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关键词 基层医院 护理人员 法律知识 认知
资料与方法
调查对象在我县两所二级甲等医院的临床一线护理人员名。据法律知识知、信、行模式自行设计问卷。问卷设计以知识、信念、运用三方面为核心。问卷内容包括:①护理人员一般情况;②护理人员对掌握法律知识重要性的认识;③护理人员具备法律知识的情况每选对1项得分满分1分。评价标准:≥8分为熟悉相关内容。6~79分为了解相关内容。≤59分为基本不了解;④运用法律知识的情况等。发放问卷份有效问卷份有效率1%对调查结果进行统计分析统计方法采用构成比、U检验、X检验。
结 果
调查对象的一般情况:调查对象人年龄19～9岁平均1±671岁;学历中专占688%。
护理人员确立法律知识认知信念情况见表1。
护理人员具备法律知识情况:最低分5分最高分96分平均分78.±8。不同年龄具备法律知识认知程度不同以～岁年龄段认知程度最好其次是~岁年龄段～9岁年龄段最差经统计分析差异有显著性。不同学历的护理人员具备法律知识程度的比较中专学历共19人其中认知程度较好的有6人占5%。大专、本科共6人其中认知程度较好的有人占579%经统计分析U=77P>5差别无显著性。另外8%161人通过自学获得法律知识。护理人员最喜欢的学习方式依次是看书自学、短期学习班、院内讲课等。
临床护理人员运用法律知识情况:当遇到医疗纠纷时986%的人打算用法律手段保护自身利益但具体如何运用还存在差异。有156人77%需要他人不同程度的帮助人18%完全依靠他人的指导。而有名中专学历的护理人员1%因不了解法律内容而放弃以法律手段来保护自己的合法权益。
讨 论
护理人员学习法律知识的信念有待进一步加强:护理人员只有认识到学习法律知识的重要性变被动学习为主动学习才能达到事半功倍的效果真正学会用法律手段维护自己的合法权益。
加强法律知识的学习为运用法律知识打好坚实的基础:护理人员医疗法律的掌握和法律意识的养成是护理人员的必备素质应有计划地组织学习相关法律、法规知识。并将医疗法规教育与基本操作训练相结合严格考试。并结合工作中可能发现的问题预见性地制定注意事项和处理有关情况时措施和方案。对违反制度和操作规程的行为要进行警示教育防患于未然。对已发生的差错或护理纠纷进行深入分析从法律的高度来认识产生纠纷的原因提高护理人员的防范意识和防范能力。
指导和规范护理文件书写:规范护理文件记录形成可追溯性的法律证据[1]在纠纷发生时能有效举证确保护理服务过程的再现和护理记录的客观真实。管理者要充分发挥督查作用对整体病历实行自我控制、科室控制、医院控制的三级管理注重病历的及时性、完整性尤其对危重、疑难病人的记录需当天检查。各科室和护理部要定期对护理文件进行检查和抽查组织人员讨论对提出的共性问题进行指导和规范。定期对全院护士进行护理记录与潜在法律问题讲座并将质量监控结果与经济效益挂钩[]以激励护理人员自发提高书写质量。
心律失常是指心脏电冲动的频率，节律，传导及起源部位的异常。是临床上常见的心血管疾病之一，属祖国医学“心悸”，“怔忡”，“胸痹”的范畴。其临床表现为心慌，胸闷，汗出，头晕目眩，夜寐不安，脉象多促，结，代，数，疾，滑等。心电图表现为心动过速（包括房早，室早等），过缓，心律不齐等。近几年来随着新技术的出现，中医体系的完善，以及对中医药的深入研究，中医药对于心律失常的治疗有了很大的进展。2008年~2010年，笔者采用益气养阴方法治疗心律失常35例，取得了明显疗效，总结报道如下：
1临床资料
70例均为本院门诊病人，均符合《心血管疾病诊断标准》（1）的心律失常诊断标准，并经心电图及临床相关检查排除严重心功能不全，及合并脑血管，肝肾等系统严重疾病的患者。将其随机分为治疗组和对照组。治疗组35例，男20例，女15例，年龄最大84岁，最小36岁，其中频发房早12例，阵发性房速2例，持续性房颤10例，频发室早6例，多源性早搏5例。对照组35例，男22例，女13例。年龄最大80岁，最小41岁，其中频发房早10例，短阵房速1例，持续性房颤11例，频发室早7例，阵发性房颤2例，多源性早搏4例。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
2治疗方法
入选患者在停用抗心律失常相关药物1周后，对照组口服倍他乐克片25mgq12hp.o.治疗组在对照组的基础上加用益气养阴方。药物组成：西洋参20三七10甘松10丹参20琥珀4黄精10麦冬15五味子6炙甘草10水煎服，日一剂。
2组治疗均以4周为1疗程，一个疗程后判定疗效。
3疗效判定标准
3.1临床疗效判定标准
显效：症状基本或完全消失，心电图心律失常表现消失或减少90%以上。
有效：症状明显改善，心电图阳性表现减少50%~90%。
无效：症状无明显改善，心电图阳性表现无明显变化或减少不足50%。
3.2动态心电图疗效判定标准
显效：动态心电图明显改善，异位搏动减少90%以上。
有效：动态心电图明显改善，早搏减少50%以上，阵发性心律失常持续时间较前缩短50%以上，或频发转为多发或多发转为偶发。
无效：动态心电图无变化或加重。
4结果
两组患者在治疗过程中均未出现任何明显不良反应。
4.1两组疗效对比见表1，经Ridit分析，u=2.36，p
组别 例数 显效 有效 无效 有效率
治疗组 35 18 12 5 85.7%
对照组 35 13 11 11 68.6%
4.2两组动态心电图疗效对比见表2，经Ridit分析，u=2.06，p
组别 例数 显效 有效 无效 有效率
治疗组 35 16 13 6 82.9%
对照组 35 13 10 12 65.7%
5讨论
心律失常是属于中医学心悸，怔忡，胸痹的范畴，是常见的临床病症。从中医学角度分析，心律失常的发生多为本虚标实之证，其病位在心，病机以气阴两虚，血脉瘀滞为主，因此采用益气养阴，活血化瘀之法治疗心律失常获得一定疗效。经现代药理学研究证实：西洋参具有抗心律失常，抗心肌缺血，心肌氧化，强化心肌收缩力的作用。甘松为多年生草本植物，有强烈的松节油香气，具有抗心律不齐的作用。其对异位节律的作用，类似于奎尼丁（2）。三七，丹参均有不同程度的扩张冠状动脉，降低冠脉阻力，增加冠脉流量，改善心肌缺血和抗心律失常的作用（3）。黄精具有抗心律失常，延缓心电位的传导，抑制异位节律的发生的作用，并且能调节生理机能，增加抗病能力。麦冬，五味子可以调节植物神经功能，扩张冠状动脉，增加冠脉血流，改善心肌供血，起到治疗早搏的作用。琥珀能重镇安神。炙甘草同样具有良好的抗心律失常作用。因此运用益气养阴方治疗心律失常，对改善心律失常临床疗效显著安全，且副作用轻微，值得临床推广使用。
参考文献：
[1]元柏民，刘书旺，杨广勇等.心血管病诊断标准[M].北京；学苑出版社，1992：32―64.
【摘要】《侵权责任法》等法规对过度医疗造成损害相关责任的规定比较笼统，司法实践中缺乏学理依据和指导性判例。分析过度医疗的概念和民事责任性质，探讨过度医疗行为的判定标准、赔偿范围、归责原则，从诉讼和非诉讼两方面探讨我国的过度医疗行为法律规制体制路径。
关键词 过度医疗；侵权责任；法律规制
Civil Liability on Excessive Medical Treatment and Its Legal Regulation/HE Donghuan，YANG Xuejiao，WANG Ping.//Chinese Health Quality Management，2015，22(1)：106-108
Abstract"Tort Liability Act" and other related laws and regulations have no clear definition on liability related to damage caused by excessive medical treatment. The paper analyzed the concept of excessive medical treatment and the characteristics of civil liability， explored standards， compensation， the principle of imputation on excessive medical treatment behavior， discussed the legal regulation system path on excessive medical treatment behavior from litigation and non-litigation aspects.
