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1军事儿科学的教学任务
军事儿科学教学的主要目的是培养军队中的儿科医生,除了在平时主要解决军队中家庭儿童的医疗问题之外,必须为战争和灾害情况下圆满完成任务做好充分的应急准备工作。主要的内容应该包括:(1)军人家庭儿童的特殊医疗问题。军人本人的疾病不属于儿科的范畴,但是职业军人会有自己的家庭和子女,由于军人的特殊职业,其子女的疾病有时候必须由军队的医生进行处理,或者由于父母的军人身份带来的子女在心理上的影响,也是军事儿科学需要研究的内容。(2)军事行动和灾害条件下,儿童和青少年各种常见伤病的紧急处理。当今国际形势下,和平与发展是世界的主题。但是局部的战争和冲突却一直没有消失。作为军人,战争是不可避免的任务,在战争中,很难完全避免不伤及平民,而其中不乏青少年和儿童,甚至婴儿、新生儿。作为军队中的儿科医生,学习并掌握战争条件下儿童和青少年常见伤病的紧急处理是十分必要的。中国是自然灾害多发的国家,军队医务人员承担着各项抢险救灾的重要任务,在面临地震、洪水、雪灾等严重自然灾害时,儿童与成人相比显得更脆弱,缺乏抵御自然灾害的能力。(3)热点地区、潜在危险地区、高原、热带等特殊环境以及自然灾害下的儿童及青少年常见疾病的处理。(4)大量的儿童伤病、电力供应中断、无法利用常规医疗仪器设备、缺乏必要的药品、儿童被遗弃以及儿科医生本人面临严重的安全威胁等特殊和困难条件下儿童医疗问题的处理。(5)平战结合的儿童转运系统、儿童创伤系统的应用与建设。
2针对军事儿科学教学任务采取不同的教学形式
目前在军医大学中按照要求设置有儿科学及军事医学课程,且都占据相当的比例,结合目前的实际情况,军事儿科学选择由儿科学教研室结合儿科教学内容完成更适宜。在儿科学教学过程中,分配一定的课时进行军事儿科学内容的讲述,一方面能够提高军医大学学员为军队服务的理念,另一方面也为儿科学知识的运用找到新的结合点,更有利于学员对现有的知识进行消化和吸收。在实际教学过程中,要完成军事儿.科学的教学任务,应尽可能地采取不同的教学形式:(1)军事儿科学概念的介绍,主要理论及知识点的讲述以课堂讲座为主要形式。在儿科学教学中加入军事儿科学内容,是军医大学学员区别于地方医科大学学员的特点,也是未来我军作战及灾害条件下完成救治任务的理论基础。这些理论可影啤学员进行军事医学学习的整个知识框架,应当在课堂进行,并结合现代战争的特点和我军的实际情况进行介绍,在教学方式上,应多采用现代战争及自然灾害的图片、视频以及在这些特殊条件下儿童伤害及疾病的救治实例和资料,让学员能够切实感受到学习军事儿科学的必要性。(2)课堂教学一部分可安排在儿科学教学课时之内,另一部分可安排为选修的讲座。根据军医大学现有情况,结合现代战争及自然灾害条件下医疗救治的讲座能够激发广大学员的学习兴趣,可以在选修课程中针对不同层次的学员开展军事儿科学的概念和基本内容的教学,也可以在一些相应的如创伤、野战外科、野战内科专修或学习课程中增加军事儿科学教学内容。(3)待条件成熟时,可开展军事儿科学专业学习或培训班,在部队中培养熟悉军事儿科学的医学人才,为在军事行动或灾害状态下圆满完成任务做好充分的应急准备工作。罕医大学的学员既包括医学专业的本科生、研究生,也包含针对部队卫生干部的继续教育,尤其是在执行任务过程中遇到实际问题的军医,更需要了解这方面的内容,军事儿科学的专业学习有助于在下次执行任务过程中更顺利地解决实际问题。(4)课堂讲座之外的见习和实习应结合部队实际情况进行。军事儿科学是儿科学专业与军事医学专业的结合,专业知识的实际运用性强,必须在实际工作中见到、遇到才能发挥最重要的作用。军事儿科学教学的重要形式之一就是让学员亲身体验到军事及抢险救灾活动中的青少年儿童救治活动,部队的抢险救灾任务较多,必要的时候可安排学员参加。
3教学形式的变化应不影响教学任务的完成
关键词:儿科;七年制;临床见习
中图分类号:G642.41 文献标志码:A 文章编号:1674-9324(2013)52-0112-03
七年制医学教育计划主要是培养适应我国21世纪社会经济发展需要、综合素质良好的临床医学专业高层次人才。这不仅要求医学生具备对已有知识体系的积累和继承,建立“宽基底、大纵深”的金字塔形医学知识体系,还要求医学生逐步形成临床或科研思维模式。儿科临床见习是医学生接触临床的起点,是从儿科医学理论学习过渡到临床实践的桥梁。但目前儿科临床见习教学面临着巨大的压力。随着社会对医疗服务水平要求的不断提高,医患关系的日趋紧张和医学伦理道德的内在要求,同时医学生人数增加,传统的教学模式受到了巨大挑战。本研究拟就如何在本校七年制医学生儿科临床见习中充分利用现有资源,培养学生的科学临床思维,提高临床实践能力,从以下几方面进行初步探索。
一、加强职业素养培养,建立良好的医患关系
随着医学模式由生物医学模式向社会-心理-生物医学模式的转化,职业素养培养是临床见习的重要任务之一。我们在儿科临床见习教学中需要有意识地渗透人文精神、医学道德、医学伦理等新观念。在医患关系日趋紧张的大环境下,教学过程中需巧妙的应用语言技巧、动作等与患儿家属进行沟通,使家属同意配合教学。为配合示教,我们购买了儿童玩具赠送给患儿,以取得家长的理解和患儿的配合,效果较好。
二、采用多种教学方法,培养临床思维能力
长期以来,我国医学教育实行的是规范性、填鸭式、灌输式教育,突出教师、课堂、书本这三个中心。随着时代的发展,这种传统教育模式显现出滞后于医学的发展和社会的需求。我们在七年制医学生儿科临床见习教学中,采用了多种教学方法的结合,着重培养医学生的临床思维能力。
1.典型病例讨论教学法。它不同于传统的讲授式教学,在见习教学活动中,带教教师根据学生所学的医学知识,精心选择具有代表性和特征性的病例,教师全程指导,通过讨论病例,分析病例的特点,引导学生积极讨论、发言,并在最后进行总结,对不足之处进行补充,同时介绍相关前沿知识,拓宽学生知识面。这种典型病例讨论形式,能使见习生由单一纵向思维模式向横向临床思维模式转变,提高见习效果,使学生学会分析问题和解决问题的能力,从而达到提高见习生临床思维能力的目的。问卷调查显示:绝大多数学生对典型病例讨论持肯定态度,认为它在提高学生学习兴趣、帮助理解大课内容和培养临床思维能力上都好于传统临床病例示教[1]。
2.问题式教学法。“以问题为中心”(problem-based learning,PBL)的教学方法,由美国神经病学教授Barrows于1969年在加拿大首创,是一种以问题为基础、以医学生为主体、以小组讨论为形式,在辅导教师的引导下,围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的教学方法,与传统医学教育采用的“以授课为基础的学习”(lecture-based learning,LBL)在设计理念、实施方式、评估体系等方面均有着根本的区别。其实施步骤为:提出问题收集资料小组讨论教师总结。PBL在教学中贯穿“以问题为中心”的理念,改变传统教学中以“教师、教材、课堂为中心”的“灌输式、权威式”教学方法,采用“启发式、讨论式、答疑式、病例导入式”等多元化教学方法。该教学法从培养儿科临床医师的角度将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于真实的病例,以问题为基础,使各学科相互渗透,培养学生以病例的诊治为中心的发散思维和横向思维,激发学生的学习兴趣和学习潜能,促使其将既往所学知识进行整合、运用,有利于学生将来更快地适应临床实习,从而实现临床见习教学的目标。
