时间：2023-09-22 15:32:28
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企业的经营思想的内容是相当广泛的，因为企业在经营过程中需要处理的关系涉及到方方面面，对某一方面的认识和态度，就是某一方面的观念。这一系列观念的总和就是企业的经营思想。由于人们对企业经营中的主要关系的认识存在差异性，因此，对企业经营思想的主要内容的认识也存在区别。我们这里介绍下列基本观念的时候，并不排除其他观念在一定条件下的重要性，也不排除其他的一些观念是下列观念的派生观念。
1，市场观念。市场观念是企业处理自身与顾客关系之间的关系的经营思想。顾客需求是企业经营活动的出发点和归宿，是企业的生存发展之源。企业生产什么、生产多少、什么时候生产以及生产的产品以什么方式去满足顾客的基本需求是市场观念的基本内涵。
2，竞争观念。竞争观念是企业处理自身与竞争对手之间的关系的经营思想。市场竞争是在市场经济的条件下，各企业之间为争夺更有利的生产经营地位，从而获得更多的经济利益的斗争。市场竞争具有客观性，排他性、风险性和公平性。企业对这方面的认识和态度，反映出企业竞争观念的表现方式和强度。
3，效益观念。效益观念是企业处理自身投入与产出之间的关系的经营思想。企业可视为一个资源转换器，以一定的资源投入，经过内部的转移技术，转换出社会和市场所需要的产品。经济效益是产出和投入之比，这个比率越大，经济效益就越高。效益观念的本质就是以较少的投入（资金、人、财、物）带来较大的产出（产量、销售收入和利润）。因此，企业的效益观念涉及到处理好投入、转化和产出的综合平衡，解决好投入、转换的经济、高效和产品的适销对路的产品。
4，创新观念。创新观念是企业处理现状和变革之间的关系的经营思想。创新是企业家抓住市场的潜在机会，对经营要素、经营条件和经营组织的重新组合，以建立效能更强、效率更高的新的经营体系的变革过程。企业的创新观念主要体现在以下三个方面：一是技术创新，包括新产品开发、老产品的改造、新技术和新工艺的采用以及新资源的利用；二是市场创新，即向新市场的开拓；三是组织创新，包括变革原有的组织形式，建立新的经营组织。变革是有风险的，然而不变革也是有风险的。对两种风险的认识和态度是创新观念的本质。
5，长远观念。长远观念是企业处理自身近期利益与长远发展关系的经营思想。近期利益和长远发展是一对矛盾统一体，商品生产的特点是扩大再生产，然而投资者和职工当前的利益又不能不考虑。企业领导者如何兼顾者对矛盾，是长远观念的核心。
在“经济-社会-环境”三元结构中，企业的价值、战略、经营、扩张和发展正面临着三个新的现实。首先是日趋深入和复杂的全球化给企业带来的发展空间和制约因素并存。其次是可持续发展对企业的创新能力提出新的挑战，企业在发展的同时，必须做到对外部环境和未来资源的负面影响控制在最低范围。最后，数字化正在冲击和改变企业商业模式和流程管理，企业的经营活动也越来越一览无余地暴露在各利益相关方的监督之下。
全球化、可持续化以及数字化，将商业经营活动引入前所未有的变革。在此新现实下，企业的经营哲学应当建立在透明、公平、道德，对社会和环境负责地创造经济效益，并使经济效益为提升社会和环境价值总量发挥积极作用的基本底线上。要做到这一点，企业必须将其核心价值，主要经营领域与对社会责任的担当紧密连接起来，让企业社会责任和可持续发展成为其长远战略的组成部分，并落实在企业运营，管理和发展各种活动之中。
中国绿公司百强评选活动一直致力于推动企业构建“经济-社会-环境”三元结构。鼓励企业在负责任经营、可持续发展和创造共享价值方面探索出适合中国国情的道路。当选“绿公司百强”的企业都是企业社会责任实践的引领者。并且都在为提升“经济-社会-环境”综合价值上有所建树，并在创造共享价值的实践中有系统的和可持续的平台。
中国绿公司百强评选活动对传播绿色理念、构建绿色企业，促进可持续发展的实践发挥着积极的推动作用，也为在行业间树立绿色企业形象和品牌搭起了一个公共的平台。特别是针对上述三个新的现实以及在新现实中，企业应当建立什么样的价值观和企业文化，如何确立企业的可持续发展的战略，如何控制三元风险，如何形成负责任的行为规范、监管制度和管理体系，从而促进企业的可持续发展，都有积极的作用。
目前在中国，企业面临着国家经济转型的挑战和机遇。国家和人民越来越清醒地意识到我们必须改变过去三十多年以出口为导向的外向型经济拉动GDP的高速增长和粗放型的经营模式，要建设生态文明。与此同时，不断加剧的资源稀缺和环境污染包括气候变化的影响，以及社会收入的两极化趋势和严重的腐败现象，迫使企业必须重视国内需求和市场，向精细化管理转型。就是说，保护环境、节约资源、缩小收入差异、杜绝腐败正在提升对企业的挑战，也将必然成为企业在中国的生存之道。
单肺通气由于术侧肺萎陷有利于手术操作，因而在胸科手术中被广泛应用。但单肺通气对机体可产生不利影响，急性肺损伤一直被认为是开胸术后潜在的并发症，特别是肺复张后肺组织氧供增加和大量氧分子迅速进入肺组织产生氧化应激损伤［1］。笔者于2009年1月~2010年5月采用预注血必净注射液进行预防性干预，观察其对单肺通气肺叶切除术患者肺组织氧化应激损伤的影响，为探讨肺功能保护措施提供参考。
1 资料与方法
1.1 研究对象及分组：单肺通气肺叶切除术患者36例，ASAⅡ~Ⅲ级，肿瘤未见其他器官转移，术前肺、肝、肾功能均未见异常。年龄45~65岁，体重48~73kg；随机分为治疗组和对照组各18例。两组年龄、性别、病程差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法：术前常规鲁米那钠0.1g、阿托品0.5mg肌注。局麻下行桡动脉穿刺并置管。常规监测血压、心率、心电图和脉搏血氧饱和度。建立上肢静脉通路，依次静脉注射咪达唑仑0.04～0.07mg/kg、阿曲库铵0.6～1mg/kg、依托咪酯0.3～0.5mg/kg和芬太尼4～6μg/kg行麻醉诱导，插入右或左双腔支气管导管，以纤维支气管镜直视下校正导管位置，连接Drager麻醉机。单肺通气前的呼吸参数：潮气量7~10ml/kg，吸呼比1∶2，频率10～12次／分，吸入氧浓度100%，维持呼气末二氧化碳分压35～45mmHg；单肺通气期间调整潮气量6～8mL/kg，频率14～16次/分，其他参数不变。麻醉维持：静脉输注丙泊酚6～10mg/kg•h和阿曲库铵0．5～1.0/mg•kg•h，间断静脉注射芬太尼1～2μg／kg。
1.3 血必净干预：治疗组麻醉诱导后，取100ml血必净溶解于250ml生理盐水注射液中，静脉滴注；对照组静注等量生理盐水。
1.4 标本采集与检测：炎症因子包括血浆白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α（TNF-α），C反应蛋白(CRP)。观察时段为：麻醉诱导后(T0)、单肺通气1hr(T1)、术毕(T2)、术后24h(T3)，抽外周静脉血3ml于-20℃冰箱保存。测定试剂均由美国DPC公司提供。
1.5 统计学分析：应用SPSS13.0统计分析软件对结果进行处理，符合正态分布的数据均以均数±标准差（x±s）表示，不符合正态分布的数据，经自然对数转换正态化分析。同处理因素组间应用方差分析，同时间点组内两两比较应用t检验，不同时间点及处理因素采用双因素方差分析，以P
2 结果
两组术中单肺通气时间治疗组106±25min，对照组108±29min；手术时间治疗组176±21min，对照组180±26min，比较差异无显著性(P>0.05)。两组各时间点的心率（HR）、平均主动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）变化比较无明显差异(P>0.05)。见表1。两组患者各时间点血浆IL-6、IL-8、TNF-α和CRP浓度变化在整个手术过程呈现进行性上升的趋势，其中IL-6、IL-8及TNF-α在单肺通气1h后的变化与麻醉诱导后比较，两组差异具有统计学意义(P
3 讨论
