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【关键词】 急性胰腺炎；高血糖；治疗；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.532 文章编号：1004-7484（2012）-08-2840-02
急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点[1]。我们在患者住院后对其加强血糖监测、采用胰岛素微量泵控制血糖及其他综合性治疗措施，患者血糖控制良好，并在治疗和护理过程中总结出切实可行的护理方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 2008年1月至2009年1月，我科共收治急性胰腺炎伴发高血糖患者35例，男22例，女13例，年龄38-76岁，平均年龄48岁，主要症状：中上腹痛、发热、血尿淀粉酶升高，经腹部CT、B超等检查确诊，轻症30例，重症5例，入院时均无糖尿病史，空腹血糖为12.8-23.2mmol/L，平均15.6mmol/L。
1.2 治疗方法 采用短效胰岛素（10ml：400U）50U+生理盐水50ml，每1ml溶液含胰岛素1U，使用微量泵控制剂量，单独静脉通路给药，根据血糖值调节胰岛素剂量：血糖值>31.0mmol/L，胰岛素8-10U/h泵入维持，半小时至1小时监测血糖；16.0-31.0mmol/L，胰岛素4-6U/h，1-2小时监测血糖；12-15.9mmol/L，胰岛素2U/h，4小时监测血糖；8-10mmol/L，胰岛素以0.5-1.0U/h泵入维持，6-8小时监测血糖；最终将血糖目标控制在4.4-6.1mmol/L。病人病情好转，恢复进食后根据血糖监测情况给予餐前30min皮下注射胰岛素或口服降糖药物，部分患者胰腺功能恢复，可停用胰岛素或降糖药物。
1.3.1 病情观察 严密监察生命体征、心率、血氧饱和度，腹痛性质、范围、持续时间、腹胀情况，若出现烦燥不安、面色苍白、血压下降、少尿或无尿、腹痛加剧，提示休克发生，应立即通知医生准备抢救物品进行抢救。
1.3.2 用药护理 遵医嘱给予抗炎、抑酸抑酶、纠正电解质平衡、控制血糖、肠外营养补充能量等综合治疗。胰岛素的配置要准确，用1ml注射器配上5ml注射器的针头，按医嘱剂量准确抽吸，注入输液瓶后应充分摇匀，胰岛素配制液的使用时间不宜超过4小时。用快速血糖仪监测。根据血糖结果调整胰岛素的滴速和监测时间，使24小时的血糖波动在8-12mmol/L之间。妥善固定输液，维持静脉通道的通畅，严防留置针扭曲、脱出或堵塞。使用微电脑输液泵控制胰岛素的输注速度，调节胰岛素用量时不宜大起大落，且不能从使用通道内推注其它药物，以免引起血糖水平波动。如在胰岛素控制期间出现头晕、恶心、大汗淋漓等低血糖反应，应暂停胰岛素，并及时通知医生处理。
1.3.3 基础护理 急性胰腺炎并发高血糖的患者感染的几率增大，做好口腔护理，防止口腔感染；加强皮肤护理，防止褥疮的发生。
1.3.4 防止低血糖发生 胰岛素的副作用之一就有低血糖反应，其典型症状表现为强烈饥饿感、心慌、手抖、出汗、头晕等，立即监测血糖，确实是低血糖时应立即停用胰岛素，静脉注射50%葡萄糖40-60ml，必要时可静脉输入10%葡萄糖水。
1.3.5 心理护理 由于腹痛、腹胀、长时间的禁食和安置各种管道带来的不适引起病人焦虑、烦躁不安，有些病人还因为缺乏相关医学知识而产生恐惧心理，特别是部分病人由于经济负担重出现抑郁心理，因此针对不同的心理状况，运用心理学的理论和技能，对患者积极进行心理疏导。对持无所谓态度的患者，要强调疾病的严重性，使其高度重视；对过度紧张焦虑的患者，给予不断的安慰和鼓励，及时了解患者所需，稳定其情绪；对抑郁的患者，我们要与之多接触多交流，更多地关心和关注他。创造舒适、安静的治疗环境，使患者积极配合治疗和护理。
1.3.6 健康教育贯穿始终 帮助患者和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识。特别要做好出院指导，不要过度劳累，绝对禁酒和减少高脂肪餐，可从低脂、低蛋白、低糖的清淡饮食逐步恢复到正常饮食，根据身体恢复的程度适当从事轻体力工作。出现症状及时就诊，防止胰腺炎再发。
2 结果
33例病人病情得到控制，血糖恢复到正常水平4.4-6.1mmol/L，治愈出院，2例患者病情加重转上级医院治疗。通过及时合理地应用胰岛素，严密的血糖监测，细致的护理，本组无一例发生低血糖、褥疮、口腔感染等并发症。
3 护理体会
急性胰腺炎时，机体应激状态致高代谢、胰岛素抵抗及应激性高血糖，加之胰腺内分泌功能紊乱，容易发生高血糖，其发生率高达40%-90%[2]。血糖水平与急性胰腺炎患者的病情严重程度有关，故血糖明显升高应视为是反映急性胰腺炎时自身坏死范围、程度以及由此导致胰腺内分泌障碍的程度，甚至功能衰竭的重要指标[3]。
对急性胰腺炎并发高血糖患者，我们在进行胰腺炎常规护理的基础上尤为重要的是依据病情变化对血糖进行监测，发现异常及时报告医生，同时制定相应的护理措施，及时协助医生调整胰岛素的用量及糖水的浓度与剂量，观察用药反应，如有低血糖反应要及时处理。特别应该注意的是对病人及其家属进行心理护理，这对病人的康复有很大的促进作用。经过这些针对性的治疗和护理后，急性胰腺炎并发高血糖患者病情可得到控制，可以将胰腺炎并发高血糖的损害减少到最低程度，进而促进患者的康复，缩短病程，减少费用，从而促进病人的康复和提高病人及其家属的生活质量。
参考文献
[1] 叶任高，陆再英.内科学.人民卫生出版社，2004，10：466.
