时间：2023-09-28 09:21:04
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摘要： 对微生物转化技术在现代医药工业应用上的独特优势，特别是在手性药物或药物中间体制备、借助微生物转化手段实施组合生物催化在新药筛选方面发挥的积极作用进行了阐述分析，并结合作者自身近年来在该技术领域的实践和收获对数个相关课题作了介绍。
关键词：
微生物转化技术；
生物催化；
关键中间体
Application of microbial transformation in modern pharmaceutical industry
KEY WORDS
Microbial transformation;
Biocatalysis;
Key intermediates
1
概述
在过去的30多年中，微生物转化或酶转化技术在有机化学合成领域中的尝试不仅使理论研究获得广泛开展，在实际应用方面也取得了长足的进步。许多化学合成工艺相当复杂的药物、食品添加剂、维生素、化妆品和其它一些精细化工产品合成过程中的某些重要反应，目前已经能够用微生物或酶转化技术得以替代。在许多国外文献中经常能够看到的描述这种技术的名词有：microbial transformation、microbial conversion、biotransformation、biotransconversion和enzymation等［1，2］。微生物转化的本质是某种微生物将一种物质(底物)转化成为另一种物质(产物)的过程，这一过程是由某种微生物产生的一种或几种特殊的胞外或胞内酶作为生物催化剂进行的一种或几种化学反应，简言之，即为一种利用微生物酶或微生物本身的合成技术。这些具有生物催化剂作用的酶大多数对其微生物的生命过程也是必需的，但在微生物转化过程中，这些酶仅作为生物催化剂用于化学反应。由于微生物产生的这些能够被用于化学反应的大多数生物催化剂不仅能够利用自身的底物及其类似物，且有时对外源添加的底物也具有同样的催化作用，即能催化非天然的反应(unnatural reactions)，因而微生物转化可以认为是有机化学反应中的一个特殊的分支。某种特殊的微生物能够将某种特定的底物转化成为某种特定的产物，其本质是酶的作用。因此，对酶转化无需多作解释，它与微生物转化的差别仅在于：前者是一个单一的酶催化的化学反应，而后者为了实现这一酶催化反应，需要为微生物提供一个能够生物合成这些酶的条件，因此，从这一角度来看，这似乎是真正的生物转化。另外，尽管用于生物转化的酶大多来自于微生物，但也可以是来自于动物和植物的酶。而对于一个具体的生物转化来说，究竟是采用微生物转化技术，还是采用酶转化技术，这要综合考虑实现这一过程的诸多因素，如成本、环境、技术装备和质量要求等。在研究一个微生物(或酶)转化过程时，需要仔细地考虑诸多方面的问题如：所用转化底物的选择、所用微生物对不同底物转化能力的考察、转化路线或转化反应的选择等。其中最主要的是寻找适合于所设计转化过程的微生物，以及如何来提高这种微生物的转化能力，即提高这种酶活力。再则是发现一种新的酶或一种新的反应以便为设计一个新的微生物转化过程提供一条线索。为了寻找能够适合作为生物催化剂的微生物酶，除了有必要对原来已知的一些重要的酶或反应进行重新评价外，一种更为有效的方法是筛选新的微生物菌株或酶［3～6］。用于微生物转化的菌株或酶的筛选的范围应该尽可能地广，因为至目前为止已经发现了3000余种能够催化各种化学反应的酶，其中有些酶的催化效果比化学催化剂好；另外，微生物的多样性和其生理生化特性的多样性(它们能够修饰和降解许许多多有机化合物)，使我们有可能找到某种微生物或酶来催化某种特定的和所期望的化学反应。
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生物转化与药物开发的应用
愈来愈多的研究表明，作为治疗用药物的外消旋体混合物有着不可避免的缺点，而美国FDA公布的手性药物指导原则无疑加快了从头开始开发单一异构体药物或利用外消旋体转换技术从已有的药物中开发单一异构体药物的步伐。手性药物制备的关键技术是不对称合成技术。多年来，有机化学工作者已经研究开发了许多种用化学的方法进行不对称合成的技术，但近20多年来，很多长期从事化学合成研究的工作者对微生物和酶反应发生了兴趣，与此同时，很多长期从事微生物和酶的研究的工作者对如何将此应用于有机合成发生了兴趣，从而使生物催化转化(biocatalytic transformation)成为一种进行不对称合成的重要技术。应用生物催化转化技术进行不对称合成与化学合成法相比较具有的优越性有：1)转化底物某一基团的专一性强，即对不需要转化的基团无需保护；2)通过对用于某一转化的微生物进行菌种选育和转化条件的优化，可以得到极高的转化率；3)生物催化转化的反应条件温和且对环境的污染很小。特别是近年来DNA重组技术的应用和新的转化系统的开发应用，使愈来愈多的原来使用化学方法进行不对称合成的化合物有可能被生物催化转化的方法来替代［7～10］。利用生物转化技术进行手性药物的开发主要进行两个方面的工作：一是进行药物关键中间体的制备，因为利用生物催化转化方法制备对映体纯化合物(enantiopure compounds)具有很大的吸引力，但试图利用这种方法来完成所期望的复杂的有机合成往往是困难的，甚至是不可能的，而利用这种方法获得某一关键中间体是切实可行的；另外，尽管用化学的方法能够在实验室条件下获得所需要的手性药物，但往往是由于成本和技术问题难以实现产业化。因此用化学生物化学的制备路线具有独特的优越性，即所谓的“绿色合成工艺”；二是进行消旋化合物的生物拆分或转化，得到单一构型的药物分子。表1为一些利用生物转化制备手性药物或关键中间体的实例［11］。
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组合生物催化与新药发现组合
生物转化(催化)(combinatorial biocatalysis)，是指利用一种以上的具有特殊转化功能的微生物或酶，对同一个母体化合物进行组合转化，以得到化学结构的多样性，它是从已知化合物中寻找新型衍生物以及从简单化合物制备复杂化合物的有效手段。从某种角度讲，它比化学合成的方法更为简单和有效。这是一个新的研究领域。天然产物的多样性和其结构的复杂性，是存在于生物体内大量酶的作用结果。生物体内负责一系列重要生命活动的酶，在体外同样具有相同的催化能力。因此，只要体外的催化环境与体内相仿，则能够实现一系列复杂的，特别是用传统化学合成方法难以实现的化学反应。利用生物催化剂或化学合成酶催化相结合的方法，能够大大地增加衍生物的多样性，以及能够有效地对复杂天然产物的结果修饰和从简单的分子构建新的化合物库，在这过程中，往往能够发现新的生理活性物质。生物催化剂为扩大组合化学提供了各种合成的可能性［1，11～13］。表2为一些由酶或微生物催化的典型反应。利用生物催化发现先导化合物的优越性在于：1)可能进行反应的范围广；2)能够定向进行区域选择性和立体选择性；3)不需基团保护和脱保护，一步实现所需的反应；4)在温和和均一的条件下可容易地实现自动化和一步反应的重现性；5)温和的反应条件保证了复杂易变的分子结构的稳定性；6)高的催化活性可以降低催化剂的用量；7)酶的固定化可以使催化剂反复和循环使用；8)生物催化剂可在环境中完全被降解。
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近年来本中心开展的一些相关课题的进展
近年来，上海来益生物药物研究开发中心开始涉及微生物转化课题的研究，特别是用微生物进行植物甾醇边链降解制备甾体药物关键中间体的开发以及抗糖尿病新药米格列醇和伏格列波糖的开发。
表1 利用生物转化制备手性药物或关键中间体的部分实例（略）
4.1
