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【摘要】随着我国卫生事业改革的逐渐深入，医学教育教学也得到了快速发展。而现阶段传统的临床教学模式已不能很好地适应新时期妇产科教学更高、更新的需求。近年来，以妇科模型、计算机智能化模拟人等为载体的医学模拟教学在妇产科教学中得到推广、应用，并取得了良好的教学效果，值得在新形势下妇产科教学中展开实践。
【关键词】医学模拟教育；妇产科教学；应用
传统的妇产科教学模式是医学学生到医院病房，在资深教师或医生带领下进行操作学习或病案讨论，以培养实践操作能力和临床思维能力。现阶段各类医疗事故较多，医患纠纷时有发生，再加上妇产科在临床医学中的特殊性，导致学生进行实际临床操作受到限制，临床实践能力的培养滞后。因此，医学模拟教育在妇产科教学中的应用尤为重要。
一、医学模拟教育的重要性
妇产科作为实践性非常强的临床学科之一，其临床操作过程、技能等需要引起足够重视。临床实践、操作教育是妇产科教学过程中的关键一环。在实际教学过程中，因妇产科检查、操作以及解剖结构较抽象，无法在人眼直视的情况下开展，因此多数只凭感觉。这就要求让学生亲自开展相关检查并在实践过程中反复练习，才可以逐步了解、掌握妇产科相关检查方法、操作技能等。
目前，我国高等卫生学院、卫生学校等招生的规模逐年扩大，学校教学资源缺乏问题日益严重。另外，随着人们的法制观念逐渐增强，维权意识也得到了不断增强，加上我国《医疗事故处理条例》《中华人民共和国执业医师法》等法律法规相继出台，患者权益得到了极大维护。相关法律法规规定，取得执业资格的医师才可以开展临床医疗活动，这就对医学生实践、学习的机会造成极大制约。临床实习是妇产科医学教育的关键环节，现正面临着极大阻碍。妇产科实践中，由于患者具有特殊疾病、特殊解剖部位以及特殊心理等各方面的因素影响，患者常会以保护自己的隐私为由，拒不配合医学生的临床实践活动，对医学生病史询问、观摩及操作等过程均不予以配合。这就导致很多学生特别是妇产科男生根本不了解妇产科的基本检查，检查熟练程度、准确性等更加生疏。
医学模拟教育作为新型教学方式，其开展为妇产科医学生提供了大量的模拟操作时间、机会，特别是计算机智能化模拟人不受时间、地域等限制，可进行反复操作，对患者无伤害。医学模拟教学已逐步成为妇产科临床实践教学的重要补充形式，有效满足了日益增长的现代妇产科教学需求。其重要性主要有以下两点。
（一）医学模拟教育具有灵活性，使教学操作更方便
医学模拟教育时间安排灵活，在实际教学过程中可使学生摆脱对患者的依赖。授课教师可提前制订出详细的教育教学计划、方案，以增强妇产科教学的全面性与实效性。此外，一些地域性或偶发性的妇产科疑难病症，单纯通过教师进行理论性知识的灌输很难取得良好的教学效果，同时也不利于学生理解、掌握，临床教学实践的机会更难获取。应用医学模拟教育能够有效促进学生对知识的获取，还能更好地培养学生理妇产科特殊病例的能力与素质，促进妇产科教学的发展。
（二）医学模拟教育具有直观性，使学生更好地掌握理论知识与操作技能
医学模拟教育能够帮助学生全方位、直观地理解掌握妇产科专业知识与操作技能。例如孕妇分娩过程，若授课教师单纯地应用文字进行讲解演说，会使学生对这部分知识的理解变得非常困难。而应用医学模拟教育进行授课，教师可对非直视手术进行模拟，如人工终止妊娠术（负压吸引术）、宫内节育器放置术及取出术等，使得学生能够更加全面、直观地了解手术过程，在重复模拟和不断调整下使学生更好地掌握专业知识和操作技能。
二、医学模拟教育的方式
（一）建立健全妇产科模拟培训系统
近年来，妇产科诊疗技术快速发展，内镜技术已成为每位妇产科医师必须具备的技能。因此，卫生学校可通过建立虚拟培训系统使学生牢固掌握内镜技术。例如在妇产科教学中合理应用虚拟现实模拟器与视频模拟训练箱等，以使学生熟悉了解宫、腹腔镜等设备、手术器械的工作原理以及使用方法等，为以后的临床医护工作打下坚实基础。
（二）应用角色扮演教学方法
妇产科角色模拟教学有效将角色扮演、情境教学以及互动教学等多种教学方法进行融合，以提升学生职业素养，是医学模拟教育中最常用的教学方法。例如在开展妇产科教学时，在教师正确指导下，一部分学生变换角色，模拟医生，另一部分学生模拟患者及患者家属，分别进行病例问诊、辅助检查以及临床诊断，然后进行分组讨论，制定出治疗的方案，再由模拟医生向模拟患者家属告知病情等，重复进行角色模拟教学。妇产科教学中应用角色扮演模拟教学，可有效提升学生参与度，提高教学效果。
（三）电子标准化患者与标准化患者
随着电子信息技术的快速发展，电子标准化患者在妇产科教学中也得到了一定程度的应用。电子标准化患者系统包括电子标准化患者、多媒体教学软件两部分，能准确提供病理体征让学生进行听诊、触诊等练习，学生可反复进行练习。但因电子标准化患者在妇产科专科体征方面表现乏力，如阴道大出血、子宫收缩乏力等，因此在妇产科教学中的应用受到限制。标准化患者能有效扮演患者、评估者以及教学指导者等角色，使得医学模拟教育能够更好地满足时代教育需要，特别是培养学生在妇产科问诊、查体技能等方面能有效减轻临床教学的压力。我国应用标准化患者的方法起步较晚，目前尚未得到广泛推广、应用。
（四）数字化三维重建技术的应用
数字化三维重建技术能够对难以通过直观或者MRI、B超以及CT检查了解的血管、盆腔脏器、软组织等实现三维立体呈现，使学生能够更加直观了解掌握。当前数字化三维重建技术已被应用于妇产科宫颈癌术前动脉化疗、子宫肌瘤以及胎盘植入介入治疗中。妇产科教学中应用数字化三维重建技术，能够为学生模拟手术提供更先进的技术，可有效提高妇产科教学的质量，降低医疗风险。
三、妇产科教学中应用医学模拟教育的措施
（一）注重与传统教学方法融合
近年来，医学模拟教育取得了不小的成果，但传统的教学法仍然具备自身优势，是不可取代的。因此，授课教师在制订教学计划及培养人才的过程中，需要注重医学模拟教育与传统教学方法的融合，如问题导向教学法、病案教学法等传统教学方法，对医学模拟教育可以形成有效补充，多管齐下，以更好培养学生的临床思维与学习兴趣，提高学生的实践技能。
（二）规范妇产科模拟教室建设
在妇产科教学中应用医学模拟教育需要具备良好的教育环境和教学条件，这就需要学校给予大量资金的投入，建立妇产科模拟实验教研室。根据学校的实际情况，首先需要对现有教育资源进行优化整合与配置；其次是以医院妇产科资源配置为参考，建设高仿真模拟产科诊室、模拟产房、模拟妇科诊室以及计划生育手术室等，为医学模拟教育创造有利条件。
（三）教师模拟标准化患者，正确指导学生进行模拟
现有的医学模拟教育不足、临床患者缺失等实际情况对医学模拟教育造成极大影响。这时，实习带教教师可适时充当模拟患者的角色，有助于师生进行教学交流互动，教师可及时发现学生的不足之处，适时进行调整以优化教育方案。如教师在模拟标准化患者的过程中能够正确指导、训练学生采集病史，熟悉该疾病的诊治步骤与流程，及时对学生在问诊、治疗实习过程中存在的问题进行纠正，降低医疗风险。
四、小结
在“以人为本”的教学理念指导下，妇产科教学中应用医学模拟教育能够体现人本思想，从根本上改变了在实际患者身上开展操作的传统教育模式。医学模拟教育能够有效帮助学生训练专业操作规范，以满足人性化教学需要，还可以弥补诊疗操作次数少、缺乏教学病例等传统教学弊端，以全面提高学生的临床思维、临床操作技能以及诊断能力，使妇产科教学质量与水平得到大幅提升。
任何事物均具有两面性，医学模拟教学给教学实践带来方便的同时也存在局限性。模型或者机器模拟人不是真正的患者，即便是高仿真模拟人与真正患者之间差异也较大，其只能让学生进行反复操作，掌握相关检查、诊断的操作流程。这一过程中医学生与患者之间的交流严重缺乏，在实际临床实践中他们面对真正患者的突况时就会措手不及。医学模拟教学也不可能对妇产科全部临床过程进行模拟，如适用于分娩过程相关疾病检查、诊断的模拟，而不适用于女性生殖系统症状、体征等模拟。所以，医学模拟教学作为妇产科教学实践的一个组成部分，可以为医学生创造良好的教学实践机会，但教学训练过程中仍然需要适时结合真实患者进行见习，让医学生更加透彻地对教学实践进行掌握，以确保妇产科教学的质量与水平。
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[关键词] 医学模拟教育；妇产科教学；临床操作；实践能力
[中图分类号] R71-4 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2016）18-0131-03