单肺通气的开胸侧肺完全萎陷，可引起萎陷肺的血流灌注减少，加之手术操作的机械刺激，造成萎陷肺组织细胞损伤的病理改变。有研究发现，单肺通气90min后萎陷肺组织上皮细胞线粒体受损，肿胀明显，嵴消失，出现大量空泡变性［2］。研究认为手术创伤的侵袭可激活体内多种炎性介质，造成细胞因子瀑布样级联反应和白细胞过度激活，损伤血管内皮、基底膜及器官组织［3］。组织细胞的炎性损伤过程有许多炎症因子参与，IL-8被认为是炎症反应中导致肺组织损伤特异性细胞因子；TNF-α可以直接损伤血管内皮细胞，导致免疫黏附、微血栓形成，引起组织器官的损害；IL-6含量升高可间接地提示细胞损伤程度加重［4］，其浓度升高可直接反映组织损伤程度。
血必净注射液由赤芍、川芎、丹参、红花和当归组成，具有活血化瘀、清热凉血功效。研究证明其具有对抗细菌、毒素，降低内毒素水平，调节免疫功能，抑制多种炎症介质释放，清除氧自由基，改善休克时的微循环状态，保护血管内皮细胞的作用［5-12］。其对MODS大鼠血清IL-6及TNF-α有明显的下调作用，有保护组织器官及防治MODS的作用［7］；对内毒素诱发的脓毒症、MODS大鼠组织及内皮细胞损伤具有明显保护作用，高剂量的作用更强［8］；并且能够明显降低严重烧伤延迟复苏大鼠的死亡率，并对重要器官具有保护作用［9］。血必净注射液可通过减轻炎症反应而显著降低ARDS的死亡率，是安全、有效的治疗方法［11］。能够明显缩短病程，尤其在降低体温、改善呼吸急促方面有优势，是治疗炎症反应综合征有临床有效药物［12］。本研究采用预注血必净的方法，即在炎症反应之前就进行预防性干预，旨在于机体受侵袭前抑制炎性介质的过度释放，减轻炎症反应。从对照组的结果观察到TNF-α、IL-6的过度释放，说明炎性因子参与了单肺通气开胸侧萎陷肺损伤的发生和发展过程，认为过度的炎症反应是萎陷肺组织细胞损伤的主要原因，治疗组的TNF-α、IL-6明显低于对照组，提示预注血必净干预，可抑制单肺通气开胸侧肺萎陷时的炎性介质过度释放，降低炎症反应的病理过程，使炎症反应程度轻。血必净通过对单肺通气后炎性反应的调控，从而减轻开胸侧萎陷肺的损伤，达到对肺组织的保护作用。
4 参考文献
［1］Misthos P，Katsaragakis S，Theodorou D，et al.The degree of oxidative stress is associated with major adverse effects after lung resection：aprospective study［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2006，29：591.
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关键词：表型值；育种值；经营者；业绩评估；综合模型
中图分类号：17270.3 文献标识码：A 文章编号：1000-176X(2010)10-0087-05
企业经营者薪酬激励机制建立的目的在于激发其经营者的潜能并提高其绩效，通常企业经营者努力程度很难通过实际测量来确定，即使能够准确测定其付出的成本也是高昂的，实践中可以通过对企业业绩来间接评估企业经营者的努力程度，如何客观公正地评价企业经营者实际为企业创造的业绩，并最大限度地把经营者薪酬激励与其实际业绩关联起来，这直接影响企业经营者薪酬激励机制能否有效的发挥。因此，经营者实际业绩评估综合模型的构建是建立企业经营者薪酬激励机制的基础工作，事关企业发展的发展大局和成败。
一、生物学表型值原理和育种值评估方法
生物数量性状的表型值是可以度量的，而育种值却无法直接度量。生物性状要从遗传上改良，使生产性能得到提高，必须建立适当的数学模型来研究其性状的遗传规律。
1 表型值的剖分
根据生物性状的微效多基因假说，最简便易行的方法是将生物性状表型值线性剖分为基因型值和环境离差两个部分。表型值是由遗传效应和环境效应共同决定的，遗传效应是产生表型变异的内在原因，环境效应是表型变异的外部原因。影响生物性状表型值的环境效应，又可以分为系统性环境效应和随机环境效应两类。在不同地区、不同场、不同年度和季节，以及营养、管理等差异带来的影响就属于系统性环境效应，或称固定环境效应，它是可以控制的，也可以通过适当的试验设计或统计分析方法进行估计，并对这些效应做出相应的校正。随机环境效应对个体影响，可分为持久性环境效应和暂时性环境效应，这类效应的影响虽然不能完全控制，但可以通过完善的试验设计尽量降低它的影响，并可以通过统计分析估计出它的影响大小。
2 表型值方差的剖分
在群体中，由于个体间存在差异，生物性状的表型值就存在变异。方差是度量变异的统计指标之一。根据方差的可加性和可分性，方差可以按其成因剖分。与表型值的剖分类似，对表型方差可作同样的剖分。(1)当遗传与环境间没有相关时的方差剖分Vp=Vg+Ve，其中：Vp为表型方差，Vg为基因型方差，Ve为环境方差。(2)当遗传与环境间有相关时的方差剖分：Vp=Vg+Ve+Vge，其中：Vge为基因型与环境互作引起的方差。
3 育种值评估方法
在生物选种中，要剔除环境效应和互作效应影响，往往要估测育种值，以准确评估生物个体的遗传进展，提高选种的科学性。通常育种值评估可以采取两种方法：一是通过估测环境效应和互作效应来间接评估其育种值；二是通过BLUP法原理来直接评估生物育种值。BLUP法是Henderson提出处理不均衡资料的混合模型方程组方法，并于1975年和1984年将该法应用于生物育种值估计中，形成了BLUP方法，该方法在同一个混合模型方程组中，既估计出固定的环境效应和遗传效应，又估算出随机的遗传效应。
二、企业经营者业绩评估的理论问题
1 业绩的剖分
根据生物学机理，我们可以把观察统计到的企业业绩称为表观业绩，表观业绩可线性剖分为实际业绩、环境业绩、企业与环境互作业绩三部分。实际业绩是由企业经营者自身努力创造的业绩，环境业绩是由于环境效应造成的业绩，互作业绩是企业业绩有关的“基因”与所处环境互作所造成的业绩。企业经营者自身努力是造成各企业表型业绩产生差异的内在原因，环境效应是造成各企业表型业绩产生差异的外部原因，互作业绩是企业资源与能力等“基因”能否在最适宜的环境中的表达所产生的业绩。影响企业表观业绩的环境效应，根据生物学机理同样可以分为系统性环境效应和随机环境效应两类。在不同地区、不同企业、不同时间，以及各企业资源禀赋等差异带来的业绩差异就属于系统性环境效应，或称固定环境效应，它是可以控制的，也可以通过适当的分析方法进行估计，并对这些效应做出相应的校正。根据随机环境效应对企业业绩的影响，可分为持久性环境效应和暂时性环境效应，这类效应的影响虽然不能完全控制，但可以尽量降低它的影响。实际业绩是企业经营者的真正贡献，对企业经营者的业绩评价以表观业绩为基础，根据其实际需要，采用特定的分析技术来剔除表型业绩中的环境效应和互作效应，以最大程度地还原企业经营者创造的实际业绩，这尤其在垄断型企业中的业绩评价特别重要。
2 经营者实际业绩评估问题的提出
在企业的所有权与经营权分离的情况下，所有者无法直接观察到经营者是如何具体工作的，而只能观测到另一些变量(即企业的产出或业绩)，但至少这种变量是由经营者的努力程度、外部环境、企业与环境互作决定的。所有者应该以经营者自身努力创造的业绩为依据来对经营者进行奖罚，引导经营者行为，通常企业报表上反应出的业绩是表观业绩，包含有环境业绩和互作业绩的“噪音”，通过什么方法和手段消除企业表观业绩中的“噪音”，本文通过生物学表型值和育种值原理建立企业经营者实际业绩综合模型，以准确评估企业经营者的实际业绩。
3 业绩评估的内在困难
首先，企业业绩是包括经营者在内的所有成员共同创造的结果，这为企业成员偷懒和“搭便车”提供了可能，要准确测量每个成员的付出是办不到的。何况经营者的劳动是复杂劳动，更难监督，即使要监督花费的成本也是巨大的，因此，需要凭借其努力程度所创造的业绩为依据建立相应的激励机制，这需要对其创造的实际业绩进行准确评估。
其次，环境和互作效应的存在，使得企业表型业绩中还包含有环境业绩、企业与环境互作业绩。内外部环境因素的影响，表观业绩还不完全反映经营者的能力和努力程度，还需正确评估表观业绩、环境业绩、互作业绩和实际业绩，以剔除表观业绩中环境业绩和互作效应影响，这需建立一种科学的业绩评估机制，准确地判断经营者真正的贡献，即估测其实际业绩。
三、基于生物学原理构建企业经营者实际业绩评估综合模型
从现实来看，首先是业绩指标科学选择问题，其次如何评估环境业绩、互作业绩和实际业绩，只有这样才能对企业经营者业绩进行准确评判断。
1 企业经营者实际业绩评估的思路
企业经营者业绩评估的质量高低主要应考虑