甾体类微生物转化的研究甾体药物包括激素类药物和非激素类药物：前者如性激素、类皮质激素和蛋白同化激素等；后者有抗细菌和抗肿瘤药物等。由于其不可取代的用途及治疗适应证不断扩大，甾体药物越来越引起人们的重视。利用生物转化技术进行甾体药物生产主要有植物甾醇的边链切除，以得到关键中间体ADD和4AD，以及进行立体选择性的羟化反应。(1)利用微生物转化切除边链，制备甾体药物关键中间体ADD和4AD微生物对甾体边链的裂解转化是一个很慢的过程，因为底物和产物的溶解性都很差，且底物传递至细胞的过程和产物传出细胞的过程都很慢。因此，如何提高底物的溶解性一直是提高微生物转化率的重要步骤。我们在微生物转化菌株的菌种选育、转化条件的优化和转化系统的研究方面进行了数年的研究工作［14～17］，最终已经获得了具有产业化价值的微生物转化技术，即以天然维生素E生产下脚料(含有混合植物甾醇)为底物制备甾体药物关键中间体ADD和4AD的工业化路线。图1所示为混合植物甾醇底物和ADD以及4AD的化学结构。(2)利用微生物转化选择性羟基化，制备甾体药物关键中间体11OHADD、11OH4AD，以及抗心衰新药依普利酮关键中间体11OH坎利酮我们分别进行了以ADD、4AD以及坎利酮为底物的微生物转化菌株的筛选、选育，以及转化条件的优化等大量研究工作，最终获得了具有产业化价值的微生物转化制备工艺。图2所示为11OHADD和11OH4AD的化学结构。图3所示为从坎利酮到11OH坎利酮的微生物转化。(3)利用微生物转化技术，获得多种4AD结构类似物很多甾体药物的关键中间体与4AD的结构类似物有关，我们筛选了多种具有不同特性的微生物菌株对4AD进行转化，结果得到了一系列的4AD结构类似物，如图4所示［18］。(4)利用微生物转化技术，从植物混合甾醇直接生产睾酮在我们多年对植物甾醇微生物转化边链切除的研究过程中，发现了一个非常有意义的现象：即在经过诱变处理的大量微生物转化菌种中，发现了一株能够直接将植物甾醇转化成睾酮的菌株［19］。同时，转化条件的改变能够使睾酮的转化率大大地提高。进一步的研究表明，能够将植物甾醇直接转化成大量睾酮的微生物菌株，其17羰基还原酶的活性比较高，因而将已经转化的ADD和4AD中17位的羰基还原成为羟基，分别获得睾酮和去氢睾酮，以及另外一个17位边链发生改变的结构类似物，如图5所示。经过大量的菌种选育工作和转化条件的优化工作，已经获得了一条利用微生物转化直接从混合植物甾醇制备睾酮的工业化工艺路线。
图1
底物混合植物甾醇和产物ADD以及4AD的化学结构（略）
图2
11OHADD和11OH4AD的化学结构（略）
图3
从坎利酮到11OH坎利酮的微生物转化（略）
图4
利用微生物转化4AD得到的一系列结构类似物（略）
图5
睾酮和去氢睾酮的化学结构（略）
4.2
降糖药物米格列醇的研究开发米格列醇(miglitol)的发现源于对微生物发酵产物野尻霉素的研究，研究显示该原来作为抗沙门氏菌的抗生素具有较强的α葡萄糖苷酶抑制作用，继而成为第一个具有开发价值的淀粉酶抑制剂。1脱氧野尻霉素(1deoxynojirimycin)由野尻霉素还原而得，也可由多种链霉菌和芽孢杆菌产生，同样具有糖苷酶抑制作用。N取代1脱氧野尻霉素具有更好的降糖效果，米格列醇就是其中之一。米格列醇的结构与葡萄糖相似，能够可逆地竞争性抑制假单糖α葡糖苷酶，减少单糖的代谢，降低在小肠的吸收。图6所示为葡萄糖、1脱氧野尻霉素和米格列醇的化学结构。根据文献报道，有多种制备米格列醇的化学合成工艺。其中有以6脱氧6氨基山梨醇为原料，经雷尼镍催化还原后，再与环氧乙烷反应而成。也可以先与环氧乙烷反应后，再在钯碳催化下还原制得。另外，也有多种利用生物转化和化学合成相结合的方法，以及先用微生物发酵制备野尻霉素或1脱氧野尻霉素后再用化学合成的方法来制备米格列醇［20］。本中心研究开发的米格列醇制备工艺采用生物转化与化学合成相结合的方法，简要工艺流程如图7所示。本制备工艺的关键是筛选具有高效氧化氨基葡萄糖的微生物菌株，以及能够实现产业化的转化工艺。
4.3
降糖药物伏格列波糖的研究开发伏格列波糖(voglibose)是新一代的α葡糖苷酶抑制剂，最初是从某种放线菌培养液中发现的氨基糖类似物，口服后能竞争拮抗性地抑制肠道内双糖类水解酶(α葡糖苷酶)，延缓糖尿病患者餐后血糖的迅速上升从而抑制餐后高血糖。同时伏格列波糖明显降低身体的脂肪量，肥胖的减轻使胰岛素受体敏感性增加，进而使空腹血糖逐渐明显下降。据文献报道，伏格列波糖的制备除了通过全化学合成获得外，还有以下几条路线：一条路线是由有效霉素产生菌发酵，从发酵液中分离出大组分有效霉素A，经生物转化后得到关键中间体valienamine和validamine，再经过化学合成即可得到终产物；或是从有效霉素发酵液中分离出小组分有效霉素G，生物转化得到关键中间体valienamine和valiolamine，两者经适当步骤的化学合成反应后即可得到终产物；第二条路线是从有效霉素发酵液中分离出小组分valienamine，经化学合成后得到终产物；第三条路线是从有效霉素发酵液中分离出小组分valiolone，同样经适当化学合成反应后得到终产物；第四条路线是由D葡萄糖经一系列的化学反应直接合成得到终产物。其流程如图8所示。本研究中心利用第一条工艺路线，筛选获得了具有高转化效率的微生物菌株，以及适合工业化生产的转化工艺。
图6
米格列醇、野尻霉素及1脱氧野尻霉素、αD葡萄糖的化学结构（略）
图7
米格列醇的制备工艺（略）
4.4
N乙酰神经氨酸的研究开发N乙酰神经氨酸(Neu5Ac)是合成抗病毒药物扎那米韦的前体，其本身也具有多种重要的应用价值。目前有三种不同的生物转化方法制备Neu5Ac(图9)：途径Ⅰ是一个相对简单的醛缩反应；途径Ⅱ涉及到反应前体ManNAc的磷酸化；途径Ⅲ所合成的产物Neu5Ac9P需要进一步用另外的酶脱磷酸化。这些合成方法均可在体外进行，目前已经用于工业化生产的是途径Ⅰ。
本中心采用途径Ⅰ的生物转化方法，首先从E.coliC600中成功地扩增了N乙酰神经氨酸裂合酶基因(nal)，通过同源性比较发现，它与来源于E.coli K12的nal序列完全一致。氨基酸序列比对结果表明，136和164位的氨基酸也为赖氨酸和酪氨酸，与文献报道的活性中心位点一致。进而，将该基因通过EcoRI和BamHI两个酶切位点，严格控制起始密码子和启动子间距离的情况下克隆到高表达载体pYG5上，构建成新的质粒pLY2，并进行其表达研究。然后对粗酶的制备、转化条件的优化、分析检测方法的建立，以及产物的分离纯化等进行了研究， 初步获得了一条适合工业化生产N乙酰神经氨酸的路线。
图8
制备伏格列波糖4条不同工艺路线（略）
图9
三种不同的生物转化制备Neu5Ac的方法（略）
参考文献
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从存贷款余额市场份额来看，修文联社各项存款余额占全县商业银行市场份额的50%以上，贷款余额占市场份额的5896以上，存贷款规模依然遥遥领先全县各商业银行之首，连续多年名副其实地保持全县“最大一家商业银行”称号，继续发挥支持全县“三农”发展主力军作用和支持全县经济发展重要金融力量作用。
说修文联社是“支持全县“三农”发展的主力军和支持全县经济发展的重要金融力量”，即：全县所有商业银行近年来放出的贷款合计，其中县联社放出的贷款就占6096左右。可以说，在全县“三农”借有贷款户中，十有八、九都是信用社贷款支持发展的；除“三农”外，在全县其他各行业借贷款户中，75%左右都得到过信用社支持。又从放出去的贷款户数和笔数来看，农信社要比其他任何一家商业银行多出几十倍、甚至几百倍。
修文联社不仅在全县商业银行中存贷款规模最大，贷款支持全县“三农”和各行各业发展最多，且还有“三个最多”，即：从业人员最多、资产最多、营业网点最多。
为方便群众、特别是方便边远地区群众办理金融业务，解决他们长期以来办一笔金融业务要翻山越岭数十里才能办到的苦处，修文联社从2012年下半年开始，逐步实施一是打造农村金融“农信银自助终端机金融服务村村通”工程，二是争取银监、人行等部门大力支持，新在农村集镇或较大村寨设立人工服务网点和ATM自助存取款机服务，三是大力在城区商贸集中场所安装pos刷卡机、离行式存取款机、开通手机银行业务和网上银行业务。2014年进一步加快了发展步伐。自目前，己在全县113个行政村设有“农信银”自助终端机金融便民服务点，实现了“农信银自助终端机金融服务村村通”工程。新在县内广田、乌栗、马家桥、桃源等处设立信用社人工服务网点和ATM自助存取款机服务。在县城、扎佐城等城镇商场、餐饮业酒店等，安装pos刷卡机近200台方便顾客刷卡消费。早已开通手机银行业务和网上银行业务。2014年12月16日，首批离行式自动存取款机在县城龙岗广场（药材公司门市部旁）、扎佐镇珍珠湾小区开通营运。
修文联社与全县各商业银行相比，实现了人工服务网点和自助机具服务网点最宽、最多、最均匀，比任何一家银行都要多几倍、甚至几十倍。有效方便了广大群众就地就近办理金融业务，特别是方便了边远大山深处10万群众就近就地办理金融业务，使他们每年节省用于到行政乡镇所在地、或县城办理金融业务耽搁的劳动日100多万个，节约车费等开支100多万元。
修文联社组织的所有存款，取于当地、用在当地；取之于民、用之于民，除按规定留足备付金和按计划留足流动资金外，均用于支持全县各行业发展。为更好更大地支持全县各行业发展，组织的存款不仅没有向县外外调或外划出一分钱，且还向央行借款或向县外调借资金来支持县内各行业发展。是实实在在的地方银行、全县人民自己的银行。
1 简介
