时间：2023-09-19 16:13:33
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关键词：经济应用数学；数学建模；教学；融入
随着科学的发展，数学这一重要基础科学迅速向自然科学和社会科学的各个领域渗透，数学方法更是在现代经济学发展中起着越来越重要的作用。同时随着现代经济的发展变化，新经济问题的不断出现，又向数学提出了更高的要求，也为数学的应用提供了更广阔的空间。数学建模是数学走向应用的必经之路，是经济问题与数学之间的一座桥梁。本文就我院开设的《经济应用数学》课为例，阐述在教学过程中融入数学建模思想方法的重要意义。
一、经济应用数学课程教学现状及存在的问题
经济应用数学课是财经、管理类各专业的一门必修学科和重要的基础学科，它在经济管理科学中有着广泛的应用，为高职院校财经、管理类专科生学习专业课程提供必备的数学基础。但从学生对课程的评价来看，绝大多数学生对本课程的学习感到困惑，不清楚学量的数学定理、公式与经济乃至自身的专业有何联系。除去学生中学数学基础知识不扎实等能力和情感因素外，主要有以下原因：
（一）课时偏少、教学内容不够充实。《经济应用数学》开设在大一第一个学期，每周四节共48学时，根据学生水平制定的教学进度，只能完成《经济函数》、《行列式与矩阵》、《概率论初步》等教材前三章的数学概念和理论教学，而体现数学应用的《线性规划问题》等章节却因课时不足而忽略或只是简单提点。教师在有限的学时内则以理论讲授为主，使得数学与经济的融合不够。
（二）由于大多数教师都是数学专业科班出身，对经管类专业的课程了解也不够，因此在课堂教学过程中只注重数学知识的传授，强调逻辑性与数学自身的体系性，却不能站在经济学的角度分析问题，不能很好的把数学知识与学生的专业知识领域有效的结合，弱化了本门课程为学生后续课程的“服务性”。
（三）数学教师的授课方式多以传统的“一讲一练”的方式为主，考核方式仍采用闭卷考试的方式，侧重于考查学生对数学定理、公式的运算，及简单的经济函数概念、例题的掌握，没有强调数学在经济中的应用性，无法提起学生的学习兴趣。
因此，体现数学在经济领域的“实用性”，是经济应用数学课程改革的关键，引入经济数学模型，融入数学建模思想方法是这一改革的重要途径。
二、数学建模相关概念
（一）数学模型与经济数学模型的概念
数学模型是数学思想精华的具体体现，是对客观实际对象的数学表述，它是在一定的合理假设前提下，对实际问题进行抽象和简化，基于数学理论和方法，用数学符号、数学命题、图形、图表等来刻画客观事物的本质属性及其内在联系。当数学模型与经济问题有机地结合在一起时，经济数学模型也就产生了。
所谓经济数学模型，就是把实际经济现象内部各因素之间的关系以及人们的实践经验，归结成一套反映数量关系的数学公式和一系列的具体算法，用来描述经济对象的运行规律。所以，经济数学模型是对客观经济数量关系的简化反映，是经济现象和经济过程中客观存在的量的依从关系的数学描述，是经济分析中科学抽象和高度综合的一种重要形式。
（二）数学建模的概念
数学建模是指通过对实际问题的抽象、简化、确定变量参数，并应用某些“规律”建立起变量和参数间的确定的数学模型，求解该数学模型，解释、验证所得到的解，确定能否多次循环用于解决实际问题的过程。
三、在经济应用数学教学中融入数学建模思想的重要意义
在传统的高职数学教学中，主要以定义讲解、定理证明、公式推导为教学目标，要求学生掌握大量的计算方法和技巧，忽略了综合运用和解决实际问题能力的培养，这与高职教育培养高技能应用型人才的培养模式相距甚远，因此在数学教学中加强培养学生的数学建模能力具有十分重要的意义。
（一）可以激发学生的数学学习兴趣
由于在传统的教学中《经济应用数学》体现不出数学在经济领域的“实用性”，容易让学生产生“学而不会用”的消极情绪。而数学建模是社会生产实践、经济领域等生活中的实际问题经过适当的简化、抽象而形成数学公式、方程、函数式或几何问题，体现了数学应用的广泛性，因此在教学过程中通过融入数学建模的思想方法，能让学生感受到数学的无处不在，数学思想方法的无所不能，同时能够及时的将理论知识转化为实际应用，充分调动了学生学习的主动性、积极性，从而激发了学生学习数学的兴趣和热情。
（二）可以培养学生的应用、创新能力
学生在建立数学模型的过程实际上就是将数学知识及方法结合到经济问题中并进行分析、推理的过程，由于数学建模没有统一的标准答案，方法灵活多样，教师可以从中引导和激发学生大胆创新，通过小组合作共同开放解决实际问题的最佳数学模型。因此在数学建模过程中，不仅能有效培养学生的综合应用能力、创造能力，还能提高学生对实际问题的观察、联想与归类能力。
（三）可以培养学生合作学习的能力
数学建模过程需要小组讨论合作的方式进行，在讨论、学习的建模过程中培养了小组成员间团结合作的精神，通过相互讨论、相互学习、相互协调，有效的促进了小组成员间的交流与表达能力，进而提高学习小组间的竞争意识，实现“主动学习”的教学效果。
四、如何在经济应用数学课程教学中融入数学建模的思想方法
根据经济应用数学课程的课程定位，它是财经、管理类专业的专业基础课，主要为学习后续课程服务的，在教学内容多而教学课时量较少的情况下，要突出其“经济应用性”，在教学中应做到：
（一）促进学生数学思想方法的形成
在经济应用数学课程教学中要让学生了解掌握一定的数学概念、公式、公理，但更主要的是促进学生数学思想方法的形成，使学生能敏锐的将现实的经济问题转化为数学问题，并用数学的思想方法来解决问题。
（二）在教学过程中引入与课堂知识相关的简单数学建模实例
如：1、在讲解需求函数等经济函数的概念时引入数学模型。在模型的解答过程中，学生对需求函数的概念有了深刻的理解，并且通过运算自行总结出需求函数的几种常见类型的函数表达式；2、在讲解弹性分析一节时，引入经济生活中遇到的降价促销现象，通过教师引导学生参与教学活动建立数学模型探讨价格变化与需求量之间的关系抽象归纳出需求弹性的公式；3、在积分的经济应用问题中融入数学建模的思想，可通过“利润最大化”、“成本最小化”等问题，结合微积分的数学方法进行求解。
在教学中融入数学建模的思想方法，除了给学生一种直观的感受、开拓学生视野外，更重要的是能培养学生自主思考、合作学习、共同探讨的良好学习习惯，培养学生应用数学方法去分析解决问题的意识和能力。
关键词：影响学；诊断；发展前景；影像技术
一、前言
在医学诊断中，影像学还是一门新兴的科学，但是随着医学的发展和科学技术的不断更新，其在临床中的应用已经非常广泛。作为诊断的依据，影像学诊断为临床诊断和治疗提供了更加科学的依据，在疾病诊断中的作用不可替代。
从伦琴发现X线开始，到人们历史上的第一张X线片，从CT、MRI、介入放射学等技术的新兴，到影像学技术、影像学诊断的普及，医学影像学的发展是一个快速而逐步科学的过程。当前，医学影像学技术在诊断中的运用，已经开始了影像学新的数字影像时代，技术不断革新，在临床医学诊断和治疗领域更是不断进步。医学影像学的不断发展，是整体医学发展中的一个热点，也是未来医学发展的一个趋势。在未来，医学影像学的诊断作用将会更加普及，技术也会更加先进，对医学的贡献将会更大。
二、医学影像学的含义
在广泛意义上，医学影像学是指通过X线的成像，电脑断层扫描，核磁共振成像，超声成像，正子扫描，脑电图，脑磁图，眼球追踪，穿颅磁波刺激等现代成像技术，来检查人体无法用非手术手段检查的部位的过程。医学影像学也称医学成像，又因，之前的胶卷使用的是感光材料卤化银化学感光物来成像的，所以其又称为卤化银成像。
三、影像学的发展现状
目前，随着影像的发展，在临床检查中，X线的透视检查已经逐步减少或被取代，X线摄影检查，被推广开来，其中的DR检查运用的最为广泛。传统的X线造影检查也被多排螺旋CT和磁共振成像取代。这是一个逐渐发展的过程，首先是X线的脊髓照影技术被MRI技术取代，其次是X线在消化道造影、经静脉肾盂造影等，被多排的螺旋CT、MRI结合光学内镜成像技术所替代，另外，DSA的诊断价值逐渐开发出来，取代了CT血管成像和MR的血管成像技术。目前，CT已经成为了临床急诊和确诊的重要依据，MRI也因其无创性、无辐射性、成像参数多、承载信息量大等特性，成为了临床重大疾病的诊断技术。超声及其设备也因其价格低、无创伤等在临床上被广泛运用在了影响学筛选检查中。此外，DS A E t成为了介入治疗的工具。从影响学的发展来看，将来，分子成像将是医学影像学的重要发展方向和研究热点之一。
四、影像学的诊断作用
影像学诊断已经被广泛运用在了临床上的各个方面，一般来说，影像学的诊断作用为：检出病灶、病变点定位、肿瘤良恶性鉴别、术前分期评估、介入诊断及治疗、随访观察等，涉及骨科检查与诊断、胸腔检查与诊断、消化道检查与诊断、泌尿系统检查与诊断、妇产疾病检查与诊断等。诊断技术主要包括：透视、放射线片、CT、MRI、超声、数字减影、血管造影等。随着医学的发展和影像学技术的不断更新，目前影像学诊断为人们提供了更多的价值。
（一）反应局部循环的状况
CT技术和MRI的灌注成像以及MRI的扩散成像等，均可以反应出人体结构的血流量、血容量、循环时间，甚至可以细微到水分子在细胞内的扩散运动等，通过这些技术的运用，在临床上可以给人们提供更多、更详细、更细微的诊断信息，临床主要用于脑、心肌等一些实质性脏器的诊断。