妇产科具有自身的特殊性，教师在临床教学中既要尊重患者自身的意愿及权利，还要在不增加患者心理负担的同时，确保妇产科专业的学生拥有一定的实践机会，掌握最基本的临床实践操作技能。但是传统的妇产科临床教学对象是患者，单纯将患者作为临床见习的对象已经不能满足当前妇产科临床教学实践的现实需要[1-3]。同时，伴随社会经济的发展，医疗技术的进步，传统的妇产科教学模式已经相对滞后，在很大程度上已经无法满足现代妇产科教学的需求，所以关于医学模拟教育在妇产科教学中的应用研究具有十分重要的现实意义[4-7]。
1 传统妇产科教学模式中存在的问题
1.1 传统妇产科教学模式无法满足妇产科人才培养的现实需求
伴随着社会经济的快速发展，以及医疗技术的大力提升，社会对于那些具有扎实的理论基础以及较高临床实践能力的医学人才的需求量在不断增加。近年来，卫计委要求增加医学院学生临床基本操作方面的教学内容，一定要充分重视学生综合素质、创新能力以及实践能力的培养。医学院传统的妇产科教学模式多是统一化、标准化的理论教学为主，临床实践教学主要是处于从属地位，常导致学生的临床专业技能无法得到系统的培养与提高，加上有些医学院的教学环境相对较差，已经很难满足当前妇产科实践教学的现实需要，严重滞后于现代医学教育的发展要求。
1.2 教学资源的供需失衡
近年来，随着高校扩招政策的不断推行，高校在校生数量急剧上升，而教学设施、教师队伍等医学教育资源的建设却相对滞后，人均占有教育资源数量开始日益紧张。目前，在妇产科教学中，学生多、患者少、学生可享受教学资源数量供需失衡的现象已经非常普遍，这就使得学生的妇产科专业技能无法得到有效的培养与提高。
1.3 患者对妇产科教学的配合程度下降
基于妇产科的学科特殊性，患者和服务对象都是女性，所以无论是在妇产科疾病的检查环节，还是妇产科疾病的治疗环节，都会涉及到患者的个人隐私问题，常需要同患者的隐私部位进行接触。但是随着妇产科患者自我保护意识的增强，许多患者要么不信任实习生，要么以保护个人隐私为由，经常出现不配合学生实习和临床教学的情况，如不配合实习生的病史询问、不让实习生进行观摩和操作等，这使得妇产科学生能够进行观摩学习和实践操作的机会越来越越少，给妇产科临床教学造成了较大的障碍。
1.4 临床实践教学难度大
近年来，妇产科临床实践教学难度加大，还有一个很重要的原因就是妇产科患者的法制观念和维权意识在不断增强，我国相关法律对这方面的界定和规范也越来越严格，如《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医学教育临床教学实践管理规定》等相关法律法规的制定，都非常注重医院患者个人权益的保护，对于还没有获得执业资格的学生，是不能进行临床医疗行为的。因此，对于医学院妇产科的学生，一部分还没有取得医师职业资格，所以没有权利为患者提供临床诊治服务，这对妇产科专业学生的临床实践是非常不利的。
2 医学模拟教育的应用优势
首先，医学模拟教育在妇产科教学中可以脱离对患者的严重依赖，所以在教学时间的安排上会更具灵活性和方便性，教师可以提前制定更加详尽的教学计划，以增强妇产科教学的系统性和有效性。
其次，妇产科疾病在临床上具有一定的偶发性和地域性，而且在诊疗实践中有时候会遇到一些罕见病，连医学教师都不一定会碰到，如果教师单纯进行理论性的知识灌输很难取得理想的教学效果，也不便于学生对知识的理解，临床实践教学机会的获取更是非常难，所以通过医学模拟教育手段，不仅能够降低学生的知识获取难度，还可以有效培养学生处理妇产科特殊病例的能力和素质，以满足个性化教学的需要。
再次，医学模拟教育具有直观性的优势，可以帮助学生更加直观、全方位的感知妇产科的专业知识。例如，对于孕妇分娩的过程，绝大部分在盆腔内完成，如果教师单纯通过文字讲解这个过程，显然不利于学生对知识的理解。借助医学模拟教育，教师可以对人流负压吸宫术、宫内节育器放置及取出术等非直视下的手术进行模拟，通过模拟、演示和讲解，学生可以更加直观的窥视手术的全过程，而且教师可以根据教学需要进行重复性的模拟和有针对性的调整，这是传统妇产科教学所不具有的优势。
3 医学模拟教育在妇产科教学中的具体应用
3.1 角色模拟扮演教学法
该方法能够将情境教学、角色扮演、互动教学等多种教学方法融为一体，实现妇产科教学内容与学生职业素养培养的有效结合，是医学模拟教学中的一种常用方法。例如，在某节妇产科教学课堂上，在教师的正确引导下，可以让一部分学生模拟医生，让另一部分学生模拟患者和患者家属，分别进行病例的问诊、辅助检查和诊断，然后进行分组讨论、制定治疗方案，再由模拟医生向家属交代病情，最后学生互换角色进行模拟教学。该方法在妇产科教学中的应用，能够有效提高学生的参与程度，提高学生对教学的满意度，形成对传统教学方法的有效补充。
3.2 建立模拟培训系统
随着妇科诊疗技术的不断发展，内镜技术已经成为每个妇产科医师应当掌握和具备的技能，对此学校可以通过虚拟培训系统来解决学生对于内镜技术的掌握问题。例如，虚拟现实模拟器和视频模拟训练箱在妇产科教学中的合理运用，可以帮助学生熟悉和了解宫、腹腔镜设备手术器械的工作原理及使用方法等。
3.3 标准化患者与电子标准化患者
标准化患者是医学模拟教育为满足时代教育需要而逐渐产生的，能发挥扮演患者、评估者和教学指导者三种角色，标准化患者在妇产科教学中的应用能够有效降低妇产科临床教学的压力，尤其是在培养学生妇产科问诊和查体技能方面具有显著优势。标准化患者的教学方法最早在西方国家得以应用，在上世纪末才逐渐引入我国并应用于临床教学实践，其在我国的应用目前还处于起步阶段，并没有得到广泛的应用。而随着电子信息化技术的发展与进步，电子标准化患者得到了快速发展，该教学系统通常包括电子标准化患者和多媒体教学软件两部分内容，能确保在任何时候提供病理体征给学生练习听诊、触诊，而且便于学生的反复练习。但是由于电子标准化患者在子宫收缩乏力、阴道大出血、子痫等专科体征方面的表现力比较缺乏，所以其在妇产科教学上的应用也不是万能的。
3.4 虚拟现实的远程医疗系统
该系统的建设与应用可以帮助操作者在本地的一个虚拟患者模型上进行操作，其动作通过高速通信网络或卫星传递给机器人，对远距离患者进行手术，或由计算机产生虚拟的操作者来为手术提供指导。基于虚拟现实远程医疗系统的主要优势，将其应用到妇产科教学当中，起到较好的辅助教学的作用，如以机器人作为教学的载体，模拟妇产科专家的操作来指导学生实践，当学生发生错误时，机器人可以进行及时纠正，这对培养学生的动手操作技能大有裨益。
3.5 数字化三维重建技术
该技术可对难以通过直观或 B超、MRI、CTA检查了解的盆腔脏器、血管、软组织等进行三维立体的呈现，体现现代医学个体化、精确化和数字化的主要特点。目前妇产科的数字化三维重建技术已应用于子宫肌瘤、胎盘植入介入治疗和宫颈癌的术前动脉化疗之中。数字化三维重建技术在妇产科教学当中的应用，可为学生的模拟手术提供更多的技术支持，对降低医疗风险和提高教学质量是非常有帮助的[12，13]。
4 医学模拟教育应用于妇产科教学的改进建议
4.1 重视同传统教学方法的融合
医学模拟教育并不是万能的，而传统教学法仍旧具有自身的优势，所以教师在制定妇产科人才的培养方案时，要重视医学模拟教育同传统教学方法之间的融合，做到相互补充，相互促进，如病案教学法、问题导向教学法等传统教学方法，能够形成对模拟教育的有效补充，更好地激发学生的学习兴趣和临床思维，提高学生的实践技能[14，15]。
4.2 教师模拟标准化患者
基于医学模拟教育的不足以及临床患者缺失等实际情况，实习带教教师可以适时充当模拟患者的角色，有助于师生间的教学互动和交流，发现学生的知识缺陷，优化教育方案。例如，教师在模拟标准化患者时可以指导和训练学生的病史采集技能，熟悉疾病诊断与治疗步骤，纠正学生在问诊、诊治实习过程中存在的各种问题。
4.3 建立起规范化的妇产科模拟实验室
医学模拟教育在妇产科教学中的应用需要有良好的教学条件和教育环境，所以学校要加大资金投入，尽快建立妇产科模拟实验室，构建临床模拟教学平台。基于妇产科教学和医学人才培养的现实需要，学校要先对当前的教育资源进行整合与优化配置，模仿当前医院妇产科的资源配置，建设高仿真的模拟产科诊室、模拟产房、模拟妇科诊室、计划生育手术室等，为医学模拟教育提供有效的帮助。
4.4 加强模拟教学模型的改进及开发
医学模拟教育的在妇产科教学中的应用与开展，需要有大量先进、标准的教学模型作保障，而且还能降低教育成本和节约教育资源。同时，对于一些模拟教育还无法涉及的教学领域，还需要加强对相关教学模型的开发工作。