从独立以来，马来西亚又树立及发展了先进化的健康系统，与此同时，辅助医药也在马来西亚落地生根。世界卫生组织(WHO)意识到传统/辅助医药在预防及促进人类健康，尤其是在发展中国家的重要性。因此，WHO鼓励其成员国支持传统/辅助医药并拟定政策和适当的管理条文，以融入国家卫生保健医疗系统。
过去几十年，传统医药对人类健康已经作出了非常显著的贡献。传统医药继续被社会视为医治疾病和保健的良药。众所周知传统医药和辅助医药的运用已逐渐广泛并提升。马来西亚重视WHO向全世界发出的信息，把传统医药纳入国家医疗保健计划。首先在上世纪90年代注册及管制传统药物，为广大民众提供品质安全、卫生有效的传统药物。马来西亚丰富及多元化的资源成为天然保健品的来源，而政府现今也已大量发掘其潜能。马来西亚卫生部已采取了积极的步骤，以确保传统/辅助医药的品质及对消费者的安全。它也支持传统/辅助医药和现代医药的合并以及适当地介绍其成为国家卫生保健医疗系统的主要源流之一。
2 马来西亚传统/辅助医药之国家政策宣言
传统/辅助医药系统应被立为国家卫生保健医疗系统的重要元素之一。它将和现代医药并进，为全马来西亚人民的健康和生活素质的提升做出贡献。政府将会促进传统/辅助医药在本国的发展和确保其素质及安全使用。政府将支持传统/辅助医药在健康、经济及社会福利上的贡献。
3 传统/辅助医药的使命
确保传统/辅助医药的素质及传统/辅助医药的实行及产品的安全使用，可以通过以下步骤达到：宣传正确的传统/辅助医药的实行，尤其是主要的保健传递系统；适当的医师教育和培训；保证产品和实行医药的安全性和品质；加强发展传统/辅助医药研究；推广及宣扬传统/辅助医药；保护植物和动物以作为传统/辅助医药发展之用途；促进国际间的合作和互相交换与传统/辅助医药相关的资料。
4 马来西亚传统/辅助医药政策的宗旨
4.1 总宗旨
确保人民拥有安全及高品质的传统/辅助医药的产品及实施；促进传统/辅助医药融入国家卫生保健医疗系统。
4.2 具体宗旨
具体宗旨分成四大部分，各部分的策略如下：①实行：成立传统/辅助医药行医执业团体；成立一个供所有传统/辅助医药行医执业团体的注册登记处；推广适合传统/辅助医药的既行之有效又减少副作用的传统医药方案；推广可被接受的传统/辅助医药的实行方式；确保传统/辅助医药通过注册的途径使用；促进传统/辅助医药融入国家卫生保健医疗系统。②教育和培训：确保所有传统/辅助医药行医者接受系统的教育和培训；安排及建立符合国家卫生保健医疗系统的检定过程；确保现代化医药的药物提供者拥有对传统/辅助医药的足够觉醒和知识，以促进他们和传统/辅助行医者的互相了解。确保普通大众对传统/辅助医药有足够及正确的认识，以对使用不同种类的传统/辅助医药有足够的能力作出决定。③原料和产品：促进传统医药原料的统一及持久性的完善发展；确保通过各相关机构有效地栽培及发展传统草药；在不影响素质的前提之下，鼓励工业参与传统医药的发展及栽培；宣传和鼓励高品质的传统医药原料和制成品的系统管理；确保推广传统/辅助医药的资料要负责任及在法律管制下进行；加强传统医药在制作、销售及进出口方面的良好控制；发展有关传统/辅助医药的知识、文化及保障知识产权；保护那些已被证实安全、有效和高品质的传统/辅助医药物不被假冒；④研究与发展：注重、鼓励及促进对传统/辅助医药的运用和产品的科学研究；设定有效性的方法和科技用以管制品质和草药/传统医药的安全使用；给传统/辅助医药的保健提供者、消费者、制造商和其它有关的机构建立资料存档。
5 策略
以下的策略将用来达到上述的宗旨。
5.1 实行/运用
传统/辅助医师的正规和有系统的发展需要大力加强对医师的注册和行医场所的管制，以确保他们的行医符合国家卫生保健医疗系统的要求；现有的传统/辅助医药的实行将根据传统医药的标准来确保其对大众的安全性；现有的传统/辅助医药行医团体必须设定他们的标准以保证其素质和安全实行；传统/辅助医药医师团体必须实行卫生部拟定的传统/辅助医药职业医师品德与职业守则；传统/辅助医药团体应设有供大众投诉的途径；传统/辅助医药团体应有适当的纪律制度，以对犯规的注册会员采取纪律处分。
5.2 教育和培训
目前马来西亚部分民众，尤其是现代药物供应商，对传统医药缺乏了解，而目前还未有正规的教育和培训或是和国外联办培训计划。以下的策略将确保传统/辅助医药的教育和培训的品质：提升非政府组织和传统/辅助医药团体创设符合政府教育法令的传统/辅助医药的培训中心；不断栽培在国内或国外受训的传统行医者；鼓励本地和外国学府进行有关传统/辅助医药的双联培训计划；在职教育应立为行医者所需具备条件之一。
现今因为缺乏对传统医药的资料和科学证据理论的了解，造成很多医生对传统医药缺乏了解。为了加强各企业团体的通力合作，现代医生应通过以下途径获取足够的传统医药知识：在现代医药的课程纲要或本地的培训中心中加入有关传统/辅助医药的课程；介绍传统/辅助医药进入现代医生的在职继续教育课程之中；传统医和现代医互相观摩及交换传统和现代医知识；鼓励非政府组织团体、传统/辅助医药团体以及各企业机构赞助传统/辅助医药的培训计划，设立奖学金或特别教育基金鼓励现代医生参加传统/辅助医药训练课程。传统/辅助医药的广泛运用是基于传统医药的大量宣传、各种传统医药的不同特质和对另类保健的大量需求。为了让民众在正确的认知下作出精明的决定，我们建议以下方法：通过正确的途径向民众灌输正确使用传统/辅助医药的知识；让传统/辅助医药成为大众传播健康资讯和教育的重要一环。
5.3 原料和产品
马来西亚的天然热带资源能提供大量的传统/辅助医药的健康/保健产品。可惜的是在出产健康/保健产品的原料运用上没有统一性。虽然本地的出口商须遵守现今拥有的“产品出产手册”，但还没有强制性地管制原料的统一性。
因此，为了促进及统一马来西亚的传统/辅助医药，必须推广现代科技、科技研究和制作过程。推广的策略：通过各机构合作来发展和保护天然资源，以免其被非法滥用，确保充足及有品质的传统/辅助医药原料的提供；发展有系统和完整的计划以统一传统/辅助医药原料；运用现今制作过程制造符合标准的传统/辅助医药的药物；提供科学化的论据以支援传统/辅助医药药物的有效性；经常更新及发表有关马来西亚植物能被制造成储备传统药剂的报告。
5.4 研究
为了提供传统/辅助医药能安全及有效使用的根据，科学研究是有必要的：有计划和有系统的传统/辅助医药的研究将包括采纳WHO、联合国、国际传统医药理事会所拟定及被批准的手册和指示；政府将提供足够的基金来发展传统/辅助医药的研究；通过可行的培训计划栽培研究人员；成立在国家健康中心管理之下的传统/辅助医药研究和发展中心；加强有关知识产权(Intellectual Property Rights)的认知；建立有关传统/辅助医药的资料库存档案及加强国际间的联系。
5.5 国际合作与网络
传统/辅助医药在世界各国的发展促进了各国互相交流与知识的分享，这项有益于各方的交流可通过下列方法达到：通过研讨会、工作会和其它活动促进区域及国际间的传统/辅助医药中心的合作；传统/辅助医药执业团体应设立有网络设备的中心，以提供实习、训练、教育、产品及研究与发展。
在促使患者选择中医药社区卫生服务的影响因素上,中医药副作用小、费用低廉、标本兼治等因素位于前列,分别占比58.0%、32.7%和20.8%,详见表1。说明普通居民对中医药的上述优势比较看重,是我们在进一步改善中医药社区卫生服务的工作中应该着重发扬的部分。
2患者满意度调查
对于中医药社区卫生服务各环节患者满意度频数分布,我们主要观察的是患者满意度较低的一些方面,以便找出影响中医药社区卫生服务质量的短板。调查显示,患者满意度较低的环节分别是治疗效果、医保报销、诊疗设备和服务项目,满意率分别为50.7%、49.3%、47.2%和46.5%,详见表2。提示上述几个因素就是影响中医药社区卫生服务质量的主要不足,亟待寻求解决的对策。
3从业人员看法
通过对40名中医药社区卫生服务从业人员的走访,我们也收集了他们对当前中医药社区卫生服务中存在的主要问题的看法,结果显示:经费不足,补偿不到位被提及35人次,相关诊疗设备缺乏被提及29人次,医保政策问题被提及24人次,居民缺乏中医保健意识被提及20人次,领导不够重视被提及6人次,详见表3。
4讨论
4.1中医药运用于社区卫生服务的优势
作为我国的传统医药,中医药经过几千年的发展,其特有的诊疗方式和文化底蕴已经深深的植入普通民众的日常保健观念之中。而将中医药纳入社区卫生服务,也是认真执行党和国家“中西医并重,发展中医药”卫生政策的具体体现。“简、便、验、廉”是中医药社区卫生服务的特点和优势[3]。具体而言包括:①传统医药在患者中具有广泛的群众需求,同时具有成本低、不良反应小、简便易行的优点;②我国传统医学“未病先防、既病防变、病后防复”与现代社区卫生服务三级预防及综合保健的功能定位非常契合,使中医药应用于现代社区卫生服务仍然具有旺盛的生命力。③设备和人员投入小。中医常规诊疗手段无需昂贵的仪器设备或严格的环境条件,器具携带方便,便于社区应用推广。本次调查显示,分别有58.0%、32.7%和20.8%的患者因中医药副作用小、费用低廉、标本兼治的优势而选择中医药社区卫生服务。这说明中医药社区卫生服务本身所具有的特色优势对居民是有吸引力的,同时也表明中医药社区卫生服务还存在广阔的发展空间。
