时间：2023-09-24 10:47:25
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除去异物
当你打算进医学影像科进行医学影像检查时，你要做的第一件事就是去除拍摄部位的一切异物，以防止异物伪影阻碍影像诊断。比如，你做胸部X线检查前，就要去除项链、玉佩，以及纽扣、拉链、胸罩，甚至带有油漆字、画的衣物都得去除。同理，拍摄骨盆时要去除拉链、纽扣、皮带，拍颈椎片时要去除项链、玉佩等。如果是进行磁共振检查，这些金属异物不仅能严重影响影像质量，而且检查时金属异物会产生一定的热量而灼伤你的肌肤。因此，做医学影像检查时最好穿棉质服装。衣服以白色为佳，切忌黑色或深灰色，以便于医生为你对摄影中心线。
空腹前往
有的医学影像检查在做之前不能吃喝，如上消化道钡餐检查，以及PET/CT、DSA检查。此外，怀疑有肠梗阻、肠穿孔、急性胰腺炎的患者及做CT血管成像或怀疑结石存在者，做检查前也要做到不吃不喝。还有的患者检查前非但不能进食，而且还要喝泻药，或从灌肠，把肠内的粪渣排空，这叫肠道准备，避免影响泌尿系统结石的诊断或影响钡剂灌肠的效果。在进行腹部X线平片拍摄时，当肠腔有气体影响诊断或怀疑有粪石时，也得进行肠道准备。
吃饱喝足
另外也有一些医学影像检查需要吃饱喝足才能进行。例如，腹部的CT检查，喝水的多少以及时间都很有讲究。上腹部CT检查时，就得喝稀释的造影剂300毫升，且喝完后片刻即可进行检查。而对肾脏进行CT检查时，分次喝水的量累计达800毫升，且要等20分钟方可进行检查。如果是检查盆腔，包括膀胱、前列腺、子宫等，要分次喝到1200毫升，等上2个多小时才能进行检查，并在检查前再喝上200毫升。做前列腺、膀胱及妇科超声检查时也需要多喝水，且使膀胱充盈后方可进行检查。
注意次序
也正是因为有一些检查需要吃饱喝足，而另一些检查又需要空腹进行，因此同时做这些医学影像检查时是有先后顺序的。通常，不吃、不喝、不打针的检查可优先进行，而需要吃、喝甚至打针的就得放在之后进行。否则，检查次序一旦反了，先做了本应在后面做的检查，那本应在前面做的检查就得等上一周才能进行。
牢记禁忌
乱做医学影像检查也会造成不良后果，甚至死亡。因此，你要牢记医学影像检查的相关禁忌证．更主要的是。要如实地向医生反映自己的情况，如是否有过敏史，包括打青霉素过敏史或吃海带等含碘量较高的食物时有无过敏史。这会提示医生能否为你进行造影检查，包括X线造影检查、CT增强及造影检查。若你装有心脏起搏器或体内有弹片、金属植入物、胰岛素泵等，这些是磁共振检查的绝对禁忌证，千万不能大意。
配合医生
以上工作都做了，接下来的问题就是如何配合医生为你合理地进行医学影像检查。在拍摄胸片时，大夫会下达吸气、屏气的指令，你得照做。吸气的目的是为了让肺被气体充盈以形成良好的对比，屏气是为了避免呼吸移动产生移动模糊伪影。而CT、磁共振检查胸、腹部时屏气不仅仅是为了减少移动模糊伪影，更是为了避免因为你无规律呼吸造成扫描层面的改变，以至于遗漏病灶。因此，在做检查时，要听从医生的指令做相关动作。
关键词：法医学；医学影像学；尸检；应用研究
医学影像技术包括X线、超声、CT、MRI以及相关的衍生技术，在临床实践中已经广泛的应用，而在国内法医学实践中还较少使用。影像学检查图像能客观真实的反应人体的内部特征，图像资料可永久保留，具有可重复性检验的特点。影像学检查作为一种非侵入、非破坏的检查方法，越来越多的受到国内外法医学家的关注与重视，本文就现阶段国内外医学影像学检查在法医学中的应用进展做如下综述。
1 死亡时间的推断
死亡时间即死后间隔时间，是指检验尸体时距死亡发生时的时间间隔。死亡时间的推断，对于查找嫌疑人、确定嫌疑人有无作案时间具有重要的意义。以往死亡时间的推断是根据死后尸体现象来推断的，如尸斑与尸僵等，但都无法对其量化，从而准确的推断死亡时间。李晓娜等[1]利用图像分析软件对角膜切片中角膜上皮层厚度、角膜基质层厚度和全角膜厚度进行测量，并建立了角膜厚度与死亡时间的回归方程。吕国丽等[2]利用超声仪测得死后家兔角膜的厚度，得出角膜的厚度与死亡时间高度相关。这使得利用超声仪对角膜厚度进行量化来推测死亡时间成为了可能。此外，利用CT影像来推断死亡时间也陆续出现。李晓娜等[3]利用CT扫描，得到了129 h内不同死因兔脑组织面积/颅腔面积值、脑组织平均CT值和颅腔整体平均CT值，并建立了3项参数指标与死亡时间的回归方程。郑吉龙等[4]对不同死因兔肺CT影像进行研究，获得了129 h内不同死因兔肺平均CT值、肺面积/胸椎面积与死后间隔时间的回归方程。利用医学影像技术推断死亡时间的国内外研究尚不充分、系统，仅处在实验阶段，发展空间广阔。
2 死亡原因的确定
在临床中，应用影像学图像诊断疾病已经成为疾病诊断必不可少的方法，而利用影像学图像确定死亡原因，在国内法医学界还较少使用，但其对于尸体检验的作用是巨大的。在国外法医学界，X线、超声、CT与MRI检查已经应用于法医学实践之中。Akopov等[5]是第一个提出超声成像在法医尸检中起到辅助的支持作用的学者。随后，S.Uchigasaki等[6]对158例尸体进行尸检前，进行了超声检查，结果在158例尸体中有76例尸体的超声学表现与尸检后的死亡原因相验证。Leth[7]对100个死者进行CT扫描，发现11个重要的影像学发现在尸体解剖中遗漏，57例死者CT图像诊断的死亡原因与尸体解剖得到的死亡原因相同。
在常见的死亡原因中，利用影像学检查都能得到准确的诊断。在心血管系统中，超声在一些常见的致死原因如先天性心脏病、心肌病、心肌损伤[8]、心包积液、心瓣膜病等的诊断中具有优势。B超检查心包积液目前优于任何一种检查方 法[9]，B超检查可以测量出心室壁的厚度、心腔的大小、心脏瓣膜的情况及主动脉肺动脉的直径，心房心室内是否有血栓等情况来迅速确定心脏疾病来推断死亡原因。呼吸系统中，X线与CT在诊断上具有优势，陈志勇等[10]在研究X线平片和CT扫描对胸部创伤的诊断价值时指出，X线平片和CT扫描都能对气胸、血气胸、肺血肿、胸腔积血进行诊断，但CT成像效果明显优于X线。肺动脉栓塞是造成猝死的原因之一，多层螺旋CT[11-12]、MRI肺动脉成像[13]与支气管腔内超声[14]检查都能很好的对其进行诊断。消化系统中，最常见的死因是肝脾破裂，刘玉清等[15]把超声诊断与手术结果相对比发现，超声检查肝脾破裂的符合率为100%。
3 致伤物与致伤方式的推断