（二）显示脑白质纤维束的走形级改变情况
影响学技术中的MR张良成像技术在诊断时可以显示出脑白质的纤维束走形情况和改变情况，MR张良成像技术其实属于扩散成像技术的延伸，更加有利于人们准确的诊断疾病。
（三）脑皮质功能定位
MR功能性成像技术可以实现脑皮质功能定位。随着影像学的发展，此项技术已经从简单的脑区功能识别发展到了神经学、生理学等领域。可用于喉癌术后与发音功能相关的脑区变化观察，有利于发音功能的恢复。可用于某些疾病康复患者脑皮层反应的观察与训练等。
（四）心脏功能成像
通过CT、MRI成像技术在心肌检查中的运用可以显示出某支冠状动脉闭塞后相应心肌供血情况和活性，及观察治疗后的康复情况，指导心肌梗塞等疾病的诊断与治疗。
（五）检查组织变化，鉴别疾病
影像学磁共振波普可以检测组织的化学成分在磁共振波普上的波形，以此来诊断疾病的类型与组织变化。如，前列腺疾病增生与癌变的诊断、脑肿瘤的诊断与术后复发性诊断等。
五、影像学的发展前景
随着科学的不断进步与影像学的不断发展，目前集诊断与治疗一体的影响学技术和设备也在不断的发展与成熟中，未来疾病的诊断将会更加快捷与准确，治疗效果也会大幅度提升。此外，通过计算机仿真技术的发展与运用，影像学诊断技术奖更加直观与明确，手术范围的确定与病灶切术范围将会更加准确与直接。
在影像学网络化发展的基础上，影像学的图像处理技术也会成为临床上的常规技术，服务器软件也将取代工作站，实现多点化同时处理，提高图像自动处理技术水平。此外，影响学图像的传输也将更加便捷、清晰、准确，甚至医生可以在家里或是度假图中处理诊断图像，完成诊断报告等。
分子成像将会是未来影像学发展的热点，针对多组织、器官特异性的对比剂将会问世，通过特定基因表达、对比增强效果将会更佳，诊断特异性也会更强，在临床上真正实现疾病的早期诊断。
未来影像学的作用将不单单局限于诊断与治疗，甚至会广泛涉及到疾病的预防与保健、人体健康管理等领域。科学在发展，影像学技术也在不断更新，随着分子技术、基因工程等更加细微与高端技术的发展，影像学技术的发展空间将会更加广阔，应用范围也会更加广泛，其前景是我们无法预料的。
参考文献：
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[2]林曰增，张雪林 分子影像学研究进展 临床放射学杂志 2003年第22卷第1期
[3]李果珍.临床体部CT诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1992
[4]张雪林，陈贵孝.脊柱和脊髓CT诊断[M].成都：成都科技大学出版社，1992
1.1理想造影剂材料种类:理想造影剂分两大类，一类为原子序数高的物质，例如钡、碘制剂等，称为阳性造影剂;另一类为原子序数低、密度小的物质，例如氧气、空气、二氧化碳等称为阴性造影剂。其中X线用造影剂:水溶性有机碘类对比剂，按在溶液中是否分解为离子，又分为离子对比剂和非离子对比剂;按渗透压分高渗透对比剂、低渗透对比剂和等渗透对比剂。MRI用对比剂:静脉内使用的细胞外钆类对比剂、锰类对比剂等。
1.2理想造影剂应该具备的条件:
(1)原子序数高，与人体组织对比度高，显影清晰。
(2)没有毒性、刺激性，副作用要小。
(3)理化性稳定，能久储不变质。
(4)容易吸收与排泄，不在体内储存。
1.3现代医学成像检查技术在泌尿系统中有以下几种基本分类方法:
(1)普通X线成像:测量穿过人体组织、器官后和X线强度。
(2)磁共振成像:测量人体组织中同类元素原子核的磁共振信号。
(3)超声波成像:测量人体组织、器官对超声的反射波或透射波。
(4)核素成像:测量放射性药物在体内放射出的r射线。
(5)光学成像:直接利用光学及电视技术，观察人体器官的形态。
(6)红外、微波成像:测量体表的红外信号的体内的微波辐射信号。
1.4医学影像检查成像对泌尿系统病变常用检查方法检查前的准备在泌尿系统X线检查前，除急诊外，病员都应该作好下列准备工作:(a)禁食和禁水摄片前六小时禁食。如作静脉造影，术前应该禁止饮水十二小时，夏季等按具体情况而定。(b)清除肠道内粪便和积气。
(1)传统X线腹部泌尿系平片检查和造影检查检查应该包括肾脏、输尿管和膀胱及尿道，常规取仰卧前后位投影，侧位片不作常规，有时用于结石或其它阴影的鉴别。临床适应症常用于尿道狭窄、畸形、憩窒、瘘管、肿瘤及前列腺肥大等。临床禁忌症是尿道急性炎症及外伤出血的病人。尿路造影检查包括排泄性尿路造影、逆行尿路造影。(A)排泄性尿路造影:也称静脉肾盂造影，是当前我们二级甲等医院最广泛采用的一种造影检查方法，造影前需要碘过敏试验和临床医生护士常规操作准备好后，先行腹部平片检查，下腹部用压迫带，通过不同方式在静脉内注射造影剂后根据患者情况而用不同时间间隔摄取双肾实质和肾盏、肾盂的显影图像，得到满意影像后去除压迫带，摄取泌尿系统的肾脏、输尿管和膀胱及尿道全程图像。(a)临床适应症肾脏及输尿管疾患如结石、结核、肿瘤、肾盂积水及先天性畸形等。(b)临床禁忌症对碘过敏者;严重的心血管疾病;肝功能不佳;甲亢及高热急性传染病和泌尿系炎症;肾功能不良等。(B)逆行尿路造影是通过膀胱镜，将输尿管导管经膀胱输尿管口插入肾盂，由输尿管导管注入造影剂，使肾盂、肾盏充盈，同时一部份造影剂回流充盈输尿管和膀胱。临床适应症主要是检查肾盂、肾盏和输尿管的病症。临床禁忌症尿道狭窄或尿道急性炎症;严重膀胱疾患;严重血尿和肾脏、输尿管急性炎症;严重心血管疾病及其它全身性疾病等。
(2)X线、B超穿刺肾盂造影和膀胱造影检查包括:(a)X线穿刺肾盂造影检查又称顺行性肾盂肾盏造影。肾盂积水的患者，经常规的静脉肾盂造影或逆行尿路造影，不能得出明确诊断时，可考虑采用穿刺肾盂造影来明确诊断。又可以常规B超腹部扫描仪检查定位，采取府卧位穿剌肾盂造影检查。(b)在常规X线或B超扫描仪检查下腹部盆腔部，取常规仰卧，定位穿剌膀胱造影检查。系将碘化钠或气体注入膀胱内，以显示膀胱的形态、大小与邻近器官的关系。临床适应症膀胱肿瘤、憩室、结石、炎症或先天畸形;前列腺肥大，前列腺肿瘤，输尿管囊肿等。临床禁忌症膀胱大出血，尿道严重狭窄，尿道和膀胱有急性损伤等。
(3)肾血管数字减影血管造影检查包括腹主动脉造影、选择性肾动脉造影及间接法肾静脉造影。(a)临床检查方法:通常采用经股动脉穿刺插管技术，腹主动脉造影时将导管未端置于肾动脉开口稍上方，快速注入含碘对比剂并连续摄片;选择性肾动脉造影及间接法肾静脉造影时将导管选择性插入肾动脉快速注入含碘对比剂并分别在动脉时相及静脉时相连续摄片。(b)临床适应症主要用于检查肾血管性病变，是诊断怪胎动脉病变的金标准，用于显示肾静脉病变以及肾脏恶性肿瘤化疗栓塞术前了解肿瘤血供情况。
(4)多排螺旋CT诊断检查多排螺旋CT泌尿系成像检查是泌尿系统影像学检查中最主要也是最常用最有效的方法。利用增强后定位片采集方式，于延时的定位片上做出相当于常规泌尿系造影的显示。包括平扫、增强扫描、肾血管CT血管造影、CT尿路造影和CT灌注成像。CT成像与传统X线摄影相比，具有以下特点:(a)具有较高的X线利用率。(b)能显示人体某一体层平面上的器官或组织的生理和解剖结构。(c)能分辨人体内器官或组织密度细小的变化。CT扫描适应范围:(a)颅内疾病如脑外伤、出血、梗塞、肿瘤、感染、变性和先天性畸形等的诊断m时也可诊断某些脊椎、椎间盘和椎管内疾病。(b)对眼耳鼻喉疾病如眼眶、鼻窦、鼻咽、喉部、中内耳疾病等诊断很有帮助。(c)检查胸部可早期发现肺癌及肺－胸膜和纵隔的原发和转移瘤，但需在胸部平片和体层摄影基础上有目的地进行。(d)与B超结合检查腹部和盆腔疾病。
(1)多排螺旋CT扫描技术:根据检查需要确定扫描范围，全泌尿系统扫描范围自肾上极至膀胱及尿道。常用平扫和静脉团注含碘对比剂的增强扫描。多排螺旋CT平扫是泌尿系统CT检查最常见使用的技术，可显示病变的形态、密度、位置、多平面重组和曲面重组图像能清楚显示病变与邻近结构的关系。CT平扫对泌尿系统X线阳性结石最敏感。对少数泌尿系统X线阴性结石不能检出，所以单纯的平扫检查对病变与范围、数目和性质判断有一定局限性，必需要借助造影剂增强检查。
(2)多排螺旋CT多时相增强扫描技术:在静脉团注含碘造影剂后30S、2RAIN、和5RAIN分别行双肾区扫描，可以获肾皮质期、肾实质期和排泄期增强图像;15至30MIN后行全泌尿系统扫描，能获得延迟期增强扫描图像。排泄期主要用于观察双侧肾盂、肾盏和输尿管及膀胱尿道的形态结构大小收缩排泄功能。能进一步确定多排螺旋CT平扫所显示的病变数目和范围，显示诊断大多数泌尿系统疾病(如先天性发育异常，肿瘤和肿瘤样病变、炎症、外伤、肾坏死、肾小管扩张、移植肾脏的评估、尿路梗阻性病变等)，并有助于对病变进行鉴别诊断，尤其是对临床血尿病因的确定很有帮助意义。但对于肾功能受损者应慎用大剂量碘造影剂进行多排螺旋CT多时相增强扫描，而且多时相增强扫描的扫描范围更大，覆盖范围接近生殖腺器管很近的区域，必须特别注意降低X射线照射的剂量。
(3)多排螺旋CT特殊检查技术1．包括肾血管CTA:静脉内团注含碘对比剂后分别在肾动脉、肾静脉期行肾区薄层扫描获得各向同性的溶积数据，应用最大密度投影、容积再现、MRICTP显示肾功能动脉和肾静脉影像，主要用于无创伤性诊断肾动脉病变(如肾动脉狭窄和肾动脉瘤等)，肾静脉病变以及肾脏恶性肿瘤经化疗栓塞术前了解肿瘤血供情况。
