时间：2023-09-20 18:13:18
引言：易发表网凭借丰富的文秘实践，为您精心挑选了九篇急诊科常见的病例范例。如需获取更多原创内容，可随时联系我们的客服老师。
关键词：急诊死亡回顾性分析
急诊医学作为一门新兴的跨学科临床医学重要专业学科，危重患者抢救成功率的高低已成为衡量医疗水平的标准[1]。为探讨急诊科患者死亡原因和防治对策，本文回顾性分析国际蒙医医院急诊科2014年1月～12月在院前及急诊科抢救无效死亡97例的资料，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 全部研究资料来自我院急诊科2014年1月～12月死亡病例的急诊首诊记录和抢救记录。
1.2研究方法 采用回顾性分析的方法，对我院急诊科死亡病例的死因构成、年龄构成、性别构成及既往病史常见疾病汇总分析。
2结果
2.1死亡患者的年龄、性别构成 统计97例，其中男性63例占64.9%，女性34例占35.1%。平均死亡年龄为62.58岁，其中0～20岁者1例占1%，20～45岁11例占11.3%，45～60岁35例占36%，60～80岁32例占32.9%，80岁以上者18例占18.5%。
2.2死亡患者的死因构成，见表1。
2.3死亡患者的既往病史常见疾病构成（以与死因最密切相关的第一诊断进行统计），见表2。
3讨论
3.1死因及疾病分布规律 心血管疾病居第一位。提示应加强心脑血管疾病防治，强调心脑血管疾病高危人群的自我保健意识，即合理的生活方式、戒烟、控制血压、血脂、血糖，适度运动及预防性用药以减少发病率。位列死因第二、三位的为猝死及创伤。世界心脏性猝死的生存率平均为6%或以下[2]，我国猝死的复苏存活率不足1%[3]。首先对猝死患者争取黄金5 min，熟练地开展心肺复苏（CPR），提高院前和急诊科抢救技术，其次是提高公众急救意识和急救电话120的知晓率，普及全民徒手心肺复苏技术。从而提高公众自救互救能力。文献报道严重创伤所致死亡病例80%发生在现场和早期。院前创伤死亡率高，多与人们缺乏急救知识、不了解急救医疗服务体系（emergency medical service systerm，EMSS）功能、搬运不当或运输时间耽误过长、急救网络本身不够完善、服务半径过大等因素有关[4]。创伤后进行快速伤情评价与分类，遵循"挽救生命第一，保存器官第二"的原则，实施急诊确定性的救命处理，缩短抢救时间，减少环节，在最短时间内实现零距离抢救，降低死亡率和致残率。
3.2死亡年龄 60岁以上患者占了一半以上（51.6%）。由于老年的机体免疫低，随着年龄的增大各个器官功能衰退，因而较易导致死亡。此外，急诊科老年患者日渐增多，合理利用急诊资源是目前亟待解决的问题，也是急诊医学发展的当务之急。
3.3死亡病例与性别 男性患者死亡率明显高于女性（约为女性的1.85倍），原因有几点：①男性有较多的不良习惯，如吸烟、饮酒、熬夜、生活无规律等。②男性从事社会危险工作比女性多。③中年男性所承受的社会压力及精神压力较女性大，死亡病例存在着性别差异，男性应该示以警醒，要养成良好的生活习惯，进而提升免疫力，有助于防病抗病，减少罹患疾病的几率[5]。
3.4提高急诊综合救治水平，加强疾病卫生宣传 随着人均寿命的延长和生活方式的改变，以中老年人的冠心病、高血压、脑卒中为主的心脑血管疾病亦成为急诊内科常见死因。大力宣传控制高血压、糖尿病、戒烟，不饮烈性酒，合理的膳食结构和良好的生活方式是预防心脑血管疾病发生、发展的重要措施：贯彻肿瘤三级预防策略。做到早发现、早诊断、早治疗。
4结论
急诊科抢救危重病患者工作量大，患者病情复杂，难以早期诊断，临床表现变化迅速，需要医护人员具有较高的专业素质，做到及时反应，积极救治，为早期诊断和积极救治提供依据，有助于提高救治成功率，进一步完善医疗服务体系。
参考文献：
[1]甄胜西，王学忠，齐晓勇，等.冠心病患者65例院前急救及转归[J].河北医药，1997，06.
[2]Hazinski MF，Nadkarni VM，Hickey RW，et aLMajorchanges in the 2005 AHA guidelines for CPR and ECC：reaching the tipping point for change[J].Circulation，2005，112（Suppl I）：IV-206.
[3]郭荣峰，郭永钦，徐绍春.上海市院外急救心肺复苏现状和展望[J].中华急诊医学杂志，2004，13（8）：518.
[关键词] PBL教学法;临床实习;学生;护理;急救
[中图分类号] G642[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2010)03(a)-098-02
以问题为基础的PBL教学法,是强调以学生为主体,并以促进学生的自学动机、提高学生自己解决问题的能力为教学目标的教学方法[1]。20世纪90年代始,国外将此法应用于《急救护理学》教学,取得了较好的教学效果[2-3]。由于种种因素,急诊科的护生实习期间可能遇不到实纲中要求掌握的病例,丧失实际感受和亲手操作的机会,仅听授课老师按传统教学方法的讲解无法达到急诊科护士实习的目的和要求。因此,笔者尝试将PBL教学法用于急诊科实习护生的临床护理带教,实践证明效果是理想的,但也表现出一些难如人意的地方,如教学程序易失控,定量、定性评介尚不完善等,亟需改进。
1 对象与方法
1.1 对象
随机选取我校2005级高护本科班83名护生为研究对象,全部为女生,年龄20～23岁。实验组40名,采用PBL教学法;对照组43名,采用传统教学法。两班均由同一教师按同一教学大纲和课表授课,以保证授课内容同步。两组护生的年龄、基础课考评成绩比较,差异无统计学意义(P>0.05 ),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 教学设计 根据实习护生人数按2～4人组成一个学习小组,安排1名护生作组长,负责组织小组学习和讨论,并做好记录。实验时间为4周。
1.2.1.1 第1周:帮助护生尽快熟悉急诊科环境,了解急诊工作流程,介绍PBL教学法。并引入第1个教学病例――心搏骤停与徒手心肺复苏术及运用逆向思维的方法引导出临床护理中的预见性问题2～3个,如“导致徒手心肺复苏失败的主要原因有哪些?” “心肺复苏成功后常见的并发症有哪些?如何预防?”等。同时,向护生推荐参考书籍和相关文献,如《急救医学》、《2005国际心肺复苏指南》。要求护生利用1周时间查找资料、回答问题,并且要求每个学习小组提出2～3个新问题或疑点,小组成员间可分工合作,完成以上任务。
1.2.1.2 第2周:组织护生讨论与演练。先由授课老师启发和引导提出问题,然后让各组选代表发言,阐述对教学病例的分析,回答问题,并提出新问题,其他小组成员进行补充。讨论完毕,授课老师对小组的讨论进行总结并回答护生提出的新问题,最后对该病例中涉及的重点、难点进行精讲。最后用心肺复苏模拟人进行徒手心肺复苏术的现场演练,将学习讨论的理论知识与实际操作技能有机结合,以完成教学目的。活动结束后,给出第2个教学病例――“脑出血的急救护理”,提出临床护理中的常见性问题2～3个,要求护生查找资料,寻找答案,下周进行讨论和演练。
1.2.1.3 第3周:组织讨论,带教老师总结答疑,讨论后进行实物演练。方法基本同第2周。结束后给出第3个教学病例――过敏性休克的急救与监护。
1.2.1.4 第4周:组织讨论第3个教学病例,方法基本同前,并进行问卷调查和出科考试。根据不同内容的特点,操作过程可做适当变动。
1.3 评价方法
1.3.1 主观指标 授课结束时,采用自行设计的调查表对实验组进行PBL教学法评价的调查,调查内容包括态度、效果、评价等3个方面5个问题(表1)。调查方法采用无记名方式共发放问卷83份,收回83份,均能按要求填写,有效回收率为100%。
1.3.2 客观指标 两组实习结束时均进行出科考试,包括理论考试与操作考核两项。①理论考试,根据实纲的要求进行命题,共40题,包括填空题、判断题、选择题、简答题和论述题5种题型,满分100分,60分及格。共出3套试卷,由护生抽签决定某套试卷。授课老师统一评分标准,减少人为因素导致的偏差。②操作考核,根据教学大纲的要求,选择急诊科常用的电除颤术。满分100分,60分及格。两组护生均抽签决定操作考核项目,操作要求和评分标准参照中华医学会编著的《临床技术操作规范》护理分册和及梁艳、马惠兰主编的《新编护理技术操作规程》执行。
1.4 统计学方法