Key wordsExcessive Medical Treatment；Constitution of Liability；Legal Regulation
First?author’s addressHumanities and Social science Institute， Ha’erbin Medical University， Ha’erbin， Heilongjiang， 150086， China
目前，过度医疗已成为困扰百姓的严重问题，而我国现行的法律对过度医疗的民事责任认定与规制并不明确。为此，解析过度医疗的法律概念、责任性质、规制方法，不仅为处理相关案件提供可操作的法律依据，也是减少医疗纠纷的现实需要。
1过度医疗的界定
关于过度医疗至今尚无统一概念。美国学者文森特·帕特罗（VincentoPet）在专著《当代社会问题》中从医学角度指出过度医疗是一种对病人无效的医疗行为。美国心脏病学会(ACC)、美国临床肿瘤学会(ASCO)等九大医学组织认为，过度医疗是指超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为，包括过度检查和过度治疗。近年来，我国不同领域的学者从各自的研究角度作出不同的表述。有学者从医学角度出发，将过度医疗定义为由多种因素引发的超过疾病实际需要的诊疗行为，该行为对疾病来说是非必要措施且已实际实施［1］。有学者从法律角度来定义，认为过度医疗是指医疗机构在诊疗过程中，违反法律及合同义务，提供了超过个体实际需要的诊疗措施，造成患者人身及财产损害的行为［2］。杨立新教授［3］将我国《侵权责任法》第63条规定的过度检查视为医务人员的防御行为。
笔者认为，过度医疗是指医疗机构及医务人员在诊疗活动中，违反相关法律法规、诊疗护理规范、常规，或超过疾病实际需要提供诊疗，对患者的人身或财产造成了不必要损害的诊疗行为或过程。从法律角度界定过度医疗，关键要把握过度医疗“度”的判断标准。目前，有“合理的技能和注意义务”及“诊疗规范、常规”两种标准。过度医疗贯穿于诊断、治疗和保健等临床过程，现实表现为过度检查、过度治疗、过度用药、过度护理等。
2过度医疗民事责任认定
针对医疗责任，从法理角度讲具有违约与侵权两种责任竞合的性质。由此，对于过度医疗的民事责任的认定，无论是大陆法系还是英美法系，大都从违约和侵权角度展开。我国学者多从侵权角度研究过度医疗民事责任，本文重点分析过度医疗的侵权责任认定。
2.1行为要件的衡量与范围界定
行为要件是指医疗机构及医务人员已实施过度医疗行为。因此，过度医疗行为侵权判断的关键就在于“度”的判断。过度医疗行为的“度”包括具体和抽象两个方面。具体方面指“法律、法规、规章及其它相关诊断治疗护理规范”；抽象方面指“超过疾病实际需要”，由于医学本身所特有的复杂性、不定性，判定过度医疗行为时理应将患者病情的变化、医疗机构及医务人员的水平等因素考虑在内。当这些因素发生变化时，如果仅以法律、法规、规章为标度，未免太过僵化，实际中难免存在特殊情况，因此需要“超过疾病实际需要”这一标准，以此与医学特点相适应。
《侵权责任法》第63条规定，医疗机构及医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。“不必要的检查”作为实际中过度医疗现象的重要表现之一，《侵权责任法》未给出明确的参考依据。过度医疗行为的范围仅被限定为“不必要的检查”，显然太狭隘，不足以覆盖过度医疗行为。因此，《侵权责任法》对过度医疗行为的规制可以说仍处于“预备阶段”。
2.2损害后果的判断与赔偿范围界定
后果要件是指过度医疗行为造成医疗损害的后果。过度医疗行为造成的损害是指不当的医疗行为造成的不必要的损失和伤害。医疗损害涵盖人身伤害、财产损失和精神损害。依据我国《侵权责任法》中有关精神损害赔偿的规定，一般情形下，精神损害赔偿的前置要件是以受害人遭受到身体上物理性损害为前提，进一步对其精神创伤予以赔付。由于过多的损害赔偿包括财产损害行为的后果、人身伤害和精神损害赔偿，因此过度医疗侵权责任的范围应包括财产损害、人身损害和精神损害赔偿。
2.3因果关系要件的疑点分析
因果关系要件是指过度医疗行为与医疗损害后果之间必须存在因果关系。换言之，是要考量过度医疗行为与损害后果之间是否存在“后者被前者引发”的关系。期间，面临主要疑点有：一是缺少公正有效的判定机制；二是患者特殊体质因素的介入。在判定过度医疗行为与医疗损害后果时，大部分都会考虑患者有特殊体质这一因素，进而使得过度医疗侵权责任中因果关系的确定变得举步维艰。但是，依据因果关系理论，特殊体质因素的介入并不导致因果关系的中断，因果关系的中断必须是由于独立的并且异常的因素，“独立而异常”是指损害后果发生与第一个行为无关，是另一个因素的突然介入才导致了结果的发生。而且特殊体质即使是导致结果发生的直接原因，也不是唯一原因，更何况它有可能与过度医疗行为有关。因此，医方不能因为这一特别因素的介入就不承担侵权责任。
2.4 过度医疗民事责任的主观要件考量
《侵权责任法》第54条明确规定医疗责任适用过错责任原则，这对于正确评价医务人员的行为和责任大小、使损害得到合理公平的弥补及防止恶意诉讼等更有说服力。但对于过错的主观方面，可以分为两种形态，即故意和过失，二者的差别在于行为人对自己行为的预见和态度。但应当强调的是，针对损害类型的不同，行为人的过错形态也应有所差别。医务人员单纯出于对经济利益的追求时其主观可以是故意的，即造成患者医疗费用的超额支出及相关经济损失；但对于医务人员因过度医疗引发的患者人身损害则只能是过失，否则会脱离民事责任问题而跨入刑事责任领域。
学界对于过度医疗行为人“过错”的认定，呈现出多种态度。有学者将过度医疗民事责任的过错仅局限于以攫取高额利润为目的的主观故意，但另一些学者认为这种定义过于狭窄，因为过度医疗的动机不仅包括攫取财产利益，还包括避免医疗纠纷等多种因素［3］。但有学者则主张过度医疗民事责任的承担除主观故意外，还应当包括过失。过度医疗行为中的过错主要指医方对相关法律法规中规定义务的违反，可能是因为应当预见而没有预见，还可能是因为已经预见却放任或希望其发生，因此义务违反中的过错应当包括故意和过失。
2.5主观要件过错判定标准
在国外，对于过度医疗行为中医疗机构及医务人员过错的判定通行做法是“双重标准”［4］。“双重标准”：一是是否符合法律、行政法规、规章以及其它有关诊疗规范的规定；二是是否履行有关岗位职责。例如，如果要证明某医疗活动中的医疗机构及医务人员有过错存在，首先要证明医疗机构及医务人员应当并且可以预见到这一结果事实，那么务必要参照客观标准。对行为人主观是否有过错的判断已经日渐被客观化、规范化的行为标准所取代。
在过度医疗行为的过错判定中，值得指出的是“诊疗规范”并不作为唯一标准。参考外国法的相关理论，比如在英美国法中，“诊疗规范”被称为“医疗常规”，它指在实践中长期被自觉遵守并被普遍认可而形成的规范。虽然“医疗规范”很重要，但英美国家也并不把它作为唯一标准，而是综合考虑医生的诊疗水平、地区间医疗水平的差异等因素。例如，在美国的实践中，医疗水平不同制定标准不同，不同州考虑不同的医疗标准，提高过错判断的合理度［5］。
3建议
政府应主动采取措施制止过度医疗违法行为［6］。此外，应从源头上预防过度医疗的发生。医疗体制改革一方面要使公立医院回归公益性，改变过于注重市场属性的问题；另一方面，应改革医生薪酬体系，充分重视和体现医护人员的劳动价值和诊疗经验价值。同时，改革支付方式，推广“第三方付费”，建立健全多层次的医疗保险制度等。还需完善监管体制和医疗服务体系，让行业和专业自理、自制、自足、自律，尽量减少行政干预。
3.1明确过度医疗行为判定标准
判断医师诊疗行为是否构成过度医疗，我国目前通行的判断标准是“诊疗规范”。现实情况是，专门针对过度医疗行为的民事诉讼相对较少，医患信息不对称致使过度医疗行为具有很大的隐蔽性，以及法律上针对过度医疗行为的司法认定缺乏明确规定等。因此，完善过度医疗行为的判定标准成了立法司法工作的重中之重。《侵权责任法》第63条将诊疗规范作为衡量医学检查是否必要的指标，但仅以诊疗规范作为客观标准显然是远远不够的，必须将一些指南、规范纳入法律认定的诊疗规范范畴并逐步完善。
3.2完善过度医疗损害鉴定制度
由鉴定机构对医疗案件作出合理正确的判断十分必要。首先，要确立一元化的鉴定机构，机构鉴定人员应由医学会鉴定专家组和司法鉴定人员组成［7］；其次，要有统一鉴定方法，出台统一的医疗纠纷鉴定法律法规，完善对鉴定主体、鉴定程序、鉴定意见形式的审查并结合医学的特殊性进行特殊审查［8］；再次，还应建立鉴定意见异议制度，可比照现行证据规则，在一方对鉴定结果有异议时，赋予其申请复议复核、申请再次鉴定等权利，以保障鉴定公平性。
3.3健全过度医疗非诉讼解决路径
过度医疗诉讼案件的处理困难较大。一是医方和患方之间互不信任，诉讼中对立性极强；二是过度医疗取证困难，导致责任认定难；三是患者对按法律程序解决问题缺乏条件和信心。一些患者因诉讼程序时间长和费用高等对诉讼解决路径无望，采用“闹医”等过激行为。非诉讼解决是医疗纠纷解决路径的新思路、新出口，它与诉讼民事纠纷解决路径结合，取得了良好的效果，也是近些年来我国司法实践中取得的重要成果之一［9］。目前，非诉讼解决路径一般包含协商、调解和仲裁。医疗非诉讼解决机制的完善是我国医疗改革重要步骤，包涵各种方式的完善以及相互间及它们与保险的有效衔接，避免医患双方因为纠纷的处理过程而使矛盾再次加深，确保医患双方合法权益，促进医患和谐。
参考文献
［1］杜治政.过度医疗适度医疗与诊疗最优化［J］.医学与哲学， 2005，26(7)： 1-4.
［2］尚国萍. 论过度医疗侵权责任的认定与法律适用——以我国《侵权责任法》 第 63 条为中心［J］.黄河科技大学学报， 2013 (2)： 124-128.
［3］杨立新.《中华人民共和国侵权责任法》精解［M］.北京：知识产权出版社，2010 ：126.
［4］许爱国．英美侵权行为法学［M］.北京：北京大学出版社，2004：62．
［5］Chaudhury R，Parameswra R，Gupta U. Quality medicines for the poor： experience of the Delhi programmed on rational use of drugs［J］.Health Policy and Planning，2005，20 (2)：124-136.
［6］胡宏伟， 高敏， 赵英丽， 等. 过度医疗行为研究述评［J］.社会保障研究， 2013 (1)： 46-53.
［7］廖亚涓，王萍. 医疗损害鉴定意见的审查判断［J］.中国卫生质量管理， 2013，21(3)： 88-90.
［8］谭会军， 王萍. 《侵权责任法》 背景下医疗损害鉴定制度的构建［J］.医学与哲学： 人文社会医学版， 2011， 32(10)： 55-57.
［9］张珉. 诉讼和非诉讼相结合纠纷解决方式与民诉法修订［J］.法学评论，2011（ 6）： 14-17.