(4)多排螺旋CT灌注成像:其理论基础为核医学的放射性示踪剂稀释原理和中心容积定律，静脉内团注含碘对比剂行同层动态扫描，获得时间一密度曲线，该曲线反映了对比剂在器官中浓度的变化，间接反映器官的灌注量，计算血流量、血容量、平均通过时间、对比剂达峰值时间、表面通透性等参数，主要用于肾脏肿瘤的分级、分期和缺血性肾病的肾功能评估。CT肾脏灌注成像能对积水肾肾皮质髓质的各灌注参数值与单光子发射计算机断层扫描测定的肾小球滤过率有良好的相关性。
(5)MRI诊断检查:MRI是泌尿系统CT和超声检查的重要补充方法，常有助于病变的进一步定性诊断。包括平扫、增强扫描、核磁共振血管造影、MR尿路造影和MRI灌注成像。MRI具有以下影像特点:(a)以射频脉冲作为成像的能量源，而不使用电离辐射，因而对人体安全、无创。(b)图像对脑和软组织分辨力极佳，能清楚地显示脑灰质、脑白质、肌肉、肌腱、脂肪等软组织以及软骨结构，解剖结构和病变形态显示清楚、逼真。(c)多方位成像，能对被检查部位进行轴、冠、矢状位以及任何倾斜方位的层面成像且不必变动病人，便于再现体内解剖结构和病变的空间位置和相互关系。(d)多参数成像，通过分别获取T1加权像、T2加权像、质子密度加权像以及T2*W1、重T1WI、重T2WI，在影像上取得组织之间、组织与病变之间在T1、T2、T2*和PD上的信号对比，对显示解剖结构和病变敏感;5．除了能进行形态学研究外，还能进行功能、组织化学和生物化学方面的研究。MRI临床应用:MRI是利用生物磁自旋原理，收集磁共振信号重建图像的新一代成像技术，可使某些CT扫描不能显示的病变成像显影，颅内疾病特别是鞍区、后颅窝和脊髓病变的显像优于CT，所以MRI临床应用:(a)直接于显示心脏大血管内腔，观察其形态和血流动力学变化，可在无创伤条件下进行。(b)骨关节和肌肉系统疾病和显像比CT清楚。(c)对纵隔、腹部和盆腔疾病有一定的诊断价值，但对肺脏和胃肠道疾病的诊断作用有限。(C)MRI优点:MRI和CT相比较，有以下优点:(a)除显示解剖形态变化外，尚可提供物理和生化方面的信息，其应用前景更加广泛。(b)软组织的分辨率比CT高，图像层次丰富。(c)可取得任意方位图像，多参数成像，定位和定性诊断比CT更准确。(d)无骨骼伪影干扰，并可直接显示心腔和大血管影像。(e)消除了X线幅射对人体的危害，且无碘剂过敏之虞。(D)MRI缺点是:(a)成像速度比CT慢、费用高。(b)骨骼和钙化病变的显像不如CT有效。(c)安装假肢、金属牙托和心脏起搏器等病人不宜行此项检查。(d)可出现幽闭恐怖征。
2结果
由上述可知医学影像学检查成像对泌尿系统常用检查手段诊断与鉴别诊断要点如下:
2.1影像学诊断中存在“同征异病和异片同病”的现象。
2.2在诊断和鉴别诊断中要注意各种影像诊断技术的优势和互补作用，密切结合患者相关的临床资料。
2.3医学影像学结果有三种情况:肯定性诊断、否定性诊断和可能性诊断。随着先进的对比剂及成像技术的不断研究和运用，合理选择上述各项影像检查技术，严格遵循正常肾功能患者和肾功能不全患者碘对比剂、钆对比剂的安全使用原则，高度关注对比剂肾病的预防和治疗，放射影像学各种检查手段将在针对泌尿系统疾病的临床诊断和实践应用中将会发挥更大的协肋作用。同时机器的维护与保养是病人安全检查的基础，合理用药是病人安全检查的先决条件，辐射防护是病人安全检查的根本，规范作业是病人安全检查的核心，只有灵活运用上述放射影像学各种检查手段才能做出正确的检查报告供临床医务工作者需要。
3讨论
【关键词】超声成像；临床应用
【中图分类号】R 445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）12-0440-02
随着社会科学技术的进步与人们生活水平的提高，医学影像学作为医生诊断和治疗重要手段已成为医学技术中发展最快的领域之一，它使得临床医生对人体内部病变部位的观察更直接、更清晰，确诊率更高。而超声成像技术在医学成像领域中以其特有的优势发挥了巨大的作用，在临床上得到了广泛的应用。20世纪40年代初就已探索利用超声检查人体，50年代已研究、使用超声使器官构成超声层面图像，70年代初又发展了实时超声技术，可观察心脏及胎儿活动。三维超声成像技术与传统二维超声成像相比，具有明显的优势：首先三维超声成像技术能直接显示脏器的三维解剖结构；其次还可对三维成像的结果进行重新断层分层，能从传统成像方式无法实现的角度进行观察；再有还可对生理参数进行精确测量，对病变位置精确定位。因此，近几年来三维超声成像已经成为医学成像领域备受关注的方面。
1 三维超声的成像技术
可靠的数据提取是得到精确三维超声图像的前提。采用二维面阵超声探头，使超声束在三维扫查空间中进行摆动，即可直接得到三维体数据。但二维面阵换能器的制作工艺限制了阵元数，使得三维图像的分辨率受到了一定的限制。目前已有使用二维阵列的超声成像系统面世。目前三维超声数据的提取仍广泛采用一维阵列探头。用一维阵列探头提取三维超声数据，需要外加定位装置，如目前临床广泛采用的一体化探头。该探头是将一个一维超声探头和摆动机构封装在一起，操作者只要将该探头放在被探查部位，系统就能自动采集三维数据。还有一种新型探头专门用于解决定位问题。该探头有三个阵列，中间的主阵列用于超声成像，与主阵列垂直的两个侧阵列用于提取定位图像。由于探头移动的连续性，所以定位图像两两重叠部分很大，可以通过两侧的定位图像确定两次采样间的位移、旋转，从而确定图像的空间位置。此外，还有一些文献提供了通过相邻图像的相关和图像的斑点噪声统计规律来确定探头侧向位移的方法。
2 三维超声的临床应用
2.1 三维超声在空腔脏器中的应用
2.1.1 胃、肠道疾病 嘱受检者适量饮水或灌肠后可建立良好的透声窗。清楚显示胃肠道隆起性病变与溃疡的大小、深度、边缘形态，观察恶性肿瘤的浸润深度、范围及与邻近组织、血管的立置关系，进行术前TNM分期，对协助临床制定相应的治疗方案，具有重要意义。3D-CDE对溃疡出血和胃底静脉曲张的诊断，也可提供较大的帮助。
2.1.2 膀胱疾病 膀胱充盈后可形成极佳的透声窗，三维超声与二维超声一样清晰显示病变的形态、大小、数目、内部回声，同时三维超声还能显示病变的整体、表面形态及肿瘤对膀胱壁的浸润情况，从而提高了其诊断的准确性，并有助于肿瘤术前方案的抉择。对慢性膀胱炎症、憩室、结石、凝血块等膀胱疾病的诊断，也显示出优越性。
2.2 在实质性脏器中的应用
肝脏疾病 肝囊肿与肝脓肿二维超声诊断准确性较高，而肝癌与肝内其它性质占位性病变相互间的鉴别有时较为困难。三维超声可从不同方位观察肝表面和边缘轮廓，肿三维超声成像在临床上有广泛的应用前景。可用于精确测量和定位在产科临床上，三维超声成像可用于鉴别早期胎儿是否存在畸形以及检查各个孕期胎儿的生长发育情况；在心血管疾病诊断中，可用于多种心脏疾病以及血管内疾病的检查。随着实时三维超声成像（一般要求帧频必须大于20帧/s）的研究成功，三维超声有望在心脏疾病检查中发挥更大的作用。尽管如此，由于价格和技术上的原因，目前三维超声成像尚未达到临床广泛应用的水平，也还有不少值得研究的问题。
2.3 在妇科的应用
三维超声对子宫实质性肿瘤的断，有一定辅助作用。对卵巢和输卵管病变（特别囊性变），可清晰显示其立体外形轮廓、内部结构、有无分隔与性突起、液体浑浊度等。对盆壁转移性病灶合并腹水的人，三维较二维超声的诊断价值更大。文献报道三维超声诊断附件区恶性肿瘤时，其敏感性由二维超声的80%增87%。此外，三维超声于术前可清晰显示恶性肿瘤浸及围脏器的情况，评价肿瘤与子宫、盆壁及髂血管的关系，为中能否切除肿瘤提供有价值的资料。与此同时，应用3CDE可以显示肿瘤内血管空间结构，并计算单位体积内的瘤血管密度，为肿瘤的定性诊断增加新的参考指标。
2.4 在心血管系统的应用
心脏为具有复杂三维形态的动态器官 三维超声心动图能够提供心脏的三维立体结构，直观显示心脏内部结构的解剖形态、空间关系、立体方位及血流变化等，为各种瓣膜疾病、心肌疾病和先天性心脏复杂畸形的诊断与治疗提供帮助。RT-3DE能实时总体评估一个心动周期心脏的解剖、功能及活动状况，测定心腔容量，估测心室重量及各项心功能指标，分析室壁节段运动等，在冠心病、先天性心脏畸形等心血管疾病的定性和定量诊断方面发挥重要作用。
3 结论
超声成像是临床上广泛使用的一种成像模式，在某些场合甚至是最好乃至唯一可用的成像模式。各种新技术新方法的开发和利用，使超声仪器的检测和诊断更为有效，应用范围也不断延伸，如用于观察病程的发展情况、细胞的代谢情况等。超声成像技术在过去、现在和将来都是医学影像研究的重点内容之一。随着技术的发展、研究的深入，将会有更多新发现和新技术用于超声成像。
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【关键词】 乳腺癌； 超声； 磁共振成像； ROC曲线分析
Contrast Study of Ultrasonography and Contrast-enhanced MRI on Diagnosis of Breast Cancer by ROC Curve Analysis/PAN Yin-hua，HUANG Yu，LI Jie-hua.//Medical Innovation of China，2017，14（11）：037-040