问卷调查结果采用PEMS 3.1医学统计软件进行统计学处理;理论考试与操作考核成绩采用SPSS 10.0统计软件处理并作t检验。
2 结果
2.1 实验组对PBL教学法的评价
实验组对PBL教学法评价的结果显示,除“实施教学前应查阅资料”和“可取代以往的带教方法”两项外,其余各项差异均有统计学意义(P
2.2 两组出科理论考试与操作考核成绩比较
两组出科理论考试与操作考核成绩差异有高度统计学意义(P
3 结论与设想
相关研究证明,PBL教学法在急诊科临床护理教学能更好的发挥学生的主体作用。它通过“病例设问―自学解题―讨论精讲―实做演练”的循环教学方式,让呆板、孤立的“知识片”化做整体“知识链”,既缩短了课本知识与临床实践的差距,又使护生产生所学即所需的感觉,激发了护生探究问题、解决问题的热情[4-6]。典型的教学病例与生动、活泼的教学方式解决了即使实习期间学生遇不到实纲要求掌握的病例,也能使护生在模拟情境和小组讨论中得以较直观地领受知识和技能。此外,“PBL合作式的小组学习在搜集资料、归纳讨论这些环节中的教学优势也比较突出,不仅有利于护生间知识和技能的相互促进,而且还培养了护生的人际沟通能力和团队精神”[8]。表2显示,在理论考试和操作技能考核方面,两组成绩的差异均有高度统计学意义,实验组明显高于对照组,提示将PBL教学法应用于急诊科临床护理带教是行之有效的。但是,作为一种兴及不久的科学教学方法,PBL教学法在临床带教中仍然表现出难如人意的一面。首先是PBL的教学环节中的小组讨论,护生常常因见解不同而易变成争论,导致老师忙于协调而降低了精讲时间,不利于授课老师传授自身临床经验。其次是由于受传统带教方法的影响,学生一下子很难从习惯已久的被动学习中走出来,对于小组讨论前的查阅资料等自学方式表现消极,甚至持排斥态度,亟需制订必要的科学激励体系,以进一步激发护生的学习热情。
[参考文献]
[1]张红菱,陈靖,舒剑萍,等.以问题为基础的教学法效果评价[J].护理研究,2004,18(1A):73-74.
[2]郑志辉,徐朝.PBL教学方法训练护生健康教育能力探索[J].护理学杂志,2005,21(1):14-16.
[3]陈杰.提高护生技能训练的能力,缩短教学与临床的差距[J].中国现代医生,2009,47(17):106-108.
[4]孙鹏,韩继媛,唐泽海,等.PBL教学法在临床急诊教学中的应用研究[J].中国急救医学,2007(3):255-256.
[5]刘春杰, 董立珉,康红钰.PBL教学法在药理学教学中的应用[J].中国当代医药,2009,16(13):126-127.
[6]田京,于博,袁金学.PBL教学模式培养医学生能力的做法[J].中国现代医生, 2007,45(17) :119-120.
关键词：医护配合；预防；口腔急诊；医疗风险；作用探讨
随着我国医疗就诊模式的转型，各医院急诊科不仅是急、危、重症疾病的抢救中心，还成为社会-医疗供需矛盾的缓冲区和矛盾突显区，对急诊科的医疗安全管理提出了严峻的挑战，口腔专科医院急诊科的医护人员与综合医院一样承受着医疗和社会两大执业风险的压力。由于口腔医学专业和布局的限制，以及口腔疾病人群的广泛性和就诊的不及时性，使得非门诊时段的急诊就诊安全管理成为科室管理的重要内容。然而由于非门诊时段的行政管理是薄弱的，因此医护之间的密切配合成为医疗安全和服务质量的重要保障[1]。作者近3年来将医护配合作为急诊科的安全管理手段应用于临床工作，在预防口腔急诊医疗和护理的风险方面取得了一些经验和体会，现报告如下。
1资料与方法
1.1资料
本研究统计2013年10月1日-2016年10月1日共接诊的急诊病例153452人次。其中2013年度接诊46756人次；2014年度接诊51786人次；2015年度接诊54910人次，年平均增长率为8.39%。3年接诊病例中，颌面创伤病例14578例，占本组病例的9.50%；急性牙痛69053例，占45.00%；颌面部急性炎症43488例，占28.34%；急性口腔内出血3836例，占2.50%；非急症病例22497例，占14.66%。3年期间治疗急诊患者中，存在医疗安全风险病例132例，占本组病例的0.086%。
1.2方法
对我院急诊科近3年期间在口腔急诊患者治疗中存在医疗技术和医疗服务风险的132例资料进行回顾性统计，分析和总结在医疗护理工作中应用医护配合方法降低医疗风险的效果和体会。
2结果
2.1医疗风险隐患的原因分布
本组132例医疗风险隐患中，技术质量隐患84例（医疗66例，占78.57%；护理18例，占21.43%）；医疗服务48例（医生32例，占66.67%；护理16例，占33.33%），具体分布见表1。
2.2医护配合避免医疗风险隐患的效果
本组132例中，通过医护配合成功避免医疗风险126例，占95.45%；发生医疗安全事件6例，发生医疗风险6例，占4.55%（其中医疗技术纠纷3例，科内解决2例，院内解决1例；医患服务纠纷3例，全部在科内解决）。多年来通过医护配合的医疗安全管理方法不仅有效的降低了急诊科的医疗风险，而且使得急诊科成为我院连续8届的优质服务先进集体。
3讨论
3.1口腔医院急诊科的工作特点
随着医学的发展和学科的细化，口腔专科医院的独立建院使得口腔医学得到了快速的发展。然而，由于口腔疾病人群的广泛性和就诊的不及时性，使得非门诊时段的口腔急诊就诊流程压力逐年提高。然而口腔医院不同于综合医院由多学科共同参与急诊值班，遇到急、危、重症可以互相支援，辅助科室齐全。口腔专科医院非门诊时段科室医护人员的单一性和行政管理的薄弱，医护人员工作中遇到的风险和安全隐患需要独立面对，他们既是工作者又是管理者[2]。
3.2口腔急诊医疗的执业风险分析
随着医疗模式的转型，近年来医患信任危机严重地影响着医学的发展，特别是急诊科已成为医患纠纷和伤医事件的“重灾区”。由于夜间就诊患者疾病的突发性和疾病转归的不可预知性，使得医疗风险的发生率明显提高。特别是颌面创伤病因的不同，以及对日间门诊治疗出现并发症的患者对救治要求的不客观也加重了医护人员的社会风险，一旦处理不妥将会发生医患纠纷甚至伤医事件[3]。由于口腔急症在病种、症状、诊断及处理方面均具有与口腔常见病不同的特殊性，并且口腔急症的转归存在着不确定因素。因此要求医护人员具备很强的应变能力，随时根据病情变化采取适当的应对措施。另外夜间突发医疗事件多，个别时段出现医疗高峰，需要医生既要有高超的医疗技术，又要具备敏捷、灵活的服务技巧。由于夜间是人体生理状态较差的阶段，对于这种高风险状态下的医疗工作特别需要医生和护士间的密切配合，否则很难完成医疗任务，甚至会发生医疗安全事件。
3.3医护配合在防范医疗风险的作用及培训
3.3.1医护配合在防范医疗风险中的作用在口腔急诊医疗中，绝大部分的治疗项目是由单个医师独立操作完成的，术中需要护士的协助和配合。由于口腔急诊患者病情的复杂性和病程的不可预知性，夜间医护人员的单一性，使得医疗中的鉴诊分诊、急危重症患者的生命体征监测，颌面创伤的清创缝合中呼吸道的监护，急性牙痛的牙位和麻药的核对，口腔急症的输液观察，重症患者的转诊都需要医护之间的配合完成，如出现配合失误就会发生医疗差错和医患纠纷。近年来临床上医护配合的各种模式报道较多，特别是四手操作和六手操作在口腔医疗中的应用，不仅减轻了医生的劳动强度，同时也有效的降低了医疗风险的发生。由于急诊科不能停号，使得夜间医护人员生理状况的严重透支，加之当前医患关系的信任危机，使得医护之间的配合、支持、帮助更为重要。加强非急诊患者的鉴诊和急诊患者的流程管理，以方便医生提高治疗速度和质量，有效缩短患者等候时间。将护理工作中的“三查八对”制度引入口腔急诊医疗中，有效的提高了急诊科的医疗安全和服务质量。
3.3.2医护配合能力的培训由于专业的限制，口腔专业的医护人员的医学知识和技能更多的局限于口腔医学领域，而对多发伤和严重的颌面部感染而涉及的多学科医学知识和技能，特别是生命急救的能力明显不足，例如：心肺复苏术的操作技能；急救药品适应证的掌握；心电监护仪、除颤仪、呼吸机等急救设备的使用都应成为培训的重点[3]。每月组织医护人员进行急、危、重症病例的讨论，每年度开展科内急、危、重症患者的急救实战演练，以检阅医护之间的急救配合能力。另外对医护人员医患沟通能力的培养也是非常重要的，特别是夜间医疗高峰期与患者的交流沟通可有效地缓解患者及家属的焦躁情绪，培养眼观六路，耳听八方，胆大心细，遇事不慌的职业素质。护士要熟知疾病的诊疗流程和治疗方案，医生要懂得口腔急症的护理常规，医护之间的配合默契必须建立在相应知识和技能的基础之上。