总之，现代医学的发展，更加强调以人为本，医学模拟教育在妇产科教学中的应用从根本上改变了在患者身上进行操作的传统教育模式，体现了以人为本的教育理念。医学模拟教育不仅在帮助学生训练专业操作规范上独具优势，也很好地满足了个性化教学的需要，弥补教学病例缺乏、诊疗操作次数少等传统教学的弊端，减少了妇产科临床教学风险，对全面提高学生的临床操作能力、诊断能力和临床思维能力大有帮助，充分保证了妇产科临床教学的质量和水平。
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随着我国教育信息化水平的不断提高，将信息技术应用于教育教学工作已成为必然趋势。“慕课”具有大规模、自主性、开放性、在线及共享性等特点，已经成为教育改革的一个新方向。本文通过介绍慕课的定义及特点，同时分析医学教育及妇产科教学的特点，论述了慕课在妇产科教育中的优势、局限性及发展前景，以及妇产科教学对慕课的需求，及其在妇产科教育中应用可行性。
【关键词】
慕课；医学教育；妇产科
慕课，即大规模网络开放课程[1]，是近年新兴的一种信息化教育模式，正在全球范围内蓬勃发展，成为教育进步和改革的热点之一。慕课以大规模、开放性、低门槛、自由灵活等特点吸引了众多的学习群体，在诸多领域中得到了快速的普及和发展。而其在医学教育中应用的优势和推广的可行性成为教育界研究的新课题之一。传统医学教育重灌输、轻探究，知识点繁多，学习内容枯燥，很多理论知识又比较抽象难懂，且课堂时间有限，不利于学生自主学习能力和创新能力的培养，学习氛围沉闷，学生处于被动接收的学习状态。而且教材的版本更新速度较慢，使得学生通过课本学习到的知识往往容易落伍。而妇产科研究的范围和内容又比较特殊，面对的患者群均为女性，由于传统观念的影响，加之研究的内容很容易涉及患者的隐私，所以给医学生的学习及实践带来了一定的困难和阻碍。
1慕课的特点
“慕课”这一概念于2008年提出[2]，之后很快进入教育界视野，迅猛发展。2012年，Udacity、Coursera、Edx三大课程提供商的兴起，使慕课进入了全新的快速发展时代，2012年被称为“慕课元年”[3]。2013年，我国多所大学加入国外教育平台，同年多所国内大学共建中国高校教育平台，慕课正式进入国门，2013年被称为我国“慕课元年”。自2013年中国开始融入慕课大潮后，北京大学、清华大学和香港大学、香港科技大学等加盟加入了Edx，复旦大学、上海交通大学和台湾大学、香港中文大学等加盟Coursera，并且国内中文慕课平台也继而出现[4]。2014年3月，涵盖了全国182家医学高等院校的全国性、开放性、非营利性的中国医学教育“慕课联盟”成立，标志着全世界首家医学教育慕课平台建设正式启动。2014年被称为我国“医学慕课元年”[5]。截至2015年7月，其平台上已经推出人体解剖学、生理学和诊断学等共计7门基础和临床课程[4]。与远程教育、精品课程等网络视频课程不同，慕课不是课堂内容的简单录像，而是一个涵盖了预习、课堂、讨论、答疑、互动、作业、考核、评价、反馈等多个过程的完整教育体系。与传统教育模式相比，慕课具有信息化、多元化、网络化的特点，并通过“翻转课堂”的形式，将课堂分为课前学习和课内互动两部分。同时碎片化课程将知识点分类，提高了学习效率，满足了个体化需求。具体而言，慕课具有以下几方面的特点：
1.1自主性
慕课使学生能够根据自己的兴趣和需要选择课程，主动参加学习，而且学习方式多样。同时课程也不再是单一的讲授，配合使用案例式教学和以问题为中心的教学模式，提高学生的学习兴趣和对知识的理解度。
1.2低门槛
慕课对求学者不设门槛，只要有网络，任何人都可以参与学习，且绝大多数课程在认证后均可免费获得，这对于大多数学生而言尤其是偏远贫困山区的学生是莫大的福音和帮助，既满足了他们对于知识的渴求，又解决了经济问题所带来的负担和困扰。
1.3大规模
慕课拥有丰富的教学资源，每一个平台都是多个知名高校教学资源的共享，包括多个学科及专业，课程种类繁多，注册简单，学习方便。
1.4灵活自由
慕课不受时间及空间的限制，只要有网络，学生可根据自己的实际情况适当安排学习时间及随意选择学习地点，这尤其对于临床实习及已工作的群体，在不耽误日常临床工作的同时，不需脱产即可满足其进一步学习和获取知识及信息的需求。
1.5“翻转课堂”的形式
慕课采用“翻转课堂”的理念，实现了传统灌输式教学向互动式教学的转变，使师生之间和学生之间的互动交流变成了现实。在课前学习阶段学生在课外在线完成信息传递任务，充分运用问题、案例、微视频等各种教学手段达到传统的预习效果。课堂重点不在于引入和讲解新知识，而是在教师指导下进行消化吸收，强调了知识的运动，加强了学习的深度和思维的厚度。师生间、学生间进行充分互动，开展各种实践和团队学习，解决存在的问题，分析实际案例，从根本上改变了学生的学习方式[6]。同时，由于网络在线的优势，课下师生间、学生间可以进一步讨论问题，组成学习小组和团队，形成学习社区，重视学习者之间的相互交流，通过“同伴评价”而更好地评估学习效果[7]。
1.6碎片化课程
碎片化课程是慕课的一大优势，以5～30min长度不等的课程将知识点分散开来，既有利于学生集中注意力，又可以满足不同程度学生的需求。学生可以自主选择知识点内容，可以随意暂停、重复观看视频，极大地方便了自主学习过程，避免了传统讲座式视频的冗长和繁琐，也提高了视频利用率[5]，提高了时间的利用率和学习的有效性。
2医学教育及妇产科教学的特点
医学是一门需要终身不断学习的学科，需不断更新已有的知识，及时掌握国内及国际的最新动态，保持知识及诊疗方案的有效性及规范性。而医学教育是从理论到实践，再从实践到理论，不断循环往复的过程，包括临床能力、教学水平、科研能力3个方面，缺一不可。妇产科所面对的患者群体有其自身的特殊性，而研究及实践操作的内容又有一定的隐密性，所以医学教育尤其是妇产科教学有着其不同于其他领域教育的自身特点：
2.1终身性
医学教育是终身教育，知识的更新、病患的需要，以及诊疗规范的不断变化和医学技术的日新月异，使任何一名医生都离不开终身的学习和自我完善及提高。所以每一名医学生和医务工作者都需要终身不断学习，更新完善已有的知识，及时掌握最新的信息及动态变化，保持与国际及国内诊疗标准的一致性。
2.2个体化
医学教育除了完成系统而全面的基础教育，还应根据学习者的学历、年资、学科等进行个体化分类，以满足不同群体的不同需求。即使是在校就读的全日制学生，也可针对其课堂上的难点重点进行着重讲解，以便其反复学习和理解，更易弄懂弄通，弥补其不足之处。对于规范化培训及工作人员，更可以有的放矢，针对其临床和实际工作中遇到的问题答疑解惑，进行巩固和更加深度的学习，以便于更好地服务于临床。
2.3实践性
医学教育的最终目的是要理论联系实际，应用于临床，提高临床的诊疗能力。尤其是一些临床操作，仅靠理论教学是不够的，需要实际的观摩学习、动手操作练习以及教师的指导，还有一些病例分析需床旁教学和亲自问诊学习和体会。尤其是对于妇产科，可以通过视频学习等方式避免和减少实际操作的尴尬性，更熟练地掌握和理解一些理论知识及操作要领。
3慕课在医学教育及妇产科教育中应用的优势
3.1覆盖广泛
慕课为医学教育提供了丰富的教学资源和新的教学方式，并为工作和生活在偏远贫困地区及交通不便利地区的学生和医务工作者提供了更多更好的学习机会，使他们能够及时更新知识，了解国际及国内的前沿技术及最新诊疗规范，与其他技术相对进步的同道进行交流互动，以便解决学习及工作者遇到的问题及疑难病例。
3.2满足个体化需求
医学教育在讲授基础知识的同时应满足不同群体的个体化需求。“翻转课堂”的理念有效的解决了医学基础知识的枯燥乏味，增加了在校医学生对医学知识的学习兴趣，提高了学习效率，加深了对知识的理解和掌握。而对于在临床实习及工作的医务人员，他们大多数人的诉求是解决在临床工作中不断遇到的问题，所以除了系统性课程，慕课的碎片化课程恰好满足了这一需求，可以有针对性的答疑和有选择性的学习。且很多人有繁重的临床工作，学习时间有一定的局限性，而慕课灵活自由的学习时间，也为他们解决了这一困扰。
3.3提供交流互动的平台
慕课可以时时在线，为师生间、学生间提供交流互动的平台，可以及时解决学习工作中遇到的问题，交流心得体会。同时，教师也可以更有效的了解掌握学生的需求和教学中存在的问题，及时修改完善教案和教学方法，更好的实现互帮互助和教学相长的教育理念。而且慕课相对于教科书能够更快的将科学研究和临床试验等医学前沿知识进行及时广泛的传播，补充或纠正传统教育的不足和漏洞。对于妇产科医生，当临床遇到一些特殊疑难病例时，可通过互动平台进行交流，共同分析病例特点，讨论临床及诊治过程，为自身学习及经验积累创造了丰富的资源。
