时间：2023-09-20 18:13:07
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【关键词】体外循环手术 专科护理 护士在职培训
心血管外科疾病涉及心肺等重要脏器。体外循环心内直视手术往往具有病情多变、病员所具备的条件差、手术难度大而要求多、医护配合要术高等特点。目前，手术室护士均毕业于普通护理院校，心外科手术学知识非常肤浅，而心脏手术的配合技术更是处于空白状态，专业技术的提高主要靠手术配合过程中的传、帮、带，护士的专业知识和技能缺乏系统性和规范性。我科于2005年至2009年通过对七名护士进行分阶段培训，取得了满意的效果，现报告如下：
一、方法
1.1人员挑选针对体外循环手术复杂，参加人员多，抢救多、用药多，配合要求快的特点，应在手术室选用身体素质良好、性格内向、情绪稳定有耐心，工作细心扎实，业务技术过硬，思维敏捷，应急能力强的护士配合体外循环手术，器械护士应具备良好的心理品质、行为习惯、文化涵养和知识技能。
1.2人员安排及手术器械包分配在科内选择在手术室工作5年以上对普胸手术非常熟悉的护士（乙护士）进入体外循环手术配合组。由外出进修学习体外循环手术配合半年及以上的护士（甲护士）带教。洗手护士和巡回护士共四名完成一台体外循环手术的配合。将一台手术所用器械分成普胸包和特殊器柜包。
1.3初期培训前半年，甲洗手护士带乙洗手护士上台，乙护士在甲护士的指导下，主要是整理普胸包，参加开胸、止血、关胸的手术配合。甲护士整理特殊器械包，配合心内操作。先完成一些简单的心内直视手术。两名巡回护士：甲护士负责手术中的主要工作，乙护士在甲护士指导下工作，负责供应台上物品，与器械护士清点器械、纱布、缝针等，取血、制冰屑。其它工作均由两人互相配合。在上手术前，先给她们介绍手术间的布置和物品准备，认识体外循环手术的基本器械和特殊器械，手术中使用的缝合针、涤沦补片及常用药物。介绍体外循环手术配合的基本程序，体外循环插管方法。
1.4中期培训半年至1年。乙护士在甲护士的指导下完成普胸器械及特殊器械台的整理，并完成开胸、心内操作及关胸等整个手术的配合过程。主要培训讲解心脏的应用解剖，如特殊的心表部位、升主动脉—上腔静脉隐窝、房间沟等及心脏四腔各部位结构。在甲护士的指导下配合复杂的心脏手术，讲解不同的心脏手术的手术方法及配合技巧，每配合一台手术后写读书笔记。
1.5后期培训一年后将两个手术器械包整理成一个包，由一名洗手和一名巡回护士完成一台手术的配合，巡回护士必须是业务过硬、应急能力强，能及时指导台上配合的护士。此阶段应熟悉体外循环监测、体外循环并发症等，诊断不明的复杂心脏病的配合技巧，如何做好术中的心肌保护等方面的培训。由于心脏手术复杂，参加手术配合的护士必须参加医生的术前讨论及心脏外科的相关学术讲座。复杂心脏病在洗手配合过程中，仔细聆听主刀医生对术式的选择，以便及时应对，应有严谨的工作作风和高度的责任心。术前一天准备并仔细地检查术中用物是否齐全合用，避免因用物不齐影响速度。洗手护士要熟悉洗手程序，术中注意力高度集中，动作敏捷，做到及时准确地配合。
二、讨论
2.1专才教育通过分科培训，培养的人才短期内具有不可替代性。在手术困难时，准确迅速的配合能给予医生极大的心理支持，这些看似简单，实际并不容易，需要护士不断地学习掌握每个手术特别是一些高难手术的过程及每个医生的喜好。了解其手术的难点是什么，需要什么特殊器械及材料，改变医生要什么给什么的被动局面。做到准确迅速，缩短手术时间。通过培训，医生对护士配合手术的满意度由原来的90%增至98%。
2.2体外循环手术经常使用一些精密仪器及外科新材料，掌握它们的性能、特点及规格，从而能在手术过程中，真实地向不了解其性质用途的医生介绍和准备这些材料，使手术变得快速、安全、质量高、并发症少。
2.3通过对护士的分阶段培训，配合体外循环手术由原来的四名减少至两名，节约了人力资源。
关键词：脑氧饱和度；心血管外科手术；神经系统病并发症
Abstract：Neurological complications after cardiovascular surgery is the primary cause of death causes damage. Neurological complications included postoperative cognitive dysfunction， delirium， depression and other neural psychological change and cerebral apoplexy. Near-infrared spectroscopy in intraoperative monitoring cerebral oxygen saturation， guiding intraoperative interventions and active brain protection， effectively reduce postoperative neurological complications. In this paper， application of Near-infrared spectroscopy in cardiovascular surgery.