3.4医护配合的方法
3.4.1颌面创伤救治中的医护配合伴有严重出血和骨折移位的颌面创伤，护士应及时进行生命体征的监护。对出现生命危象的患者迅速建立静脉通道和氧气吸入，配合医生控制出血和将移位的骨折断进行复位。在急救中对呼吸道进行严密的监护[4]。对于老年外伤患者做好心电监护下协助医生进行清创缝合，对低龄的外伤患儿术前做好心理干预，使患儿配合医生完成手术。
3.4.2急性牙痛治疗中的医护配合急性牙痛是常见的口腔急症之一，由于口腔的解剖特点，牙痛的鉴别诊断尤为重要，特别是患牙牙位的正确诊断和术前核对是治疗成功的关键；另外，物的选择及核对非常重要，特别是心血管病患者麻药选择和注射不当会发生严重的医疗风险；护理工作中的“三查八对”制度有效的规避了医疗风险。
3.4.3输液观察患者的医护配合口腔专科医院的患者输液工作是由急诊科的护士承担的，由于输液患者均是口腔重症，因此输液过程中的病情观察必须由医生协助完成。对于输液中的不良反应的急救也需要医护之间的配合[5]。
3.4.4危重患者转诊的医护配合急诊科对于口腔急、危、重症患者及时处理后往往需要转科或转院，在转诊前的对生命体征的检查和记录需要医护配合共同完成，并与相关科室或“120”医护人员进行交接，在转运途中做好患者的监护，并将病情向家属进行交代[6]。
3.4.5医患沟通和健康宣教中的医护配合在口腔急症治疗后的健康宣教对患者的预后非常重要。由于患者对疾病的发生和治疗的心理恐惧，往往对护士的单一宣教重视程度不够，甚至过后遗忘，因此对病情严重或是理解能力较差的患者，医护人员应相互配合进行健康宣教，已达到患者和家属理解和重视，必要时通过随访进行健康指导[7]。
4小结
近年来，将医护配合方法应用于口腔急诊医疗风险的预防取得了良好的效果，在8•12滨海新区爆炸伤救援中这种医护配合的效果得到了有效的验证。作者体会到：医护的配合首先要从科主任与护士长之间的默契管理配合开始，这是科室预防医疗风险的基础。在这种密切交叉、互补的管理下，形成医护配合的科室文化和氛围，对医护人员的关心、培养、支持、帮助成为医护配合的动力。
参考文献
[1]刘锐，李金源，任运辉，等.牙科诊疗操作医护配合模式的研究进展[J]．承德医学院学报，2013，30（3）：242－244．
[2]任建强.急诊急救工作中医护配合问卷调查研究[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2012，7（9）：839－842．
[3]侯晓文，冯秀芝.医护配合不当引发医疗纠纷的原因及对策[J].华北煤炭医学院学报，2010，12（5）：741－742．
[4]刘家文，刘光碧，张洪敬，等.医护配合培训在提高护士急救能力中的应用[J].护理实践与研究，2012，9（23）：41－42．
[5]邝蕾，黎雪娟，吴伟.流程管理在门急诊输液安全管理中的应用[J].护士进修杂志，2010，25（17）：1555－1557．
[6]裘文娟，陈肖敏，俞永美.安全转运程序管理在院内危重患者转运中的应用[J].中国护理管理，2016，16（1）：58－61．
在急诊工作中,昏迷是临床常见急症之一,占首诊患者总数的3%左右,除了碰到急性创伤昏迷容易判断外,还经常遇到以不明原因为首诊原因的内科患者就诊。其中有相当多的患者由于家属提供病史不清,给医生的诊断、抢救带来了一定的困难。昏迷往往涉及多专业多学科知识,对昏迷病人应早期诊断处理,这样可大大降低病死率及各脏器功能损害。现对我院2006年1~12月内科急诊中以昏迷为首诊原因的病例381例患者的诊治资料进行回顾性分析如下:
1资料与方法
1.1一般资料2006年1~12月在本院急诊科抢救室内进行抢救治疗并记录完整的381例内科病例。昏迷诊断标准根据格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgowcomascale,GCS)昏迷评分<8分确诊为昏迷病人[1],均按患者家属或目击者提供的病史、临床症状和体征。采取初步分类诊断、抢救并结合急诊辅助检查结果进行确诊。均排除以下疾病:①精神抑郁状态或癔病性假性昏迷。②晕厥:仅有知暂意识丧失,突然发作,在短时间内迅速恢复,少有后遗症。其中男277例,女104例,年龄14~89岁,急性脑血管意外180例(死亡6例),其中脑出血171例,脑梗塞9例。外源性中毒115例(死亡1例),其中乙醇中毒80例,镇静药物中毒9例,一氧化碳中毒1例,有机磷农药中毒9例,灭鼠药中毒8例,除草剂中毒3例,不明原因中毒5例。心源性昏迷8例,低血糖昏迷5例,酮症酸中毒1例,电击伤2例(死亡1例),肺性脑病13例(死亡3例),支气管扩张症伴咯血1例(死亡1例),脑炎2例,脑转移瘤2例,癫痫5例,中暑2例,溺水2例,肝性脑病1例,院前死亡42例。
1.2诊疗过程及方法先简要询问送诊人员有关昏迷患者病史和诱发因素,迅速判断患者是否昏迷,在短时间内给予吸氧、开放静脉通道及监测生命体征。然后进行详细系统体格检查,并根据患者临床症状及体征,进行必要的辅助检查如心电图、血尿液实验室检查、床边X线、CT、B超等,确定昏迷状态及原因,所有检查均与抢救措施同步进行并在最短时间内完成,为患者抢救赢得时间,提高昏迷患者救治率。
1.3昏迷患者早期处理在急诊抢救的基础上,尽可能地在短时间内进行病因诊断给予吸氧、补液、扩容、保持呼吸道通畅,并依据患者病史及疾病分类实施抢救,对药物中毒或疑似中毒者先进行彻底洗胃、导泻(病情危重者在气管插管下进行),应用特效解毒剂;急性脑血管意外患者,应在脑CT、MRI检查的同时,立即进行脱水治疗降低脑内压并应用保护脑细胞药物,有颅内出血者必要时转脑外科急诊手术处理;心源性昏迷患者急查心电图,对于Ⅲ度房室传导阻滞安装临时起搏器,恶性心律失常者在药物复律的同时,必要时给予同步直流电复律;对于纳差饮食不正常或有明确糖尿病史且药物治疗不规范患者,应进行快速血糖检测、急查血尿酮体,对于酮症酸中毒先以小剂量胰岛素静脉滴注及纠正脱水;低血糖昏迷先静脉注射50%葡萄糖20~80m1不等;肺性脑病先以抗感染、纠正酸碱失衡、呼吸机辅助呼吸等。抢救成功后,待生命体征平稳后转入ICU或各专科病室进一步治疗。
2结果
2006年1~12月在本院急诊科抢救室内进行抢救治疗并记录完整的381例内科病例中327例抢救成功,成功率为85.8%,54例死亡,病死率为14.2%,（表略）制,是一种不能唤醒的无意识状态,对于外界刺激或内部需求没有任何心理学上可理解的反应,患者表现为睡眠状态,除了睁眼、肢体屈曲或伸展以及疼痛刺激引起偶尔的呼噜或外,对外界刺激没有正常的反应[2]。昏迷常见的病因是急性中毒、脑血管意外、严重创伤、脑肿瘤及脑炎脑膜炎、糖尿病并发症、肝昏迷、肺性脑病等。对本组昏迷患者临床分析结果显示,急性脑血管意外昏迷是最常见的原因,其次是外源性中毒、肺性脑病、心源性昏迷、内分泌代谢紊乱等。鉴别应与假性昏迷和某些类似昏迷的一些临床现象,常见的有:癔病性不反应状态、闭锁综合征、木僵状态、发作性睡病。
3讨论
完善管理制度，健全设施配置，规范操作程序，利于急救患者及时得到救治，提高院内急救服务质量。
二、适用范围
急诊科对院内急救接诊、诊疗的过程控制。
三、职责
(一).由科主任、企业管理长负责急诊科人员日常工作安排。
(二).由科主任、企业管理长负责配置、领用急诊科急救所需设施及器材。
(三).由企业管理长、质控企业管理负责对急诊科设施及器材的管理、保护和使用记录进行掌握。
(四).急诊科各级医护人员实施院内急救接诊、诊疗工作。
四、工作程序
(一).急诊科设施谋划及配置：
按国家对急诊科设施的规定要求配置所需的设施及器材。
(二).日常工作安排：
科主任、企业管理长负责急诊科工作人员的日常工作安排，拟定必然时候内的医、护人员值班表，并对医护人员的缺勤情形举行搜检以包管急诊科24小时开诊。
(三).急诊就诊范围：
为了急诊患者便利就诊，及时获得救治，故制定急诊就诊范围：
1、急性外伤；
2、急性腹痛；
3、突发性高热；
4、各类休克；
5、各类大出血；
6、心、肺、脑、肝、肾功能衰竭或多脏器功能衰竭；
7、昏倒、抽搐、吐逆；
8、耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、食管内异物或疼痛、出血；
9、中毒、中冷、自缢、淹溺、触电；
10、急性过敏；
11、其他急性病症。
急诊患者常常对照复杂，浮现千差万别，因此不要死卡条则贻误病情。
(四).院内急救患者的接诊：