在法医学鉴定中，最常见的损伤类型就是创，根据创的特点进行致伤物的推断与认定对于侦查与定罪量刑具有重要的作用。de Vries CS等[16]利用高频超声检查刺创，从而根据创伤的形态判断刺器。高频超声显示刺创为一管状低回声区域，管腔内径大小不一、管壁不规则不整齐，内部回声分布不均匀且随时间的变化而动态变化。切创的创口一般较长、创腔较浅，在超声图像中表现为走形倾斜的低回声区，轮廓较清晰，边缘规则，创腔内回声均匀。钝器创的高频超声表现为创口不规则，创口下创道形态多样，内部回多为低回声，分布不均匀，随时间延长动态变化，有出血时，可出现局限性无回声区[17]。
在致伤方式方面，复旦大学郑剑[18]系统的论述了CT技术在法医学致伤方式鉴定中的应用，应用多排螺旋CT进行交通事故生物力学分析，利用颅脑损伤图像进行生物力学研究和摔跌导致颅脑损伤的生物力学研究等。刘宁国等[19]以坠亡案件为对象，对尸体进行多层螺旋CT扫描、MRI成像与尸体剖验并进行比较后指出，影像图像在致伤方式的判断方面具有重要的作用，可以指导法医解剖的进行并补充相关信息，在特定的条件下，具有一定的替代作用。
4 个人识别
对于尸体的检验，首先要确定的是尸体的尸源，尸源的确定是案件侦破的关键。通常指纹、DNA、家属辨认是尸体个人识别常用的方法，但指纹、DNA都需要有样本进行比对，对于没有比对样本或者尸体白骨化的情况下，尸体的个人识别就显得异常困难。过去，法医学家们通过牙齿的磨耗程度和耻骨的发育特点来判断死者的年龄，下颌角的角度和骨盆的特点判断死者的性别，都是用肉眼观察的方法，造成了推断的不准确性。随着影像学技术的发展，法医学家们通过X线平片[20]、CBCT图像[21]可以准确的测量相关标志点间的距离与角度，并建立了一系列相关指标与性别和年龄的方程，为准确的推断死者的性别与年龄奠定了基础。
随着图像三维重建技术的发展，利用尸体的颅骨就能复原出死者生前的面貌。在进行面貌复原时，需要使用面部软组织厚度的相关数据，以往数据的获得是使用针刺法对尸体的面部软组织进行测量，这种方法对皮肤进行按压，且测量对象是尸体，使得测量数据不准确。随着医学影像技术在法医学中的应用，使得面部软组织厚度的测量的方法大大优化，精确度也有所提高。CT[22]、超声[23]、MRI[24]影像技术成为面部软组织厚度测量的新手段。
5 展望
医学影像技术在死亡时间的推断、死亡原因的确定、致伤物与致伤方式的鉴定和个人识别等一系列法医学相关的问题发挥着重要的作用。随着图像处理技术的进步和互联网+的推广，远程诊断、远程鉴定将成为可能。影像学设备如超声设备、CBCT设备的小型化和操作的便捷化，有利于相关影像学技术和鉴定在基层公安机关全面开展。作为尸体剖验的辅助手段，影像学检验必将成为将来尸体检验必不可少的步骤。
参考文献：
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关键词：诊断；医学影像学；X线；CT； 影像核医学
一、X线在疾病诊断的应用
1895年伦琴发现的X射线在二十世纪被医学界广泛应用。X线成为诊断和治疗方面最有效的手段。它以绝对的可靠性引导着医师的诊治。普通放射诊断是现代医疗机构确诊病人患病的重要手段。今天，每一个有声望的医院无论大小，都要有一个X线部门，并备有做疾病诊断和治疗所用的设备和装置。
医院配置X线装置后内部器官的检查也迅速采用了X线技术。由于X线可被不致密的器官或骨予以部分阻断，故在X线片上可将软部分识别。肺部检查又扩大了其应用范围，在支气管和肺中的异物，能借此找到其准确的所在部位。胸部X线检查成了临床检查的常规，现已在学校和军队中发现了上千个早期无症状的结核病例。X线检查在大多数的重复健康检查中成为必要的措施。骨和关节的放射学也取得了巨大的成就。普放诊断还应用在脊髓体和椎间盘疾病病理分析，齿部的X线摄影，肾和其他结石以及病理性钙化的X线诊断等方面。
主治医师通常让病人做的诊断检查是透视或照相。透视是使X线透过人体被检查部位并在荧光屏上形成影像。优点是能够看到心肺、横膈及胃肠等活动的情况，同时还可以转动患者，做多方面观察，以显示病变及其特征，便于分析病变的性质，多用于胸部及胃肠检查。因此，在术前病人一般都需要进行透视检查，观察多系统的器官。检查人身体机能是否适合手术。对于某一特定部位的检查不仅可以观察病灶，同时也能够观察病变与周围的关系。
照相亦称为摄影或摄片，X线通过人体后使受检部位在胶片上显影，利用了X线的穿透性和对胶片的感光作用。这种影像诊断方法比较昂贵，但可留作永久记录，便于分析对比、集体讨论和复查比较。然而它的缺点是不能显示脏器活动状态。一张照片仅反映一个（即照相位置）。因此摄片可适应于各系统、器官疾病，如头颅、脊椎及腹部等部位的检查。要根据病人的病情选择适当的诊断方法。普放诊断原理主要依据X线成像原理。它与X线的性质、人体组织密度和厚度有关，X线能穿透人体是由X线的性质所决定的。X线成像原理是：X线的基本特性和人体组织器官密度与厚度之差导致各个不同密度的组织相邻排列，吸收及透过X线的量不同，产生透视或照片上的影像。凡是密度大的部分（例如骨骼）吸收X线最多，通过X线很少，故在照片上显出白色影像；反之，密度较小的部分（例如空气或是软组织）在照片上出现黑色影像。这使X射线技术立即为外科所采用，用于骨折、骨病的诊断及异物的识别。医院配置X线装置后内部器官的检查也迅速采用了X线技术。由于X线可被不致密的器官或骨予以部分阻断，故在X线片上可将软部分识别。肺部检查又扩大了其应用范围，在支气管和肺中的异物，能借此找到其准确的所在部位。胸部X线检查成了临床检查的常规，现已在学校和军队中发现了上千个早期无症状的结核病例。X线检查在大多数的重复健康检查中成为必要的措施。骨和关节的放射学也取得了巨大的成就。普放诊断还应用在脊髓体和椎间盘疾病病理分析，齿部的X线摄影，肾和其他结石以及病理性钙化的X线诊断等方面。
二、CT在疾病诊断中的应用
CT影像不同于普通的X线影像，它是一种数字化的影像，医疗应用中已经相当普遍。已成为很多疾病诊断的重要手段。
（1）普通扫描（平扫） 系不使用对比剂的常规扫描，扫描范围通常从肺尖到肺底，也可根据定位片所见，进行选层扫描。对多数胸部病变，乎扫能满足诊断要求。
（2） 增强扫描通常是在平扫的基础上进行，为以静脉快速注射含碘对比剂后再进行的扫描，包括动态增强扫描和CT灌注扫描。主要用于鉴别病变为血管性或非血管性、明确纵隔病变与心脏大血管的关系、了解病变的血供情况，帮助鉴别良、恶性病变等。
（3）高分辨力扫描高分辨力CT扫描技术为薄层扫描及高分辨力算法重建图像的检查技术。主要用于病灶的微细结构，对弥漫性肺间质病变及支气管扩张的诊断具有突出效果，它是常规扫描的一种补充。
（4）多层面CT扫描系X线管一次旋转过程中同时获得4、8或16层面图像数据的成像系统，可对肺部病灶进行多方位观察，且具有肺结节分析功能、肺支气管成像、肺含气量测定及支气管仿真内镜功能等。