以下几方面问题：一是业绩目标的选择应短、中、长期结合；二是业绩评价的内容应定性和定量结合，与业绩相关的信息尽量全面；三是业绩评价的方法应该科学和严谨。因此，在考虑业绩目标时，应该考虑短期、中期、长期业绩，同时还应该考虑企业可持续发展目标，业绩评价不仅要考虑一些量化的“硬”指标，还应考虑一些有利于企业长远发展的“软”指标，同时要采取科学方法剔除环境效应和企业资源、能力等“业绩基因”与环境互作产生的互作业绩。业绩评价目标、评价内容、业绩评价方法等具有一致性，这些都便于不同业绩类型的企业或其经营者进行有效比较。
2 业绩评估指标选择问题
米尔格罗姆和罗伯茨(Milgrom和Roberts。1972)在《经济学、组织与管理》中提出业绩评估五原则：信息提供原则、激励强度原则、监督强度原则、等报酬原则和棘轮效应原则，这就为我们具体选择业绩评价指标指明了方向，要求在选择经营者业绩评价指标前，首先要明确什么样的指标才是合适的，即合格的业绩评价指标应具备怎样的质量要求。这就需要经营者业绩评价指标要反映企业战略关注点，经营者业绩评价指标要能客观公正地反映经营者业绩，经营者业绩评价指标要具有可操作性。根据企业战略目标、企业不同生命周期、资源条件、行业、地区的差异可选择盈利、资产、市场占有率、优质客户数、债务风险等指标作为企业的业绩的评判指标，给予的权重也要根据上述条件不同而要有具体的差别。
3 基于生物学原理构建企业经营者实际业绩评估综合模型
根据生物学基因值评估方法建立企业经营者实际业绩评估模型，可采取两种方法：第一种方法是根据表型业绩的剖分来间接评估企业经营者的实际业绩；第二种方法是利用生物学的BLUP法来评估企业经营者的实际业绩。
(1)根据表型业绩的剖分来间接评估企业经营者的实际业绩
①企业业绩的进一步剖分。企业表现观察到的业绩(Va)，包含经营者真正努力创造的业绩(V1)，内外环境影响的业绩(V2)，甚至还有虚假的业绩(V3)，也可能是企业经营者掠夺式经营的结果(V4)，企业与环境互作的业绩(V5)以及其它因素造成的。其业绩指标Va可采用下列等式：Va=V1+V2+V3+V4+V5+VI+V1是企业经营者自身努力的结果，真实反映了企业经营者所创造的价值；V2是外部环境影响形成的业绩；V3可能包含经营者操纵问题，经营者要求财务人员作“技术”处理的结果；V4是压低那些从长期看能够提高企业竞争力但会被视为经营成本的项目，如企业经营者不注重员工的培训、新市场的开发、产品的更新换代、人才的储备等长期投入，基于会计业绩引发的经营者短期行为，从而使显示的V4业绩指标较高；V5是企业资源能力能否在最适宜环境中得到充分表达；V1是由其它因素形成的业绩，如靠垄断某个行业形成的超额业绩。
②剔除影响业绩的环境、互作效应问题。根据表观业绩指标Va等式Va=v1+v2+v3+v4+V5+Vi，必须采取多种方法剔除业绩的环境“噪音”，以准确反映企业经营者真实创造的价值，这需要对企业历史、同类企业进行纵横比较等方法，对企业业绩进行价值评判。
第一，企业经营者的实际业绩，可对照企业历史业绩。
历史对照又可称为纵向比较，它是基于对过去已实现的经营业绩的比较来判断当前业绩，可以反映企业自身的成长状况，一定程度上可以反映出企业经营者实际努力程度，但要防止“棘轮效应”。孟建民指出，纵向对比主要采取上年基数对比方法，因此增长率成为判定企业业绩的重要标准，业绩越好的企业往往第二年越容易被定下更高目标，而业绩差的企业或者业绩隐瞒越多的企业更容易制定比较低的目标，目标实现也就越轻松。历史比较法在国有企业和股份较为分散的企业中，委托者如果没有足够的动力来合理制定企业业绩目标，就会产生“合谋”问题，制定较低业绩目标，以达到自身效应最大化。我们应该警惕这种现象的发生，应该根据企业实际使其业绩目标定得恰如其份。
第二，部分环境效应的剔除，可引入行业相同或相似企业的业绩作参照。
这也叫横向比较，它是以行业相同或相似企业的业绩来确定某一企业的业绩状况。以同业标准来评价经营业绩，可以剔除因外部不确定因素(系统环境)对个别企业的影响，从而更多地使业绩与经营者个人的努力联系起来。同一行业不同企业的经营业绩除了受企业员工行为和特有的外生因素影响外，也受到某些行业性共同因素(如行业的市场需求、技术进步等)的影响，这样，企业自身业绩指标就不是充分统计量，因为其它企业的业绩指标也包含着有关该企业经营者行为的有价值的信息。如果其它处于类似环境的企业的业绩也很低，那么，该企业业绩低很可能是不利的外部因素。相反，如果其它处于类似环境的企业的业绩较高而该企业业绩低，就可能是经营者不努力的结果。因此，将其它企业的业绩指标引入该企业的业绩评价中，可以剔除更多的外部不确定的影响。以同业业绩水平为标准评价企业实际业绩，可以过滤掉行业中的系统性环境效应，行业中企业样本数越多情况下剔除环境效应越准确。
第三，对于企业经营者可能通过调整会计报表弄虚作假、行为短期化等形成的业绩需要规范管理加以消除。通过企业内外部治理结构的完善、现代信息技术手段，坚决防止和杜绝企业虚报经营业绩行为。
第四，企业与环境互作效应的互作业绩分析
不同企业在相同的外部环境条件下的企业与环境互作效应的互作业绩分析，其数学模型如下：
其中：Vijk――第i企业在环境j、环境k条件下的相应业绩；μ――重复数相等时的总体平均数；Bi
i企业的效应；Lj――在j环境下的效应；Fk――在k环境下的效应；BLij――i企业与环境j的互作效应；BKik――i企业与环境k的互作效应；LFik――环境j与环境k的互作效应；BLFijk――i企业与环境j、环境k的互作效应；Eijk――随机误差。
同一企业在不同外部环境条件下的企业“基因型”与环境互作效应的互作业绩分析，其
数学模型如下：
Vjk=μ+Lj+Fk+LFjk+Eijk
其中：Vjk――在环境j、环境k条件下的相应业绩；μ――重复数相等时的总体平均数；Li――在j环境下的效应；Fk――在k环境下的效应；LFjk――环境j与环境k的互作效应；Eijk――随机误差。
有显著差异的效应，采用最小二乘均数间的线性对比进行多重比较。
根据表观业绩指标Va等式Va=V1+V2+V3+V4+V5+Vi，得出实际业绩V1=Va－V2－v3-v4－V5－Vi，这样就能准确评估企业经营者的实际业绩。
(2)利用生物学BLUP法来评估企业经营者的实际业绩
根据生物学BLUP方法，建立企业经营者实际业绩评估分析模型，模型的公式为：
Y=Xb+Zu+e
式中，Y为观察到的表观业绩向量，b为环境效应向量，u为实际业绩效应向量，e为随机残差向量，x、z分别对应于环境效应向量b和实际业绩效应向量u的关联矩阵。
扩展到企业经营者的各类指标的实际业绩评估模型为：
yi=bixi+yiui+ei i=1，2，…，n
BLUP方法充分利用了同类企业同期业绩信息，消除了环境业绩偏差，比较准确评估企业经营者实际业绩。
(3)建立企业经营者实际业绩综合模型
首先，企业经营者各项实际业绩估测后，确定各“实际业绩”的权重。通常可利用德尔菲法得出权重的判断矩阵，通过两两比较确定各“实际业绩”的权重，在确定各类“实际业绩”指标权重时应考虑企业战略目标、生命周期和资源条件等的差异。
其次，根据集团内部或同行业同规模企业经营者各项“实际业绩”评估值和企业数量，建立起各项“实际业绩”指标的“业绩指标系数”矩阵，见表1所示。排序是比较各企业经营者各“实际业绩”评估值得出的。
最后，企业经营者实际综合业绩评估模型的建立。根据各业绩指标评估值和权重计算经营者的综合实际业绩指数，其数学模型为：
G=a1h1+a2h2+a3 h3+…anhn
其中：G――企业经营者综合实际业绩；an――n项实际业绩权重；hn――n项实际业绩系数值。根据企业经营者综合实际业绩的大小，对企业经营者的实际业绩做出综合定量评判。
总之，企业经营者实际业绩评估综合模型构建主要流程为：
【摘要】
目的 ：观察血液透析方式对维持性透析（MHD）患者的晚期氧化蛋白产物（AOPP）分子水平清除的效果。方法：选择MHD患者单次血液灌流串联血液透析组（HP+HD组）60例，以及第7天行单纯血液透析组(HD组)，单次血液透析滤过（HDF）60例，尿毒症未行血液透析(NHD)患者60例，健康对照组(CG)20例；检测血清中AOPP浓度。结果：①NHD、HD、HD+HP、HDF四组患者未治疗前血AOPP水平均高于CG(P
【关键词】 血液净化方式 晚期蛋白产物 疗效