1、急诊值班人员苦守岗亭，要严厉、卖力、敏捷、急迅地救护患者，对患者立场和善、热忱负责。
2、当逢有急、危、重患者时，分诊企业管理应坐行将其收往急诊专科诊室停止救治，后补登记脚尽。
(五).院内急救患者的诊断、治疗：
1、首诊医师对就诊患者认真负责，细心询问病史、细致查体，作必要的辅佐检查，在最短时间内进行救治。具体工作程序参照《常见疾病基本诊疗规范》和《医疗护理技术操作常规》中各种急诊疾病的诊疗常规。
2、若是首诊医师发明便诊患者的病情触及其他专科或确系他科诊治局限时，在完成各项检查并作了需要的处理、写好病历后，再请有关专科会诊。危重患者应由首诊医师伴送。
3、病情较重的患者，当值医师应决意是否收急诊留观或收住院，经抢救后的患者，如病情稳定或容许移动时，应迅速送进病房或手术室。
4、值班医师对急救留观患者负责观察病情变化，及时写好留观病历及观察记录，并做好交企业管理工作。
5、对感染病患者或疑似流行症患者应做好注销及陈诉工作，遇有交通事故、吸毒、他杀或有伤情贰言等患者及触及公安、司法状况时，由值班人员陈说总值班，告诉有闭单元。
6、企业管理认真执行医嘱，及时共同医生抢救工作，要对急诊抢救设备、药品保证无缺、充沛，并做好护理考察记录。
[关键词] 临床药师；急诊科；培养模式；药学服务
[中图分类号] R95 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2017）03-0133-04
Training model of clinical pharmacists in emergency department
ZHANG Yang SHEN Su
Department of Pharmacy， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China
[Abstract] This work is to explore the training model of clinical pharmacists worked in emergency department based on the practical situation， and provide the reference for clinical pharmacy services. Currently， the training of clinical pharmacists existed some problems， such as lack of professional training on specialized knowledge， clinical pharmacy services and precision medicine， as well as lack of motivation. Thus， the training of clinical pharmacists in emergency department should focus on professional quality， specialized knowledge， practical skills and communicational ability， especially enhance theoretical study on medical and pharmaceutical knowledge， get more clinical practice， strengthen the learning in different departments， participate in more advanced courses and continuing education， and improve the ability in problem solving and precision medicine. Moreover， the clinical pharmacists should receive regular examination. Taken together， the training should be on the basis of engaging in clinical practice， through the application of pharmaceutical knowledge. Appropriate training model will be tracked out and applied in practice in the near future.
[Key words] Clinical pharmacist； Emergency department； Training model； Pharmacy services
2002年，我卫生行政部门明确提出了“以患者为中心”的药学管理模式，并逐步设立临床药师制度，标志着医院药学管理模式由供应型转向服务型。目前，我国临床药师的培养已经取得了一定的进展，并以专科培养为主。临床药师分专业培养可使其在较短时间内掌握本学科的医学和药学知识[1]。1999年，美国医学科学院在报告中指出急诊科属于医院3个“最有可能发生高错误率和严重后果”的科室之一[2]。由于急诊科特殊的医疗环境，临床药师到该科室开展工作相对滞后。鉴于此，发展急诊科临床药师队伍迫在眉睫，本文结合临床药师在急诊科的实际工作，对其培养模式进行了探讨。
1 急诊科临床药师的培养目标
临床药师应掌握急诊科常见疾病的药物治疗方案的分析与评价，参与药物治疗、药学监护等相关专业技术服务，能预防、发现并解决潜在的或者实际存在的用药问题，协助医师在正确的时机给予患者正确的药物和准确的剂量，避免药物不良反应的发生。同时，应具备与医师、护士及患者沟通交流的能力，能够为其提供药学信息咨询及合理用药宣传等工作的支持。
2 目前临床药师培养模式的不足
2.1 临床知识的培训不足
目前影响我国临床药师队伍发展的最大颈瓶是严重缺乏临床知识。邹添甜等[3]对26名在职临床药师的问卷调查显示超过60%的药师认为自己进入临床的最大障碍是缺乏医学基础知识和临床经验。而其中一个重要的原因就是多数国内的临床药师本科所学专业并非临床药学。而即便是所学专业为临床药学的药师，其培养仍是以药剂学、药物化学、药物分析和天然药物化学等为主要知识结构的传统模式，而缺乏对临床医学知识的系统教育[4]。而在美国，临床药师在经过6年的大学教育后，需再接受2年的专业培训才能取得药学博士学位，其中，最后一年是在医院各个科室轮转实习，巩固临床医学和药学专业知识。博士毕业后，须考取所在州的药师执照，并经过住院药师的培训阶段，才具备担任全日制临床药师的资格[5]。因此，美国的临床药师往往同时具备扎实的医学知识和药学知识。
2.2 药学服务能力的培训有待加强
在美国，临床药师除了学习专业课程以外，还接受与患者交流沟通、药学问诊等药学服务能力的训练，进而具备搜集患者相关信息，帮助医师控制治疗过程、避免药物不良反应发生的能力[6]。而能否提供优质的药学服务，临床药师的素质是关键。临床药师应主动走入临床，成为医疗团队中的一员，并与医生、护士建立良好的工作关系，遇到疑难问题时，虚心与医师、护士进行探讨，勇于提出自己的见解和建议。临床药师的服务模式是以患者为中心，如果遇到依从性较差的患者，那么交流、沟通的技巧在药学服务中就显得尤为重要。
2.3 缺乏精准用药技能的培训
美国在2015年启动的精准医疗计划[7]在全世界范围内为医药领域带来了革命性的变化，也将对临床药学的服务模式产生深远的影响，同时也给临床药师们带来了机遇和挑战。客观上，要求临床药师们需具备全面的医学、药学知识和技能，能够借助于血药浓度监测、基因检测及群体药动学等精准药学服务技术为患者解决复杂的医学问题，进而为临床治疗方案提供有价值的意见和有益的帮助。精准用药，要求在正确的时间、给予正确的药物、使用正确的剂量[8]，因此它是保证安全合理用药的重要技能，但目前的临床药师培养模式往往缺乏精准用药技能的培养。
2.4 缺乏激励机制
临床药师为临床降低医疗成本的同时提供高质量的药学知识服务，但往往并不直接创造经济价值，客观上造成了医院对临床药师缺乏重视，没有对他们的日常工作和绩效建立明确的的考核机制[9]。然而，与常规的调配、发药、审处方等工作相比较，临床药师深入临床开展药学服务要付出更多的精力，但往往得不到回报，在一定程度上影响了临床药师的积极能动性和临床药学的发展进程。因此，必须为临床药师制定与工作质量挂钩的激励机制，以此来鼓励他们更好地提供药学服务。