三、影像核医学检查在疾病诊断中的应用
影像核医学是核医学三大组成部分之一，主要用于脏器显像或功能测定。核医学显像的基本原理是：口服或静注放射性示踪剂，使之进入人体后参与体内特定器官组织的循环和代谢，并不断放出射线，在体外用专用探测仪器追踪探查，以数字、图像、曲线或照片的形式显示出病人体内脏器的形态和功能。显像特点：方法简单、灵敏、特异、安全无创（病人所受辐射剂量低于一次X摄片所受剂量）、结果准确、可靠，在临床和基础研究中的应用十分广泛。核医学显像仪主要是单光子发射型计算机断层显像仪（SPECT）和正电子发射计算机断层显像（PET），近两年相继推出了诊断级多层螺旋CT与SPECT或PET混合型机型，加快了核医学分子影像的发展进程。作为一种无创伤检查手段，核医学显像一方面通过高分辨、高清晰的活体断层图像，显示各器官组织及肿瘤的生理和病理的功能及代谢情况，另外还可从体外对人体内的代谢物或药物的变化进行定量、动态检测，而成为肿瘤、心脑血管等疾病诊断和疗效评价的有效方法。
【关键词】
医学影像学;胸部疾病;诊断
1 X线在胸部疾病诊断的应用
X线检查在胸部主要应用于健康普查、胸部疾病的诊断及胸部的疾病随访三个方面[1]。胸部X线检查是健康普查的重要内容之一,可以早期发现症状不明显的疾病。呼吸系统疾病种类很多,X线检查多能指明病变的部位,甚至做出定性诊断。在临床上,通常对一些胸部疾病需要进行动态观察,了解其变化;或是判断其疗效;或是了解术后改变及术后复况。通过随访复查可了解病变的演变过程、病变的转归和预后。
1.1 透视 透视价格低廉,方法简单,通过变换患者可以动态观察病变,但透视是暂时影像纪录,无法永久保留图像供以后对照,还不易发现细微病变,而且患者接受的X线量较大,仅用于有明确的检查。
1.2 X线摄片 X线平片能清楚的显示肺部病变,目前仍是胸部疾病最常用的检查方法。但X线的密度分辨率低,不能显示纵隔内的病变密度;胸部摄片是胸部各种结构相互重叠形成的复合投影,一些隐蔽部位的病变易漏诊。
1.3 钼靶X线摄影 是利用各种组织对不同质的软X线的吸收量有显著差异的原理,使密度相差不大的脂肪、肌肉、腺体等组织在X线片上形成良好对比的影像,有利于观察软组织的形态变化,如乳腺X线摄影。
1.4 计算机X线摄影(CR)和数字X线摄影(DR) 图像清晰度和对比度均优于传统胸片[2],对肺内病变特别是结节性病变的检出率优于传统胸片,但显示肺间质和肺泡病变仍不如传统胸片。
1.5 造影检查 包括支气管造影及血管造影。但造影检查属于有创检查,给患者带来一定痛苦,加之螺旋CT,尤其是多层CT增强扫描的应用,造影检查已很少应用。
2 CT在胸部疾病诊断中的应用
胸部CT检查对于不同病例在发现病变、定位诊断和定性诊断上都可能是X线检查有价值的补充,已成为呼吸系统疾病诊断的重要手段。
2.1 普通扫描(平扫) 系不使用对比剂的常规扫描,扫描范围通常从肺尖到肺底,也可根据定位片所见,进行选层扫描。对多数胸部病变,平扫能满足诊断要求。
2.2 增强扫描 通常是在平扫的基础上进行,为以静脉快速注射含碘对比剂后再进行的扫描,包括动态增强扫描和CT灌注扫描。主要用于鉴别病变为血管性或非血管性、明确纵隔病变与心脏大血管的关系、了解病变的血供情况,帮助鉴别良、恶性病变等。
2.3 高分辨力扫描 高分辨力CT扫描技术为薄层(1~2 mm)扫描及高分辨力算法重建图像的检查技术。主要用于病灶的微细结构,对弥漫性肺间质病变及支气管扩张的诊断具有突出效果,它是常规扫描的一种补充。
2.4 多层面CT扫描 系X线管一次旋转过程中同时获得4、8或16层面图像数据的成像系统,可对肺部病灶进行多方位观察,且具有肺结节分析功能、肺支气管成像、肺含气量测定及支气管仿真内镜功能等。
3 磁共振成像(MRI)在胸部疾病诊断中的应用
MRI成像技术不断改进和成熟,图像质量不断提高,MRI在胸部的临床应用也日益广泛,由于MRI可摄取冠状、矢状及横断多方位图像,对病变的定位诊断是X线和CT不能比拟的。以下几种情况可优选MRI检查:①纤维性纵隔炎;②腔静脉栓塞和上腔静脉压迫综合征;③纵隔肿块结合CT检查作定性与定位的评价;④气管内新生物的分期;⑤动脉瘤夹层与无夹层的评价;⑥区分肺门肿块与血管性假肿块;⑦主肺动脉压迫与栓塞。
4 超声在胸部疾病诊断中的应用
超声检查对胸部疾病的诊断有较大限度,原因是含气的肺组织和胸部骨骼可以将入射的超声全反射[3]。但超声检查无创伤、无辐射、简便快捷,对于胸部表浅部位的病变诊断有一定价值,可以弥补X线和CT的不足。彩色多普勒血流显像(CDFI)、彩色多普勒能量图(CDE)等的应用,使小的乳腺肿瘤检出率有了明显提高,再加之高分辨力或更高频率探头的应用,有可能显示乳腺肿块之外的微小钙化,超声与X线摄影术结合将有效地提高乳腺癌的早期发现率[4]。
5 核医学检查在胸部疾病诊断中的应用
核医学成像系统又称放射性核素成像(RNI)系统,是利用放射性核素实现脏器和病变显像的方法,是临床核医学的一部分,是解决当今三大疾病-心、脑血管疾病和肿瘤诊断的重要方法。它是一种功能性影像,影像的清晰度主要取决于脏器或组织的功能状态,由于病变过程中功能代谢的变化往往发生在形态学改变之前,故核医学成像也被认为是最具有早期诊断价值的检查手段之一。99 mTc-MDP全身骨显像已是肺癌术前常规检查有无骨转移和术后早期发现骨转移灶和疗效检测的重要方法,比X线检测骨转移灶早3~6个月,67Ga肺显像也可诊断肺癌,并发现纵隔淋巴结转移。67Ga对肺结节病的诊断也有特殊意义,可表现为“肺门八字影”和“熊猫脸”。
6 结语
胸部X线片、CT、MRI、超声与核医学检查在诊断中具有相互补充作用,尽管CT、MRI、超声与核医学检查具有一定优越性,但X线片仍是首选的检查方法,是各种影像检查的基础。充分了解各种影像检查在胸部疾病诊断中均有各自的优缺点和适应范围,有助于正确选择和使用这些方法,成像方法的优选和应用要遵循效果价格比的原则进行。由于先进影像手段的出现,成像原理不同,判断病理组织器官密度分辨率与空间分辨率越来越精细,显示图像由单一线型向面型和立体型转变,给胸部病灶定位、定性和定量带来极大的优越性。同时多种影像所显示的图像,需从不同检查手段出发,运用多种影像成像的思维方法,给予综合分析。必须强调的是:做出一个正确的影像诊断必须结合患者的其他资料,这对影像学的诊断和鉴别诊断有着重要的参考意义[5]。
参 考 文 献
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[3] 吴恩惠.医学影像诊断学.人民卫生出版社,2001:5.