晚期氧化蛋白产物(advanced oxidation pro-teinproducts，AOPP)属于大分子尿毒症毒素，是加速维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者动脉粥样硬化的原因之一[1]。本研究旨在观察不同血液净化方式对AOPP的影响，为临床预防MHD患者心血管并发症提供新思路。现将结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
随机选取我院透析中心患者120例，其中慢性肾小球肾炎54例，糖尿病肾病19例，高血压肾小球疾病33例，梗阻性肾病8例，多囊肾6例；120例患者中，男73例，女47例；年龄29～76岁，平均(51.851±13.034)岁；透析龄9～139个月，平均（47.158±41.321）个月；Kt·V-1值为1.445±0.363；所有患者均无急慢性感染、急性心脏、肝脏、胃肠道及脑血管等严重并发症，分为联合组血液透析加血液灌流（HD+HP）60例及第7天(168 h)HD治疗和血液透析滤过(HDF)组60例。尿毒症未行血液透析患者（NHD）60例，男33例，女27例；年龄30～77岁，平均(52.861±14.434)岁，其中慢性肾小球肾炎25例，糖尿病肾病9例，高血压肾小球疾病21例，梗阻性肾病3例，多囊肾2例。健康对照组(CG)20例，男13，女7例，年龄30～68岁，平均(49.342±11.544)岁。各组患者年龄、原发病、血清白蛋白、透析龄、降压药物种类和剂量及Kt·V-1比较差异均无显著性，具有可比性。
1.2 材料
采用HA130型树脂血液灌流器(丽珠医用材料厂生产)；金宝PolyamixTM膜（聚芳醚砜膜）透析器，面积1.4 m2；金宝PolyamixTM膜（聚芳醚砜膜）透析滤过器，面积1.4 m2，后稀释法；瑞典金宝透析机，碳酸氢盐透析液，透析液钠离子、钾离子、氯离子的浓度分别为140、2.0、110 mmol·L-1。
1.3 方法
联合组采用HP+HD治疗，灌流器串联在透析器之前，肝素首量为0.7 mg·kg-1，并根据患者具体情况追加8～10 mg·h-1，上机后血流量为200 mL·min-1，透析液流量为500 mL·min-1，先灌流加透析2 h后，取下灌流器，再继续透析2 h，共4 h。常规HD组，每周3次；HDF组每周3次全部行HDF治疗；HD及HDF肝素首量为0.3～0.5 mg·kg-1，追加6～8 mg·h-1，血流量均为200 mL·min-1。
MHD患者于治疗前0、2、168 h分别从动脉端取血4 mL，其中2 mL低温离心血清，置-70 ℃贮存备检；另外2 mL检测白蛋白水平，用于校正因超滤脱水对治疗后被测值的影响。
1.4 血清指标检测
AOPP的检测按文献[1]的方法加以改进，取血清50μL，PBS稀释至500μL，以PBS 500μL作空白对照，以氯胺2T溶液为标准曲线；4 ℃，12 000 r·min-1离心30 min；抽取离心管底层液体100μL，加10μL冰醋酸混匀；以PBS加冰醋酸作空白管；核酸分析仪(Pharmacia Biotech)测340 nm吸光度(A)值；AOPP的浓度以氯胺2T含量表示(单位μmol·L-1)。
1.5 统计学处理方法
定量资料采用配对t检验或独立t检验，多个样本均数的比较采用单因素方差分析，方差不齐采用近似F检验Welch法。
2 结果
2.1 治疗前各组血AOPP水平的变化
NHD组、HP+HD组、HD组、HDF组患者治疗前血AOPP水平均高于CG， 差异有显著性(P
2.2 各组治疗前后比较
HD组AOPP浓度反而升高差异有显著性（P
2.3 透析及灌流治疗后两组各指标降低的差值的变化
透析前HP+HD组和HDF组AOPP浓度无显著性差异（P＞0.05），两组治疗后AOPP浓度下降分别为（64.581±22.376）μmol·L-1、（75.529±15.766）μmol·L-1，降幅分别为35.06%、38.82%，差异有显著性（P
2.4 HP+HD治疗前后AOPP浓度与时间关系
HP治疗后AOPP水平下降，停止HP治疗随时间延长AOPP水平逐渐升高，差异有显著性（P
3 讨论
AOPP是Witko Sarsat在1996年首先发现报道的一种尿毒症毒素，是近年研究的热点[2]。我们研究发现NHD组、HP+HD组、HD组、HDF组患者血清AOPP浓度升高，且透析组患者血清AOPP浓度高于NHD组，随肾衰进展AOPP逐渐升高，与文献[3]报道相一致。其原因是慢性肾衰竭早期体内即已出现氧化和抗氧化系统失衡，氧化应激增强，并与肾衰竭同步进展；而在维持性血液透析阶段，透析膜的生物不相容性和内毒素入血导致补体反复被激活，活化单核细胞和中性粒细胞，介导炎症因子释放，使之产生更多的活性氧簇和含氯氧化物如次氯酸，人为引发了更为强烈的氧化应激，攻击、氧化体内蛋白质的氨基酸残基，产生具有双酪氨酸的交联结构，导致蛋白氧化损伤，各种蛋白质氧化的终末产物总称为AOPP[4-5]。
氧化损害可以发生于各种蛋白质，故AOPP相对分子质量高低不等，其分为高相对分子质量(HMW，595 200 Iu)和低相对分子质量(LMW，59 520 Iu)两种，前者主要是氧化的白蛋白，后者主要是受损蛋白的集合体。蛋白质一旦被氧化损害即不可逆，其功能将发生变化。AOPP在体内外均可激发单核细胞的呼吸爆发，刺激单核细胞合成，释放大量促炎性细胞因子如IL-1、IL-6、TNF-α等，促发细胞炎症效应，并同时激发中性粒细胞的呼吸爆发，导致更强的氧化应激，正反馈增加自身的形成并增强对单核细胞的效应，进而造成慢性肾衰竭的全身微炎症状态，是慢性肾衰竭免疫功能紊乱、动脉粥样硬化性心血管病变、透析相关性淀粉样变等长期并发症发生过程中的重要致病环节[6-7]。
本研究表明，HD对AOPP无效果，与文献[8]报道相一致，而且本资料中透析器膜是聚酰胺高分子合成的，合成膜具有更多的吸附蛋白作用。HDF和HP单次治疗只清除一部分毒素，透析间期再次上升。HD不但不能清除AOPP，经HD治疗后AOPP反而升高，HD患者由于免疫细胞与透析液中污染的内毒素接触而被活化，活性氧的生成进一步增加；同时透析过程中维生素C等水溶性抗氧化物质丢失以及维生素E的活化障碍均可加重氧化应激；另外，AOPP的相对分子质量较大，HD难以清除。
HA130型血液灌流器采用一种新型的中性合成树脂，其吸附能力取决于组成的纵横交错的微孔结构，平均孔径达13～15 nm，含130 g树脂，达1 000～1 500 m2比表面积，从而决定了其巨大吸附容量，通过物理吸附及疏水基团的相互作用而发挥其吸附作用，对中分子物质具有较强的非特异性吸附，其暴露于血液的吸附表面积远远大于血液透析器的表面积，所以可有效清除AOPP，本研究能证实其HD+HP组单次吸附AOPP比HD组有效果，但效果有限，说明HP能吸附一部分高分子物质[8]。有文献报道AOPP的水平并没有随HP次数的增加而逐渐下降，估计虽然每次HP使AOPP水平很快下降，但透析间期AOPP水平的增长抵消了其清除效率[9]。
本研究结果还提示，HDF清除AOPP下降幅度大于HP清除下降幅度，效果更佳，与文献[9-10]报道相一致，HDF能清除大分子。HDF采用高分子聚酰胺膜合成透析膜，具有孔径比HD膜孔径大，因此有较高的通透性，并在HD的基础上增加了对流作用，加强了大中分子的清除，滤器较高的超滤率有利于蛋白质沉积于透析膜表面，而且合成膜具有更多的吸附蛋白作用。HDF对AOPP的清除不仅仅依赖于膜孔径的机械屏障作用，膜的吸附作用可能更为重要，所以对AOPP的清除虽然HDF比HP更有效，但是还不能完全清楚AOPP。
本研究证实常规MHD不能清除AOPP，有文献报道随着时间的推移，AOPP有升高的趋势[9]。因AOPP能加速动脉粥样硬化，所以有条件者采取HDF或者HD+HP取代HD治疗尿毒症将有望减少AOPP积蓄，延缓尿毒症患者心血管并发症的发生。不能进行HDF的单位，间断行血液灌流治疗也不失为一种补救措施。但长期HDF和HD+HP治疗MHD患者的可行性还有待于进一步研究。
参考文献
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[8] 刘 俊，刘志强.血液净化对慢性肾功能衰竭患者全段甲状旁腺激素的影响[J].第一军医大学学报，2004，24(2):234-235.
