时间：2023-09-19 18:33:57
引言：易发表网凭借丰富的文秘实践，为您精心挑选了九篇精神障碍表现及治疗范例。如需获取更多原创内容，可随时联系我们的客服老师。
重型颅脑损伤后出现精神障碍时有发生，表现为当患者神志由昏迷转模糊、清醒时出现烦躁、易激惹、不安、伤人、智力低下等症状，是造成精神残疾的常见原因。作者收集本科自2005年2月至2007年9月重型颅脑损伤致精神障碍患者28 例，现就其住院期间的特点及治疗报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组28例中男16例，女12例；年龄12～65岁，平均(33.8±12.9)岁。致伤原因：车祸伤10例、打击伤9例、坠落伤6例、其它伤3例。伤后就诊时间：均在10min～10h内，其中＜30min 15例、30min～1h 6例、1～3h 5例、＞3h 2例。
重型颅脑损伤的诊断标准：格拉斯哥昏迷分度表(Glasgow coma scale， GCS) 评分，总分≤8分，伤后昏迷或再次昏迷≥6h［1］；根据中国精神疾病分类方案与诊断标准第2 版修订本有关脑器质性精神障碍的分类进行精神障碍的评估及诊断［2］：颅脑创伤所致精神障碍，包括智力障碍、遗忘综合征、人格改变、精神病性症状、情感性障碍(躁狂症或抑郁症) 及神经病样症状(包括神经衰弱症状、癔症样症状、焦虑样症状等) 等。
1.2 临床表现 所有患者均有不同程度昏迷，有中间清醒期16例，GCS：4～5分19例、6～8分9例。所有患者均在入院后急诊行头颅CT检查，28例中脑挫裂伤19例，其中额叶挫伤9例、颞叶挫伤3例、广泛脑挫伤(以额颞叶为主)7例；颅内血肿14例，蛛网膜下腔出血8例，额骨凹陷性骨折6例，颅底骨折8例；硬膜下积液(以前额为主)2例。
1.3 方法 对28例重症颅脑损伤者按有/ 无智力损伤、伴/ 不伴精神病性障碍、有/ 无人格改变及出现的时间进行统计。(1)常规治疗：行开颅术和行钻孔引流术；早期均予以脱水、止血、吸氧、抗感染、能量合剂、神经营养药物。(2)精神症状治疗：昏迷期间出现躁动以镇静、冬眠为主；清醒后出现精神症状以氟哌啶醇、奋乃静等药物治疗，辅以安坦对抗其锥体外系副作用，剂量可根据病情增减。
2 结果
2.1 精神障碍出现时间，临床类型及发生率 伤后均有意识障碍，在＜1周出现精神症状6例、1～3周16例，＞3周6例。主要精神症状：(1)以智力障碍为主4例，包括语言能力、抽象思维能力、计算、推理、计划能力的改变。(2)以人格改变为主16例，其中表现为烦躁、冲动、脱抑制9例；情感淡漠、迟钝4例；混合型3例。(3)外伤性精神病障碍样表现8例。其中部分患者合并两种和三种精神症状。
2.2 治疗结果 本组28例患者通过治疗后，＜1个月精神症状痊愈15例、＜2个月痊愈8例、治疗＞2个月仍有精神症状5例。
3 讨论
颅脑外伤后所致早期精神障碍多数表现为意识障碍和躁狂状态，主要症状与内源性情感障碍的躁狂非常相似，以易激惹，行为冲动为特征，但缺乏内在的情感因素［3］。据报道颅脑损伤所致精神障碍约为外伤人数的2.8%～14.8%［4］。因此，颅脑损伤性精神障碍在神经外科较常见，但其发生机制仍不十分清楚［5］。一般认为颅脑损伤患者可因脑器质性损伤或受伤本身所导致的精神心理创伤而产生各种精神障碍，资料表明在出现神经综合征中以神经衰弱样症状为主，其发生可能与脑器质性损伤和精神心理创伤的综合作用有关。如中央沟附近损伤导致患者偏瘫时，患者受伤前后肢体活动的差异及其所带来生活上的不便利，会给患者造成一种极大的反差，此时他们心理承受能力的改变就成了精神障碍发生的原因。
通过本组临床分析，28例患者既往无精神障碍病史和精神病家族史，重型颅脑损伤是引起精神障碍的主要因素。从本组患者看，以人格、情感改变为主要表现的最多，占57.1%，表现为冲动、伤人或精神淡漠、懒言、情绪不稳；外伤性精神障碍样表现也较多见，为28.6%，而智能障碍相对较低，表现为记忆力减退，对周围环境、事物不理解，或表现为语言障碍、语无伦次、捻衣摸床、言语不避亲疏。通过相应的手术和精神治疗后，＜1个月精神症状痊愈15例、治疗＜2个月痊愈8例、治疗＞2个月仍有精神症状5例。
此外，重型颅脑损伤患者出现的精神障碍必须排除颅内病变恶化。精神障碍易诱发并发症，并可能发生自伤、伤人及影响护理工作，甚至因意外而导致死亡。故一旦发生精神障碍，应加强治疗，尽快进行手术治疗，同时应用神经营养剂、血管扩张药物等综合治疗方法， 促进受损大脑的功能恢复。
总之，颅脑损伤后精神障碍的出现是一个不容忽视的问题，尤其是重型颅脑损伤。神经外科医生在治疗脑器质性损伤的同时，也应对患者的精神心理状况作全面的评估和认识，并充分考虑精神症状的处理，从而选择合适的治疗方法，以尽量减少精神残疾的发生，提高治疗效果。
【参考文献】
1 裘法祖，孟承伟.外科学.北京:人民卫生出版社，1991.253～263.
2 中华医学会精神科学会，南京医科大学脑科医院. 中国精神疾病分类方案与诊断标准(CCMD-2-R).南京:东南大学出版社，1995.23～31.
3 赵峰，章建勋，张育放，等.颅脑外伤性精神障碍27例分析.浙江临床医学，2005，7（2）：164.
【关键词】脑卒中；精神障碍；临床特点；心理治疗
A clinic study about psychotic disorder on post-stroke
LI Wan-chun,RUAN Shi-wang,TAN Wen-gang,et al.Neurology Department,Zhumadian City Centre Hospital,Henan 463000,China
【Abstract】 Objective Study the clinic characteristic of psychotic disorder on post-stroke.Methods Analyze a number of 110 patients’ clinicl data.Results The number of patients who showed the symptom of psychotic disorder on post-stroke is 110 in 217;sensibilty disorder is the most symptom of the psychotic disorder,its rate is 45．5%,among them the number of patients that had the symptom of depression is 15．Based on cure the foundational illness,use chlorpromazine and mental therapy，the symptom of psychotic disorder disappeared.