3 急诊科临床药师需培训的内容
3.1职业修养
随着社会的发展，药师的职业修养有了更高的要求，作为一名临床药师，除了要有强烈的工作责任心和对患者的高度同情感，还要有严谨的工作态度和良好的自身修养，始终以提供优秀的药学服务为己任。同时，要具备良好的职业道德，做到爱岗敬业、诚实守信、服务群众和奉献社会[10]。要做好事必须先做好人，培养良好的职业修养至关重要。将职业修养纳入临床药师的培训体系，针对工作中遇到的问题，及时向临床药师提供职业教育和指导，使其坚定信心、持续进步、坚忍不拔、迎难而上；在不断的学习和实践中培养良好的心理素质，增强应对压力和挫折的能力，进而适应岗位的需求[11]。
3.2 理论知识学习
熟悉急诊科主要病种的临床表现、实验室z查和临床检查、诊断、鉴别诊断、药物治疗及其他治疗、疾病的预后等，阅读相关的治疗指南，对常见疾病的诊治经过、疾病进程以及药物效应有所掌握。通过理论知识的储备为临床思维能力的培养打下坚实的基础。同时，应对急诊科常用药品的药理作用、适应证、常用剂量和给药方法、药效学、药代动力学、特殊人群给药剂量调整、不良反应、禁忌证、药物相互作用和时辰药理学等内容了如指掌。
3.3 实践技能
理论学习的最终目的是指导临床实践。临床药师在学习了疾病的治疗原则和方法后，需要通过一个个具体的病例去巩固、实践上述内容。在美国，急诊科临床药师承担着用药重整等多项工作，并在急救过程中起着重要作用，例如，参与紧急救治、在患者床旁及时为医师提供药品选择和剂量等信息、配置抢救药物并追踪药敏结果等[5]。临床药师通过跟随医师查房、协助医师制定医嘱等方式参与患者的管理，与医师一起承担临床工作，进一步了解疾病的诊断和治疗思路，熟悉了药物的选择、药学监护的实施等内容。这些实践活动对药师药学思维的建立和临床思维的培养都会起到积极的作用。
3.4 沟通与交流
药师进入临床后，必然会与医生、护士及患者交流，针对不同的对象，有不同的沟通技巧，只有很好地处理人际关系，工作才能顺利开展。药学问诊、用药咨询、患者教育等都将成为临床药师需具备的职业技能[12]。沟通能否顺利进行的关键在于临床药师自身是否具备良好的沟通技巧。在临床药师参与临床治疗的过程中，沟通时机的选择、沟通内容的多少和准确性等均是沟通技巧中非常重要的内容[13]。临床药师的沟通技巧是在不断的尝试与失败中总结出来的，需要千锤百炼、日积月累。
4急诊科临床药师培养模式的探讨
4.1 加强临床专业知识、药学知识与实践技能的培养
我国医药院校的药学专业所设置的临床课程相对较少，因此药学专业毕业的学生所掌握的临床专业知识较为薄弱。而与其他专科相比较，急诊科不但具备危重急症快速抢救的能力，还具有处理各临床专业急症的能力。鉴于此，急诊科临床药师的培养应借鉴全科医学的培养模式，对临床各学科知识都进行强化培训。培训的方式可以是课程培训，也可以是自主学习，亦或采用二者相结合的方式。同时，急诊科临床药师还应熟练掌握各学科的常用实验室检查、影像及病理诊断、临床诊疗指南、治疗原则和治疗进展等相关知识。
同时，在急诊科患者的治疗过程中，常需要同时应用针对多种系统疾病的药物，如抗感染药、祛痰平喘药、血管活性药、呼吸兴奋药、解毒药、止血药、质子泵抑制剂等，因此临床药师对各系统疾病的常用治疗药物均应系统掌握。临床药师尤其应重点关注一线药物的使用进展，注意观察一线治疗药物的疗效和不良反应，当一线药物疗效不好或者不适合使用时可以迅速给医师建议备选的治疗方案。这部分内容的学习仅仅通过书本是远远不够的，很大程度上需要花时间查阅文献及资料从而不断积累，通过实践也会进一步加深对药物作用特点的认识。
另外，对于急诊科临床药师而言，需要熟知急诊科收治患者的特点：（1）患者一般年龄偏高，因而对于药物的吸收、分布、代谢、排泄均有所改变[14]。（2）患者多伴有其他疾病。由于就诊患者以老年居多，通常伴有高血压、糖尿病、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病。（3）患者通常病情紧急，如果在发病的早期及时进行正确而合理地治疗，将极大提高治疗效果。因此，在急诊科临床药师的培养过程中，应重视对特殊人群的生理特征、代谢特点、治疗方案调整等知识的培训，以期在药物治疗中能结合患者实际情况进行合理的个体化用药选择，帮助医师为患者建立最适宜的用药方案。
临床药师培养的另一项重要内容是临床实践技能，参与查房是该培养的关键方式。药学问诊、用药监护、用药安全以及用药教育，是药学查房的重要任务。此外，临床药师还可以通过阅读病程记录、相关检查结果、用药医嘱等手段来了解患者的病情，通过参与病例讨论、查阅文献资料等方式真正地协助医师管理患者，进而熟悉疾病的诊断和治疗思路，上述实践活动对药师临床思维的培养、临床思维的建立将会起到积极的作用。
4.2 加强轮转学习、进修和^续教育
随着医药学的发展，临床药师必须不断更新专业知识，以满足临床的需要。由于急诊科属于综合性学科，涉及各专业相关知识，急诊科临床药师要得到临床的认可，知识面应该以全科为基础，以多个专科为重点。若片面强调某一专科，对专科以外的临床药学知识知之甚少，将不利于自身整体素质的提升，而适当轮转可很好的解决这个问题，可根据医院实际需要并结合临床药师个人专长选定诸如感染科、心内科、肾内科、神经内科和ICU等部分专业分别进行实践，在具体临床实践中，拓宽知识范围。
临床药师的培养不应当仅局限于在本院，条件允许的情况下，可定期安排其参加发达国家或地区的进修和交流，既可通过直接接触顶级专家，获取先进的理念和最直接的培训，也可以较系统、规范地学习和巩固专业知识，了解最新的临床药学发展动向。
此外，急诊科临床药师的继续教育同样重要。临床药学专业和急诊科专业相关的学术会议、学术沙龙往往会邀请国内外顶级专家作为讲者，通过参加上述活动，临床药师能较快了解这一专业领域的最新动态。同时，本院的临床药师团队可定期组织病例讨论、文献阅读报告等活动，互相学习，取长补短，帮助临床药师梳理临床思维，理清治疗思路，便于发现和解决用药问题。
4.3 加强解决问题能力的培养
目前药品说明书和药学参考书中关于特殊人群的用药信息还不是很多，因此医师和药师在治疗过程中时常面临一些困惑。对于急诊科临床药师而言，最常见的问题是高龄、接受持续肾替代治疗（CRRT）、多脏器功能衰竭、孕妇等特殊患者的给药方案的制订，这就需要临床药师具有查阅国内外相关文献，及时掌握前沿动态的能力，在临床实践过程中，不断开阔视野，对临床常见问题进行总结分析，不断积累经验，建立根据患者病情寻找主要问题的能力，以及解决相关问题的能力。
4.4 加强精准用药水平的培养
“精准医学”于2011年在美国首先被提出，美国总统奥巴马在2015年的演讲提到这个概念后，其迅速成为医学的热点。随着个体化精准医学时代的来临，以血药浓度监测、基因检测及群体药动学为主要技术手段的精准用药服务也展现出了巨大的发展潜力。所谓精准用药，就是在正确的时间、给予正确的药物、使用正确的剂量[8]。比如用于治疗肺栓塞的药品华法林，患者若用药剂量过大会导致凝血障碍，若用药剂量不足会导致疗效不佳而出现血栓，而通过基因检测技术可快速确定患者的最佳用药剂量，提高用药的有效性、经济性和安全性。临床药师可将患者基因型及相关临床信息代入国际华法林药物基因组学联合会（IWPC）建立的模型中，以获取华法林推荐维持剂量，为临床提供个体化抗凝治疗方案[15]。因此，提高临床药师的精准化药学服务水平，保障患者用药安全，也是急诊科临床药师培养内容的一部分。
4.5定期考核
为了促进急诊科临床药师自身的发展和完善，需建立严格的、适宜的考核制度。可定期组织涵盖药学知识、医学基础知识的理论考核，内容范围可包括药物适应证、用法用量、溶媒选择、给药途径、用药疗程、不良反应、配伍禁忌、联合用药、特殊人群剂量调整等方面；同时，还应进行用药分析能力和合理化方案设计能力的考核，可由高年资临床药师提供典型病例，组织药师完成临床用药分析、治疗方案评价、合理化方案设计以及用药监护的建议等。
5 小结
急诊科是一门不断发展的学科，其主要特点是患者病情紧急、多学科交叉[16]。急诊科临床药师的培养目前仍处于起步和摸索阶段，需要在实践中不断完善和规范，在实战中不断成长和成熟。急诊科临床药师的培养模式必须以强化临床实践为基础，将理论知识与临床应用实践相结合，在不久的将来，一定能形成科学、成熟的培养模式。
[参考文献]
[1] 陆妙. 国外医院临床药学实践模式探讨[J]. 中国现代医药杂志，2008，10（7）：141-142.
