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突发性意外事故随着社会和生活节奏加快，其发生率呈逐年增高趋势，对急诊医疗的需求也随之上升。随着护理风险因素增加，急诊护理工作面临着巨大的挑战。本文观察和研究2012年9月～2013年6月间我院急诊科收治的急诊患者通过护理风险评估、防范措施教育，取得了满意的临床疗效，现汇报如下。
1 对象和方法
1.1 对象 我院急诊科收治的急诊患者160例，随机分为两组；试验组80例，男46例，女34例，年龄23～74岁，平均年龄（42.34±6.53）岁；对照组80例，男44例，女36例，年龄24～72岁，平均年龄（42.13±6.15）岁；病种类型：急性药物或食物中毒、颅脑外伤、开放性骨折、心脑血管病急性发作、胸部外伤、腹部外伤、呼吸衰竭、上消化道出血及休克等；
1. 2 方法 对照组采用常规护理管理。试验组护士进行护理风险因素评估和防范措施教育。风险因素评估主要包括护理技术及制度、护士、药品及设备等。其目的是降低护理风险因素，提高护理质量，避免护患之间的医疗纠纷。
1.2.1 风险因素：①护士责任心不强.未按照“三查七对”执行等；②护士专业知识欠缺。由于经验不足未能及时观察和预测病情，未告知特殊药物使用注意事项，对新药配伍和使用情况不熟悉及核查医嘱不认真等；③技术不熟练。抢救休克病人未能成功穿刺血管，使用除颤仪、心电监测仪不熟练，抢救步骤错误等；④职业道德低下。未把患者当做自己亲人对待，无怜悯、同情之心，不能做到一视同仁等；⑤患者行为所致风险。患者不配合、不合作行为和态度，患者有轻生的想法等；⑥医嘱记录不及时。抢救时往往是口头医嘱，未能详细记录，病重通知书及药物使用同意书未经患者家属签字，文件有涂改情况等；
1.2.2 防范对策：①加强职业道德和责任心教育。心怀怜悯、同情之心，严于律己，一丝不苟；②严格按操作流程进行工作及加强专业技术培训。准确执行书面和口头医嘱，熟悉抢救各流程等；③提高自我保护意识。遵守医疗法律、法规，避免医疗纠纷[1]；④加强护患之间的交流和沟通。提高主动服务意识，了解病人的心理状态，及时给与心理疏导。把病人当做自己的亲人关心、爱护，理解和安慰病人的疾苦；⑤健全护理管理规范和制度。通过绩效管理和合理排班制度来提高护士积极性；避免护理人员不满情绪影响临床工作[2].
1. 3 观察项
1.3.1 风险事故情况 记录两组患者风险事故（安全风险、差错风险及护理投诉）发生情况；
1.3.2 护理满意度 记录患者对护理工作满意度情况；
1.4 统计学分析 用SPSS12.0软件处理观察项数据，计数资料用χ2 检验表示。P
2 结果
3 讨论
急诊护理与患者生命安全息息相关，更关系到医院和护理人员的生存发展。除本身护理工作性质存在高风险性，随着患者自我保护意识和法律观念的提高 ，一旦护理人员责任心不强或违反操作流程，就会引起患者的不满和投诉，甚至可能产生不必要的医疗纠纷。 急诊护理人员在医疗活动中与病人接触最多，出错概率也高，因此要高度重视急诊工作的风险性[3].通过护理风险评估并采取相应防范措施，才能减少护理风险事故。可以组织急诊护理人员学习急诊安全相关知识，使其从思想上重视安全急诊的意义。
本研究分别对患者采用护理风险评估、防范措施教育和常规护理管理来进行护理观察和分析。结果显示：试验组风险事故（安全风险、差错风险及护理投诉）发生率3.8%远远小于对照组21.3%，比较有统计学差异（P
综上所述，急诊护理人员应充分认识和重视护理工作的风险因素，通过健全管理制度、加强业务技术学习及增进护患沟通交流来提高护理工作质量，减少护理医疗事件的发生。
参考文献
[1]崔雯，黄秀琴.精神科急诊护理的风险与对策[J].中国实用医药，2010，（16）：268-269.
【关键词】 急诊工作；护理风险评估；管理及效果
急诊科的护理风险主要是指急诊科的护士在护理患者的过程中以及患者在接受护士护理的过程中可能发生的一切不安全性的事件。急诊科的护理风险比较大、要求护士有很强的责任心，对护士有很高的要求，而急诊科在医院的最前线，急、危、重症的病人非常多而且工作的节奏又非常快，家属和病人又非常的急躁，综上所述决定了急诊科的风险性明显比其他科室要高很多。然而护理风险是一种客观存在的一种风险，不可能完全的避免，只能在一定程度上降低其发生的可能性。造成护理风险的因素主要有护士因素、医师因素、患者因素以及管理因素等等，如何及早地发现各种护理风险隐患以及采取相应的护理措施进行应对，确保护理的安全性，已成为当今社会护理学者面临的重要话题之一。近年来，有关学者采用护理风险评估表进行评估以及采用护理措施进行管理，取得了良好的效果。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 2011年1月——2011年12月，我院的急诊科共有护士20名，年龄22-44岁，平均年龄27.3±3.8岁，其中主管护师2名，护师9名，护士9名，本科学历5名，大专学历10名，中专学历5名。
1.2 方法 护理风险管理主要是指对护理制度、护理技术、护理程序以及患者、护理人员、药物及其设备等一系列具有风险的因素进行管理，其目的是最大限度的降低经济损失的风险以及减少患者的法律诉讼。具体的操作方法如下所述：对风险因素进行分析，①护士上岗的责任心不强，私自不上岗、惰岗；②医院的规章制度不健全，而且不严格执行；③护士在操作的过程中操作不完善，对一些规定不严格执行；④有些护士缺乏一定的护理知识，在临床上的护理经验不足；⑤在进行无菌操作时的无菌观念不强以及在进行消毒隔离时不严格执行；⑥在一些紧急情况下观察处置的不够及时，延迟了抢救的好时机；⑦护士的三查七对的观念不强，在执行过程中不严格执行，在给药、输血等一些细节问题上出现错误；⑧在进行操作时患者的部位识别错误，而且告知患者的情况不恰当以及护患沟通存在一定的问题；⑨使用的药品不安全，以及仪器、设施不安全；⑩护理记录不恰当，医生和护士记录的不一致；11其他。对上述的每一项危险因素进行评估，来确定患者是否存在这些护理风险，对可能发生护理风险的主要问题及其原因，对相应的护理风险采取一定的措施以及管理对策，最后对取得的效果进行评价。护士每天对急诊科的患者进行评估，根据实际情况调整护理方法，对2011年急诊科发生事故、意外、护理差错以及医疗纠纷的例数进行统计，并与实施护理风险评估前的2010年急诊科发生事故、意外、护理差错以及医疗纠纷的例数进行比较。
1.3 统计学处理 选用SPSS17.0进行统计学分析，P
2 结果
护理风险管理实施以后2011年急诊科的患者发生事故、意外、护理差错以及医疗纠纷的例数明显比未实施护理风险管理的2010年低，差异有统计学意义（p
3 讨论
急诊护理的安全问题不仅与患者的生命密切相关，还关系到医院的生存与发展。急诊科的护理工作的风险性比较高，但是护理的风险性又是不可避免的，只有采取一定的措施进行降低。不断提高护士防范风险的意识，提高护士自身的能力和责任心，巧妙地把操作技能和心理护理结合起来，才能够有效的减少护理风险事故的发生。
医院急诊科的护理质量的评估与护理风险的管理密切相关，随着社会不断的进步，公众的自我保护意识逐渐的提高，一旦发生纠纷医院所耗费的人力、物力和财力均比较大。护士在一不留神的情况下就会违反操作规程，使患者的不满度增加，因此就增加了投诉率。所以对护理风险因素进行正确的分析，制定与之相对应的解决方案，降低医疗事故的发生率，从而使医疗纠纷的发生率明显降低，提高了患者的满意度。
参考文献
[1] 李小平.风险管理在急诊护理安全工作中的实施及效果[J].护理研究，2007，21（12）：3367.