Conclusion Post-stroke mental disorders are more common in clinical practice,seen mainly in the 60 years of age groups,which has seriously affected the physical and mental health patients
【Key words】Post-stroke;Psychotic disorder;Clinic characterisic;Mental therapy
脑卒中是一种发病率高、致残率高的多发性神经系统疾病[1]。患者出现脑卒中的症状与体征之后，常伴有包括卒中后抑郁障碍、卒中后认知障碍等精神障碍，这对患者的身心健康形成巨大的威胁。近年来，脑卒中后引起的精神障碍已引起临床医师的普遍关注和高度重视。现将我科收治的110例患者所表现的临床特点、诊断方法总结分析如下，并结合文献等理论基础，对此类患者的诊断标准、发病机制和治疗方法进行探讨和分析。
1 临床资料
1．1 基本资料 本组110例中男89例(80．9%)，女22例(19．1%)，年龄32～88岁，平均61．5岁，80岁者7例(6．4%)。其中脑梗死69例(62．7%)，脑出血41例(37．3%)。110例均排除精神障碍症状。既往病史中，高血压患者48例(43．7%)，动脉硬化23例(20．9%)，冠心病9例(8．1%)，糖尿病7例(6．4%)。
1．2 诊断依据 根据中华医学会精神科分会2001年颁布中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3),对脑血管疾病所致精神障碍制定标准如下[2]。
1．2．1 症状标准 ①符合器质性精神障碍的诊断标准;②认知缺陷分布不均,某些认知功能受损明显，而判断、推理及信息处理只受轻微的损害，自知力可保持较好;③人格相对完整，部分患者人格改变比较明显，出现诸如自我中心、偏执、缺乏控制力、淡漠或易激惹等症状表现;④至少有脑卒中史、单侧肢体痉挛性瘫痪、伸跖反射阳性或假性延髓性麻痹中1项及以上局灶脑损伤的证据;⑤病史、检查或检验有脑血管病证据;⑥尸检或大脑神经病理学检查有助于确诊。
1．2．2 严重标准 患者日常生活和社会功能明显受损。
1．2．3 病程标准 精神障碍发生发展及病程与脑血管疾病相关。
1．2．4 排除标准 排除其他原因所致意识障碍、智能损害、情感性精神障碍、精神发育迟滞、硬脑膜下出血。
综合以上诊断标准，本报告中110例患者均符合以下条件：①大脑半球发生病变，CT或MRI检查结果呈现阳性，包括出血、梗死；②患者意识清晰，无明显言语障碍；③无既往精神病史及精神病家族史；④至少有一项精神症状。
2 结果
2．1 影像学结果显示 脑出血41例(37．3%)，其中基底节区出血24例，额叶出血11例，颞叶出血6例。脑梗死69例(62．7%)，其中基底节区梗死36例(左基底节梗死16例；右基底节梗死12例；两侧基底节梗死10例)，额叶12例，颞叶11例,顶叶10例。
2．2 临床表现
2．2．1 精神症状分类 ①情感障碍50例(45．5%)，其中焦虑状态12例，表现为对自身健康或其他问题感到忧虑不安，紧张恐惧，顾虑重重，常常伴有憋气、心悸、出汗等自主神经功能紊乱症状。情感低落状态14例，表现为患者经常面带愁容，自诉精力不足，失眠。患者变得喜欢安静独处，愉缺失，原有的业余爱好和个人兴趣不复存在。自我感觉比实际状况要差，自我评价过低。情感淡漠9例，表现为患者对周围的事情漠不关心，表情呆板，内心体验缺乏。情感迟钝10例，表现为患者对一般情况下能引起鲜明情感反应的事情反应平淡，缺乏相应的情感反应;②分裂样精神病性症状13例，以幻觉妄想、行为异常、情感不协调为主。其中行为紊乱、冲动8例，表现为打人、摔东西等攻击行为；10例患者有幻听症状；8例患者存在被害妄想，认为有人对其进行监视、谋害;③抑郁状态15例。主要表现情绪低落，思维缓慢，言语动作减少或缄默不语、卧床不动，有时突感心慌、闷气、莫明恐惧，心烦意乱，对前途悲观失望，甚至有自杀念头[3];④血管性痴呆9例。以智能障碍、记忆力减退为主;⑥神经衰弱综合征23例。表现为头痛、头昏、耳鸣、失眠、易激惹等。
2．2．2 发病时间 脑卒中后出现精神障碍的时间为4 d～2．5年，平均7．2个月。50例情感障碍患者6个月以内者21例，6个月以上者29例；23例分裂样精神病性症状发生在脑卒中后10 d～6个月之间；15例抑郁状态患者出现在脑卒中后4 d～2年之间，其中6个月以内者9例；9例血管性痴呆患者发生在脑卒中后10 d～2．5年之间；13例神经衰弱综合征患
者发生在脑卒中后6 d～2．5年之间。
2．3 治疗及其疗效 根据脑卒中不同发病时期、不同症状表现，采用药物治疗和心理治疗相结合的方式进行治疗。对有幻觉、妄想症状的患者多选用小剂量奋乃静、利培酮；兴奋躁动者选用小剂量氟哌定醇、氯硝安定；对抑郁状态患者选用氟西汀进行治疗。通过心理治疗，协助患者树立战胜疾病的信心，帮助患者保持乐观的情绪，调整不良情绪。通过以上治疗方法的治疗，110例患者的症状在8～30 d内消失，其中轻者3～5 d自然缓解，重者经过治疗2～3周左右症状逐渐消失，但仍有3例患者出院时存在残留精神症状。
3 讨论
110例脑卒中后精神障碍患者占本院同期脑卒中住院患者(217例)的50．6%,与文献报告相近。实际治疗过程中，由于精神障碍表现相对较轻，持续时间短，往往不容易被临床医生所重视。但精神障碍的存在严重影响了基础疾病的康复和患者的生活质量，不仅使患者遭受身体上的苦痛，更增加了其精神压力。因此，临床医生除了重视患者基础疾病的症状和体征之外，也要关注患者的精神健康状况。
本组资料显示,精神障碍的发生在60岁以上的患者中更常见。精神障碍以情感障碍为主，尤其是焦虑和抑郁，其次为神经衰弱综合征，这一结果与文献报告一致。报告结果显示病变多发于基底节区、额叶及颞叶。这也是有科学依据的，因为人类的精神活动尤其是情感活动与大脑的边缘系统、额叶及颞叶皮质等的生理功能息息相关，这些区域的病变必然导致情感活动的紊乱[4]。脑卒中后发生精神障碍以抑郁症状多见。Robinsom等1982年曾采用DSM诊断标准研究，发现脑卒中后住院患者精神抑郁发生率占30%[5]；Feribd在1982年报道，脑卒中后6个月出现抑郁症状可达26%[6]。本组资料显示，9例患者处于情感低落状态，有明显抑郁倾向，15例患者处于抑郁状态，该结果与国外想过研究结果一致。有研究人员认为，脑卒中后抑郁症是由于病变破坏了去甲肾上腺素(NE)和5-羟色胺(5-HT)神经元，使这两种神经元递质水平低下所致[7]。但脑卒中后精神障碍是躯体因素和心理应激共同作用的结果，因此治疗过程中应该坚持药物治疗和心理治疗相结合的形式。
参 考 文 献
［1］ 张雪敏.老年脑卒中伴精神障碍的临床特点及治疗.海南医学,2006,17(4):70-71.
［2］ 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准.山东科学技术出版社,2001:34-35.
［3］ 吕路线,李克勤.医学心理学与精神病学.人民军医出版社,2004:160-162.
［4］ 罗悦性.27例脑卒中后精神障碍临床分析.河南职工医学院学报,2005(2):27-28.
［5］ HuletteC,Nochiin D, et al.Clinical-neuro pathologiefindings in multiinfarct dementia.A report of six autopsied cases.Neurology, 1997, 48:668.