对于糖尿病知识的缺乏
当患者被确诊为糖尿病后，由于对于糖尿病有关知识的认识不足而导致忧心忡忡，焦虏不安甚至悲观失望。
对于以上的相关因素我们做出以下护理措施： ①向糖尿病患者及其家属讲述有关糖尿病知识和治疗方法。 ② 教会病人及其家属根据体重、食物的热量来计算饮食的摄入量，教会患者合理安排膳食结构。③向糖尿病患者讲述使用胰岛素的指征及意义。 ④指导患者监测血糖，尿糖及怎样预防和处理低血糖。
潜在并发症――感染
感染会导致各个系统感染，如呼吸系统会合并肺结核，肺炎等。泌尿系统会导致肾盂肾炎。及其皮肤感染，口腔感染等，对此设定以下护理措施：
① 合理地控制饮食，防止过高血糖是关键，因为高血糖有利于细菌的生长，另外适当地锻炼能够防止感染机会的增加。②严格遵循抗菌技术操作。③指导病人皮肤保健，足部保健。a.用中性无刺激肥皂及温水洗澡。 b.糖尿病病人皮肤干燥切勿抓伤导致感染不易愈合。c.足部每日温水洗脚。由于糖尿病病人末梢血液循环差，禁用过烫的水，以免烫伤。d.穿清洁、棉线袜子，鞋袜宽松为佳。
潜在并发症――酮症酸中毒
①由于胰岛素治疗过程中断或用量不适而导致疲乏，四肢无力，极度口渴，多饮。多尿。②过肌或过饱饮食不当可出现酮体，恶心、呕吐等。③感染以及如创伤、分娩等应激情况导致酮症酸中毒。严重时出现呼吸深大，烂苹果味，意识模糊以至昏迷。
对于上述相关因素及临床表现应做出以下护理计划措施：①密切观察病情变化，及时无误地监测血糖、尿糖、血钾等二氧化碳结合力的数值。“三多一少”症状是否加重，病人呼吸频率及深度。 ②确记录24小时出入量。③控利病倩稳定后，指导病人合理安排饮食摄入量，避免饮食不节所造成酮症酸中毒。④防感染。
健康状况改变及角色改变而导致患者失眠、疲劳、血压增高、恶心、尿频等。
环境及日常生活的改变使患者感到忧虑无助、恐惧、易怒、丧失信心。
长期检查及糖尿病为终身性疾病，使病人不愿面对现实。
糖尿病病人的心理治疗方法是比较关键的，让患者以良好的心态去面对现实、面对疾病，最终战胜病魔需要以下
具体的护理措施：
①认真听取病人的倾诉，关心其感受，认识到病人的忧虑，对病人表示理解，应以朋友的身份去感受他们。② 对于陌生的治疗环境，消除患者的陌生与紧张度，给予患者一份亲切和谐的感觉。 ③ 耐心向病人解释病情，让患者了解只要坚持有恒心地治疗，可以向正常人一样学习、工作。 ④引导患者摆脱焦虑情绪，培养有益的兴趣和爱好，适当地户外活动等。
糖尿病其病因复杂，为终身性慢性疾病。病人一旦被诊断为糖尿病除按医嘱正规治疗之外，糖尿病的各项护理措施是避不可少的。制定一份好的护理措施对于糖尿病病人治疗是非常有益的。
参考文献
1 侯茗.糖尿病与微循环.中国中医基础医学杂志，2000，5.139
资料与方法
本组患者86例，男54例，女32例，年龄49～82岁，平均62.4±12.6岁；均符合1995年全国第四届脑血管学术会议的临床诊断标准。经CT或MRI诊断为脑出血44例，脑梗死29例，脑血栓形成13例。GCS评分6～8分60例，3～5分26例。所有患者均使用复尔凯胃管，于入院后48小时病情平稳后置入胃管，给予鼻饲饮食。
预见性护理方法：
⑴腹泻的预见性护理：通常引起腹泻常见原因为：①患者禁食后突然给予鼻饲营养液，高渗性液体导致胃肠道水分大量分泌，肠黏膜吸收障碍，引起渗透性腹泻；②营养液配置、鼻饲过程污染、不当的保存发生变质引起感染性腹泻；③营养液中高脂肪导致脂肪性腹泻：④广谱抗生素使用并发肠道菌群失调导致腹泻；⑤灌注速度过快和营养液温度过低亦可导致腹泻。护理措施：鼻饲营养液宜现用现配，冰箱保存时间应
⑵胃潴留的预见性护理：脑卒中时，下丘脑功能失调导致胃肠黏膜缺血乏氧而影响吸收功能；脑神经的功能障碍降低迷走神经有效地调节胃运动；大量食物使十二指肠壁上的渗透压感受器受到刺激，引起的肠胃反射使胃肠排空抑制。护理措施：鼻饲应当少食多餐，每次鼻饲前应回抽鼻饲管，若胃内残留量超过150ml，应暂停鼻饲，可使用胃动力药吗叮啉促进胃排空预防胃潴留。
⑶误吸致吸入性肺炎的预见性护理：是最严重的致命并发症，发生率高达77%3。脑卒中所致的神经功能损害，导致患者出现吞咽功能障碍、胃肠功能紊乱性胃潴留及贲门环状括约肌松弛，鼻饲速度过快、不当是导致食物反流误吸引起吸入性肺炎的主要原因。护理措施：每次鼻饲前应给予患者回抽胃管，证明胃管在胃内及胃内潴留量
⑷高血糖症的预见性护理：高血糖症是脑卒中患者最常见的代谢性并发症。脑损伤时人体处于应激状态，机体代谢加速，体内儿茶酚胺分泌增高，糖皮质激素、胰高血糖素等分泌增加，引起胰高血糖素/胰岛素比例失衡，导致血糖升高。营养液中配方中含糖比例高也是导致患者出现高血糖的原因。护理措施：护理人员应当定期监测患者血糖、尿糖，血糖每周监测2～3次，尿糖每天监测1～2次，根据检测结果调整鼻饲饮食配方，按照食品交换分类表，用等值食品进行糖类食品的替换。必要时可使用降糖药物控制高血糖，以防止高血糖进一步加重神经的损伤。
结果
本组86例患者，通过对鼻饲饮食患者可能出现的并发症采取预见性护理措施，所有病例均无腹泻、胃潴留、误吸致吸入性肺炎、高血糖等并发症的发生。
讨论
随着我国社会人口的老龄化及生活习惯的改变，近年来，脑卒中的发生率不断的提高，成为老年常见的危重病。由于脑卒中患者处于机体的高代谢、高消耗状态。需要足够的营养和能量进行机体的康复。科学研究表明，胃肠外营养不能长期的用于人体营养状态的供给，通过鼻饲饮食的胃肠内营养是对脑卒中患者长期进行营养支持的主要方式。在临床护理工作中，常常由于不正确的鼻饲方式导致患者出现各种并发症，从而放弃鼻饲饮食，甚至危及患者的生命。因此，科学的、规范的护理操作成为能够维持长期鼻饲饮食的关键。实践表明，对脑卒中鼻饲饮食患者采取预见性护理措施，能有效地防止相关并发症的发生，为患者提供充足的营养供应，保证患者的安全，有利于患者的康复。
参考文献
1韩萍，杨慧清，殷晓明.护理干预在预防老年脑卒中病人鼻饲并发症中的作用[J].护理研究，2010，24（12）：1081-1082.