4慕课在妇产科教育中应用及推广的可行性
妇产科教育终身性、个体化的特点均可以在“慕课”中得以实现，尤其是“翻转课堂”的形式及碎片化课程更是满足了不同群体的不同需求。但同时慕课在实践性方面仍存在一定的局限性，无法提供动手机会，无法接触实际病例，而这些问题仍需要通过面对面的教学及课间实习时带教教师的言传身教及指导来解决，包括现存的医学方面的慕课资源仍不够富裕也是存在的问题之一，但这些局限性并不影响“慕课”在妇产科教育中应用的可行性，慕课可以与传统的医学教育及现行的一些医学教育模式并行发展，例如，基于问题的教学模式（problem-basedlearning，PBL）和基于案例的教学模式（case-basedlearning，CBL），互补不足，满足不同基础不同需求的群体，进一步发展和完善医学教育，使我国的医学教育事业不断上升和提高。总之，在如今这样网络普及的信息化时代，在医患紧张、患者注重个人隐私权维护的现今社会，慕课在妇产科教学中的推广及应用已势不可挡，成为大势所趋。基于慕课仍存在的局限性，以及其在医学教育尚处于起步阶段，慕课可作为目前妇产科教学模式的补充，为医学教育提供更好的资源和平台，为有需求的群体提供更多的学习和交流机会[8]。同时传统妇产科教学也可以有效利用慕课这一平台，进一步完善和拓展教育模式，使医学教育迈上一个新的台阶，以取得更加卓越的发展和长足的进步。
作者：顾佳晖 单位：中国医科大学附属盛京医院妇产科
参考文献
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[关键词] 中西医结合妇产科学；课堂教学；教学方法
[中图分类号] R2-031 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）02（b）-128-02
Exploration on integrative medicine obstetrics and gynecology classroomteaching
DUAN Heng, ZHOU Ying*
(College of Traditional Chinese Medicine, Chongqing University of Medical Science, Chongqing 400016)
[Abstract] On the basis of the teaching syllabus and the characteristics of the subject itself, depending on peers' teaching experience and my own teaching practice, teaching methods of improving the effect of integrative medicine obstetrics and gynecology classroom teaching was explored.
[Key words] Integrative medicine obstetrics and gynecology; Classroom teaching; Teaching method
中西医结合妇产科学是运用中医学和西医学两种理论与方法，并根据临床实际需要取长补短、融会贯通来认识妇女解剖、生理、病理特点，研究妇女特有疾病的发生、发展、诊疗规律、预防方法，以及计划生育和优生保健等问题的一门新兴的临床医学学科，是中西医结合专业临床学科的主干课程之一。笔者根据教学大纲和学科自身特点，结合同行的教学经验与自身的教学实践体会，对如何提高中西医结合妇产科学的课堂教学效果作如下探讨。
1 重视绪论激发兴趣
调动学生对本门课程的学习兴趣，是教师的首要目标。因此，绪论作为本门课程的开场白，对于激发学生浓厚的兴趣和强烈的求知欲，激励学生学习和探索知识非常重要。首先对学生进行专业思想教育，使学生初步明确妇产科学的基本概念和范围，并从人文角度，强调女性是家庭、社会的重要组成部分，学好本门课程有助于了解与关爱女性，有利于维护与促进家庭、社会的和谐。绪论中，要用饱满的热情和流畅的语言介绍中西医结合妇产科学的学科特点、理论特色及历代名医专家在防治妇产科疾病方面的发明、创造及贡献。历史沿革虽不是学习的重点，但可通过历代医家对病名、病因病理、治疗等方面的阐述，使学生从中受到启迪，以此激发学习兴趣。然后随着学生对历代妇产科主要成就的学习领会，抓准时机介绍中西医结合妇产科学的发展成就、动态，如具有中西医结合诊疗优势的病症越来越多（包括功能失调性子宫出血、闭经、痛经、经前期综合征、围绝经期综合征、盆腔炎、阴道炎、流产、产后缺乳、不孕症、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征[1]等）、与西医学生殖轴“下丘脑-垂体-卵巢-子宫”相对应的“肾-天癸-冲任-胞宫”中医学生殖轴的研究、中药治疗异位妊娠打破了国内外多年沿袭的一经确诊立即手术治疗的传统方法、激光纠正胎位提高了胎儿回转率、中药治疗早期宫颈癌获得近期痊愈等[2]，以及当今医学科学的发展如现代诊疗技术（B超、CT、MRI、宫腔镜、腹腔镜、氩氦刀、离子刀等）的进步等方面的内容，使学生对学科发展产生美好的憧憬，好奇心和学习热情不断增强，引发学生主动思考和探索知识，有助于提高教学效果和教学质量。
2 生理与病理前后呼应
妇产科疾病的发生与女性的生理特点是密切相关的，是机体在一定的条件下受致病因素作用，影响生理功能而发生病理改变。在讲授时应从解剖结构、生理功能、病理表现，层层剖析，由浅入深，由表及里。如在讲授内生殖器官之阴道时，从解剖位置、形态结构、生理功能等方面层层递进地讲授及循序渐进地剖析，由于阴道壁有很多横纹皱襞及外覆弹力纤维，故有较大的延展性，有利于分娩，但同时也易藏污纳垢导致阴道感染；阴道壁富含静脉丛，所以手术或损伤易出血或形成血肿；阴道上皮细胞内富含糖原，受阴道杆菌作用，产生乳酸，使阴道保持弱酸性环境，抑制细菌的生长繁殖，即阴道具有自洁作用，及绝经后妇女因上述生理特点弱，故易引起性或老年性阴道炎。由生理特点推病理联系，把本门课程的前后章节有机地联系在一起，使基础与临床前后呼应，启发学生学会前后贯通，横向思维，有助于学生对妇产科学有一个比较系统的认识，以达到既“授之以鱼 ，又授之以渔”。
3 灵活应用PBL教学方法
问题式教学即以问题为基础的教学方法（problem based learning，PBL），是指在临床医学课程教学中是以患者问题为基础，以临床问题为中心的讨论式教学法[3]。PBL教学以学生为主体，老师为主导，自主学习及小组讨论为教学形式，重点在于培养学生的自学能力，应用知识融会贯通并举一反三来解决问题的能力。PBL教学过程常常围绕思考题或典型病案展开。如为什么说调经之本在肾?要求从生理联系和病理影响上分析，最后达到掌握月经病的治疗大法这一目的。围绕病案提出各种临床问题，涉及中西医结合妇科基础、临床以及各个相关学科知识，仅从教材上找不到完整的答案，需要学生充分运用现代化科技手段如图书馆、电脑学习软件、文献检索系统、网络等多种途径寻求答案。在教学过程中强调：知识的获得固然重要，掌握知识如何获得的过程更为重要。通过查阅资料学会文献检索等获取教科书外知识的操作方法和技能，通过思考分析在解答问题中增长知识和才干，有助于学生形成善于发现问题、解决问题的能力。教学过程有独立的操作、思考，也有集体的分析讨论，这既给予学生自我钻研、自我决策、自我负责的机会，又强调对旁人观点的容忍态度，尊重科学事实的态度，以及批判性思考的态度。这种既重视个性发展，又重视集体合作的氛围，加强了学生的自主学习、分析表达、交流合作等能力，为日后的临床和科研工作打下良好的基础。
此外，根据中西医结合教学内容的要求，充分利用现代化的教学方式和手段，如幻灯、多媒体课件、实物、标本、模型及影像等，配合讲授进行形象直观教学以提高课堂教学效率。
总之，教学有法而无定法，单一的教学方法是不能满足中西医结合妇产科教学需要的。探索多种教学形式和教学方法，并将其有机地结合，适应不同教学内容需要，不断提高教学质量，这有待于临床和教学工作者不断努力与探索。
[参考文献]
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[2]刘敏如,谭万信.中医妇产科学[M].北京:人民卫生出版杜,2001:13.