活动中所起作用el益重要。然而，医学影像检查的结果受制于多方面的因素，如医学影像检查仪器的性能、影像科室
医、技师的技术诊断水平以及就诊者本身生理病理状况等因素都会影响到医学影像检查结果的客观准确性。在我国
医患关系紧张的当前，因医学影像检查引起的民事纠纷逐年增多而法学界少有结合医学影像学知识作探讨文章，笔
者结合医学影像学知识与民法理论，初步探讨了医疗机构间医学影像检查结果互认、错误出生案件等医学影像检查
行为所涉民事法律问题。
【关键词】医学影像检查；错误出生；民事责任
【中图分类号】d922．16
【文献标识码】a
【文章编号】1007—9297(20__)04—0296—05
prelhrdnary discussion on civil law issues about medical imag~ examination．du feng,zhong xiao-fel de—
partment oflaw,sichuan university,chengdu,610041
【abstract】the advancement of medical technology has been influencing the medical activities deeply．as an im—
portant means in diagnosis，the medical imaging examination plays a key role in medical activities nowadays．but the ac—
curacy of result of medical imaging examination is influenced by many factors，such as the capability of medical imaging
machine，the skills of radiologist，sonographer，technologist and the condition of patients and so on．in china，there are
few studies on civil issues concerned with the knowledge of medical imaging examination，althou~ physician-patient re—
lationship have become fray today and civil disputes caused by medical imaging exam ination al’e increasing year by year．
as an introduction， integrating the knowledge of medical imaging exam ination and civil law， this study deals with civil
questions as follows：the admit of medical imaging examination conclusion am ong hospitals and the wrongful birth．
【key words】medical imaging examination，wrongful birth，civil liability
一
、问题的缘起
人类天生具有对安全感的向往与追求。作为个
体的公民．其安全感来源于对物质生活资源稳定地
掌控与精神生活之安稳状态．当其可控之生活资源
遭受到侵扰时，公民的安全感一般也会同时被破坏。
在我国目前医患关系中．医患双方对安全感的诉求
表现尤为强烈：① 患者求助医师诊治病情概因信任
医师所在医院医疗物质条件及医师诊治水平，并由
此种信任而产生就诊安全感．而医疗事故或超出医
疗技术可控范围致患者人身受损情形的存在．在一
定程度上使患者就诊安全感遭受破坏。② 患者就诊
安全感遭受破坏后对医方所作某些激烈反应必然破
坏医师执业安全感．如去年年底新浪网报道深圳一家
医院组织医师戴钢盔上班一事即是最典型表现③，
同时，还可能导致医师丧失对自身诊疗水平的信心。
如此反复过程，则使和谐医患关系受损，对医患双方
[作者简介]杜峰(1979一)，男，汉族，四川绵阳，四川大学民商法硕士研究生，西南科技大学法学院讲师，研究方向为侵权法(医
疗领域)。e—maillenma@163．com：tel：1354120__8。
① 医患关系的主体构成上，学界有不同主张，笔者认为医师也属于医患关系的主体之一。另外，“患者”或“患者方”的称呼也是
属于概括性的、约定俗成的用语。“患者”并不意味其本身生理存在疾病，比如孕妇。在正式立法中，用“就诊者”替代“患者”似
更准确。
② 导致患者安全感受破坏的因素是多方面的，包括：患者自身对医疗风险的认识程度、医患关系整体和谐与否、社会舆论尤其
是新闻媒体的影响等。从我国医疗改革以来，医患之问的矛盾呈现越加恶劣的趋向，这一境况已成为影响医患和谐关系的主
要背景。
③ 《医院全体医生护士为安全戴钢盔上班》http：／／news．sina．com．cn／s／p／20__—12—25／064711876752．shtml
法律与医学杂志20__年第14卷(第4期)
主体无益，更对医疗资源在社会中的有效利用无益。
作为现代医疗诊断的重要方法，医学影像检查
在医疗活动中的作用越来越大，医师通过医学影像
检查方法诊断患者生理病理情况的活动中产生的医
疗纠 纷已日渐增多，本文写作前，有关医疗民事法律
问题的研究国内著述已多，但笔者发现国内法学理
论界对现代医疗技术随着医学影像检查方法的发展
而带来的民事纠纷方面探讨少见，未至足够充分。基
于字数的限制 以及作为现代医学影像检查民事法
律问题研究系列的开端，本文分别对医学影像检查
以下几个问题进行初步讨论。
二、医疗机构间医学检验、医学影像检查结果互
认法律问题分析
20__年2月，国家卫生部发出《关于医疗机构
间医学检验、医学影像检查结果互认的通知》(以下
简称通知)，通知第二条说明此举目的“对于合理、有
效利用卫生资源，降低患者就诊费用，简化患者就医
环节，改进医疗服务，在医疗过程中体现以人为本的
服务理念都具有重要意义。”作为全国医疗机构的行
政管理者，卫生部的通知无疑具有指导作用，其目的
也在于鼓励医方减少过度医疗行为，① 但各地医疗
结构若按此通知的要求执行，却会面临诸多民事法
律问题。该通知出台近一年来，实际被医疗机构执行
的效果并不理想。
笔者认为，若同为具备优良检验检查技术和完
备影像检查仪器的医疗机构，如三级甲等医院，而且
检查的时间间隔相差不足影响临床诊断结果的作
出。考虑到患者个人、家庭的经济情况及其接收放射
线安全剂量、超声波辐照剂量等因素，医疗机构间可
以考虑互认医学检验、医学影像检查等结果，但若在
全部医疗机构间通行此规定却并非现实，且可能使
原来较为明晰的医疗行为责任复杂化，从而单方增
加互认医院的法律风险
从医学视角考虑，医疗诊断、治疗行为的实施必
须借助于医技科室的检查结果，然医学检验、医学影
像学检查结果等受医疗机构管理水平、医疗检查设
备、医技科室技师和医师的技术水平和诊断经验，甚
至于患者生理病理变化等主客观因素影响而会出现
一定偏差，表现在：
1．医疗机构内部管理水平的差异使我国医疗机
构(主要是医院)有“三级十等”的差距。一般而言，级
别越高的医院其内部管理水平相应越高。而医院内
· 297 ·
部管理水平的高低直接和间接地影响到具体医疗活
动的严谨性与准确性。
2．我国各医疗机构在医疗诊断水平上存在地域
分布不均和级别差异的现状。就医学影像学科室来
说，先进的医学影像检查设备价格从单台数百万的
彩色多普勒超声仪到上千万的核磁共振仪、pet—ct
扫描仪等，在购买设备时就需要医院大笔资金的投
入，而仪器的管理、维护、相应软件设施的更新及设
备的换代更是不容忽视的环节，但某些一、二级医院
因资金缺乏，在仪器购买、更新上难免同三级医院存
有现实差距，由此一、二级医院影像学检查结果的精
准度就可能与三级医院有差距。即使同为影像仪器
装备水平较高级别的医院，因影像检查仪器型号、已
使用年限、性能优劣、图像后处理软件等客观因素的
不同。影像检查也可能出现不同程度的质量差异或
误差。
3．医学影像学科室不像其他大部分医技科室那
样通过样本的采集、仪器的分析直接得出检查结论，
它需要检查技师与读片医师的紧密配合，任何一个
环节出现问题都可能导致最后的诊断不准确，甚至
错误。如超声波影像学检查，完全可能因为操作者的
技术水平和检查手法而产生不同的诊断结果：放射
线检查技师在参数的设置、患者摆放、放射性药
物剂量、图像后处理阶段等的疏忽也可能影响最终
图像的质量。
4．人体生理机能和疾病都处于动态发展过程
中，病人病情的改变(恶化或好转)、检查前患者准备
情况的不同(如禁食、饮水、肠道准备等)均能使产生
的影像结果之间出现误差，故不同的检查时间也可
能出现不同的影像学征象。考虑以上列举因素，可知
医疗机构间医学检验、医学影像检查互认在医学实
践上存在相当多不易克服的困难。
从法律视角考虑，1999年5月1日实施的《中
华人民共和国执业医师法》第23条中规定：“医师实
施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必
须亲自诊查、调查。”法条在这里给医师设立了亲自
诊查、调查的作为义务。如果医师没有做必要的诊查
和其他检查．只是凭借其他医疗机构的检查结果就
进行治疗，一旦因其他医疗机构的检查结果本身存
在误差或者患者生理状况改变而导致的误诊误治，
患者方请求医疗机构方承担人身损害赔偿，责任由
谁承担?① 承认其他医疗机构医学影像检查结果的
医疗机构是承担单独责任还是与出具检查结果的医
① “过度医疗行为”与“防卫性医疗行为”内涵大致一致。意指医方对患者进行过多的、重复性的或者不必要的检查。产生过度医
疗行为的原因，在医患双方彼此不信任的背景下，主要是因为医方为尽量避免因医疗检查不到位而承担医疗过错责任。
· 298 ·
疗机构一同承担共同责任?如承担共同责任，又属于
连带责任还是按份责任?