关键词：建设信息化发展中医药
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0558-01
中医药是中国的卫生事业的重要部分，在国家的卫生信息化不断提高的大环境下，中医药的信息化建设也在不断发展壮大。2010年是落实“十一五”的最后一年，同时也是研究并制定：“十二五”中医药的信息化建设的基础之年，也是其信息化进行发展的重要阶段。我们该如何将机遇抓住，把科学发展观作为指导，加强其信息化专业人才的培养，对其信息化的发展战略进行谋划，加强中医医疗的服务平台的信息化建设，慢慢地建立起资源整合、信息共享、透明公开、统一高效的中医药学的信息系统，使得中医药的信息化能成跨越式的发展。这是必须进行认真的研究的课题。
1发展中医药的信息化意义
1.1实现中医药的现代化，促进我国医药事业发展。中医药信息化的建设能够实现中医药的国际化、现代化，有利于中医药的持续健康的发展中医药作为我国具有优势和特色的传统医学，它承载了我国上下千年的优秀民族文化。在中医药的事业快速的发展的过程中，对中医的诊疗信息进行规范，对现代信息技术充分运用，对中医药的“辩证论治“进行新的创新体系的构建，建立起中医药的电子病历，对名老中医的思想和诊疗经验进行继承和创新；同时也要建立起中医药基础信息的数据库，能够提供多途径、多层次、多用途的关联的检索服务，能够为中医药的临床、科研、管理、生产、教育等提供出相对十分丰富的资料；对中医药的信息网络的服务平台进行建立，对中医药的文化进行传播，使得中医药的教育资源能够得到共享；提高其信息标准化的水平，对中医药的信息化体系进行健全，从而能够使中医药的事业能够更加持续健康的发展，从而实现中医药的国际化、现代化。
1.2有利于深化医药卫生的体制改革，对中医药的信息系统进行完善。信息系统被刚出台的医药卫生体制改革的方案列为了主体框架，作为“四梁八柱”里的8项重要的支撑之一，提出大力建设医疗卫生的信息化，对医疗卫生的信息系统进行共享，对医疗保障的信息系统进行完善，建立并完善起国家、省、市3级的药品检测检验，药品不良反应的检测、药品监管的信息网络，对基本的药物供求信息系统进行系统建立。这为实现每个人都享有最基本的医疗卫生服务目标奠定了坚实的基础，为中医药的信息化的建设提供了具体的目标和任务，为完善和建立中医药的信息系统指出了明确的方向。
1.3能够满足中医药的服务要求，有利于提高中医医疗的质量。中国已经迈进了小康社会的新的阶段，与此同时人们的生活水平也在不断提高，健康的理念和意识在不断增强，同时人们在中医药的服务方面也提出了新的要求。当前，国家逐步完善了医疗卫生的服务信息网络，将服务水平进行了提高，使其服务的范围得到了延伸，质量得到了提高。中医医院能够因为信息系统的建设加强，实现医院的无胶片化、无纸化，提高医疗服务的效率、减少看病者的排队与等候时间，使就医流程得到优化。通过医疗信息共享平台的建立，实现了患者的异地咨询、医生的远程教育与在线调用，以及专家的远程会诊，有效的降低患者的诊疗的费用，从而可以解决民众的“看病贵，看病难“的问题，可以更好的满足民众对于中医药的服务要。
2进一步完善中医药信息化建设策略
2.1进一步加强对政务系统的信息化管理工作。在通过了“十一五”的努力与建设后，我国的中医药的信息化进步明显。各个级别的中医药的管理部门，加强了政务系统的信息化的建设，开展了网络应用，办公自动化，电子政务的信息交换，政府网站系统的建设，建立起中医药的政府网站与网络的信息平台，可以及时的将政务信息在网上公布。山西、江苏、吉林、浙江、北京、河南、山西、四川、湖南、甘肃、安徽、陕西11个省市的中医药的管理部门他们分别建立了各自的网站，而其他的地区在国家的卫生部门的网站上设立了中医药的专栏；天津、北京、湖北、成都等地方的中医药大学与中国中医科学院的广安门医院建设了数字图书馆，山西中医学院，北京中医管理局等将传统博物馆与现代信息技术进行了结合，建立起中医药学的数字博物馆。
2.2建设和完善的中医药的医疗服务信息的网络。通过对中医医疗的质量检测中心的建立。初步的实现质检数据上报的网络管理。设立院际、区域等可以共享的信息网络，开启远程的医疗会诊、用电话网络进行预约挂号等网络服务项目。很多的中医的医疗的机构都在不同程度的建立了具有中医特点的电子病历的系统，这其中包括了辩证、处方、四诊等中医内容。在这个阶段的中医医院的信息化已经有了一定的基础。
2.3完善和建立信息化标准，促进中医药体系的标准化以及信息化。对于中医药的发展来说，在未来的发展路上应当积极推进其信息化的建设工作，要积极构建相应的标准体系，比如网络系统的相应标准、管理体系的相应标准以及技术规范标准等等，同时还应当和国际进行合作与教育，推进信息的标准化，真正掌握标准制定中的主动权，只有这样才会使得我国的中医药发展有所进步。
3结束语
近几年，中医药事业在我国的发展有了很大的进步，对于我国医疗卫生的改革以及提升整个医药信息化建设有很大的意义。把科学发展观作为指导，加强其信息化专业人才的培养，对其信息化的发展战略进行谋划，加强中医医疗的服务平台的信息化建设。对于我国的中医药建设来说，其发展其实是一个比较复杂以及长期性的工程，应当抓好这样的发展机遇按照一定的标准和要求，进行创新和完善，只有这样才会促进我国医药改革取得相应的成效，才会使得我国的医疗改革有序进行，为我国的医药卫生事业贡献相应的力量。
参考文献
[关键词] 基层中医药；服务能力；边疆少数民族地区
[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（a）-0086-04
[Abstract] Since the implementation of the project of promoting the service capacity of grassroots level of traditional Chinese medicine in our country， the central and local governments have invested a lot of resources. The author selects the representative state， county， township and village health institutions in Yunnan Province to conduct field research， summarizes the current situations and experience of service capacity of some grassroots level of traditional Chinese medicine， and find some problems at the same time， which includes lack of talents of professional service of traditional Chinese medicine， imbalanced development of traditional Chinese medicine services of basic-level medical organizations， inadequate propaganda. Then the author proposes several suggestions of the diversified ways of cultivating talents of traditional Chinese medicine， combination of preventive treatment of disease idea and prevention and healthcare， integrative development of traditional Chinese medicine and western medicine of basic-level medical organizations， and so on， so as to provide decision-making reference for the promotion of the service capacity of grassroots level of traditional Chinese medicine in frontier minority regions.