【关键词】妊娠期；糖尿病患者；护理 文章编号：1004-7484（2013）-12-7510-02
1妊娠对糖尿病的影响
妊娠期糖尿病（以下简称：GDM）患者在妊娠反应和分娩等的影响下，容易使对抗胰岛素的升糖激素明显增加，同时脂肪酸加速分解，易引起酮症酸中毒，孕妇血糖升高刺激胎儿胰岛素增生，出现高胰岛素血症，从而促进组织的合成与代谢成为巨大儿，同时产妇的子宫及胎盘存在严重的供血不足，导致胎盘的绒毛出现缺血缺氧而诱发胎儿出现宫内缺氧，导致早产甚至死胎。
2辅助检查
在GDM患者临床化验中，因为肾小球的率国兴有所增加且肾小管对糖的吸收力持续减少，则导致糖不能准确反应病情，确诊必须依靠空腹血糖测定和糖耐量试验。血糖值：①两次空腹血糖≥5.8mmol/L，75g葡萄糖耐量试验；②空腹血糖≥5.8mmol/L，1小时血糖≥10.3mmol/L，2小时血糖≥8.6mmol/L，1小时血糖≥6.7mmol/L，其中有两项或两项以上达到上述血糖值即可诊断妊娠糖尿病。
3妊娠期护理
3.1心理护理GDM病人心理压力大，常出现抑郁、焦虑等负性情绪。梁海英等调查表明，GDM孕妇焦虑及抑郁症状的发生率均较高，提示妊娠期糖尿病的孕妇心理健康水平较正常孕妇差，应引起重视。抑郁、焦虑等不良情绪可引起体内生长激素、胰高血糖素、去甲肾上腺素等激素分泌增加，进一步引起血糖增高，从而加重病情，造成恶性循环。周冬仙等的研究显示，26.9%的妊娠糖尿病病人有焦虑及抑郁情况，进行护理干预后降为5.4%，可见有效的护理干预是非常重要的。护士可通过心理支持疗法，关心体贴病人，与病人建立良好的护患关系；介绍妊娠糖尿病有关知识，予以疏导、解释、安慰、帮助等措施，减轻或消除病人负性心理状态，引导病人以积极的态度面对疾病，树立战胜疾病的信心。
3.2饮食管理理想的妊娠期糖尿病饮食既能满足孕期母体和胎儿的营养需要，又不引起高血糖。目前，美国糖尿病协会推荐使用根据母亲身高和体重制定的个体化营养治疗。个体化营养治疗应包括足够的热卡和营养，以满足妊娠需要及不发生酮症为原则，并且应与母体的血糖控制目标一致。
为每位GDM病人计算摄入热量，个性化制订每餐食谱。正常体质量的孕妇每天需要热量125.6kJ/kg-146.5kJ/kg；低于标准体质量90%以下的孕妇适量增加热量摄入，每天需要146.5kJ/kg-167.4kJ/kg；而达到标准体质量120%以上的孕妇应控制热量摄入，每天需要100.5kJ/kg。在热量组成中，复合高纤维糖类占45%-50%，蛋白质占20%，初级不饱和脂肪酸占30%左右。
3.3运动指导运动疗法是目前治疗糖尿病的基本方法之一。糖尿病病人在医护人员指导下每天坚持一定时间和一定强度的运动，对治疗糖尿病有重要意义。实践证明，运动可以增强组织对胰岛素的敏感性，促进肌肉及其他组织对糖的利用，减轻体质量，降低血脂、血糖、血黏度及血压，防治心血管并发症；同时能增进健康，提高糖尿病病人的生活质量。运动频率一般认为每周运动3次-5次，每次20min-30min的运动锻炼有助于改善餐后血糖。运动时随身携带一些糖果、饼干，一旦有低血糖感觉立即进食，随身携带写有自己姓名、病症、家庭住址及联系方式的卡片，以备低血糖昏迷时可以用到。此外，运动时穿着应便于行动，鞋跟不要太高，最好是软底的运动鞋，尽量避开有坡度或有台阶的地方，特别是孕晚期应避免摔倒。
3.4药物治疗当控制饮食和加强锻炼后血糖控制仍不理想，则需要应用胰岛素治疗来控制血糖。有报道，口服降糖药如格列苯脲、二甲双胍在国外已经应用于临床，但我国至今仍未将该药应用于妊娠期糖尿病的控制。因此，目前GDM糖代谢的治疗是首选胰岛素。胰岛素的治疗剂量要高度个体化，主张用人胰岛素，以避免动物胰岛素结合抗体的产生。进一步的研究显示，超短效胰岛素不通过胎盘，且在母体内几乎不形成抗体，故对胎儿更为安全。如果多次皮下注射胰岛素而孕妇仍然有持续的高血糖，且血糖波动较大者，建议使用胰岛素泵治疗。有研究表明，胰岛素泵在妊娠糖尿病中能在短时间内使血糖达标，且胰岛素用量明显少于多次皮下注射组，低血糖反应少，故在妊娠糖尿病中胰岛素泵应用灵活、方便、安全、有效。同时，护士应利用微量血糖仪监测空腹、餐前或餐后2h和睡前的血糖水平，并做好记录，为医生提供调整胰岛素用量的依据。
3.5加强孕妇及胎儿的监测目前，采用简易血糖仪测定毛细血管血糖代替静脉血糖检查，该方法简单、痛苦小，孕妇能在家自行监测血糖，血糖控制范围如下：空腹血糖3.3mmol/L-5.0mmol/L，夜间血糖3.3mmol/L-6.7mmol/L，餐前血糖3.3mmol/L-5.8mmol/L，餐后2h血糖4.4mmol/L-6.7mmol/L。严重糖尿病病人，尤其并发有微血管病变者，需定期监测尿蛋白、肾功能、眼底、血脂等。孕妇高血糖可通过胎盘导致胎儿高血糖及高胰岛素血症，可导致巨大胎儿、胎儿宫内慢性缺氧、死胎、新生儿低血糖和呼吸窘迫综合征等。因此，应定期行产前检查，密切观察胎心音和胎动情况，一般早、中孕期每2周1次，孕28周后每周1次，自妊娠30周后必须严密监测胎动，每日选择固定时间，早、中、晚各1次，每次1h，胎动总和乘以4即12h胎动正常值为30次左右，低于20次或高于40次均属异常，表示胎儿宫内缺氧，应及时入院就诊。