【关键词】 颅脑损伤 精神障碍 诊治进展
颅脑损伤所致精神障碍为脑损伤的因素与心理社会因素共同作用所致，是精神活动（认知、情感、意志行为和意识）异常的一组疾病。有研究报道交通事故伤有脑损伤的患者中77%同时伴有不同程度的精神障碍［1］，脑损伤后一年精神障碍的发病率为18.3%，明显高于普通人群的发病率（16.4%）［2］。颅脑损伤性精神障碍患者的工作质量、生活质量和家庭关系受到严重损害，对其本人、家庭、社会也造成负担，现就颅脑损伤性精神障碍相关问题作一综述。
一、发病机理及诊断
颅脑损伤所致精神障碍发病机理尚不明确，一般认为脑对缺血缺氧的耐受力较差，脑损伤或血肿压迫脑组织时，脑细胞一过性或长久缺血缺氧，脑干网状结构以及皮层各部位神经突触联接的完整性和彼此之间联系受到破坏等多种因素所致，从而造成相应部位脑功能的障碍，临床上病人表现为不同程度和类型的精神障碍。目前诊断主要根据《中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD3)第3版》进行［3］，包括由各种脑损伤导致的精神障碍和后遗综合征，即脑损伤所致精神障碍、脑震荡后综合征及脑挫裂伤后综合征等。而陈大普等［4］对脑损伤性精神障碍的诊断标准作详细的表述：①有明显的头部外伤史，伤前无精神障碍病史；②伤后躁狂不安，狂喊，毁物，欲伤他人，拒绝治疗；③伤后语言紊乱，智能减退，具有远近期健忘症；④易激惹，幻觉，表现正常人际适应差，社会适应差；⑤思维迟缓，淡漠、抑郁、孤僻、爆破性语言伴强迫动作或；⑥失眠多梦，易怒、易喜，离奇动作。具有①及②～⑥中任何一项即可诊断为精神障碍。张延平等［5］对359例精神障碍患者进行研究，伤后均行CT扫描证实额前区及颞前区(包括双侧)脑实质损伤占70％，其他脑叶占10％，临床表现的症状、体征与脑实质损伤基本一致，无明显脑叶形态损伤者占20％，而无明显脑形态损伤者其精神表现更显著且持续时间长。
二、临床类型
颅脑损伤所致精神障碍临床类型主要有以下几种：①人格改变：颅脑损伤后最常见的人格改变为易疲乏，注意力集中困难，焦虑，失眠，主观感觉不良，抑郁，严重的出现淡漠，缺乏进取心，不能坚持劳动和正常工作等。另一类人格改变是情绪障碍和自我控制能力受损，表现容易激惹，举止粗鲁，情绪不稳定，道德感及羞耻感下降，并可出现攻击行为、异常性行为和病理性激情发作等。Max［6］研究发现，人格改变以稳定型人格改变最常见，其次为攻击型、淡漠型和偏执型。②情感障碍：颅脑损伤后情感障碍与原发性情感障碍的临床表现极为相似，其中继发的躁狂症以易激惹、冲动为主要特征，而缺乏内源性情感障碍的典型过程。继发的抑郁除有抑郁症状外，还多伴有头疼、头晕、睡眠障碍、注意力不集中、激惹性增高、记忆减退、思维迟缓、情绪不稳等症状。万海涛［7］报告颅脑损伤早期的精神障碍，以躁狂型为多见，其次为抑郁型、痴呆型和精神分裂型。LeonCarrion［8］的研究结果显示，有48.6%的患者达到了抑郁的分类标准，在这些抑郁患者中，65%有自杀危险。其原因可能是因为这些患者对周围的事虽能够理解和认识，而且有自己的想法，但却因外伤遗留的行为和认知缺陷而无法去克服，从而使自己陷人悲观情绪之中。③智能和记忆障碍：颅脑损伤后可出现脑皮层萎缩、脑室扩大、脑沟加宽或形成疤痕和粘连，破坏了脑结构的完整性，临床上就会出现痴呆综合征。痴呆的程度与脑损伤的程度成正比，轻度智能损害表现为注意力不集中、记忆不佳、构音障碍、语言表达能力差；严重痴呆者智力衰退、表情茫然、思维贫乏、呆滞、少语、生活完全不能自理。胡泽卿等［1］发现，有34.8%的患者智商低于正常，45.5%处于边缘状态，智力正常的仅占1 /5；记忆商＜51的占59.6%。高北陵等［9］报道在重型颅脑损伤患者中，77.6%有智力障碍，且以边缘智力损伤和轻度智力损伤为多，11.l%的有遗忘综合征的表现。④精神分裂症样精神病(schizophrenialike psychosis，SLP)： Achte KA［10］指出，颅脑损伤后精神分裂症的发病率并不比一般人群高，但是SLP的发生率较高，达8.9%。万海涛等［7］报道SLP的发生率为7%，以幻听最常见。Sachdev［11］研究发现，颅脑损伤后SLP的平均发病年龄为26.3岁，平均潜伏期为外伤后54.7个月，通常缓慢起病，病程进展缓慢，前驱期常存在抑郁表现，主要表现为类偏执狂妄想和听幻觉，伴有思维形式障碍，紧张症状和阴性症状罕见。⑤神经症样症状：颅脑损伤后神经症样症状多见于轻型颅脑损伤患者发生率为40%～65%，以神经衰弱症状、焦虑和情绪不稳多见，少数可出现转换性障碍和躯体化障碍。高北陵［9］报道重型颅脑损伤患者，有19.7%的出现了神经症样症状，且与颅脑损伤的性质、范围和损伤部位无关，其临床症状与神经系统损伤的解剖和生理特点不符，故考虑为非器质性因素的可能性大。
三、 影响因素
1.脑损伤部位
脑损伤部位不同其精神异常表现亦不同。Levin［12］对颅脑损伤患者的MRI征象与认知功能障碍的关系进行研究，发现损伤病灶有40%在额叶，用回归分析发现，MRI显示的额叶损伤灶的大小与GCS分级及由心理测验发现的认知功能异常之间呈正相关，左侧额叶损伤与认知功能的可塑性有联系，而右侧额叶损伤灶大小与记忆障碍有关。不仅如此，额叶损伤还会带来严重的人格改变、情绪和行为问题。Robinton［13］研究发现，有脑损伤的躁狂患者，主要累及右颜底部或眶额皮层或右侧丘脑或尾状核。这些区域均为边缘系统部分或同边缘系统紧密相连。创伤后抑郁，其损伤部位主要累及左侧尾状核头部、左前岛叶皮层和左颜底部皮层。虽然损伤也累及边缘系统，但与抑郁相关的损伤比较，躁狂相关的损伤范围更为广泛，且不累及边缘结构区域。神经生理学也发现左半球更多地与积极情绪有关，而右半球与消极情绪关系更为密切。左侧颞叶损伤多伴发精神分裂症样精神病，而右侧颞叶损伤则多伴感障碍，颞叶损害的患者多出现癫痫发作。多叶联合损害时更易发生人格改变和智能缺损［14］。万海涛［7］发现，在脑受伤部位中，精神障碍以继发于颞叶损伤为常见(62.8%)，其次为额叶(30.2%)，其他部位少见。Berthier［15］发现，额颞叶皮层的局部挫伤容易引起强迫症状，并出现了罕见的强迫性迟缓和强迫性练习症状，同时还出现其他精神障碍，如抑郁、焦虑、情感爆发等。 Borek［16］对颅脑损伤患者进行2年的损伤定位与神经精神症状之间关系研究时发现，幻觉与右侧脑损伤相关，而虚构和自知力缺如与左侧脑损伤相关。虽然这些研究都只局限于小样本，但都暗示了脑不同部位损伤与精神异常之间存在一定的关系。杨金福等［17］报道额颞部损伤致精神障碍发生率最高，症状较重，多以躁狂型和抑郁型为主。
2.脑损伤程度
脑损伤是本病的直接病因，外伤后早期精神障碍与脑损伤的严重程度密切相关，GCS≤8分的患者发生率较高，占所有精神障碍患者总数的74.5%［9］。但脑损伤的严重程度与精神障碍的严重程度不成比例关系，相反在某些情况下，轻度脑损伤患者可出现严重精神障碍的比例还相对较多［18］。Levin［12］在对闭合性颅脑损伤病人半年后进行综合分析时发现，严重损伤组（GCS评分在3～8分)比轻度损伤组(GCS评分在9～12分)的病人表现出更明显的概念紊乱、不准确的自我洞察力、主动性下降和计划性差。Max等［13］在对有严重颅脑损伤年龄在5～14岁的孩子观察14年后发现，严重颅脑损伤与存在明显精神障碍的高发生率之间明显相关，精神障碍的发生率达63%，而同龄的轻度颅脑损伤者精神障碍的发生率仅为21%。Max在研究颅脑损伤后人格改变时发现，严重颅脑损伤者人格改变的发生率为59%，而轻～中度者为5%［6］。 Kurihara［20］在研究儿童颅脑损伤的预后时发现，GCS＜8分或意识丧失超过2周，几乎都有某种程度的精神异常，且预后不良，有些生活完全不能自理。以上这些研究结果显示颅脑损伤的严重程度与出现精神障碍呈正相关，但有些研究却显示了相反的结果。因此，颅脑损伤导致的精神方面的后果由多因素共同影响造成，器质性和心因性的致病因素很复杂，两者不能截然分开。
四、治疗
1.早期药物治疗
脑损伤后到脑震荡后综合征之间尚有一段时间，其间可通过预防性心理治疗加以防止。伤后不久即开始康复治疗是明智的，此时患者不仅焦虑而且有高度的暗示性，应向患者讲清损伤的本质并对疾病的预后予以解释。病情允许，应有计划安排患者活动，活动量宜采用渐进式，以不增加患者智力、体力和情绪的负荷为度。中型及重型颅脑损伤并发的精神障碍患者，应早期应用适当的抗精神药物、中医药、脑血管扩张药等综合治疗，而不是等症状明显才进行。陈大普等［4］使用中医药、抗精神药物等早期干预性治疗脑损伤并发的精神障碍患者，结果发现治疗组在伤后6个月内发病率为11.3%，而对照组在没有采取正规的治疗情况下随诊6个月的发生率竟高达68.5%。韩洵等［21］早期应用奈呋胺脂、川芎嗪等血管扩张药物治疗该类病人也取得较好的效果。邹定辉等［22］经过研究发现脑损伤后的精神障碍临床治疗效果较好，尤其强调早期预防、早期发现、早期治疗。
2.高压氧治疗
高压氧对治疗颅脑损伤及其所并发的精神障碍的效果是肯定的，其作用机理为：①高压氧下血液和组织中氧分压明显升高，增加了氧向脑细胞的弥散。②抑制脑组织中氧自由基的产生，保护细胞膜，减轻脑水肿。③高压氧下阻断钙通道异常开放，促进脑细胞功能的恢复，利于精神障碍的改善。④增加了脑干和网状激活系统的供血量，刺激上行网状系统，利于精神障碍的改善。王志明等［23］研究发现在应用高压氧治疗时不但加快颅脑损伤的好转，也可以使精神障碍症状明显改善。而董世节等［24］通过对颅脑损伤患者进行治疗，发现在高压氧上结合补阳还五汤加味也取得较好的效果。
3.心理及综合康复治疗