通信作者：
王萍：哈尔滨医科大学人文社会科学学院教授
E-mail：wangping-hyd@163.com
收稿日期：2014-07-07
关键词：新型农村合作医疗；制度建设；法律对策
1.新型农村合作医疗试点取得的成效
1.1农民的医疗负担有所减轻，因病致贫、因病返贫的情况有所缓解。
按照新农合制度的规定，参合农民患病后在乡镇卫生院住院治疗可以得到至少40%以上的医疗费用补偿，而且，这一补偿比例还在不断提高，在2005-2006年度将提高到50%以上。因此，从理论上看，今后农民患大病住院只需要自负少部分的医疗费用，而大部分医疗费用由新农合负担，这一补偿标准已快接近城市职工基本医疗保险的补偿水平。2003、2004和2005年三个年度，大理州弥渡县参合农民平均每次住院得到的医疗费用补偿额分别是358元、406元和429元，呈现逐年增长的趋势。
1.2农民的健康意识和自我保健意识开始增强，潜在的医疗卫生需求逐步释放出来。
开展新农合之前，由于医疗费用高、收入水平低，因此很多农民都是“小病扛，大病挨，重病才往医院抬”。开展新农合以后，农民的看病意识和自我保健意识明显增强。在大理州弥渡县，2003-2004年度全县参合农民的门诊量是54694人次，2004-2005年度上升为70675人次，增长了29.2%；2003-2004年度全县参合农民的住院数是5163人次，2004-2005年度上升为9003人次，增长了74.4%。在宾川县，实行的是门诊费用的20%减免报销制度，参合农民的门诊就诊需求量更是快速上升。
1.3新农合推动了农村卫生事业的发展。
新农合对农村卫生事业的推动作用，首先，表现在整个农村医疗市场的扩大和卫生业务收入的迅速增长，这为农村卫生事业的稳定发展奠定了坚实的基础。其次，农村乡村卫生系统的服务条件、药品供应和监管等卫生供给状况也得到了明显改善。如弥渡的苴力镇、宾川的州城镇等卫生院在开展新农合以前医院设备落后、从没做过手术，在开展新农合后，通过国债资金加上地方补助及自筹资金，每个乡镇都增加了至少50万元以上的卫生投资，改善了医疗卫生条件，医院的业务收入大幅度增长。另外，新农合的开展还优化了农村卫生结构，促进了县乡村之间卫生资源的合理分工，提高了各级医疗资源的使用效率，初步形成了“小病不出村，大病不出乡，重病才需到县上”的局面。
2.新型农村合作医疗发展中存在的问题
新农合的启动和发展是一件复杂的系统工程，其运转和作用发挥涉及到参合农民、医疗单位、卫生主管部门及各级政府等多方面的关系协调。存在的问题主要有：
2.1新农合的筹资成本高，办公经费得不到保证，影响了卫生部门的积极性。
目前，新农合筹资成本很高。据测算，筹得每位参合农民10元医疗基金的成本在1.5~2.5元之间。并且，筹资期间也很长，部分乡镇的筹资仍然需要长达1~2个月的动员才能达到80%以上的参合率。在新农合的运行管理上，大理州在首年安排了40多名专职管理人员，办公经费也基本到位。但在后续发展中，由于贫困县财政困难，办公经费难以足额落实，只好由卫生部门承担运行费用。高昂的筹资成本和运行成本，已在一定程度上影响了卫生部门继续开展新农合的积极性。
2.2医疗费用补偿标准还不够科学，变动频繁。
大理州在试点四年多的时间里，住院费用的补偿比例调整了三次以上，合管办对基金的管理缺乏必要的专业技能，由此造成基金沉淀比率波动大，影响了制度的稳定性和农民的信任。如弥渡县在2003~2004年度，家庭帐户基金沉淀额是174.7万元，沉淀比率高达73.1%；住院基金沉淀额为296万元，沉淀比率是62.8%，新农合基金的平均沉淀率为65.4%。如此高的资金沉淀率严重影响了参合农民的受益面和受益程度，也不符合新农合基金“以收定支”的管理原则。2004~2005年度在下调了家庭账户基金比例、提高住院补偿比例后，新农合基金平均沉淀率才迅速下降为20.5%。2.3对卫生服务行为的监管力度不够，医药费用上涨过快。基金管理上存在漏洞，影响了参合农民和村级卫生所的积极性。
医疗机构以药养医的现象仍然严重，医院诱使参合农民住院、小病大治、开高价药、自费药等不规范行为依然普遍。医药费用的上涨，部分抵消了新农合制度在减轻农民医疗负担方面的作用。此外，由于报销手续繁多和宣传不到位，很多农民在申请住院报销时本可以按40%报销，但因为没有带身份证或其它证件，便只能按照20%的门诊比例报销了。一些乡镇报账点，由于管理人员较少往往会导致门诊减免资金不能及时下拨，造成卫生所因流动资金不足严重缺医少药，影响了农民看病，造成不良的影响；由于没有法律的约束，致使新农合的效果受到影响。
3.完善新型农村合作医疗制度的法律对策
3.1探索创新机制，降低新农合的筹资成本。
针对当前新农合筹资难、成本高的问题，可尝试采用报销资金预缴存和村卫生所包片制度。经过四年多的全面宣传，新农合政策已基本深入人心，筹资时可不再采用这种高成本的方式，而采用预缴存和包片相结合的制度。对于当年发生疾病报销医疗费用的农民，在自愿的基础上，用报销所得的部分费用预缴次年的参保资金。对于未参保的农民，委托各村卫生所包片宣传发动和代收参保资金，合管办向代办点支付一定比例的手续费。因为村级卫生机构与农民群众较熟悉，有利于降低筹资成本及调动村级医务人员的参合积极性，进而形成卫生部门与参合农民之间的一种良性互动机制。
3.2加强医疗基金的运行管理，落实管理经费。
新农合最终能不能让农民得到实惠，关键在于医疗基金的运行管理。建议从以下途径解决新农合的办公经费问题：通过法律法规强制规定，各地财政必须按照参合农民人头数核定人员编制和拨给办公经费，办公经费不能到位的不予下拨中央及省的新农合配套金，并对主要责任人实行严惩。对于财政确实困难的贫困县，由财政部门按照一定的标准下拨专项新农合管理经费，以确保贫困县新农合工作的正常管理。
3.3强化卫生服务行为监管，严格控制医药费用上涨，保护新农合成果。
由各地医改办或卫生局统一建立新农合医疗监督委员会，定期到各地审查定点医院对参合农民采取的医疗方案或医生开具的处方单，重点审查药品的选择和用药量、大型设备检查的必要性、新特药和自费项目的控制情况、是否存在诱导性住院、药品价格执行情况等，对违规医疗单位和个人实行从重处罚，追究法律责任。
随着我国法律的日臻健全，人们运用法律保护自己的权益已成为一种趋势。法律观念和自我保护意识的日益加强，对医疗、护理安全提出了更高的要求。为了让医务人员充分认识自己的法律责任，有效避免法律风险，增进医护患之间的有效合作，从法律角度约束自己的行为，现将法律知识缺陷对医疗护理安全的影响综述如下。
医护患沟通中的法律因素
医疗方面：医学之父希波克拉底说过医生有三大法宝――语言、药物和手术刀。阐玉英等［1］报道医师的言行会以一定的方式影响患者的情绪状态，医师高超的谈话能力可以给患者增加信心、希望和力量。医护人员和患者及家属的良好沟通，是建立良好的和谐医患关系，减少或避免医疗纠纷的重要环节。陈凤霞［2］报道传统医学的概念中，医护人员与患者的关系仅仅是人与人之间的关系，而当今社会，医护人员的关系由个人关系变为社会关系，患者的治疗需要有一整套的规章制度和整个系统的正常运转来保障。但临床工作中，因沟通不畅引起的纠纷屡见不止。在很多医疗机构中由于种种原因医师与患者之间的沟通和理解显著不足，患者没有得到应有的尊重，医师则缺少倾听的姿态，医患交流时间短，交流方式呆板，信息沟通不充分［3］。医生对一些重要的检查、治疗仅简单告知，没有将其治疗方法、可能出现的并发症等向患者及家属做好解释工作，在病历上没有相应谈话或操作的文字内容，患者情况出现异常时会造成医疗纠纷［4］。高叶青［5］报道由于肿瘤患者疾病的特殊性，很多患者的家属都不愿意将患者的真实病情、治疗措施、医疗风险等如实告知患者，避免对患者产生不利后果。然而一旦告知，就有可能对患者产生不利后果，违背其家属的意愿，导致家属产生过激行为。因此，对如何执行这一规定所采取的方法还值得商榷。楼海舟等［6］报道加强与患者家属之间的沟通，可以要求患者家属参加医患之间的交流和讨论。王吉善［7］认为应提供真实信息以获得患者信任。
护理方面：护患沟通的几种常见情况有对护理专业技术解释不到位；委托非专业人员进行护理技术操作；护理风险告知不够；治疗不良反应交代不清。护患沟通障碍的法律风险有患方误会医疗护理行为，产生不必要的争议和纠纷；沟通不够影响护理效果，构成医疗事故；告知不到位构成侵权［8］。沟通障碍表现为交流信息量不足；责任心不强、专业技术不精湛；语言交流方式不恰当；护士不良情绪等［9］。孙玉英［10］报道部分护士对患者及家属提出的需求解决不够热心，对在治疗和护理过程的解释不够耐心，服务态度生硬。部分护士不注意自身修养，护理用语不恰当，沟通缺乏一定的技巧。曾选飞等［11］报道护士与患者之间以及护士与医生之间的交流对保障患者的健康非常重要。护士需要及时把患者的病情变化告诉医生，又要及时的执行医嘱，在这双向沟通过程中，护士需要耐心倾听患者的叙述，同时要细致地观察患者的病情变化心理反应。由于实际工作中患者及危重患者多，工作量大。但护理人员的配置不能满足患者的需求［12］。医护之间多忙于治疗和护理一些操作性的工作，彼此之间几乎没有沟通，加之护理人员严重缺编，大量的非技术性工作占用护士的大部分时间，护患之间沟通交流不及时。护理人员自我保护意识缺乏，导致言行上的不慎，说话无技巧做事不讲究方法，导致法律纠纷。