Key words：Cerebral oxygen saturation；Cardiovascular surgical procedures；Complications of nervous system disease
心血管外科手术后神经系统并发症是最主要的致死致残原因。术后认知障碍（Postoperative cognitive dysfunction POCD）是常见的神经系统并发症，而且可持续到术后数月，严重影响患者的康复，延长住院时间，给患者带来心理及经济压力。有文献报道心血管手术术后POCD的发生率约33%～83%[1]。而心血管外科手术后谵妄（Postoperative delirium POD）的发生率也高达11.5%～33.6%[2]。心脏手术后神经系统并发症高发可能与体外循环造成的微血栓和低脑灌注相关。这一改变提醒我们以实时监测为指导，调整术者的操作方式来减少术中脑损伤和实施术中的脑保护措施。
1 脑氧饱和度监测的原理
近红外光谱监测组织血氧基本原理如下：在700～900nm这一近红外"光谱窗"内，生物组织对光线的吸收率大大降低，因此光线可进入更深层次的组织。而血红蛋白和细胞色素含氧量不同导致的吸收光谱的差异仍然可以分辨。通过测定入射光和反射光强度上的差异，计算红外光在此过程中的衰减情况，即可计算出脑氧饱和度。
脑组织中存在丰富的微细血管，其中动、静脉比约为1：4。因此，脑氧饱和度是脑组织中动、静脉氧饱和度的加权平均值。脑氧饱和度更接近静脉氧饱和度，可反映脑氧供给与消耗的动态平衡，而不仅反映脑氧供，所以能更客观的评价脑代谢状态。与脉搏氧饱和度不同的是，脑氧饱和度在低血压、深低温、脉搏微弱、甚至心脏停搏的情况下均可正常测量。但脑氧饱和度监测的缺陷在于，它只能反应局部脑组织的脑氧和，而不能反应全脑氧合。脑氧饱和度监测作为一种无创监测技术，广泛应用于临床[3，4]。
2 无创脑氧饱和度监测在体外循环心脏手术中的应用
体外循环期间的灌注流量和体温根据手术进展而调整，而灌注流量影响脑灌注。有国外学者研究表明，大脑中动脉血流改变与脑氧饱和度的改变呈显著相关性[5]。有学者通过研究发现，脑氧饱和度与体外循环期间流量之间呈正相关，研究结果也表明近红外光谱仪在体外循环中可用于监测脑氧饱和度来实施脑保护策略[6]。Tournay-Jette等通过对61例行冠状动脉搭桥术的老年患者进行研究，发现术中脑氧饱和度的下降与术后早期及晚期认知功能障碍相关，脑氧饱和度的监测对术后认知障碍有预测价值[7]。Julika Schoen 等对231例行心脏手术的患者进行研究，术前及手术全程监测脑氧饱和度，术后3d采用ICU患者意识错乱评估法评估患者脑功能，同时记录术前和术中各项生理指标。结果发现出现谵妄症状的患者在术前及术中都有较低的脑氧饱和度，且年龄较大，同时MMSE评分较低 ，心脏手术风险评分较高，以及较低的血红蛋白。由此推测高龄、低MMSE评分、神经精神疾病和脑氧饱和度降低均是术后谵妄的独立病因。此研究也表明了围术期脑氧饱和度下降和心脏体外循环手术后谵妄的相关性[8]。然而，目前术中低脑氧饱和度没有绝对判断标准，多数研究都以脑氧饱和度下降至基础值的75%以下作为标准。有国外学者研究了维持脑氧饱和度于术前基础值的75%以上的策略的有效性，发现心脏手术患者术后脑卒中的发生率并未明显降低。但发现与干预组对比，对照组患者的病死率和严重器官并发症的发生率更高，且其高发生率与较低的基础值和术中平均脑氧饱和度、更多术中低氧饱和度的发生次数相关[9]。Harilall 等通过研究发现冠状动脉旁路移植术中，老年和术前合并症是术后神经系统并发症高发的独立因素，而实时监测脑氧饱和度并及时给予干预措施提高脑氧饱和度，能降低神经系统并发症的发生率[10]。
因此，在体外循环期间监测脑氧饱和度能实时反应脑灌注等生理指标并对患者预后做出评估。更重要的是可在术中及时做出干预措施，调整体外循环灌注流量，改善患者的脑氧和状态，对降低术后神经系统并发症的发生率具有积极的意义。
3 无创脑氧饱和度监测在深低温停循环（Deep hypothermic circulatory arrest DHCA）期间的应用
深低温停循环多应用于复杂先天性心脏、主动脉弓及胸主动脉手术中。为手术提供无血手术视野，为主动脉远端吻合提供了便利。但同时造成的脑组织缺血缺氧和恢复循环后继发脑组织再灌注损伤，增加了术后神经功能障碍及术后卒中等神经系统并发症的发生率，对神经系统造成不可逆的损害。有资料显示深低温停循环术后脑卒中发生率高达6%～13%[11]。因此，停循环期间的脑保护成为手术预后的关键。单纯DHCA期间的脑保护主要依赖于低温条件下脑组织处于低代谢状态。有国外学者研究得出深低温（10℃～15℃）下的安全时限为20～25min[12]。国内学者研究中发现单纯DHCA病例最长时限达40min，脑氧饱和度下降30%，术后无持续神经功能障碍。并发现患者个体差异的存在，DHCA期间脑保护的安全时限也应个体化，实时监测脑氧饱和度可作为安全时限的预警[13]。