心理治疗是外伤性精神病不可缺少的治疗方法，而对慢性外伤性精神病患者除安排参加治疗及体育话动外，最主要的是通过心理疏导恢复患者的自信心。刘清梅［25］根据患者绝望感、恐惧感、焦虑、自责、依赖性和自尊心等心理行为改变，将其分为不同的心理行为反应类型，实行个体化心理护理，取得了良好的效果。阮清锋等［26］通过对100例颅脑损伤所致精神障碍患者进行对比治疗后，认为对损伤性精神障碍患者一旦诊断明确要早期及时治疗，常规治疗即可取得较好的疗效，而能积极进行综合康复治疗，将会取得更明显而确切的疗效，尤其近期疗效是满意的。
总之，脑损伤后出现精神障碍是一个不容忽视的问题，是颅脑损伤后严重并发症之一，后果比较严重，但是随着临床上对脑损伤性精神障碍认识的不断提高，以及临床实验的不断深入发展，只要神经外科医生在治疗脑器质性损伤的同时，也要对这个问题予以重视，根据病情进行针对性的检查，做到早期诊断、早期预防、合理治疗，及时采取积极有效的治疗措施，将会大大地提高治愈率，改善患者的预后，减少精神残疾的发生。因此，随着科技进步及药物的改进，我们相信脑损伤性精神障碍的治疗一定有光明的前景。
参考文献
［1］胡泽卿，黄思庆，张钦远，等.道路交通伤患者的智力和记忆研究［J］.法律与医学杂志，2001，8（3）：165-167.
［2］Deb S，Lyons I，Koutzoukis C，et al.Rate of psychiatric illness 1 year after traumaci brain injury［J］.Am J Psychiatry，1999，156(3):374.
［3］中华医学会精神分会.中国精神障碍分类与诊断［M］.第3版.济南：山东科学技术出版社，2001，31-62.
［4］陈大普，王国超.早期干预预防外伤性精神障碍的临床研究［J］.河南职工医学院学报，2006，18（5）:366-368.
［5］张延平，张继芬，吴福增，等.颅脑外伤性精神障碍的机制研究与临床治疗(附359例报告)［J］.中华医学全科杂志，2003，2（2）：35-37.
［6］Max JE.The phenomenology of personality change due to traumatic brain injury in children and adolescents［J］.J Neuropsychiatry Clin Neurosci， 2001，13 (2):161.
［7］万海涛，徐 涛，宋 雷，等.急性闭合性脑损伤康复早期精神障碍分析［J］.中国神经精神疾病杂志，2001，27（1）：47.
［8］Leon-Carrion J.Neurobehavioural and cognitive profile of traumatic brain injury patients at risk for depression and suicide［J］.Brain Inj，2001，15 (2):175.
［9］高北陵，陆亚文，胡赤怡，等.重型颅脑损伤患者精神障碍的临床分析［J］.中华精神科杂志，2001，34（4）：215-218.
［10］Achte KA.TBI引起的精神病［J］.国外医学参考资料(精神病学分册)，1976，3:131.
［11］Sachdev P.Schiwphrenia-like psychosis following traumaticbrain injury:a chart-based descriptive and case-amtrol study［J］.Psychol Med，2001，31(2):231.
［12］Levin HS. Cognition in relation to magnetic resonance imaging in head-injured children and adolescents［J］.Arch Neurology，1993，5:897.
［13］Robinton RG， Boston JD，Starkstein SE，et al.Comparison of mania and depression after brain injury:causal factors［J］.Am J Psychiatry，1988，145 (2):172.
［14］杨雄里.脑科学的现代进展［M］.上海:上海科技教育出版社，1998，109.
［15］Berthier ML.Obsessive compulsive disorder and traumatic brain injury： behavioral，cognitive，and neuroimaging findings［J］.Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol，2001，14 (1):23.
［16］Borek LL.Are neuropsychiatric symptoms associated with evidence of right brain injury in referrals to a neuropsychiatric brain injury unit［J］? Brain Inj，2001，15(1):65.
［17］杨金福，廖达光，张天一，等.365例颅脑创伤后精神障碍的相关分析［J］.中华创伤杂志，2006，22（9）：713-714.
［18］唐宏宇.头部创伤后精神障碍的司法鉴定［J］.法律与医学，1998，5（1）：10.
［19］Max JE，Koele SL，Smith WL Jr，et al.Psychiatric disorders in children and adolescents after severe traumatic brain injury:a controlled study［J］.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，1998，37 (R):832.
［20］Kurihara M.Traumatic brain injury in children［J］.No-To-Hattatsu， 2000， 32 (2):110-115.
［21］韩 洵，牛祥军，关永清，等.早期应用脑血管扩张药治疗脑损伤后精神障碍［J］.中华神经外科杂志，1999，15（2）：89.
［22］邹定辉，王君宇，霍 雷，等.重型颅脑损伤后并发精神障碍［J］.中国现代医学杂志，2001，11（8）：96-97.
［23］王志明，李春坡，韩树生，等.高压氧综合治疗颅脑损伤精神障碍临床分析［J］.中华航海医学与高气压医学杂志，2001，6（2）：112.
［24］董世节，魏建功，刘道斌，等.高压氧结合补阳还五汤加味治疗脑外伤综合征的疗效分析［J］.临床和实验医学杂志，2006，5（10）：1613-1614.
【关键词】 颅脑损伤 ;开颅术后;外伤性精神障碍
The clinical analyses of 200 cases with mental disorders after surgery of traumatic brain injury
ZHAO Gang, WANG Peng, SUN Huai-yu, et al.
Department of neurosurgery,Tie Fa Coal Company Hospital, Liaoning 112700,China
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.21
作者单位:112700辽宁省调兵山铁法煤业集团总医院神经外科
【Abstract】 Objective To investigate the relationship between traumatic mental disorders and position of brain injury, and the prognosis of mental disorders. Methods By 200 cases clinical data analyses of traumatic brain injury after craniotomy appear mental disorders, to determine the relationship between traumatic mental disorders and position of brain injury and prognosis. Results 69 cases were simple injury of frontal lobe, 65 cases simple injury of temporal lobe, 56 cases were of frontal lobe and temporal lobe, 10 cases were merge hypothalamus, 124 cases were of left hemisphere, 76 cases were of right hemisphere. Followup six months after surgery: 141 cases of recovery, 29 caes of significantly improved, 24 cases were of improved, 6 cases were of invalid. Conclusion The relationship between traumatic mental disorders and position of brain injury were closely related. They damaged the brain of spiritual center and prognosis good by active treatment.