[Key words] Grassroots level of traditional Chinese medicine； Service capacity； Frontier minority regions
《“十二五”期g深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出“充分发挥中医药在疾病预防控制和医疗服务中的作用。2012年，为贯彻落实国家医改相关政策要求，切实提高基层中医药服务能力，国家中医药管理局、原卫生部等5部委联合《关于实施基层中医药服务能力提升工程的意见》和《基层中医药服务能力提升工程实施方案》。全国基层中医药服务能力提升工程正式实施[1]。
笔者就云南省基层中医药服务能力提升情况，先后赴曲靖市、麒麟区、沿江乡、保山市、隆阳区、腾冲市、楚雄彝族自治州、楚雄市、南华县等地卫生行政主管部门，市、县中医院，乡镇卫生和村卫生室，对各级卫生管理机构者、医疗服务机构负责人和专家、一线医护人员、社区居民患者进行了访谈、座谈调研。经过实地调研，对云南省基层中医药服务发展有了初步的认识，形成了该调研报告。
1 基层中医药服务能力发展现状
1.1 总体情况
1.1.1 服务网络体系初步建立 在基层中医药服务能力提升工程的实施中，全省不断健全完善省、市（州）、县、乡、村五级医疗卫生中医药服务体系，初步建成了向下辐射、逐级帮扶指导的中医药服务体系[2]。2012年以来，国家投入专项资金8713万元，省级投入专项资金5460万元，启动实施了911个乡镇卫生院（社区卫生服务中心）中医药综合服务区建设项目、3530个村卫生室中医药条件改善项目和1.2万名乡村医生中医药知识与技能培训项目[3]。据统计，到2015年12月底，全省97.7%的社区卫生服务中心和93.9%的乡镇卫生院能够提供中医药服务，其中73.45%的社区卫生服务中心和72.55%的乡镇卫生院设立了中医药综合服务区；83.57%的社区卫生服务站和71.3%的村卫生室能够提供中医药服务，基层中医药服务量占比近11%[3]。经过3年的建设，基层卫生医疗机构，尤其是乡镇卫生院和村卫生室的中医服务能力有了明显提升，见表1（来源于云南省卫生计生委统计数据[3]）。
1.1.2 服务水平稳步提高 根据2015年底统计数据，全省73.45%的社区卫生服务中心和72.55%的乡镇卫生院设立了多种中医药方法和手段综合使用、中医药文化氛围浓郁并相对独立的中医药综合服务区[3]，普遍设立了中医科室，配备了中药房和中医诊疗设备，能够开展中医药适宜技术4～8种，配备中药饮片和中成药分别不少于200种和80种[3]。83.57%的社区卫生服务站和71.3%的村卫生室能够提供中医药服务，基层中医药服务量占比近11%[3]，社区卫生服务站和村卫生室能够开展中医药适宜技术3～6种，配备中药饮片和中成药分别不少于100种和50种，能够运用中药饮片或中医非药物疗法，开展常见病、多发病基本医疗和预防保健服务，形成了以腾冲县、宾川县为代表的基层中医药工作示范县。中医药事业能够取得快速发展，主要原因是：①国家有关中医药、健康产业发展的政策对中医药发展产生了积极作用，《关于实施基层中医药服务能力提升工程的意见》和《基层中医药服务能力提升工程实施方案》等系列政策的颁布，同时当地政府在推进中医药事业发展中也起到关键作用[4]。②国家和地方各级政府对中医药事业的投入力度加大[3，5]。③中医“治未病”的理念与思想逐步深入人们的现代健康理念，民众对于中医药的认识不断加深，需求显现[7]。
1.2 基层中医药服务能力提升过程中值得借鉴和推广的经验
1.2.1 借力相关政策，探索医保措施 《关于实施基层中医药服务能力提升工程的意见》要求，所有参合县提高新农合中医药报销比例；并将针灸和治疗性推拿等中医非药物诊疗技术纳入新农合报销范围，引导应用中医药适宜技术；全面开展付费总额控制，适应分级医疗体系的建立，完善差别支付政策，将支付比例进一步向基层倾斜，鼓励城乡居民在基层使用中医药服务[8]。在医保政策方面，全省多地市县医保中心和新型农村合作医疗管理办公室将市、县中医医院作为医保和新农合定点医疗机构，鼓励农民群众选用中医药治疗，并从医保政策角度进行了有效探索。其主要做法，一是将常用的中药饮片、中成药、中医诊疗技术纳入报销范围，提高纯中药饮片处方值限价标准，参合农民在各级医疗机构选择中医药服务的报销比例提高，各地区采取各种方式将支付比例向中医药倾斜。例如，腾冲将中医医院住院费用的报销比例在县级新农合定点医疗机构住院费用报销比例的基础上提高5%，达到80%。二是对中医药处方值、中医参与治疗住院次均费用、住院费用起付线等政策作了调整。例如，楚雄南华县将乡镇卫生院中医门诊次均处方限价由40元提高到70元，村卫生室中医门诊次均处方限价由30元提高到70元，从政策层面打通了“最后一公里”；曲靖麒麟区针对参合人员在乡、村两级定点医疗机构就诊的中医非药物治疗处方，下调中医住院补偿的起付线，乡级中医科住院补偿起付线由200元下调至150元，区级中医科住院补偿起付线由400元下调至350元，有力支持了乡村两级中医药医疗业务发展，减轻了人民群众选择中医药服务的费用负担。
1.2.2 注重基层中医药人才培养 国家近年来的中医药鼓励政策和群众医疗需要使得基层中医药人才需求旺盛，除了招收中医类专业毕业生以外，基层中医药业务培训成为提高现有医疗队伍服务能力的有力措施[9]。部分地方政府新招录卫生专业技术人员中医药专业比例达20%以上纳入县级政府责任目标管理。建立州市、县级中医医疗机构对基层医疗卫生机构的指导帮扶机制。县级中医医院和城市大中型中医医院设置基层指导科，对基层医疗卫生机构开展中医药业务指导。以基映＜病多发病中医药适宜技术推广项目及基层中医药适宜技术服务能力建设项目为契机，各县（市、区）建立了基层常见病多发病中医药适宜技术推广基地，为县市、乡镇卫生院及村卫生室免费提供中医临床带教进修、实习、培训，结合县级医疗机构对口支援乡镇卫生院项目的开展，采取接受进修、巡回医疗、轮流下派、技术培训等开展业务指导和技术帮扶工作。
1.2.3 中医文化传播方式多样化 弘扬中医文化是中华民族文化复兴的必经之路。在中医药事业发展中，部分优秀的基层单位充分发挥挖掘中医理念、养生文化的内涵，集思广益，摸索出了一系列亲民、生动和注重体验感知的中医文化传播途径。一是通过广播、电视、报刊以及网络、微信等新媒体开展中医药文化科普宣传活动，增加转播互动性。各市、县卫生计生部门编写了中医药知识宣传材料，重点依托市县级中医药专家资源，节假日举办讲座和咨询等宣传活动，引导“云南中医”等知名中医药微信公众号，感受中医文化，参与中医养生。二是大力推进医疗机构中医药文化建设。保山、楚雄等地市都形成了独具特色的中医馆标准建设。保山市中医医院、腾冲市中医医院建设了中医文化长廊，以腾冲固东镇中心卫生院为代表的一批乡镇卫生院建成了富有文化气息的中医馆和中草药植物园，部分乡镇卫生院和村卫生所充分利用壁画、墙报和在室内外张贴宣传画图等普及中医药知识。腾冲市腾药制药股份有限公司药王宫已被批准为云南省中医药文化宣传基地，现药王宫已打造成集中医专家坐诊、中医药学术交流研究、药膳餐饮、中药批发零售、中医药文化推介、中医药历史文物展览等为一体的特色旅游点。中医药文化是中医药服务的灵魂，调研中，凡是中医药服务能力发展水平较高的地区，中医药文化氛围都较为浓厚，宣传形式灵活多样，是中医药文化植根于群众的具体表现[2]。