近年来深低温停循环联合选择性顺行性脑灌注（selective antegrade cerebral perfusion ，SACP）在临床得到广泛运用，能有效降低神经系统并发症[14]。选择性顺行性脑灌注能够提供持续的、近似生理的脑灌注，起到良好的脑保护作用[15]。最优化的SACP流量是脑保护的关键因素，术中实时监测脑血流量和脑氧饱和度可作为调节脑灌注流量的重要参考指标[6]。因为术中平均动脉压的目标值通常是根据术前病史、年龄、术前血压做出经验性的选择，所以将平均动脉压作为调节脑灌注流量的参考指标不够客观。而有研究证实，在体外循环期间自主调节功能在低限时（Lower limit of auto regulation ，LLA）NIRS可对平均动脉压值给出更准确的判断。另外，NIRS能及时发现在深低温停循环期间低脑氧和的关键阶段，可及时提醒术者注意手术操作，并提示灌注师采取适当的处理措施，根据脑氧饱和度监测调整脑灌注流量[16]。另有研究发现NIRS可监测脑血流自主调节功能，对预防体外循环期间低血压起到重要作用。同时也证实了脑氧饱和度、大脑中动脉平均流速和泵流量的波动变化同步[17]。关于选择性顺行性脑灌注流量的选择，国外多名学者研究认为，灌注流量在10ml・kg-1・min-1，并保证脑灌注压在50～70mmHg之间，能够提供理想的脑灌注流量，且患者预后较好[18，19]。国内学者研究应用顺行性脑灌注量10ml・kg-1・min-1能够维持大脑中动脉流速还能保持脑氧和度大于45%[20]。因个体存在差异，以脑氧饱和度为指导目标，选择个体化的脑灌注流量是最优化的策略。
总之，脑氧饱和度监测在心血管手术中能及时、准确反应脑灌注及脑氧供需情况。脑氧饱和度监测作为一种无创、连续、的监测方法，基本不受外界环境及动脉压等干扰，在心血管手术中有其独特的优势，有效减少术中脑损伤，降低术后并发症的发生率。今后应将继续研究脑氧饱和度监测在心血管手术中个体化的管理策略以及在手术不同阶段的管理策略，研究精确化的脑保护策略。
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关键词：血管外科复合手术；切口感染；预防措施；控制措施
【中图分类号】R651.1+2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0087-02
血管外科复合手术多应用在复杂性血管疾病的治疗中，且其治疗效果较为理想，大大改善了以往单纯的介入治疗或手术治疗效果，且血管外科符合手术治疗能够对介入或手术无法治疗的疾病、情况进行治疗。虽然此种治疗方式效果非常理想，但患者术后仍然存在感染的风险，术后感染会给患者健康带来严重影响，严重时会危及患者生命。我院在2013年2月-2015年2月间对血管外科符合手术切口感染的预防和控制措施进行讨论，旨在降低患者术后感染几率。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择我院2013年2月-2015年2月间35例血管外科复合手术患者，患者平均年龄为（43.6±24.5）岁，男性18例，女性17例，35例患者中下肢动脉闭塞症16例；腹主动脉瘤修复术2例；颈动脉狭窄3例；主动脉瘤腔内修复术5例；主动脉墙内修复术2例。
1.2一般方法
1.2.1术前准备：术前要了解患者综合情况，根据患者情况选择手术方案，并与患者进行良好沟通，根据患者手术要求准备手术相关用品，减少术中出入手术室的次数，降低空气污染几率。术前要叮嘱患者洗澡，并要做好术区皮肤消毒工作，消毒要彻底，消毒范围以手术切口为中心，向四周扩散约为20cm，消毒2次。
1.2.2抗菌药物使用：抗菌药物的使用要严格遵守要求，预防性用药在术前半小时和术后即刻，预防性用药是为了在手术过程使患者体内保持一定的抗生素浓度，降低患者感染的几率，若超出时间范围则达不到预防的目的。
1.2.3手术室环境控制：手术室内要进行彻底消毒，包括物品表面和地面。手术室内空气也要进行严格杀菌、消毒，每做一台手术都要对手术室空气进行净化。手术室禁止非医护人员进入，对于来参观学习的医师或实习生也要做好管理工作，告知其不可随意走动，并与手术医师保持一定距离。