3.循证医学教学法。循证医学(evidence-based medicine,EBM)是近10年来现代医学实践中迅速发展起来的一门新兴学科,由加拿大流行病学家David Sackett教授于1992年正式提出,其含义为“遵循证据的医学”。在七年制儿科见习教学中的应用循证医学是指:医师在疾病诊治过程中,以当前最佳临床研究结果为证据,结合临床专业知识技能,同时考虑患者需求,为患者作出最佳的诊治决策[2]。EBM教学法优于传统教学法,是极具发展潜力的新型教学模式,其来源于临床实践,克服了传统教学中的缺陷和不足,对现代临床医学教育产生了巨大的推动作用。七年制儿科见习教学学时较其他医学生多,教师能更详尽、具体地结合病例,引导学生应用EBM原则进行小组讨论,注重培养学生正确的逻辑思维方式,加强对医学生获取知识能力、临床创造能力、创新思维和临床综合能力的培养,为七年制医学生实习阶段和正式临床工作中实践EBM打好基础。从医学教育角度看,循证医学是一种新的临床医学教育观,其实质是一个新式高效的终身学习的临床医学教育模式,符合信息社会的需要。
三、重视医学英语教学
双语教学已成为本科教学发展的必然趋势,是培养学生国际化视野、奠定与国际接轨基础的必然选择。七年制医学生公共英语水平相对较高、词汇量大、阅读能力强、听力好,但专业英语接触少。针对这一问题,讲课时涉及疾病、检查的医学名词用英语表达,常用的医学缩略语要给出英文全称并要求学生掌握。在带教过程中,本校专门增设英语病例讨论部分,增强教学互动,对所涉及相关儿科专业术语采用英语表达,根据医学专业英语单词的前、后缀及字根等扩大其医学专业英语词汇量,对发音不准进行纠正。同时我们将每周一次的教授英语查房的病例提前告知学生,使学生在有准备的前提下参加英语查房,然后和学生一起用英语讨论。这样不仅增加了学生的医学英语词汇量,提高了医学英语的实际应用水平,使其初步具备阅读外文专业书籍和文献的能力,同时也增加了学习的趣味性,增强了他们的自信心。
四、注重科研意识的培养
七年制医学生培养的目标,不仅要让其具有完备的临床医学知识,还应具有一定的科研能力和对医学科学强烈的探索精神。七年制医学生毕业时要达到临床硕士研究生水平,其在临床见习的同时,面临即将选择专业和研究方向的问题。因此,对其科研素质的培养要求更高。儿科带教教师要将培养学生的科研思维和创新精神渗透到儿科学的教学中。①有的教师在教学的同时也正在进行科研活动,这时可以结合教学内容,向学生介绍自己的课题进展,甚至可以让学生参与部分活动。②开展科研兴趣小组活动。见习课时,可以向学生讲述某些疾病研究新进展,激发学生的兴趣,例如讲“支气管哮喘”这一章节时,可以介绍目前有关哮喘的发病机制、治疗的进展及存在的问题,指导学生检索相关文献。③参加其他研究生的开题报告。④开展读书报告会,形式多样,内容以儿科学内容为主。这样既增加了学生对儿科学的了解,又有利于培养学生的科研思维和创新精神。对于选择儿科专业的七年制学生,要求导师与学生定期交流,指导其文献查阅、综述撰写,部分参与科研课题申报、实验操作、学术交流等,逐步训练科研基本能力,为研究工作奠定坚实的基础。
五、提高沟通能力
有学者认为,应在儿科学教学中不断增强学生的参与度,在实践中培养其沟通、交流能力,并将这一能力作为评估其综合能力的主要指标之一[3]。在儿科见习教学中,医学生不仅要面对小患者,还要面对不同层次、文化背景和道德修养的患儿家长。因此,要强调与病儿家长接触时要有耐心,学会换位思考,要理解此时家长的心情。通过见习要强调医患沟通对临床实践的和重要性;在切入正题前要注意与病人家长以朋友间的交谈方式先做情感交流,并做一个好的倾听者(倾听是发展良好医患关系最重要的一步[4]),获取患儿家长对你的信任和理解;沟通过程中应注意表情(包括:语调、语气、语速、眼神和肢体动作),加深家长对你的印象,进一步获取患儿家长的信任,营造良好的沟通氛围。对配合的患儿及家长表示感谢,对不愿合作者表示理解。对不合作或病情较重患儿,则主要由教师示教询问病史并进行体格检查,为学生和患者的交流搭建桥梁。另外,在课余时间开设医患沟通讲座,由临床经验丰富的教师介绍医患沟通技巧、注意事项等,并组织学生模拟患儿及家长进行医患沟通实战训练,座谈医患沟通体会,相互交流见习中的见闻和体会等,也是提高七年制见习生沟通能力的途径。
临床见习课是医学生教育中的重要一环,是医学理论向实践转化的起始点。我们倡导创新教育,在加强医学生职业素养培养的基础上,通过多种教学方法的应用,让学生们在教学过程中主动参与,积极思考,大胆实践,不断提高自身的科研意识及沟通能力,顺利完成见习阶段的学习,为将来的临床工作奠定良好的基础。
参考文献:
[1]毛云英,刘海燕.儿科临床见习课教学方法改革的探索[J].医学教育探索,2007,6(11):1052-1053.
[2]万朝敏,邓建军.循证医学与儿科学[J].中国医院,2003,7(2):65-66.
【关键词】 西医学习中医/教育; 中医儿科学; 学生,医科/教育; 教学
课堂教学是当前国内高等医学院校基本的教学组织形式,学生能否获得系统的医学知识和深刻理解医学理论的内在实质,主要靠教师的课堂讲授来体现。但是,在西医院校中学生学习中医前,往往已接受了两年正规的西医教育,而中医学与西医学观察人体的手段与角度有很大不同,所以在西医院校进行中医教学不能生搬硬套中医院校的教学方法,要因地制宜,灵活而客观地重新调整教材,大胆取舍,不泥古,不离宗,使西医院校的学生能在最短的时间内掌握好中医知识,学到中医儿科的精华。
1 精心制定教学计划,引进科研新成就
西医院校的学生在学习中医前往往已具有一定的医学知识水准,而且中医学课时较少,往往要将中医院校几年的课堂讲授内容在短短的一学期内讲授完毕,又要考虑学生原来所学知识的差异等,教学困难较大。故要根据西医院校学生的特点精心制定教学计划,课程的设置既要考虑中医药理论的系统性及全面性,又要考虑突出主干课程,讲授时应深入浅出,把基本的原理和概念放在中心地位,主要阐述中医学最基本、最概括的观点,着眼于学生必须掌握的基本理论和基本知识及疑点难点,不仅要注意纵的方面,还要注意横的方面,加强章节之间的联系。如在中医基础理论教学中既要阐明阴阳、五行、气、血、津液等基本概念,又要重点介绍心、肝、脾、肺、肾的生理和病理,特别要向学生说明中医脏象学说中脏腑不单纯是一个解剖学概念,更重要的则是概括了人体一系列的生理学和病理学概念。如肝主疏泄,主藏血,在体合筋,其华在爪,开窍于目,肝与胆相表里。这里,肝与胆、筋、目构成一个肝系统。可见,中医所说的某一脏的生理功能包括着现代解剖、生理学中几个脏腑的生理功能,而现代解剖学、生理学中一个脏器的生理功能,又可分散在藏象学说的几个脏腑的生理功能之中。要使学生理解中医藏象的思维模式,并借助该模式阐述五脏之间的相互关系,为以后学习脏腑辨证及临床工作打下基础。同时要在讲授中医课程中时常融进一些研究的新动态,及时把新知识、新观念介绍给学生,充实教学内容。现代医学的研究已进入细胞、分子、基因水平,许多学者也对中医理论进行了深入的研究,如沈自尹等[1]重点进行“肾本质研究”,研究发现肾阳虚证患儿尿17羟类固醇值低下,肾阳虚证主要发病环节在下丘脑,有特定的物质基础,补肾药能提高下丘脑与皮质促肾上腺皮质激素释放因子mRNA表达水平。该研究结论可用于预防哮喘季节性发作,长期应用激素者撤除激素、减轻激素副反应等。又如在讲到“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”这一理论时,向学生介绍乐敏等[2]研究发现93.9%的肝炎患儿有不同程度的胃部炎症及溃疡改变,并随着病情及组织病理学变化而加重,从而认为胃黏膜和食管静脉的改变是“肝病传脾”理论的病理基础之一。这样可提高学生对学习中医的兴趣,培养他们关注科学新动向的习惯。
2 注重中医基础,突出儿科特点
学好中医,基础是关键。教学中反复强调中医的特点,让学生在阴阳五行、脏腑学说、病因病机、四诊八纲、脏腑辨证、六经辨证中了解中医、学习中医。特别强调中医的辨证施治,让学生知道中医学中整体观念、辨证施治十分重要。在教学中注意突出儿科重点,特别是中医针对小儿生理病理特点,强调小儿“稚阴稚阳”与“纯阳之体”的特点,对小儿“脾常不足”“肝常有余”“易寒易热”“稚阴未长”“稚阳未充”的理论都一一阐述清楚,并且根据西医院校学生的特点,理论联系实际[3]。如小儿具有脏腑娇嫩,形气未充,生机旺盛的生理特点,故小儿感冒发病急,传变快。对于一些急重热病,还常出现“逆传心包”的现象。小儿为纯阳之体,各种邪气易从阳化热,故临床上热证多且重,引起学生对小儿高热惊厥的重视。再如讲到“脾常不足”这一理论时从中医对脾胃的认识谈到儿童特殊的生理特点,大量列举临床病例,进一步阐述由于小儿“脾常不足”,故临床上小儿多见积滞、呕吐、泄泻、厌食等证,对小儿消化系统病证中医多从脾胃治疗着手,使学生能在今后的临床中灵活运用中医知识,举一反三,触类旁通[4]。