2 基层中医药服务存在的问题
自2012年国家开始实施基层中医药的能力提升工程以来，全国中医药事业工作取得了前所未有的成就，但也存在一些问题。经过调研，笔者主要梳理出以下问题：
2.1 中医药服务专业人才匮乏的问题
根据2014年底统计数据，全国每万人中医类执业（助理）医师数为3.08/万人；云南仅为2.00/万人，低于全国平均水平的同时，亦低于广西2.25/万人、贵州2.15/万人、四川5.11/万人、重庆4.06/万人，是西部12省市中医类执业（助理）医师每万人覆盖率最低的省份[10]。
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关键词 中医药；人力资源；影响因素；分析
中图分类号 F272.92 文献标识码 A 文章编号 1006－5024(2008)12－0029－03
基金项目 本文为中国高等教育学会教育科学“十一五”规划重点研究课题“中医药高等院校人才培养规模与行业需求数量的比较研究”[批准号：高学会(2006)28]部分成果
作者简介 王思民，江西中医学院教务处高教研究室主任，副教授，硕士研究生，研究方向为高等教育管理；
俞颂华，江西中医学院教务处高教研究室科员，助理研究员，研究方向为高校管理；
刘志勇，江西中医学院教务处实习科副科长，讲师，硕士，研究方向为教育管理。(江西 南昌 330004)
中医药作为我国独具民族特色和发展优势的产业，是在国际经济大循环中最有可能取得国际市场竞争优势的产业，然而，在这个产业竟出现了“中国原产，韩国开花，日本结果，欧美收获”的局面，究其原因，中医药产业的人力资源是关键因素之一，因为企业的成败取决于经营企业人才的优劣。因此，有必要对我国中医药人力资源状况和影响因素进行分析，找出原因，振兴民族产业。
一、学科特点因素
(一)思维方式因素。思维方式决定一个国家、一个民族、一门学科的存在与发展。中医学从它诞生的《内经》起，就浸润了浓厚的儒、道文化色彩，其整个理论体系充满了宏观(整体观)与思辨(辨证论治)特色，其理论的形成及其发展主要依靠中国传统的系统思维，这种思维方式和我们中华民族的传统文化息息相通、水乳相融。中医的传统思维方式影响了中医学科的发展：一是对人文和哲学科学先进的研究成果非常容易接纳和吸收，中医理论在其发展历程中，移植和吸收了各个时代的先进的人文和哲学科研成果内容，如阴阳、五行、气及阴阳学说等，都是从中国哲学中吸取而来的，中医学体现了医学与社会科学、人文科学的高度融合和统一；二是中医的思维方式影响了中医与现代自然科技文明的嫁接，而更注重于传统文化知识的培养与教育。中医的这种独特的思维方式给中医教育打下了深深的烙印，其理论和自身的发展没有象西医那样随现代科学技术的进步而突飞猛进，不仅使中医走向现代化的步伐延缓了，而且对中医药人力资源的发展有着深远的影响。
(二)研究方法因素。按照民族、区域、社会、历史等原因形成的研究习惯来划分，方法论大体分为两大体系。其一是以综合为主要倾向的研究方法，即在整体上把握对象的方法。它多以哲学方法、系统方法以及最新出现的模糊集合、模糊识别方法等为基础。我国中医学的整体观和辨证论治就是运用这种宏观和综合的研究方法。其二是以分析为主要倾向的研究方法，即把整体分为若干部分来研究的还原性研究方法，多以物理学、化学、数学方法为基础。这就是西方西医所习惯采用的研究方法。中医学和西医学由于其思维方式与研究方法的差异，导致形成两个不同的生命科学理论体系。两者理论体系的截然不同又决定了两者基础课程教育的差异，进而形成不同的医学模式。西医学以数学、物理、化学、生物为基础课程，重点训练和培养学生的逻辑思维能力，增加其对感性知识的获取能力，其医学研究方法是比较单纯的“生物医学”模式；而中医学以文学、历史、哲学为基础课程，侧重训练学生的思辩思维能力，培养其对理性知识的认知能力，其医学研究方法是具有中医特色的“时空－生物－心理－社会”的综合模式。20世纪中期以来，随着科学的日益发展，人类对世界的认识不断深入，单靠某一种方法进行科学研究，难以达到探寻科学真谛目的，因此科学在高度分化的同时又出现了高度综合的倾向，产生了以自觉综合为主要倾向的现代科学方法论。研究方法的改变势必导致两种医学模式在理论研究或者临床实践上的结合。这对中医药人力资源的形成和培养将产生重大变革的影响。
(三)教育模式因素。中医教育模式有两种：一是师承教育；二是学院教育。这两种教育模式均对中医药人才的培养起着十分重要的作用。师承教育是中医教育的最早模式，它是由中医学的人文思想和其经验医学的学术特性决定的，已经深深地融入到中医的学术体系中，“师带徒”已经成为中医传承的关键。虽然中医师承传统的带徒式的教育方式，为中医学的生存、传承、发展起到了主导性作用，但是传统师承方式由于少数人、小范围的限局性，无法适应现代这种大规模的、群体性的、敞开性学院教学的需求，不利于中医学主动融入到大教育、大卫生的体系中去，难以适应社会发展的需求，长期发展下去，其传承的相对局限和单一性可能导致中医阵地的萎缩和市场的丢失。另外，传统的师承教育特点难以承担中医事业培养多元化和复合型人才的重任。
中医教育模式因素直接影响到中医药人力资源的质量，产出的中医药卫生人力数量过多或过少、质量好与坏，不仅会影响中医医疗卫生服务供给市场，也会影响到市场对中医药的认同感。因此，只有把师承教育和学院教育这两种模式有机的结合起来，才能使中医药人力资源得到有效的配置，也才能适应中医学科的市场竞争。
二、供需平衡因素
中医药人力资源供需平衡因素包括两组供需关系：一是中医药卫生服务的供方和社会对中医药的需求构成的供需关系。在这组供需关系中供方提供的医疗服务量(病床总量、门诊总量、病床使用率等)受社会需方(包括人口总量、城镇人口比例、老龄化和14岁儿童以下人口比例)等各种因素的制约，供方提供的医疗卫生服务数量取决于社会需求量的多少，如果过多或过少提供医疗服务，就会造成资源的浪费或不能满足人们的医疗卫生的需求；二是中医药教育和中医药卫生服务供方，它们构成中医药人力资源的第二组供需关系。中医药教育机构是中医药卫生人力的生产者，中医药教育的规模、质量、结构和效益决定了中医药卫生人力的基本情况，中医药教育水平的高低，决定了中医药卫生人力质量的好坏，而中医药卫生人力质量的好坏将直接影响到中医药卫生供方产出状况。中医药卫生服务供方对中医药人力的需求是中医药教育层次、规模、结构确立和优化的基本依据。因此，中医药教育和中医药卫生服务供方是辨证的相辅相成的关系。中医药教育产出的中医药卫生人力，应当满足和符合中医药卫生服务需方的要求，这样二者才能有机地结合在一起，才不至于造成人才的浪费和无谓的损失，才能符合人力市场规律。但是我国近几年中医药教育和中医药服务这组供需关系的实际情况却违背了人力市场的供需运转规律。从1999年到2004年，全国实际中医药卫生技术人员每年呈递减趋势，平均每年减少5729人，平均减幅为0.75％。而中医药每年各种层次教育培养的毕业生人数却在不断增加。这
种现象表明中医药高校培养的人才数量并未按照中医药卫生人力服务供方对中医药人力的需求相吻合，出现较大的偏差，不符合按照教育与人力市场需求的关系规律。
中医药卫生人力的产出和需求牵扯到中医药教育市场、中医药卫生人力市场和中医药卫生服务供给市场，如果这三个市场的衔接和运转过程不畅通，将会直接影响到中医药卫生服务供方提供中医药卫生服务的质量和数量，将会导致中医药人力资源的供需平衡，从而造成资源的巨大浪费。