1.2.4严格执行无菌操作：医师在手术前要严格按照规定进行洗手，手污染是导致患者院内感染的主要原因。在手术过程中也要严格遵循无菌原则，血管外科复合手术的床要比普通手术床大，因此在铺单过程中要加铺无菌油布，若术中铺巾单滑落或打湿要即刻进行更换。在手术过程中，护理人员要管理好手术器械，保证手术器械在手术过程中处于无菌状态，非手术人员不可触碰手术器械，若手术器械滑落或污染要立刻更换。
1.3效果观察
对患者术后感染情况进行调查，所有内容均由患者主治医师进行调查，并将内容进行整理记录。
2.结果
35例血管外科复合手术患者仅有1例患者术后切口出现感染，切口红肿，占比例的2.9%，在经过对应治疗后切口Ⅱ期愈合；其余34例患者均无感染表现，切口Ⅰ期愈合。
3.讨论
血管外科符合手术在复杂血管疾病中的治疗效果非常显著，是治疗复杂血管疾病的主要方式。感染是术后常见的并发症，我们认为导致患者感染的因素主要有以下几个：（1）术前准备。由于血管外科复合手术操作非常复杂，术中需要使用的器械非常多，不仅要准备常规的手术器械，同时还要准备一次性物品、特殊物品以及腔内手术物品和耗材，因此，若其中一个物品出现污染就会导致患者术后感染[1]。（2）手术室环境。手术室环境也是导致患者医源性感染的主要原因。手术室由于经常有参观学习人员，加之手术人员较多，很容易导致室内带菌微型颗粒进入室内，降落到手术器械和敷料上[2]。（3）手术区域皮肤状况。手术区域皮肤状况直接关系到患者术后是否感染，患者手术部位通常在腹股沟，腹股沟皮肤褶皱非常多，若术前消毒工作进行不彻底很容易导致残留，增加患者感染几率[3]。（4）手术配合以及无菌原则执行情况。手术操作方式以及医师、护士无缘原则的执行力度也与患者是否感染有着直接的关系，若手术参与人员无菌原则执行不严格则会大大增加患者感染的几率。
我院根据手术特点进行了相应的预防和控制措施，包括术前准备、抗菌药物使用、手术室环境管理等等[4]。在我院的调查结果中显示：35例血管外科复合手术患者仅有1例患者术后切口出现感染，切口红肿，占比例的2.9%，在经过对应治疗后切口Ⅱ期愈合；其余34例患者均无感染表现，切口Ⅰ期愈合。说明我院执行的预防和管理措施有效，能够达到降低患者术后感染的目的。对我院的结果进行分析后我们认为，在手术的过程中医师不仅要掌握手术的操作技巧，同时还要提升医护人员之间的配合程度，尤其是护理人员，要了解不同医师的手术习惯，提升配合程度，减少术中操作时间，降低患者感染几率。在手术的过程中还要对患者进行相应的管理，有研究表示，若患者体温过低则会增加患者感染的几率[5]。因此在患者进入手术室前要调高手术室温度，防止患者出现体温过低表现。
总的来说，术前准备、抗菌药物使用、手术室环境管理、手术配合、都是控制和预防患者术后感染的方式，医护人员要充分做好手术准备，降低患者术后感染发生率。
参考文献
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关键词：肝血管瘤；包膜外剥离；手术治疗
中图分类号：R657.3
文献标志码：A
文章编号：1008-2409(2012)03-0357-03
肝血管瘤包膜外剥离和规则肝切除术是治疗肝血管瘤的主要治疗手段，笔者分析本院1999～2011年56例肝血管瘤的临床资料和手术效果。
1 临床资料
1.1一般资料
1999～2011年，我科行手术治疗肝血管瘤患者56例，其中男性9例，女性47例，年龄29～74岁，平均51.5岁。15例有不同程度的上腹部胀痛、隐痛等腹部症状，另41例患者无明显临床表现，在体检时行B超检查发现，有慢性乙型肝炎病史9例，有甲型肝炎病史1例，脂肪肝3例。肝血管瘤单发者43例，多发者13例。位于肝右叶28例，肝左叶11例，尾状叶1例，肝左右叶及尾状叶1例，肝右叶及尾状叶1例，肝左右叶14例。瘤体直径≤5cm者11例，5～10cm者33例，>10cm者12例。其中最大肝血管瘤体积30cm×25cm×15cm。
1.2治疗方法
本组病例均采用右上腹反“L”型切口，使用框架式拉钩充分暴露术野。行肝血管瘤包膜外剥离术者，切断相应的肝周韧带，游离肝脏。如肝血管瘤巨大，则解剖第一肝门，分离左肝动脉或右肝动脉，根据肝血管瘤所处的位置，决定行左肝动脉或右肝动脉阻断，然后术中B超检查确定血管瘤与周围血管关系，确定肝血管瘤切除线。用肝钳阻断患侧肝脏的血流，超声吸引刀(CUSA)沿着肝血管瘤包膜外断离肝实质，切除肝血管瘤。血管瘤切除后，肝断面处理方法，采用肝针行垂直褥式间断缝合，如整个创面闭合张力过大，不必强行缝合，注意肝断面止血和缝合损伤的胆管，可以用止血纱布和止血胶覆盖创面，肝断面周围留置引流管。对肝血管瘤占据左半肝、右半肝、左外叶或尾状叶者，则分别行左半肝切除术、右半肝切除术、左外叶切除术或尾状叶切除术。