3 创立“方药结合”,融会“中西贯通”
中医院校的教学一般均先进行中药的学习,然后再逐步深入地学习方剂。笔者根据西医院校中医课时少的学习特点,创立“方药结合”的教学方法,把中药学与方剂学合为一体,讲药结合讲方,以药带方,提高学生兴趣,方便记忆,有利于实践。如在讲解桂枝时,先详细介绍其功效、适应证与用量、配伍禁忌等,再增加一些现代药理和临床研究的内容,再带出以其为君药的方剂(桂枝汤),介绍该方的组成、功效与主治,最后再介绍由桂枝汤演变而来的小建中汤、黄芪建中汤的组成和功效等。通过实践证明,这样的改革学生反映较好,使得教学更加灵活。
西医院校学生有较扎实的西医理论基础,如果提高他们学习中医的兴趣,学好更多的中医知识,他们将是一批非常有用的中西医结合之才。所以在讲授中医课程时适当融进中西医结合研究的新动态,如反复呼吸道感染的儿童常存在明显的细胞免疫功能低下及免疫调节功能紊乱,中医辨证为肺气虚,黄芪、人参、白术等补气药既能补益肺气又有增强免疫功能的作用,临床上常常能获得满意的疗效。又如讲授到补肾药时,从“肾主骨”这一理论展开,可使用现代生化、内分泌、分子生物学等知识从微观层次阐释“肾”这一系统与“骨”的内在联系,从而阐述补肾药不仅能补肾益精髓,而且能调整钙磷代谢等。故对佝偻病、生长发育迟缓的儿童,临床上运用中药补肾能获得可喜的效果,使学生能在今后的工作中学以致用。
4 注意讲课的系统性与实践性
讲课的系统性与书本的系统性一样要求层次清楚、条理分明外,还特别要求重点突出,在系统讲授的基础上突出重点以及重点之间的内在联系[5]。如在讲解清热药时,重点讲授黄芩、黄连、黄柏三味药,既讲解它们的共性,又讲清它们的区别所在。在教学中笔者提倡少而精的教学原则,精选讲课内容、详略得当、以点带面,使学生能举一反三、触类旁通。如在讲解儿童肺系疾病时,在辨证上有许多相似之处,讲解时就系统、重点讲解咳、喘、哮的中医辨证治疗。中医学是前人从实践中总结出来的理论知识,理论联系实际的原则首先要从讲课中得到贯彻,所以在讲解到常见病证的辨证施治时常常举一些临床病例,和学生一起讨论理、法、方、药的运用,培养学生运用中医理论分析问题、解决问题的能力。在讲解方、药时,根据西医院校的学生毕业后从事西医儿科临床工作的特点,着重介绍中医的辨证施治,讲解临床工作中中成药的辨证应用,如感冒,根据中医辨证有风寒、风热的不同,风寒患儿可用川芎茶调散,风热患儿可用感冒退热冲剂、板蓝根颗粒等,这样能使学生在今后的临床工作中得心应手地运用中成药,不会因辨证错误而用错药。
5 注意教具的多样性与讲课的艺术性
教具多样化是提高学生听课效率必不可少的一环,笔者在教学中十分注重教具的多姿多彩,挂图、投影是常用的教具,不仅能帮助语言的表达,还可更好的体现讲课的中心。在讲到舌诊时制作了大量的生理与病理舌象幻灯,放映时学生反应活跃,大部分学生能当场消化舌诊的内容;在八纲辨证与病因的教学中放映教学光盘,形象、生动、直观、鲜明,能启发学生的思维,帮助学生记忆。
课堂讲授是一种科学性与艺术性相结合的活动,讲课的语言要规范、简练、准确、生动,不能照本宣读,要注意深入浅出,通俗易懂,并注意要适当地运用生动的描述和比喻等[6]。有时在课堂中还可适当穿插讲述中医典故,如“坐堂医生”“杏林”,麻黄“发汗用茎,止汗用根”,大黄“不可轻用”,中药对联及谜语等,从而吸引学生的注意力,唤起学生的学习兴趣,集中注意力,提高听课效率。
总之,目前西医院校的中医儿科教学仍存较多困境。面对教育新形式和医学发展的新趋势,教师必须顺应潮流,“学无定法,教无定规”,不断积极探索、学习和掌握新的教学理念,大胆改革,锐意进取,不断提高个人能力培养,促进中医儿科教学的改革。
参考文献
[1] 沈自尹,王文健,余瑾,等.肾本质理论研究与临床应用[J].中国中西医结合杂志,2006,26(1):9495.
[2] 乐敏,陈建杰,赵钢.从慢性乙型肝炎患者胃黏膜的改变浅析“传脾”“实脾”在其治疗中的指导意义[J].中西医结合肝病杂志,2008,18(2):8890.[3] 王素梅.中医儿科教学体会[J].中医教育,1999,18(4):5961.
[4] 褚艾妮.中医儿科教学之我见[J].广西中医学院学报,2002,5(3):119120.
小左和小右是一对双胞胎兄弟,他们出生在医学世家,从小耳濡目染,对医学有着极大的兴趣。18岁高考那年,他们所有的志愿都是填医学院。令父母高兴的是,他们双双被首都医科大学录取了。
因为分数不够,小右被调剂到基础医学专业(八年制本博连读)。尽管小右对做医生有着强烈的向往,但是,基础医学并不是培养医生的专业,毕业后也不能考执业医师资格证。“虽然咱们以后不能当医生,只能做实验、搞科研,但是咱们对于医学的贡献一点都不比临床医生少。咱们研究的是现代医学的基础,比如疾病的发生机理、疾病的预防和治疗,等等。”这是入学时,辅导员对大家说的话。听完了辅导员的这番话,小右对这个专业有了重新的认识。
而弟弟小左则走在一条通往临床医生的路上――临床医学专业的学生既要学习扎实的基础医学理论和一定的预防医学知识,又要学习病因判断,以及怎样给予患者最合适的治疗,这些都是做医生的基本功。这对于刚刚迈出高中校门的小左来说,并不容易。
《求学》点津:有下列情况者不宜就读医学类专业。
1.任何一眼矫正到4.8,镜片度数大于800度者。
2.一眼失明,另一眼矫正到4.8,镜片度数大于400度者。
3.两耳听力均在3米以内,或一耳听力在5米以内,另一耳全聋者。
4.斜视、嗅觉迟钝、口吃者。
勤学・医学生的酸甜苦辣
刚开始,兄弟俩所学的课程都差不多,比如医学物理学、医学生物学、系统解剖学、组织学与胚胎学、医学免疫学、内科学、外科学等都是他们的医学基础课程。
到了大三,他们的课程设置就开始有了明显的区别。小左要开始学习妇产科学、儿科学、医学影像学、中医学、皮肤性病学、眼科学、耳鼻咽喉科学、传染病学、神经精神医学、口腔科学等更偏向于培养临床医生的课程。大三暑假,小左学习的主阵地也从学校转到了医院。于是,他有了第一次给患者检查身体,第一次给患者写病历,第一次帮患者换药、拆线,第一次给患者做腹腔穿刺检查等经历,这一个个生涩的“第一次”,构成了现实版的“医生养成记”!他常常说,学习临床医学,非常考验一个人的逻辑思维能力,要知道如何通过现象来找出患者的病因。他每天都像工作狂一样穿梭在图书馆、病房、手术室之间,并乐此不疲。
而哥哥小右也已经有了心仪的导师和明确的研究方向,他泡在实验室里的时间也越来越多了。读不完的文献、做不完的实验、考不完的试成为他学习生活的主旋律。此外,他还在老师的指导下尝试着写论文。基础医学专业的学生一定要继续读硕攻博,这样才有可能找到对口的工作。所以小右常常会和学弟学妹们说:“选择这个专业之前,你一定要想清楚自己是否适合做科研,是否愿意长时间坐冷板凳,能够忍受漫长的修炼过程。当然,当你有了自己的研究成果,你所写的文章让医学人受益,也让患者受益,这种成功的喜悦是任何专业的学生都无法体会得到的。”
转眼到了第五年,忙碌的学习与工作并没有将手足之情冲淡,他们反而因为有着同样高强度的学习经历而有了更多的理解与包容。他们在自习室里并肩作战,实习时在深夜两台手术的间隙给对方送去方便面……
《求学》点津:基础医学属于基础学科,是现代医学的基础。基础医学是研究人的生命和疾病现象的本质及其规律的自然科学。“临床”即“亲临病床”之意,临床医学是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后,从而提高医生的临床治疗水平,促进人体健康的科学。
学成・未来的颜色
一转眼,五年的时间过去了。小左毕业后被保送至本校攻读研究生,而小右的博士生涯也正式开始了。