[2] Kohn LT，Corrigan JM，Donaldson MS，et al. To erris human：building a safer health system[R]. Washington DC：National Academy Press，1999.
[3] 邹添甜，胡嘉妮，周乃彤. 华西医院临床药师工作调研与探讨[J]. 中国药房，2009，20（4）： 311-313 .
[4] 刘水冰，杨奇，王东光. 药学硕士专业学位研究生培养模式的思考[J]. 中国医药导报，2016，13（30）： 75-78.
[5] 张伶俐，张扬，曾力楠，等. 美国临床药师的工作职责及定位[J]. 中国药房，2016，27（34）： 4753-4756.
[6] 李菌，张幸国. 美国临床药师服务模式的探讨[J]. 药学服务与研究，2014，14（2）： 94-96.
[7] Collins FS，Varmus H. A new initiative on precision medicine[J]. N Engl J Med，2015，372（9）：793-795.
[8] 刘昌孝. 精准药学：从转化医学到精准医学探讨新药发展[J]. 药物评价研究，2016，39（1）： 1-17.
[9] 李燕青，李世良，邹尚荣. 中美医院药师工作差异的分析[J]. 抗感染药学，2015，12（1）： 6-8.
[10] 胡晋红. 临床药师职业素质培养[J]. 药学服务与研究，2013，13（3）：161-165.
[11] 毕瑞，吴红艳，孙婷，等. 有限理性理论视阈下临床药师及其工作的探析[J]. 中国医院药学杂志，2015，35（24）：2241-2244.
[12] 周鹏，孟菲，李学林，等. 某院临床药师工作标准操作规程和量化考核的探索与实践[J]. 中国卫生产业，2016， 26： 7-9.
[13] 胡冬梅，赵先，王婧雯，等. 临床药师应具备的沟通技巧探讨[J]. 中国卫生质量管理，2015，22（3）： 59-60.
[14] 陈霜. 急诊病人就诊特点分析及其对护理管理的启示[J].中医药管理杂志，2015，23（13）：109-110.
[15] Peng Q，Huang S，Chen X，et al. Validation of warfarin pharmacogenetic algorithms in 586 Han Chinese patients[J].Pharmacogenomics，2015，16（13）：1465-1474.
【关键词】 情景急救模拟； 急诊科； 护士； 培训
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.15.075
情景模拟训练是通过设置一种逼真的工作场景，要求操作者按照一定的程序完成一系列操作，从中锻炼和提高工作人员多方面的工作能力和水平[1]。急诊科室是一个综合的科室，是医院中重症患者最集中、病种最多、抢救和管理任务最重的科室，急诊科的工作可以说是医院总体的缩影，直接反映医院的急救医疗、护理工作质量和人员素质水平[2]。为了提高急诊专科护士的急救能力，本院急诊科从2010年开始，采用情景模拟训练对急诊专科护士进行了培训，取得了较好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院急诊科护理人员18名，均为女性，年龄19～42岁，3名主管护师，5名护师，10名护士，其中本科2名，大专14名，中专2名。
1.2 方法
1.2.1 设计急救模拟演练方案 （1）成立一个演练小组，有急诊科护理部主任及副主任分别担任组长、副组长，组员由护士组成。负责拟定急救模拟演变方案、人员角色分配及对演练结果进行考核评价。（2）模拟演练方案，选取急诊常见的危重症，如心脏猝死、过敏性休克、颅脑外伤、创伤性休克病例，采取正确的急救抢救措施，并严格按照规定程序正确的向上级汇报，正确留取患者标本送检，做好护理记录，使用规范性温和的语言与患者及家属进行有效地沟通交流，取得患者及家属的信任，积极配合治疗。
1.2.2 情景设置 模拟急救演练的时间选择治疗和护理工作量相对较少的时间，如节假日前、大型活动前等某个工作量小的时间段。急救演练内容上选择急诊科常见的急症，心脏猝死，过敏性休克，颅脑外伤、创伤性休克病例，由护士轮流扮演患者及家属的角色。
1.2.2.1 心脏猝死 接到急救电话，应立即通知医生，做好抢救的准备工作，迎接到患者后要密切观察患者的生命体征及意识状态，开放外周静脉通路，做好标本的采取送检，同时备齐抢救药品、除颤机、呼吸机等。行CPR术，开放气道，清除患者口鼻分泌物，防止发生窒息，除颤前应注意保护患者的皮肤，放电前嘱患者拿掉身上佩戴的金属物品，防止发生电击伤。妥善固定好建立的静脉通道，严格按照医嘱对患者进行药物输注，心肺复苏后，密切观察患者的生命体征及神志变化，做好病情和护理记录。
1.2.2.2 青霉素过敏性休克 接到急救电话，做好抢救前的准备工作，患者因注射过青霉素，出现心跳、呼吸骤停等症状，主管护士应立即将患者放到抢救车，配合医生的抢救工作，皮下注射1 mg肾上腺素，患者取平卧位，呼唤患者，确诊患者心跳、呼吸骤停，进行有效的心肺复苏，开放静脉通路，应用地塞米松，密切监测患者的生命体征、做好护理记录，并向家属交代病情及注意事项，按照规定程序进行。
1.2.2.3 颅脑外伤 首先了解患者的致伤原因、受伤情况、伤后时间，正确判断患者的病情，备好抢救药品及器械，给予患者平卧位或头高15～30°卧位，有利于减轻脑水肿和舌后坠及呕吐物阻塞气道，防止发生窒息。清除口鼻分泌物和呕吐物，吸痰动作要轻，给予低流量吸氧，协助医生对患者头部出血部位进行加压包扎，若患者神志不清，呼吸困难，不要拍击和摇晃昏迷的患者，应立即行胸外心脏按压和人工呼吸。严格按照医嘱对患者进行治疗，密切观察患者的生命体征，如神志、瞳孔出现病情变化，立即通知医生处理，做好病情和护理记录。