全肠外营养（TPN）可以广泛应用于胃肠道功能障碍的患者，为患者提供机体所需的营养物质，纠正营养不良，提高机体抵抗力，加速伤口愈合，减少并发症的发生［1］。本科对实施TPN的病人采取综合护理措施，取得了良好的效果。现报道如下。
1 临床资料
2005年1月至2009年11月，本科运用全胃肠外营养治疗病人84例，男46例，女35例；年龄28～78岁。疾病种类：急性胰腺炎17例，腹部创伤或胃肠道手术后15例，胃肠道瘘18例，恶性肿瘤放、化疗34例。均经右颈部中心静脉穿刺置管行全胃肠外营养治疗5～20d，未发生严重的TPN并发症。现总结汇报如下：
2 护理措施
2.1 中心静脉穿刺插管时的并发症风险及预防:在中心静脉穿刺插管过程中可造成气胸、胸腔积液、空气栓塞、导管栓塞、神经和血管损伤等并发症。首先要熟悉穿刺部位的解剖结构，做到知道穿刺针即将到达的结构，穿刺针周围有那些组织。努力做到一次成功。穿刺后要严密观察病人的呼吸等，一旦出现上述并发症，必须迅速通知医生及时处理。穿刺完成后确切固定导管，严格无菌操作，保护穿刺部位。
2.2 导管留置期间的并发症风险的观察与护理
2.2.1 导管感染风险：容易产生的原因有长期营养不良所致免疫力低下；长期应用抗生素造成菌群失调；自身存在感染源；导管留置时间过长等。此外TPN营养液本身富含氨基酸、维生素、微量元素，配制时未做到严格的无菌操作，增加了污染机会。注入导管系统如处理不当，均有污染可能。配制中严格无菌操作，输液瓶口胶塞处应用聚乙烯吡咯酮碘和70%酒精清洗消毒。对TPN外接管道系统更新1次/d，接头部分每天消毒，导管严格限定用于TPN，不外接三通管。一旦出现发热寒战时，在排除其他原因后，应考虑导管相关感染。及时拔除TPN导管，取导管尖端及血培养，根据药敏情况调整抗生素。
2.2.2 代谢性并发症风险的观察与护理:患者TPN过程中代谢性并发症主要有高血糖和低血葡萄糖两种情况。手术或创伤等应激导致患者处于高分解代谢状态，胰岛素分泌不足，高血糖很容易发生。尿糖上升导致渗透性利尿，甚至可出现严重的高糖高渗性昏迷。除应用足量外源性胰岛素外，还采取严格控制葡萄糖的输入量和速度，一般将速度控制在3mg/（kg.min）左右，3L袋总量在20～24h内均匀输入，提高葡萄糖的利用率；严密监测血糖和尿糖，依据尿糖水平皮下注射胰岛素，血糖稳定后测血糖、尿糖1次/d；糖尿病病人或血糖控制不良者减少葡萄糖的输入；加强病情变化时血糖的监测，一旦病人出现口渴，多尿等临床症状，血糖升高，及时减慢输液速度并通知主治医师。对酮症酸中毒需密切观察神志和血压，按血糖、尿糖检测结果调整胰岛素用量，补充足够液体纠正脱水，持续至酮体消失。低血糖是TPN过程中另一个严重的代谢性并发症，患者表现为焦急，常伴心悸，心动过速，多汗及饥饿感，重者可出现昏迷。检查可发现低血糖，补充葡萄糖后症状减轻或消失。为防止发生低血糖，及时调整外源性胰岛素的用量。
2.2.3 水电解质平衡紊乱的预防及护理:TPN病人内环境比较脆弱。同时高血糖可导致水电解质排出增加，钾转移入细胞内。因此TPN治疗时容易发生水电解质平衡紊乱。低钾血症是最常见的类型。血糖偏高，可产生渗透性利尿作用，致体液总量不足。在TPN治疗期间观察尿量及皮肤弹性，记录液体出入量，了解水平衡情况。定期测定电解质水平，根据需要补充钾、钠和微量元素。高消耗性疾病病人，为补充足够热量的氮，每天液体总量可能超过3000ml。对于年老、心功能不佳病人需要严密观察输液：速度过快，量较大，均可造成急性心功能不全。 2.5 淤胆及肝功能异常观察和护理:随着TPN时间的延长，患者可能出现淤胆和肝功能异常，表现为AKP、γ-GT、SGPT、胆红素水平增加或胆泥形成，促发胆囊炎症和结石。尽早停止TPN可好转。所以在TPN期间应密切观察黄疸及肝功能变化，配合使用利胆药物， TPN过程中胃肠道功能一旦改善，应尽早恢复肠道内营养。
3 小结
随着手术适应证的不断扩大，TPN的应用越来越多，其发生并发症也会增加。对接受TPN治疗的病人采取综合护理措施，预防并及时处理TPN并发症，是外科护理工作的一项重要任务［2］。
参考文献
［1］ 张英英 , 康璇 ,李建萍 . 重症急性胰腺炎病人肠内营养及其护理研究进展 中华现代护理杂志 2010 :16(25):223-224.