有很多学弟学妹会让他们推荐一些院校,小右说:“很多‘985工程’高校的基础医学专业实力都很强,如北京大学基础医学院,师资力量雄厚,实验室的设备也很好;上海交通大学的病理学与病理生理学是国家重点学科,该校的基础医学院有65位博导。此外,复旦大学、中南大学、中山大学、浙江大学、华中科技大学等名校的基础医学专业也实力强劲。”
面对想学临床医学专业的学弟学妹们,小左这样说:“我觉得开设有八年制临床医学专业的学校都实力强劲,如北京协和医学院、北京大学医学部、南方医科大学、复旦大学、上海交通大学、中山大学、四川大学等。临床医学专业的学生毕业后大多会做专科医生,所以要将自己的理想与学校的专科实力结合起来考虑,比如,中南大学的精神病学实力非凡,武汉大学的口腔医学赫赫有名。”
转眼就进入了毕业季,兄弟俩最终都能在北京工作。小右留校搞科研,他的同学有的去了医院,有的进了药企;小左则进了北京的一家医院做医生,他的同学有的做卫生系统公务员,有的做医药杂志编辑。
[关键词] 早产儿;缺氧缺血性脑病 ;神经节苷脂;长春西汀
[中图分类号] R722.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2014)23-0114-03
[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of the early application of gangliosidesand vinpocetine combined with during the recovery period in the treatment of premature infantswith hypoxic ischemic encephalopathy. Methods A total of 110 cases diagnosed as premature infants with hypoxic ischemic encephalopathy were divided into two groups. GroupⅠ(control group)54 cases used warm, oxygen inhalation, infection control, correction of acid-base and electrolyte disturbances, maintain normal blood glucose, blood pressure, blood gas and other conventional treatment;Group Ⅱ(treatment group) 56 cases on the basis of routine treatment combined with early intravenous GM-1, with vinpocetine in the recovery period, regular observation and follow-up condition changes were observed and made a statistical analysis. Results The effective rate of the treatment group was better than the control group. The difference was statistically significant(P < 0.05). Conclusion Early application of ganglioside and combination with vinpocetine in the recovery period is one of the effective methods to treat premature infants with hypoxic ischemic encephalopathy and improve prognosis, which is worth recommending.
[Key words] Premature infants; Hypoxic ischemic encephalopathy; Gangliosides(GM-1);Vinpocetine
近年来,随着围产医学的发展,各地新生儿科建设的长足进步,使早产儿的存活率得到明显提高,但由于早产儿各系统尤其是脑的发育不成熟,且易发生围生期窒息,造成缺血缺氧和高碳酸血症,导致血压下降,脑血流减少,易并发缺氧缺血性脑病(HIE),成为引起早产儿死亡的主要原因,也使很多存活早产儿比足月儿更易出现神经发育障碍如运动障碍、癫痫发作和行为异常等。所以正确认识及积极对待早产儿HIE, 对减少脑瘫、认知以及行为学等后遗症的发生有重大意义。但是,目前早产儿HIE在专业文献中大多与足月儿HIE列在一起,以支持对症治疗为主,尚无特效和统一的治疗方案。我们收集2011年2月~2013年1月诊断为HIE的早产儿依治疗方法不同分成两组,给予相应临床治疗并密切随访,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2011年2月~ 2013年1月本院新生儿监护病室收治且确诊为缺氧缺血性脑病的早产儿110例,其中男62例,女48例;胎龄28~32周61 例,32~37周49 例;出生体重< 1 500 g 18 例,1500~2500 g 84例,>2500 g 8例;顺产69例,剖宫产31例,急产10例;合并病理性黄疸31例,其中ABO溶血症3例,核黄疸3例;合并颅内出血18例;合并呼吸窘迫综合征8例,并发肺炎32例,其中并呼衰10例,心衰6例,呼吸暂停12例;败血症15例;有围产期窒息史41例;给予呼吸机辅助通气7例。将110例确诊HIE患儿分为治疗组(早期加用GM-1 静脉注射,恢复期联用长春西汀)(Ⅱ组)56例和对照组(Ⅰ组)54例, 两组患儿治疗前的体重、胎龄、母亲孕期情况等差异无统计学意义。以上所有患儿均随访3个月。
1.2 诊断标准
1.2.1HIE HIE是围产期缺氧缺血引起的脑损伤,是窒息常见和严重并发症,常导致新生儿死亡和发生不同程度的大脑后遗症[1]。本研究所有患儿均符合中华医学会儿科学会新生儿学组制定的HIE诊断标准,并结合超声诊断表现:①轻度:脑室旁脑实质小片状回声增强;②中度:双侧脑半球弥漫性强回声,超过2个脑叶,灰白质对比模糊,侧脑室受压变窄;③重度:脑实质内弥漫分布强回声区,部分呈无回声区,灰白质界限消失,侧脑室受压合并颅内出血[2]。
1.2.2 神经系统检查 包括肌张力、神经反射、有无神经系统后遗症如运动障碍、癫痫、行为异常、智力落后等。
1.2.3 智力测验 采用首都儿研所《0~4岁小儿神经精神发育量表》, 每1个月测评1次,评分
1.3 治疗方法
Ⅰ组主要采用支持疗法和对症处理:维持血气和pH值在正常范围,控制感染,纠正酸碱及电解质紊乱,稳定血糖,控制惊厥等治疗;Ⅱ组在常规治疗基础上,生后第2天开始给予GM-1(注射用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠,黑龙江哈尔滨医大药业有限公司,国药准字H20060422),20 mg/次,1 次/d, 加入10%葡萄糖液20 mL中,(5~10) mL/h静脉泵入,10 d为1个疗程,每月重复1个疗程,共3次,且在第2个疗程开始加用长春西汀2 mg/(次・d),同样加入10%葡萄糖液20 mL中(5~10) mL/h静脉泵入。
1.4观察指标及判定标准
患儿经3个疗程治疗后予以体格检查并复查颅脑B 超、头颅CT或脑电图。疗效判定: 超声检查示正常且体检无运动障碍等并发症为有效;颅脑B 超头颅CT仍有异常或脑电图异常同时临床有运动障碍、癫痫、行为异常、智力落后者为无效。
1.5统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验,计数资料采用χ2检验,P
2 结果
两种方法治疗早产儿缺氧缺血性脑病的有效率差异有统计学意义(χ2=6.82,P < 0.05),且Ⅱ组总有效率高于Ⅰ组。见表1。
3 讨论