说六爷缺乏运动，他肯定觉得很冤。对于这个年纪的患者，我一般建议他们进行足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200kcal（相当于中速步行1小时）。六爷不但平时喜欢在胡同转悠，更是有在什刹海冰面滑冰的习惯，要说一个年过半百的“长者”喜欢滑冰，那说明腿部肌肉力量和本体感觉都不错。
更能说明问题的是，在影片的结尾，六爷天刚蒙蒙亮便从位于后海的家里骑自行车出发，在早上8点前赶到颐和园后边儿的野湖，茬架。要知道，这可是十几公里啊，北京的冬季天亮得晚（冬季升旗时间大约是7点35分），再考虑红绿灯多等因素，六爷的二八单车最高时速起码得有30公里每小时，难怪能够跟得上逃跑的鸵鸟（鸵鸟最高速度可达到65公里每小时）。
不过话说回来，影片中六爷多次在雾霾中活动却从来没有佩戴过口罩。要知道，雾霾会大大增加心血管系统疾病风险。除此之外的七个健康细节也让人不禁替他揪心：
1.不遵医嘱
北医三院就诊有多难啊，六爷居然还不遵医嘱到处乱跑。像这种急性心肌梗死患者，光饮食上的要求就有一大堆。术后，1～3天一般应该低脂流质饮食，根据病情还需控制摄入的液体量，经口的饮食热量都应限制在500kcal～800kcal，随着病情好转改为低脂半流食，热量可增加至1000kcal～1500kcal，更禁止任何过度刺激的食物。每天5～6餐，吃一些容易消化的食物。患者恢复活动后可逐渐增加食物，不过仍然应当按照少量低脂、高不饱和脂肪酸的饮食原则。
2.过度吸烟
电影中，六爷有数不清的吸烟镜头。吸烟会加重动脉粥样硬化，斑块进而阻塞血管，诱发全身循环问题。顺便提一下，这个全身循环系统障碍也包括功能障碍，有研究显示每天吸烟超过20支，功能障碍的发生率比不吸烟的人高60%。而影片中六爷和话匣子短暂的激情戏或许也与过度吸烟有关。
3.过量饮酒
不可否认，六爷是个爱喝酒的人。我们一般认为，心脏病患者可以在征得医生同意的前提下适量饮酒，但是男性每日酒精量不应超过25克，也就是大约一两白酒，250毫升葡萄酒、750毫升啤酒，女性应当减半。六爷那一盅又一盅，早已过量，难怪会出现酒精中毒。
4.北京糕点
六爷去看儿子的时候拎了盒糕点。作为北京人，我也很喜欢在看望亲友时，拎上盒糕点表示心意，这个月还买过十几斤……然而说实话，京味糕点的酥皮，往往都依赖饱和脂肪塑型。美味的口感是来自其中令人心惊的糖，无论是糕点、糖果、含糖饮料甚至是精米白面，对于一个心血管系统疾病患者都是应限量的，它们不但会迅速升高血糖，更是容易升高血甘油三酯水平。
5.早餐吃油条
影片中，哥几个在路边儿吃着早餐商量如何面对难关，大伙儿吃的早餐以油条为主。众所周知，油炸油煎食物应少吃，油条除了补充能量几乎不含什么维生素矿物质，所用油品更是难以保证。片中灯罩儿媳妇最后给他了一瓶酸奶的做法倒是正确的。
6.涮羊肉
电影中，闷三儿从拘留所出来，大家在一起畅快地吃着涮羊肉……我不禁开始盘算那一盘肉的量有多少，是正常饮食推荐量的几倍。其实这里面，不但量有问题，肥瘦相间的羊肉片上白花花的部分可都是动物脂肪。哪怕是瘦的畜肉，摄入都应当限量。禽肉，鱼类等倒是正确的选择。
7.重油盐的夜宵
六爷一个人在小饭馆里喝闷酒，从他点的下酒菜不难看出都是些油多、盐多的菜肴。本来一个心脏病患者就应当早点休息，避免进食过饱。除非应用大量利尿剂，否则必须限制钠的摄入。普通人每日盐都不应超过6克，还应该多吃各种新鲜蔬菜，而不是什么腌黄瓜条。有色蔬菜、小米等食物中的钾、镁等元素，对于心脏也很有好处。
六爷的死，不是死在道义上，反倒是因为那些他并不在意的生活习惯；六爷悲剧的一面在于，不仅是他对旧时代的不舍，更是没有迎接新时代的准备。倒在冰面上的六爷，为老炮儿的时下一个感叹号。就我个人而言，也希望这是一个警醒，希望多年后的我们，不是以这样的方式为自己画上句号。
【关键词】 血液透析； 导管留置； 透析充分性
关于长期双腔留置导管最早的报道是Schwab等[1]在1988年发表的，此后这一技术在临床得到了迅速的发展。为保证血液透析顺利的进行，本研究采用放置长期留置中心静脉导管建立血管通路，用于多种原因不适宜建立动静脉内瘘的患者，取得了良好的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 入选标准：（1）年龄大（>70岁）；（2）周围血管条件差，不能行自体血管造瘘；（3）多次造瘘使用年限长，内瘘闭塞不能再造瘘者；（4）严重心功能不全，不能行内瘘手术者。本文选取2011年9月-2013年6月行长期留置中心静脉导管置放患者30例，其中男12例，女18例，年龄38～84岁，平均59岁。原发基础疾病为慢性肾炎16例，高血压肾病6例，糖尿病肾病5例，痛风、肾病综合征、肾结石各1例，其中伴有心功能不全18例。并随机各抽取10例置管患者与动静脉内瘘患者。
1.2 置管方法 所有患者均选择右侧颈内静脉及Permcath双腔导管（美国Quinton泰科公司），置管在介入室施行。采用撕脱鞘型扩张导管置管法：待局麻生效后，用左手向内推开颈动脉，右手持穿刺针向右方向缓慢进针。边进针边回抽，刺入静脉见回血后，固定穿刺针，置入导丝。以扩张器扩张皮肤，置入可撕脱性静脉鞘，沿鞘壁向外作一长约1～1.5 cm皮下横切口。以右锁骨中线外下2 cm处切开皮肤，导管引入钢丝从切口处皮肤下隧道进入右颈内静脉穿刺处。导管边进入撕脱鞘管内，边进导管边撕脱静脉鞘。在C臂机导引下将导管置入右心房入口0.3～0.5 cm。以肝素钠导管封管，用皮针和缝合线将硅胶翼与皮肤缝合固定，经络合碘消毒后用辅料覆盖包扎。
1.3 透析使用及观察 透析一般选在置管术后第2天进行，置管后24 h进行透析可减少导管隧道出血的发生。血流量达200～300 mL/min。透析时观察血流通畅程度、血流量、静脉压和透析过程中有无寒战、发热及局部有无血肿、渗血、感染等，将随机抽取的20例患者进行透析充分性的对比。
1.4 统计学处理 采用SPSS 12.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，以P
2 结果
2.1 置管结果及并发症 30例患者均一次性放置成功，透析血流量可达200～300 mL/min，均可保证充分透析。其中除4例因死亡（非导管因素）退出观察外，均仍在使用。本研究共出现感染性发热2例，导管内血栓形成及血流不畅各1例，皮下隧道出血2例，予处理后症状均消失。
2.2 透析充分性评价 长期导管作为血透通路，可增加血液局部循环，因此评价透析充分性十分重要。本研究随机选取20例患者，按照Daugirdas尿素单室模型公式计算Kt/V值为透析效果的客观评价指标。Kt/V=-㏑（R-0.008t）+（4-3.5R）UF/W，（式中R=透析后BUN/透析前BUN，t为透析时间，㏑为自然对数，UF为超滤量，W为患者体重）。从而统计患者尿素氮下降率（URR），并观察患者症状改善情况及贫血程度作为间接指标。经统计10例置管患者透析后URR平均为73.29%，能满足患者行维持性血液透析治疗，与随机抽取的10例动静脉内瘘患者比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
3 讨论
3.1 置管技巧 放置长期导管有一定的难度，且风险较高，本文作者体会到做到以下九点，可有效防止并发症的发生：（1）术前予彩超评估颈内静脉是否存在变异、狭窄、畸形，特别是既往有颈内临时导管置入史患者；（2）做好体表标记，选好导管出口位置，避免导管放置过浅或过深；（3）穿刺针插入颈内静脉后可将其针尖斜面及导引钢丝“J”形弯曲的头部转向胸骨方向，可避免导引钢丝及导管误入锁骨下静脉[2]；（4）配合默契：撕鞘和放置导管同时进行时，应顶住导管鞘口，边撕边进，防止大出血的发生（带回止瓣的导管避免了这一情况的出现）；（5）撕脱型扩张管不宜过深，以免损伤血管和发生心律失常；（6）扩张充分：扩张皮肤全层和皮下组织，并扩张至颈内静脉；（7）将皮下隧道针弯成所需弧度进针，且不宜过锐，应尽量与颈内静脉交角大些，防止导管扭曲；（8）导管内口最好置于右心房入口0.3～0.5 cm，能有效防止导管贴壁，而出现引血困难；（9）涤纶套放置在皮下出口2～3 cm处，过短难与周围组织黏连，涤纶套易脱出。