【关键词】老年2型糖尿病；低血糖；护理
我国老年糖尿病患病率已达20.4%，老年2型糖尿病占90%～95%。2型糖尿病并发低血糖是老年糖尿病较常见的并发症之一[1]，心脑并发症多，老年患者在夜间易发生低血糖，很容易诱发急性心脑疾病，如果不及时发现，可因抢救处理不及时导致患者死亡。因此，预防老年2型糖尿病并发低血糖具有重要意义。现将我科对收治的350例老年2型糖尿并发低血糖患者的预防及护理措施介绍如下。
1 一般资料
选择我院2011年1月～2013年1月住院老年2型糖尿病人并发低血糖患者350例，均符合老年糖尿病诊断标准，病程3～17 年，男221例，女129例；年龄62～73岁，平均年龄67.5岁；糖尿病并发症高血压113例、眼底改变71例、脑梗塞51例、肝功能异常25例、肾病17例、心力衰竭16例。血糖低于
2 并发低血糖处理
2.1低血糖症状：①饥饿感、虚汗、脑晕、软弱无力、手足发麻、心跳加快、面色苍白、眼冒金花、头晕、心慌、脉快、肢体颤抖等。②精神激动、烦躁、说话含糊不清、定向障碍、恐惧、性格改变、癫痫发作、幻觉、惊厥、抽搐、嗜睡甚至昏迷死亡。
2.2低血糖的治疗：①早期低血糖仅有出汗、心慌、乏力、饥饿等症状，神志清醒时，可给病人饮用糖水，或进食含糖较多的饼干或点心。②如病人神志已发生改变，应该用50%葡萄糖40-60ml静脉注射，更严重时，可用胰高血糖素1mg肌注[2]。③调整口服降糖药物或胰岛素剂量，根据病人血糖制定个体化治疗方案。
3预防及护理
3.1心理护理
老年糖尿病患者，病程长，用药时间久，病情经常反复而产生悲观情绪，护理人员要态度要热情、服务要周到，主动诚恳地解释病情，正确认识糖尿病及并发低血糖是可控的，解除其精神压力，克服心理失衡状态，鼓励患者到室外活动，呼吸新鲜空气，调整情绪。安排患者参加病房活动，使患者心情舒畅，避免病理心理导致病理生理，树立抗病的信心，积极配合治疗和护理。
3.2检测血糖
为了达到良好的血糖控制，血糖监测是维持血糖正常范围的必要手段，治疗计划的有效性和药物的调整都必须以血糖指标为依据，及时监测发现高血糖升高，还可预防低血糖的发生。最有效的办法是定期作血糖自我监测，护理人员应大力推广和普及血糖的自我监测，患者可以根据自身病情的特点，来选择具有适合自我监测优势血糖仪，以达到患者随时了解自身血糖指标的目的。告诉患者低血糖发生的原因、症状和防治措施。掌握基本的低血糖识别和护理知识，嘱患者及家属每周应该对空腹血糖、餐后血糖及低血糖进行全面的监测2～4次，进而不断地调整治疗剂量。
3.3严密观察病情变化
以科学严谨的态度观察病情变化，应密切观察糖尿病患者神志和活动情况，有无脸色苍白、浑身无力、饥饿、发抖出虚汗、视力模糊、头晕嗜睡等。老年人起病隐匿，反应差，夜间感觉不到低血糖的发生即出现低血糖，或直接进入昏迷状态。因此夜间加强患者生命体征监测十分重要，一般夜间1～2小时巡视病房一次，对高危患者每30分钟巡视一次，在不影响患者休息的前提下，观察患者呼吸频率、睡眠质量、肤色、肢体温度、出汗情况及不良反应，定时测量血压、脉搏、血氧饱和度，记录尿量。出现异常及时报告医师配合处置。
3.4饮食指导
按时定量进餐，保持生活起居有规律。控制总热量，以维持理想体重或标准体重为原则。摄入的主要三大营养物质脂肪、蛋白质和糖比例要合理，不可片面增多蛋白质，尤其是2型糖尿病肾病的老年患者，易引起患者肾小球滤过压增高，加重糖尿病肾病。老年2型糖尿病患者要避免进盐过多，钠盐摄入过多容易引起高血压，如有合并高血压，钠盐应每日少于2g。多食含纤维素高的食物，高纤维素食品中的纤维素能明显改善高血糖，减少胰岛素和口服药剂量，减慢糖的吸收，增强胰岛素的敏感性，还可以保持大便通畅。老年人因消化功能退化，2型糖尿病老人应少食多餐，增加餐次，可降低餐后的血糖高峰值，对高血糖控制极为有利，通过分餐即可控制病情。没周测量体重一次，体重的增减是限制饮食减轻体重、反应病情的指标，理想的体重有利于病情控制，提高生活质量。
3.5健康教育
让糖尿病人了解糖尿病的知识，可增强其自我保健意识。老年糖尿病患者可以相互交流治疗心得，增强治疗信心，提高自我保健意识。指导患者合理用药。2型糖尿病老人适量的体育运动，也有助于改善心情，控制病情。可在餐后散步，先慢后快，甩开手臂，每次散步以半小时到一小时为宜，防止体弱的老人注意防滑、防摔。
4结果
本组350例老年2型糖尿并发低血糖患者经及时处理，给予饮用糖水，进食含糖较多的饼干，多能缓解不适症状。严重者发生神志改变，用50%葡萄糖40-60ml静脉注射，或胰高血糖素1mg肌注，病人生命体征恢复平稳，未留后遗症。
5讨论
老年2型糖尿病患者由于血糖长期处于偏高状态，所以在治疗过程中因血糖水平下降较快或下降幅度较大而出现低血糖反应，治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化控制血糖。护理人员在日常工作中一定要仔细掌握患者的病情，密切观察低血糖症状，及时监测血糖，可以避免低血糖引发的并发症，提高老年糖尿病者生患活质量。
参考文献：
【关键词】糖尿病；白内障；手术；护理