围产期窒息引起的HIE是严重威胁新生儿健康的主要因素。2005年WHO资料显示,全球每年仍有400万新生儿死亡,其中与窒息相关者占23%[3]。此次研究病例与窒息相关者占37.2%,可能系因早产儿窒息更易并发HIE有关,现有研究表明,早产儿缺氧缺血性脑病与胎龄和体质量呈负相关,胎龄越小、体质量越低,脑损伤发生率也越高[4]。另外便于对照研究,本次对象均采用了抢救后存活病例。以往国内虽有多篇有关脑代谢激活剂等治疗HIE的临床报道,但缺乏专门针对早产儿HIE的有力对照研究设计,故此次研究为进一步有效地循证医学证据来加以明确,并为规范早产儿HIE治疗方案的建立提供证据。
GM-1是促进中枢神经系统损伤后修复的药物,很多文献对其作用均有报道,可以通过改善细胞膜酶的活性使神经细胞水肿有效减轻,从而保护损伤后的神经细胞,避免其继发减退,对因为缺氧缺血导致的脑水肿以及改善脑血流动力学指数有较明显的作用,可以促进细胞重构,加强神经细胞的生存,并使轴突和突触有效生长,还可稳定细胞膜结构和功能, 阻止Ca2+内流,降低氧自由基浓度,改善能量代谢,抑制细胞凋亡;同时可以促进神经细胞对葡萄糖和氧的利用和摄取,从而可以改善脑部血液循环和缺血性伤害所引起的神经功能缺损,动物实验也证实GM-1 对新生动物神经细胞的保护作用[5]。长春西汀注射液(河南润弘制药股份有限公司,国药准字H20010467)为脑血管扩张药,能抑制磷酸二酯酶活性,增加血管平滑肌松弛的信使c-GMP的作用,选择性地增加脑血流量,此外还能抑制血小板凝集,降低人体血液黏度,增强红细胞变形力,改善血液流动性和微循环,促进脑组织摄取葡萄糖,增加脑耗氧量,改善脑代谢。长春西汀在新生儿HIE中的使用以往报道不多,主要是由于怕引起继发性出血导致病情加重,所以应避免在急性期使用,但由于长春西汀适用于改善脑缺氧及脑缺血后遗症,促进大脑新陈代谢,改善大脑微循环,选择性地增加脑血流量,作用机制可能与胆碱能神经系统功能增强有关[6]。故在早产儿HIE恢复期使用可间接地取得活血化瘀、改善预后的作用。与神经节苷脂联用正好可同时促进神经功能恢复和改善脑部微循环,达到最终改善预后的目标。
这次研究治疗组所有病例均在入院第2天即开始使用GM-1,和以往诸多报道推荐的生后3~5 d使用有所区别,治疗过程中未发现如何不良反应,与国内报道相符[7],证明GM-1使用非常安全,早期使用对脑损伤的恢复应有所裨益;治疗组有效率67.86%,虽仍有不少患儿出现程度不一的后遗症,但主要是重度HIE或合并核黄疸以及颅内出血的患儿,疗效相比对照组,还属满意。近年一些文献认为:亚低温是国际上治疗HIE最有前途的措施,但应用仍有太多难题,比如亚低温开始时间、持续时间和降温方式的选择等均是影响低温疗效的关键因素;另外也需要更远期(包括学龄期)的预后和安全性评估,因此,目前尚不主张大规模在临床推广[8,9],而且三、四线城市大多医院没有能力开展。所以,目前条件下,在规范治疗基础上对早产儿HIE早期应用GM-1和恢复期联用长春西汀,对改善预后、减少病残有确切疗效,方案可推荐至治疗所有新生儿HIE。
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关键词: 幼儿 心理健康教育 身心并重 情感投入
健康是人们最基本的要求,它不仅包括身体健康,还包括心理健康。现在人们普遍存在片面的身体健康观,忽视心理健康的重要性,特别在幼儿健康教育中,这种现象尤其普遍。由于广大幼儿教育工作者的幼儿心理健康知识很缺乏,并且幼儿园对幼儿心理健康教育投入不够,因此很多幼儿教师将幼儿心理的一些异常,看成幼儿成长过程中的自然现象,并没有加以有效关注。我现结合幼儿心理健康教育出现的问题谈谈认识与体会。
一、对幼儿心理健康教育重视不够、投入不足
健康是指人们生理、心理和社会适应的综合状态,并且应把心理和社会适应这两个方面作为健康的主要要素。但是很多幼儿园对健康的认识依然只停留在生物医学的维度上,没有实现向心理医学维度的转变。因此,在很大程度上存在重身体保健轻心理辅导的现象。这种对幼儿心理健康教育的忽视,最主要原因是幼儿教师普遍缺乏幼儿心理健康知识,对幼儿身心健康之间的关系认识不科学,对幼儿心理健康教育投入不够,很多幼儿教师将幼儿心理的一些异常,看成幼儿成长过程中的自然现象,并没有加以有效关注。
二、幼儿心理健康教育没有形成完整的理论体系,缺乏系统性
目前,我国除了很少的幼儿心理卫生、行为和情绪方面的书籍外,还没有见到一套幼儿心理健康教育方面的专著。在我国数量不多开设有学前教育专业的高校中,很少有幼儿心理健康教育方面的课程。在全国幼儿师范学校中,没有一套全国通用的幼儿心理健康教材。尽管我国幼儿教育教学纲要明确提出我们要对幼儿心理健康进行必要的教育和辅导,但内容分散、繁琐,很多体现在其他教学之中。同时这些内容之间缺乏必要的内在联系和统一性,还有很多幼儿心理健康教育内容没有纳入日常幼儿教育之中,没有引起广大幼儿教师的重视。这就导致教师在对幼儿进行心理健康教育时,只能借鉴与其相关的中小学生心理健康教育的一些理论和经验,并且融合还不够。
三、理论与实践相脱离
近年来,幼儿园对幼儿心理健康教育的关注程度日益提高,他们在幼儿教育教学中积累了很多好的经验,并且很多高校开始加大对幼儿心理健康教育的研究,幼儿心理健康教育学术研究取得了很大的成绩。但是,随之也出现了一个很大的问题,那就是理论和幼儿教学实践的严重脱节。一方面,高校中从事幼儿健康教育的科研人员很少深入幼儿园进行调研,更少建立长期调研基地。另一方面,幼儿园在开展幼儿心理健康教育工作时,只停留在对幼儿心理健康教育的表象认识,不能由感性认识上升到理论认识。因此,很多时候,幼儿心理健康教育只能是一种经验总结,很难使其得到更深的发展和提高。
四、幼儿教师缺乏幼儿心理健康教育的专业知识
教育活动的开展在很大程度上依赖于教师本身素质和专业知识水平。然而,在传统幼儿师范教育体系中,知识更新不能有效跟上时代的发展,这直接导致幼儿园教师心理健康教育知识的匮乏。与此同时,如何处理好幼儿心理健康教育和幼儿科学教学的关系,注意教学内容的有机融合,将影响幼儿心理健康教育的开展。现在,幼儿园心理健康教育中出现的很多问题都与此有着十分密切的关系。
五、幼儿心理健康教育具体工作中的不科学性
1.违反幼儿心理健康教育原则的问题。比如:有些孩子出现攻击,这应该属于品行障碍,对于孩子们的这种行为的矫正与教育应当采取正面手段,树立学习榜样,或及时隔离,降低刺激。但有些幼儿教师在处理这一类问题时,只采用指责或体罚的方法加以矫正。研究表明,孩子们在受到老师指责和体罚后,可产生更强的叛逆倾向,更会强化幼儿的攻击。因此,指责和体罚的方法违背了幼儿心理健康教育的原则,是不科学的。
2.家庭和幼儿园教育不同步的问题。在幼儿园中对孩子们进行心理健康教育本来是一件有利于他们身心健康的好事,但在实施中如果没有注意和家长的有效配合,那么幼儿园的努力就会付之东流。如某幼儿园几年来一直坚持对孩子们进行社会交往能力训练,目的在于让他们学会和他人交往,提高他们的社会交往能力。但在具体实施中,幼儿园忽略了和家庭的联系与合作,而有些家长对子女采取溺爱与放任的教育方式,结果导致孩子们在幼儿园中所学的和家庭教导发生冲突,以致幼儿园教育教学未能收到实效。
3.不能区分心理问题和道德问题。在一些幼儿身上,说谎这一现象是很常见的。造成孩子们说谎的原因:一方面是由于他们认知发展水平不高,在思维、记忆和判断等方面与事实不一致时造成说谎。另一方面,由于他们做错了事,怕受到老师、家长的过分指责而说谎。因此,我们对孩子们说谎的现象应全面分析,区别处理。如由于认知水平不高所致,就是心理发展过程中的问题,如因怕受到过分指责所致,就是教育方面的问题,但这些都和成人的说谎有很大的区别,无所谓道德不道德。
血常规是临床上最基础的化验检查之一。它包括红细胞、白细胞、血红蛋白及血小板数量等。血常规用针刺法采集指血或耳垂末梢血,经稀释后滴入特制的计算盘上,再置于显微镜下计算血细胞数目。血红蛋白也称为血色素,遇盐酸后变成褐色酸性血红蛋白,然后再加蒸馏水,直到与标准比色柱颜色一致时,所读到的液平面刻度,便是血红蛋白的克数。血常规检查也要同时进行血涂片,以便在显微镜下观察红细胞的大小、形态,及用血细胞分类计数器进行白细胞各类细胞的观察与分类计数。