三、社会经济因素
(一)影响中医药人力资源社会因素。中医药人力资源的规模、储量、结构是由中医药卫生服务供方的需求所决定的。而中医药卫生服务供方的提供的中医药人力数量却取决于社会对中医药的需求量。影响中医药人力资源的社会因素归纳起来主要包括三个方面：人口因素、医疗观念因素和医疗保险制度。
1、人口因素：人口因素对中医药人力资源的影响主要体现在几个方面――人口数量、人口年龄结构(老年人口比例和少儿人口比例)、城镇人口比例。
(1)人口数量。人口数量是卫生服务最重要的影响因素，人口增长与卫生人力资源需求呈正比例关系，但人口数量的增长对中医药卫生服务的需求影响有多大呢?为了考察人口增长对中医药卫生服务需求的影响程度，我们把1999年――2004年人口增长情况与中医药人员数量的增长情况进行比较。考虑到地区经济发展不均衡而造成对中医药人力需求的影响因素，我们分东、中、西三个地区对人口增长、中医药人员增长数量情况进行比较，排除2002年的人口增长统计数据非正常因素，结果显示：东部地区人口增长600万左右，中医药人数增长数为2人，中、西部地区人口增长300万人，但中医药人员数则为负增长。
(2)人口结构。人口年龄结构比例的变化也将直接影响卫生服务的需求，而人均年龄与人均医疗费用密切相关。根据《中国卫生服务调查研究――第三次国家服务调查分析报告》调查分析结果表明：65岁以上老年人群的住院率为80‰，14岁以下少儿人群的住院率为52‰，中青年组住院率为30‰；从门诊数量看，两周就诊率65岁以上组接近300‰，14岁以下组为430‰，中青年组平均为160‰－180‰。根据最新人口老龄化趋势研究结果表明，我国人口在未来15年里，老年人每年增加590万人，到2020年我国老龄化人口将达到2.5亿人，人口老龄化必将导致中医药卫生服务需求的增加。
(3)城镇人口比例。由于经济水平、文化程度、交通条件和医疗观念等因素的差异，城镇居民的卫生保健意识、卫生服务利用等高于农村居民。随着我国经济不断发展，城市(镇)化步伐也随着加快，越来越多的人口将成为城镇居民，根据预测，在21世纪的前10年里，我国城镇居民的比例将达到50％－60％，为目前中等发达国家水平。因此，中医药人力资源需求预测必须考虑人口城镇化水平这一重要因素。
2、社会医疗观念。社会医疗观念包括两个方面：一是对中医药的认同；二是对疾病的看法。虽然社会医疗观念属于文化认识范畴，但它对中医药卫生服务需求也具有不可忽视的影响。随着社会竞争的加剧，年轻人为适应社会生存和发展所产生的心理压力不断加大，导致很多人群的身体处于亚健康状态，而西医对此疗效不理想，所以人们越来越重视饮食营养、食品安全、美容美体、整形护肤、健身、养生等中医药保健，老年人对中医药的认同感要较其他人群要高，社会医疗观念的变化会促进和带动了中医药卫生服务的需求。
3、医疗保险制度。医疗保险制度是国家对医疗卫生市场的宏观干预，是一种解决医疗卫生消费的制度，由于医疗保险制度是利用社会医疗保险的渠道组织提供医疗卫生服务，这将势必改变我国医疗卫生资源配置和人们医疗消费的方式，我国目前医疗保障制度有公费医疗、劳保医疗、家属半劳保医疗、其他各种医疗保险、新农村合作医疗等，这些医疗保险制度不仅减轻人们对医疗的负担，而且在很大程度上对我国医药人力资源市场起着重要的调节作用。随着国际上一些国家对中医药治疗疾病的认同，也在逐步把中医药治疗纳入政府和社会的医疗保险范围，这对中医药人力资源走向国际市场起着极大地推动作用。
(二)影响中医药人力资源经济因素。综合国内外多年来的卫生服务研究结果，经济因素对医药卫生人力资源的影响大致包括以下三个方面：一是经济发展水平与居民卫生服务需求不仅呈明显的正相关，而且还表现出一定的增量效应，人均GDP每增长1％，卫生服务消费则增加1.04％；二是在影响医疗服务的诸多因素中，居民收入水平在不同年龄，职业，性别，文化程度，婚姻及就业状况等组别中均是第一位影响因素；三是经济因素不仅影响卫生服务的需方，而且对卫生服务的供方也起着重要的影响。就卫生服务需方来讲，经济水平决定了居民的就医意愿，就医能力，就医地点等；就卫生服务供方来讲，经济水平决定了卫生服务的设备、卫生人力、管理水平和医疗质量。经济因素对中医药人力资源的影响宏观观测指标可以从人均GDP和卫生费用占GDP比例测得。
综上所述，影响中医药人力资源发展的市场因素既有市场供需平衡因素，也有社会经济因素，它们是互相制约、互相促进、互相影响的关系。
四、影响中医药人力资源区域差异因素
(一)城乡差别因素。据《中国农村统计年鉴2002》的统计，1997年至2001年，全国农民卫生总支出占全国卫生总费用的比重一直维持在16％左右，即20％的城市人口占用了80％的医疗资源和设施，80％的农村人口只占用了20％的医疗资源和设施，城乡在医疗卫生领域已经形成了巨大“剪刀差”。随着“新农合”医疗试点和不断推广，中医药人力资源出现了巨大的需求市场，政府应当及时采取激励政策让中医药卫生人力流向农村，培养中医药人力资源的高等院校也要密切关注农村医疗市场，大力培养适合农村的中医药人才。
【摘要】随着医药体制改革的深入，我国中医药进社区的效果并不明显，本文对它的影响因素进行了总结，并提出了相关对策。
【关键词】中医药；社区；影响因素；对策
一 中医药进社区的影响因素
1.1 中医力量后劲不足：许多中医院校，在向西医与中西医结合方向发展，对中医学生的培养越来越 少；现代中医人才培养缺乏临床实践经验指导；现有中医人员多为中老年医师，后继乏人；社区中医人员因工作苦而报酬低，流失严重，使得中医阵营越发萎缩。
1.2 中医药学得到社会理解与认同不够：在现代科技全球化大环境下，传统中医药文化传承弱化，现代医学对疾病预防和救治水平不断提高，中医药原有的一些优势领域受到严峻挑战，又由于对中医药知识正面宣传和普及不够，导致人们对中医药学理解与认同度降低，影响了中医进社区的步伐。
1.3 中药产业发展滞后：与中医发展相比，中药产业发展滞后，中药产品在市场上缺乏竞争力。中药培植与研发基地缺乏，质量难以保证，中药资源总量不足，利用不充分，对中药资源保护和可持续利用的研究欠缺。
1.4 中药房没有与中医同步走进社区医疗机构：一些社区点甚至中医示范点，还没有自己的中药房。病人拿到处方后，要到医院外配药，这一方面给病人带来不便，另一方面，也给病人带来一定风险：药物质量难以保证；还可能出现一个药方，要到几家药店去调配，甚至出现某些中药材缺货问题。为了避免这些麻烦，有时病人宁愿多花钱而选择西医西药，从而影响了居民对中医的选择。
1.5 政策支持不力：中医药管理部门对试点还存在被动、畏难情绪，抱有观望态度；部分地区政策保障和体现政府行为不够全面、持续。虽不少地方已将中医药纳入医保范围，但还是有着种种限制。
1.6 居民对中医药需求不足：居民对中医药需求减少，正面宣传不到位，居民对中医药认识不足，还缺乏信任度。
二 充分发挥中医药在社区卫生服务中作用的对策
2.1 采取多种方式将中医药引进社区：（1）中医院延伸办社区医疗机构，并选派技术过硬的中医师定期前往巡诊。（2）大的中医院建立由名中医领衔的专家工作室，与社区医疗机构结对子，签订“名中医进社区”协议，定期到社区巡诊。（3）社区卫生服务中心引进名中医到社区坐堂，并定期到基层巡诊。通过上述种种方式，让名老中医进社区轮流坐诊，使居民在家门口也能享受到专家服务。（4）开展 “专家课堂”活动，请专家定期到社区讲课，传授养生保健之道，发挥中医药知识在健康教育中的重要作用。（5）根据中医理论，随着季节的变换，制做四季养生宣传栏、健康教育处方，定期举行宣传义诊活动。