糖尿病是一种因遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合怔，糖尿病并发白内障患病率较高，目前药物治疗尚无突破性进展。手术是白内障病人复明的主要治疗方法。围手术期护理在糖尿病性白内障手术中占有非常重要的地位，直接影响手术成功和预后。现将本组病例围手术期护理要点报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料 2008年至2009年我科行白内障超声乳化本组病例60例79眼，均诊断为合并糖尿病的白内障，男33例，女27例，双眼手术者19例，年龄42～76岁，均采用白内障摘除联合人工晶体植入术，糖尿病病史2年以下16例，2～8年38例，8年以上6例，术前空腹血糖9～16mmol/L，尿糖（++）～（+++），手术前尽力控制血糖，使空腹血糖稳定控制在8.1mmol/L以下。
1.2 术前眼部检查及术前准备
所有患者观察的指标有：角膜透明度，普通视力，瞳孔对光反射，色觉，眼压，人工晶体度数测量，泪道冲洗及散瞳后+90D前置镜下眼底检查。
1.3 护理
1.3.1 术前护理
所有患者均采用超声乳化联合人工晶体植入术。现将术前护理体会表述如下：
1.3.1.1糖尿病健康教育 本组病例中约2/3病人手术前检查发现为糖尿病。病人对糖尿病一无所知，所以对糖尿病病人进行健康宣教非常重要。我们在对待糖尿病病人时一定要充分调动病人及家属的主观能动性，使他们学会运用知识很好地控制影响糖尿病病情的因素，使病人了解长期高血糖的危害性，特别是对控制未达标而又慢不经心的高血糖患者，要让其了解慢性高血糖与糖尿病慢性并发症的发生发展之间的密切联系，使其充分了解糖尿病是可以控制的，树立患者战胜疾病的信心。由于病人面临手术时得知自己患有糖尿病，容易产生焦虑、恐惧、悲观、烦躁等不良心理，我们应给予耐心的心理劝导，主动与其接触，关心体贴病人，及时回答病人提出的问题，使他们保持乐观态度，积极配合治疗[1]。
1.3.1.2 控制血糖 查出有糖尿病血糖升高者，应给予降血糖治疗，待血糖控制后再进行手术。手术前空腹血糖应控制在8.1mmol/L以下，尿糖控制在（-～+），隔日监测血糖和尿糖，根据结果口服药或应用胰岛素。注意观察服药或使用胰岛素后有否低血糖发生[2]，待空腹血糖控制在8.1mmol/L时再做手术可以取得满意效果。
1.3.1.3饮食指导 指导病人及家属掌握饮食疗法并应长期坚持，根据病情和个体需要，计算每日病人对糖、脂肪、蛋白质的需要量，然后将一天的热量按早餐1/5，午餐2/5，晚餐2/5的比例进行分配，并详述食谱之间的转换，保证有利于血糖控制，又不至于营养不良，有利于胰岛功能恢复[3]，告知病人禁烟酒少食油炸食物，尽可能改变不良的生活、饮食习惯，且注射胰岛素30分钟后必须让病人及时进食。
1.3.1.4术前准备 术前对患者行眼部检查。视力检查：光感～0.04者16只眼，0.05～0.09者24只眼，0.1～0.3者32只眼。视功能检查：光定位准确、光色觉正常者64只眼，有光定位或光色觉异常者8只眼。术前眼压控制在21mmHg以下，裂隙灯检查未见虹膜新生血管，眼底检查39眼可查见眼底，另21眼因晶状体混浊窥入不清，术前眼科B超检查排除视网膜脱离。术前3日开始用氯霉素眼液6次/日滴眼，术前一天术眼备皮剪去睫毛，术晨用生理盐水冲洗结膜囊并行泪道冲洗，术前1小时用复方托品酰胺眼液散瞳，每15分钟1次共3次，以使瞳孔在手术过程中始终保持散大状态，便于手术进行[4]。嘱患者手术开始后不要用手随意拉扯脸上的手术巾，尽量不要咳嗽、打喷嚏、憋气等。如想咳嗽、打喷嚏时可以用舌顶住上腭以缓解冲动，避免术中出血和玻璃体脱出而影响手术效果，同时非手术眼可轻轻闭上，使眼球处于安静状态，以确保手术顺利进行。
1.5 手术方法 Phaco术式：爱尔凯因术眼术前表面麻醉3次，行透明角膜缘3.0mm切口，连续环形撕囊，囊袋内超声乳化晶状体核，I/A系统吸除皮质，人工晶体植入囊袋，恢复前房，切口自动闭合，单眼包扎。术后次日打开眼罩，局部滴激素眼药水。
1.3.2 术后护理
1.3.2.1心理护理 护理人员应以亲切和蔼的语言对术后患者进行安慰和鼓励，耐心听取患者的诉说，体察和理解患者的心情，有针对性地解除患者思想顾虑，稳定情绪，使其保持乐观心态，并动员家属参与引导与鼓励，加快康复过程。
1.3.2.2生活护理 嘱患者术后当日平卧休息，进清淡易消化低糖饮食，第二日改为糖尿病饮食，忌坚硬食物。术后早期尽量少活动，勿抱小孩或提重物，2周内勿过度低头、弯腰及用力咳嗽，禁止吸烟饮酒，注意保持大便通畅，必要时用缓泻剂或开塞露通便，避免用力排便使眶压升高，引起眼内出血，人工晶体脱位。
1.3.1.3病情观察 术后注意观察术眼反应情况，观察敷料有无渗出。给予预防术后感染及并发症知识指导，若术眼出现视物不清、剧烈疼痛或视力突然下降，伴头痛、恶心、呕吐等情况时，及时与医生联系，以采取有效措施治疗和预防并发症，特别警惕术后眼内炎。
1.3.1.4术后用药 根据医嘱给予抗生素药物预防感染，局部滴抗生素及激素类眼药水，术后第1天换药打开术眼滴眼，每日4次，晚间滴托品卡按眼液1次，并交代各类药物的作用及注意事项，特别是激素类眼水，不可长期使用，定期检测眼压.