【Key words】 Traumatic brain injury;Craniotomy;Traumatic mental disorders
外伤性精神障碍患者在临床上并不少见,且与有脑叶的损伤部位一定的关系,临床表现多种多样,且严重程度与颅脑损伤严重程度成正相关其治疗结果的好坏对患者的生存质量有重要影响[1]。本文通过对200例因颅脑损伤开颅术后出现精神障碍患者的临床分析,探讨精神障碍与脑叶损伤的关系,了解外伤性精神障碍的愈后情况,具体报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象 本组200例患者为我院神经外科1997年6月至2009年12月期间因颅脑损伤行开颅手术后出现精神障碍的住院患者,男128例,女72例,年龄12～76岁,均随访至术后6个月。每位患者精神障碍至少具备以下条件之一:①情感障碍:情绪不稳,易怒,易哭,喜怒无常,无端争吵,欣快,淡漠,情感丧失,反应迟钝;②性格改变:脾气暴躁,不听劝说,不配合诊治,不礼貌,强词夺理;③智能障碍:注意力不集中,记忆力、理解力、定向力差或丧失,劳动力低,自知力不能,智能障碍,痴呆;④精神分裂:妄想,幻听,幻嗅,幻视。颅脑损伤病理类型:急性硬膜外血肿并脑挫裂伤31例、急性硬膜下血肿并脑挫裂伤45例、脑内血肿30例、多发颅内血肿36例、慢性硬膜下血肿28例、凹陷骨折并脑挫裂伤14例、广泛脑挫裂伤血肿量较小(
1.2 方法
1.2.1 根据临床症状将患者分为四类;①情感障碍;②性格改变;③智能障碍;④精神分裂。
1.2.2 根据术前术后头CT影像及术中所见确定脑叶具体损伤部位
1.2.3 逐一统计确定 精神障碍与脑叶损伤部位之间的关系
1.2.4 治疗方法 200例患者均行综合治疗:①积极处理原发病:抗炎,止血,防脑水肿,降颅内压,活化脑细胞,改善微循环,抗癫痫,支持,对症,防并发症治疗。对迟发颅内血肿、积液具备手术指征的可再行手术;②对重型颅脑损伤患者精神症状较重者早期亚低温冬眠3～7 d,必要时用冬眠1号;对精神症状不十分重患者常规口服或鼻饲管注入氯丙嗪,每天25~200 mg,分次口服,根据精神症状严重程度随时调整药量及用药时间,必要辅助间断静推或静点地西泮、氯硝、西泮或奋乃静;对精神障碍较轻患者单纯口服小剂量氯丙嗪;③颅脑损伤稳定意识清楚,精神症状较轻患者进行心理治疗[2-5]。
1.2.5 愈后评定标准[6] 随访至术后6个月并按照WHO疗效评定标准:①痊愈即精神症状完全消失;②显著好转即精神症状大部分消失;③好转即精神症状部分消失;④无效。
2 结果
见表1、表2、表3。
3 讨论
本组患者精神障碍症状分为情感障碍,性格改变,智能障碍,精神分裂4种,其中以情感障碍及性格改变为多占74.5%;脑损伤均位于幕上,以额、颞叶为主占95.0%;左侧半球损伤占62.0%。人脑的精神活动包括认知、情感、意志和行为等,其中枢主要位于额叶,颞叶及边缘系统[7-9]。大部分额叶病变出现精神症状,双额叶病变精神症状更明显,额叶凸面受损患者常表现情感呆板,反应迟钝,对周围事物均漠不关心,智能低下,无欲状态,严重者尿便不能自理,额叶眶面受损患者常有人格改变。颞叶病变出现精神症状仅次于额叶,除人格改变,记忆力障碍等,常见精神障碍外,常伴有幻听,幻嗅,幻视。边缘系统是围绕脑干,基底节和胼胝体的一些精神结构组成,它受损可出现精神障碍,表现记忆力差,痴呆,嗜睡,抑郁及人格改变。本组200例患者出现精神障碍均为外伤导致上述功能区原发或继发性损害。由此可见,精神障碍的出现与脑叶损伤部位密切相关。由于部分临床医师不了解此情况,特别对额颞叶损伤的患者,没有仔细观察,分析患者的思维及行为表现,早期忽视了精神障碍,使患者没有得到及时诊治,精神症状加重,严重影响生存质量,有些演变成慢性精神障碍,治疗困难。因此,对有精神障碍患者应有预见性[9-11]。做到早发现、早诊断、早治疗,且采取综合治疗。精神障碍均为颅脑器质性损伤所致,首先必须积极处理原发伤,防继发性脑损害,同时尽早应用抗精神症状药物,根据精神症状严重程度及持续时间,随时调整用药,待精神症状控制后,酌情减量,不可突然停药,以免精神障碍出现反跳,同时注意药物的毒副作用,定期查肝、肾功能及血常规,及时应用护肝及利尿药,对于顽固性精神障碍的患者,待颅脑损伤稳定后,可转精神病院系统治疗,对严重器质性精神障碍患者容易引起医生的注意和理解,而对于神经系统无明显损害的患者易被医生忽视,但他们经常有记忆力下降,情绪不稳定,无欲状态,特别有些神经型非常敏感的患者,加之对社会和心理因素反应强烈时,更容易造成久治不愈,因此对这类患者应特别注意心理治疗,使他们重新树立自信心[12]。本组患者均采用综合治疗,治愈率为70.5%,有效率97.0%,可见疗效确切,治愈率高。外伤性精神障碍患者,只要临床医师足够重视,并通过积极的综合治疗,必将取得良好的疗效。
参考文献
[1] 沈渔.精神病学. 人民卫生出版社,2001:305-311.
[2] 郝伟.精神病学.人民卫生出版社,2008,6:61-62.
[3] 周良辅.现代神经外科学.上海:复旦大学出版社,2001,12:275-276.
[4] 张延平.颅脑损伤的现代治疗.北京:人民军医出版社,2003,11:74-176.
[5] 易声禹.颅脑损伤诊治.北京:人民卫生出版社,1999,95.
[6] 黄永辉.59例颅脑外伤致精神障碍临床分析.齐齐哈尔医学报,2009,2:211-212.
[7] 于永.急性闭合性颅脑损伤术后精神障碍76例临床分析.实用医学杂志,2005,14:1546-1547.
[8] 刘乐,刘晓玲,刘晓峰,等.急性颅脑损伤致精神障碍68例临床分析.陕西医学杂志,2008,10:301-302.[9] 李晓春,许旭忠.脑外伤早期精神障碍34例临床分析.实用中医药杂志,2002,18(8):6.
[10] Max JE.The Phenomeuology of Peronality change dueto traumaticbrain in children and adolescents.JNeuropsychiatry clin lvemosci,2001,13(2):161.