[2] 吾金取初.实施护理风险管理，控制护理缺陷[J].中国当代医药，2011，18（8）：112-115.
[3] 张玲，吴月凤.加强护理风险管理提高护理质量[J].医院管理杂志，2009，16（5）：484-485.
【关键词】 急诊科护理； 风险评估； 管理对策
急诊科护理风险是指急诊科护士在护理工作中及患者在接受护理过程中有可能发生的一切不安全事件［1］。护理风险是一种客观存在的职业风险，不可能完全避免。护理风险能造成对患者身心伤害、导致医院遭受经济损失或影响医院正常的工作秩序和声誉。造成护理风险的主要因素有护士因素、患者因素、管理因素、医师因素等。如何尽早发现和有效处理各种护理风险隐患，减少护患纠纷和护理差错事故的发生，确保护理安全，已成为护理管理者面临的重要课题。急诊科是风险系数极高的科室之一，为有效规避护理风险，降低医疗纠纷，保证患者安全，近年来，笔者所在科室采用自制的急诊科护理风险隐患评估表强化急诊科护理风险管理，效果较好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2010年1月～12月，本院急诊室共有护士10名，年龄20～45岁。主管护师1名，护师2名，护士7名；大专学历6名，中专学历4名。
1.2 方法 根据笔者所在科室实际情况，自制急诊科护理风险隐患评估表，评估表评估项目共包括16项护理风险因素内容，包括：（1）制度不健全/执行不严格；（2）岗位责任心不强/脱岗、惰岗；（3）操作规程不完善/执行不严格；（4）知识缺乏/经验不足；（5）无菌操作及消毒隔离不严格；（6）观察、处置不及时/延误救治；（7）查对不严格/输血、给药错误；（8）手术患者或部位识别错误；（9）告知不当/护患沟通不良；（10）一次性用品或药源性不安全；（11）仪器设备或服务设施不安全；（12）院内跌倒、烫伤、压疮等；（13）护理记录不当，医护记录不一致；（14）人力不足或配置不当；（15）带教不力；（16）其他。对上述每一项不安全因素内容进行评估，以确定患者是否存在本项护理风险，可能发生护理风险的主要问题及后果、发生护理风险原因分析以及消除护理风险的整改措施及管理对策，最后对评估效果进行评价。责任护士每天对患者评估1次，根据评分调整护理干预方法。统计2010年、2011年急诊科发生护理差错、事故、意外、纠纷例数，并与实施护理风险评估前的2009年急诊科发生护理差错、事故、意外、纠纷例数进行比较。
1.3 统计学处理 选用SPSS 17.0进行统计学分析，P
2 结果
实施护理风险评估后，与未实施护理风险评估2009年比较，急诊科2010年发生护理差错事故情况明显下降，差异有统计学意义（P
3 讨论
3.1 常见护理风险 护理工作是一种高风险的工作，而急诊科急救因其突发性，是医院救治过程中非常容易出现问题的一个阶段［2］，如护士技术不熟练或动作慢、操作失误或言语不当、出诊记录缺陷或漏记，在急救转运的途中没有向患者或家属交代清楚途中可能出现的各种危险，对急救器材操作不熟悉，护士责任心不强，未严格按操作常规和制度执行医嘱，皮试或注射前未询问患者是否有无过敏史，当医嘱不详时未明确医嘱等直接影响了抢救的质量和速度，必须引起高度重视。
研究结果显示，本院急诊科在实施护理险评估后，与未实施护理风险评估的2009年比较，2010年与2011发生护理差错事故情况分别下降至2009年的15.38%和7.69%，说明进行护理分险评估，确定患者是否存在某项护理风险，可能发主护理风险的主要问题及后果、发生护理风险原因分析以及消除护理风险的整改措施及管理对策，是护理风险管理的基础。急诊科风险管理的重点是加强急诊护理风险管理，提高急诊科护理人员的风险意识和应对能力。
3.2 护理风险管理对策
3.2.1 完善医院管理制度，牢固树立“以人为本，以患者为中心”的思想，不断转变服务观念，加强急救业务培训，加强护理管理，建立护理风险管理组织，制定完善风险管理制度。进行急诊专业思想、医德医风教育，规范抢救物品、药品、仪器的应用与管理，增强急诊护士法律意识，加强护理记录单的管理，规范护理文件书写，积极与患者及家属进行有效的沟通。在治疗和护理过程中充分体现爱心和真诚，从而建立良好的护患关系，提高风险防范意识，建立护患告知制度，强化护患共同承担风险意识［3］。
3.2.2 建立预防急诊科护理风险干预流程 对急诊科护士进行相关知识的培训，使每位护士都能熟练地根据急诊科护理风险隐患评估表准确评估患者护理风险。对新入院患者由专职的护士进行评估筛查，对筛查出的有护理风险患者实施常规护理干预和特殊护理干预，如对有褥疮高风险患者使用气垫床、气圈、局部易压部位使用褥疮贴等［4］。对有跌倒高风险患者在床头挂“小心跌倒”的安全警示牌。提醒各级工作人员、患者及家属在患者活动时给予协助和警告，以防跌倒［5］。
风险管理的重点是加强护理风险管理，提高护理人员的风险意识和应对能力［6，7］。通过实施急诊科护理的风险评估，使急诊护理安全管理制度化、规范化、标准化，减少了医疗差错、事故与纠纷，切实为患者提供放心、安全、满意的全程优质服务，提高了患者满意率。
参 考 文 献
［1］ 缪薇菁.护理风险管理的研究进展［J］.中华护理杂志,2007,42(9):830.
［2］ 李小平.风险管理在急诊护理安全工作中的实施及效果［J］.护理研究,2007,21(12):3367.
［3］ 何元风.护理管理中实施风险管理的效果与分析［J］.现代护理,2007,13(1):83-84.
［4］ 杨春莉,杜金莲.骨科患者压疮风险评估与护理干预［J］,2011,32(6):1016.
［5］ 李新辉,陈丽丽.老年病房跌倒危险因素及预防研究进展［J］.全科护理,2008,6(11A):2829-2831.
［6］ 申萍,孙琳,朱剑萍.护理风险管理的实施成效［J］.护理学杂志,2006,2l(10):85-87.