患者方面因素：随着社会经济的繁荣和人们生活质量的提高，患者的经济意识和法律意识逐步增强［13］。张蓉等［14］报道患者和家属维权过当滥用法律给予的权利以维护自身的生命权和健康权而提出一些不合理的要求。患者由于种种原因不能很好配合治疗与护理，如有的患者不遵守医院的规定擅自离院使治疗与护理不能正常进行［15］。对医疗期望值过高，对病情变化不了解，将情感发泄迁怒［16］。王大壮等［17］报道全国范围内医疗纠纷数量明显上升，但与医疗事故并不成比例，这反映医疗技术问题不是主要原因。当前卫生工作中存在的基本矛盾，是群众越来越高的卫生健康需求与医疗服务的供应严重不足之间的矛盾，并提出有些患者因为缺乏法律知识，通过“医闹”等不正当途径希望医院给于相应的赔偿。这必然会增加医疗机构的负担，所以提升患者方的法律意识也是当务之急。
病案中的法律因素
病案是医院和医护人员医疗行为过程的客观记录和文字见证，是临床医疗、教学、科研、法律等不可缺少的医学资料，是评价医疗质量的依据之一，也是处理医疗纠纷、医疗事故鉴定的重要根据［18］。王艳红等［19］报道护理记录体现护理措施的连续性和护理效果；体现医生与护士之间、护士与护士之间的工作职责与法律责任，同时又要有利于笔记，有利于事故处理部分对事故的调查分析，保护护士与患者的合法权益，有助于记录病情观察的实际结果，不对结果加以分析和评价，以体现记录的客观性。
医师的书写缺陷：苏军霞［20］报道病案首页填写主要缺陷有各级医师签名；科主任签名通常缺陷；基本信息不准确；出院主要诊断选择正确。余秀琴等［21］报道首页中的入院诊断往往错写成入院记录的初步诊断；主要诊断与次要诊断选择正确；主诉描述缺陷表现在以诊断代主诉或主诉与现病史不符的现象；对于“诊断”与“修正诊断”的问题，部分资历浅的医师概念模糊。吴兆雪［22］报道病案首页填写缺陷主要是不良习惯造成的，医护人员从思想上不重视首页的填写；进修生实习生及试用期医生没有经过严格的入科培训，对《病历书写规范》内容生疏，掌握不够，加之带教老师对他们书写的部分没有审查、修改随便签字了事，导致病案缺陷；三级医师负责制落实不到位；重操作轻记录也是导致病案出现缺陷的主要原因。陈有彩［23］报道病案质量中存在有医生的责任心和法律意识不强。重做轻写，未按时完成病案记录。实习生写记录未及时请带教老师审核签名。部分医生依赖心理，病案有病案室终末把关，未认识到病案在医疗保险、伤残鉴定及医疗纠纷和医疗事故评定中起法律依据的重要性。
护理记录的真实性、完整性、客观性和及时性缺陷：田丹生［24］报道护理记录中存在回忆性记录、虚填观测结果、重抄护理记录、随意签名、代签名等，使护理记录失去了真实性和完整性。在护理实践中，由于对病历主观资料认识区分不清，记录中时常出现主客观判定混淆、客观判定主观否定、客观资料认为转化等情况，造成对护士的举证不力［25］。刘丽［26］报道中指出，护理记录缺乏真实性、及时性。在日常工作中，护士忙于处理各种医嘱及治疗护理，不能完全将病情变化、护理活动及时记录，常常是临下班时回顾性的将各时间段的病情及落实的护理进行补记，导致记录不及时，有时使关键的内容漏记。张玉兰等［18］报道护理记录有遗漏的现象。由于各方面的原因，护理记录常常不清楚，被遗漏，如体温单的点线描绘不清晰，护理记录中护理诊断不清等。长期以来护理人员只注重治疗，以为护理记录纯属是多余劳动，与医生的病历记录重复，有的护士干脆照抄医生的病程记录［27］。周晓等［28］报道，对护理记录书写不重视，重操作、轻书写是目前护理工作中存在的较为普遍的问题。在日常工作中，有的甚至存在抄袭现象，严重影响了护理记录的真实。部分护理记录过于简单，往往流于形式、不够完整。
医疗护理记录不相符：苏晓丽等［29］报道，主要是因医护之间沟通不够和医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差而产生的。王兆明［30］报道医疗和护理是两个不同的学科，有着各自的体系，在临床医疗过程中两者是密不可分的，但是由于具体的工作内容不一致，在涉及患者隐私的时候，护士往往陷入两难的境地。李永莲等［31］报道医护记录不一致，存在护士收集的资料与医生的不同。表现在病情判断的差异；病情变化时间、主诉等内容记载不同；医嘱开出时间与护士执行时间不同。一旦发生纠纷，这些存在缺陷的护理记录无法证明医疗机构的医疗行为是否存在过失。陈素珍［32］报道，在病历书写过程中，经常有医护记录不符和，前后记录不符合的情况发生，两者之间必有一方是正确的。它反映医务人员工作责任心不强，做事不认真，粗心大意。工作时没有全身心投入。吴爱平报道，护理记录不及时，导致了护士与医生的记录不一致，特别是为重患者的记录、死亡患者的抢救时间及具体死亡时间与医师记录不一致［33］。当护士发现护理记录与医生的病情记录不一致时，应主动找医生核实避免医护记录的不相符性［34］。
医护行为中的法律因素
医疗行为具有法律性，是一种合法行为且受法律严格限制的行为［35］。护理行为广义指护士为护理对象提供护理服务的一切活动，包括生理的、心理的和社会的活动。狭意指护士在实现基本使命的同时所进行的基础护理，环境调整、保健教育、辅助诊疗等方面的行为，其中部分是由护士独立自主进行的，部分是执行医师的医嘱［36］。
医德医风方面的因素：张大有［37］报道，因医德医风引发的纠纷表现为医务人员在服务质量、态度上缺乏耐心、细心和同情心；有的医生对患者漫不经心，给患者一种不信任的感觉；医务人员在查房时某些方面处理不妥当或当患者的面讨论治疗效果、预后等；对病情解释或交代不清。对患者的病情保密应对患者情绪无不良刺激为原则，必要时，应把患者治疗中可能出现的后果详细向家属讲清。在患者转运过程未随时观察抢救措施进展情况及患者病情变化，以致患者液体外渗致肢体肿胀，以及有的患者呼吸心跳何时停止都不知道，使患者失去抢救机会［38］。夜班护士独立值班，无旁人监督，有些护士工作责任心不强，不严格执行医嘱；或是护士碍于情面执行非抢救治疗中的医嘱；或是对一些病情尚稳定的护理记录提前书写［39］。
护理工作中的侵权行为：田景华［40］报道，长期以来形成的护理传统中，存在着不可忽视的缺陷。护士在床头进行口头交接过程中，不顾及患者的自尊或不考虑患者是否愿意让周围的探视者或临床患者了解自己的病；护士在为女患者体检、备皮、导尿时，仅知道让男性暂避，而不注意应该让除医患其他同室的女患者回避，这均是忽视患者保密权和隐私权的一种表现，护士自身还没有真正意识到护士的言行也会触犯患者的某些权益。李虹等［39］报道，我国大部分医院的护理工作制度是夜班独立一个护士值班，如果该病区当夜危重患者多，如果由于某种原因不能临时调配护理人员支援，就容易出现侵犯患者生命健康权。由于工作较忙，一些操作程序被简化，或者违反操作规程。虽然这些操作短时间内不会导致患者出现临床症状和体征，但对其心理和生理将造成潜在的不良影响，也侵犯了患者的健康权。吴桂芳［41］报道，护理操作中，如没经患者同意强迫注射药物、身体敲打、约束治疗等，都可能构成侵犯他人身体的潜在危险。护理操作有时带有强制性，如术前备皮、导尿、灌肠等操作，护士习以为常，但患者总觉得是一件难为情的事，在接受操作时显得无可奈何。
医护患法律知识
阳红［42］报道，法律意识是人类关于法律现象的思想、观点、心理和知识的总称。由于医学科学的复杂性，决定了对疾病的认识是一个过程，来就医的患者不可能对自己的疾病有一个客观、科学的认识，患者中有的缺少相关疾病的知识，对病情变化及预后不了解，对疾病的诊断难度不了解，是医患关系紧张，甚至使医生和患者成为仇人。
住院患者法律意识现状：陈婷等［43］通过对住院患者法律意识现状的调查表数据分析，提出患者对自身权利已有一定的了解，86%的患者了解自身的知情同意权的范围及内容，92%的患者知道自己有可以向医院要求获得有关病情资料的权利，87%的患者及家属知道自己对有些治疗方案可以做出自己的选择。96%的患者及家属了解尊重医务人员是患者在享受权利同时义不容辞的义务。骆啸等［44］报道在住院患者满意度调查结果中，患者“不满意”的主要问题是部分房间空间太挤、患者太多，同室患者之间缺少私密空间，并存在增加交叉感染的隐患。肖等［45］报道，在住院患者医疗服务满意度调查结果中，患者最不满意的是病房内患者隐私权得不到保护。
护理人员法制教育现状：国内护校教育中未常规开设法制教育课［46］。段清萍等［47］报道，护生护理安全知识来源，588%来源于临床实习，221%来源于学校，147%通过电视、报刊、杂志等媒介获得相关知识，其他途径获得占44%，绝大多数实习护生的护理安全知识及行为是在临床带教老师的指导下形成的。临床护理教师掌握的有关法律知识有35%是通过学校教育获得的［48］。巴桑邓珠等［49］报道，目前我国护理基础教育中，中专教育法学课程设置只占全部学时的291%，主要讲授法律基础知识，没有与职业有关的法律知识培训内容。护理人员现有的法律知识主要来源学校教育。
讨 论
医疗、护理工作是一个特殊的职业，工作的每一个环节都会涉及各种各样的法律问题，医护人员需要知法、懂法，善于用法律知识来约束自己的行为，并且懂得在尊重患者合法权益的同时，正确地运用法律知识来维护自身的合法权益。
参考文献
1 阐玉英,孙丽华.新形势下护理管理的思考［J］.护理研究,2005,19(7):1393-1394.