【Abstract】 Objective：To comparatively reseach the value of diagnosis of ultrasonography（US） and contrast-enhanced MRI on breast cancer.Method：The data of 160 patients with breast lump treated in Guangxi Zhuang Autonomous Region People’s Hospital were retrospectively analyzed.All cases received examination of US，contrast-enhanced MRI and pathological biopsy.ROC curve analysis of video data by Medcal software was conducted to compare the accuracy rate of diagnosis on breast cancer.Result：There were 64 cases of breast carcinoma，50 cases of infiltrating duct carcinoma，10 cases of infiltrating labular carcinoma，4 cases of intraducteal carcinoma.We detected 129 cases with mass，35 cases with calcification and 58 cases with ipsilateral axillary lymphadenopathy by US.134 cases with mass，31 cases with calcification and 28 cases with ipsilateral axillary lymphadenopathy were detected by contrast-enhanced MRI.There were 27 cases for type Ⅱ of time-signal intensity curve and 29 cases were type Ⅲ.AUC of US was 0.897 and AUC of contrast-enhanced MRI was 0.929，there was statistical significance（P
【Key words】 Breast cancer； Ultrasonography； MRI； ROC curve analysis
First-author’s address：The People’s Hospital of Guangxi Zhuang Region，Nanning 530021，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.11.011
乳腺癌是女性最常的恶性肿瘤[1]，目前发病率居女性恶性肿瘤之首。众所周知，超声（US）是医院筛查乳腺癌最常用的检查方法[2]，但随着核磁共振（MRI）检查技术的发展，MRI逐渐成为乳腺癌主要的检查方法之一[3]。为了提高乳腺癌的早期诊断率和准确率，本文对比性分析了超声和MRI在乳腺癌诊断中的准确性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年6月-2016年6月在广西壮族自治区人民医院就诊的160例乳腺肿物患者。本研究入组患者年龄不限，单侧可触及单发肿物的女性患者均可入组。乳腺多发肿物或既往有过乳腺手术病史的患者不能入组。本研究已经伦理委员会批准。160例患者，年龄28～78岁，平均51岁。全部患者均接受手术和病理确诊，术前已签署知情同意书，并接受US、MRI平扫+增强检查。
1.2 检查设备
1.2.1 US检查 应用GE LOGIQ E9彩色超声诊断仪，记录乳腺肿物的大小、位置、边界、形态，肿物内有无钙化以及肿物回声，腋窝淋巴结有无肿大等。随后，观察病灶内部及周边血流分布，记录血流阻力指数（RI）。
1.2.2 MRI检查 应用Philips Achieva 3.0T核磁共振扫描仪，双侧乳腺表面线圈，造影剂采用钆喷酸葡铵（Gd-DTPA）注射液。加压器先行轴位平扫扫描：自旋回波序列SE T1WI，压脂T2WI；再行动态增强：肘前静脉注射造影剂，进行动态增强轴位3D梯度回波序列扫描（3D-SPGR），翻转角10°；最后轴位压脂T1WI增强扫描。在相应的软件上制作时间-信号强度曲线，将产生的时间-信号曲线分为三种类型：流入型、平台型、廓清型[4]。
1.3 统计学处理 应用Medcal软件进行ROC曲线分析。本组研究将US和增强MRI的诊断结果划分为五个等级[5]：肯定不是乳腺癌、可能不是乳腺癌、不确定、可能是乳腺癌、肯定是乳腺癌，后4个等级为诊断节点，第一个作为阴性诊断。然后列出
4个四格表，计算灵敏度和特异度。以灵敏度为纵坐标、特异度为横坐标画出ROC曲线，ROC曲线下面积（AUC）的大小表明了诊断试验准确度，其值越大表明该诊断试验的价值越大。以P0.9时，提示诊断准确性较高；当AUC在0.7～0.9时，提示诊断准确性为中等；当AUC
2 结果
2.1 病理结果 在160例患者中，术后病理证实为乳腺癌64例，其中乳腺浸润性小叶癌10例，乳腺浸润性导管癌50例，导管内癌4例，剩余的96例为良性病变。
2.2 US结果 US显示低回声肿物129例，表现为不规则实性肿块50例，肿块内发现钙化30例，见毛刺征28例，肿物后方回声衰减25例，肿物内部回声不均27例，同侧腋窝淋巴结肿大58例，其中29例出现RI≥0.70。
2.3 增强MRI检查结果 增强MRI检出肿块134例，60例表现为周围出现毛刺改变。有钙化31例。增强扫描呈明显不均匀强化67例，48例呈不规则环形强化。所有动态增强扫描中，时间-信号曲线呈流入型80例，廓清型29例，平台型27例，24例未见明显强化。发现同侧腋窝淋巴结肿大28例。
2.4 ROC曲线分析 US对乳腺癌诊断AUC=0.897，增强MRI对乳腺癌AUC=0.929，见图1。US曲线下面积（0.897）在0.7～0.9之间时表示诊断准确性为中等，增强MRI曲线下面积（0.929）>0.9，表示诊断的准确性较高，US的ROC曲线下面积较增强MRI小0.0318，两者比较差异有统计学意义（Z=2.047，P=0.0407），见表1、2。
3 讨论
ROC分析是比较评价两种或两种以上影像诊断方法差异性的客观标准[7]。ROC分析反映的是随诊断界值（即诊断标准或影像医师的诊断水平）改变而动态变化的敏感性、特异性曲线[8]。这种分析统计方法具有简便、直观的特点，能用肉眼做出判断。本研究结果显示，US曲线下面积为0.897，提示诊断准确性为中等，增强MRI曲线下面积为0.929，两者比较差异有统计学意义（P
超声对乳腺癌检查能及时发现并早期诊断乳癌，有较高的临床价值，具有费用低、操作简便、对患者没有创伤、无辐射等优点。超声可以轻易检出2 mm以上的囊肿及5 mm以上的实性肿物[9]。对于肥胖患者或乳腺扪诊不清者，超声检查不受限制。乳腺癌的典型超声图像特征：（1）肿物边界不清，呈蟹足样；（2）部分肿物存在微小钙化斑；（3）肿块后方回声衰减；（4）肿块内血流信号增多，血流速度峰值（PSV）≥20 cm/s，RI≥0.70；（5）部分患者可见同侧腋下淋巴结肿大[10]。本组研究中通过乳腺彩超检查发现64例乳腺癌中，不规则实性低回声肿块50例，30例肿块内发现钙化，28例见毛刺征，27例内部回声不均，25例肿物后方回声衰减。发现同侧腋窝淋巴结肿大58例，29例出现RI≥0.70。因此乳腺癌在乳腺彩超检查中的特征性表现就是肿块回声及形态。本研究有7例因显示恶性特征性征象不足而不能定性，其中5例在MRI上表现为异常强化病灶，而超声未能显示。超声对于蔟状的微小钙化的显示能力较MRI差，对于早期乳腺癌的诊断率较MRI低[11-12]。简而言之，对于每个乳腺疾病患者，乳腺超声是最简便、经济、无创的检查方法，为首选的检查方法，但如肿物体积较小、以细小钙化为主或与周围组织分界不清，超声就很难鉴别肿物的良恶性，那么就需要考虑加做其他的影像学方法。
MRI因为其价格较昂贵，以前一直没有将其应用在乳腺癌的诊断中。但近年来由于人们生活水平的不断提高，人们对健康的要求也越来越高，对于MRI这类较昂贵的检查也愿意接受，故乳腺MRI也逐渐被人们所接纳。乳腺MRI对于乳腺癌的高检出率有其独特的优势：MRI对于软组织分辨率较高，且可以多方位、多参数成像。对于乳腺较大的患者以及钼靶和超声检查阴性的病灶，灵敏度可以达到95%以上[13]。本组160例病例，增强MRI检查发现有60例肿块形态不规则形，134例病灶呈团块型，与周围组织边界不清，边缘不整，周围伴长短不等毛刺或蟹足罡谋洹！懊刺征”是乳腺癌最有价值的一个影像特征[14]。当MRI平扫时，乳腺癌内部信号不均匀，多呈现出“网眼”或“岛状”表现[15]。本组研究发现，动态增强扫描时间-信号曲线乳腺癌以平台型、廓清型为主，少数为流入型曲线，良性主要表现为流入型，正常组织增强不明显。64例乳腺癌病例中，26例呈平台型，27例呈廓清型。乳腺癌病灶的微血管密度明显增高，且肿瘤血管的管径增粗，管壁通透性增大[16]。有研究表明，以平台型、廓清型曲线作为诊断乳腺癌的标准，敏感性达90.0%，特异性达86.6%[17]。简而言之，乳腺增强MRI不是乳腺疾病首选的检查方法，当乳腺超声无法鉴别乳腺肿物的性质时，可利用MRI的高分辨率加做进一步检查，尤其是保乳术前的患者。但如患者经济条件不允许、对造影剂过敏或体内有金属植入物时[18]，可以考虑乳腺超声造影或乳腺钼靶检查。