【摘要】 目的 完善院前急救出诊管理方案，提高急救护理质量，降低护士出诊风险。方法 全面分析总结院前急救护士出诊过程中的步骤及易产生风险的环节，制订管理细则。结果 对护士出诊风险做评估分析，制订、修正、完善管理条例，使护士出诊风险发生率降低。结论 院前急救护士出诊风险较高，护理管理者应通过风险评估、环节控制，降低出诊风险，保障医疗安全。
【关键词】 院前急救 出诊风险 管理
院前急救是指在医院之外的环境对急、危、重症患者的救护，包括现场急救和转运途中救护，是急诊医疗服务体系中的首要环节和基础。近几年来，院前急救医疗纠纷的案例多有报道，因此医务人员必须加强出诊风险和细节管理，才能防范和减少护理纠纷。本文就常见院前急救护士出诊风险进行探讨，提出护理管理对策和防范措施，预防纠纷的发生。
1 院前急救护士出诊风险发生的原因
1.1 出诊前风险
1.1.1 呼救信息接收不准确。呼救者常因事发突然而情绪紧张，不能准确描述地点，病情等重要信息。
1.1.2 到达现场时间长 医护人员及司机的急救意识不强，出诊速度慢；或接诊途中出现意外，如遇到堵车等突况没有及时调派其他车辆出诊，也没有和患者联系说明情况，延误抢救时间。
1.1.3 急救药品、器械不足
1.1.3.1 出诊护士经验不够，不能对现场情况做出全面评估，导致急救药品、物品准备不足。
1.1.3.2 责任心不强，接班时没有对出诊物品进行交接和清点。
2.1 现场救护风险
2.1.1 现场环境条件限制
急救现场多为家里或路边等公共场所，环境复杂，干扰因素多，家属或路人目睹抢救全过程，家属通常会情绪过激，影响医务人员工作展开。特别是在夜间出诊，光线差，急救操作会受到影响。
2.1.2 护理操作不熟练
护士通常因患者病情紧急而精神紧张，如果急救技术操作不过硬或动作过慢，加之出诊护士通常只有一位，需要建立静脉通道、推药、配合插管、测血压等，常常手忙脚乱，引起纠纷［1］。
2.1.3 医嘱执行错误 现场急救中执行的是口头医嘱，会出现复述错误等情况，导致处置不当影响急救。
2.1.4 忽略了家属的知情同意
现场急救争分夺秒，容易忽略患者和家属的知情同意权，特别是紧急抢救技术如气管插管等时，未取得家属的同意，一旦患者抢救不成功，容易引起医疗纠纷。
2.1.5 传染病感染风险
护士未戴手套或在抢救过程中手套破损等，一旦被刺伤就加大了被感染的风险；呼吸道传染病在转运途中也有感染护士的风险。
2.1.6 暴力伤害风险
与患方沟通不足或信息传达不准确，在患方情绪不稳定的情况下，容易对护士造成暴力伤害。
3.1 转运途中的风险
3.1.1 未向患者或家属交代途中可能出现的病情变化和风险，没有与患方签署转运同意书。一旦病人病情急骤变化，从而产生纠纷。
3.1.2 转运途中护士护理不细致，造成管道脱落或病情观察不及时，易产生纠纷。
3.1.3 不正确的搬运方式和护送过程（如坠床、车辆故障等），特别是居住条件拥挤的地方，容易让患者再次受伤。
4.1 其他风险
护理记录不准确或不齐全，急救现场资料丢失（特别是死亡心电图遗失），急救车车速快等都是安全隐患。
2 院前急救护理中的风险防范
2.1 加强急诊管理，重视急诊科硬件及软件建设
2.1.1 做好急救车的保养，定期检查车辆故障、性能，每天进行消毒，排除不安全隐患，确保行车安全。
2.1.2 加强交接班制度，严格器材物品交接。坚持每班认真检查做好登记，使急救器械、药品应处于完好备用状态，确保急救物品100%符合要求。
2.1.3 制定完善的出诊规章制度，加强规范化流程体系的建立。
2.1.3.1 规范120接诊流程：应配备录音电话，详细记录出诊地点、路线以及联系方式，如地点不容易寻找，应让家属到醒目地段等待，缩短时间。另外用简短易懂的语言指导患者或家属自救自护。
2.1.3.2 疾病处理流程体系建立：如建立心肌梗塞的处理流程、呼吸心跳骤停的处理流程，有助于护士以规范的方式、最短的时间抢救患者。加强口头医嘱双人查对复述制度。
2.2 加强急救人员综合素质培养，提高急救护理质量
2.2.1 培养职业道德情操
急救护士必须热爱护理事业，具有救死扶伤的敬业奉献精神。树立“时间就是生命，生命高于一切”的急救理念。
2.2.2 加强急救知识技能培训
通过定期讲座、教学示范、护理查房、技术考核、急救演练等方式与医生进行配合练习并定期考核，使护士抢救有条不紊。
2.2.3 加强法律知识和风险意识的培训
护士必须进行有关法律知识的学习，维护自身的合法权益，还应加强医疗文书规范书写，落实院前急救记录，到院时要与科室做好交接工作［2］。对拒绝来院、途中有危险或到现场后患者已死亡的情况，需要填写院前急救知情同意书并让家属或患者签字认可。对于抢救效果不理想的情况，应及时将病情转归、治疗过程主动告知家属，杜绝纠纷的发生。对于没有家属的患者，应清点随身物品（最好有旁观群众或警察做证），妥善保管并签字，避免财物方面的纠纷。
2.2.4 加强沟通技巧培训
重视人性化服务，加强医患沟通。如患者可能救治无效时，要在第一时间告诉家属，使其先有思想准备。如患者已死亡，医务人员不可立即离开，一切抢救用物需征得家属同意后撤去，以防家属感情上不能接受而发生纠纷［3］。
2.2.5 加强职业防护教育
定期进行职业暴露防护讲座和职业暴露防护培训，每个急救护士均要接受职业安全防护技能训练。严格执行医疗废物处理程序，避免被针头等利器刺伤。
2.3 加强护士长风险干预管理
2.3.1 加强护理质量管理
对护士出诊时可能产生的护理风险进行评估，侧重风险预防，重点环节把好关。重点是急救物品是否完好和备齐，急救组人员的应急反应速度，现场急救配合能力等，并在护士会上进行分析和总结，提出防范措施。
2.3.2 加强护理人员管理
护士长实行排班优化组合，合理安排护士轮班，使护士休息与工作劳逸结合，保持对工作的积极投入。
总结
院前急救是急诊医学中的前沿阵地，为病人到医院进一步治疗奠定基础。因此，急诊科护士只有扎实工作，积累经验，对各个环节的风险进行严格控制和管理才能适应不断发展的急救护理事业，降低出诊护士风险，提高急诊医疗质量。
参考文献
［1］ 黄雪梅，院前急救护理工作中常见的纠纷及防范措施，中国医学创新，2009，2（4）75-76
术后疼痛是由于疾病或手术造成组织损伤后出现的复杂的生理心理反应，几乎是每个手术患者必须面对的问题。鉴于疼痛的多方面损害，国际上已将疼痛列为第五生命体征。据报道，外科择期手术75.5%的患者担心术后疼痛，92%的患者迫切需要术后镇痛，80%患者反映镇痛不足，50%以上的患者术后72小时仍疼痛不止[1]。术后疼痛不仅给患者带来身心痛苦，而且是造成术后并发症的主要原因，严重影响着患者术后的康复和生命质量。因此，对疼痛的评估和控制显得尤为重要。笔者将近几年有关疼痛的评估方法与护理进展方面的文献综述如下。
1 疼痛概论
1.1 疼痛的基本概念 国际疼痛研究协会(IASP)将疼痛定义为“疼痛是一种令人不愉快的感觉和情感体验，伴随着真正的或潜在的组织损伤，疼痛经常是主观的，每个人在生命的早期就通过损伤的经历，学会了表达疼痛的确切词汇，这是身体整体的感觉或局部状态，而且也总是令人不愉快的一种情绪上的感受[2]。”