关键词：颅脑损伤 精神障碍
资料与方法
本组39例因颅脑损伤引发的精神障碍患者，均为我院2002年7月～2008年12月收治的住院患者，男23例，女16例；年龄15～68岁；颅脑损伤原因：车祸引起33例、堕落伤2例、撞击伤3例、爆炸伤1例。其中颅脑开放性损伤8例，闭合性损伤31例。全部患者均符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第二版修订本中颅脑创伤所致精神障碍的诊断标准，按照GCS昏迷量表评定9～10分2例，6～8分30例，3～5分7例。精神障碍病程为7天～2年。患者全部为首次住院，而且均有不同的昏迷和记忆意识障碍。主要表现为昏迷苏醒后短时间内呈现思维迟钝，对语言的理解能力下降，有人格、情感、冲动、伤人或精神淡漠、懒言、情绪不稳等智能障碍等表现。病前患者内向型9例，外向型28例，外向暴躁型2例。全部病例既往均无精神异常史，有1例病人家族曾有阳性史。临床诊断为脑挫伤8例，脑挫裂伤16例，颅内血肿13例，脑梗死2例。39例昏迷时间22小时～21天。
方法：经头颅CT检查确定后，出现出血、梗死灶或水肿等异常改变31例(79.5％)，病变部位发生在颞叶9例，额叶13例，额叶并颞叶5例，基底节1例，枕顶叶1例，多部位2例。脑电图(EEG)检查：全部患者中表现异常17例(43.6％)。早期脑血流/地形图异常患者37例(94.9％)。全部患者应用抗精神病药治疗，其中应用维思通3例，1～6rag/日；应用奋乃静16例，4～24mg/日；应用舒必利6例，0.4～0.6g/日；应用氯丙嗪31例，100～300mg/日；其中30例患者联合应用抗精神病药与抗癫痫药治疗，包括氟呱啶醇8～32mg/日、卡马西平0.3g/日、氯丙嗪100～300mg/日、奋乃静20mg/日。应用抗抑郁药患者15例，主要是阿米替林50～125mg/日。服抗焦虑药患者12例，主要是阿普唑仑0.8～1.6mg/日、氯硝西泮3～6mg/日。本组均同时应用营养神经药及脑细胞代谢促进药，用药时间0.5～3个月。
疗效标准判断：①治愈：经治疗后精神症状消失，恢复正常；②好转：精神症状有所改善，但未完全恢复正常；③无效：经治疗后精神症状无改善。
统计学方法：计数资料用X2检验。
结果
本组39例中，治愈38例，好转1例。
讨论
本组引起精神障碍的主要因素是颅脑损伤，均有明确的颅脑损伤病史，颅脑损伤以重型与特重型颅脑损伤为主，其后出现精神症状，而所有病例受伤前均无精神异常史，仅有1例患者有家族精神病史，说明精神障碍的发生与颅脑损伤密切相关。从本组资料来看，以人格、情感、冲动、伤人或精神淡漠、懒言、情绪不稳等智能障碍较多见，表现为记忆力减退、对周围环境和事物不理解、语言障碍、语无伦次等。康复期的精神障碍主要以躁狂型多见，其次为抑郁型、精神分裂型、痴呆型。脑损伤后，脑组织出血、水肿、坏死，颅内压增高，产生一系列生化、循环以及电生理改变，导致意识障碍，最终引起大脑功能的障碍，特别是脑损伤发生在颞叶、额叶、边缘系统、胼胝体等，易出现精神症状。由于患者颅脑损伤的主要原因多为车祸，而且患者精神障碍形式表现为以精神病样症状和智能障碍为主，与有关资料报道的以脑震荡后综合征、意识障碍为主要表现不同。
糖尿病合并精神障碍是糖尿病合并症之一，发病快慢不一，恢复也有急有慢，且有少数患者精神障碍持续时间长，病情重。本文作者通过对10例糖尿病合并精神障碍患者的临床资料进行全面分析，探讨由糖尿病引发精神障碍的相关因素及治疗。
1 临床资料
随机抽样选择10例糖尿病合并精神障碍患者；其中男6例，女4例。年龄45~65岁。平均55岁。均为2型糖尿病患者。有糖尿病家族史8例。病史最段6年；最长16年。平均11年。临床表现分为急性发作：患者情绪烦躁；语无伦次，大喊大叫，骂人，打人;甚至歇斯底里。与精神病燥狂型表现极其类似。经常被误诊为精神病发作。经过询诊，得知以前曾发生类似症状，更易被误诊为精神类疾病。给予白糖水喂服数分钟后，躁狂症状消失。再次询诊，患者对先前表现无记忆。此类患者与精神病的鉴别简单，因为糖尿病患者只有在低血糖时才发生急性精神障碍，高血糖及血糖水平正常时基本上没有或不发生急性精神障碍。所以，给予糖水口服后，低血糖症状得以改善和纠正，患者症状消失。慢性发作：患者表现为少言少语；木讷；时常情绪消极，表情呆滞，不愿与人交谈；喜欢独处。时常表现有问非所答；思维混乱等精神障碍。临床表现与抑郁型精神病极其相似，极易误诊为抑郁型精神病。此类患者在血糖控制良好时，精神症状减轻或消失。
2 分析
2.1 血糖 糖尿病患者血糖控制不好，在血糖高时血液粘稠度增加，患者血液系统运行受阻，大脑细胞的细胞膜营养与物质交换不能顺利进行，使大脑新陈代谢速度缓慢，从而促使糖尿病患者合并精神障碍。在低血糖时，大脑细胞同样因为能量供给不足，而发生新陈代谢问题。导致糖尿病患者发生精神障碍。大脑细胞的能量供给主要来源是血中糖份，故糖尿病患者发生低血糖时，精神障碍症状表现出现快，症状重。
2.2 血粘度 糖尿病患者血糖控制不好时，常伴有血脂升高，糖尿病时的高血脂是糖尿病重要的合并症之一。再加之血糖高(或血糖不稳定)，许多糖尿病患者都患有程度不一的高血粘度血症。这也是糖尿病患者较易患脑血栓的最主要原因。高血粘度使血液运行减慢，大脑细胞的代谢受到严重影响，故表现为精神障碍。
2.3 动脉血管硬化 许多糖尿病患者随着病情发展，长时期血糖控制不力，在常年的高血糖与高血粘度的多种原因作用下，动脉血管逐步发生粥样硬化。血管管壁增厚，管壁狭窄，导致脑微循环障碍。脑微循环障碍同样导致脑营养与代谢发生阻碍，患者出现精神障碍。
3 治疗
3.1 控制血糖 患者的血糖控制是关键。糖尿病患者首先要药物治疗系统化，规范化。正确使用胰岛素及降糖药。除了用药之外；提倡饮食疗法和运动疗法。饮食与运动疗法是配合药物最有效的治疗手段，缺一不可。
3.2 降低血脂与血粘度 选用复方丹参；川芎；必要时血塞通；静脉点滴。改善微循环，降低血液粘稠度，口服降脂药使血脂降至正常。
3.3 软化血管 坚持服用如芦丁；维生素C等软化血管药。饮食上注意少油少盐，适当参加体育锻炼。适当运动可以起到加速血液循环，降低血脂和血糖的作用。
4 讨论