一般来说．前面所述两个或者两个以上的医疗
机构构成共同侵权，大致可能有下列情形：
1．主观方面存在共同过失，其侵害行为直接结
合发生同一损害后果。出具检查结果的医疗机构因
为疏忽导致检验结果不能正确反映患者病理情况．
在主观上存在过失．而第二家医疗机构没有履行亲
自检查义务，仅凭前面医疗机构的检验检查结果做
出相应治疗导致误诊，主观上也存在过失。
2．主观方面无共同过失．其侵害行为直接结合
发生同一损害后果。
3．主观上无共同故意或者共同过失．但其分别
实施的数个行为间接结合发生同一损害后果的
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿若干问
题的解释》第3条第1款规定了“共同侵权行为”的
认定：“二人以上共同故意或者共同过失致人损害，
或者虽无共同故意、共同过失，但其侵害行为直接结
合发生同一损害后果的，构成共同侵权，应当依照民
法通则第130条规定承担连带责任。”
二人以上没有共同故意或者共同过失，但其分
别实施的数个行为间接结合发生同一损害后果的，
应当根据过失大小或者原因力比例各自承担相应的
赔偿责任。”根据20__年的《医疗事故处理条例》，我
国目前医疗事故侵权案件一般适用过错推定的归责
原则．如果作为被告的医疗机构无法举证本机构及
首检医疗机构检验检查结果无误，就很可能会被法
院推定诊疗行为有误。20o3年，北京曾经有一家“三
甲”医院(乙医院)接收了从另一家有合作关系的“三
甲”医院(甲医院)转诊的患者。患者的ct片上显示，
脑部占位性病变，肺部有阴影。乙医院的医师依据经
验首先推测是肺癌脑转移。而甲医院一位著名的专
家也诊断为肺癌脑转移。乙医院接诊医师依据甲医
院的ct片和对专家的高度信赖，即按照甲医院的
诊断对患者进行 刀 治疗。治疗后患者深昏迷处于
植物状态。此时再进一步检查发现，患者脑部是脓性
囊肿(pyoeele)，而肺部病变同样也是脓肿。这是极罕
见的病变，也是典型的轻信专家诊断及外院影像检
查结果导致的误诊误治。于是患者家属将乙医院告
上法庭。法院认为乙医院的医师没有遵照《执业医师
法》规定，没有亲自检查病人，没有尽到医师的注意
义务，判赔50余万元人民币。②
法律与医学杂志20__年第14卷(第4期)
从以上案例，可知医疗机构必须慎重对待对待
卫生部的通知，医疗机构可在条件允许的情况下互
认检查结果，比如同是医疗条件好的“三甲”医院，整
体医疗水平差异不大，相互了解对方医学影像检查
的水平，可以根据患者的病情等因素有条件考虑互
认检查结果。而基层医院医学影像检查结果的互认．
笔者认为目前条件尚不具备。
医学影像检查结果互认制也要尊重患者知情权
和自主决定权(知情选择权)。无论是政府强制(目前
大多地区相关政府部门没有强制要求)还是医疗机
构自发地实施医学影像检查结果互认，医疗机构都
有义务向患者说明医学影像检查结果互认的医疗风
险，如果患者不同意互认，应当再次检查。如患者同
意互认，医疗机构就可不再行检查。但在临床工作
中，其他医疗机构所作医学影像检查结果属于不适
宜互认的．如检查时间间隔已很长而不适宜做诊断
根据．而患者坚持让医疗机构采用其他医疗机构所
作医学影像检查结果，为避免医方承担法律风险．医
师需要在病历上写明：“病人坚决要求采用××医院
出具的××检查结果处方，根据此医学影像检查结
果所作诊断，一切后果由病人自负。”并请患者方认
可签名。但此举，无疑又使人担心医方有“过度医疗
行为”的趋向。解决医方“过度医疗行为”的根本途径
是恢复医患和谐关系．基于本文目的不在为解决医
患矛盾提供理论建议，故此省略。
作为医疗机构的行政管理部门．卫生部主观希
望鼓励医方减少过度医疗行为．但目前在我国立法
和司法方面却欠缺与检验检查结果互认配套的法律
文件，因此，如卫生部与最高人民法院协商，就如何
解决医学检验检查结果互认导致的医疗纠纷制定一
个司法解释，明晰责任承担，才能为医疗机构贯彻
《通知》的精神提供相应的法律指导。
三、错误出生及妊娠终止权案件引发问题
“错误出生”案件的报道近些年见诸于多个国
家，发生在法国、德国、荷兰、加拿大、澳大利亚的众
多“错误出生”案件，其最后的判决无一例外都引起
非常大的争议。这其中，法国的perruche案件影响
较为广泛。案情大致为：一个母亲怀孕了，医师和诊
所在产前诊断中没有检查出这个孩子很可能罹患先
天性风疹．后来孩子出生后证实是残疾．母亲就以婴
儿的名义提讼。法院在犹豫很久之后，最后判决
① 笔者认为，除有执照的个体医疗诊所外，一般情况下，医师实施的具体诊疗行为属于履行职务行为，其民事赔偿责任由聘任
医师的医疗机构承担，故这里实质是思考医疗机构的责任承担问题。
② http：／／www．genethique．org／doss_theme／dossiers／l_
arret_ perruche／acc．arretperruche．htm
法律与医学杂志20__年第14卷(第4期)
是要给母亲和孩子赔偿。④ 与法国perruche案类似
的诉讼在我国也有发生，据笔者掌握，最近一件诉讼
发生在四川i彭州市。②
所谓“错误出生”，一般指医师没有尽检查、告知
义务而致孕妇在不知胎儿存在较大生理缺陷或存在
生理缺陷风险的情况下选择将不健康胎儿生下来。
孕妇是否有终止妊娠的权利，要视法律的规定，世界
范围内存在禁止人工终止妊娠的法律，而在我国法
律制度下。孕妇享有终止妊娠的选择权。⑧ 因此，在
我国。胎儿在自然阴道分娩或剖腹产分娩前，孕妇都
可以决定是否终止妊娠。但医师对孕妇进行影像检
查。如依靠检查当时各种主客观条件完全可以检查
出胎儿存在先天缺陷而未向就诊孕妇说明，是否就
应承担未告知的责任?
从侵权法角度看，在“错误出生”引发的诉讼中，
需要考虑第一个是问题是缺陷婴儿的母亲有无受
损。如果胎jlji~利出生后发现其存在先天生理缺陷，
而这种先天生理缺陷是医师在孕妇孕中检查可以检
查出来却没有检查出来，缺陷婴儿的母亲就可以请
求损害赔偿?即不健康胎儿的出生对于其生母是否
是种损害?这个问题显然不是很容易回答的，原因有
一：
1．损害发生的时间难以确定。如有先天缺陷婴
儿的出生作为损害的发生，实质上只是一个勉强的
界定损害发生时间的技术手段。损害发生的实质时
间很难确定下来。
2．原告受损害的利益大小难以确定。上文所提
四川彭州诉讼中。缺陷婴儿先天缺失左手掌，原告方
请求赔偿对“胎儿的医疗费、护理费、假肢费等共计
32万元。”④ 但此几项费用实际并未发生。
第二个问题是损害因果关系的确定。医师进行
医学影像检查、诊断上的过错与孩子罹患先天性疾
病并无直接或者间接因果关系。虽然在我国孕妇有
· 299 ·
选择是否终止妊娠的权利，并且医师检查、诊断上的
过错的确影响到孕妇是否选择终止妊娠，但医师检
查、诊断上的过错对于孕妇选择是否终止妊娠的影
响到底多大?胎儿存在生理缺陷是否必然导致孕妇
选择人工终止妊娠?孕妇作为原告，证明自己如果知
道胎儿存在生理缺陷必然选择终止妊娠，其证明难
度不小。
第三个问题就是人格尊严问题。因为某一个人
如果可以以其出生即为残疾来作为一种损害状态提
讼。这就意味着。先天性残疾本身就是一种不正
常的损害状态。那就是等于说残疾人不如正常人，不
配存在。痛苦的存在还不如没有被出生，这显然是对
人格尊严的极大侮辱。从伦理上。法院如果判决支持
原告的主张，会损害到亲子关系。
从医学角度看，医疗科技进步，尤其是医学影像
学的进步。使人们可以对胎儿进行早期观察。以便提
前对胎儿健康做医学评估。对胎儿进行影像学检查
主要是通过超声波检查进行。而放射线和核磁共振
检查(mri)一般不会用于胎儿检查中。⑨ 对胎儿进
行先天畸形的超声波检查诊断存在误差的可能性。
而造成这种误差可能性的原因既有客观医学方面的
原因，也有检查医师主观方面的原因。
客观方面。超声检查中存在的复杂的物理效应
经常在超声诊断图像中伴生。并由此可造成图像伪
差(imaging artifact)，致使医师做出错误分析。⑥另
外，不同的孕周、羊水的体积变化、胎儿的不同
也会影响医师的诊断结果，例如诊断某些遗传病需
要进行胎儿性别鉴定，但是在羊水不充足的孕周及
胎儿不适当的时就无法进行。即使该胎儿已达
到能够鉴定其外生殖器的孕周。
从医学影像科室医师、技师主观方面看，技师的
医学技术水平和主观疏忽也可能导致检查结果和真
实情 况存在差距。医学因为本身强烈的实践性特点。
① http：／／www．genethique．org／doss_theme／dossiers／l_arretperruche／acc．arretperruche．htm
② 据《华西都市报)20__年3月15 13《b超说正常，宝宝出生缺只手掌一一父母告医院剥夺了妊娠终止权，彭州法院近13将审
理此案》一文。医方是否履行告知义务、原告夫妇的妊娠终止权是否受到侵犯是该案的争议焦点。
③ 我国《母婴保健法》第19条规定：“施行终止妊娠或者结扎手术，应当经本人同意，并签署意见。本人无行为能力的，应当经其
监护人同意，并签署意见。”《妇女权益保护法》第51条规定：“妇女有按照国家有关规定生育子女的权利，也有不生育的自
由”由此可以判断妇女是有选择终止妊娠的权利。
④ 据《华西都市报)20__年3月15 13《b超说正常，宝宝出生缺只手掌一一父母告医院剥夺了妊娠终止权，彭州法院近13将审