1.2 疼痛发生的机制 疼痛的发生包括两个因素：一是伤害刺激作用于机体所引起的痛感觉;二是个体对伤害性刺激做出的痛反应，并伴有强烈的情绪色彩，表现为一系列的躯体运动反应和植物内脏性反应。而术后疼痛不同于一般的生理性疼痛，除外科伤口对神经末梢的机械性损伤引起伤害性感受外，组织损伤后周围和中枢神经系统敏感性改变是引起术后疼痛的主要原因[3]。损伤刺激引起外周神经细胞轴突中胞浆逆向流动，导致神经末梢释放 P物质，引起局部血管通透性增高，组织水肿[4];同时受损组织释放的炎性致痛物质，如缓激肽、组织胺、白三烯、前列腺素和其他一些花生四烯酸代谢产物，引起炎症反应，既可直接刺激伤害感受器，又可造成周围神经活化和敏感化[5]，使正常情况下的阈下刺激也会产生疼痛。目前的研究[6]还表明有一些在伤害感受性神经元异性高表达的分子，比如TRPV1通道、NAV1.8通道和 P2X3受体等，参与由外周组织损伤和短期炎症导致的急性痛。
1.3 术后疼痛对机体的影响 由于疼痛可以影响到患者的呼吸、循环、代谢等功能，例如，胸部及上腹部手术的患者，术后疼痛可使呼吸功能受到限制，表现为吸气量、 肺活量减少，容易发生小气道关闭。由于呼吸交换量减少，加之患者怕痛，不敢咳嗽，排痰无力，导致肺不张、肺部感染，严重者发生肺炎或呼吸道急性梗阻等并发症。由于剧烈疼痛可发生心绞痛、心肌梗死等严重的并发症，常导致手术患者特别是体弱、婴幼儿及合并心肺等重要器官功能衰竭患者术后各种严重并发症的发生，甚至危及生命。
2 疼痛评估
评估是疼痛处理的关键第一步，评估不仅可以识别疼痛的存在，还有助于疼痛治疗效果的评价。在评估过程中，使用评估工具便于患者描述疼痛，而患者主诉是对疼痛存在及其强度最准确的描述[7]。
2.1 常用疼痛评估的工具和方法
2.1.1 视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS) 即一把100 mm的标尺，一端为极痛端，另一端为无痛端。应用时患者在刻度上用笔标出疼痛的程度分值，亦有使用游标尺、算盘珠替代者。VAS是一种简单有效的测量方法，但不适合于文化程度较低或认知损害者。
2.1.2 口述分级评分法(verbal rating scale，VRS) 由一系列描绘疼痛的形容词组成。如轻度疼痛、重度疼痛、阵痛、可怕的疼痛及无法忍受的疼痛。最轻度疼痛的描述常被评为 0 分，以后每级增加 1 分，使每个级别都有相应的评分标准，便于定量分析疼痛。分为四点口述分级评分法(VRS—4)、五点口述分级评分法(VRS—5)、六点行为评分法(BRS—6)等。
2.1.3 数字疼痛分级法(numerical rating scale，NRS) 一种数字直观的表达方法，其优点较VAS方法更为直观。0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字，是一种简单有效和最为常用的评价方法，护士也易宣教，但缺点是分度不精确，有时患者难以对自己的疼痛定级。
2.1.4 五指法[8] 向患者展示五指，小指表示无痛，无名指为轻度痛，中指为中度痛，食指为重度痛，拇指为剧痛，让患者进行选择。五指法评估疼痛强度直观、简便，患者容易接受，故首选率高。对护士而言，评估时不需带痛尺、图片等评估工具，随手即可展示五指，护士解释简单，患者接受快，可随时进行疼痛评估。
2.1.5 “长海痛尺”评估法[9] “长海痛尺”是将NRS和VRS5有机结合的一种疼痛评估方法，在VRS5的基础上，对疼痛标准尽量做出具体解释使患者更容易接受，结果相对准确，减少疼痛评估误差，见图1。
图1 长海痛尺2.1.6 Wong Banker面部表情量表法[10] 该方法用 6种面部表情从微笑至哭泣来表达疼痛程度，此法适合于任何年龄，没有特定的文化背景或性别要求，易于掌握，不需要任何附加设备。特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、表达能力丧失者，见图2。
图2 WongHenker面部表情量表2.1.7 神经选择性电流知觉值测量法[11] 自动定量电生理学诊断法的电流知觉值及疼痛耐受值评价法，是检测感觉功能的新方法，近年备受重视。对皮肤的厚度、温度、水肿几乎没有影响，有高度的再现性。
2.2 监测患者生命体征变化 生命体征变化是护士评估伤口疼痛的重要依据。如剧烈疼痛时交感神经兴奋可引起心率加快 (>120次/min)、血压升高、呼吸频率加快等变化，应用有效镇痛措施后，生命体征趋于稳定状态。但脉搏和呼吸频率增快、血压增高等反应在其他应激反应中也会出现类似变化，故不具备疼痛的特异性，在疼痛评估中只能作为参考指标。
2.3 影响疼痛正确评估的因素 患者的年龄、性别、性格、文化背景等的不同，造成对疼痛耐受力的不同，直接影响对疼痛的正确评估。疼痛体验是一种多方面的、复杂的、综合的主观感受，任何一个单维度的评估量表都不可能综合测量疼痛体验的各个方面。经常有患者报告说疼痛有了很大程度的减轻，而证据显示疼痛程度可能还是中度或者重度[12]。因此最佳的评估方法应该是多维度多方面的。
2.4 术后疼痛记录 将疼痛记录内容中所包含的5个方面均以英文缩写字母表示，以便于记录和记忆。如头痛(Headache，H)、跳痛(Rebound tenderness，TH)、(Moan，M)、恶心(Nausea，N)、持续性(Continuity，C)。
2.4.1 疼痛记录的频率 一般规定疼痛程度在1～6分时，须1小时内报告医生，每8小时再评估记录1次;疼痛程度在7分以上时，须立即报告医生，每1小时再评估记录1次;使用镇痛药物时，应随时评估记录
2.4.2 记录的方法 护士在印好的人体正面、背面、侧面图上画出疼痛部位、记录疼痛的时间、性质、程度、伴随症状、起始时间、持续时间、报告医生的时间、护士执行疼痛医嘱的处理时间、疼痛缓解时间和缓解程度。
3 镇痛护理
3.1 发挥护理人员的疼痛教育作用 护士是接触患者最多最直接的医疗服务提供者，在术后疼痛控制中有重要作用。在围手术期对患者及家属进行疼痛教育是护士的工作重要内容之一。开展术前、术后的患者教育，包括对疼痛和止痛药的认识，疼痛评估方法的认识，止痛的重要性等，可以让患者对术后疼痛有控制感，消除恐惧、焦虑、无助感。护士必须要有积极的信念，防止不良的态度和想法，以免造成对疼痛的处理障碍;必须随时更新知识和技能。在任何情况下对忍受疼痛的患者给予治疗是必须的而不是随意的。
3.2 药物治疗 阿片类药物是术后疼痛控制最常用的药物，但由于其药物代谢动力学个体差异非常大，因此，在术后患者止痛的常规医嘱哌替啶50～100 mg，需要时每隔6 h肌注的基础上，应充分考虑个体差异。术后早期定时给药，能防止严重疼痛的发生，提高止痛有效性。口服给药安全，经济。非甾体类抗炎药(NSAIDs)：此类药物的优点是无成瘾性，镇痛效果中等;缺点是刺激胃肠道，易引起胃黏膜出血或诱发溃疡。可应用于小手术，但对创伤性疼痛和内脏痛无效。
3.3 患者自控止痛(Patient Controlled Analgesia PCA) 李亚群[13]对1 000例术后患者应用镇痛泵的观察报道，积极的术后镇痛可明显加速术后恢复过程，还可明显降低围手术期应激反应，减少发生血栓和心血管事件的发生率。所应用的镇痛药物不影响下肢活动和呼吸肌的运动，在身体状态允许时，患者完全可以随意下床活动，加速肠蠕动的恢复，患者能早期恢复饮食，利于术后身体早日康复。PCA药物的选择包括：中枢性镇痛药、阿片类镇痛药;非阿片类镇痛药曲马多等;局麻药在硬膜外腔使用也是减轻疼痛最有效的方法之一，且是在行肢体末端手术时能抑制应激反应的唯一药物。酰胺类局麻药物还具有长时间抗炎作用，因此局麻药物还能阻滞外科手术部位术后炎性反应过程。