3.2 并发症处理 长期导管的主要并发症为感染、血栓和纤维鞘形成[3]。其一，血栓和纤维蛋白鞘是病原体良好的培养基，其二，由此导致的血流量不足造成医护人员接管路时反复操作，增加了感染地机率[4]。本研究未见纤维鞘形成。
3.2.1 感染 感染是导致长期导管退出观察的最常见原因之一。其重在预防，因此，操作者装卸接头时要无菌操作，且动作宜快，为避免空气污染而感染，透析前后严格消毒导管动静脉接头及周围皮肤。透析后用40 mL生理盐水冲净导管，再用肝素封管，可减少导管内血栓的发生，降低感染发生率[5]。当怀疑隧道口感染时，局部应用莫匹罗星软膏；当导管内发生感染时，早期表现为透析治疗1～2 h出现寒战、发热等全身感染症状，此时应立即取导管血进行培养，并及时应用广谱抗菌素（首选哌拉西林舒巴坦）。因导管内生物膜的存在，正常浓度的抗生素很难杀死生物膜的细菌[6]。因此，同时用抗生素封管（首选庆大霉素）。再根据血培养结果调整相应的抗菌素。治疗时间≥2周，若有其他部位种植病灶者，治疗时间应达1～2个月，治疗无效时考虑更换导管或拔管。在一项非盲的随机研究中，庆大霉素/肝素组明显减少感染率[7]。另有研究表明，庆大霉素和尿激酶混合液能有效治疗菌血症，可用于预防导管感染，并可以用于导管封管，能有效防止感染和导管堵塞，比单用肝素封管的效果要明显很多[8]。
3.2.2 血栓形成或血流不畅 回抽不畅：（1）改变患者；（2）用手挤压导管腔；（3）若无阻力，可推注无菌生理盐水以便导管尖离开静脉壁；（4）若仍血流不畅，可将动、静脉两端反接，若静脉压不高则可继续血透。血栓形成与栓塞：血栓形成多因留置导管使用时间长、管路受压扭曲、患者高凝状态或肝素用量不足等引起。此时应检查导管是否扭曲；若不能回抽，则用尿激酶溶栓：用20 mL注射器抽取10万U的尿激酶和10 mL生理盐水，从被阻塞的导管回抽，利用负压使尿激酶停留在管腔内≥30 min。反复3～4次后一般可达到溶栓效果，本研究过程中2例患者经上述处理后，症状消失，且直至现在血流量仍达到250 mL/min以上。
3.2.3 出血 导管口出血或局部渗血多见于置管过程不顺利或透析过程肝素用量较大时，一旦出现，应及时局部压迫止血，若仍出血，予以血凝酶1 U肌注，1 U静推，已行血液透析患者，血透结束时应用肝素半剂量鱼精蛋白静推（考虑肝素在体内代谢）。本组2例出血患者，经上述处理后出血停止。对于有出血倾向的患者，减少肝素用量或用低分子肝素或无肝素透析，出血不止者可考虑拔管。
3.3 透析充分性方面 大多数研究报道长期留置导管基本能达到理想的透析效果。长期使用带涤纶套的留置导管维持透析的患者，特别在血流量较大时血透过程会增加重复循环，少数患者降低了透析的充分性，可以采用间歇性在远端肢体寻找静脉作回路[9]。Hassan等[10]的研究提示，功能正常的Permcath双腔留置导管在反接行透析时， 虽然再循环增加， 但是血流量和尿素氮清除率并不受影响。笔者认为将动静脉反接的时间不宜太长，需监测静脉压和透析效果。本组观察透析充分性与AVF比较没有差异性，能满足长期透析的需要。
现在国内外血透中心均首选动静脉内瘘作为透析的血管通路，但对于年龄大，自身血管条件差、心功能较差不能行内瘘术及内瘘失功患者，长期留置导管是一种快速、简便、安全、有效的替代方法，可达到较满意的透析效果。其与内瘘的透析充分性比较无显著性差异。熟练的手术操作和术后妥善的护理，可减少并发症的发生。随着其设计及制造工艺的不断改进，术者插管技术的熟练，现已发挥着部分替代长期血管通路的作用。目前采用长期置管透析不断增长。在美国有一半以上的长期血液透析患者依赖中心静脉导管[11]。本研究长期导管安全性能高，能满足临床透析需要，为维持性透析患者建立血管通路的极好补充形式，值得临床重视。
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【关键词】 钠钾镁钙葡萄糖注射液；转化糖电解质注射液；血糖；pH值
宫颈癌手术患者因术前禁食禁饮、术中出血、应激等因素常引起其水电解质成分丢失和内环境紊乱。围术期补液是保证择期手术患者术中能量供给以及维持内环境稳定的主要方式[1]。既往多选择复方或乳酸林格氏液用以术中补液， 钠钾镁钙葡萄糖注射液和转化糖电解质注射液作为新型的复方晶体液， 已在临床广泛使用。有关钠钾镁钙葡萄糖注射液对围手术期患者血糖、电解质影响的研究较多， 但对转化糖电解质注射液相应的研究较少。本文比较此两种晶体液对宫颈癌患者围手术期血糖、电解质和酸碱平衡的影响， 探讨转化糖电解质注射液的临床应用效果和安全性。
1 资料与方法
1. 1 一般资料和分组 选择本院自2013年8月～2013年12月全麻下行宫颈癌根治术患者60例。年龄39～65岁， ASAⅠ或Ⅱ级， 术前血气分析及肝肾功能检查正常。排除标准：合并严重心、脑血管疾病；合并糖耐量异常、糖尿病以及甲状腺功能低下等内分泌及代谢性疾病。入选病例随机采用随机数字表法分为三组， 即A组（500 ml钠钾镁钙葡萄糖注射液组） 、B组（250 ml转化糖电解质注射液组）和C组（500 ml转化糖电解质注射液组）， 每组20例。
1. 2 实验方法 患者入室建立静脉通道， 全麻诱导插管后， 三组患者分别用微量静脉输液泵输注500 ml钠钾镁钙葡萄糖注射液（江苏恒瑞医药）、250 ml转化糖电解质注射液（扬子江药业）和500 ml转化糖电解质注射液（扬子江药业）， 输注速度参照各自用量用法， 输注时间30～45 min左右。输注完毕后以复方林格氏液和万汶维持静脉通路， 直至手术结束。
1. 3 观察指标 分别于输液前（T0）、输注完0 min（T1）、输注完30 min（T2）、输注完60 min（T3）抽动脉血， 行血气分析， 记录不同时点血糖、电解质和pH值。
1. 4 统计学方法 统计资料采用SPSS 15.0统计软件进行分析处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用单因素方差分析和重复测量数据方差分析， 计数资料比较采用χ2检验， 组间比较采用t检验。P
2 结果
2. 1 三组患者一般情况比较 数据见表1。
表1 （n=20， x-±s）
组别 年龄
（岁） 体重
（kg） 手术时间（min） 输液量
（ml） 出血量
（ml）
A 52.3±12.6 56.9±6.9 191.2±15.6 2105±387 193±121
B 53.7±10.8 52.3±7.2 182.6±20.9 1983±536 218±104
C 55.6±9.3 53.7±8.4 186.1±16.7 2037±402 201±87
注：三组患者一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05）
2. 2 三组患者不同时点血糖水平比较 数据见表2。
表2 （n=20， x-±s， mmol/L）
组别 T0 T1 T2 T3
A 4.9±0.8 5.9±0.7 6.3±0.5 5.8±1.1
B 5.4±1.2 6.2±1.1 6.8±0.8 6.9±0.9
C 5.6±1.1 10.8±1.6ab 12.1±1.3ab 8.2±1.2
注：与T0比较， aP
2. 3 三组患者不同时点电解质水平比较 数据见表3。
表3 （n=20， x-±s）
组别 电解质 T0 T1 T2 T3
A 钠（Na+） 143±7 148±5 149±3 147±4
钾（K+） 3.9±0.7 4.2±1.2 4.1±0.9 3.9±1.1
B 钠（Na+） 139±9 142±5 140±7 143±4
钾（K+） 3.7±0.8 4.0±0.9 3.9±0.6 3.8±0.7
C 钠（Na+） 142±3 147±7 144±8 145±5
钾（K+） 3.9±1.1 4.2±1.2 4.2±0.5 4.1±0.7
注：三组患者不同时点电解质水平比较差异无统计学意义（P>0.05）
2. 4 三组患者不同时点pH值比较 数据见表4。