【摘要】急性病毒性脑炎所致精神障碍是一种大脑中枢神经系统受到病毒感染而出现明显精神症状的急或亚急性疾病，由于受累神经所在脑功能区或分布系统的正常功能受到影响，就出现了相应神经系统的病理体征，植物神经功能紊乱的表现及精神障碍的表现，精神症状可见于病程的各个时期。病毒性脑炎临床表现复杂多变，部分病例可因精神行为异常为首发症状或唯一症状而就诊于精神科，易误诊为功能性精神疾病及其他以精神异常为主要表现的脑病。加强对病毒性脑炎精神症状的治疗，能保障患者的安全，促进患者的临床康复，减轻后遗症。下面为此报道了病毒性脑炎所致精神障碍的临床治疗进展。
【关键词】病毒性脑炎所致精神障碍；发病机制；诊断；治疗；护理
一 病毒性脑炎所致精神障碍的发病机制
病毒性脑炎是由多种病毒引起的中枢神经系统感染性疾病。以青壮年为主，发病季节以冬季为多。秋季次之，符合该病的流行病学特点。国内报道，约2/3病毒性脑炎患者合并不同程度上的精神障碍，且精神症状见于病程各期，易与精神分裂症混淆，误诊率高达45%。病毒性脑炎所引起的器质性精神障碍主要包括认知功能障碍、注意障碍、感知觉障碍、思维内容改变、心境和人格改变，与功能性精神障碍不同的是多同时伴有不同程度的意识障碍。但部分患者早期意识障碍轻往往不容易引起重视，加上突出的精神症状掩盖了病毒性脑炎其他症状，且很多精神科医生不重视神经系统查体。其在病期的各个时期可出现，甚至构成本病的主要临床，神经系统症状往往隐蔽或不表现。以青壮年多见，全身散发，无明显季节性，均急性或亚急性起病，大部分有感染史，精神症状多样而复杂，多为不协调精神运动性兴奋或抑制，常伴有幻听、幻视、被害妄想及关系妄想。但精神症状无论是兴奋或抑制，均无自伤、自杀企图和行为。赵宏宇等对病毒性脑炎101例临床分析中发现有精神障碍者25例，以精神障碍为首发症状的病毒性脑炎其发生发展有特殊性。就诊时最常见的躯体表现是发热。神经系统检查少数患者可能完全正常，但大多数患者有精神系统阳性体征，但不恒定、易变化，持续时间长短不一，有些患者甚至在发病后1~2周或2周后才出现神经系统阳性体征，而局灶性神经系统体征视损害部位不同差异很大。我们认为，急性病毒性脑炎所致精神障碍分类大体分为精神运动性兴奋型，精神运动抑制型及兼有二者的未分型三种类型。所导致的冲动及伤往往不可预料，极易造成患者本人或其他人的人身安全问题，它与没伴有精神症状的病毒性脑炎相比具有其特殊性。
二 急性病毒性脑炎所致精神障碍的临床诊断
当前确诊主要通过病毒学和免疫学的检查，但是目前病毒类型尚难通过敏感及特异的分子生物学检测方法而确定，故其早期诊断主要依赖临床表现、脑电图检查、脑脊液常规生化检查及头颅CT或脑MRI检查。病毒侵犯脑组织部位不同，可以出现不同的临床表现，如额叶损害可引起幻嗅、情感障碍、智能损害；额、叶损害可引起癫痫；枕叶损害可引起幻视；中央旁小叶损害可引起大小便失禁等。另外，确诊病毒性脑炎时，还应与结核性脑膜炎、隐球菌性脑炎、细胞病毒性脑炎和其他虫媒介导的病毒性脑炎相鉴别，以便治疗时有的放，不延误治疗时机。总体来说，我们认为病毒性脑炎临床表现错综复杂，诊断应结合如下方面进行：意识障碍。据文献报道，病毒性脑炎占90%，有不同程度意识障碍，发生在病毒性脑炎的各个时期，有明显波动性，因而有时难以判断，但它随着疾病的加重而加重、减轻而好转，是平行关系；而功能性疾病，是周围和自我意识障碍，错乱和朦胧状态，当病情恢复后，可有部分遗忘。精神症状和起病形式。据资料记载，病毒性脑炎精神症状出现率为81%。功能性疾病也可急性起病，因此容易混淆，此时应做脑电图检查，部分患者不合作，为了控制精神症状，应用抗精神病药物。也可出现多汗、尿床、肌张力增高等症状，此时难以区别器质性和功能性症状，在此阶段，要更加仔细检查每一症状。影像学和实验室检查。赵焱等报道28例病毒性脑炎的脑电图和脑脊液均有异常改变，脑电图在疾病早期平均1周即出现改变，在弥漫活动背景上周期性8波及局灶高波幅尖波、棘波放电。多数不对称，病毒性脑炎病理改变有出血、坏死。头部CT示“马蹄形”局灶性低密度区，具有重要诊断价值。有条件的医院应进行病毒分离或抗原检测，为早期诊断提供条件。实验室检查中脑脊液白细胞增高、蛋白增高。
三 急性病毒性脑炎所致精神障碍的临床治疗与护理
在急性病毒性脑炎所致精神障碍的治疗方面，如治疗恰当，一般2-3周症状好转，如果第一次治疗不彻底，可有潜在病毒存留，适宜时再度复发，后遗症状、精神症状以人格和智能障碍为主。岑伟提出此现象结合用安定类或苯巴比妥，不用抗精神病药能控制症状，是否可以作为脑部炎症性病变所致精神障碍与功能性精神病的区别点，值得探讨。本组病例的神经系统体征大多在精神症状之后出现，且不一定恒定存在，体征的部位及性质亦改变，有的病例在整个病程中始终都以精神症状为主，不见有意识障碍及神经系统体征，但部分病例还是伴有神经系统症状和体征，主要有发热、头痛、呕吐、多汗、意识障碍、抽搐、尿失禁、病理征阳性、肌张力增强，其中发热、意识障碍最常见，因此，提醒临床医生遇有不明原因突发精神障碍而伴有上述表现者，不要轻易下功能性精神病的诊断。同时对这类患者的精神症状、意识状态细致的观察、详尽的护理记录有助于医生做出正确的诊断。当患者表现出明显的精神症状时，应考虑其精神症状的精神病理学因素。在生活护理方面，与功能性精神障碍也是有区别的，其护理难度明显增大。这类患者的精神症状往往伴有意识障碍，不能进行有效的沟通。其行为往往无目的性，易跌倒、会无目的的损坏病房设施。如果被保护性因素约束，患者不识时，往往不能或不表达，容易发生压疮，易继发肺部感染。因此，我们要保证患者饮食摄入量，按病情制定饮食计划，给于高蛋白，高维生素。高热量。易消化饮食。保证营养物质的供给，提高机体免疫力，维持神经系统的正常功能。维持毛细血管渗透压，保持体液平衡。精神症状较轻者设专人照顾，耐心协助饮食：激励家属供给病人爱吃的食物，使病人随时能吃到着急想吃的食物。不能进食者喂食；意识障碍或严重不能进食者给予鼻饲饮食。
总之，在临床实践中，我们要对急性病毒性脑炎所致精神障碍患者统详细认真体格检查，尽早反复脑电图、脑脊液、头颅CT等辅助检查，及时有效抗病毒性精神病药物对症治疗是减少误诊提高治愈率的关键。
参考文献
［1］ 林庆，王艺，叶落梅，等.脑电图在儿科临床应用中的几个问题［J］.中国实用儿科杂志，2003,18（12）：713-714.
［2］ 张维伟，徐慧文.脑电图对单纯孢疹病毒性脑炎的早期诊断价值［J］.临床神经电生理学杂志，2006,15（3）：175-176.