3.3.1 硬膜外自控镇痛(PCEA) 用于控制术后的疼痛，手术后保留硬膜外导管连接镇痛泵，将硬膜外导管安全固定，保持通畅。
3.3.2 静脉自控镇痛(PCIA) PCIA 只需在患者手术后，离开手术室前，利用现有静脉通路(或回病房后重新建立静脉)连接上一次性镇痛泵，打开泵开关，就开始自动给药了。此方法操作简单，使用方便，易于观察，不易脱出，因而临床上应用较多。
3.4 抗焦虑治疗 有文献报道[14]，患者焦虑情绪越严重，机体的痛阈越低，心理高度恐惧的患者对疼痛的敏感性增高。曾武雄[15]指出围手术期抗焦虑干预可减轻患者的疼痛程度和疼痛次数，减少术后哌替定用量。
3.5 多模式平衡止痛
3.5.1 超前镇痛[16] 是平衡镇痛概念的主要组成部分，是一种目的在于防止中枢敏感化的镇痛方法。即在手术开始之前应用镇痛措施，以增强术后镇痛。局麻药、阿片类药、非甾体抗炎镇痛药、氯胺酮及可乐定等已被单独或联合用于超前镇痛。
3.5.2 多模式镇痛 是指联合应用多种药物在不同时间，通过不同给药方式，以达到增强镇痛效果和减少药物副作用的新型镇痛方法。药物选择以全身性联合应用非甾体抗炎药和阿片类药(芬太尼)为主，亦可联合应用手术切口局麻药浸润或区域阻滞或神经干阻滞和非甾体抗炎药PCIA和(或)阿片类药(芬太尼) PCIA;椎管内联合应用多种药物，作用于不同脊髓受体，从而抑制与持续性疼痛相关脊髓水平的重组与中枢敏感化的发生，可增强镇痛效果，减少副作用并降低阿片类药物耐受性的发生。对于不能耐受非甾体类抗炎药的患者可选用皮质激素类药物，该类药物不仅能提供良好镇痛效果，而且也起到止吐作用。氯诺昔康和小剂量阿片类药皮下自控镇痛，可大大增强镇痛效果，也是一种安全简便的平衡镇痛方法[17]。由于术后疼痛是在手术时达到高峰的且随着时间的延长逐渐减轻，镇痛应从顶部开始，先使用强效止痛药，然后使用低效的止痛药。
3.6 非药物方法 想象疗法和转移注意力让患者分散注意力，组织患者参加感兴趣的活动，使其思想集中于愉快的刺激，而不是注意疼痛和负面的情感。深呼吸有助于全身的放松，增强对疼痛的忍受力，减轻焦虑情绪，缓解疼痛。此外还有按摩、音乐等物理疗法也可以收到较好的效果。
3.7 心理护理和人性化的护理 神经质、焦虑、认知障碍、周围患者的暗示和患者对疼痛的注意力等心理因素均对术后疼痛有影响[18]。护理人员应给予患者诚挚的安慰，主动找其谈心，消除顾虑，控制焦虑，减少消极暗示。建立正性心理因素，坚定战胜疾病的信心，促进早日康复。人性化是护理伦理的核心，强调对人信念的秉持，尊重患者的个性。它是一种对护理真善美追求过程的认识和情感，也是一种实践人性化、人道化护理服务的行为和规范[19]。
4 存在问题及注意的问题
对于超前镇痛效果的有关资料目前还很难进行比较，临床研究结果争论较多[20]，有必要对超前镇痛进行更加深入的研究，以指导临床工作。PCA方法的不良反应有恶心、呕吐较常见;吗啡除镇痛作用外，还可引起呼吸抑制，特别是老年人、呼吸道分泌物多、支气管痉挛的患者更易发生呼吸抑制，如SpO2
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【关键词】散瞳；安全评估；防范
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.399文章编号：1004-7484（2013）-11-6628-01眼科门诊在进行儿童屈光不正检查、眼底检查、眼底造影检查、视网膜光凝治疗前等都需要散瞳。如散瞳不当，可引起患者眼压增高，诱发闭角型青光眼等不良后果。散瞳期间由于患者视物模糊，小儿及老年患者容易跌倒。散瞳前后做好患者的护理安全评估是保证完成各项检查及治疗的前提。护理人员是散瞳这项操作的执行者和观察者。在患者整个检查、治疗过程中始终处于第一线，因此散瞳前后做好护理安全评估及防范对策确保患者安全，避免护患纠纷，协助医生做好各项检查及治疗至关重要。1安全评估
1.1散瞳前安全评估
1.1.1眼压评估散瞳前必须做眼压检查。护理人员在散瞳前必须看门诊病志是否有眼压检查。如眼压高于正常值，禁止散瞳。并及时通知医生；做进一步检查。如角膜厚度、房角镜检查等。
1.1.2病史评估如眼压在正常范围内，散瞳应谨慎。首先仔细倾听患者主诉，询问病史。如就诊前曾有过眼痛、头痛剧烈者或有青光眼家族史应暂停散瞳。及时告知医生。
1.1.3房角评估首先要看门诊病志是否有关于房角的描述。房角狭窄者，眼压在正常范围内，散瞳应谨慎。必须行散瞳者，随时观察病情，注意倾听患者主诉；瞳孔散开后进行眼压检查，以防意外发生。
1.2散瞳后安全评估
1.2.1跌倒评估散瞳后瞳孔散大，患者视物模糊，特别是看近物；小儿或老年人容易跌倒。
1.2.2瞳孔恢复时间评估
1.2.2.1用复方托吡卡胺滴眼液（美多丽）散瞳后约6-8小时内视物（尤其是近物）模糊、畏光，之后可自行恢复。
1.2.2.2用盐酸环喷托酯滴眼液（赛飞杰）散瞳后约1-3天内视物模糊（尤其是近物）、畏光，之后可自行恢复。
1.2.2.3用硫酸阿托品眼膏散瞳停药后，大约20天-30天瞳孔才能恢复正常，但因个体差异，瞳孔恢复时间也会有所不同，均属正常。2防范对策
2.1加强眼科门诊护士业务素质的提高定期进行眼科专业知识的培训及有关病历讨论。
2.2严格执行查对制度散瞳前在进行“三查、七对”的同时，查看眼压检查结果、查看门诊病志有关房角的描述、仔细倾听患者主诉，防范于未然。
2.3眼科门诊应常规备缩瞳药如毛果芸香碱等；如散瞳后患者出现眼痛、头痛，立即通知医生，根据医嘱点缩瞳药，沉着冷静做相应处理。
2.4加强护士的责任心防止散瞳剂误滴等差错的发生，责任到位。
2.5眼科门诊进行散瞳的患者，应有陪护以防散瞳后患者视物不清，导致跌倒等不良后果的发生。
2.6向患者讲清散瞳后的注意事项及防护由于瞳孔散大，患者自觉畏光、视物（尤其是近物）模糊均属正常现象；散瞳期间应避免强光刺激，尤其避免强的太阳光刺激，户外应戴遮阳帽或太阳镜；由于散瞳是为了麻痹睫状肌，故散瞳期间尽量避免近距离用眼，例如看书及使用电脑、手机；极少数患儿阿托品散瞳后如出现明显的颜面潮红、口渴、发热、头痛、恶心、呕吐、便秘、幻视、痉挛、兴奋、眼睑水肿等症状考虑为阿托品不良反应，应立即停药或咨询眼科医生；青光眼及对阿托品过敏者忌用；由于阿托品超量使用可致中毒，应严格按照说明书或医护人员指导用量使用，并妥善保存，避免儿童单独接触此药。
2.7散瞳前对患者及家属进行宣教消除因散瞳后患者视物不清而产生的恐惧心理。特别是儿童在散瞳验光进行屈光检查前，对患儿家长讲清散瞳后瞳孔恢复的时间、临床表现及防范措施，消除家长紧张情绪。3结果
通过对眼科门诊患者散瞳前后的护理安全评估及防范，有效的避免了不良反应的发生及护患纠纷，确保了患者安全，提高了护理质量。参考文献
关键词：再评估 儿科急诊 预检分诊