表4 （n=20， x-±s）
组别 T0 T1 T2 T3
A 7.38±0.02 7.35±0.04 7.39±0.01 7.39±0.02
B 7.42±0.02 7.41±0.01 7.40±0.03 7.41±0.03
C 7.41±0.04 7.39±0.03 7.41±0.03 7.40±0.04
注：三组患者不同时点pH值比较差异无统计学意义（P>0.05）
3 讨论
择期手术患者补液治疗的目的除了维持水、电解质和酸碱平衡， 维持血压稳定以保证器官组织的正常灌注和氧供之外， 还供给机体必要的能量[2]。转化糖电解质注射液和钠钾镁钙葡萄糖注射液作为能量和电解质的复合体， 理论上是术中补液的合理选择， 但其对术中血糖、电解质和酸碱平衡的影响一直是临床关注的重点。
转化糖电解质注射液是由右旋结晶葡萄糖与左旋结晶果糖按1：1的比例混合制成的复方输液制剂[3]， 配比及渗透浓度更接近正常机体细胞外液水平， 适合作为术中细胞外液代用品使用[4]。有文献报道[5]， 果糖主要在肝肾和小肠中经果糖激酶催化生成1-磷酸果糖， 可绕过糖酵解过程中的限速酶（磷酸果糖激酶）， 代谢过程不依赖胰岛素， 不升高和降低血糖。转化糖电解质注射液为每1000 ml液体中含有果糖25 g、葡萄糖25 g、氯化钠1.46 g、氯化钾4.86 g、乳酸钠2.80 g的等渗溶液[6] ， 成人用量为250～1000 ml/次， 滴注速度应低于0.5 g/（kg·h）。钠钾镁钙葡萄糖注射液为每1000 ml液体中含有葡萄糖10 g、氯化钠6.372 g、氯化钾0.30 g、葡萄糖酸钙0.672 g， 成人用量为每次500～1000 ml， 滴注速度应低于15 ml/（kg·h）。
从本文表1可以看出， C组的血糖水平在T1、T2时点分别明显高于A组、B组， 差异有统计学意义；而A组和B组的血糖水平在T1～T3时点无明显升高， 且组间比较差异无统计学意义。表明在不超过两种液体输液量和输液速度的前提下， 术中输注250 ml转化糖电解质注射液和500 ml钠钾镁钙葡萄糖注射液不会导致宫颈癌患者血糖明显升高， 而输注500 ml转化糖电解质注射液可使宫颈癌患者血糖明显升高。本文作者认为导致这种结果的原因在于：①两种液体葡萄糖含量的不同。②宫颈癌患者围术期尽管胰岛素水平无明显变化， 但各种应激反应使组织细胞对胰岛素的敏感性降低， 摄取利用葡萄糖供能能力下降[7]。③术中患者在全身麻醉状态下， 代谢减慢， 能量需求降低。
国内王茂华等[8]报道术中输注转化糖电解质注射液对胃肠道手术患者的术中血糖有一定影响， 速度小于2.5～3.3 ml/（kg·h）[约果糖2.1～2.8 mg/（kg·min）]时不会导致患者血糖明显升高， 当速度大于5 ml/（kg·h）[约果糖4.2 mg/（kg·min）]时可使患者血糖明显升高。500 ml转化糖电解质注射液含果糖12.5 g、葡萄糖12.5 g， 而250 ml转化糖电解质注射液含果糖6.25 g、葡萄糖6.25 g。本文实验设计在30～45 min内输注完250 ml或500 ml转化糖电解质注射液， 尽管没有超过其输注量和输注速度， 但由于转化糖电解质注射液含有和果糖等摩尔量的葡萄糖， 作者认为可能是由于这些等量的葡萄糖超出患者体内代谢能力， 从而导致血糖升高。同理， 500 ml钠钾镁钙葡萄糖注射液含有葡萄糖5 g， 和250 ml转化糖电解质注射液的葡萄糖含量6.25 g相近， 远低于500 ml转化糖电解质注射液的葡萄糖含量12.5 g。因此， 250 ml转化糖电解质注射液和500 ml钠钾镁钙葡萄糖注射液对患者血糖水平的影响几乎相当， 不会导致患者血糖明显升高， 而500 ml转化糖电解质注射液会导致患者血糖明显升高。国内邓小明、左云霞等[9]针对钠钾镁钙葡萄糖注射液（乐加）用于手术中输液治疗的临床评估——前瞻性、随机、单盲、阳性药物对照、多中心临床试验中报道， 钠钾镁钙葡萄糖注射液与目前临床中最常用的乳酸钠林格注射液有相同的安全性和有效性。本文也表明500 ml钠钾镁钙葡萄糖注射液对宫颈癌患者血糖水平影响轻微， 可安全输注。
本文表3和表4可以看出250 ml和500 ml转化糖电解质注射液以及500 ml钠钾镁钙葡萄糖注射液在各时点对宫颈癌患者的电解质、pH值的影响无统计学意义， 这和以往的报道一致。
综上所述， 转化糖电解质注射液可安全地应用于临床， 在不超过输液速度的前提下， 输注量以250 ml为宜。
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[关键词]输血；自体输血； 内环境；血液凝固
[中图分类号] R457.1 [文献标识码]A[文章编号] 1673-9701（2011）27-03-03
Normovolumic Hemodilution Autologous Blood Transfusion in Environment and Coagulation of Cancer Patients During the Perioperative
SHAO Ya YAN Guozhang
Zhejiang Province Ningbo City Yinzhou People's Hospital， Ningbo 315040，China
[Abstract] Objective To observe and compare the technical medium hemodilution autologous blood and allogeneic blood transfusion in cancer patients perioperative environment for the body and blood coagulation. Methods Cancer， colon cancer and gastric cancer 40 patients were randomly divided into 2 groups. A group of patients lost allogeneic whole blood 400mL； B group before the surgical incision bleeding 400mL， also entered the same amount of hydroxyethyl starch， intraoperative autologous blood to the patient. Results A group of post-transfusion after lh and 24h pH values and HCO3-decreased significantly compared with group B （P＜0.05）； B diluted Hb group was significantly lower than group A （P＜0.05）； Blood remaining value， PT， APTT， FIB measurement points in the two groups were consistent between the two groups，and there were not significantly difference （P＞0.05）. Conclusion Within a certain range， such as hemodilution autologous blood transfusion will help cancer patients maintain a stable environment perioperative period，isovolemic hemodilution autologous blood transfusion with allogeneic blood transfusion compared to the effects on blood coagulation was not significant.