1.3.1.5出院指导 当病人出院时，护理人员要教会病人点眼的方法及注意事项，并告知回家后继续药物治疗和坚持长期饮食治疗，嘱患者术后3个月内不要做重体力劳动及剧烈运动，尽量少看电视，阅读时间每天不超过1小时，防止眼睛过度疲劳，注意用眼卫生。控制血糖，教会病人自己监测血糖、尿糖的方法，并根据测定结果调整饮食和降糖药物；注射胰岛素的病人，教会胰岛素的用法、作用、注意事项及低血糖反应的处理等。指导病人按时来院复查，定期观察视力及眼部病情变化，定期作散瞳眼底检查。
2 结果
经过细致护理及观察，60例患者均顺利完成手术，术后视力均不同程度提高。
3 结论
合并糖尿病性白内障患者在术前加强健康教育，控制血糖，做好饮食指导，实施心理护理、生活护理，术后严密细致地观察与护理，正确指导术后用药，是提高手术成功率、减少并发症和减轻人工晶体排异反应的关键。而正确、有效的出院指导是预防术后糖尿病视网膜病变提高患者生活质量的有力措施。
参考文献：
[1] 薛耀明、沈洁 .糖尿的健康教育[1]. 糖尿的诊断与治疗，2003，087783
[2] 薛晓英，张利，李亚静.糖尿病患者社区康复教育的体会[2].现代康复，2001，5（10）：137
方法：随机将81例糖尿病者分组：甲胰岛素组（41例）与乙胰岛素组（40例），甲胰岛素组行常规的胰岛素泵应用护理，乙胰岛素组行舒适的胰岛素泵应用护理。
结果：乙胰岛素组的护理效果比甲胰岛素组好，P
结论：在糖尿病者经胰岛素泵诊治时，给予舒适护理，具有强化治疗、提升疗效、减少不良反应的作用，值得临床推广。
关键词：糖尿病胰岛素泵舒适护理不良反应护理效果血糖控制
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0310-02
舒适护理属于新兴的护理模式，具有创造性、个性化、整体性等特点，护理宗旨为降低心理与生理的不愉快程度或者让两者（心理、生理）均处于愉快、舒爽的状态中[1]。2011-01-24至2013-01-24，我院接诊81例诊疗方法为胰岛素泵的糖尿病者，为了强化经胰岛素泵诊疗的效果，我院为糖尿病者在治疗的同时实施了舒适护理。护理效果如下。
1资料和方法
1.1病人资料。2011-01-24至2013-01-24，我院接诊81例诊疗方法为胰岛素泵的糖尿病者，男性44例，女性37例；年龄：36岁至74岁，平均：40.48±9.46岁；22例1型糖尿病，59例2型糖尿病。随机将81例糖尿病者分组：甲胰岛素组（41例）与乙胰岛素组（40例），甲胰岛素组行常规的胰岛素泵应用护理，乙胰岛素组行舒适的胰岛素泵应用护理。观察比较甲胰岛素组与乙胰岛素组的护理效果。
1.2护理方法。
1.2.1甲胰岛素组。行常规的胰岛素泵应用护理，护理措施按照医嘱实施。
1.2.2乙胰岛素组。行舒适的胰岛素泵应用护理。①生理干预。创造舒适、美好的医院环境，病房要布置的温馨、温暖，空气要清新，使病人焦虑、紧张的情绪可以缓解。病床一定要舒适，为了避免病人间的情绪相互干扰，尽量安置单间。②生活护理。要结合病者饮食情况、生活习惯提供舒适的生活护理，为病人制定符合个人喜好的饮食计划与科学的饮食习惯。此外，根据病者的个人爱好、生活习惯，制定体育锻炼、户外运动计划。③社会干预。所用胰岛素泵要与病者的经济基础适宜，要使其经济负担尽量不被加重，增加对病者的爱护、温暖关怀，使病者可以增加信心，内心有温暖感。④心理干预。了解病者内心所想，做好沟通，向病者讲解胰岛素泵的临床应用方式及相关事项，多开导、鼓励病人[2，3]。
1.3观察与统计。观察指标：血糖控制状况、护理状况的满意度、不良反应情况（皮肤感染、皮下硬结以及持续高血糖、低血糖）。血糖控制：显效（达标）：4.4mmol/L至6.1mmol/L（空腹血糖）、4.4mmol/L至8.1mmol/L（非空腹血糖）[4]。有效（接近标准）：4.1mmol/L至4.3mmol/L。无效：4.0mmol/L之下。资料录入统计软件：SPSS18.0，计量资料：t检验，表示形式：标准差±均值。计数资料：X2检验。若P
2结果
2.1护理效果。在甲胰岛素组中，13例血糖控制显效，19例血糖控制有效，9例血糖控制无效。在乙胰岛素组中，26例血糖控制显效，13例血糖控制有效，1例血糖控制无效。比较甲胰岛素组与乙胰岛素组的护理效果，乙胰岛素组的护理效果比甲胰岛素组好，P
2.2满意度情况。在甲胰岛素组中，34例（34/41，82.93%）满意，7例（7/41，17.07%）不满意，在乙胰岛素组中，40例（40/40，100.00%）满意，0例不满意。比较甲胰岛素组与乙胰岛素组的满意度，乙胰岛素组的护理满意度显然高于甲胰岛素组，P
2.3不良反应情况。在甲胰岛素组中，2例持续高血糖，1例皮肤感染，2例皮下硬结，2例低血糖。在乙胰岛素组中，0例持续高血糖，0例皮肤感染，1例皮下硬结，1例低血糖。比较甲胰岛素组与乙胰岛素组不良反应例数与相应概率，显然乙胰岛素组的不良状况好于甲胰岛素组，P
3讨论
在临床中，胰岛素泵即为人工胰腺，属于经胰岛素诊治糖尿病的强化治疗形式，可使高血糖现象快速得到控制，消减低血糖现象，让血糖于短时间内接近标准或者完全达标[5]。舒适护理属可使患者降低心理与生理的不愉快程度或者让心理、生理均处于愉快、舒适的状态中。本文，乙胰岛素组的护理效果比甲胰岛素组好，P
参考文献
[1]刘俊杰，刘玉辉，王瑞盈.胰岛素泵治疗糖尿病患者舒适护理效果观察[J].中国卫生产业，2013，14（12）：96-97，102-104