关键词 循证医学 妇产科 教学方法
中图分类号：G424 文献标识码：A
循证医学（evidence-based medicine， EBM）是基于证据的医学，是指临床医生在获得患者准确的临床依据的前提下，根据自己所具备的临床经验和知识技能，结合患者的价值和愿望，通过分析找出患者的主要临床问题，如诊断、治疗、预后、康复等，采用最新最佳的方法制定出最适合该患者的治疗措施。①②③④⑤目前，随着医学模式由生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变，循证医学作为一种与传统教学模式不同的学习方法，不单是一种新的临床医学教育观，更是一种新式高效的有助于终身学习的临床教育模式。笔者依据目前国内外开展循证医学教育的现状，结合妇产科临床教学特点，着重探讨在妇产科临床教学中引入循证医学理念的重要性及意义。
1 妇产科教学现状
目前，我国国内的妇产科教学仍延续着传统的教学模式，基本是根据疾病的特点系统地加以讲授，每个疾病依照定义、病因、病理生理、临床表现、实验室检查、诊断及鉴别诊断和治疗的顺序依次进行习惯性的灌输，教师以教学大纲为基础，采用以课堂教学为主，临床实践为辅进行教学，主要突出教师、课堂及教材3个中心，注重知识的完整性和连贯性，强调对教科书上的知识的牢固掌握和应用，不重视学生自主学习和创新能力的培养。然而，妇产科作为实践性很强的学科，仅仅单纯记忆其所有的诊断指标、治疗原则是远远不够的，因为妇产科与基础医学及其他临床学科联系紧密，学科间交叉甚多，需要掌握大量的信息内容。此外，从一名临床医师的角度而言，临床思维和判断的实际能力要比单纯的信息记忆能力更为重要。因此，在这种教学模式下培养的学生基础理论虽强，但主动创新的学习能力匮乏，综合分析和解决问题的能力欠缺，进入临床后实际操作能力偏低，欠缺与患者沟通的技巧，得不到患者的信任和理解，不能适应当今的医疗环境。
2 在妇产科临床教学中引入循证思想的重要性
循证医学教育作为目前一种新式高效的终身学习的医学教育模式，其核心是将现有最好的临床研究证据和医师个人的临床专业知识与患者的选择结合起来并应用于医学教育。⑥它与传统的教育模式不同，主要以解决临床问题为出发点，在临床实践中发现问题，寻找现有最好证据，评价和综合分析证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗， 有助于激发学生学习热情和自主学习能力，提升临床分析思维，灵活运用基础知识并善于与他人协作，因此，这样的教学模式非常适合实践性很强的妇产科教学中的使用，其优势见于以下几个方面：（1）有利培养学生临床思维能力。妇产科病种繁多，临床表现各异，有时与教科书上的描述并不完全一致。在教学中引入临床实际案例，把学习置于现实情境中，通过对病例分析，小组讨论以及教师的引导，让学生学会发现问题、分析问题并解决问题，从而培养正确的临床思维能力。（2）有利于提高学生自主学习的能力。面对现实案例，单凭教科书上的知识解决问题，学生往往感到力不从心，这就需要学生查阅相关文献资料，寻找答案，拓展了学生的知识面的同时也摆脱了传统教育模式下对教科书的强记硬背进行灌输的知识获取方式。（3）有利培养学生人文关怀。妇产科面对的患者群体比较特殊，需要医师更细致操作和更体贴的关怀。循证医学的核心理念之一就是在治疗中充分考虑患者的价值和愿望，充分体现对患者的关爱和尊重，其中蕴含的丰富的人文精神有利于提高医学生对患者的理解和爱心，促进医患的沟通，减少医疗事故的发生。⑦（4）有利促进教师队伍素质的发展。将循证医学引入妇产科教学中，不但改进了目前的教育理念，也对教师的教学能力提出更高的要求。首先，教师要充分学习循证医学的基本知识，理解循证医学的思维方式，并灵活运用到教学当中。其次，教师必须具备与时俱进的知识更新理念，熟练地掌握英语阅读、统计软件的使用和文献查阅的能力，能够对现有的教学内容不断地修正、补充，才能充分发挥循证医学教学模式下作为引导者的作用。因此，妇产科教学中引入循证医学的教学思维是促进师生共赢的教育模式。
3 妇产科教学中应用循证医学教育模式的措施
3.1 改变教师队伍的传统教育观念，强化循证医学教育模式的学习
教师是循证医学教育中的实施者和引导者，因此教师必须首先从思想上了解循证医学教育模式的必要性，认识到传统的教学模式最终会被循证医学教学模式取代的趋势，并通过各种方式学习和掌握循证医学的理念和知识，提高自身的专业素质，与时俱进更新基础理论，在教学实践中灵活运用循证医学的教育方法。
3.2 在传统的理论教学中穿插循证医学教学模式
在理论教学中选用典型的病例设立情境模式，让学生根据自身掌握的知识，结合患者的个人愿望和价值，在课后通过多种方式获取资料，从中选用最佳最新的治疗方式。如选取一典型的宫颈癌病例让学生进行分析，包括如何正确判断宫颈癌的临床分期，根据现有的医疗设备和技术条件以及病人的具体情况，如是否需保留卵巢功能、有否合并妊娠、盆腔炎症、癌症的类型及病人的经济水平等，选取最为适合的治疗方式。由于学生知识面有限，在处理具体病例时必然会产生各种疑问，问题的解决就是循证医学获取证据的过程。授之以鱼不如授之以渔，教师通过介绍相关的循证医学数据库和网络资源，如pubmed、springerlink数据库、中国循证医学Cochrane中心数据库（cEBM/CCD）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国学术期刊网、维普数据库及万方数据库等，让学生获取所需的循证医学证据。由于网络资源丰富，种类繁多，价值不一，教师还要向学生传授如何正确评价文献的真实性和临床可靠性，选择最佳的参考文献，从而有效快速的获取所需知识，了解相关疾病最新的研究动态，更新知识体系，扩展知识面。通过一系列证据的获取，教师组织学生模拟病区医师进行病例讨论，应用科学的、准确的评价方法，对论据的可靠性、有效性及临床实用性进行综合评价，确定最佳论据，指导临床实践。
3.3 在临床实践中延续循证医学思维的培养
如何让学生在临床实践中发现问题，分析及解决问题，是医学教学中的最终目的。在临床实习中将学生进行分组，每组4～5名学生，由一名主治医师及一名住院医师担任实习指导工作。首先，由每组主治医师根据目前管床病人中出现的疑难病例和治疗难点提出问题，然后在住院医师的指导下，让学生通过文献检索查找最新最佳的证据，并对证据的可靠性进行评价，结合本身的专业知识、病例的特点和患者个人的价值及愿望提出最终的诊断或处理。最后，在各组主治医师的主持下对学生的检索过程和途径进行全面系统的评价，包括学生是否能正确评价文献的真实性和临床价值，是否能将文献结果和患者的具体情况相结合，是否是目前最新最佳并且是最适合患者的治疗方式等方面进行评价，帮助学生更好地将理论知识运用到实践中，提高学生的学习积极性，掌握终身学习、自我引导的方法。
3.4 在毕业课题设计中强化循证医学的理念
对于毕业课题方向选择是妇产科学的学生，相关的带教老师与学生一起对目前的妇产科治疗方面的热点和难点进行探讨，按照需要解决问题的需要采用正确的检索策略和途径全面寻找相关证据，根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性和可靠性，帮助学生运用研究证据，并结合临床专业知识及医疗设备的条件，选择合适的研究方案和统计学分析方法，如腹腔镜与开腹手术治疗异位妊娠的临床对比研究、不同剂量米非司酮治疗子宫肌瘤的疗效观察等，培养学生基本的科研思维，拓宽科研思路，强化循证医学的理念。
临床医学的发展，需要不断的提高临床医师的实践技术及科研能力，而这一提高并不能完全局限于学校的专业知识灌输，需要长期的努力才能完成。我们的医学教育应寻求在有限的教学时间里教会学生如何自我引导及自我教育的方法，使学生树立学无止境的理念和掌握终身学习的能力。因此，在医学教育中引入循证医学的教育模式是非常必要的，有助于彻底改变目前传统被动的教育模式，使整个医学教育向更理性更科学的方向发展，更有助于培养具备临床思维能力、科研、创新和开拓能力多方面结合的复合型医学人才。
注释
① 唐雯.将循证医学理念引入高等医学教育的思考[J].中国高教研究，2010.2：90-91.
② Zimerman AL.Evidence-based medicine： a short history of a modern medical movement. Virtual Mentor[J].2013 Jan 1；15（1）：71-6.
③ 吴一龙，杨学宁.循证医学与临床研究[J].循证医学，2001.1（1）：1-4.
④ Peile E. Evidence-based medicine and values-based medicine： partners in clinical education as well as in clinical practice， BMC Med[J].2013 Feb 15；11（1）：40.
⑤ Rysavy M. Evidence-based medicine： a science of uncertainty and an art of probability. Virtual Mentor[J].2013 Jan 1；15（1）：4-8.