2 陈凤霞.国内护理人员法制教育的现状与措施［J］.临床误诊误治,2008,21(3):9-10.
3 黄贞杰,加强医患沟通［J］.现代医院,2006,6(7):7-9.
4 陈永泉,任艳梅,刘丽萍,等.论医疗纠纷的成因及解决措施［J］.中国卫生监督杂志,2009,16(6):585-587.
5 高叶青.从法律角度谈肿瘤护理的隐患与对策［J］.医学伦理与实践,2007,20(2):225-226.
6 楼海舟,潘宏铭.谈肿瘤化疗过程中的医患沟通［J］.中华医院管理杂志,2005,21(11):764-765.
7 王吉善.对医患关系问题的探讨［J］.中华医院管理杂志,2001,17:46-47.
8 刘鑫.护患沟通障碍引发医疗纠纷的法律分析［J］.中国护理管理,2006,6(7):19-20.
9 崔晓芳,尹素君.护患沟通障碍的原因分析和对策［J］.中国使用神经疾病杂志,2009,12(10):92-93.
10孙玉英.沟通障碍导致护患纠纷的原因及防范措施［J］.护理研究,2008,21(3):826-827.
11曾选飞,黄金.护士工作中常见的法律问题及医疗纠纷的防范［J］.中国护理管理,2006,6(10):39-41.
12段桂兰.医院潜在的护理安全隐患与管理对策［J］.卫生软科学,2008,22(2):155-157.
13王敏,张多钧.医患关系的法律思考［J］.包头医学院学报,2008,24(1):103-104.
14张蓉,崔芙蓉.强化护理管理者的法律意识［J］.护理研究,2002,16(3):174-175.15赖世芳.护理工作中常见法律问题与对策［J］.现代医院,2007,7(4):131-132.
16潘春娟.护患纠纷的原因及对策［J］.护理研究,2002,16(9):544-545.
17王大壮,田侃.我国医患关系现状刍议［J］.卫生软科学,2009,23(5):571-572.
18张玉兰,王紫琴,杨福胜,等.病案书写缺陷与对策［J］.中国病案,2008,3(9):12-13.
19王艳红,魏瑞丽.营造护理安全氛围,主动预防护理差错［J］.中国实用神经疾病杂志,2006,9(3):154-156.
20苏军霞.病案首页填写质量存在问题及对策［J］.中国病案,2009,10(6):14-15.
21余秀琴,谢思平.病历书写的缺陷分析及对策［J］.中国卫生统计,2008,25(3):268.
22吴兆雪.4954份缺陷病案的分析及对策［J］.中国病案,2008,9(2):20-21.
23陈有彩.病案质量问题的分析与对策［J］.中国病案,2008,9(2):19.
24田丹生.护理工作中潜在的法律问题及对策［J］.中国实用护理杂志,2005,21(4):66-67.
25张德娟.举证责任倒置下护理记录书写和管理中应注意的法律问题［J］.卫生职业教育,2006,24(10):143-144.
26刘丽.护理记录中潜在的法律问题及防范措施［J］.护理研究,2006,20(8):2138-2140.
27何美芳.护理记录终末质控中存在的问题及对策［J］.当代护士(学术版),2006(7):105-106.
28周晓,李静,黄莱,等.医疗纠纷中的护理行为过失［J］.国际护理学杂志,2006,25(12):991-993.
29苏晓丽,赵丽,王彩琴.规范医务耦合减少医疗纠纷［J］.实用护理杂志,2002,18(1):71-72.
30王兆明.患者隐私权保护的思考［J］.实用医技杂志,2007,14(3):342-343.
31李永莲,汪晓攀.护理记录书写问题分析与对策［J］.护理学杂志,2007,22(18):14-15.
32陈素珍.护理文书中潜在的法律问题［J］.中国护理管理,2005,5(4):42-43.
33吴爱平.护理记录中潜在的法律问题及对策［J］.中国护理管理,2007,7(12):36-38.
34代玲.护理记录中存在的法律问题及对策［J］.实用医技杂志,2007,14(6):782-783.
35崔世军.论医患法律关系的准确界定［J］.中国社会医学杂志,2006,23(3):134-136.
36张雅丽.法律法制与护理行为［J］.上海护理,2007,7(1):73-74.
37张大有.医疗纠纷产生的原因［J］.安徽医学,2008,29(1):95-96.
38刘发兰.院前急救中常见隐患及防范措施［J］.中国实用护理杂志,2004,20(1):69.
39李虹,张军娜.夜班护理工作中潜在的法律问题与防范措施［J］.中国误诊学杂志,2008,8(2):332-333.
40田景华.护理管理者的行为和法律意识［J］.职业与健康,2008,24(3):270-272.
41吴桂芳.护理工作中潜在的法律问题及对策［J］.中国煤炭工业医学杂志,2007,10(4):474.
42阳红.浅谈新形势下医务工作应具备的法律意识［J］.西南军医,2007,9(3):109-110.
43陈婷,丁亚媛.对住院患者法律意识现状的调查［J］.西北医学教育,2006,14(5):511-520.
44骆啸,顾竹影,丁朝黎.省级医院住院患者满意度调查分析［J］.中华医院管理杂志,2007,23(1):62-64.
45肖,王小万,袁洪.875例住院患者医疗服务满意度调查［J］.中华医院管理杂志,2007,23(7):469-470.
46陈凤霞.国内护理人员法制教育的现状与措施［J］.临床误诊误治,2008,21(3):9-10.
47段清萍,郭翠兰,叶彩霞,等.护生护理安全意识调查及对策［J］.护理研究,2006,20(11):2933-2935.
关键词：乡村医师；诊疗活动；村医疗卫生机构；法律适用
1 案情简介
2012年11月15日，某村李某持有效的《乡村医生执业证书》。在邻村租用房屋内给患者输液。经查，3例患者正在输液，药品架上有25种（瓶）药品。李某承认无《医疗机构执业许可证》。使用笔记本开具处方和收条，签名：李某。
某县卫生局根据《乡村医生从业管理条例》第四十条的规定作出以下处理：予以警告；责令限期办理变更注册手续。
2 案件评析
李某虽然取得了《乡村医生执业证书》，但在邻村租用房屋执业，设置了较为固定的诊疗场所，但其执业地点并非合法的村医疗卫生机构，使用笔记本开具处方和收条，不具备《乡村医生从业管理条例》调整的资格，因此，李某不属于《乡村医生管理条例》调整的法定主体，自然不能适用《乡村医生从业管理条例》予以查处。因此，应按照《执业医师法》第三十九条和《医疗机构管理条例》第四十四条规定分别予以处理（取缔和相应行政处罚）。
3 思考与建议
3.1思考
3.1.1 《乡村医生从业管理条例》定位原则 ①是人员资质定位，即取得《乡村医生执业证书》的乡村医生；②是执业地点定位，即在村医疗卫生机构从事预防保健和一般医疗服务。只有取得《乡村医生执业证书》的乡村医生，在村医疗卫生机构执业，才适用《乡村医生从业管理条例》调整与保护。
3.1.2法律依据 《乡村医生从业管理条例》"第二条：本条例适用于经注册在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的乡村医生；"第十五条：乡村医生经注册取得执业证书后，方可在聘用其执业的村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务。"第四十条：乡村医生变更执业的村医疗卫生机构，未办理变更执业注册手续的，由县级人民政府卫生行政主管部门给予警告，责令限期办理变更注册手续。"明确指出该法律规范的适用条件是："乡村医生变更执业的村医疗卫生机构。"即被变更的执业地点必须仍然是村医疗卫生机构。而"村医疗卫生机构"，是指向农村居民提供预防、保健和一般医疗服务的村生室（所、站）、村社区卫生服务站，属于非营利性医疗卫生机构[1]。
卫生部的相关两部批复均说到：乡村医生变更执业地点应按照《乡村医生从业管理条例》第四十条处理[2]，但我们应注意到《乡村医生从业管理条例》"第十七条 乡村医生应当在聘用其执业的村医疗卫生机构执业；变更执业的村医疗卫生机构的，应当依照本条例第十三条规定的程序办理变更注册手续。"
3.2建议 对乡村医生涉案查处应区别适用法律：擅自变更的执业地点仍是村医疗卫生机构，应适用《乡村医生从业管理条例》第四十条；执业地点是非村医疗卫生机构（如城镇个体诊所），应适用《执业医师法》第三十九条；执业地点为未取得《医疗机构执业许可证》的非法机构，对人员和非法机构分别适用于《执业医师法》第三十九条和《医疗机构管理条例》第四十四条；未经注册在村医疗卫生机构从事医疗活动，应适用《乡村医生从业管理条例》第四十二条。
笔者认为：乡村医生在其执业村医疗卫生机构所辖服务区域内巡诊、出诊，只要该乡村医生以村医疗卫生机构名义（如使用当地卫生行政部门规定的处方笺、收据，并将收入纳入村医疗卫生机构统一核算管理等），均应视为合法执业。
适用法律规范时必须首先明确该规范法定法律关系主体是谁？这是适用法律规范的前提与基础，否则就将导致适用法律规范错误。同时，还应当考虑其主体行为是否与法律规范规定的违法行为模式一致。
参考文献：
一、两则典型案例：[3]
1、原告林某诉被告深圳某医院医疗事故损害赔偿纠纷案。