2 结果
56例肝血管瘤患者中，41例行肝血管瘤包膜外剥离术，所有病例手术均获成功，全部痊愈出院。术后并发症有：1例术后第2天出现肺部感染，经使用抗生素抗感染治疗后，症状及体征消失，痊愈出院，住院时间17d；术后出现胸腔积液3例，行B超引导下胸腔穿刺抽液术后，恢复好，复查B超发现胸腔积液消失，痊愈出院。左半肝切除术2例，左外叶切除术7例，右半肝切除及尾状叶切除术1例，手术均获成功，无术后并发症，全部痊愈出院。右半肝切除术3例，其中1例术后第7天出现伤口感染，经拆开层缝线充分引流，清除坏死组织，换药治疗，6d后肉芽组织生长新鲜，行伤口二期缝合术，术后恢复好，伤口愈合好，痊愈出院，住院27d。尾状叶切除术1例，该病例术后第8天出现伤口感染，经换药治疗5d后，伤口肉芽组织生长新鲜，行伤口二期缝合术，伤口愈合好，痊愈出院，住院28d。术中切除的最大肿瘤体积为30cm×25cm×15cm。56例肝血管瘤，其中巨大肝血管瘤15例，术中1例出血5000ml，1例出血3000ml，其他病例出血500ml～2000ml。41例肝血管瘤，术中1例出血1800ml，1例出血1000ml，其他病例出血200～500ml。术后病理证实海绵状血管瘤54例，毛细血管瘤2例。56例肝血管瘤随访，50例随访时间6个月至1年，全部无复发，6例失访。
3 讨论
【关键词】 显微外科手术；手指血管球瘤；临床效果
文章编号：1004-7484（2014）-02-0680-02
手指血管球瘤是临床上常见的一种血管球瘤疾病，其临床症状主要表现为手指间接性疼痛，通常是难以忍受的剧痛，会严重影响患者的生活质量[1]。该病症多发于30-50的人群，且女性患者多余男性患者[2]。手术切除肿瘤是临床上治疗该病的唯一方法[3]。本研究主要以我院2011年1月至2012年1月接收治疗的30例手指血管球瘤患者为研究对象，分析了显微外科手术治疗手指血管球瘤的临床效果。具体操作如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2011年1月至2012年1月接收治疗的30例手指血管球瘤患者为研究对象，所有患者均符合手指血管球瘤的临床诊断标准。其中男性患者12例，女性患者18例，年龄分布15-49岁，平均年龄32.1岁；患者病程最短6个月，最长5年，平均病程1.8年。患者中，有21例肿瘤位于甲下，有9例位于手指远端侧方皮下。患者的临床表现主要为患指局部间接性有难以忍受的剧痛，持续数分钟后疼痛自行缓解，患处有可见的蓝色或紫色的小斑点。
1.2 方法 ①对患者臂丛阻滞处进行麻醉，患指指根上部用橡皮筋缠绕止血，手术前在患者肿瘤部位进行确切标记。②采用显微外科手术对患指进行治疗。③对于甲外肿瘤，在患指侧方取手术切口，瘤体显露后，在显微镜操作下将肿瘤全部切除。④对于甲下肿瘤，先将患指指甲拔除，切开甲床，将周围组织与可见肿瘤分界清楚，采用眼科剪刀，将肿瘤全部切除，止血并用生理盐水冲洗伤口，缝合伤口。
1.3 统计学分析 对数据库的录入及统计分析均通过SPSS16.O软件实现。其组间构成比较用卡方检验，组间疗效比较用等级资料的秩和检验分析，两组均数比较用t检验，治疗前后比较用配对t进行相关检验，P
2 结 果
经显微外科手术治疗，30例患者手指血管球瘤均消失，患者症状与手术前相比，差异显著，具有统计学意义，P
3 讨 论
手指血管球瘤发病机制复杂，容易复发，一旦患有手指血管球瘤，会给患者的生活造成极大的不便，严重影响患者的生活质量[4]。因此，对手指血管球瘤的早期诊断和治疗就显得尤为重要。随着医疗技术的不断发展，显微外科手术技术不断进步和成熟，近年来，显微外科手术治疗手指血管球瘤效果显著，在临床上得到了广泛的运用[5]。在显微镜操作下记性手指血管球瘤切除手术，能有效定位血管球瘤的准确位置，提高手术分辨率[6]。同时，显微镜外科手术可以清晰分辨肿瘤组织与周围正常组织，保证在无创的条件下操作，将血管球瘤完全切除，且能有效减小复发的概率，达到治疗效果。
本研究结果显示，经显微外科手术治疗，30例患者手指血管球瘤均消失，患者症状与手术前相比，差异显著，具有统计学意义，P
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[3] 吴继彬，杨惠林，熊传芝，等.显微切除甲下管球瘤12例[J].临床骨科杂志，2011，11（6）：541-542.