术后精神功能障碍（post operative psychonosema，POP）是指术前无精神异常的病人出现术后大脑功能活动紊乱，导致认识、情感、行为和意志等不同程度的活动障碍[1]。是一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征。
1临床资料
1.1一般资料收集我科自2011年5月至2013年5月期间，普外科手术后出现精神障碍的病例25例，其中女性16例，男性9例，年龄38-82岁，平均年龄64.5岁。麻醉方法10例为全身麻醉，其余均为硬膜外麻醉。所有患者术前均无精神病史、神经系统病史、神经精神疾病家族史及服用精神活性或非活性物质史。
1.2临床表现术后精神障碍表现为：不同程度的谵妄（短时间内出现意识障碍和认知功能改变，意识清晰度下降或觉醒程度降低）、迫害妄想、定向力障碍、躁狂、幻听、幻视、秽语、行为睡眠紊乱等。术后1-2日发病者8例，3-6日者16例，7日以上者1例。根据体检及CT、MRI排除神经系统疾病，并请精神科主任医师会诊确诊为术后精神功能障碍。
1.3治疗及结果维持生命体征平稳，纠正酸碱和电解质紊乱，应用氟哌啶醇、安定、杜冷丁、异丙嗪及氯丙嗪等，肌注或静滴，小剂量开始，逐渐加大剂量，镇静让患者每日熟睡12小时左右，1-3天后均恢复正常。
2讨论
2.1病因术后精神障碍常常是多种因素共同作用的结果。易发因素包括高龄、高血压、糖尿病、长期服用某些药物、酗酒、感官缺陷、心理和环境因素应急反应等。促发因素包括应急反应、创伤、手术、术中出血和输血、脑血流降低、低血压、术后低血氧症、血糖波动以及电解质紊乱。
手术后精神障碍是脑功能暂时性机能障碍，可导住院天数、致死亡率增加、康复延迟、其他并发症增多、延长和医疗费用的增加，多见于老年人，是老年人术后常见和重要的并发症之一[2]。本组中60岁以上的老人有17例。由于高龄患者肺泡壁变薄、弹性下降、加之因手术切口疼痛，不敢用力呼吸，造成动脉血氧分压降低，引起脑细胞水肿。老年人脑组织本身的退行性变使大脑功能降低，脑血流量减少，葡萄糖代谢功能降低，对缺氧敏感及药物代谢能力降低均会导致精神障碍的出现[3]。
手术本身属于“创伤性”治疗手段，手术前多数患者有精神紧张、焦虑、及失眠，对战胜疾病的信心不足，对手术恐惧，对手术安全及预后有较大的顾虑，总担心自己过不了手术关，害怕死亡成为其心理最大的压力。
术后精神症状并非手术本身（手术失败、损伤等）导致，手术往往只是一个激发因素。如术前存在肝病、肾病、肺病以及内分泌疾病等，这些疾病本身即可引起神经递质紊乱，高血糖、高代谢变化，水电解质和酸碱失衡，更易诱发手术后精神障碍[4]。此外有相当一部分的老年病人得不到家庭及社会的关心，家庭支持力量薄弱，多见于丧偶，子女少，家庭关系复杂的患者，子女要工作不能陪在身边，而产生不安全感及孤独感。其次因自己手术给家庭经济带来负担后的愧疚感和对负债累累后的生活倍感压迫和失望，这也很可能激发精神障碍。
术后精神障碍的发生还与物[5]、手术后用药如术后使用奥美拉唑、复合氨基酸等有关[2]、与亲属情绪影响和住院环境的影响亦有关。
2.2诊断目前主要依据临床表现采用排除法诊断。详细询问患者有无精神病史、神经系统病史、有无神经精神疾病家族史及服用精神活性或非活性物质史。检查血糖、血气分析、血氨、电解质、肝肾功能是否正常。术后精神障碍还可能是术后神经系统并发症的表现或预兆，故需根据体检及CT、MRI排除神经系统疾病。可常规请精神科医师会诊以进一步协助诊断。
2.3治疗
2.3.1积极治疗原发病，加强支持治疗如吸氧、补充能量和营养、纠正酸碱和电解质紊乱、保持循环稳定，针对谵妄、躁狂等兴奋状态，在排除神经系统疾病后，一般采取在心电监护下应用氟哌啶醇、安定、杜冷丁、异丙嗪及氯丙嗪等（注：胃肠功能未恢复者慎用），让患者每日熟睡12小时左右，直至症状控制。经过治疗症状均能较快得以控制。
2.3.2针对精神障碍产生的各个环节采取相应的措施：①手术前做好对慢性疾病的控制和治疗特别是对于有精神障碍倾向的患者，更应积极的治疗。②手术前向病人及其家属做好充分的解释工作，解除患者的顾虑，建立良好的医患关系可增强病人对医师的信任，增强患者战胜疾病的信心，积极配合医师实施手术治疗，可减少患者精神创伤的可能性。③手术中医务人员要有过硬的技术，对病人负责的态度，尽量避免由于手术操作不当造成的不良后果。④加强术中术后脑保护，尽量避免使用易引起精神症状的药物。⑤加强对患者的心理治疗，及时予以心理疏导。⑥一旦发生需要患者及家属和医师共同努力，加强相互理解、增强信任。
参考文献
[1]王志萍.术后精神障碍影响因素的研究进展[J].国外医学・麻醉学与复苏分册，2003，24（1）：10.
[2]周静，周苏明.老年人手术后精神障碍临床分析[J].实用老年医学，2006，20（1）：46-47.
[3]Arrowsmith JE，Groctt HP，Reves JG，et al.Central nervous system complications of cardiac surgery[J].Br J Anaesth，2000，84：378-393.
癫痫是神经内科的常见病，癫痫性精神障碍（epileptic mental disorder）是指一组反复发作性脑异常放电所致的精神障碍，临床表现形式多样。精神病住院的人中，癫痫伴有明显精神异常者占25.27%，癫痫伴持久性精神障碍占癫痫病患者的12.6%癫痫所致精神障碍是一种病因较复杂的精神疾病，病程迁延，呈反复加重或恶化［1］。引起癫痫性精神障碍原因众多，长期的反复发作引起大脑组织的解剖、生化、生理改变，加之诸多社会，心理问题及长期应用抗癫痫药的影响，使癫痫患者的精神病发病率较正常人群明显增高。为了能够全面了解癫痫性精神障碍作者对此进行了深入的探讨，现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例来自2009年2月至2011年2月收治的60例癫痫性精神障碍患者，均符合CCMD-2R癫痫性精神障碍的诊断标准［2］。其中男28例，女32例；年龄18～76岁。急性起病者9例，亚急性起病者18例，慢性起病33例。
1.2 癫痫情况 原发性癫痫49例；继发性癫痫11例。癫痫发作类型：按照国际癫痫联盟1981年癫痫发作分类方案分为：全面性强直-阵挛发作47 例，单纯部分性发作继发全面性发作8例，复杂部分性发作5例，脑电图正常8例，交界限性异常5例，轻度异常17例，轻-中度异常10例，中-重度异常7例，癫样活动3例，缺资料10例。
1.3 精神障碍症状及频率 对本组病例出现的精神障碍症状和发生次数进行统计，具体见表1。
表1 癫痫性精神障碍症状及出现频率（例，%）
2 治疗及结果
应用卡马西平或丙戊酸钠与小剂量奋乃静治疗。卡马西平剂量为0.2～0.4 g，2次/d，平均每日量（0.7±0.4）g；或丙戍酸钠为0.2～0.4 g，每Et 2次，平均每日量（0.6 4～0.2）g。疗效：痊愈28例，好转19例，进步10例，无效3例，总有效率95.00%。
3 讨论
癫痫性精神障碍的病因近似动物实验的点燃效应，在边缘系统，尤其是杏仁核处最易引起点效应，边缘系统的抽搐阈下刺激使动物产生行为及神经递质异常，与人类颞叶临床下发作性电活动所致的短暂精神病发作极为相似［3］。发生原因［4］可能是由于长期、反复的癫痫发作，大脑组织缺血，缺氧导致解剖、生理、生化上的改变；服药不规划或自主停药引起癫痫频繁发作，且以大发作引起精神障碍最多见；癫痫患者的个性素质较常人不稳定，易受外界不强的刺激而引起较常人强烈的情绪改变，且成年癫痫患者1/3～1/2有人格改变，而致患者很难与同事、朋友、家庭成员融洽相处，造成社会适应不良，社会支持减少，加之患者对自己的疾病，不良环境态度的担心，烦恼、又无法改变，使患者长期处于孤独、自卑、焦虑、抑郁之中；长期的抗癫痫药应用也易致或加重精神障碍。
临床主要表现为慢性精神分裂症样状态、短暂的精神分裂症样发作和情感三组症候群［5］。临床症状以思维障碍为主，最多见的是被害妄想。由于癫痫性精神障碍以精神症状为主要症状，误诊为精神分裂症后单用抗精神病药物治疗，疗效欠佳，但合并抗癫痫药物治疗后，疗效好，可以指导临床诊断。
癫痫性精神障碍的治疗应在抗癫痫治疗基础上，根据精神障碍的特点选用不同抗精神药物。抗瘢痫联合用药较普遍，也很重要，如2种或3种抗癫痫联合用药，以卡马西平联用丙戊酸钠，苯妥英钠居首位。癫痫的精神病综合征在病因学上近似动物实验中的点燃效应，卡马西平能选择性抑制边缘系统点燃效应所致的电活动，且能有效地控制颞叶癫痫和精神症状，可防止发作时精神障碍的发生。因此，卡马西平已成为治疗癫痫性精神障碍最常用的药物［6］。
参考文献
［1］ 陈阳美.癫痫治疗学.成都：四川科学技术出版社，2004:393.
［2］ 赵华英，晏丽丽.癫痫性精神障碍临床分析.实用临床医学，2002，3（5）:67.
［3］ 张顺泉.癫痫性精神障碍72例临床分析.中国神经精神疾病杂志，2006，32（2）:104.
［4］ 陈景清，李玉娥，曹中昌.癫痫性精神病的临床分析.临床精神医学杂志，2008，18（1）:7.