原告起诉的根据是，2002年8月1日广东省医疗事故技术鉴定委员会出具的粤医鉴[2002]54号鉴定结论书，认为被告存在“二级医疗技术事故”。一审审理过程中，被告多次要求法院进行司法鉴定，因为适逢旧的《医疗事故处理办法》废除与新的《医疗事故处理条例》生效（2002年9月1日）交替之时，原鉴定机构将被依法解除，省卫生厅未受理该案的复议，导致被告依法应享有的复议申请权未能行使，所以该鉴定结论应为不生效的鉴定结论。另认为粤医鉴[2002]54号鉴定结论书认定事实有误，
2、原告胡某诉被告某医院医疗事故损害赔偿纠纷案。
原告胡某因与被告深圳某医院发生医疗纠纷于2001年5月起诉至法院，一审法院委托深圳市医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定，出具的深医鉴[2001]37号鉴定结论书，认为被告不存在医疗事故。原告不服，申请重新鉴定，2002年7月5日，广东省医疗事故技术鉴定委员会做出粤医鉴[2002]35号鉴定结论书，认为被告存在“二级医疗事故”。后被告申请复议，2002年8月29日，复议机关维持了原鉴定结论。被告认为省级鉴定委员会的鉴定结论及复议决定错误，要求一审法院进行司法鉴定。
这两则案例是我们深圳法院在司法实践中遇到的典型类案例，具有很强的代表性。我们该如何处理当事人提出的司法鉴定申请呢？如果支持，依据何在？如果不支持，理由是什么？妥善解决这些问题，对于公正司法，正确处理纠纷，完善民法理论，意义重大。我们认为要解决这些问题，必须弄清楚医疗事故鉴定的法律性质是什么？它在法院裁决医疗事故纠纷案件中扮演何种角色？因为2002年9月1日《医疗事故处理办法》将被《医疗事故处理条例》所取代，故我们将分别依据《医疗事故处理办法》和《医疗事故处理条例》的规定分析医疗事故鉴定的法律属性，进而得出上述问题的结论。
二、《医疗事故处理办法》中医疗事故鉴定的法律性质
上述两则案例均发生在《医疗事故处理办法》施行中[4]，该《办法》自实行以来一直是人民法院处理医疗事故案件的重要依据，其以第四章对医疗事故的鉴定做了专章规定，突出了医疗事故鉴定在处理医疗纠纷问题上的重要性。
1、《医疗事故处理办法》中关于医疗事故鉴定效力的规定。
根据《医疗事故处理办法》第四章的规定，可知医疗事故鉴定的效力如下：
（1）、对医疗事故的鉴定实行分级管理，省、自治区依行政规划分别设立省（自治区）、地区（自治州、市）、县（市、市辖区）三级医疗事故鉴定委员会。直辖市设立市、区（县）二级医疗事故鉴定委员会。
（2）、省、自治区、直辖市级鉴定委员会的鉴定为最终鉴定，可以作为处理医疗事故的依据。地区（自治州、市）、县（市、市辖区）鉴定委员会的鉴定，具有双重效力，在没有争议的情况下，其属于处理医疗事故的依据；在有争议的情况下，由上级鉴定委员会重新鉴定，其不具有法律效力，当然不能作为处理医疗事故纠纷的依据。
2、《医疗事故处理办法》中关于医疗事故鉴定法律性质的规定。
《医疗事故处理办法》第三章第11条规定，“病员及其家属和医疗单位对医疗事故或事件的确认和处理有争议时，可提请当地医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定，由卫生行政部门处理。对医疗事故技术鉴定委员会所作的结论或者对卫生行政部门所作的处理不服的，病员及其家属和医疗单位均可在接到结论或者处理通知书之日起15日内，向上一级医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定或者向上级卫生行政部门申请复议，也可以直接向人民法院起诉。”从该条规定可以看出，卫生行政部门是处理医疗事故的主要机关，当医患双方发生争议时应首先提请卫生行政部门进行处理，只有对卫生行政部门的处理不服时才可向人民法院起诉。可见，《医疗事故处理办法》具有浓厚的行政色彩。因为，行政法对当事人之间的争议多是规定先由行政机关处理，将法院的处理置于行政机关处理之后。[5]医疗事故技术鉴定委员会对医疗事故的鉴定，是卫生行政主管机关处理医疗事故的依据。这样，就推出一条结论：当事人之间基于医疗事故纠纷向人民法院起诉，必须首先向当地的医疗事故鉴定委员会申请鉴定，医疗事故鉴定是人民法院审理医疗事故纠纷案件的依据；当事人没申请医疗事故鉴定的，人民法院不可能审理该案件。这也使得医疗事故鉴定在法律性质上打上了行政法的烙印。
有人认为《医疗事故处理办法》中的医疗事故鉴定在法律性质上应理解为，医疗事故技术鉴定委员会所作出的具体行政行为，可申请复议，这种定性是不正确的，其错误地理解了《医疗事故处理办法》第11条的规定。依该条规定，医疗事故技术鉴定委员会所作的鉴定是卫生行政部门及人民法院处理医疗纠纷的证据，对该鉴定结论不服的，当事人可以申请重新鉴定；而对卫生行政部门依医疗事故鉴定结论所作出的处理决定，属于行政法上的行政裁决的范畴，[6]在法律性质上应为具体行政行为，当事人不服该处理决定的，才可以提起行政复议。上述第一则案例中的被告就是基于上述错误判断，认为广东省医疗事故技术鉴定委员会所作的粤医鉴[2002]54号鉴定结论书，在法律性质上为行政机关的行政行为，由于行政法规的交替使自己不能行使复议权，而认为其不生效，并要求重新司法鉴定，这是不正确的。医疗事故鉴定结论与行政机关依该鉴定结论所作的处理决定是两个不同的法律概念，对前者不服，可申请重新鉴定，对后者不服可提起行政复议，而不能理解成对前者不服可提起行政复议，从上述被告的申请理由看其混淆了这两个概念。
可见，第一则案例中，被告基于未能对广东省医疗事故技术鉴定委员会出具的粤医鉴[2002]54号鉴定结论行使复议权，而要求一审法院进行司法鉴定的理由，依据《医疗事故处理办法》是不能成立的。因为《医疗事故处理办法》第11条、第13条规定，当事人对地区（自治州、市）、县（市、市辖区）级医疗事故技术鉴定委员会作出的鉴定结论不服，其有两种选择，第一是向省级医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定，第二种是向人民法院提起诉讼；而对省级医疗事故技术鉴定委员会的鉴定因其是最终鉴定，只能向人民法院提起诉讼。原告简单的以自己的复议权丧失而要求司法鉴定没有依据。依《医疗事故处理办法》的规定，广东省医疗事故技术鉴定委员会出具的粤医鉴[2002]54号鉴定结论已经生效，被告说其无效理由不成立。
为什么第一则案例中的被告会产生上述错误理解呢？我们以为是由《医疗事故处理办法》的特点决定的。制定《医疗事故处理办法》时，我国尚未确立市场经济的发展目标，计划经济仍居于主导地位，法制建设不发达，受这些因素的影响，《医疗事故处理办法》带有很强的行政色彩，从而使医疗事故的鉴定极具行政色彩。同时《医疗事故处理办法》第11条的语言表述不够清楚，致使被告产生了错误地理解。
三、《医疗事故处理条例》中医疗事故鉴定在法律上的性质
1、医疗事故技术鉴定的法律效力
根据《医疗事故处理条例》第三章的规定，其将医疗事故的技术鉴定分为两级并赋予不同的法律效力。
（1）、设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作，为第一级技术鉴定。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作，为第二级技术鉴定。中华医学会在必要时可对疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故进行技术鉴定。
（2）、省级医学会组织的医疗事故鉴定和中华医学会组织的医疗事故鉴定经审定符合《医疗事故处理条例》规定的，可以作为卫生行政部门和人民法院处理医疗纠纷的依据。地方医学会（不包括省级）做出的医疗事故技术鉴定在当事人无异议，经审查复核符合《医疗事故处理条例》规定的，也可以做为卫生行政部门和人民法院处理医疗纠纷的依据。
2、医疗事故技术鉴定的法律性质
发生医疗事故纠纷时，《医疗事故处理条例》规定了三种解决方式，即当事人之间协商解决、当事人向卫生行政部门提出调解申请由行政机关调解、当事人向人民法院提起民事诉讼。《医疗事故处理条例》遵循了“司法最终原则”，不再象《医疗事故处理办法》那样，当发生医疗事故纠纷时先由卫生主管机关进行处理，不服时才可向人民法院起诉。从《医疗事故处理条例》规定的来看，我们认为医疗事故技术鉴定结论在民事诉讼中属于证据材料，如果对其进行归类的话，属于民事证据材料七种中的鉴定结论。[7]《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》法[2003]20号第2条第2款规定：“人民法院对司法鉴定申请和司法鉴定结论的审查按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的有关规定处理”。可见该通知也是认为医疗事故技术鉴定结论属于证据材料，人民法院依证据规则审查属实后可做为定案证据使用。
四、医疗事故鉴定在法院裁决医疗事故纠纷案件中扮演的角色