综上所述，乳腺彩超是目前乳腺癌筛查最常用、最普及的影像学检查手段，因其经济、方便，基层医院也方便开展，但对于影像学不典型的乳腺癌，就很难与良性病变鉴别。乳腺MRI灵敏度较超声高，尤其是保乳手术，患者术前常规进行MRI扫描，排除多中心或多灶性病变[19-20]。因此若要提高乳腺癌早期诊断的准确率，可以将乳腺彩超和乳腺MRI密切结合，充分利用其各自的优势。如果为常规体检，在经济条件允许情况下，建议每半年行乳腺彩超检查一次，每年行乳腺增强MRI检查一次。如以乳腺肿物为首发症状的患者，除常规行乳腺彩超检查以外，建议行乳腺增强MRI检查。如乳腺彩超对肿物良恶性有疑虑时，要求患者加做乳腺增强MRI检查，以提高乳腺癌的早期诊断率。
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[关键词] 髁突；骨折；数字化模拟
[中图分类号] R726[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）03（c）-0026-04
Clinical application of digitized simulation of condylar fractures of children
WU Sui-yan1 XIA Yi-ru1 LUO Yi-fan1 LI Hong-yuan1 YAN Hao1 SUN Ren-yi2 XU Xing-qiao2 XIAO Jin2
1.Stomatology of Wenzhou Medical College,Wenzhou 325035,China;2.Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Stomatological Hospital Affiliated to Wenzhou Medical College,Wenzhou 325027,China
[Abstract] Objective To establish digital three-dimensional models of childhood condylar fractures,investigate its application in clinic.Methods CT was used to get children condylar fracture image data,then the Mimics 10.1 software was used for three-dimensional reconstruction models of the mandible,the condylar and free segment of the fractures.According to this model,a treatment program or surgical planning was diagnosed and designed.Results In three dimensions,the models displayed the anatomy of condylar fracture accurately,showed the type of fracture and the relationship between free segment and condylar position,provided accurate basis for the diagnosis and treatment of condylar fracture.Conclusion Using the software reconstruction method can obtain three-dimensional digital models,the model has a potential significance in diagnosis and treatment for clinical application.
[Key words] Condyle;Fracture;Digitized simulation
髁突骨折是口腔颌面外科的常见病和多发病，尤其对于儿童期的髁突骨折，保守治疗或手术治疗的选择是临床的难点之一，需要根据患者的年龄、临床表现和具体影像学特征等综合分析判断。目前三维CT因能够提供立体结构信息，在颞下颌关节创伤的诊断中得到广泛应用，但影像学检查的更为重要的意义在于不仅能够提供骨折的术前精确评价，包括骨折线的位置、走行以及游离段的精确信息，如成角、重叠、移位、旋转等形态学特征，而且能够据此帮助完成术前计划，甚至是手术细节的模拟和预测[1-3]。计算机数字技术的发展即为达到此目的提供了一种全新的方法[4-7]。本研究采用CT获得儿童髁突骨折影像资料，利用Mimics 10.1软件进行髁突及骨折游离段的三维重建，建立下颌骨、髁突及骨折游离段的三维模型，在三维方向上真实再现髁突及游离段的解剖形态，精确显示骨折具体类型、骨折游离段与髁突的位置关系等，为髁突骨折的诊断、治疗设计及具体的手术过程等提供准确依据，探讨数字重建技术在儿童期髁突骨折诊治中的临床应用。
1 材料与方法
1.1 一般资料
所有资料来源于2008年11月～2011年6月本院口腔颌面外科住院患者，共17例，其中，男性10例，女性7例，平均年龄9.6岁。本研究病例中17例全部行颌面X线全景片和CT检查。X线平片诊断骨折者16例，可疑者1例；CT诊断骨折者17例，其中双侧髁突骨折6例，单侧髁突骨折11例。
1.2 扫描与重建方法
全部病例采用GE Lightspeed 16-PRO CT无间隙容积扫描，扫描时取仰卧位，眶耳平面与水平面垂直，扫描平面平行于眶耳平面。下颌于牙尖交错位（intercruspal position，ICP）时对双侧颞下颌关节、下颌骨和上颌骨、部分颅骨进行扫描，扫描范围自颞下颌关节窝顶上方到下颌骨最下缘。层厚4～5 mm，电压120 kV，电流250 mA，采用ADW 4.2-03软件进行编辑分析。扫描数据以Dicom格式存储，导入Mimics 12.0软件（Materialise公司，比利时）进行图像处理。对于患者双侧髁突应用勾画删除技术对图像进行切割删除处理，利用Mimics人工手动分割功能，得到其包括下颌骨、双侧髁突以及骨折游离段的数字化三维影像，并以不同颜色显示。此影像可任意拆分、旋转、切割或拼接等。
1.3 诊断与模拟手术
全部17例病例入院前后已行颌面X线全景片和CT检查，Mimics 10.1软件进行图像处理（图1）后再次得到其包括下颌骨、双侧髁突以及骨折游离段的数字化三维影像，将普通二维或三维CT影像与后期加工所得数字化三维影像比对、分析，可以直观显示髁突骨折的部位、具体类型以及游离段的方向、移位、旋转、重叠、成角等细节情况，从而做出精确的诊断。
图1Mimics软件操作过程
精确诊断的同时，对髁突骨折的部位、具体类型等准确观察，尤其是精确分析骨折游离段的方向、游离段长轴与髁突长轴所形成的夹角、移位、旋转、游离段与髁突近心端相互重叠的多少等细节，结合患者的年龄、颅颌面发育情况、咬合关系的变化、张口度张口型的改变等，综合设计其具体治疗计划，选择保守治疗或开放式手术。
对于计划手术的，如为单侧髁突骨折，则通过数字三维影像，测量得到其健侧髁突高度、位置等，利用此影像可以自由旋转、拆分、组合的特性，进行简单的模拟手术，按照健侧数据将骨折游离段旋转、移位，复位于骨折近心端，从而初步明确手术中游离段的具体复位过程。初步分析内固定微型钛板放置位置，内固定钛钉选择长度和具置等。如为双侧骨折，则对两侧进行以上模拟过程，尽可能做到两侧高度、角度等的一致。
1.4 治疗方法
通过以上分析、模拟等，全部17例患者中，有2例选择保守治疗，同时行颌间牵引固定5～7 d。3例单纯保守治疗。1例行髁突高位粉碎性骨折游离骨段摘除术加关节盘复位术。11例选择行手术切开复位，AO公司颌面部2.0或1.3颌面微型钛板固定。
2 结果
在全部病例中，三维数字影像均可以清楚直观地显示下颌骨包括双侧髁突骨折的部位，骨折游离段的方向、旋转、移位、重叠、成角等及其与周围解剖结构的空间关系，其图像立体直观，能提供细节信息，并且可以进行简单的模拟手术，从而为患者的精确诊断、治疗方法的选择、手术方案的确定提供了充分的依据（图2、3）。
图2 颅面部数字三维影像
可包括牙齿等结构
本研究中根据数字三维影像的分析，5例（9侧）诊断为高位囊内骨折，髁突颈部骨折10例（11侧），矢状骨折1例（1侧），高位粉碎性骨折1例（1侧），有效地避免了误诊的发生。