急诊预检分诊是指在患者急诊过程中快速予以分类的过程。随着二胎政策的开放,儿科急诊患者逐年增加,儿科急诊拥挤现象越来越严重,而实际上这些患者中只有20%为真正的急诊患者,80%为非急诊患者[1]。急诊候诊患儿(即80%非急诊患者)病情的轻重程度不一且儿科疾病发病隐匿、起病急、病情发展迅速、病死率高,故候诊患儿极易转变为急、危、重患儿[2]。因此为了保障真正的急诊患者得到及时的救治,规范再评估在儿科急诊预检分诊中的应用尤为重要。本研究综述再评估的概念及应用,以为儿科急诊预检分诊中的再评估提供参考。
1 再评估的概念及发展
现代分诊强调再次评估(re-triage)[3]的概念。患者的临床状态是一个动态的过程,一旦有变化,会影响病情的分级,或者在获得更多信息后提示患者病情具有紧急性,此时就必须对患者的病情进行再评估。
国外的主流急诊分诊标准,如澳大利亚分诊标准(Australasian triage scale,ATS)、加拿大预检分诊标准(Canadian triage and acuity scale,CTAS)、英国曼彻斯特分诊标准(Manchester triage scale,MTS)、美国急诊严重度指数(emergency severity index,ESI)都强调再评估及再评估的时间。ATS[4]规定在患者候诊过程中,分诊护士要定时对患者病情重新评估,避免患者在候诊期间病情恶化。CTAS规定[5]在分诊后要定时观察患者病情,以防患者候诊期间出现意外情况,再次评估、分级,确保了患者在候诊期间的安全。
香港医院管理局急诊分诊指南时规划了不同级别对应的就诊区域及安全候诊时间等多方面内容,明确规定[6]分诊护士在分诊过程中,可以采取适宜的干预措施,如:吸氧、测血糖、查验尿常规和尿妊娠、口服退烧药、伤口止血包扎、骨折初步固定、心电图、心肺复苏术等。台湾制定了5级检伤及急迫度量表(Taiwan triage and acuity scale,TTAS),该量表包含了具体分诊级别的定义、常见表现及再评估时间。
国内2000年的报道中,就有关于“二次分诊”的描述,当时护理人员意识到检验初次分诊正确的重要性,但关注点局限于传染患者及危重患者的漏放[7]。2007年孙红等[8]的报道关注点由“分科诊治”到“病情分诊”,提到了分诊护士需要严密观察候诊人群,保证等候期间患者出现高危情况得到及时救治,其具备了“再评估”的雏形。2012年9月,国家卫生计生委了《医院急诊科规范化流程》,规定了三区四级的急诊预检分诊流程,但未对再评估量化指标。2018年急诊预检分诊专家共识[9]中首次对各级患者再评估进行了量化。
2 再评估的应用
李洁明[10]的研究认为急危重患者可能在繁琐的就医环节中错失了最佳治疗时间,肯定了再评估在急诊预检分诊中的重要性;Kleber等[11]、顾玲等[12]、徐超等[13]的研究表明通过预检分诊再评估能提高潜在生命威胁的发现率,降低漏诊率,提高抢救成功率;刘芯如等[14]研究发现,再评估的实行,不仅改善了就诊流程,还普遍提高了护理人员的主动服务意识,有效地减少了护患纠纷;王新刚等[15]的研究也肯定了对伤员病情进一步再评估的急救流程;位兰玲等[16]的报道中通过双重检伤这一再评估流程降低了群发伤患者漏诊率,提高了患者满意度;冯晓昉[17]和陈晖等[18]在初步分诊后结合ECG检查再评估急性心肌梗死患者,优化流程、利于疾病的早发现、早诊治,减少了非典型心梗患者的死亡率,改善了患者的预后;胡佳辰[19]将再评估运用于危险性消化道出血病情不稳定的患者中,取得了较好的效果;韩惠芳等[20]则认为门诊分诊再评估可以检查初次分诊是否正确,是否将急重患者漏诊,并能及时发现病情变化;郑若菲等[21]系统地对标准化二次分诊模式进行了研究,其研究中选取2015年7月—9月于某三级甲等医院急诊科就诊的急诊候诊患者(年龄>15岁)4 543例为观察组,从设置分诊再评估岗、应用风险预警评估量化工具及再造二次分诊流程3个方面,通过二次分诊再评估早期识别了急诊候诊患者潜在的危险信号。但再评估在儿科急诊分诊中应用的研究报道较少见。
3 小结
患者初次分诊完成后,在一定时间内或患者及家属自觉出现症状改变后要重新对其病情进行评估、分级,以减少在候诊等候过程中因病情变化或误分诊而引起的致残或死亡[22]。再评估设定的意义在于及时发现急诊候诊患者的病情变化[23]。对急诊候诊患者再评估能避免分诊不足(指为患者分诊的级别低于患者实际的病情危重程度,可能存在患者病情恶化未识别的风险,影响患者安全)和分诊过度(指为患者分诊的级别高于患者实际的病情危重程度,会造成急诊医疗资源的浪费),准确反映患者病情变化或伤势的急危程度,即发现急诊患者中具有紧急性(urgency)的患者,实现急诊患者危重程度的准确识别与合理分流。
现有的研究中,通过心电图及影像技术等手段对急性心肌梗死、消化道出血等急危重症患者进行再评估均有了较为成熟的运行流程。急诊预检分诊专家共识中首次明确了各级急诊患者的响应时限与再评估机制,但是如何针对国情,在以非急诊患者为主的急诊中做到“充分评估、准确定级”仍需进一步探索。此外,再评估在儿科急诊预检分诊中的应用报道比较少,较少有系统论述报道,且如何保证亚急诊和非急诊患者在候诊时间超过响应时限时获得及时准确的再评估也是今后的研究方向之一。
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关键词：护理程序；急诊护理；人力资源
急诊科是处理危急重症患者的重点科室，是院内医疗服务向院外扩展的科室，直接影响着医院的社会效益。对于急诊科来说，有效的分配人力资源，实施合理排班，能够更好的体现急救护理的连续性、整体性[1]。护理程序（nursing process）是指导护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复或增进护理对象的健康为目标，运用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式。按照护理程序对人力资源进行有效分配，按需实施弹性人流资源配置，能够起到良好的工作效果。本文探讨护理程序在急诊人力资源中的应用情况。现报告如下。
1 目前急诊护理人力资源配置存在的弊端及依照护理程序分配人力资源的步骤
1.1 目前人力资源配置的弊端
目前传统的排班模式存在不灵活、护理人员根据排班次序固定不动，使护理人员人力资源不能得到合理分配，不能充分调动急诊护理人员的工作积极性，使护理人员的工作积极性处于被动状态，不能有效的提高工作效率和改善护理服务治疗，不能更好的体现急救护理的整体性和连续性。
1.2 依照护理程序分配人力资源步骤
1.2.1 评估
首先要评估急诊科现有资源情况，了解留诊观察病程数量、抢救室床位数量、急诊病区床位数量、ICU床位数量；评估日均急诊人次、输液人次；评估在岗工作护理人员数量，其中包括病区护理人员，留观室、病区、ICU内护理人员等。
1.2.2 对可能出现的问题进行预见性评估
根据病区患者数量、危重患者数量、每天输液人次以及护理人员的工作负荷进行综合性评估，可能出现预见性的问题有以下几个方面：工作量超出护理工作量；出现潜在的护理工作杂乱无序，某些班次护理人员可能会出现工作持续紊乱；由于基础护理、健康教育、输液巡回不到位等情况导致护理服务治疗受到影响；因为患者等待时间过长，不能及时救治，不能满足患者诊疗需要。