[4] 苏彦农，张友乐，田光磊，等.39例手指血管球瘤的临床分析[J].中华手外科杂志，2009，20（1）：34-35.
1 资料
我院自开展显微外科以来,共实施手术115例,其中男74例,女41例,年龄31~75岁,平均53岁,成功率93%。
2 护理措施
2.1 心理护理 术前由于患者心理素质的不同,会出现不同的心理应激反应,引起精神紧张,血管痉挛。针对患者的心理活动,护士在进行术前防视时,要了解病情,态度和蔼,运用恰当的语言向患者解释手术的必要性,可靠性,重要性。介绍手术室布置,医生技术及手术过程。消除患者的紧张情绪,增强与疾病作斗争的信心。因此,做好患者术前的心理护理,使患者产生足够的安全感,可避免患者出现情绪波动。
2.2 纠正血容量不足 开放两条以上静脉通路,以保证术中输血,输液以及快速静脉给药的需要,在吻合血管前半小时或1 h,静脉输入低分子右旋糖酐500 ml,可稀释血液,扩充血容量,预防低血压和纠正休克而引起的小血管痉挛。
2.3 保持手术间、病室适宜的温湿度 在显微外科手术中,温度变化对血管影响很大。由于麻醉,失血,大量输液,患者身体等原因,使患者对温度格外敏感,室温过低或突然下降,会引起患者全身寒颤,肌肉收缩和血管痉挛。因此手术间的温度保持在25℃～30℃,湿度保持在55%左右。室温过高,可使患者不适,且局部易充血,加重组织肿胀,可导致血循环障碍。若术中血管发生痉挛,可选用2%的利多卡因或用热盐水局部热敷,也可用红外线灯局部烘照,但要防止灼伤。
2.4 解痉药的应用 血管扩张药物可针对发生血管痉挛的环节,收到解痉效果。但必须同时及时的除去各种刺激因素,方能奏效和防止再度发生痉挛。我院常用血管冲洗液,配制:200 ml氯化钠加肝素12500 U加2%利多卡因20 ml,为了预防发生血管痉挛现象,吻合血管时直接应用。
2.5 术后 要注意头部制动,以免因移动而致血管扭曲压迫血液回流。为防止血管痉挛及血栓形成,可每日常规静脉滴注山莨菪碱(654-2)20 mg,静脉滴注低分子右旋醣酐(分子量20000~40000)能扩张微循环,稀释血液,使血液黏稠度降低,从而有减少血栓形成的功能。
【关键词】 自体血液；回收
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.503 文章编号：1004-7484（2013）-11-6547-01
近年来，医疗用血供求矛盾十分突出，艾滋病的流行使异体输血感染机会大大增加，而且异体输血可能产生过敏反应和异发证，[1]近年来随着自体输血装置改善，利用自体输血可减少异体输血造成的血源性感染，达到节约资源的目的。脊柱外科手术创伤大，术后出血量相对较多，我科对10例脊柱外科手术病人以自体血回输器进行血液回输，取得了良好的效果。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选取2012年10――2013年4月，在我科进行自体回输血量患者10例。纳入标准：①符合自体回输血患者。②近期无发热，感染史。③无精神障碍者。④年龄18-66岁。⑤体重55-90kg。⑥使用范围：冠状动脉术：心脏瓣膜置换术；多种先天性心脏病手术；各种大血管手术。
1.2 方法
1.2.1 自体回输方法 正确记录开始引流的时间，血液回输应在最初开始收集时间6小时内进行。血液回收：第一步将引流管一端置入手术伤口内，另一端与输入导管上的三通接口紧密连接；第二步打开负压调接旋钮，[2]设置负压档位，负压吸引装置开始工作。在负压吸引作用下，引流血液经由输入管路进入内置血液过滤器过滤，然后进入血罐中储存。血液回输：第一步按下正负压转换手柄，储血罐内负压状态自动转变为常压状态，储血罐内的血液在重力作用下通过精细脂肪滤除阀再次过滤后，经有输出管路进入血袋中，第二步在血袋的输血插口连接标准输血器即可进行自体血液回输。
2 临床护理观察
2.1 搬运病人时特别需注意，不要提坏装置，引流装置尽量挂在床尾或床沿，不要倒置，易堵塞而使血液不能转移到输血袋。[3]
2.2 回输血的速度因患者的血容量，血流动力学情况，心血管状态而定，因稀释血黏滞度低，输血速度不宜过快，易增加空气栓塞危险性。
2.3 回输血液应检查所有管道的连接处是否密闭，容器中有气泡或引流管中有大量气泡应禁忌输血防止空气栓塞。
3 优 点
3.1 实现输血一体化，血液回输，过滤，回输以及后续引流在封闭的系统中即可回输，补充血液及时快捷整体一次性使用安全方便
3.2 实现输血自动化。打旋钮。血液吸收和过滤自动进行，一键操作，血液回收和回输自动转换，负压值能自动保持恒定并可随时调节负压状态，回收血液容量可自动显示
3.3 全血成分回收及时补充血容量和血液成分有利于患者的救治和恢复。
3.4 零添加，不需添加抗凝剂，药物，其它血液成分等任何物质，避免外源性污染及其对机体功能的干扰。
3.5 独具特色的专用引流器，引流管采用F30号大内径引流管（6-4mm），充分保障引流通畅，彻底，选用高弹性材料，柔软有弹性，高弹材料，减少皮肤穿刺孔径，有利于伤口愈合。
3.6 骨科手术回收的血液质量高，对病人自身环境有益无害。脊柱外科手术病人，术后出血量约300-400ML，如大量失血易危急患者生命。[4]自体血回输节省了验血，配血时间，并及时补充了血容量。
参考文献
[1] 李敏.30例胸血自体血回输的方法及临床监护工作[J].中华护理杂志，2002，37（1）：372-372.