本研究中11例（15侧）选择了手术切开复位内固定进行治疗，手术前均进行简单的模拟手术，提供了良好的参考价值，使医师准确制订合理的手术方案。手术中基于术前模拟复位游离段、放置内固定钛板钛钉，从而使两侧髁突、下颌升支的高度、角度等获得一致。术后患者面容和咬合关系恢复满意。其次由于对髁突骨折的部位、骨折线的走行、游离段移位等精确掌握，加之术前模拟了内固定钛板钛钉的长度、位置等，极大地缩短了手术时间。
3 讨论
髁突骨折逐渐成为口腔颌面外科的常见病和多发病之一，不同的致伤力、方向、性质导致髁突骨折的严重程度、方向、部位、移位程度等差异较大。髁突骨折应根据其具体情况选用不同的治疗方法，故明确骨折部位、方向、移位程度等细节对于选择治疗方案有重要参考意义。髁突为重要的下颌骨生发中心，儿童期髁突骨折后可能会对下颌骨的生长发育产生极大的影响，因此对其治疗，是选择保守治疗亦或手术切开复位内固定需要更加慎重。目前，临床上对髁突骨折主要采用后前位头颅平片、曲面断层全景片、CT等检查方法，由于髁突处于领近骨结构如外耳道、乳突、颈椎、茎突的包围中，X线片和体层检查难以避开髁突周围的骨结构的重叠影像，不太容易清楚显示髁突骨折碎骨片的位置、方向、旋转，容易出现漏诊和误诊。目前多数医院已可进行螺旋CT三维重建检查，其在诊断准确性上高于全景片，基本上可以清晰直观地观察髁突[8]，但利用Mimics等软件形成个体化数字三维影像相较于螺旋CT具有巨大的优势。Mimics使用并不复杂，对患者干扰小，只需要其普通二维CT、MRI等资料即可。其次可以生成3D图像及编辑处理，然后输出通用的CAD计算机辅助设计、FEA有限元分析，RP快速成型格式，可以在电脑上进行大规模数据的转换处理，进行相应分析、研究。因此在临床和科研中均逐渐得到重视[9-10]。
通过对患者的影像进行三维重建，可以得到患者的个体化解剖数据，为临床诊断和治疗提供立体、直观的解剖学依据。利用三维骨建模系统为临床膝关节手术制订手术方案，提高手术疗效。此方法在髁突骨折的治疗中尚未见应用，但在其他部位国内已有相关报道[11-12]。
髁突骨折具有解剖尺寸小、周围毗邻结构多等特点，因此，在髁突骨折诊治过程中明确骨折线类型、走行、骨折游离段移位方向、重叠、成角等细节是否必要[13]。儿童期其颅颌面尚未完全发育完成，髁突作为下颌骨重要的生发中心之一在其生长发育过程中起着十分重要的作用。髁突骨折后其生发中心是否破坏、保守治疗能否出现必要的改建、开放式手术会否影响其生长发育、如何复位并进行有效的固定等都是治疗前需要考虑的问题[14]。治疗方式的选择、手术过程的精细程度都将产生不可逆的影响[15-17]，因此治疗前期对儿童期髁突骨折的细节的精确掌握，甚至是必要的模拟手术等显得更加必要[17]。本研究的结果显示，基于二维普通CT得到的数字三维影像能够清晰地显示髁突骨折的部位、方向、重叠、成角、移位等细节情况及其与周围解剖结构的毗邻关系，尤其是复杂的髁突骨折，如矢状骨折、粉碎性骨折、囊内骨折等，对治疗方法和手术方案的确定具有重要的参考意义和指导价值。
本研究利用Mimics 12.0对儿童期髁突骨折数字化三维影像进行初步探讨，在三维方向上真实再现了髁突及骨折游离段的解剖形态，精确显示骨折类型及游离段与髁突的位置关系，为髁突骨折的诊断与治疗、治疗设计及具体的手术过程等提供准确依据，具有一定的临床应用前景。利用此数字三维影像对儿童期髁突骨折及手术后生物力学等的分析以及手术的模拟、预测等可能是其最大优势之一，可以明确复位固定后或保守治疗的可能结果，从而选择最优的治疗方案。未来将在此方面继续深化研究。
髁突骨折后常伴有关节盘的损伤、移位等。关节盘在颞颌关节中发挥着极其重要的功能，损伤或移位后可能造成颞颌关节功能障碍，如张口受限、疼痛、张口时发生弹响等，严重的可能由于失去关节盘对应力的缓冲、保护等逐渐导致髁突软骨、软骨下骨的退行性变，最终导致髁突的破坏[18]。因此，在髁突骨折的治疗中，必须注意对受损、移位关节盘的修复、复位等[19]。对颞下颌关节盘MRI 应用Mimics软件编辑后建立三维可视化模型已有初步研究[20]，但如何将儿童期髁突骨折后骨组织CT影像与关节盘MRI影像资料同时分析、建立包括软硬组织均在内的更加细致的三维数字影像，并在此基础上进行精细的分析、预测及模拟手术等也是值得研究的内容之一。
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（收稿日期：2014-01-13本文编辑：郭静娟）
关键词：磁共振成像；体素内不相干运动；肝细胞癌；经导管动脉化疗栓塞术
肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，据世界卫生组织 2005年全球肿瘤统计分析表明[1]，在国内新发肿瘤患者中占55%。介入治疗是目前公认的不可切除中、晚期肝癌的主要治疗手段，而经导管动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是临床不能手术切除肝癌介入治疗的主要方法[2]。由于肝癌组织侧支循环丰富[3]，TACE术很难一次性彻底消灭肿瘤细胞，为保证疗效，往往需要多次治疗，故术后及时随访和准确疗效评价是TACE术取得良好疗效的重要保证。
目前医学影像技术尤其是MRI在肝癌的评估中扮演重要的角色，其中，磁共振扩散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）是目前唯一能检测活体组织内水分子扩散运动的无创性影像检查技术，常用表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）作为DWI定量检测指标。传统的DWI通过ADC值定量分析组织内水分子扩散情况，其数学模型为单指数模型[4]。但其ADC值测量易受肿瘤血供影响，使得诊断准确性降低。体素内不相干运动（intravoxel incoherent motion，IVIM）是以DWI原理为基础的多b值扩散加权成像，它能通过多参数测量定量反映病变区域的分子扩散及局部毛细血管网的灌注情况[5]，不注射对比剂即可同时反映肿瘤的微循环情况。本研究通过对16例HCC患者 TACE术前及术后微循环变化的比较，探讨IVIM―DWI早期评估介入疗效的应用价值。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2014年11月～2015年6月在本院首次行TACE术治疗的HCC患者16例。共16个病灶，均为巨块型或结节型纳入本研究，其中男11例，女5例，中位年龄52岁。所有受检者均无幽闭恐惧症等其他可能影响MRI检查的因素。
1.2 方法
1.2.1介入治疗方案 以Seldinger技术常规股动脉人路，将导管超选插至肿瘤的供血动脉，灌注5-氟尿嘧啶750 mg，然后再注入化疗药与超液化碘油乳化剂栓塞肿瘤血管，直至肿瘤供血动脉血流停止，肿瘤染色消失。
1.2.2检查方法 采用GE Disocvery MR750 3.0T磁共振仪8通道体部专用相控阵线圈进行检查。所有患者在TACE术前1～3 d及术后7～10 d均接受常规MRI及多b值DWI扫描。扫描前训练患者呼吸，嘱其在扫描期间呼吸幅度及频率保持均匀。患者取平卧位，足先进，扫描范围自肝上缘至肝下缘。DWI检查以自旋回波平面成像序列（SE-EPI）扫描，共选用12个b值（分别为b=10，20，30，50，80，100，200，400，600，800，1000，2000 s/mm2），常规施加呼吸门控监测患者呼吸情况。
1.3图像获取与分析 扫描数据同步传输到GE AW4.6工作站，使用Functool MADC软件包处理数据，得到Stand ADC、 D及D*图。结合常规MRI图像，选择瘤体实性最大层面设定感兴趣区（region of interest，ROI），瘤区ROI的大小比相应层面肿块的范围略小，然后在临近病灶周围正常肝实质内放置另一个ROI，大小
2 结果
16例HCC患者均获得较满意的MRI常规序列图像和IVIM-DWI参数图（图1A～2C）。HCC患者TACE术前及术后瘤区Stand ADC、D及D*值，见表1，差异均有统计学意义（Z值分别为-3.516、-2.689、-2.999；P0.05）。
图 1A 图 1B 图 1C
图 2A 图 2B 图 2C
图1A～2C 男，48岁，肝细胞癌患者，MRI常规扫描示肝右叶为主区见一团块状混杂信号影。1A/2A分别示TACE术前及术后单指数成像ADC图（Stand ADC图）；1B/2B分别示TACE术前及术后双指数模型慢速表观扩散系数图（D图）；1C/2C.分别示TACE术前及术后双指数模型快速表观扩散系数图（D*图）。
3 讨论
HCC是我国最常见富含血管的恶性实体肿瘤之一，致死率极高，且发病率仍呈上升趋势，研究发现肝癌微循环功能状态即血管生成状态是肝癌发生转移的最主要因素之一[6]，因此正确判断肝癌TACE术后肿瘤微循环功能状态，对制定治疗方案、把握治疗时机具有十分重要的作用。既往对肿瘤TACE治疗后的随访仅限于对肿瘤大小的测量、密度或信号的改变等方面，由于TACE治疗后短期时间内肿瘤的大小并无明显变化，而常规影像学仅能从密度及信号上加以推测，无法定量分析。