[2]顾萍，王海容.舒适护理在胰岛素泵治疗2型糖尿病中的应用[J].全科护理，2012，10（11）：105-107，115-116
【关键词】 脑外伤；长期鼻饲；护理观察
文章编号：1004-7484（2013）-12-7377-02
脑外伤是比较严重的创伤，不仅发生中枢神经系统原发损伤。而且伴发继发损伤。患者出现意识障碍，不能自主进食。受伤后高代谢、高分解、高消耗。体内呈现高代谢分解状态。脑外伤病死率和病残率增加。胃肠外营养不能满足脑损伤患者高能量消耗。鼻胃插管是临床使用最多的，鼻饲容易出现并发症，减少并发症出现，对我科2009年5月――2011年12月长期鼻饲患者护理效果满意，报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 60例患者均为住院颅脑外伤患者，其中男43例，女17例。年龄22-50岁，平均26.8岁。格拉斯哥评分，体温、脉搏、呼吸、血压有明显改变。患者在住院后72小时内没有消化道损伤下，鼻饲饮食。
1.2 鼻饲操作 使用常规胃管留置法。吸净痰液。鼻腔分泌物。避免呛咳引发窒息。清洁鼻腔。取患者仰卧位，头偏向一侧。选一次性硅胶管16-20号。量好长度，做好标识，液体石蜡油胃管，用右手拇指、食指夹住胃管，由一侧鼻孔缓慢插入。有突破感后，拇指、食指固定胃管鼻孔处不动，用小指和无名指胃管向前推入。如果没有阻力，将向下插入所需长度。深度达到标识，用听诊器在胃部听到气过水声确定在胃内。
2 预防和护理并发症
2.1 便秘和腹泻护理 腹泻是鼻饲患者经常出现的并发症。发生率为60.2%，本组资料为52%。因为患者应用大量抗生素，肠道菌群失调，引发肠道感染，鼻饲患者给予大量高渗饮食，刺激胃肠道，胃肠道分泌大量水稀释溶液浓度，水进入肠道，刺激胃肠蠕动引起腹泻。护理人员和家属应该在胃肠道营养液配制过程中，注意防止污染，配置当日用量。鼻饲速度和温度掌握好，鼻饲温度在38-40°。每次注入食物不超过200毫升。容器每日消毒，勤更换注射器，减少腹泻的发生。患者病情允许情况下，可以加入含膳食纤维丰富食物，提供足够量液体，预防患者便秘。
2.2 恶心、呕吐的护理 恶心、呕吐是脑外伤常见的并发症。一般多由于颅内压增高引起。避免出现这类情况。鼻饲速度要逐渐加快，鼻饲量有少至多。有条件可以使用输液泵，速度容易掌握，匀速输入食物。开始1000毫升每天，逐渐到2000-2500毫升每天。每次输入时间30-45分钟，每日4-6次。
2.3 胃潴留的护理 脑外伤颅脑损失较重，有不同程度缺氧，胃肠道粘膜缺血缺氧，出现水肿，胃肠道正常消化会受影响，使胃肠蠕动减慢，注入的溶液容易潴留在胃肠道内，在每次注入食物前，先抽吸一下，可以知道胃是否排空。如果残留量大于100毫升，证明有胃潴留。可以延迟鼻饲时间，或者负压吸引。必要时加用胃肠动力药，吗丁啉、灭吐灵促进胃肠排空。
2.4 代谢并发症的护理 血糖紊乱，高血糖症，脑外伤病人出现高血糖和颅脑外伤应激反应及大量鼻饲高渗糖有密切关系，一方面，外伤引发身体应激反应，肾上腺素水平增高，代谢加快，血糖增高。低血糖，长期鼻饲停止，患者已经适应大量高浓度糖，停止鼻饲，没有其它方法补充，避免低血糖发生，需要停止缓慢停止，并以其它形式给与补充。
本组60例患者鼻饲后，36小时，有4例发生高血糖。积极采取应对措施，避免高血糖对神经组织损害。可以补充胰岛素或者口服降糖药，降低输入速度和浓度。监测血糖、尿糖。
2.5 高钠血症脱水 脱水是由于渗透性腹泻，糖尿病患者或者水摄入不足，是因为液体量掌握不好，及由饥饿状态转为高血糖引起代谢紊乱。在护理过程中逐渐增加饮食浓度和饮食量。定期监测血糖、电解质变化，记录液体出入量。
2.6 维生素缺乏的护理 长期鼻饲饮食应该注意摄入必需氨基酸、维生素及微量元素，避免维生素缺乏症状出现。出现缺铁贫血补充铁剂。饮食当中不含维生素K，要增加避免出现低凝血酶原血症，不含无机盐，每日给予无机盐至少8克。
2.7 机械性并发症的护理 误吸是比较严重的并发症，体质衰弱，年老或者重症昏迷病人，有食道返流患者，容易出现液体饮食返流，吸入气管，因为病人胃肠功能差，胃蠕动缓慢，造成胃潴留，以及突然增加输入速度，引起腹胀，发生呕吐，支气管受到强烈刺激，发生吸入肺炎，比较严重。护理病人时应该采用头高脚低位，或者病情允许半卧位，精心护理鼻饲管和输注速度，仔细观察胃潴留量，大于150毫升，停止输入。吸痰动作轻柔。减少刺激。一旦出现误吸，立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸出气道内吸入物。抽吸胃内容物，为防止进一步返流，避免造成更严重后果。
2.8 脱管、堵管的护理 鼻饲管脱落多数由于自行翻身，或者病人烦躁不慎脱落。护理过程中使用细孔柔软，性能好的鼻饲管，固定前额部位。保证鼻饲患者安全、舒适。每次输入食物前后冲洗鼻饲管，避免堵管。一旦发生堵管，及时更换鼻饲管。
3 结 果
60例患者中有18例出现误吸、脱管、导管堵塞、腹泻、呕吐、感染、便秘。患者存活。鼻饲时间为48-80天。没有发生消瘦、重度营养不良。
4 讨 论
脑外伤患者病情多数较重，治疗同时早期给予充分胃肠道高营养。有效的营养支持，可以维持代谢平衡。保护胃肠道，防止胃肠道对内毒素吸收，提高机体免疫力，降低感染机会。使患者平稳度过休克期并为以后治疗奠定基础。
本资料显示：通过护理人员精心护理，及时发现问题，关注对腹泻误吸、脱管、导管堵塞、腹泻、呕吐、感染、便秘的护理。患者没有发生消瘦、重度营养不良。重视鼻饲期间护理，利于减少并发症，保障营养支持。提高生存率，提高生存质量。
参考文献