理此案》一文。原文中“胎儿”应为“婴儿”之笔误，因为胎儿在我国并非诉讼适格主体，胎儿出生前不可能发生护理费假肢费
等费用．原告主张的应为婴儿的护理费、假肢费等。
⑤ 国际上超声诊断的阈值安全剂量问题目前未能得到一致的公认标准，除非临床上有异常表现，妊娠初期(妊娠12周内)一般
不建议对胚芽和胎儿超声检查。参见：王纯正、徐智章：《超声诊断学》，人民卫生出版社20__年11月第2版，第14页。
⑥ 参见王纯正、徐智章：《超声诊断学》，人民卫生出版社20__年11月第2版，第18页。
· 300 ·
使得医师即使经过数十年专业训练，面对复杂的人
体同样也会存在对病人客观生理病理状况的认识差
距。面对这种主观认识差距，社会不能苛求医师的医
学认识能力达到完美境地从而消灭这种差距，医师
是人而非神。医师认识能力与病人客观生理病理状
况间的差距通过医师一方不断实践、医学科技的提
高、国家社会增加对医疗资源的投人以及就诊者的
主动配合可以得到一定范围内的改善。
应当强调避免的是医学影像科室医师、技师主
观疏忽大意导致的误诊。医师主观疏忽大意使得超
声检查没有发现胎儿先天畸形，导致孕妇最终选择
生产．在我国，这的确影响到孕妇是否终止妊娠的选
择权。
另外。不能忽视我国医疗资源地域分布上严重
不平衡，大多数县级市的医学影像检查手段和地级
城市、省会城市的差距明显。不同层次医疗机构本身
医学影像检查能力的差异和所检查项目的目的不
同，也应在判断医方承担赔偿责任上有所体现。
四、涉及医学影像检查的其他方面民事法律问题
在公民权利意识高涨的当今，医学影像检查活
动中医师的行为还可能会引起以侵犯隐私权为主的
民事法律纠纷，尤其以超声波、放射线检查为显著。
超声波检查就诊者乳腺、腹腔以及生殖器官时，
需要被检查者暴露所需检查身体部位。对被检查者
行胸、腹部x线摄片时，也需要患者配合移除可能
影响图像质量的金属类物件及某些不符合摄片规范
要求的衣物。这种需要暴露隐私部位的技术规范可
能会使部分性羞耻心理较重的就诊者感到别扭，尤
其是女性就诊者。而检查过程中还可能会有异性实
习医师观摩或实际操作。应对就诊者要求更换同性
别医师、技师进行检查和不允许异性实习医师观摩
的要求时。如果冷漠处理，容易使就诊者感觉人格受
轻视以及产生隐私权利受损感，进而增加发生纠纷
的风险。
然而，从医学发展角度看，医学影像检查、诊治
活动不应该过于强调检查医师、技师和就诊者性别
一致问题。在医疗机构的资源合理配置上，医疗机构
也不可能严格按就诊者性别安排同性别医师坐诊，
做出区别性别就诊制度。实际上，立法和司法方面应
该认识到医疗活动的客观规律性和医疗活动本身的
特点，在医学影像检查领域适当限制就诊者的隐私
权，才能利于医学发展和医学院学生的学习进步。
法律与医学杂志20__年第14卷(第4期)
同时，社会媒体也应该向公民宣传医疗活动的
特点，促使大部分就诊者克服性羞耻心理。维护医疗
活动的正常开展和促进医学技术的传帮接代。而实
际上，我国目前新闻媒体在对医疗领域行使新闻监
督权利时，有种偏离客观中立的倾向，误导公众，客
观激化了医患矛盾，损害到社会利益。最近发生的茶
水冒充尿液送医院检查的新闻事件，正说明某些新
闻媒体在没有做到充分调查基础上而公开指责医疗
机构。反映出新闻从业者缺乏敬业精神，而后各类新
闻媒体的跟进传播，更进步误导了公众，使已经紧张
的医患关系更趋紧张。这类误报事件值得新闻媒介
反思自身。
另外。现阶段医学技术水平下，其他医学影像检
查方法也存在自身的优缺点，如放射线检查(ct、x
照片、放射性核素成像)方式对病人的放射线敏感部
位(男女生殖器、眼睛等)、婴幼儿和孕妇的投照剂量
是有严格规定的，而且检查中应该有铅版的遮挡保
护，但医方有时候因为病员多而忽略保护措施，由此
产生民事纠纷。
五、总结
在医疗科技创新以惊人的速度发展的影响下，
世界正以史无前例的高速步伐发展。诸如胚胎植人
前遗传诊断(pgd)、基因设计(gene design)等等医学
技术展现的科技进步与相应的法律对策空白都从客
观提供了例证。可以发现存在这样一个矛盾：科技遥
遥领先。法律拼命追赶。这个矛盾从长远看是无法根
除的，我们所能做的关键在于健全和及时更新医疗
法律制度。以灵活适应变化的社会。
医学影像检查、诊断及治疗领域，面对复杂的人
体组织器官，社会公众需要给予医疗机构和医师职
业风险足够的理解。同时，运行良好的医疗行为管理
制度对于各类医院都具有重要的意义。对医疗行为
中的民事法律风险认识，也会促进医疗机构建立高
效和科学的医疗管理体系，健全其内部管理结构。
我国目前医患矛盾的内在因素是复合的，单一
的解决方式无疑从根本上无法化解之。本文以上所
作探讨只是试图着力解决医疗影像诊断方面的问
题，显然不是全面的。活血化淤，解决医患矛盾，需要
医患双方互相之理解，需要社会媒体正面报道加以
引导舆论，更需要解决好社会变革中公民平等、公平
关键词：医学影像检查技术；高职高专；实践教学
中图分类号：R445 文献标识码：A 文章编号：1673-8500（2013）04-0070-01
《医学影像检查技术》是医学影像技术专业核心课程，是一本集X线、CT、MRI、USG检查技术和核素成像位一体的综合性教材。其中普通X线检查、CT、MRI、USG检查在临床上具有不可替代的地位，其实践性较强，教学任务是使学生掌握医学影像技术专业领域的基本能力和基本技能，培养学生有很强的操作能力，能够应用先进的影像检查设备和准确无误的专业操作技能为临床提供符合要求的清晰图像。因此，其临床技能训练教学直接影响到放射科技术人才的培养，实践教学显得格外重要，只讲理论不做实验，学生无法得到真本事，直接关系到毕业生到工作岗位后能否单独顶岗问题。《医学影像检查技术》教学大纲要求理论：实践=1：1，足以看出实践起着举足轻重作用，现将我们开展医学影像检查技术实践教学中的体会介绍如下：
一、实践教学内容与临床工作结合
《医学影像检查技术》是一门应用性很强的专业课，如果不能融入临床工作相关知识，培养出的学生很难成为一名合格的医技人员。
《医学影像检查技术》主要根据临床普通X线检查、CT检查、MRI检查、USG检查几大工作岗位分别讲述各检查方法相关原理及操作步骤等内容。实践教学中我们基于各种检查方法工作流程，首先要学生学会对待不同病人不同检查如何接诊。在实践接诊病人过程中，学习各种检查方法适应症、禁忌症及检查前准备等相关知识点，培养学生良好职业道德，与病人沟通能力，学会关心体贴病人，取得病人配合，构建良好摄片气氛。其次在真实病例引导下，引领学生动手操作，在实践中学习相关原理及操作步骤等知识点。这样学生对于理论知识得到升华，加深了印象，有了作为一名医技工作人员身临其境的感觉。因此实践教学内容与临床工作相结合，能使学生早期接触临床，适应以后角色的转变。
二、实践教学方法多样化
1.启发式教学，及先学后教
在教师提出学生学习相关教材内容目标及要求下，根据实训内容，利用实训设备、教具、模型、仪器等先自学，来进行肢置摆放等，而后相互交流讨论找出问题或不足之处并纠正，然后教师根据情况进行指导并讲解，最后教师作出示范动作并分解为要点讲解，并建立师生双向评价体系。这样做学生感受深，理解容易，记得牢。
2.示范式教学
实训前把方法、步骤、目的、要求给学生讲清楚，使学生做到心中有数，先由实训老师作示范讲解，分解要点，让学生观察、体味，再由学生根据教师所讲要点自己动手完成实训内容，然后同学们讨论找出问题或不足之处并纠正，最后教师点评。
3.单独辅导
实训教学的最终目的是让所有学生都能掌握所学知识，因此我们需要不厌其烦的为他们示范，认真纠正他们操作中出现问题，保证他们每个人把每个要点都掌握，学到临床操作技能。
三、实践教学根据教学阶段采取不同形式
1.见习
为了使学生加深感性认识，在学生《医学影像检查技术》开课之日起，有计划的利用课外活动时间，将学生分期分批安排到附属医院影像科进行早期接触临床见习活动。这样在影像科老师指导下，学生基本了解各工作岗位工作流程，这对以后的理论教学、课堂实训起到积极的帮助作用。在教学中后期，每个知识点内容进行了理论知识和课堂实训学习后，利用课外活动时间将学生分期分批安排到影像科进行开放实训的见习，让学生成为学习主体，自己反复练习所学过的内容，使学生所学东西得到巩固和消化。
2.课堂实训
摄影授课，需实地演示才能彻底讲透。课堂实训不仅可以讲授摄影摆放，还可以在实际操作中传授给学生更多的操作细节及操作顺序。同时还可以现场纠正学生在学习过程中出现的错误。所有这些问题，只有在课堂实训中才能更好更彻底解决。此外，我校教学实体化，附属医院影像科即为校内实训基地，学生在真实情景中学习。
3.毕业实习
学生在校学习完相关专业课程后，在县级及县级以上医院进修实习，根据毕业生实习指导教程，学生能够独立操作胜任各个岗位，完成顶岗实习任务，获得职业操作技能，接收劳动观念教育和职业道德教育。
总之，实践教学是学生走出金字塔面向社会的过渡阶段，是理论与实践的第一次结合。《医学影像检查技术》实践教学采用不同形式及多样教学方法，才能使学生真正掌握这项技能并应用于临床，在临床中升华。
参考文献：
[1]戚跃勇，齐德广，邹利光，等.注重医学影像检查技术学的实践教学[J].激光杂志，2010，31（3）：43.