3.1 IVIM成像特点及技术突破 DWI能通过不同组织间的水分子扩散差异造成信号衰减不同来成像，即组织信号随b值呈线性（即单指数函数）衰减。IVIM成像时采用足够多的低b值和高b值并使用双指数拟合函数，在体素内不相干运动技术基础上把人体内的水分成血管内水和血管外水[7]，血管外水即细胞内水和细胞间液，流动比较缓慢，这种移动称为表观扩散。血管内水即人体内流动的血液中的水，这种水伴随着血液流动很快，相对于血管外水，这种水运动称为假扩散，即灌注[8]，运用双指数模型能得到反映单纯扩散系数D值、灌注相关扩散系数D*值，从而通过ADC值的变化准确评估肝细胞癌对TACE治疗的早期反应[9]。
3.2 IVIM-DWI成像在肝细胞癌TACE术后早期疗效评估中的应用 本研究对16例肝细胞癌TACE术前及术后ADC图及其所测得的数据进行分析，发现IVIM-DWI能较敏感反映扩散和灌注微循环情况，为TACE术疗效及预后的评价提供量化指标。结果表明HCC介入术后7～10 d Standard ADC值较术前显著升高，与尚全良等[10]研究结论相符，TACE术后碘油通过栓塞末梢血管使肿瘤缺氧、缺血以及局部高浓度细胞毒作用，导致肿瘤细胞膜通透性增加、破裂、崩解，进而大量细胞内液漏出，组织间隙扩大，造成细胞外水分子自由扩散增加，使肿瘤区域平均ADC值升高。而D值升高与Stand ADC值升高相伴随，主要是介入术后肿瘤坏死使得水分子扩散加速。D*主要是通过对组织局部微循环血流灌注速度进行检测，来达到反映局部组织血流灌注状态的目的。本研究发现，无论是介入术前或术后D*值均大于D值，说明血管外水比血管内水扩散更受限，且血管外水的扩散状态更接近组织整体的扩散状态。因此，应用IVIM扩散加权成像可以定量描述细胞内水分子的扩散状态和组织血流灌注情况。
3.3 IVIM的局限性 IVIM磁共振成像可通过定量指标反映病变区域的水分子扩散及局部毛细血管网的微灌注情况，但DWI技术在影像质量和测量ADC值的可重复性方面仍有一些问题亟待解决。
总之，IVIM-DWI无需注射对比剂，可重复性强且简单易行，对肾功能不全者仍可以进行检查，并能在早于肿瘤大小变化前反映组织微循环状态，为患者个性化治疗方案的选择和后续治疗计划的完善提供相关影像支持。然而，由于本研究的样本量较少，还需要增加样本量进一步研究，以确定其应用前景。
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[关键词]超声造影；常规超声；浅表淋巴结穿刺；活检
[中图分类号] R733.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（a）-0142-03
[Abstract]Objective To investigate the merits of contrast-enhanced ultrasound and conventional ultrasound on superficial lymph node biopsy.Methods 48 patients with superficial lymphadenopathy were enrolled into study from September 2014 to October 2015.Patients were detected by conventional/contrast-enhanced ultrasonography and pathological biopsy.They were divided into contrast-enhanced ultrasound group（n=27） and conventional ultrasound group（n=21）.Biopsy success rate，diagnostic accuracy rate and incidence of complications between two groups were compared.Results Incidence of complications in contrast-enhanced ultrasound group（0.00%） was significantly lower than that in conventional ultrasound group （14.29%），with statistical difference（P=0.043）.There were on significant differences in biopsy success rate and diagnostic accuracy rate between two groups（P>0.05）.Conclusion Contrast-enhanced ultrasound can reduce the incidence of complications on superficial lymph node biopsy，but can not improve biopsy success rate，diagnostic accuracy rate.
[Key words]Contrast-enhanced ultrasound；Conventional ultrasound；Superficial lymph node biopsy；Biopsy
穿刺活检是鉴别浅表淋巴结良恶性的金标准[1]。尤其是对于肿瘤性疾病的诊断，采用无创或微创方式对浅表淋巴结进行定位和活检，具有非常重要的临床意义[2-3]。目前临床常用的定位方法是常规超声，但对于生理解剖结构复杂、血管和神经分布丰富的区域，有一定的局限性[4-5]。近年来，随着超声技术的发展，将超声造影应用于浅表淋巴结穿刺活检越来越受到临床重视。本研究通过对比超声造影与常规超声引导浅表淋巴结穿刺活检的优劣，探讨将超声造影应用于浅表淋巴结穿刺活检的可行性。
1资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准：①年龄16～80周岁者，男女不限；②体查发现浅表淋巴结肿大者；③同意进行常规超声/超声造影和粗针穿刺病理活检者。排除标准：①年龄80周岁者；②合并严重心脏病、肺病、肾病或不能耐受超声造影和粗针穿刺病理活检的患者；③多次入院检查患者。选取2014年9月～2015年10月我院48位浅表淋巴结肿大患者进行研究，男性26例，女性22例，分别因肺癌（2例）、食道癌（1例）、鼻咽癌（4例）、甲状腺癌（3例）、肺结核（11例）、颈部肿物（27例）需行淋巴结穿刺活检。所有患者均行常规超声/超声造影和粗针穿刺病理活检。上述病例病理结果分别为淋巴结结核22例，细菌性淋巴结炎2例，组织细胞坏死性淋巴结炎1例，慢性淋巴结炎1例，反应性增生1例，恶性淋巴结21例。穿刺活检部位包括右侧下颌2例，左侧下颌4例，右侧颈部12例，左侧颈部8例，右侧锁骨上窝10例，左侧锁骨上窝5例，右侧腋窝2例，左侧腋窝3例，右侧腹股沟2例。将48例患者分为超声造影组（n=27）和常规超声组（n=21）。两组患者在性别、年龄、淋巴结长径和短径、良恶性方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。本研究获东莞市人民医院医学伦理委员会批准，所有入选患者均已签署知情同意书。
1.2 设备与技术方法
1.2.1 超声造影和常规超声设备 采用Siemens S2000彩色超声诊断仪，9～14 MHz线阵探头[6]。
1.2.2 造影剂 采用SonoVue（意大利Bracco公司）。SonoVue干粉剂59 mg加入0.9%氯化钠注射液5 ml溶解，震荡至少30 s，配制成六氟化硫微泡混悬液[7]。
1.3 研究步骤
1.3.1 常规超声 采用普通超声技术对患者实施穿刺活检，取一定大小的组织样本若干，准备进行下一步的检测。
1.3.2 超声造影 启用超声造影模式，选定淋巴结最佳扫查位置或最大切面，焦点置于淋巴结探测水平，将机械指数MI设为0.06～0.09。经肘正中静脉快速团注2.4 ml造影剂微泡混悬液，并用0.9%氯化钠注射液5 ml快速冲管。造影剂注射后6 s开始计时，录像存储>3 min。造影过程中为确保图像显示深度、焦点位置和MI恒定，要求患者平静呼吸、保持、避免移动和吞咽[8]。取淋巴结中异样的部分，如液化区、钙化区、血流丰富区、分布紊乱区等[8-9]。
1.3.3 穿刺活检术 常规超声组于回声均匀的团块中心部位及两侧分别取材，对于回声不均匀的区域分别选取不同的回声区域取材[10]。超声造影组选取组织内部具有多种明显特征的部位进行穿刺，选取的区域根据造影表现而定。如果呈均匀增强模式，就在其包膜下和其中心区域分别取材。如果呈现不均匀增强模式（图1），就要选取其中异常低、异常高或无增强区域（图2），取下的样品进行分装并保存，作好记录。使用16G一次性组织切割针进行取样。穿刺取出的标本使用10%甲醛溶液固定后进行病理学检查，标本长度>3 mm认为是满足组织学检查需要的满意标本[11]。
1.4 研究指标
取材成功率、并发症发生率、诊断准确率。
1.5 统计学分析
采取SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P
2结果