我国正常成人的红细胞数量为:男性(4.5-5.5)×1012/升;女性(3.5-5.0)×1012/升。而血中血红蛋白的数量为:男性120-165克/升;女性为110-155克/升。临床上红细胞与血红蛋白数量上的增减往往相并行。
二、应用血液分析仪检测血常规的方法
随着基础医学的发展,高科学技术的应用,血液细胞分析仪已成为取代镜检进行血常规分析的重要手段,尤其是带分类的血液分析仪。无论是镜检、还是使用血液分析仪,要获得血常规检验的稳定可靠、准确的数据,防止临床诊疗人出错误的判断,实验室检验要充分考虑影响血常规检验中的多种影响因素,并严格加以控制:
1.血样标本的采集
为了取得准确、可靠的检验结果,必须取得高质量的标本。高质量的标本是高质量检验的第一步。保证血液标本中各项细胞的完整形态是作为血常规检验用的高质量的标本的最基本的要求。血液细胞检验标本的制备分为采集和抗凝2个步骤。
按采血部位的不同,取得血常规检验标本,最常用的途径是静脉采血和末梢毛细血管采血。各类文献均表明,静脉血血样是最可靠的标本,手指血是末梢毛细血管血样中与静脉血差异最小且较为稳定的血样。有研究表明,与静脉血相比,手指血的准确性和可重复性仍然较差:白细胞计数明显高(+8%)而血小板计数明显低(-9%)。因此,绝大多数专家建议:血常规检验特别是应用血液分析仪时,应使用静脉血。
2.血样标本的抗凝
用于血常规检验的血样必须经抗凝剂抗凝处理,在目前的众多抗凝剂中,EDTA盐(EDTA-Na2,EDTA-K2,EDTA-K3)是对白细胞形态和血小板影响相对较小的抗凝剂,最适合用于血常规检验。除采血因素的影响(生理性因素、采血部位等)外,多数情况下,血样的质量取决于血液和抗凝剂的比例。血液比例过高时,由于抗凝剂相对不足,血浆中出现微凝血块的可能性增加,在用于血细胞分析仪时,微凝血块可能阻塞仪器,同时影响一些检验指标。血液比例过低,抗凝剂相对过剩,对检验指标会造成严重影响。血液经EDTA抗凝后,白细胞的形态会发生改变,这种改变和时间及EDTA浓度有关。EDTA的最佳浓度(与血液比)为1.5mg/ml,如果血样少,EDTA的浓度达到2.5mg/ml,中性粒细胞肿胀、分叶消失,血小板肿胀、崩解、产生正常血小板大小的碎片,这些改变都会使血常规检验和血细胞计数得出错误结果。 这一点在用自动血细胞分析仪时尤为重要。
静脉血和末梢血均可经抗凝剂抗凝成全血标本(标本中不含稀释液,或对标本造成的稀释的影响极小),显而易见,末梢血抗凝标本要达到合适的血液和抗凝剂的比例是非常困难的。因此,多数专家建议,在制备全血比例是非常困难的。因此,多数专家建议,在制备全血标本时,应使用定量的含EDTA盐的真空采血管采集静脉血。
无论镜检,或是使用血液细胞分析仪,由于绝大多数的对标本稀释的稀释液中含有抗凝剂,在一定量的稀释液中可直接加入微量静脉血或末梢血液(10-40?l)即可制备成通常所说的预稀释标本。多数情况下,预稀释标本的制备适用于末梢血的血样。
3.血样标本的稀释
血液是由血细胞和血浆两部分组成的红色粘稠混悬液。在进行血细胞检验计数时,直接用血液计数是困难的,无论是镜检还是用血细胞分析仪,血液均需合适准确的稀释后才能进行血细胞的检验计数。基于血细胞分析仪的基本原理,在血细胞分析仪的设计应用中,稀释倍数和计数容量是最重要的设计指标之一。 实际应用时,是将血液稀释于稀释液中形成稀释标本(稀释比为1:N),以流动检测的方式测出一定量(V)的稀释标本内的血细胞数(T),经换算后得出血液中的细胞浓度(L):L-T×N/V。
由此可见,准确合理的稀释倍数(在用于仪器时,RBC、PLT的稀释倍数一般为1:10000至1:3000;WBC、HGB的稀释倍数一般为1:250左右)和准确、稳定的测量容量是血细胞检测的又一重要基础。稀释倍数过低,会形成细胞排队通过传感器的重合缺损;稀释倍数过大,则会造成一定测量容量内血细胞的数量过少,这都会严重影响血液细胞检验的测量精度。
三、血常规在临床医学中的应用
1.血常规在外科学中的应用
外伤病人急性大出血时血常规中的白细胞总数常在1~2小时内迅速增高,可达(10~20)×109/L,其中主要是中性分叶核粒细胞;红细胞的数量、血红蛋白的含时因失血量的多少有密切关联。特别注重的是,血红蛋白(血色素)在急性外伤病人首次检验血常规往往是正常或稍高现象出现,合理的解释是病人急性失血致血容量急速浓缩、组织液还未进入血液中的原故。
2.血常规在内科学中的应用
急性感染或炎症是引起中性粒细胞增多最常见的原因。尤其是化脓性球菌引起的局部或全身性感染。局限性的轻度感染白细胞总数可在正常范围或稍高于正常,仅可见中性粒细胞百分数增高,并伴有核左移现象。
感冒是内科常见病,其血常规大都表现为白细胞总数正常或稍高,淋巴细胞百分比增高,中性粒细胞则正常,这说明机体对流感病毒有应激反应,诱导机体内的淋巴细胞产生特异性抗体的一种功能。血常规中RBC、HCT、HGB、MCV、MCH、MCHC和RDW是区别贫血类型的重要参数,具有研究贫血潜在的病因的科学依据。
3.血常规在儿科学中的应用
在出生后几周的时间里,所有新生儿经历红细胞减少,引起血红蛋白下降和红细胞压积减少的应激变化。
近几年,全国人民通过各种新闻媒体见识了不少突发事件,其实都可以定义为灾难。例如,煤矿瓦斯爆炸、泥石流、地震、连环车祸、道路桥梁坍塌、工厂粉尘爆炸、坠机等。各种意外事件,对现代医学的急救水平提出了新的考验,也让灾难医学在我国迅速发展。而随着分级诊疗的推进,社区医师必然会承担更多的公共卫生服务任务。因此,向社区医师们普及灾难医学知识是非常必要的。
什么是灾难?
世界卫生组织(WHO)对灾难的定义是:任何引起设施破坏、经济严重受损、人员伤亡、健康状况及卫生服务恶化的事件,如其规模已经超出事件发生社区的承受能力、不得不向社区外部寻求专门援助时,就可称其为灾难。联合国国际减灾十年专家组给灾难下的定义是:灾难是一种超出受影响社区现有资源承受能力的人类生态环境的破坏。
其中,应注意灾难的定义有两个构成要件:1、灾难是一种自然或者人为的破坏事件,大多数具备突发性的特点;2、其规模和强度应该超出受灾社区的自救或者承受能力。
根据灾难发生的方式不同,可以分为突发性灾难和渐变性灾难,而根据灾难发生的先后顺序,分为原生灾难、次生灾难、衍生灾难三类。灾难影响层面广泛,破坏后果轻重不一。从医学角度而言,主要研究灾难对人体的损害和健康的威胁。医学意义上的灾难危害,包括近期危害和远期危害。近期危害,是指突发性灾难直接对人体造成的伤害、对健康造成的不良影响和威胁。以地震为例,地震造成的骨折、出血、外伤等。远期危害是指,经过一定时间才能够表现出来的人体损害,包括精神创伤及治疗后的后遗症、传染病流行等。
灾难医学发展史及常见概念
“灾难医学”一词出现于第二次世界大战以后,用于描述战时大量伤员的急救,同时也用于描述自然灾害和瘟疫。一般以7名医生在1976年成立Mainz俱乐部作为灾难医学诞生的标志。1980年代美国建立了国家灾害医疗体系(National Disaster Medical System,NDMS)。2004年,美国灾难医学学院(American Academy of Disaster Medicine,AADM)和美国灾难医学考试委员(American Board of Disaster Medicine,ABODM)成立。
灾难医学是有关灾难的医学学科,研究灾难后的紧急医学救援、卫生防疫、疾病防治和心理健康问题,也研究灾难预防和准备阶段的相关医学问题。灾害医学和灾难医学来源于同一个英文词Disaster Medicine。“救援医学”和“应急医学”都是国内作者所创造的词汇。
灾难医学是一个交叉学科,与很多专业密切相关,如急诊医学、野战外科学、儿科学、流行病学、传染病学、营养学、公共卫生学、社会医学、护理学和人道医学、如灾害学、应急管理学、桥梁和建筑工程学等。它在近几十年内迅速形成和发展,目前理论体系还未成熟。灾难医学重视群体效应,在灾难救援中以群体利益最大化为目标。
灾难发生后,社区应该做什么?