[2] 张明，周颖清.自体血液回输技术应用进展工作[J].护士进修杂志，2002，17（10）：779-780.
【关键词】心血管疾病；普外科手术；麻醉
【中图分类号】R971 【文献标识码】B【文章编号】2095-6851（2014）2-0117-01
目前，心血管疾病患者逐年增多，大部分患者在进行手术治疗时常会出现心脏不良事件以及围手术期并发症，很容易出现心律失常、急性心肌梗死、充血性心力衰竭等[1]。合理的选择麻醉手术对于降低心血管患者非心脏手术心脏不良事件的发生具有重要意义。瑞芬太尼和舒芬太尼都是临床上常用的麻醉性镇痛药，二者都是新型阿片受体激动剂，瑞芬太尼作用时间短，对血液动力学通常影响较小，舒芬太尼常用于长时间大手术的麻醉[2]。本研究回顾性总结分析我院在2010年1月至2012年7月期间收治的200例合并心血管疾病患者的临床病例资料，上述患者分为两组，分别采用瑞芬太尼和舒芬太尼进行手术麻醉，总结两种手术麻醉方法的临床效果。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1临床资料：我院在2010年1月至2012年7月期间收治的200例合并心血管疾病患者，其中男112例，女88例，患者年龄为55至76岁，平均年龄为64.8岁。将患者随机分为观察组和对照组，每组100例，两组患者的一般情况以及临床症状相比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2麻醉方法[3] 观察组患者使用舒芬太尼进行手术麻醉，对照组使用瑞芬太尼进行手术麻醉。舒芬太尼通过静脉给药起效快，每小时总用药量不能超过1ug/kg，药物达峰时为20min，使用后药物能够在机体各组织广泛分布。瑞芬太尼采用静脉给药，可以采用目标靶控或者微量泵进行给药，采用灭菌注射用水以及葡萄糖或者氯化钠注射液稀释至一定的浓度后给药。两组患者其他药物用量相等，其他处理相同。
1.3观察指标观察并记录病人手术后清醒时间以及气管拔管时间，气管拔管标准如下：患者恢复吞咽发射；患者苏醒且能够进行指令动作；患者恢复自主呼吸功能且功能正常；患者握手有力。患者手术后镇痛效果评价依据视觉模拟评分法进行评定，评定标准如下：0分，完全无痛；1至4分，感觉轻度疼痛；5至7分，感觉重度疼痛；8至10分，疼痛剧烈，无法忍受。
2 结果
2.1两组患者麻醉效果比较 舒芬太尼和瑞芬太尼麻醉效果比较如表1所示。由表1可知，舒芬太尼和瑞芬太尼的手术麻醉效果总有效率均在90.00%以上，两组麻醉效果相比，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2两组患者手术指标以及镇痛效果比较 两组患者手术后清醒时间、气管拔管时间以及镇痛评分比较如表2所示。由表2可知，舒芬太尼组患者手术后清醒时间明显长于瑞芬太尼组，两者相比差异具有统计学意义（P
3 讨论
舒芬太尼是芬太尼衍生物，临床使用的为其枸橼酸盐，是阿片受体激动剂，该药亲脂性强，容易通过血脑屏障，血浆蛋白结合率高于芬太尼，分布容积小。舒芬太尼与阿片受体亲和力强，镇痛强度大，作用时间长。心血管疾病患者在进行手术治疗时常会出现心脏不良事件以及围手术期并发症，很容易出现心律失常、急性心肌梗死、充血性心力衰竭等。合理的选择麻醉手术对于降低心血管患者非心脏手术心脏不良事件的发生具有重要意义。瑞芬太尼和舒芬太尼都是临床上常用的麻醉性镇痛药，二者都是新型阿片受体激动剂，瑞芬太尼作用时间短，对血液动力学通常影响较小，舒芬太尼常用于长时间大手术的麻醉。本次研究结果显示，舒芬太尼和瑞芬太尼的手术麻醉效果总有效率均在90.00%以上，两者相比差异无统计学意义（P>0.05）；舒芬太尼组术后清醒时间长于瑞芬太尼组，差异具有统计学意义（P
参考文献
[1]高秀红，张志辉，毛瑞芬，等.瑞芬太尼与芬太尼对腹部手术患者全麻诱导期血液动力学的影响[J].中华麻醉学杂志，2010，30（11）：149-150.