[2]李剑平.大学教学论[M].济南：山东大学出版社，2008.58-66.
【关键词】 肋骨肿瘤； 肿瘤样病变； X线； CT
中图分类号 R738.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）31-0056-02
肋骨肿瘤和肿瘤样病变是临床常见的胸壁疾病，临床诊断较为困难[1]。而肋骨肿瘤中恶性较多见，其早期诊断治疗，对患者的预后生活质量非常重要。X线和CT是临床最常应用的影像学诊断方法，本研究回顾性分析90例肋骨肿瘤患者的临床资料，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年4月-2013年4月笔者所在医院收治的90例肋骨肿瘤和肿瘤样变患者，所有患者病理诊断无误。其中男68例，女22例，年龄18～45岁，平均（24.4±4.6）岁；其中胸壁畸形62例，无症状性胸部隆起54例，胸痛80例，合并咳嗽15例，10例无明显症状；病程3个月～2年，平均（1.2±0.3）年，所有患者一般情况好，无影像学检查禁忌证。
1.2 方法
对所有患者入院后均行X线和CT检查。仪器：东芝DGW 500 mA X光机，螺旋CT仪，先进行胸部的常规扫描，随后以5 mm层厚扫描病变的区域。总结分析所有患者影像学表现，根据X线和CT分别作出诊断，联合两者再诊断，最后结合病理诊断比较差异，并对比联合使用与单独使用的诊断差异进行分析。
1.3 统计学处理
所得数据采用SPSS 11.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P
2 结果
所有患者病理确诊，良性66例，恶性24例。良性病变包括骨纤维异常增殖26例，骨岛30例，骨感染10例；恶性病变包括骨髓瘤6例，巨细胞瘤6例，转移瘤12例。对比影像学检查，联合使用X线与CT对患者肿瘤的确诊率高于单独使用X线或CT，差异有统计学意义（P
3 讨论
随着科学技术的发展，骨肿瘤的各类治疗已得到广泛应用，因此治疗前对于骨肿瘤的良恶性及其在体内的侵犯范围的确定变得非常重要，X线、CT等影像学技术的应用对其帮助极大。
X线是检查肋骨肿瘤与肿瘤样变的首选方式，其简单方便、经济，能够显示骨肿瘤病变的基本特征，能够对良恶性进行初步判断，骨破坏为常见基本的病变过程。良性病变呈膨胀性生长，能够观察到边界较清晰，骨皮质虽然明显变薄，但仍然具有完整的结构。恶性肿瘤病变一般表现为侵蚀性改变，边界不清晰，一般呈虫蚀样改变。CT检查能够更加清楚地显示出患者的肿瘤侵袭的大小范围，最重要的是体现恶性肿瘤与邻近组织的相关关系，对手术切除的范围具有一定的指导意义，受空间分辨率的影响，但通过先进技术制造处更加薄层CT对早期改变、微小病灶、骨皮质的破坏及肿瘤基质的钙化或骨化方面明显优于X线平片，使得隐蔽部位的肿瘤更容易发现而及早的治疗，产生更好的预后效果。良性的肋骨病变多为完整的骨皮质，其病灶的周围硬化明显，-般无骨膜反应和软组织肿块[2]。恶性肋骨病变则多出现骨皮质的破坏和中断，骨膜反应，并有软组织肿块[3]。MRI定性诊断缺乏特异性，判断骨骼的早期改变，还是主要依据X线和CT检查。
骨巨细胞瘤CT检查显示致密的骨性间隔；骨软骨瘤X线呈向外突出的菜花状骨性突起，其内有不规则透光区。骨髓瘤溶骨型髓腔内见不规则溶骨性破坏、边界不清晰，可见层状骨膜增生及出现Codman骨膜三角；成骨型以瘤骨形成表现为主。病变区增生硬化呈象牙状[4]。CT检查显示髓腔由肿瘤组织代替，软组织肿块更清晰。软骨肉瘤影像学表现为轻度低密度周围硬化，轻度膨胀为囊状，呈骨皮质破坏形成软组织肿块，有骨膜增生。骨转移瘤：X线呈不规则骨质破坏，CT可清楚显示病变范围。
骨岛是CT最为常见的肋骨病变情况，表现为有局部有高密度影，且边界清晰，单发多见伴与长轴平行的骨纹理特征。良性的肿瘤在肋骨与软骨的连接处较多见，恶性肿瘤则出现钙化表现的颗粒状物质。骨感染者CT可表现为出现骨质破坏，周围骨质的硬化明显，且有骨膜反应。
不论是CT还是X线，均具有其各自的优势，因此联合使用此两种方法十分重要。通过CT与X线表现联合诊断，其漏诊率为0，误诊率2.22%，明显低于单独使用X线或单独使用CT等。
综上所述，肋骨病变在病理确诊之前的筛选可根据X线和CT并结合患者的临床资料，可以对大多数的病变起到诊断的作用，并对外科手术给予帮助，做出诊断与鉴别诊断，提高确诊率。
参考文献
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一、要去除拍摄部位的异物
当你打算做影像学检查时，首先要去除拍摄部位的一切异物。例如：你要做胸部的X线检查时，就要脱掉上衣(包括内衣和胸罩等)，摘下项链、玉佩等饰物，包括身上贴的膏药也要去掉，其目的是防止异物形成的伪影干扰影像学检查的结果。由于金属异物不仅会严重地影响影像学检查的结果，加之在做CT或磁共振检查时会因金属异物产生一定的热量而灼伤病人的肌肤，因此，女性病人在做盆腔的CT或磁共振检查时，应将体内的节育环取出。
二、要按照要求保持空腹状态或喝下足量的水或造影剂
病人在做上消化道钡餐、PET／CT和数字减影血管造影(DSA)等检查时要保持空腹状态。病人被怀疑患有肠梗阻、肠穿孔、急性胰腺炎等疾病欲做影像学检查时也应保持空腹状态。有些影像学检查不仅要求病人空腹，还需喝泻药，或进行灌肠，以使其肠道内的粪渣排空(这也叫肠道准备)。只有这样，才能保证影像学检查结果的准确性。
当然，不是所有的影像学检查都需要病人保持空腹状态。在为病人做盆腔(包括膀胱、肾脏、前列腺、子宫和附件等)的影像学检查时，就需要病人喝足量的水，待其膀胱充盈后方可进行检查。此外，病人在做上腹部的CT检查时，应按照医生的要求先喝300毫升稀释的造影剂，喝完片刻即可进行检查；而病人在做肾脏的CT检查时，则需要分次喝下造影剂(总量可达800毫升)，喝完20分钟后方可进行检查。此外，病人在做上消化道钡餐检查前，应按照医生的要求先吃一包产气粉，然后喝一点点水，以增强气钡双重造影的效果。
三、要合理安排检查的次序
正因为进行某项影像学检查时需要病人保持空腹状态或喝入足量的水，所以当病人同时要做多项影像学检查时一定要注意检查的次序，以缩短检查的时间。通常，不需要事前吃什么、喝什么或打针一类的X线、CT、磁共振等检查和某些部位的超声检查可优先进行。这些检查包括：头颅、胸、腹、四肢的X线平片检查；头颅、胸、四肢的CT平扫；头颅、胸、腹、四肢的磁共振平扫：肝、胆、胰、脾、肾的超声检查。而那些需要喝水、吃东西或打针一类的影像学检查则往往要安排在上述这些检查之后进行。反过来，如果病人先做了上消化道钡餐检查，就不能再做腹部、腰骶椎的X线拍片检查，以及胸部和腹部的CT检查了，而只能接着做头颅、胸、四肢的X线拍片检查，以及头颅和四肢的CT检查。