当发生医疗事故时，医生不可避免地要承担医疗责任，其承担医疗责任的原因，我们认为在于其有过错。尽管科学技术日益发达，为保护弱者在民法上出现了无过错责任，但鉴于医疗行业具有很高的风险，为促进医疗事业的发展，提高民族素质，平衡医患双方的利益，医生承担医疗责任的归责原则为过错责任是恰当的。医疗过错，属于过错的一种。我们认为判断过错的有无，不仅指应加责罚的心理状态，还应就行为的客观状态是否适当加以斟酌判断，即除行为与结果之间有无因果关系及预见可能性之外，尚须就行为在客观上有无过错加以审认。具体到医疗过错而言，判断医方有无过错，应就医方是否已尽客观上的注意义务为标准，亦即应就是否为避免结果发生而采取适当措施进行判断。[8]由于医疗技术具有高度的专业性，这就使得法院在确定医生有无医疗过错，并进而认定医生违法事实时需借助医学专家方能解决，于是《医疗事故处理办法》规定了医疗事故由医疗技术鉴定委员会进行鉴定，《医疗事故处理条例》规定医疗事故由医学会组织进行鉴定的制度，其目的在于希望借助医学专家的方式对医疗行为是否构成医疗事故提出意见，在这种意见的基础上法官再运用法律来确定责任的归属。所以，我们认为，《医疗事故处理办法》中的医疗事故技术鉴定委员会所作的医疗事故鉴定，及《医疗事故处理条例》规定的由医学会组织所作的医疗事故鉴定在法律性质上，为认定医生的医疗行为是否构成医疗事故，或者说存在医疗过错的证据，在证据的分类上属于医学专家的鉴定结论，具有很强的证明力，其在法院裁决医疗事故纠纷案件中扮演的角色为：证明医生的医疗行为有无过错，属于证据的一种。
四、如何看待二则案例中被告提出的重新鉴定申请
上述两则案例发生在《医疗事故处理办法》施行中，两被告均提出要求重新司法鉴定，我们在前面已详细阐述了医疗事故鉴定结论的法律性质，无论从《医疗事故处理办法》还是从《医疗事故处理条例》的规定看，其均属于专家对医患双方争议的医疗行为是否属于医疗事故的鉴定意见，在民事诉讼中属于证据材料的性质，人民法院在审理案件的过程中，要对该证据材料依法予以审查，经查证属实才可作为定案证据。第一则案例中被告提出的，由于其复议权未得到行使，故鉴定结论不生效的理由不成立，我们在前面已有论述，此不赘言。但我们应注意一个问题，《医疗事故处理办法》或《医疗事故处理条例》均将省级医疗事故鉴定机构的鉴定结论定性为“最终鉴定”，该“最终鉴定”的含义是什么呢？有人认为“《医疗事故处理条例》所规定的医疗事故认定是一种行政认定，所谓上述的”最终鉴定“，等于排斥了法院对医疗事故过失和因果关系认定的可能性，违背了司法最终原则，限制了人民法院的审判权限”。我们认为这种观点是值得商榷的，其并未否定司法终审权。医疗事故鉴定是一个技术性很强的工作，它本身有一套鉴定结论的形成过程，比如依《医疗事故处理办法》规定，在省级行政区划内，可能要经过省、地区、市（县）三级医疗事故技术鉴定委员会的鉴定，才能成为“最终鉴定”，这样层层把关，以保证鉴定结论的科学性、严肃性。我们不能把最终鉴定理解为必须采纳的鉴定，不能更改，实际上在诉讼中，其毕竟属于证据材料的范畴，人民法院还有一个对其进行认证的过程。两则案例中被告均认为广东省医疗技术鉴定委员会的鉴定结论在认定事实方面有误，要求重新进行司法鉴定，我们认为我们应依照《医疗事故处理办法》及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》对上述两则案件中的医疗事故鉴定结论进行审查，如符合法律规定，则在认定案件事实时作为证据采纳，驳回当事人的申请。反之，如不符合《医疗事故处理办法》及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，可以重新进行司法鉴定。
如果要重新进行司法鉴定，应委托哪个鉴定机构呢？《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》法[2003]20号第2条第1款规定，“人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由《医疗事故处理条例》所规定的医学会组织鉴定”。可见，重新进行司法鉴定必须委托《医疗事故处理条例》所规定医学会组织。由于上述两则案例均已由广东省医疗技术鉴定委员会进行鉴定，我们认为，重新司法鉴定应委托广东省医学会组织进行鉴定，以防止案件久拖不决；另，毕竟在《医疗事故处理办法》施行中，已有省级鉴定委员会的鉴定结论存在。医疗事故鉴定结论作为人民法院审理医疗纠纷案件的“核心”证据，历来是医患双方争议的焦点，有学者主张，为了保障鉴定结论的公正性，人民法院在处理医疗事故纠纷案件中，不一定要委托“行政机关主管”的医疗事故鉴定机构，人民法院可以聘请最高人民法院、公安部、大学中的鉴定机构，当然也包括医学会组织的鉴定机构，但最终委托哪个机构由人民法院决定。我们认为，这种观点不妥。首先，没有法律依据支持。其次，从中国的国情看，医学会组织的医疗事故鉴定机构应是最有条件担当此鉴定委托任务的，其设备、人员素质等均是其他机构无法比的。
五、结论
《医疗事故处理办法》与《医疗事故处理条例》相比，最大的变化在于：前者规定的医疗事故鉴定机构由卫生行政机关主管，而后者由医学专业的专家组成，自治性、中立性较强，增大了患者胜诉的可能性；前者规定对医疗事故纠纷要先作行政处理，不服才可向法院起诉，后者取消了此种规定，突出了人民法院处理医疗事故纠纷的司法终局性。但无论是从《医疗事故处理办法》还是从《医疗事故处理条例》的规定来看，医疗事故鉴定机构的鉴定在法律性质上均为，医学专家评定医患双方争议的医疗行为是否构成医疗事故的专业性结论意见。其是人民法院在审理医疗事故纠纷案件中，用来作为认定医生的医疗行为是否构成医疗过错的核心证据材料，人民法院依证据规则查证属实后，成为裁判案件的定案证据。在案件审理过程中，当事人对鉴定结论提出异议，并要求进行司法鉴定的，人民法院应依法进行审查，理由成立的，予以接受，并依法委托鉴定机构重新进行医疗事故鉴定，理由不成立的，不予采纳。
[注释]
[1] 参见邱聪智（台）著：《民法研究》，中国人民大学出版社，第296至315页。
[2] 参见梁慧星著：《民法学说判例与立法研究》第（二）卷，第308至327页。
[3] 该两则案例为深圳法院正在审理的案件。
[4] 国务院颁布的《医疗事故处理办法》，自1987年6月29日施行，2002年8月31日废止。取而代之的是《医疗事故处理条例》，自2002年9月1日开始施行。
[5] 参见梁慧星主编《民商法论丛》（9卷）法律出版社，第769页。
[6] 参见国家司法考试辅导用书（2003年版第二卷，法律出版社，第501页）。
论文关键词 过度医疗 侵权 法律责任
由于近年来医疗费用上涨，看病贵、看病难成为社会热门话题，《侵权责任法》出台之后，更引发大家对过度医疗行为的思考，医疗机构及其医务人员是否存在过度医疗行为，在确定过度医疗行为之后如何对患者及其家属进行赔偿，医疗机构及其直接责任人员应当承担怎样的法律责任成为讨论的焦点问题。
一、过度医疗行为的定义和分类
过度医疗是指医疗机构或医务人员违背临床医学规范和伦理准则，不能为患者真正提高诊疗价值，只是徒增医疗资源耗费的诊治行为。也可以表述为，在治疗过程中，不恰当、不规范甚至违反伦理道德，脱离病人病情实际而进行的检查或者治疗。?主要具有两个特点，一个是与道德相违背；一个是具有不必要性。
《侵权责任法》第六十三条规定，医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查?。但过度检查仅仅是过度医疗行为的一个方面，过度医疗行为不仅包括过度检查还包括过度治疗，过度治疗从专业上也可以细化分类为药物治疗、手术治疗、介入治疗。从《侵权责任法》上所规定的构成侵权责任的过度医疗行为来看，其认定标准应包括：医疗机构及其医务人员违反诊疗规范检查和治疗以及进行不必要的检查和治疗两种情况?。
（一）违反诊疗规范检查和治疗
违反诊疗规范包括违反医疗卫生管理法律、行政法规、卫生部规章、诊疗规则、操作规程和技术指南等规范文件。违反诊疗规范的医疗机构及其医务人员对于所实施的不必要的检查和治疗所持的主观态度是故意的。医务人员在医疗活动中，出于自身的利益考虑，为了多得奖金、多拿回扣，刻意违反诊疗规范给患者实施了不必要的检查和治疗，便可构成过度医疗行为。但患者强烈要求做某项检查和治疗，例如因恐癌而要求做CT检查或病毒性感冒要求开抗生素等，医务人员劝阻无效或默许，虽然是一种过度诊疗，因医疗人员并不存在非法获利的主观意图，并未对患者进行错误引导，故该行为难以认定为过度医疗行为。
在医疗活动中还有大量的医疗行为没有成文的诊疗规范规定，即在专业范畴没有具体规定该医疗行为的操作模式。但事实上，在诊疗活动过程中有大量的医疗活动虽然没有成文的技术规范，但在该学科专业内却已形成了大家公认的技术操作规范。这些行业内形成的技术操作规范也属于诊疗规范。如果医疗人员在治疗时，背离了该些公认的技术操作规范，其行为当然应认定为违反诊疗规范，继而认定过度医疗。
（二）不必要的检查和治疗