1.2.2.4 创伤性休克 接收到患者后，应立即将患者送至抢救室，采取平卧位，上身抬高10～20°，下肢抬高20～30°，尽量不要搬动患者。要彻底清除患者口腔、呼吸道内的血块、分泌物等，保持呼吸道的通畅，在患者口腔内放置口咽通气管。为了防止缺陷加重休克，给予患者行鼻导管或面罩氧气吸入，吸入氧浓度应达到40%～50%，呼吸严重困难或呼吸衰竭者应立即行气管插管或用人工呼吸相辅助呼吸。严重休克者，早期行静脉切开并测量中心静脉压，做好早、快、足的输液。患者在CVP检测下进行，防止急性肺水肿。行常规的采集血液标本，及时送检。在抢救过程中协助医生对出血部位进行止血和清创，每隔15～30分钟测量血压一次并记录，直到血压稳定后，可减少测量次数。密切关注患者生命体征的变化，如意识表情、脉搏快慢强弱及呼吸频率的变化，出现异常，立即通知医生进行有效的处理。准确记录患者每小时的尿量、颜色及比重，随时检查患者各种管道的通畅。对于低体温的患者进行保温措施，热使用水袋，低温电热毯等，做好患者病情和护理记录。
2 结果
演练结束后对所有参加演练的急诊科护理人员进行考核评价，情景急救模拟演练使培训护士身临其中，寓教于乐，在有经历感的环境中，更加深理解和记忆，提高急诊护士的抢救配合能力，尤其是提高了低年资护士的综合素质。
3 讨论
3.1 能提高急诊科护士的急救意识和自我保护意识 情景急救模拟演练打方破了以理论讲解和单项急救技能的传统培训法[3]。而情景模拟演练具有仿真性和前瞻性等特点，将多项急救技能融合到抢救过程中，需要护士反应迅速，正确判断患者的病情，积极落实抢救措施，做好病情和抢救措施的记录。通过演练过程可以使护士意识到抢救步骤和抢救记录的重要性，在以后的抢救过程中做到物品齐全、条理清晰，合理安排各项操作，有文献报道，通过模拟急救演练能有效地加深护理知识的理解和运用，提高应变反应能力[4]。
3.2 能提高护士的综合能力和团队协助 通过情景急救模拟演练，可以考察到护士对护理知识及临床技能的掌握情况，可以进行有针对性的培训。尤其会使低年资护士认识到自身知识和技能的不足，刺激和鼓励他们努力学习，提高知识技能水平[5-6]。在情景急救模拟演练中，有时会出现一些突发事件和暴露一些不足，通过演练可以提高护士的应变反应能力，补充和完善一些隐性问题，做到发现问题后进行针对性的解决，形成一套完整的解决策略。通过模拟演练，使护士亲身体会到在抢救过程中的每一步都是大家共同合作的结果，加强了团队之间的协助能力和默契[7]。
3.3 能提高护士的心理素质，加强护患之间的沟通 通过进行情景急救模拟演练，护士能身临其境的经历抢救，在这种真实感的临床实践中，能使护理保持良好的心理素质，操作正确敏捷，从而培养和锻炼了护士稳、准、快，避免在急救护理过程中出现紧张、忙乱的现象[8]。在情景急救模拟演练中，护士轮流扮演患者及家属的角色，能使她们亲身体会和理解患者和家属的心情。由于本院急诊科护理人员中低年资护士比例较大，工作经验少，沟通技巧差，通过演练能明显提高护士的语言表达能力和沟通技巧，加强护患之间的有效沟通，从而降低护理纠纷的发生[9-11]。
3.4 情景急救模拟演练是一个有效的培训方式 情景急救模拟是通过实物演示、角色扮演等方式，在设置的情景中进行急救的各种技术操作及处理事情的方法。根据实战情况进行的仿真模拟演练，将工作的真实场景重现，通过角色扮演很容易将学到的技巧和经验应用其中。通过让护士轮流担任不同的角色，承担不同的抢救职责，可以让护士全方面的体会到抢救的全过程，从而使他们在以后的工作过程中，能够考虑全面，做到尽职尽责[12-13]。对于低年资护士，由于知识水平有限，急救抢救的经验欠缺，在临床上发生突发事件，往往缺乏相对的应对能力，很容易引起护理缺陷。本研究通过情景急救模拟演练，使培训护士身临其中，在有经历感的环境中，更加深理解和记忆，提高急诊护士的抢救配合能力，尤其是提高了低年资护士的综合素质。
总之，情景急救模拟演练在急诊专科护士的培训很有效果，明显提高了护士的综合能力，特别是使低年资护士的综合素质得以提高。
参考文献
[1]陈莉莉.情景模拟教学法在急诊护理带教中的应用[J].全科护理，2010，8（11A）：2898-2899.
[2]黄桂香，彭细果.浅谈急诊科护理管理[J].内蒙古中医药，2012，31（7）：170.
[3]严秀芳.应用情景模拟训练提高低年资护士急救能力的实践及其效果评价[J].中国护理管理，2012，12（4）：79-80.
[4]孙君红.情景模拟带教在急诊低年资护士培训中的体会[J].现代护理，2010，7（33）：68-69.
[5]吴晓贞，宋启慧.急诊科低年资护士应急能力培训的方法探讨[J].当代护士专科版（下旬刊），2012，（4）：171-172.
[6]李艳，李银芳.情景模拟教学法在急诊科临床教学中的应用[J].当代护士学术版，2012，（2）：162-163.
[7]郭建琳，郭建勋.急诊情景模拟演练在急诊团队配合培训中的应用[J].护理研究，2011，25（3）：633-634.
[8]李士荣.急诊科年轻护理心理压力的因素分析及心理疏导[J].中国社区医师医学专业，2012，14（2）：332-333.
[9]李强，丁永献，李素贞，等.浅谈急诊科护患沟通的障碍及技巧[J].中国医学创新，2012，9（17）：61-62.
[10]徐海燕.急诊科护患纠纷的原因及防范措施[J].中国中医药咨询，2012，4（1）：51-52.
[11]杨莘，王祥，邵文丽，等.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志，2010，45（2）：130-132.
[12]魏志明，王群.病例模拟教学法在急救护理技能操作教学中的应用[J].中国校外教育杂志，2008，8（1）：809.
[13]宋岩.浅谈急诊科护士应具备的素质和业务能力[J].中国实用医药，2012，7（1）：267-268.