1.2.3 制定计划
①科学设置管理者工作范围。科室设置正护士长1名和2名副护士长各，其中正护士长全面负责科室的管理协调工作，2名副护士长负责急诊病区和外急诊的管理工作。上述三名护士长可在节假日及双休日轮换休息，避免在节假日无人处理应急事件，保证护理管理的连续实施。②科学配合各岗位护理人力资源。根据输液室内每天的输液人次合理安排输液护理人员，要年资高和低年资护理人员搭配，其中做好夜班护士安排，夜间护士安排要有高年资护士，负责处理夜间技术问题。病区护理人要安排工作积极责任心强、经验丰富的的护理人员，作为护士班主任，负责处理医嘱和接待患者，同时协助护士长处理病区的具体工作；合理安排护理人员负责留观室内、病区患者治疗、护理健康教育等。
1.2.4 实施
根据人流资料配置计划和具体情况进行动态调整；根据患者树立，对护士的工作时间进行适时调整。特别是在夏季等高峰输液时段，白天上班时间可提前、调整等，冬季输液高峰时段上班时间可适当延迟；中午患者多，可增加连班护理人员树立；到了晚间，再根据具体情况进行调整。在实施过程中，要相互协调，在病区较忙时，可适当抽调输液室护理人员去病区；当输液室出现高峰时，病区护理人员去协助，目的是为了让就诊者及时得到救治，提高护理服务效率。
2 结果
采用护理程序对护理人力资源进行配置，首先是提高了护理质量，提高了患者对护理的满意程度。采用护理程序护理人力资源配置能够充分调动了急诊护理人员护理主动性，能够从各个层次去考虑急诊护理服务，最大程度满足了患者对护理的需求，使患者对护理的满意度显著提高。其次是增强了急诊护理人员之间的凝聚力和团队协作意识。在急诊科内遇到较大抢救任务时，能够从人员配置上为抢救实施提供保障。由于在排班次序上是弹性的，可以根据具体需要急诊护理人员可适当抽调，提高了护理人员的协作精神。 再者，进一步提高了护士长的管理能力，以及对急诊科护理人力资源的配置能力。使急诊护理服务保障良好的连续性及整体性，锻炼了护士长的协调能力。
3 讨论
护理程序是护士为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统的解决问题的方法。护理程序是由一系列步骤组成，主要暴露评估、计划和平均三步骤实施。采用护理程序来进行护理人力资料进行配置是对护理管理一种新的尝试。此种尝试是要不断总结不断完善的。传统的排班制度中，存在着诸多缺点，例如多把高年资护理人员安排在白班，而低年资护理人员多安排在夜班，这样导致晚上护理过程中出现技术问题难以解决，甚至出现医疗事故[2,3]。采用护理程序进行护理人员资源配置时，考虑到传统排班习惯的缺点，把技术力量强和技术较弱的护理人员同时排班，达到技术力量均衡，不但发挥了年资低护理人员动作敏捷思维灵活等特点，也是发挥了年资高护理人员技术强的特点，做到互补，避免了问题复杂化。
总之，采用护理程序实施急诊护理人员资源配置，通过详细评估、合理计划及具体实施和全面评价，充分发挥了护理程序分配人力资源的优势，体现了护理程序分配人力资源在护理管理方面的灵活性和切实可行性。不但提高了急诊护理人员服务的主动性，还提高护理人员之间的协作意识，同时也提高了护理管理人员的管理水平。
参考文献
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[关键词]急诊预检分诊；信息系统；就医流程
急诊预检分诊是急救医疗服务体系中的重要环节，是急诊护理的首个重要环节[1]，分诊质量直接关系到急诊患者能否在第一时间得到及时有效的救治，同时对急诊工作的运作和发展起到重要作用。急诊预检分诊的良好运行包括预检分诊评估方法、预检分诊系统、护士预检分诊能力等，其中优质的预检分诊系统至关重要[2]。随着智慧医院时代的到来，急诊科也逐步普及电子信息系统。但是目前国内急诊预检分诊仍以手工操作为主，影响急诊的质量和效率[3]。我院借助网络信息技术，构建科学、简便的预检分诊信息化系统，以落实急诊预检分诊标准化体系，提高工作效率、保障预检分诊管理质量和管理实效。现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料
随机抽取2016年1—3月和2016年6—8月到急诊就诊的患者为观察对象，按急诊预检分诊系统上线前后来分组，将2016年1—3月就诊患者为对照组，2016年6—8月就诊患者为观察组，每组各313例。2组分诊护士的人数、职称、层级、专业培训课时、专业工作年限构成上差异无统计学意义（P＞0.05）。2组在年龄、性别、文化程度、就诊科室构成上差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2仪器设备
郑州大成软件股份有限公司开发的急诊临床信息管理系统（emergencyinformationmanagementsystem）。该系统包含院前急救、急诊科以及急诊重症监护室3个部分，通过这条“急救链”上的各个产品功能的统一协作，实现急救医疗服务体系的信息化。也是业内首家纯B/S架构的信息化软件，所有医生、护士办公室的电脑中无需安装任何软件，只需使用操作系统自带的浏览器就可以使用急诊系统，对于后续的扩容改造只需要安装电脑并接入网络即可。通过大成急诊云服务可以在院内已接入内网的台式机、笔记本等设备以及院外手机、平板电脑等移动设备使用虚拟专用网上浏览并使用急诊临床信息化管理系统。120急救车和家中、异地环境下，通过4G或光纤、数字用户线路等互联网服务提供商提供的方式接入到大成急救一体化云服务的虚拟专用网防火墙，这保证了数据传输的安全性。该架构更适应于目前流行的“区域化医疗”、“远程会诊”以及“移动查房”的大趋势，已经逐渐成为主流医用软件开发架构。
1.3方法
1.3.1观察组实施急诊临床信息管理系统预检分诊方法。（1）预检分诊标准：根据《国家卫生部急诊患者病情分级指导原则》[4]，以中国台湾急诊检伤与急迫度分级量表（TaiwanTriageAndAcuityScale,TTAS）[5]为基础，研究制订符合我国特色的四级急诊分诊标准，分为Ⅰ级（危殆）、Ⅱ级（危重）、Ⅲ级（紧急）和Ⅳ（不紧急）。按照分诊分级和分区流程合理安排救治的先后次序，协调好急救秩序：Ⅰ级及Ⅱ级入抢救监护区（红区）抢救；Ⅲ级入留观诊疗区（黄区）优先诊治（＜30min）；Ⅳ级入诊疗区（绿区）按序就诊，护士每30min评估病情。（2）操作方法：12名分诊护士经过系统培训，分诊处配备所需的监测仪器，包括多功能监护仪、心电图机、血糖仪等，候诊区使用电子分诊叫号系统，患者到达急诊科时，由分诊护士使用系统进行预检分诊，分为登记、评估、分诊3部分；登记部分为从挂号系统中自动衔接的基本信息，评估部分采集基本生命体征指标、症状体征、疼痛评分、早期预警评分量表、意识清醒程度、营养评估、过敏史、传染病史等。除个人基本资料外，将每一个子量表融入信息系统，系统随之进行早期预警评分量表评分，并依据分值自动完成分级分区，且预检分诊信息衔接至相应诊区，进入各区后，再由诊疗医师和急诊护士进行处置。1.3.2对照组12名分诊护士（与观察组为同一组人群），实施人工预检分诊方法。在患者到达急诊科后；分诊护士依据患者主诉或目测意识状态，再根据临床经验判断，粗略分诊至各区按序就诊。进入各区后，再由诊疗医师和急诊护士边诊查、处置，边再次准确地分级分区。发现有分级分区错误时，指导或协助患者至另一诊疗区。