关键词：临床技能竞赛；妇产科学教学；教学改革；指导
在临床医学科学种类中，妇产科学具有很强的实践操作性，由于该学科涉及的临床操作技能比较多，所以该学科的学习强调的是理论联系实际，还应该注意在教学中培养学生的临床操作技能，并且要注重培养学生的临床思维。我国医疗环境在最近几年急剧的恶化，病人对临床教学的配合程度也在不断的下降，医学实习生的操作机会也在减少，传统教学模式中以患者为训练对象的方式已经不能满足现阶段的教学任务，但是反过来看，现代医学对于相关专门医学人才的要求却是在逐步的提高，所以现在如何有效的提高医学生的临床技能已经成为了一个重要的课题。本文主要是分析临床技能竞赛对妇产科教学改革的意义，希望对有关的研究能够有所帮助。
1妇产科学临床教学现状
由于妇产科学相关诊疗活动的开展涉及患者的隐私，多数患者拒绝配合临床教学，对于男性实习生的观摩操作尤其抵触。再加上妇产科学自身所具有的特殊性，无法在师生自身身上进行联系或者演示。另外比如说刮宫术、阴道后穹隆穿刺术都具有一定的创伤性，如果在手术过程中操作不当是很有可能对患者造成伤害，再加上现在医患关系紧张，临床教师不敢轻易让学生进行操作，学生的学习积极性也受到打击，学生的临床技能有比较明显的下降。
2临床技能竞赛中所暴露出来的问题
2.1部分师生对临床技能培训不够重视
由于受到传统教学理念的影响，有一部分教师只重视理论教学而忽视实践教学，对于临床实践技能培养重视程度不够。并且，由于大多数的临床教师承担着比较繁重的医疗任务，这样也就导致他们在临床教学上所花费的精力就比较少，对于教学方法的改进工作做的不够充分。同时还有一部分的学生对临床操作技能的认识也是不足，普遍存在着理论实践不能很好融合的问题，动手操作能力比较差，缺乏进行临床操作所必须的思维能力等。
2.2相关教材不够完善
由于现在我国大部分大中专院校采用的都是人民卫生出版社的《中国医学生临床技能操作指南》，但是实际上该书存在着一定的不足之处，比如说对于妇产科学来讲，其书中的内容就缺乏对胎儿电子监测以及新生儿的处理的等内容的介绍。所以说想要更有效的提高学生临床操作技能就必须完善相关的专业技能教材。
3提高妇产科临床教学质量的相关对策
3.1加强对妇产科临床技能实验室的建设
相关的医科院校应该拨出专门的资金购进相关的产科临床技能操作模具，比如说能够通过高级孕妇检查模型进行胎心听诊、四部触诊等相关的操作训练。还能够通过对高级助产训练模型进行产程处理以及相关助产技能的训练。在计划生育方面能够通过高级计划生育教育模型进行刮宫术、人工流产的相关操作。
3.2编写符合时展的临床技能教材，制定出统一的考核标准
相关的教育部门应该根据现在社会发展的需要编写出符合时展的《临床技能学》教材，所编选的教材应该注意涵盖学生在本科阶段所应该接受的核心操作技能，并且还应该制定出具有规范性的评价标准、完善的考核评价体系。
3.3以竞赛促进教学，加强教师队伍建设
在进行临床技能竞赛的过程中，妇产科教学实验室应该由具有丰富临床经验的教师牵头，并且还应该选择一批具有扎实理论知识的青年骨干教师参与相关的培训工作，通过竞赛的方式来提高学生的教学知识，同时还能够很好的提高参与培训青年教师的专业技能。教研室还应该注意根据相关的临床教学技能开展一定的教学研究，组织相关的研究人员进行教学讨论，同时还应该加强与其他相关院校展开教学经验交流互动，打造合格的教师人才队伍。
3.4以竞赛促进学生学习，提升学生综合素质
通过竞赛的形式来促进学生的学习，激发学生学习潜力。临床技能竞赛能够通过大量的重复练习提高学生的操作能力，同时还能够通过竞赛的环境培养参赛选手的临床思维能力；除此之外在进行竞赛的过程中还能够有效的培养学生团队的沟通能力以及团队精神，让学生明白只有通过紧密的合作才能创造出优秀的团队成绩；在进行技能竞赛时还应该融入人文关怀，对于妇产科的临床操作而言，这一点显得尤其重要，比如说应该注意隐藏患者的个人隐私，注意对患者采取有效的保暖措施，避免交叉感染等，相信相關参与人员能够通过竞赛更好的理解医学伦理以及人文关怀的重要作用。
4结语
在全国范围内开展的大学生临床技能竞赛能够有效的促进各高等院校加强临床技能教学工作。在进行临床技能教学工作的过程中应该注意结合传统教学模式与临床技能竞赛相结合的新型模式，通过比赛来促进教学，通过竞赛来促进学生学习，不断加强在临床教学实验是方面的建设，全面提升妇产科学生的综合素质。
作者：蒋娜
参考文献：
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1在妇产科教学中引入循证思想的重要性
传统的医疗模式的运作过程是医生知识经验的临床再现、验证和重复运用的过程，强调知识的吸收和经验的积累，实质上属于经验医学的范畴；传统的临床医学教学模式与之相一致，强调以传授知识、经验和技能为目的，以培养知识技能型人才为目标。
目前，我国的医学高等教育传统教学工作由于教科书从编写、印刷、出版和发行历时较长，妇产科教学仍习惯于传统教学模式，即根据教学大纲的要求，按照教材的顺序和内容，以课堂知识的灌输为主，临床实践为辅进行教学，学生主要忙于记笔记，来不及主动思考，学生的学习过程很大程度上表现为记忆过程，很少发现问题或提出问题；教科书和专家意见成为绝对权威；学期末通过强化记忆，考试即可顺利过关。如此培养出来的医学生可能基础理论和基本技能较好，但综合分析、解决问题的能力不够，创新精神、创造能力、自我学习、更新知识的能力不足，同时依靠陈旧过时的知识和有限的个人经验进行医疗决策，其后果是某些有效、安全、廉价的医疗措施未被临床医师常规使用，相反一些无效甚至有害的措施却被长期广泛应用，造成有限的卫生资源不必要的浪费，同时有损患者的身体健康。现有的这种教学，一定程度上受教材质量、教师专业素质及授课技巧的限制，所传授的知识和经验难免过时，甚至存在误区，有其局限性；因此我们要转变教育观念，不仅应将知识和经验传授给学生，更重要的是将循证医学的原则、严谨的思考问题和解决问题的能力教给学生，强调不断进行知识更新，使学生掌握以问题为基础的循证医学教育技巧和方法，由知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动者，既注重基础知识的掌握，又鼓励学生自觉并勇于探索，学会学习，使学生终身受益［2,3］。
2如何在妇产科教学中实施循证医学教育
2.1正确树立循证医学的观点
循证医学对传统的经验医学有巨大的冲击力，可能会使一些教师和学生产生误解，认为循证医学可以忽视临床经验，忽视临床基本知识和技能的学习，直接获取最新的治疗方法及方案。这种观点是错误的。在进行循证医学学习和教育的同时，我们要正确认识到传统的临床经验有局限性，必须根据最新的大规模的证据进行医疗决策，但临床经验和基本技能是临床工作的重要基础，是构成医生良好素质的前提，不能忽视。循证医学讲究的是两者的完美结合，医生在掌握好扎实的临床基础知识、积累临床经验、具备娴熟的临床技能的同时，加强循证医学意识，在实践中实施循证医学。两者的关系见图一。
2.2提高教师对循证医学的认识和应用能力
循证医学是教育的发展方向，实施循证医学教育的首要工作是提高教师对循证医学的认识，教师首先应该转变教学观念，积极通过继续教育实现自身知识体系的完善和发展，更新和学习相关知识。教师通过自学、讨论交流等方式学习和掌握了循证医学的相关知识，并已经在临床医疗工作和科研项目中逐渐开展，运用了循证医学。通过循证医学的实践，使教师自身的思维能力和模式发生转变，掌握循证医学的思维方法，即以问题为中心、解决临床实际问题为目的的思维模式。同时将循证妇产科学编入教学大纲，明确要求学生掌握或了解的教学内容，以4学时介绍循证医学基本概念、与妇产科学的关系以及在妇产科临床实践中的应用，并举例说明，如循证医学与早产、循证医学与多囊卵巢综合征、循证医学与子宫内膜异位症等。
2.3循证医学知识的训练
循证医学教育的一个重要方面就是训练学生如何发现问题、分析问题并努力解决问题。分析和解决问题的途径和手段之一，就是对现有理论、方法和结果进行提取、分析和判断，作为一种新的思维模式，其基本步骤如下：①提出临床问题：随着医学科学的发展，疾病的复杂性，需要解决的问题越来越多；②收集有关证据：根据提出的具体问题，搜集文献资料寻找最佳最新证据；③评估证据：严格评价资料的有效性和可用性，然后作出临床决策；④实施证据：临床医生可将其用于患者，在临床实施这些有用的证据；⑤效果评价：评价应用当前最佳证据指导解决临床具体问题的效果如何。
我们在妇产科教学阶段，对临床医学院的学生按照实习小组进行了循证医学的训练，各组学生在带教老师的指导下，提出妇产科相关问题，按照循证医学的方法进行了查询、分析以及判断，对照书本知识，提出了自己的见解。我们通过循证医学知识的训练，使他们初步掌握了循证思维方法。