（收稿日期：2012-11-14） （本文编辑：连胜利）
【关键词】宫外孕;失血性休克;误诊
【中图分类号】R854【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)04-0177-01
宫外孕是妇产常见疾病，其发病率近年显著上升[1]，由于临床诊断医疗技术的更新和提高，患者能及时到妇科就诊，基本都能得到诊断和医疗，预后好。但因多种因素延误诊断，导致失血性休克，甚至死亡[2]。本文收集6例因不典型症状去了内科、外科、急诊科首诊，而误诊病例，分析其误诊的原因。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2008年1月-2010年10月，住院治疗宫外孕137例，失血性休克15例，发生率10.94%，首诊内科、外科、急诊科6例中，重度休克3例，中度休克2例，轻度休克1例。首诊我院4例，外院2例，年龄18-37岁，未婚5例，已婚并输卵管结扎1例。
1.2 首诊临床症状与诊断处理：2例下腹痛、发热、呕吐、稀便的患者，经内科诊断：肠炎，输液、口服药物处理回家。1例胃痛伴呕吐患者，另1例上腹痛伴肩背部痛患者，在外科分别诊断为胃炎、胆囊炎，给予药物治疗回家。2例晕厥、呕吐、腹痛患者，在急诊科输液检查中，血压下降。
2 结果
6例患者在首诊治疗后，最短3小时，最长36小时出现腹痛不同程度加重，心悸、肢冷、出汗、生命体征不稳定，2例自行到妇科急诊。2例呼叫120救护车接回。其中3例BP25-38 / 0-20mmHg，心率140±次/分，神态不清，大小便失禁；2例BP50 / 20mmHg，心率120次/分，神志淡漠；1例BP50 / 30mmHg，心率112次/分；6例腹穿均抽获不凝血；4例B超示腹腔大量积血；6例尿HCG、腹腔穿刺血HCG均为阳性。6例均行急诊手术，2例宫角部妊娠破裂，3例输卵管妊娠破裂，1例腹腔妊娠破裂，腹腔积血1600ml-2600ml，均行锁骨下静脉动穿刺下输血、输液、抗休克等积极治疗后，痊愈出院。
3 讨论
宫外孕临床表现主要是停经，腹痛，阴道流血，部份伴有坠胀等症状。少部份病例表现无停经史，腹痛位于中上腹部或肩背部痛，呕吐，稀便，首诊去了内科、外科，首诊医师对本科的消化道症状重点关注，而忽视了停经史，阴道流血，以及婚育性生活史的了解，造成误诊。究其原因分析如下：
3.1 停经：大多数宫外孕病例有停经史，极少数无停经史或者将阴道流血误认为月经。6例患者中2例无停经，3例阴道流血，自认为月经期，1例停经39天，5例未婚病例中有3例因未婚未问有无性生活史。首诊未询问有无停经3例。
3.2 腹痛：宫外孕大多为下腹痛，少数为胃痛，中上腹部疼痛和肩背部疼痛，应是血液刺激腹腔导致，血液在腹腔引起肠蠕动增加，引起消化道症状，如呕吐、稀便等。
3.3 晕厥：是因腹腔内出血较多，已经为休克前期，伴有呕吐等，首诊医生对晕厥、呕吐等症状重视，而未询问有无停经史，性生活史，阴道流血等情况，做CT、心电图等检查，同时输液，待休克出现或休克加重，再请妇产科会诊。
3.4 实验室检查为减少宫外孕的误诊，首诊医生要认真询问病史，尤其是生育期女性，并常规检查、尿HCG、血β-HCG。
3.5 超声检查：目前超声诊断仪的分辨率增高，医生检测技术水平增高，宫外孕早期就能得到诊断，更能发现腹腔内积血。我院未破裂型宫外孕，予以药物保守治疗，减轻患者痛苦，取得良好疗效。
参考文献
[1] 姚远，异位妊娠发病率及误诊的主要原因，实用妇产科杂志，2005，6：321-322
[2] 戴钟英，异位妊娠与非妇产科疾病的鉴别诊断，实用妇产科杂志，2005，6：334-335
[3] 曹泽毅，中华妇产科学，北京：人民卫生出版社，2000，1314-1334
【摘要 】高强度的急诊科工作给医护人员带来很强的心理压力，全面了解急诊科护士心理压力来源，有针对性地进行解决。这样才能有利于提高护理人员的身心健康水平，对急救工作中护理质量的提高具有重要的意义。
【关键词】急诊科；心理压力；护理人员
急诊科是接受急诊病人就诊、抢救危重病人的场所，是医疗护理工作的最前线和窗口。随着现代急救医学的飞速发展，对急诊科护士的救护操作能力和心理素质的要求越来越高。常年工作在急诊科的护士，由于特定的工作性质和职业要求，必须经常面对病人、家属、医生及其他科室人际关系，因此无论是刚走上工作岗位的年轻护士，还是在临床工作多年的老护士，其身心都承受着巨大的压力。帮助护士缓解工作压力，提高护士对压力的应对能力，改善护士的身心状况，是提高护理质量的重要保证。现就急诊科护士存在的身心压力的情况，分析如下。
1 压力表现
压力也称紧张或应激，是某种事物对人的生理或心理造成的一系列紧张反应状态。急诊科护士的心理压力是工作环境的要求与护士的反应能力之间的一种不平衡知觉所致，多数人在面对心理压力时会出现身心的紧张性反应，如不及时调整身心状态，会出现对工作的厌恶疲倦感，表现为工作效率低，对服务对象漠不关心，情绪低落等，对护士的身心健康极为不利。
2 急诊科护士心理压力产生的因素
1 压力的来源
1.1超负荷的工作状态和长期紧张的脑力劳动是构成急诊科护士工作的压力因素。"以病人为中心"的护理模式，使急诊科护士工作已从单一的执行医嘱开始转移到为病人提供生理、心理、社会和文化的全面照顾。这种包括心理和文化照顾在内的全面护理，是复杂而具有创造性的工作，需要护士付出更多的劳动和精力。
1.2护士价值不能体现以及内心期望值与现实不符急诊科护士在医院被认为是医生医嘱的执行者。在社会人群中被认为是"高级保姆"，社会地位较低；这跟护士内心期望自己能成为人们心目中真正"白衣天使"相差甚。
1.3人际关系方面急诊科护士在工作中建立的人际关系错综复杂，上下级之间、医护之间、护患之间及护理人员自身之间都可能发生各种各样的矛盾和冲突，特别是护患冲突直接或间接地涉及双方的权益、健康及经济问题以及人格和法律责任，稍处理不当，就会陷入困境。
1.4护理工作的特点急诊科护士以女性为主，同时要扮演护士、母亲、妻子等多种角色。工作的"三班制"打乱了生物钟节律，夜班多，节假日常得不到休息，加之女性的生理特征，情绪周期性波动以及生儿育女、家庭劳动的负荷，如果得不到家人和朋友的理解、支持和帮助，在面对一系列紧张刺激时，常常会冲动，又因职业需要将其抑制，导致心理健康处于不良状态中。
1.5学历文凭与业务能力方面。大多数急诊科护士是中专毕业，她们必须在繁重的工作同时，参加各种各样的学历文凭继续教育。在业务能力方面，当前科学发展日新月异，医疗知识更新换代较快，新设备层出不穷，对护理人员提出前所未有的要求，迫使护理人员必须更新知识结构、学习新的技能才能满足工作需要。学历和技能也是造成护理人员心理压力源的因素之一。
3 应对措施
3.1 实施风险管理：①急救物品、器材时刻处于备用状态，随时可用。抢救药品齐全、充足。②完善管理制度。急救物品做到"四定一保持"：即定位放置、定人管理、定期消毒灭菌、定期检查、保持完好。③班班交接，各班下班前及时补充本班消耗的药品、器材，对损坏的器材及时报修。④建立危重病人交接班认定卡，使口头交接与书面交接相结合。⑤制定急诊科常见风险防范预案如：抢救仪器故障防范预案、护理投诉防范预案、护理文书缺陷防范预案、医护配合不协调防范预案等。
3.2提升服务技能：①人员数量 护士人数与病床的比例：抢救室1.0～1.2∶1（每班至少1人），留观室：每班至少1人。②人员培训 不断提高护理人员技术水平是保证护理质量的首要条件。因此，急诊科必须有明确的人才培养计划，有全面的人员培训制度。
3.3改善服务意识：①快速反应观念 这是急诊急救护理质量控制的关键内容，也是急诊科的主要工作特点。不能快速反应，就不能适应急诊科的工作性质，不能适应急诊急救病人的需要。反应快、行动迅速、操作准确、抢救成功率高，这是快速反应观念的四要素。②院前急救观念 院前急救观念指一有呼叫，能迅速拉得出，以最快速度赶到现场；在现场有能力开展救治，途中的不间断救治；具有现代的院前急救知识与技能。③现代监护观念 包括：要具有现代监护设备；对现代设备的正确使用与维护；准确的判断监护仪的各种数据；各种管道的观察；病情观察，这是一个急诊科护士应具备的最重要的技能，病情观察能反映一个护士的基本理论知识及临床护理经验。
3.4规范服务流程：①建立"急诊绿色通道"切实保证急、危重病人的就诊治疗。② 成立急诊工作领导小组 以主管医疗的院长为主要负责人，成员有医疗、护理、后勤和急诊科负责人。每周护理部、质控科室期和不定期检查急诊环节质量，及时反馈信息，以改进急诊科工作的缺陷与不足。③制定并执行各类人员岗位责任制 落实急、危重症病人抢救制度，落实各工作单元工作制度、急诊交接班制度、急诊会诊与疑难病例讨论制度、急诊死亡病例讨论制度、急诊医疗护理纠纷和投诉处理制度等，并有相应的实施记录。④制度紧急医疗护理救援预案 制定大批病员抢救预案，制定突发公共卫生事件处理预案。并将组成人员备案在册，定期演练，保持24 h通讯通畅。⑤提供多种便民措施 为无陪人患者提供全程陪伴服务；对危重病人检查过程实行全程陪伴，严密观察病情，防止意外发生。
4 小结
随着社会的进步，经济的发展，人们对生命越来越重视，急救意识也不断增强。急诊科的特点：病人具有突发性、危急性、复杂性、情绪急躁性，数量不定性。医护人员具有高风险性、高技术含量性、快节奏性、思维敏捷性。护理人员要学会洞察自己受到压力后的警报信号，以便采取相应措施。每周抽出1-2小时独处，尽量不要受到工作和家庭的任何干扰。学会与密切的朋友和知己畅谈你的情绪和感受。对加强质量管理、提高急诊科的救治和护理水平、降低护理风险、预防护理纠纷具有重要意义。
参考文献