1.4监测指标
1.4.1分诊分区准确率由本研究小组成员，每日随机抽取急诊患者，累计评价急诊分诊分区的1次准确率。1.4.2就诊等候时间分诊护士采用现场观察测量法，观察并记录急诊患者自到达急诊科至接受诊疗医师或护士处置的时间。1.4.3直接护理时间占总护理时间比率直接护理时间[6]是护士直接为患者提供护理所需要的时间，包括静脉输液、给药、呼吸、活动、营养排泄、标本采集、舒适与清洁、协助医生各类床旁操作前的准备、操作中的配合和操作后的整理及专科护理10类，共计64项；间接护理时间是护士为直接护理作准备的时间，包括核对医嘱、医嘱处理、文件书写、记录24h出入量等33项；机动时间包括预检分诊、巡视患者、与患者和家属沟通、联系工作等。由本研究小组成员采用现场观察测量法进行观察测量，真实、准确地记录护理工时，即由调查人员用秒表对每项耗时进行测定，使用双轨录入方式，经核查无误后分类导入Excel表格进行统计分析。将直接护理时间与总护理时间相比得出百分比。总护理时间为直接护理时间+间接护理时间+机动时间。
1.5统计学方法
采用SPSS10.0进行统计分析，计量资料以X±S表示，采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
观察组分诊分区准确率高于对照组（P＜0.01）；就诊等候时间低于对照组（P＜0.01）；直接护理时间占总护理时间比率高于对照组（P＜0.01）。
3讨论
3.1急诊临床信息管理系统提高分诊分区准确率
我院运用急诊临床信息管理系统预检分诊，以“4个正确”为核心，即正确的时间、正确的地点、正确的患者、正确的医疗及护理，实现急诊分诊的智能化和信息化，从急诊拥堵的源头进行干预，通过建立就诊的优先次序，充分利用资源，提高了工作质量。研究结果显示，分诊分区准确率观察组高于对照组（P＜0.01）。有研究表明[7]，急诊预检分诊失误率为5.90%~8.31%，主要与疾病因素、患者及家属因素、医源性因素等有关。临床要求急诊预检分诊系统有以下特点：（1）简单易行，评估指标客观；（2）定量完成评估的时间短；（3）适用对象广泛，场所和设备要求简单。目前分诊护士主要实施经验分诊，在此过程中，护士易受临床经验、专业技能、评估工具掌握程度等主观因素的影响，缺乏科学性，规范性，易耽误有效抢救，甚至危及生命。急诊临床信息管理系统能化繁为简地处理大量临床数据，在分诊模块中设置了客观、量化、综合的早期预警评分量表，根据护士输入的客观数据，综合判断，准确分级分区，摒弃了人工预检分诊的主观性、盲目性和差异性[8]，快速准确筛选出急危重症。观察组分诊护士对照标准，积极主动地与患者及家属进行沟通，综合主诉、生命体征等临床数据，帮助急危重症在指定诊区得到及时救治，而不是患者在候诊期间发生的意外，护士被动发现。迅速收集主、客观信息，询问病情和测量生命体征同时进行，在最短时间内获得最有价值的病情信息，综合分析，作出正确判断，高效的工作流程可提高分诊分区准确率,避免遗漏重症患者，为抢救赢得宝贵时间[9]。
3.2急诊临床信息管理系统减少患者就诊等候时间
观察组就诊等候时间低于对照组（P＜0.01）。目前，我国多数医院现状是“无限制急诊”，造成患者等候时间延长[10]。有研究表明[11-12]，急诊就诊的患者中，仅有20%~30%为真正意义上的急诊患者，80%是“非急诊患者”。随着人们对健康关注度的增高，更多人希望享有优良的医疗服务，导致更多患者涌向三级医院，门急诊量大幅增多，加之对分诊标准认知程度低，有很多Ⅳ级患者，认为急诊快捷，为了节省等候时间而选择挂急诊。2004年4月，澳大利亚的急诊医学会急诊科拥挤问题评估报告结果令人担忧，急诊患者滞留及由此导致的急诊室过度拥挤，给急诊科护理管理带来了很大的困难，如何减少急诊患者滞留、加速分流，已成为急诊科面临的重要课题之一[13]。科学的预检分诊成为优化急诊就医流程的核心，成为急救医疗的重要环节[14]，关系到Ⅰ级、Ⅱ级患者能否在最短时间内得到有效救治；关系到能否将急诊有限的人力、空间资源得到合理应用；也关系到体现一个医院的管理水平和服务质量。急诊临床信息管理系统的应用对急诊就医流程有明显改善，通过系统对患者进行正确分类，不同类别的患者在对应诊区候诊，同步电子分诊叫号系统，解决了候诊区、诊室的杂乱无章，也缓和了患者尤其是危重患者等候的焦虑情绪；对于依从性不高的患者，通过数据、依据进行宣教，其依从性大幅度提高；“批量添加”可以一次性添加多个患者，勾选“批量分诊”，输入姓名前缀和人数，例如：前缀输入“第二中学”，数量输入“1~10”，可一次性添加10例患者，姓名依次是第二中学1、第二中学2、第二中学3……，提高工作效率；“让数据多跑路，让患者少奔波”，它能突破时间和空间限制，适时适地将信息传递给诊疗者，减少患者往返于抢救室、预检分诊处、诊室之间；在等候期间，Ⅲ级患者可能会发生一些高危情况，随着危重患者等候时间的缩短，既准确甄别，又有效救治，充分体现了“时间就是生命”的救护理念。观察组等候时间均少于10min，候诊过程中无1例意外事件发生。
3.3急诊临床信息管理系统减少急诊护士间接护理时间
表2显示，直接护理时间占总护理时间比例观察组高于对照组（P＜0.01）。“把时间还给护士，把护士还给患者”，护理工作应以直接护理服务为主[15]。随着相关法律法规及各项制度的完善，临床新技术、新业务的应用，以及“以患者为中心”的整体护理，间接护理和机动时间占比更大。在急诊科凸显为包含预检分诊、巡视患者、与患者和家属沟通、联系工作等内容的机动时间增多，压缩了单位时间内直接护理工时。当数名“急诊”患者涌入诊区，急诊护士一会儿登记、评估，一会儿实施治疗护理，应顾不暇；分诊后，多由口头交流方式进行信息传递，由于抢救、患者需求等因素，偶有未及时进行信息传递，致其他诊区护士或医师重复预检分诊工作，降低工作时效；由于分诊分区准确率不高，部分患者分诊分区错误后，来回奔波询问，引起抱怨投诉，急诊护士需要花出更多时间耐心与患者和家属沟通引导。“专业人做专业事”，预检分诊护士经过专业培训，无论是系统操作，还是标准掌握，会更加熟练，分诊准确率更高，耗时更少，可令急诊护士专心直接护理，不会因为登记、评估、分诊而耗时；分诊信息由系统传递，准确无误，避免浪费医疗资源；分诊分区准备率提高，患者及家属的咨询和投诉抱怨少，急诊护士间接护理和机动时间占比更小。
3.4急诊临床信息管理系统为护理质量持续改进
提供依据系统为护理质量持续改进提供了依据。质量控制可对源数据展开追溯性筛查，对比护士的分诊诊断与医师诊断，分析分诊错误的数据与原因；定期对各类数据进行整理汇总，在护理质控会上以数据和趋势图的形式开展讨论，分析出有效的改进措施；指导分诊工作，例如针对急腹症等疾病因素影响的误诊，联合情境再现，开展以问题为导向的教学；分析出就诊高峰月份和时段，指导合理安排人力、物力；分析疾病谱，显示全年排名前3位的依次为脑出血、消化道出血、胸痛待查，便于护理管理者制订专科护理培训计划；针对慢诊看急诊的现象，与医疗客服部协调延长门诊坐诊时间、增加门诊坐诊诊次。
4结论