四、要先做必要的辅助检查
有时，病人为了做某项影像学检查，还得在此项检查前做一些辅助检查，以保障影像学检查的安全性和效果。例如：在做DSA检查前，得先检查一下患者血小板的数量和出凝血时间，有时甚至还要为其做一下肝功能和肾功能的检查，以免患者出现出血等病症：在做PET／CT检查前，需要检验一下患者的血糖，一旦病人的血糖过高，则必须将其血糖控制在适合的范围之内方可进行PET/CT检查。如果利用多排CT为病人做冠状动脉成像检查时，应先测量一下病人的心率，因为只有当病人的心率控制在65次／分以下时，检查的效果才会最佳。
五、要了解影像学检查的禁忌症
临床实践证实，滥做影像学检查可给病人造成不良的后果，甚至可导致病人死亡。因此，病人在做影像学检查前一定要了解影像学检查的相关禁忌症。更主要的是，病人要如实地向医生反映自己的病史(包括药物和食物的过敏史)，以帮助医生确认你是否适合做×线造影检查、CT增强及造影检查等。体内安装心脏起搏器或体内有弹片、金属植入物和胰岛素泵的病人则不能做磁共振检查。
六、要与医生密切配合
在拍摄胸片时，医生会让病人先吸气，然后屏气。吸气的目的是为了使病人的肺脏被气体充盈起来，以便在检查图像上形成良好的对比；屏气是为了避免因病人的呼吸运动而使检查图像产生移动模糊的伪影。另外，在做胃肠道造影检查时，医生会让病人在检查床上来换。此时，病人的动作一定要慢，而且要按照医生的要求咽下钡剂，并保持身体不动，以免影响检查效果。对病人有上述要求的检查还有腹部拍片、CT、超声、DSA以及胸腹部的磁共振检查等。
目的:探讨早期尘肺患者行影像学检查在临床诊断的意义，提高社会群众对早期尘肺的了解，做好相应的预防及治疗工作。方法:选取2013年1月～2014年1月期间我院进行常规体检的厂矿矽尘接触者50例，并设为观察组，同期选取50例健康体检者作为对照组，两组患者在一般资料上比较无统计学差异(P＞0．05)。对两组患者均行螺旋CT诊断，并对诊断结果进行对比分析，了解尘肺诊断的要点。结果:观察组50例患者中，检出尘肺者20例，所占比例为40%。组间比较中，观察组患者的肺部体积为(3698．32±572．13)cm3;容积百分比为76．98%;对照组患者的肺部体积为(4024．41±392．87)cm3，容积百分比为87．53%，组间比较差异具有统计学意义(χ2=9．239、8．728，P＜0．05)。结论:早期对尘肺患者行影像学检查具有重要意义，肺部体积缩小及容积百分比减小是早期尘肺的主要诊断特征，每一位相关工作者需定期接受诊断，做到早发现早治疗，以控制病情呈进行性发展。
关键词
早期尘肺;影像学检查
尘肺病主要特征为肺部纤维增生，该病主要发生于长期处于粉尘环境中工作或生活的人群，久之可影响患者肺功能［1］。早期尘肺患者，其临床病症不明显，随着病情发展，可逐渐出现咳嗽、气喘，严重者甚至引发呼吸衰竭。因此控制尘肺病情发展对提高患者生命健康，改善患者预后意义重大［2］。随着医学技术的不断发展，影像学检查的运用使得尘肺检出率明显上升。在本次调查中，笔者将重点分析早期尘肺患者影像学检查诊断的临床意义，详情如下所示:
1.资料与方法
1．1临床资料
本次纳入患者为2013年1月至2014年1月期间我院行常规体检的厂矿矽尘接触者，并选取50例患者作为观察组。同期选择50例无胸肺疾病的健康体检者作为对照组。两组患者在年龄、性别等一般临床资料上比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。1．2方法设置仪器参数，准直10mm、螺距10mm、电压120Kv、电流150mAs。患者取仰卧位，检测时指导患者深吸气并屏气。于肺尖开始，连续性扫描至肺底。扫描原始数据标准计算，10mm层厚、10mm间隔、350mm观察野和512×512矩阵图像重建。
1．3统计学处理
所得数据以SPSS17．0统计学软件进行分析处理，计数资料以百分比形式表示，组间比较采用χ2检验;计量资料以(x±s)形式表示，组间比较采用t检验。P＜0．05时差异显著。
2.结果
观察组50例患者中，检出尘肺者20例，所占比例为40%。组间比较中，观察组患者的肺部体积为(3698．32±572．13)cm3;容积百分比为76．98%;对照组患者的肺部体积为(4024．41±392．87)cm3，容积百分比为87．53%，组间比较差异具有统计学意义(χ2=9．239、8．728，P＜0．05)。
3.讨论
在本次调查中，笔者分析了早期尘肺患者行影像学检查在临床诊断的意义。用于尘肺诊断的影像学方法较多，如X线片、CT诊断中。其中，以螺旋CT诊断最为常用［3］。笔者结合自身经验及相关资料，对螺旋CT诊断早期尘肺的临床优势进行总结，如下:螺旋CT诊断早期尘肺的主要特征为圆形阴影，可对早期尘肺阴影密集程度进行充分展示。而尘肺病的诊断难度即在于密集度观察，螺旋CT因具有快速无间隔扫描的题特征，因此对早期尘肺患者行螺旋CT诊断可明显提高检出率。尘肺所引发的肺部空洞较小，且形态不规则［4］。而螺旋CT诊断具有高敏感度、高分辨率等特征，即使对于微小的结节或阴影，其均可做出较好的诊断。可见，螺旋CT在早期尘肺诊断中具有重要意义。更为重要的是，尘肺患者因长期接触粉尘等，其肺部巨噬细胞因吞噬粉尘而形成尘肺结节。结节内部将逐渐形成纤维细胞，随着病程的发展，可增生为纤维性结节及融合为大结节［5］。而通过螺旋CT诊断，可明显提升肺实质及胸膜病变检出率，预防漏诊或误诊事件的发生。相对于其他诊断方法而言，螺旋CT更适用于早期尘肺诊断。由本次调查结果可知，本次50例患者中，共有20例患者被诊断出尘肺病，所占比例高达40%。该调查结果可充分说明两点内容，其一为在厂矿工作的人群，其尘肺患病率是十分高的。其二为对于长期接触粉尘的工作者，需定期进行临床检查，对尘肺做到早发现、早治疗，预防病情进行性加重。此外，本次调查可充分说明，较无胸肺疾病患者而言，尘肺患者的肺部体积明显缩小，这为尘肺检查又提供了一定的诊断依据。综上所示，早期尘肺患者影像学检查在病情诊断中具有较高的价值。而螺旋CT诊断可对早期尘肺患者做出较好的临床诊断，有效预防漏诊或误诊事件的发生。此外，因尘肺为进行性疾病，对早期尘肺患者做到早发现、早治疗，可改善患者预后。笔者呼吁广大相关的群众重视尘肺病，加强自我保护。
参考文献
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