超声造影组并发症发生率低于常规超声组，差异有统计学意义（P=0.043）。两组取材成功率和诊断准确率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
3讨论
近年来，随着环境问题的日益严重、不健康饮食和生活方式的不规律，作为免疫系统的重要组成部分――淋巴系统遭受着越来越大的压力，淋巴结的病症越来越严重，特别是浅表淋巴结[12-14]。取代表性的部位做病理分析，能够很好地探究所患疾病的类型和原因，进而找到正确的治疗方法。而淋巴结附近具有复杂的生理解剖结构和丰富的血管、神经，如果不能找到合适的路径和准确的位置，会给穿刺活检带来很大的风险，同时也可能造成误诊。
淋巴结是哺乳动物特有的器官，正常人的淋巴结很小，表面柔软、光滑、无异样，无压痛，是人体重要的免疫器官[15]。穿刺淋巴结能够直观地看到淋巴组织的状况，并且能够进行组织培养[16]。超声引导下的浅表肿物穿刺活检可以实时动态地显示出肿物的性状、周围大血管以及其他重要的生理解剖结构，提高了穿刺的安全性和效率。常规超声很难区分肿物内的坏死区域和非坏死区域，出现假阴性结果概率高，造成不可挽回的损失。
超声造影又称声学造影，利用造影剂使用后散射回声增强，提高超声诊断的分辨力、敏感度和特异度[17-18]。随着仪器的不断升级和造影剂的不断研发，超声造影已经是超声诊断的重要发展方向。超声造影具有很多优越性，如安全性好、无变态反应、实时性和价格便宜等，与CT和MRI相比更有优势。因此利用其优点，将超声造影用于淋巴节穿刺或许也能带来新的惊喜。本研究着重研究超声造影与常规超声在引导浅表淋巴结穿刺活检方面的差异。
超声造影可以很好地利用超声显示生理结构，可以直观地看到病灶的位置，有利于更好地控制取样针的位置，与普通超声相比具有很大的优势。本研究结果显示，超声造影组并发症发生率显著低于常规超声组[0.00%（0/27） vs 14.29%（3/21），P=0.043]，尽管两组取材成功率和诊断准确率比较差异无统计学意义（P>0.05），仍提示超声造影在浅表淋巴结穿刺活检中的重要意义。
综上所述，超声造影与常规超声相比，对引导浅表淋巴结穿刺活检有更好的应用效果和前景。
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【关键词】 多层螺旋CT 胃癌CT仿真胃镜(CT virtual gastroscopy，CTVG) 多平面成像(MPR)
[Abstract] Objective To evaluate the Diagnostic value of 16 slices helical CT for gastric carcinoma . Methods 15 patients underwent 16-MSCT scanning ， the volume data of all patients were reconstructed to work station(Vitrea2，Version3.4，Toshiba)， with 3D reconstruction techniques including MPR CPR VR，then compared with the gastroscopic and operation outcome. Results The lesion accuracyrate with 16sliceshelical CT CTVG were 83.3%. Conclusion Multi-slice Spiral CT virtual gastroscopy plays an important role in the diagnosis of Gastriccarcinoma.
[Key words] multi-slices spiral CT ; gastriccarcinoma ; CT virtual gastroscopy; multi-planar reconstruction
胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，在我国的恶性肿瘤死亡统计中，胃癌居第一位。肿瘤总体5年生存率不到20%。近年来随着螺旋CT的发展以及新技术的开发应用，使胃癌CT检查技术日趋成熟。胃肠道螺旋CT可以显示肿瘤的存在和胃外脏器的侵及，对肿瘤分期及治疗方案的选择显示出越来越重要的作用。
材料与方法
1.病例资料 收集15例经数字胃肠气钡双重造影诊断及可疑消化道肿瘤的患者进行MSCT检查。本组病人男9例，女6例，年龄36-76岁(平均56岁)，临床症状为食欲不振、腹胀、腹痛、8例伴有消瘦及贫血。
2.检查方法 15例患者均采用采用东芝Aquilion16 层螺旋CT机 。扫描前禁食水12小时，扫描前15-30分钟肌注盐酸山莨菪碱20mg阻止胃肠道蠕动，扫描前经胃管抽出胃内残余胃液后口服发泡剂6克立即扫描，患者取仰卧位头足方向，如病灶位于胃底贲门则采取俯卧位扫描，扫描范围从膈顶扫描至肝下级下方平面，让病人屏气由头侧向足侧行容积扫描，采用一次性螺旋扫描。扫描参数为：管电压120kV，管电流150mA，层厚1.0mm，螺距扫描层厚5mm，重建层厚1.0mm，重建间隔0.8mm，机架旋转时间0.5s，扫描时间6-8秒。
3.将原始数据传至工作站(Vitrea2，Versio8 n3.4，Toshiba)，对数据进行多平面成像(MPR)、仿真内窥镜(CTVG)透明法、等后处理，CT医师均为中级以上职称。对以上数据进行整理分析后做出结论。
结 果
15例患者均为经数字胃肠气钡双重造影诊断及可疑消化道肿瘤者，MSCT均清晰地清晰地显示了病灶的位置及形态，其中胃底贲门癌2例，单纯胃窦部癌6例，胃窦部癌伴胃外侵润及腹腔淋巴结转移2例，单纯胃体部癌3例，胃体部癌伴肝门部转移1例，胃窦部癌伴腹腔淋巴结及右肾转移1例。2例经电子胃镜病理诊断为胃体部隆起型腺癌，CTVG见胃体部小弯侧胃壁局限性凸凹不平，局部粘膜中断，3例经电子胃镜活检诊断为胃窦部腺癌，CTVG见胃窦部限局性突出肿块影，并见环堤及粘膜中断，1例经电子胃镜诊断为重度不典型增生，CTVG见胃窦部粘膜略增厚，局部粘膜不规则并似有中断，1例手术见胃窦部息肉型胃癌，病例分型为腺癌1例胃镜及手术病理诊断为恶性间质瘤，3例手术见胃窦部溃疡型胃癌，1例术中见大网膜广泛转移，2例术中见胃底贲门部溃疡型胃癌及侵润型胃癌各一例，病理分型均为腺癌。CTVG诊断符合率为83.3%。
结 论
1.胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一在我国其发病率居各类肿瘤的首位。发病年龄以40～60岁多见。好发于胃窦，约占50-60%，其次为贲门和胃体小弯，体部前后壁、大弯和胃底较少[1]。虽然病变绝大多数能被发现，但恶性漏诊率仍然较高。胃癌的早期诊断对于手术效果十分重要。随着螺旋CT的发展以及新技术的开发应用，多层螺旋CT在胃癌的术前评价已经广泛应用，对临床治疗有重要的指导意义，有助于胃癌侵润、转移、和预后的正确评估更是临床术前分期的一个主要依据。
2.由于胃肠道是空腔脏器，除钡餐透视外，一般X光检查均不能取得清晰可靠的效果。随着CT设备和技术的发展，特别是VE、MPR、CR以及SSD、透明法等后处理技术的应用，为多层螺旋CT在胃癌的诊断中提供了更加广泛的发展前景。而且薄层扫描大大提高了3D CT 的图像质量，为准确客观的评价胃癌分期提供了技术保证。大大提高了CT对于胃肠道肿瘤的诊断能力，并且弥补了常规钡透的不足。因此MSCT后重建技术在肿瘤性胃肠道疾病的定位定性诊断方面已经越来越显示出其独特的优越性[2.3]。CTVG是一种非侵入性、无痛苦、无创伤的检查方法，特别适合年老、体质较差者。但不足之处是无法对胃腔内黏膜的色泽、糜烂评估及进行活检。对重度胃部梗阻病变因内容物较多，无法应用CTVG技术。[4.5]
3.多层螺旋CT(MSCT)目前针对于胃肠道检查常用的后处理技术主要有：(1)多平面重建技术(MPR):即在容积采集轴位信息的基础上重建冠状面、矢状面及任意平面的断层图像，此项技术大大提高了影像信息量，并且图像显示较普通CT图像更佳。(2)仿真内窥镜(CTVG):是将容积扫描获得的图像进行后处理，重建出内窥镜效果的图像。与轴位CT不同的是其展示的为管腔内部结构，进而达到类似于纤维内窥镜似的诊断效果。(3)容积成像(VR):即在轴位信息基础上重建出立体影像。(4)透明法：是对所选择的三维像素进行投影，相当于模拟数学X线影像，可以观察立体影像的内部结构。以上后重建技术所获取的图像软组织分辨率高、图像清晰，胃肠道边缘锐利，不仅可以了解肿瘤的大小、范围、受侵程度还能显示病变与周围脏器的关系以及是否有周围淋巴结转移。[6.7.8]
图1-3 CT平扫、透明法、仿真内窥镜均显示胃体部小弯侧约4.4x1.2cm半圆形表面不光滑隆起性病变;图4胃镜显示胃体部溃疡性病变，病理报告胃体部腺癌 图5-7 CT平扫、透明法、仿真内窥镜显示胃体部小弯侧约5.7x4.2cm不规则混杂密度占位，表面不光滑，中央可见坏死区，图8胃镜显示病变表面糜烂伴出血，胃镜取病理报告局灶区域间叶组织异型增生，手术标本病理报告为恶性间质瘤。
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