2.4指导学生在临床实践中应用循证医学
妇产科的教学和实习几乎是同时进行的，因此，教学中注重循证医学的教育十分重要。我们遵循循证医学的原则，以问题为基础的教学方法，启发学生开展自主性的学习，充分调动学生的积极性。先通过对患者的病史、体征、各种检查发现并提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗病因等方面需要解决的问题；然后按照解决问题的需要指导学生采用正确的检索策略和途径全面地寻找相关证据；根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性和临床价值，帮助学生运用研究证据并结合临床专业知识及患者的选择指导医疗决策。如我们在子宫内膜异位症引起的不孕、腹腔镜手术后的药物治疗问题上，临床常有一些不同观点。那如何用药能够提高受孕率就成为一个问题中心。通过引导学生提出问题，按照循证医学的原则，指导学生进行文献检索，找出所有“子宫内膜异位症”，“手术治疗”、“药物治疗”有关的中英文文献，选出所有随机对照研究，发现大部分文献为保守手术治疗后，应用达那唑治疗以预防复发，疗程为3～6个月。分析文献发现，多项的临床双盲随机对照研究提示，应用达那唑对保守手术后的子宫内膜异位症患者进行治疗时，复发率在随访12～36个月有明显的下降，且手术后及时使用药物巩固治疗效果较好。检索其他的医疗文献发现，有4篇文献得出了上述相似的结论，证明我们在查找文献、分析和判断文献，并得出结论的过程是正确的。这样学生不仅学会了收集、整理和分析文献的方法，又进行了循证医学的实践，对子宫内膜异位症的术后药物治疗的时间有了全面的认识。通过循证医学实践，极大地培养了学生提出问题、分析问题和解决问题的能力，有效调动了他们学习的积极性和主动性，培养了临床思维能力。由此可见，循证医学的教学模式下，改变了学生学习知识的方式和方法，使学习过程由被动吸纳变为主动获取［4，5］。
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关键词：妇产科学；见习；教学
中图分类号：G642.44；R71 文献标识码：B 文章编号：1008－2409(2007)03－0560－02
见习课是桥梁课与临床课的重要组成部分，是通过实践、实物、实例的学习，将书本中的理论知识与临床思维，技能通过示范甚至手把手的方式教授给学生。见习课不仅可以加深学生对课堂内容的理解，巩固已经学到的理论知识，而且能够培养学生理论联系实际的能力、分析问题和解决问题的能力，对于活跃思维、提高创新能力起着积极的作用。因此见习课教学效果的好坏，直接影响教学质量的高低和学生能力的培养，最重要的是要让学生主动地参与。
1 见习课中增加学生参与机会
过去的见习教学总是以老师讲授为主，一堂课的内容从头到尾由老师灌输给学生，学生听起来乏味，老师也无法当堂验证学生对内容的掌握程度。应尝试让学生自主地参与到课堂中来，师生之间形成良性的互动。
1．1增加动手操作的机会
譬如产科术语和分娩机制，教学方法以讲授演示法为主。全程利用骨盆和胎儿模型，然后由学生们将各种胎产式、胎先露和胎方位及分娩机制在模型上演示出来，在实践中掌握它。另外，在妇产科教学中，有几项操作是要掌握的，例如：四步触诊和骨盆外测量。以往，在面对患者前，课堂要先讲述一遍，或更多结合骨盆模型稍加演示，效果不佳。现在笔者有针对性地引进教学模型，综合模型讲解示范，并要求每位同学在模型上操作过关。之后在门诊见习时，大部分人做检查时对操作步骤都相当熟悉，使得见习收到了良好的效果，课后收集学生反馈，效果良好。
1．2在课堂中大量的、形式多样的双相提问
课堂讨论一直是见习课的重要教学方法，可增加师生间的互动与联系，了解学生的掌握程度，活跃课堂气氛。
1．2．1 大量的提问，特别是对关联性问题的提问 对于一个子宫肌瘤伴出血的患者，可以相继提出的问题有：此患者目前的诊断?子宫出血的原因?对她目前的处理你有什么意见?手术治疗的指征?子宫肌瘤的手术指征还有哪些?手术方式的选择及其依据?既可以把病例分析透彻，还可以复习相关的知识，加深印象。另外在课堂讨论中注意各门课程间的联系，例如妊娠期高血压疾病有许多与心内科相关的知识，可综合这些问题进行复习和提问，当然老师的最后小结是必不可少的。
1．2．2 另一种形式征集学生们的提问，由老师作答妇产科见习之初，通过提问以发现他们的思维误区。老师中肯严谨的去回答问题，表现出对这些问题的兴趣，使学生获得提问的勇气。这种提问符合教学模式的转变，既加强了同学们的主体认识，又理清了思路，活跃了课堂气氛。同学们对这种形式都比较能接受和肯定。一段时间以后，再开展相似的提问时，发现他们提出的问题变得更深刻、新颖，有时甚至较难回答，这些问题的提出表明对妇产科学有了一定的了解。
1．2．3 病例讨论 采取分组讨论，集中意见，比较差别，再总结分析的路线。有利于刺激思维与合作，比个人独立思考解答得更全面，同时课堂上激烈的讨论又活跃了课堂气氛，使每位同学都参与进来。
2 “模拟诊疗”教学模式的运用
“模拟诊疗”旨在解决当前妇产科教学中存在的最普遍问题：四年级见习同学正在进行“准医生”的角色演变，刚开始接触患者，要么羞于启口问病史，要么问不完全，甚至与患者无法沟通。针对这种情况，每次对于即将初次接触妇产科患者的见习学生，先进行5～10min的“模拟诊疗”训练。其具体操作方法是；带教老师模拟患者的身份向学生提供病情及患者可能出现的不愿合作的一些问题或话语，学生则以临床医生的身份诊疗患者，并学习面对别人可能提出的任何问题或被拒绝时的情形。一般以小组分散的形式，可以一对一，或一对多，即一个模拟患者(老师)面对一个或多个医生(见习同学)，就模拟患者进行诊疗活动的角色扮演，采集病史完毕后，大家(包括老师)提出刚才的成功与不成功之处，帮助学生培养临床思维，操作技能以及人际沟通能力。
“模拟诊疗”实际上是以“病例和问题”为中心的仿真教学法，它承继了以“问题为中心”的教学模式的优势，又体现了“以学生为中心”的特点，是妇产科教学改革的一种新的探索。
3 围绕见习课，有计划有目的地开展活动，加强素质教育
素质教育是当今教育的主题，高素质医学人才的培养依赖素质教育的实施。医学生素质教育的内涵在于通过教育，使医学生获得自然科学和社会科学两方面的全面知识，既具有扎实、精湛专业知识，广博良好的人文科学修养，同时还具有高尚健全的道德水平和健康稳定的心理素质，成为具有较高综合素质的当代医学生。
3．1开展专题讨论会
专题讨论会是教学模式中师生们喜闻乐见的一种课外活动形式。在内容上注意新颖性，形式上与多媒体技术相结合。老师在妇产科教学结束前，依据教学大纲要求拟出纵横联系比较多的专题，如“阴道流血”，“下腹疼痛”，“盆腔肿痛”等，教师根据专题内容指出可参考的工具书和文献，让同学们到图书馆查阅相关资料，然后组织专题讨论会。讨论会由学生主持，各抒己见，畅所欲言，让同学们充分展示自己的才华和见解，最后由教师进行总结、归纳，肯定成绩，提出问题，同时介绍一些相关的前沿知识，这样极大地激发学生学习妇产科的兴趣，也有效地扩大了学生的知识面。通过专题讨论会，同学们反映“真正了解了妇产科这个学科的面貌，同时也真正地了解自己”，收效甚佳。这种互动式的活动能促进教学方法的改进，将教学工作导入良性循环。
3．2知识竞赛和临床操作技能比赛
举行知识竞争是一种活泼生动、乐于接受的方式，教学进行了一段时间后举行知识竞赛，促使同学们复习以前所学的内容，帮他们摆脱学习困境。相当于一次总复习。在组织中要做到3点：广泛、多样和实践。广泛是指参加的人员包括几乎全部的学生，知识点要涵盖教学绝大部分。多样是指要设置形式多样的必答题、抢答题和风险题及表演判断题，把定义、概念、图片、操作结合到一起，融知识性和趣味性一体，使学生们全面掌握妇产科学的知识点。实践，是要改变只有问答的局面，增加操作和表演成分。
妇产科知识有两项技能要求掌握，即妇科检查和产前检查中的骨盆外测量和四步触诊。把它们作为临床操作技能比赛的内容，定出比赛规则和评分办法。寓教于乐，促进同学们更好地掌握这些操作。
3．3义诊
为了提高学生的实际工作能力，树立救死扶伤，全心全意为人民服务的良好医德，组织学生上街义诊，如计划生育宣传，优生优育咨询、性病防治等活动。在帮助病友解决问题的同时，同学们所学的知识也得到了巩固。理论与实践相结合，受到广大学生及群众的欢迎。
3．4安排教学查房
[关键词]基层医师；临床培训；妇产科；教学