关键词：循证医学思维；传统医学；临床教学
收稿日期：2011-12-18
作者简介：陈桂莲，宋先旭，娄斌，牡丹江医学院附属二院妇产科。（黑龙江牡丹江/157009）
循证医学的核心思想：任何医疗决策都应该基于客观的临床科学研究为依据而确定。循证医学在临床医学发挥着日益重要和广泛的作用。为了适应医学科学的发展，我们近年来注重在诊断学和手术外科学教学中培养学生“循证医学”的思维能力以及通过现代手段分析问题与解决问题的能力，取得了较好的效果。
1 循证医学的概念
循证医学的观念起源于20世纪80 年代，由英国流行病学家首次提出。其核心思想是: 医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。医生等都应该根据现有的、 最好的研究结果来制定治疗方案或者开具处方。循证医学在20 世纪90年代取得了新的进展，现今循证医学的教育观念与教育模式已成为当今医学教育的重要发展理论与方向，能够促进诊断学的理论教学以及诊断学见习的变革与进步。
2 循证医学的最新性原则
传统的医学教学，所尊崇的是教材内容和教学大纲，而大纲与教材的编写和更新时间较长，且其内容与观点还经常受编写人员经验的限制，因此内容更新较慢。循证医学要求提供决策的依据必须是最新和最佳的，这就要求循证医学教学必须和科学技术水平与成果同步发展。因此，教师在每次备课时，要求能通过相关途径自觉检索相关的医学，搜集最新证据、科技文献信息内容以及了解外科医学发展的动态、，并能科学的判断和评价所引用的信息与内容，客观及时地将这些内容引用到教学中。
3 培养循证医学思维
3.1在实践中培养循证医学思维
要培养出既有丰富的临床专业基础和技能，又善于不断吸收最新知识，掌握最佳最新的循证医学客观证据的优秀临床医师，就必须改变传统医学教学的模式。传统医学教学上多重知识传授，课堂教学，甚至照本宣科，从而导致学生思维不活跃，创造能力不够等弊端，想要改变这一情况，就需要培养学生的思维能力与创造力。而循证医学教学思维注重创新能力与学生的自学能力，在客观证据上以实践为基础，培养学生能够运用现代化信息技术资源的能力与创新开拓精神与本领在学习工作中能够客观积极地采集、 分析、 评价以及引用理论知识证据，在培养学生循证医学思维是应注意：从传播临床知识转变为教会学生学习，引导学生自我学习，把死学变为巧学，提高学习效率； 不应只是把学生培养成知识经验型人才，还要培养为创新开拓型人才；重视向学生传播与灌输循证医学的思维和方法，积极开展循证医学实践。 教师应引导学生在临床实践过程中主动和病人交流，了解病人的需求，如此能够发现课堂教学中未涉及的问题，可以有针对性地结合临床实践中所面临的各种诊断和治疗的问题，寻找循证医学研究证据，大家一起讨论和评价研究证据的实用性与真实性，找出支持诊断、治疗等方面有效合理的证据，最后结合病人的特质和要求确定诊断并积极制定治疗方案，再通过临床观察与随访来判断哪个更科学合理。如此在实践过程中培养学生的循证医学思维。
3.2以问题为中心培养循证医学思维
在手术外科临床教学中要以问题为中心，将要传授的内容按照逻辑思维的形式，以问题方式呈现，围绕问题产生的原因、本质与问题的演变、后果、 以及解决问题的途径和方法等进行讲解，在教学的过程中不仅仅是按部就班的把简单的结果和答案讲解给学生，而是将重点放在如何解决问题的科学思路与原则方法，指导学生如何分析问题和解决问题，让学生学会如何判断与评价，选择正确解决问题的方式途径，以循证医学的思维来了解问题，解决问题。循证医学思维可以将问题直接展现在学习者面前，能够调动学习者的兴趣，使学习者集中注意力，突出技能的培养，让学习者形成客观发展的科学态度与思维能力。让教与学相得益彰，有的放矢。
4 结论
循证医学的核心思想：任何医疗决策都应该基于客观的临床科学研究为依据而确定。循证医学在临床医学发挥着日益重要和广泛的作用。在手术外科教学中培养循证医学思维，不仅可以让学生学会如何判断与评价，还可以正确解决问题。循证医学思维可以将问题直接展现在学习者面前，能够调动学习者的兴趣，使学习者集中注意力，突出技能的培养，让学习者形成客观发展的科学态度与思维能力。循证医学不仅适合在手术外科教学，还值得在其他医学领域和科技领域使用。
参考文献
[1]胡劲，谭榜宪.培养医学生循证思维的探讨[J].川北医学院学报，2008(6):644-646.
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