社区是灾难现场发生的一线急救部门,作为社区医师,应首先做到:对形势的正确估计和积极汇报相关部门,尽早建立急救医疗队,做好检伤分类,协助做好心理支持。
正确判断形势,评估所需的医疗资源
从灾难的定义可以看出,灾难必然超出社区本身的自救能力。因此,应当正确判断形势,评估所需要的医疗资源,例如:伤员的数量,疾病的严重程度,医疗救援所需要的物资是否充足(水、电、耗材、药品等等),伤员是否适合转诊,转诊的渠道是否通畅(道路是否快速有效,救护车、担架等转诊物资是否足够等)。这样,在联系相关部门时,能够做到清楚、及时、准确地呼救和汇报,便于上级部门调动各方面急救力量,根据情况组建急救团队。
下面以破坏性地震为例说明现场救援的评估问题:
一旦发生破坏性地震,应迅速了解震级、震源、范围、伤亡情况和当地医疗机构的受损情况,组织应急医疗队,检查医疗设备、药品、车辆和通讯器材等,检查应急生活设施,及时反馈和了解应急医疗开展的情况和存在问题。
应急设备,主要包括诊断设备和手术器械,其中电源和消毒问题是最常见的困难,应对此有充分的认识和准备。诊断设备要轻便,易携带,目前不少设备已经做到可便携,例如,床旁超声,床边心电图和除颤仪,都已能做到随身携带。
应急药品的贮存要做到包装牢固、定期检查、及时更换,防止过期和失效。
应急血源的组织和管理问题,主要根据震后伤亡情况和实际需要组织实施。
应急车辆以救护车为主,车辆配备人员按照队员人数来确定,一般人车比在5 :1―10 :1左右。应急车辆应考虑道路破坏造成的障碍问题和燃料补充加油问题。
地震灾区医疗救护的基本生活问题主要依靠自行解决,因此要注意应急生活设施的携带和保存。例如,帐篷,折叠床,炊具,酒精炉,手电筒,方便面和压缩饼干等。饮水卫生是非常重要的,要尽量保证清洁安全的饮水,做到水干净,水烧开,充分保证医疗队员的体能和战斗力,同时要对群众做好宣传和教育,尽量做好消毒措施,减少传染病的发生和传播。
对于手头的患者,做好检伤分类工作
面对突然而来的批量患者,应做到冷静镇定,初步评价形势。灾难现场的伤员分为四个等级,分别用不同的颜色加以标识:
第一优先(红色):重伤员
其次优先(黄色):中度伤员
延期处理(绿色或者黄色):轻伤员
最后处理(黑色):死亡遗体
轻伤:轻伤在整个灾难事故伤害中所占的比例最高。轻伤员的重要部位和脏器均未受到损伤,仅有皮外伤或单纯闭合性骨折,而无内脏伤及重要部位损毁,因此伤员的全部生命体征稳定,不会有生命危险。轻伤的预后很好,一般在1―4周内痊愈,不会遗留后遗症。
中度伤:中度伤的伤情介于重伤与轻伤之间。伤员的重要部位或脏器有损伤,生命体征不稳定,如果伤情恶化则有潜在的生命危险,但短时间内不会发生心搏呼吸骤停。
重伤:伤员的重要部位或脏器遭受严重损伤,生命体征出现明显异常,呼吸心跳随时可能骤停,常不能耐受相关手术,也不适宜立即转院,因此重伤员需要得到优先救治。尽管重伤员属于第一优先的救治对象,但也不是绝对的,当重大的灾害事故造成很多人受伤,而医疗急救资源又十分有限的情况下,就不得不放弃救治部分极重度伤员,即对没有希望存活的重伤员采取观望态度,转而优先抢救和运送中度伤,把主要医疗力量放在大多数有希望存活的伤员身上,以节省有限的医疗资源并取得实际救治效果。
创伤造成的第一死亡高峰在伤后1小时内,严重的重伤员如得不到及时救治就会死亡。死亡的标志为脑死亡和自主循环停止,心电图持续呈一条直线;同时,伤员心脏停搏时间已超过10分钟且现场一直无人进行心肺复苏,或者伤员明显可见的头颈胸腹任一部位粉碎性破裂、断离甚至焚毁,即可现场诊断伤员生物学死亡。生物学死亡意味着人体整个机能的永久性丧失,死亡已不可逆转,心肺脑复苏不可能成功,故而全无抢救价值,以免徒劳地浪费宝贵医疗资源。
下面简单介绍在现场急救中广泛使用的伤情识别卡。伤情识别卡可用不同材料制作(最好是硬纸卡),必须采用国际公认的四色系统颜色(如前所述)加以显著区别,整张卡片用一种纯颜色明显标示;卡片上必须记录伤员的重要资料,格式化打勾选择伤情和注明检伤评分分值;卡片一式两联、预先编好号码(两联同号),一联挂在每一位伤员身体的醒目部位,另一联现场留底方便统计。
检伤分类是转运分流的基础,基本上是以就地抢救为主,优先重伤员,需要转运的伤员进行初步包扎固定后转运。转运总的要求是快速、平稳、安全。近距离的后运可以使用担架、门板、平板车等简单工具,远距离的运送最常用的是汽车,必要时还有轮船和飞机等。
重视心理评估,积极应对各种心理问题
面对灾难事件,每个经历灾难的个体(受灾人群,救援人员)都会产生心理应激反应,这种应激反应具有明显的阶段性以及个体差异。灾难心理救援是对灾难经历者因灾难引发的各种心理困扰、心理创伤等提供心理帮助,使其恢复正常的心理状态,包括灾难初期的心理急救以及之后长期的心理重建。个体心理应激程度和性质、阶段以及差异性等问题的确定必须通过及时而准确的心理评估来完成。其中,与现场救援医师关系密切的是急性期心理评估。
急性期心理干预是指灾难后约一个月内进行的心理干预,目的在于减轻灾难所造成的初始悲恸和急性应激反应程度,培育短期和长期的适应和应对技能,减少心理障碍的发生。主要工作在于对受灾人群的需求状况进行分类,并筛查出需要心理干预的高危人群。
卫生部2011年颁布的《医疗机构药事管理规定》明确要求,医疗机构应当建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队,开展临床合理用药工作,规定三级医院临床药师不少于5名,二级医院临床药师不少于3名。虽然从人数上对临床药师的数量进行了硬性规定,但目前形势并不尽如人意,从业人员整体水平不高,不能满足国家对医疗机构临床药师的数量和质量要求。为了更好地开展临床药学服务工作,临床药师提高学历水平和知识水平的愿望比较强烈。专业学位研究生的培养在一定程度上弥补了我国目前专业人才紧缺的短板。
传统的学术型研究生学位按学科分类设立,主要以学术研究为导向,偏重理论研究,培养的是研究型人才。不同于学术型研究生,专业学位研究生的培养目标则以专业实践为导向,重视实践和应用,培养在专业和专门技术上受到正规的、高水平训练的高层次人才。对毕业生的实际工作能力提出了很高的要求。因此,如何让临床药学硕士专业学位研究生在三年内完成规定的课程和实践培训,毕业后能够基本胜任临床药师的工作,是一个迫切需要解决的问题。
1我国临床药学硕士专业学位研究生培养情况
1.1临床药学硕士专业学位研究生的生源
与发达国家相比,我国临床药学的本科教育发展比较滞后,起步较晚。截至2014年,仅有39所院校具有开办临床药学本科专业的资格,招生数量较少,且大多数学制仅五年,临床药学知识的质量和结构亟待完善;药学本科在我国高校已有多年的办学历史,招生数额较大,作为最主流的药学类本科教育专业,其毕业生是目前临床药学硕士专业学位研究生的主要生源,生源质量总体欠佳。
1.2临床药学硕士专业学位研究生的专业背景
药学类本科专业招生单位有医药院校,也有综合性大学甚至农学院等,从目前的课程设置来看,大多数院校化学类、药学类课程和机能学课程群均有开设,但质量参差不齐。药学专业开设在医科院校的,化学类和药学类课程较为薄弱,但机能学课程群的开设可能较为齐全;而开设在综合性大学或药科大学的,则可能更倾向于药物研发相关的课程,对机能学课程群则重视不够。总体感觉是我国大多数药学生接受的是药学通识教育,课程很多很全面,但深度和精度严重不足,就业导向不明;在课程设置上更侧重化学和药学类知识,医学尤其是临床医学方面的知识比较欠缺。这在一定程度上造成临床药学硕士专业学位研究生的基础知识背景复杂,知识体系存在诸多缺陷。
1.3临床药学硕士专业学位研究生应具备的专业知识及存在问题