[Key words] Blood； Autologous blood transfusion； Perioperative environment；Blood coagulation
肿瘤患者围术期的异体输血可能会导致身体内环境产生紊乱并使自身发生凝血障碍，进而导致术后发生感染或肿瘤复发的可能性增加。而在有关通过对自体等容血液进行稀释、输血是否会对肿瘤患者的凝血功能和内环境产生影响报道却极少。为了对自体输血在临床应用中的价值进行探讨，本研究就自体等容血液稀释输血和异体血液输血对肿瘤患者围术期凝血功能及内环境的影响进行对比、分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本组研究中40例病例均为 2009年1月～2011年 1月在本院采用根治术治疗胃癌、结肠癌和直肠癌的ASAⅠ～Ⅱ级患者，男性22例，女性18例，平均年龄（51±16）岁，体重（66±14）kg。所有患者手术前血常规化验： Hct＞0.35，Hb＞120g/L，均未经过激素治疗或放化疗，也没有免疫性或内分泌疾病。将所有患者随机分组：A组采用异体输血，B组采用自体输血。两组患者的手术、年龄和性别等一般临床资料的差异无统计学意义。
1.2麻醉方法与术后镇痛
患者进入手术室后对其进行SpO2、无创血压及心电图的常规监测，阿曲库铵、咪唑安定、异丙酚、舒芬太尼静脉注射麻醉诱导，气管插管通气并采用机械控制将呼气末CO2分压控制在30～40mmHg。术中持续泵注异丙酚（6～10）mg/（kg・h），间断静脉注射舒芬太尼、阿曲库铵进行持续麻醉。术后根据情况决定是否继续气管插管并将患者送入麻醉恢复室，采用自控镇痛泵静脉镇痛，待患者恢复自主意识后由护士教其自行使用，其间注意将VAS评分维持在2～4分。A组采用异体全血输入；B组于麻醉后手术切皮前经桡动脉放血400mL，同时经静脉输入羟乙基淀粉400mL，手术后半阶段将自体血回输给病人。
1.3标本采集和监测指标
所有病人均于入手术室麻醉诱导前（术前）、输血（异体或自体）前、输血后lh及术后24h抽取动脉血和静脉血。分别测定血常规、凝血酶原时间（PT）、部分凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT），监测每例患者机体内环境，包括动脉血气、电解质、血浆渗透压。
1.4统计学分析
采用统计软件SPSS11.0进行数据分析，以单因素分析组间资料，计量资料以均数±标准差（χ±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者内环境比较
A组患者体内电解紊乱和血气改变状况较B组明显，输血后1h至术后24h的血液pH值及血浆HCO3-值均比B组患者低（P＜0.05或P＜0.01），且A组患者的pH值还较正常低限稍低；所有患者的PaCO2值波动均不明显，血浆内的K+、Na+含量也均正常；两组血浆Cl-浓度波动小，但A组输血后1h以及手术结束24h的浓度却超出了正常范围。两组患者的血浆渗透压差异无统计学意义。见表1。
2.2两组患者各测定点血常规比较
与A组相比，B组患者输血后1h至术后24hHct及Hb降低明显（P＜0.05），但与术前相比，两组患者均有所降低（P＜0.05）；两组患者术中PLT指标也明显下降（P＜0.05），但于输血后1h至术后24h与术前水平基本持平。见表2。
表2两组患者各测定点血常规的变化（χ±s）
2.3 两组患者凝血指标的比较
与术前比较，两组患者PT及APTT于稀释后输血前明显增加 （P＜0.05），而且A组在输血后1h的APTT、PT仍比术前明显延长（P＜0.05），但两组间无差异（P＞0.05）；稀释后及输血后两组FIB均较术前显著降低（P＜0.05），但两组间比较无差异；并且两组的TT检测不存在明显变化（P＞0.05）。见表3。
3讨论
肿瘤根治术的创面易发生广泛性渗血，致使手术治疗中患者会出现缺血状态，需要进行输血。但是传统采用的异体输血容易使患者产生免疫反应，不利于术后治疗，于是很多研究转向自体血液的稀释供给，在对动物和人类的研究中一定程度的血液稀释是安全的[1，2]。等量自体血液稀释、供给可以对异体输血可能引发的各类并发症进行有效避免，特别是在血型稀有的患者的手术或抢救中作用显著。当然自体输血也不完美，也会有相关的各种不良反应可能发生，目前较常见的不良反应有非发热性溶血和发热性非溶血以及过敏反应[3]。本次研究中无一例不良反应发生。
本次研究显示，异体血液输入的患者发生代谢性的酸中毒几率较高，使儿茶酚胺在患者的循环系统内的反应大大降低[4]。而自体等容血液稀释、供给则能够使患者机体内的水电解平衡维持在较好的水平，有利于组织供养的改善、心血管系统的正常功能的维护、物的代谢保持正常及术后患者的及时苏醒。有报道自体输血组与输异体血组相比，术后输液日及术后住院日缩短，患者术后恢复快[5]，同时输自体血有利于保护机体的免疫功能[6]，而自体输血对内环境的保护应是其重要的原因之一。
从血常规结果看，自体输血组患者Hb及Hct于输血后1h与输异体血组比较明显降低， 且一直持续至术后24h； B组患者输血后1h至术后24h Hct及Hb升高明显，但与术前相比，两组患者均有所降低；两组患者术中PLT指标也下降明显，但于输血后1h至术后24h时与术前水平基本持平，表明对自体输血患者的血液采集可以促使体内循环中的Hb含量降低并保存了原有的含Hb较高的部分血液，使Hb因术中失血而产生的损失大大减少，同时自体血液的采集还可将体内原有的部分凝血因子和血小板保存良好，有效降低患者血小板被破坏的程度，有利于组织供氧和灌注的改善。
凝血是一个动态过程。外源性凝血途径可以通过PT反映出来；共同凝血及内源性凝血途径主要由APTT反映；而纤维蛋白和血小板的计数也可以对凝血系统进行一定反映[7]。本次研究中两组患者的APTT、PT在输血前后发生延长同时PLT和FIB发生减少现象，但均在正常范围，两组不存在显著差异。因为所有患者体内的凝血因子大部分都达到了正常值得30%，使正常的凝血功能得到有效维持[8]，所以本次研究中未出现因凝血功能发生紊乱而产生的血流不止。
综上所述，等容血液稀释自体输血可以使因术中大量失血产生的血液动力学紊乱在较短时间内得到及时、迅速的纠正，并且自体血液的含氧量比库存血要高出许多，可以有效改善患者组织缺氧状况，使患者内环境在术中保持稳定、术后血液中血红蛋白得到有效改善。自体等容血液的稀释后的供给与异体血液的供给在患者凝血功能方面的影响不存在显著差异。
总而言之，异体输血相对于自体血液的供给弊多利少，在肿瘤患者围术期应尽量采用自体血液的等容稀释、供给，减少或避免异体血液的输入。
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