必要的检查和治疗是指医疗机构和医务人员按照诊疗规范和临床路径实施的检查和治疗，换言之，这些检查和治疗是诊断和治疗疾病所必须的。但在诊断方面，如果患者的病情复杂，诊断上存在困难，为了鉴别诊断，有可能实施了一些与最终确诊的疾病不相干的检查，而该些检查项目仍然应当被认为是必须的。相反，如果某一项具体的检查和治疗不是出于最终确诊的目的，而是出于医疗机构或医务人员主观上非法获利的故意，就是属于不必要的检查和治疗。因此，判断是否属于必要检查和治疗，应当是从检查和治疗实施的目的来判断。但有时因患方受医疗广告、科普宣传或其他原因，自认为某些检查对自己的疾病非常合适而要求医务人员实施超出其诊疗范围的项目，在此情况下，也不存在医疗机构人员非法获利的故意，无法确定为过度。因此，不能简单地以在患者身上实施了不必要的检查或治疗，就认定是医疗机构及其医务人员的过错，还要分析该检查或治疗是否出于患者及其家属的强烈要求，据此综合认定不必要的检查和治疗是否应认定为过度医疗行为。
鉴于目前我国诊疗技术规范尚不完善、造成过度医疗的原因复杂，医疗行为是否“违反诊疗规范”或属“不必要的检查和治疗”的认定，应当交由地市级及以上医学会设立的医疗技术鉴定机构予以评价。在涉及专业领域的问题时，可以要求专家组出具相应的司法意见，人民法院则可以根据专家的意见，认定是否存在过度医疗行为。但是对过度医疗行为的判断有一基本的准则，即该行为对病人的治疗总体上是有利还是伤害。考虑治疗过程中医疗人员的采取措施的目的何在，治疗是否产生积极的预防作用，是否减轻病人的痛苦或者直接延长病人的寿命。当然在考虑医疗人员目的的同时应考虑病人的经济能力是否能承受，心理是否能承受，治疗是否充分考虑到病人的权益。
二、过度医疗行为之法律认定
（一）过度医疗收费不宜认定为不当得利
医疗活动的开展是医生在患者的委托之下，对患者的病症进行诊断和治疗。但由于疾病的情况比较复杂，患者的身体状况又各不相同、千变万化，因此医生对患者疾病的诊治往往没有固定的套路和模式可以遵循，医生在诊治过程中会有很大的自，该做什么检查和如何治疗，都由医生根据患者的病情和医学理论、诊疗经验自主决定，在这种诊疗委托关系中，患方一般不会具体约定医生得以实施的具体医疗行为的范围，而是笼统地认为委托医生诊治疾病，以治愈患者疾病为最终的最理想的目的，为达此目的，医生可以进行一切可能的医疗行为。
不当得利是指无法律上的原因而受利益，致他人受损害的事实。医方实施过度医疗是双方约定为前提的，是属于医方滥用了患方的授权。另一方面，医疗机构及其医务人员在实施过度医疗的过程中，有设备、原料和人力成本的投入，其获利与患方的财产损失并不对等，医方的获利一般情况下要小于患方的损失。因此，我们认为，医疗机构及其医务人员在实施过度医疗中的收费，不宜认定为不当得利，患方不能以不当得利纠纷主张权利。
（二）过度医疗行为属于医方侵犯患方财产权的行为
《中国人民共和国民法通则》第一百零六条第二、三款规定：公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产的，应当承担民事责任。没有过错，但法律规定应当承担责任的，应当承担民事责任?。该法第一百一十七条规定：侵占国家、集体的财产或者他人财产的，应当返还财产，不能返还财产的，应当折价赔偿。受害人因此遭受其他重大损失的，侵害人并应当赔偿损失?。《侵权责任法》规定的侵权责任的构成要素中，损害结果就包括财产损失。《侵权责任法》第二条规定，侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任，第六条规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任?。这里的民事权益，就包括财产权益。
医疗机构及其医务人员实施过度诊疗，由于这是没有必要的检查，患方没有必要支付该费用，如果患方已经支付了该费用，就直接造成了患方的财产损失。从侵权责任构成的四个要件来看，完全符合该四个要件的要求：一是医方存在违反法律规定的行为；二是患方出现了财产方面的损失；三是患方的财产损失与医方的过度医疗行为之间存在因果关系；四是医方对患方财产损失上存在主观上的过错。
（三）过度医疗行为属于医方对患方的违约行为
从民法理论上，医疗行为被视为医疗服务合同行为。所谓医疗服务合同，指医疗服务的提供方以医学理论知识和技术、经验及其他可调动的医疗资源，依据国家有关法律、法规、规章及诊疗技术和操作规程，为解决患者特定的健康问题而与患者订立的协议?。违反诊疗规范的过度医疗是医师超越了患方委托目的而实施的医疗行为，属于医师超越职权的行为，应当视为违约行为。
由于医疗保健范围的广泛性，民众健康需求的多样化，使得医疗服务合同的类型也呈现出多样化和不确定性等特点。因为在合同关系中强调医患双方的约定，故对于患方主动要求的过度医疗、应行政指令关系铸成的过度医疗或因有患方或者代表患方利益的人的指示所造成的过度医疗，医方可以免除相应的法律责任。
三、过度医疗行为认定之后，医疗机构及其医疗人员对患者的赔偿范围及医疗机构人员应负担之法律责任的思考
（一）医疗机构对患者的经济赔偿
由于过度医疗行为可以认定为侵犯财产权的行为，那么患者因该行为进行的不必要的支出，医疗机构当然应承担赔偿责任。因此，笔者认为，在过度医疗行为发生之后，患方及其家属可以向人民法院提起民事诉讼，要求医疗机构赔偿相应的医疗费。在认定某行为系过度医疗行为之后，患者的诉请将得到支持。另外，因过度医疗行为可能对患者及其家属造成一定的精神损害，因此对于患者因医疗机构的过度医疗行为提讼要求对方支付精神损失费或者要求医疗机构及其医疗人员进行赔礼道歉也是符合一般侵权行为的责任承担方式的，但是建议相应机构对过度医疗行为的法律责任进一步细化，对经济赔偿、精神损害赔偿进行明确的规定。
（二）医疗机构及其责任人员的惩罚
患者，男，75岁，离休，老伴健在，子女孝敬，家庭幸福。1975年以来一直被失眠困扰，曾经尝试过多种治疗失眠方法，如保健枕、治疗仪、中西医药及偏方汤药，有些开始有效，但最后效果都不太理想．病人处于不断寻求新的治疗失眠方法中，每次就诊谈及失眠，均显激动，担心失眠影响健康，要求医生尽快解决其失眠问题，寻求更好的药物。
病人语声洪亮．面色红润，凝眉蹙目。平素高血压、糖尿病多年，血压、血糖均控制正常，无心脏供血不足史。心电图大致正常，血液生化指标正常。病人基本情况良好。针对病人因失眠而带来情绪激动，通过焦虑自评量表(SAS)测得粗分41，标准分51，属于焦虑症，符合世界卫生组织《精神与行为障碍分类(ICD-10)》非器质性失眠症的诊断标准，属于长期失眠合并焦虑症。病人自述以前在医院看病时填过多次。在与病人商量运用一种新方法治疗失眠时。病人很高兴，愉快地接受医生的建议。
具体方法嘱病人除安眠药外继续服用降压、降糖药物，芬那露由睡前服用2粒改为1粒，按照平时睡眠规律上床，不是上床入睡．而是要求病人在上床后要保持清醒，嘱自己不要睡觉，一改往日上床后就着急地考虑担心“我今天能不能睡着觉，再失眠我怎么办，还吃什么药……”同时配合放松肢体腹式呼吸。着实在困乏，就顺其自然睡会儿，但早晨要按时起床，白天包括中午都不要上床休息。此方法连续执行3天，每天8:00后向医生汇报昨晚觉醒和睡眠情况及白天的感觉。
结果第2天，病人电话打来，诉说晚上遵照医嘱坚持不睡，但最后还是睡了2小时左右，早晨起床后与以往一样无不适感，给予表扬和肯定后，嘱其坚持白天不要睡觉，病人愉快接受，话语中无焦虑不安。第3天，病人电话说，晚上睡了三四个小时，无不适感，继续给予鼓励支持。第4天说，昨晚睡了四五个小时，几天来感觉很轻松，心里高兴，终于有一个方法可以解决睡眠问题。嘱其以后按照此法坚持下去，1周汇报1次，有事情随时打电话。1周不到有电话打来是关于轻微受凉，但睡眠感觉很好。1个月后嘱不再服用芬那露。后来不时有电话报告睡眠很好，而且脾气变好，家人都很高兴。半年后遇其女儿，她非常高兴地告诉我，她父亲现在精神很好，子女们也能与其很好交流，脾气像换了个人。随诊近2年，病人还偶有失眠，但已不像以前那样焦虑不安。再测焦虑自评量表(SAS)结果粗分32，标准分40，焦虑明显好转。
讨论
矛盾意向法属于认知～行为疗法。治疗者让病人故意从事他们感到害怕的行为，时间长久而病人又没有受到直接的伤害，病人对该行为就会感到无所谓，达到使害怕反应不发生的目的．与心理治疗中的满灌疗法相似。这种方法的理论假设是：病人在有意进行某种活动中改变了自己对该行为的态度，态度的变化使得原来伴随该行为而出现的不适情绪状态与该行为脱离。对失眠者来说无论在睡眠开始还是在入睡过程中经常伴随着对睡眠的恐惧和焦虑，情绪的高唤醒水平严重影响了中枢神经系统的自然抑制。此方法就是让他们由原来总想尽快入睡改为有意长时间保持觉醒状态，拒绝入睡。如果病人放弃了入睡的努力，实际上代之以保持觉醒，结果焦虑将得以缓解，入睡便易于发生。
注：在治疗前必须了解病人的身体状况，基础疾病治疗情况，在基础疾病控制良好前提下，将矛盾意向法介绍给病人，知情同意配合治疗才能收到很好的效果。
信息传递
尿路结石的饮食调养
排除前列腺肥大、长期卧床的尿路结石患者，如何通过健康饮食，减少结石的形成，一直是医学界研究的方向。下面的饮食建议，供参考。
高屎钙结石建议采酸性饮食，并减少钙质摄取，每天的奶制品不宜超过300 ml。
草酸盐结石建议采用碱性饮食．避免高草酸食物，因此，像菠菜．莴苣，酸梅、芹菜、红茶、即溶咖啡、可乐、啤酒、头类，柑橘等，都应避免食用。