由于我国尚未设立美国为代表的6—8年制的Pharm D培养模式,药学硕士专业学位研究生毕业时则需要充当相对应的角色。临床药学硕士专业学位研究生以培养实际工作能力为目标,毕业生应能做到“懂医精药”,日后能与临床医生并肩战斗,在药物治疗领域发挥巨大作用,而不是仅仅辅助医生工作。因此,做好专业学位研究生阶段的课程和实践训练非常重要。学生应具备社会学类知识,更应具备药学和医学知识,并需要在临床实践至少2年时间。
根据目前国内医院临床药师的工作内容和实际情况,本校临床药学专业学位研究生的培养方案中,必修课中除了开设临床药物治疗学,还开设了临床药理学、临床药物代谢动力学、特殊人群用药、药物临床评价及药物合理应用、治疗药物监测和个体化给药、药品资讯及文献评估、药物流行病学与不良反应监测、药物计量学、药学服务技巧等课程,临床药物治疗学是其中的核心,其与医学课程密不可分、各有侧重。学生要掌握药物治疗学,必须有良好的基础和临床医学知识。
值得注意的是,我国仅临床药学本科专业的办学标准中设置有病理生理学、病理学、诊断学等基础医学课程和内科学、外科学、妇产科学、儿科学等临床医学课程,这方面的内容在药学类本科专业的培养中很少涉及,而研究生阶段理论课的学习时间非常有限,不可能单独开设单纯的临床医学科目,对于四年制药学本科毕业的临床药学硕士专业学位研究生来说,基础很薄弱。如何在核心理论课程学习以及药物服务实践中培养临床思维,运用临床医学知识和药学知识分析和解决问题,将是一个极大的挑战;从教学角度来看,如何引导学生学习并完成教学任务,对教师也是极大的挑战。研究生应着重进行自主学习和终身学习能力的培养,以问题为导向的教学方法(Problem-Based Learning,PBL)不失为一种可供选择的教学方式。
2PBL教学的优势
1969年,美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创了PBL教学法,目前已成为国际上较流行的一种教学方法,这是一套基于现实世界的以学生为中心设计学习情境的完整教育方法。与传统的以学科为基础的教学法不同,PBL教学模式设计真实性任务,把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中,强调以学生的自主学习为核心,通过学习者的自主探究和相互合作来解决问题,在解决问题的过程中不断向前推进学习,积极培养解决问题的技能和自主学习的能力。
PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的引导作用,调动学生的主动性和积极性,让学生在掌握一定基础知识的前提下自主学习。目前我国临床医学教育工作中,PBL教学主要是基于临床病例,以临床问题为基础,以医学生为主体,以教师为导向,采取启发式教育,进行病例分析和讨论,培养医学生的临床分析、诊断能力。临床药学的教学与临床医学既有区别也有相似之处,临床药学同样有很多临床案例可以进行分析、讨论。因此,可以将在临床医学教学中比较成熟的PBL教学法引入到临床药学的教育之中。
PBL教学的优势体现在以下几个方面:首先,它突破了课堂教学的局限,为学生们营造了一个轻松、自主的学习氛围,使其能够畅所欲言,充分表达自己的观点;同时鼓励所有学生参与课题研究,充分调动了大家的学习自主性。其次,它能够锻炼学生的文献检索能力、归纳总结能力、逻辑推理和口头表达能力等,使学生通过自己的调查研究取得结论。第三,它不仅强调了教师和学生的互动,同时也加强了学生之间的交流与合作,从而克服了单方面传授知识的被动性和完全独立学习的片面性,使学生构建起自己全面的学习体系,为今后开展临床工作打下良好基础。
虽然PBL教学优势显著,但也有其局限性。以临床问题为主导而取消了基础学科的教学,将导致部分临床推理能力及自学能力较差的学生难以适应。同时小班教学方式也需要庞大的教师队伍。不过由于专业硕士研究生人数较少,比较适合小班教学,该问题对研究生教育来说影响不大;同时,作为已经过大学四年学习的研究生来说,应该已经具备了自学能力和融会贯通的能力。这些有利条件为临床药学核心课程引入PBL奠定了良好的基础。
3基于PBL教学的临床药学专业学位研究生核心课程体系的设计
作为未来的药物治疗专家,其核心能力在于药物的合理使用能力。临床药学硕士专业学位研究生的知识体系可分为四个层次,由外到内分别为基础课程、药学课程、基础与临床衔接课程、临床药物治疗学和高级药学实践。最外围是基础课程,包括化学类课程群(无机化学、有机化学、分析化学等〉和机能学课程群(解剖学、生理学、病理生理学、生物化学等〉;第二层次为药学课程,包括药理学、药物化学、药剂学、生物药剂学与药代动力学等;第三层次多为衔接基础与临床的桥梁课程,以培养学生的药学服务能力为目的,分社会科学与临床科学两个方面,社会科学包括药事管理学、药物经济学、人际交流与沟通、伦理学等课程,临床科学类包括临床药理学、特殊人群用药、药物临床评价及药物合理应用、治疗药物监测和个体化给药、药品资讯及文献评估、药物流行病学与不良反应监测、药物计量学、药学服务技巧等课程。第四层次是最重要的核心课程——临床药物治疗学和高级药学实践,以系统疾病为主线学习疾病的药物治疗,并在医院进行药学服务相关工作的实习。
我国攻读临床药学专业学位研究生者的临床知识普遍较薄弱,如何在短短的三年时间内完成课程和实践培训,尽快査遗补缺,能够基本胜任临床药师的工作,是一个迫切需要解决的问题。笔者选择最核心的临床药物治疗学作为切入点,学生学习效果良好,可以考虑推广到其他的次核心课程。具体实施路线如下:①以基于人体系统的药物治疗学为主线,围绕人体的系统,将课程内容分为若干个专题,每个专题均有一个由药理学教师、临床药师和临床医师组成的教师小组,负责选择合适的案例;学生的学习不拘泥于课堂,要在课后完成阅读、思考和讨论等任务。②每个专题上课前两周,由教师抛出案例,并提出问题以引导学生思考,与此同时提供参考书目,方便学生系统地自主学习基础知识。③为了提高每个学生的学习积极性,防止出现某些学生“随大流”,不主动参与学习过程,第二次上课前一周抽签决定分组(3—4人7组),并由导师指派其中一组准备PPT。④在第三次上课的课堂上,被指派的小组向其他人讲解应涉及相关的解剖学、生理学、病理生理学、药理学、内科学、外科学、临床药物治疗学等内容。讲解完后,小组成员接受其他学生和教师的提问。教师对该小组的表现做出评价,并进行总结、补充相关知识。进而教师提供一些新的相关临床用药案例,供分组讨论,进一步加深印象和推进学习。⑤第四次课为该专题的总结,由学生主导、教师引导进行。
4结语
药物治疗是临床治疗工作的重要组成部分,药师参与临床治疗的成效有目共睹,优质高效的临床药学教育是临床药学工作的重要保障。随着我国经济社会的发展,对高层次、应用型专门人才的需求,从规模和质量都有更迫切的愿望。从世界研究生教育发展趋势和我国研究生教育发展的现实出发,我国正在逐渐将硕士研究生教育从以培养学术型人才为主向以培养应用型人才为主转变,药学专业硕士是我国药学专业培养体系改革的重大举措。但由于目前药学类本科专业的培养方案和课程设置不尽合理,造成临床药学硕士专业学位研究生普遍存在临床知识较薄弱的问题,对培养质量有一定影响。
PBL教学法在医学教育中比较流行,并取得了明显效果,但在药学教育上的应用并不多见。临床药物治疗学是一门跨界学科,既属于药学类学科,又兼有临床医学的特点和内容,因此,在临床药学硕士专业学位研究生课程体系中引入PBL教学法,以系统疾病为主线,以问题为导向,将多门课程的知识糅合成一体,打破学科间的界限,课堂内外同时进行,让学生融会贯通,既能够提高学生自主学习、终身学习的能力,又能够提高学生实践能力,对缩短职业适应期、及早开展临床药学工作将大有裨益。