临床妇产科教学是继续教育的重要组成部分，也是基层妇产科医师继续教育培训的重要内容之一。我院作为北京市唯一的三级甲等妇产科专科医院，每年承担着大量的基层妇产科医师的临床培训工作。对以往来我院进修的基层医师调查数据显示，其特点大都是基础理论知识薄弱，临床实际操作不够规范，专业文化程度、工作时间长短差异较大，临床实际工作经验及能力也参差不齐。虽然进修医师的个体化差异较大，但一般来说，他们对进修学习都怀有极大的热情和期待，希望多参与医疗临床实践，希望能在短时间内大幅度提高临床实际工作能力。如何针对学员的基础水平并结合我院的教学资源优势，在卫生部颁发的《基层医疗卫生机构全科医生转岗培训大纲》的基础上，发挥自身的主观能动性，提升自己在基层妇产科医师临床培训中的教学水平，是从事基层医师培训的专业医生十分重要和迫切的工作。以往妇产科学教学方法，如传统的大课堂讲授法、以“问题为中心”教学法、多媒体和网络教学法、临床演示模拟器材教学法、病案启发式教学法等，哪些更适合基层医师的临床培训、如何根据基层医师的特点和需要选择合适的教学方法提高临床教学效果，是每一个培训医师所必须用心思考并努力实践的课题。下面就谈谈我在基层医师教学中的一些心得体会。
1 注重临床基础理论培训及个性化特色培养
妇产科学是一门综合性、专业性、实践性和操作性都十分强的临床学科，妇产科学也是一门医疗风险相对较高的学科，在基层医院发生医疗差错事故率也相对较高。因此，基层进修医师对进修培训大都体现出浓厚的专业兴趣，他们对待临床工作也非常认真努力。针对基层进修医师大都理论水平较低、接待病员时思路不清、病情变化后不知所措等特点，我们的经验是首先选用具有高级职称、理论知识丰富、责任心强的高年资医师作为带教老师，按照教学计划利用小课堂授课方式，定期轮流为她们集中进行专题基础理论的教授；其次，利用每日常规的上级医师查房、定期的主任查房、疑难危重病例讨论、术前讨论等一系列的制度，精心挑选比较合适教学的病例，详细地讲解该病例的诊断要点、诊治原则、病因病理、疗效观察及病情发展趋势，最大程度地在理论知识方面给予基层进修医师以帮助；再次，利用以“问题为中心”教学方法，提出疑难病例中所需要解决的问题，指导他们利用图书馆的电子数据库系统，通过查阅文献获得所需答案，并进行总结和撰写相关科研论文，全方位、立体式地尽最大努力提升他们的临床理论知识水平。
除了下大力气提升他们的医疗基础理论知识水平外，我科还针对进修医师不同的工作经历、专业水平和业务素质，对其大致分为如下3种类型：(1)刚毕业不久的年轻医师，在原单位临床经验少，不能独立开展临床工作；(2)有一定的临床工作经验，基本掌握妇产科常见病的诊治，在原单位能独立开展部分临床工作；(3)有较丰富的临床工作经验，在原单位工作时间长，有一定的资历，能独立诊治各种妇产科常见疾病。对于第一类进修医师，主要通过低年资医师病房轮转制度来掌握妇产科常见病种的诊治，掌握低中难度的手术操作。对于第二类医师，主要通过日常临床实践中规范他们在常见病种诊疗中的手术操作，熟练掌握妇产科常见病种的诊疗和手术，并对少见病种、疑难病种高难度手术有一定的了解和掌握。对于第三类医师，在通过一段时间的临床考评后，可以在上级医师的监督下独立值班，管理一定数量的病床，在一些常见手术中参与或主刀。总之，大原则就是严格考评其临床能力，根据其临床工作能力制定与其相适应的教学工作计划，尽量做到对每一位进修医师的因材施教。
2 注重医疗临床认知的纠偏与重塑
基层医师由于一般工作、生活在县乡一级的卫生医疗机构，对医疗的认识大都停留在手术是否过关的问题上，认为熟练的手术技巧就是一个优秀医师所具有的一切。这些基层医师不乏手术水平很高的进修者，但充其量也只是个手术匠而已。由于他们对妇产科疾病的并发症、合并症、综合征缺乏深入细致的认识和了解，知其然不知其所以然，对于一些诸如妊娠高血压、妊娠合并心脏病、难产的处理、产后大出血、羊水栓塞、严重感染休克等风险大的病种不加重视，导致这些疾病的处理不够到位，经常埋下医疗事故的隐患。因此，带教老师在不断强化临床实践的过程中，除了需要制定和完成临床工作程序的量化标准外，还需要不断强调手术从来就不是妇产科学的全部，而对疾病的科学诊治思路、治疗方式的选择、手术前指证的把握、术前准备、术后处理都是一名优秀医师医疗实践中的重要内容。此外，由于患者自我保护和维权意识的不断提高，基层医院的医疗纠纷也呈上升的势头，所以对医疗事故的分析和学习就变得非常的重要。通过学习，要让基层医师从医疗纠纷中吸取宝贵的经验和教训，加深他们对医患沟通解释工作重要性的认识，在做好医疗工作的同时，学会维护自身的权益。
3 注重培训医师自身知识水平和教学技能的提高
3.1 必须不断提高自己对妇产科知识的总体把握
一个合格的妇产科教师必须具有扎实的理论基础知识和一定的临床工作经验。我本人在医疗实践的过程中，很注重自己理论知识的更新和巩固，不断学习新版印刷的妇产科教科书，时常注意参加国际会议，进行国际间的交流，积极撰写科研论文，学习国外文献知识。理论知识需要临床工作来验证和加深印象，临床医疗实践也必须要有扎实的理论储备作为指导。所谓对妇产科知识的总体把握，绝不仅仅是知道、了解这些重要的基础知识，更重要的是随时地提取和应用它们为病患服务。在对基层医师的培训过程中，他们所提出的和需要解决的问题是五花八门的，绝不仅仅是课堂上的那一点点，作为一个合格的教师，除了需要清晰明了地表述能力外，对妇产科知识的总体把握无疑是提升教学水平的重要保证。还要能够使他们明白的掌握所学知识，所以要用通俗易懂的语言或者生动的事实举例表达清楚，使得她们能够理解和掌握。
3.2 要形成自己生动形象的鲜明教学风格
基层医师大多都接受过临床医学的理论教育，更具备一定的临床实践经验，只是可能理论知识不够扎实，实践操作不够规范，对疑难病症的处理缺乏经验。在给她们进行培训的时候，一方面需要加强理论知识的补充，另一方面还要将自己的临床经验总结出来，授予大家，与单纯的医学生授课有所不同，在于深化理论知识，解决实际临床问题，不同地域不同生活习惯可能存在病人疾病发生率及疾病种类不同，针对不同地区
的疾病特点予以针对性的诊疗方案，基层医师应该掌握当地多发疾病的诊疗常规及特殊情况的应对。在教学课堂要有大量的互动，深入了解她们的需求和薄弱环节，通过讨论、提问、争论等方式，进一步了解基层医师的需求，有时可能还要有具体实例、病历分析，还有以往经验的探讨等等，甚至有时还要强调语言表达在临床诊治过程中的重要作用。
3.3 注重激发、培养他们的实践技能
基层医师的临床工作可能很单纯。对单一疾病的处理非常熟悉，甚至很在行，但是对复杂疾病的处理，就缺乏经验，在讲解了疾病的病生理基础上，讲解诊断与鉴别诊断，最终讲到治疗方案。另外临床操作往往沿袭以往的当地的传统的方法，不够规范，不够严谨，甚至是错误不建议再使用的方法，对于这些情况要有针对性一一解决，举例说明老方法的不可取之处、新方法的优势等。可能有时要把使用的器械、流程、用实物的形式很生动的呈现在学员面前，借鉴国外的方法，进行workshop的使用，来进一步激发学员的积极性，用手把手的方式来提高学员的实践技能。
3.4 尝试多元化的教学方法与手段
妇产科学是临床医学中实践性很强的学科，兼具实践性和应用性，因此多元化教学在妇产科教学中占有举足轻重的地位。为了确保基层医师有效地获取专业知识，全面提高妇产科教学质量，采用多元化教学方法进行示教是非常必要的。其中PBL教学、教师模拟标准化病人、参与式教学方法、电教多媒体技术等多元化的教学方法都是非常有效的。多元化教学具有变被动学习为主动学习，激发基层医师的学习积极性，培养其发现问题、分析问题和解决问题的临床思维能力等诸多优点。
实践表明，多元化教学方法的引入将有助于妇产科示教课医学教育质量的进一步提高，能有效地调动基层医师的学习热情，能够将所学的基本理论与实践相结合，提高学生的专业技能和综合能力，十分有益于基层医师的发展，为进一步学习打下了坚实的基础，收到了非常好的教学效果。
3.5 积极运用信息技术
现代医疗理论和技术发展迅速，为了提高医学教学和科研的起点，妇产科医生要在认真阅读妇产科重要文献的基础上，广泛阅读国内外相关的最新专业资料，全面了解和掌握本学科国内外学术发展动态。通过利用网络电子期刊数据库等方法阅读大量的经典文献和最新资料，打牢学科基础理论，掌握学科发展前沿，发挥学习的主动性，提高自己的专业素质。
总之，为提高基层医师的专业能力，要在提高自身妇产科专业知识的基础上，培养他们的实践技能，采用多元化的教学方法，形成自己的教学风格，运用信息技术等方法，强化基层医生的自我参与意识，发挥学习主动性，坚持医学理论和临床实践的有机结合，加强国内和国际同行的学术交流，从而培养高素质、高质量的医学人才。
参考文献
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