2.2 加速社区中医药人才培养与引进：首先，必须重视适合于社区的中医药学生的培养。（1）优化课程结构（2）改革现有的培养模式：注重临床与实践，抓好传帮带工作。通过示范性、手把手的指导加强学生对操作的准确把握。其次，要加大对社区中医药人才引进，并通过职务晋升、职称评定等各种激励机制留住人才。
2.3 政策倾斜，改革社区医疗机构运行机制：加大中医药在医保中报销比例，缩小限制范围；加大资金支持力度；制定、完善中医药管理规范和技术标准。
2.4 促进中医与中药房协调发展：政府要加大对社区的资金支持与监督，使有中医科室的社区医疗点能拥有自己的中药房，以保证居民安全、方便、及时就医抓药。
2.5 注重中医中药在社区中的作用，完善社区卫生服务：统一思想，政策支持，进行中医进社区网络化管理。将中医技术融入“六位一体”的每一环节，制定慢性病、常见病中医药预防及辩症治疗方案。定期在社区举办中医保健讲座，针对社区内亚健康人群，制定中医药健康处方，做到未病先防。
2.6 采取措施，提高中医药对居民的吸引力：（1）通过广播、电视等各种途径加强宣传，提升居民对中医药认同和信任度。（2）通过“升”、“转”二种途径提高社区医疗机构中医药人员技术水平。升：加强在岗人员培训，提高其技术水平；转：通过一些优惠政策吸引高技术中医药人才到社区。随着中医药技术人员水平提高，居民对中医药认可度自然也就提高。
2.7 协调发展中药产业：加强中药材培植与研发基地建设，加强中药应用技术研究与开发，使中药材得到充分利用。重点开展中药生产关键共性新技术、中药产品创新、中药资源保护和可持续利用研究，提高我国中药产品在市场上的竞争力。
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关键词：社区卫生服务机构；社区医药物流；配送模式；拓扑结构
一、引言
社区卫生服务机构是为广大人民群众提供基本医疗、预防与保健的基层医疗服务站点，其辐射面广、作用大，关系到国计民生，可有效缓解现有医疗资源稀缺以及“看病难、看病贵”问题，属于国家重点发展对象。然而，社区医药流通费用高昂造成社区基本药物价格居高不下，而且医药流通企业利润水平低下，这有悖于国家大力发展社区卫生服务机构的初衷。
我国目前实施的基本药物制度是以省为单位，各省采取自主招标方式进行药品配送。基本药物制度中虽对药品配送企业的配送资格与配送环节（最多允许经过两个环节）有明确要求，但对社区医药配送体系却没有明确规定，也没有对其进行统一规划与布局，因此造成当前社区医药配送市场的混乱以及效率低下。而合理设计配送模式及其网络拓扑结构是社区医药物流配送过程中关键问题，因此，为实现社区医药规模化配送，提高物流效率以及降低配送成本，本文构建了适合我国当前发展水平的城市社区医药物流配送模式及其拓扑结构。本文研究有助于优化社区医疗资源配置，并且提高我国社区医药物流发展水平与社区卫生服务质量。
二、设计原则与思路
设计与选择合理的社区医药物流配送模式必须以科学系统原则为指导。一个合适的社区医药物流配送模式既要体现现代社区医药物流的基本特征，又要结合医药行业未来的发展方向。本文构建城市社区医药物流配送模式将遵循如下设计原则与思路。
（一）设计原则
1. 以客户为中心原则
客户满意是一切营利性企业的利润保障，社区医药物流配送模式的设计要以客户为中心。理想的医药物流配送模式的设计应以客户需求为导向，以如何更好地为客户服务为目标。对于医药流通企业而言，有效的物流配送网络的设计应该是以市场为导向的，即充分了解市场客户对服务水平的要求，然后在此基础上设计出高效率、低成本的医药物流配送网络。
2. 符合国家政策导向原则
社区医药物流配送模式的设计必须符合国家相关法律法规，否则最优秀、最合理的配送模式也不能获得政府批准与认可而无法在实践中实施。例如，国务院在2009年出台了《国家基本药物制度》，其中明确规定了社区卫生服务机构所采购的基本药物在配送过程中最多仅允许通过两个环节。因此，在设计社区医药物流配送模式及其拓扑结构时，需要充分考虑到类似的政策要求，不要违反相关法律法规。也正是基于这一点考虑，下文所设计的社区医药物流配送模式中间环节最多不超过两级。
3. 整体配送成本最低原则
据相关资料统计表明，我国医药物流成本占到医药总成本的50%，对其进行优化设计很有必要，物流领域通常被人们誉为“第三利润源泉”。医药物流企业的运营成本主要体现在医药仓储成本、运输成本以及配送成本。由于社区卫生服务机构地域分布范围宽广，且各需求点单批次配送量小，配送车辆利用率不高，造成社区医药整体配送成本偏高。因此，设计与构建社区医药物流配送模式必须遵循整体配送成本最低的原则，从整个系统角度来降低社区医药物流配送成本，从而以较低的成本获得较高的收益。
4. 配送结构最优原则
合理的物流配送结构有利于提高物流效率以及降低物流成本，设计社区医药物流配送模式需要以配送结构最优化为目标。而设计优化与合理的社区医药物流配送模式及其网络拓扑结构，需要打破现有地区、行政管辖范围、部门等限制，以全局观统筹优化医药物流配送，提高现代化物流设备以及网络信息技术的应用水平。高效率的物流配送结构与组织方式，对于提升传统医药物流企业的竞争优势具有明显作用，也是我国医药行业实行物流现代化的重要原因。
（二）设计思路
设计社区医药物流配送模式是一项系统工程，需要从整条医药产业供应链来考虑。本文构建社区医药物流配送模式的思路为：以完善医药产业供应链、优化医药企业产业结构为目的，以规范医药物流配送市场为导向，通过合理设计社区医药物流配送模式及其网络拓扑结构，优化医药物流配送路径，建设社区医药物流电子化信息共享平台，从而构建中间环节少、配送效率高、物流成本低的社区医药物流配送网络体系。
三、城市社区医药物流配送模式的设计
在上述设计原则与思路指导下，本文提出了城市社区医药一级配送模式。社区医药一级配送模式是以社区卫生服务机构为重心，由第三方医药物流企业自建或者与医药生产商合建区域医药配送中心，负责满足某一地区内所有社区卫生服务机构的医药配送需求，其结构示意图如图1所示。社区医药一级配送模式的特征是，以区域社区卫生服务需求为导向，即在某一区域内建立一个医药配送中心，该配送中心负责这一片区域内所有社区卫生服务机构的医药配送，并将配送需求集中起来传达给医药生产商。
由于药品每经过一级，其成本与价格就会被增加一次，因此不仅在中国，许多发展中国家的药品流通与配送都是复杂与昂贵的。从图1中可以看出，该配送模式在一定区域内仅有一个医药配送中心，医药生产商（供应方）与社区卫生服务机构（需求方）之间仅通过一级配送层次，因此，通过医药物流配送中心网络直接导入市场消费终端，既可以实现医药流通渠道的扁平化，提高配送效率与降低配送成本，又在充分利用区域配送规模优势的同时，加强医药生产商与社区卫生服务机构之间的信息沟通，提高客户满意度。
该配送模式能充分结合社区医药物流配送的特点，因为基层社区卫生服务机构医药需求差异化程度不高，其所需的医药种类基本都包含在当地政府所颁布的基本药物目录中，所以可将区域社区医药配送中心、中标的各家制药企业与区域社区卫生服务机构以供应链的形式紧密整合在一起，实现医药供需信息充分共享，物流、资金流与信息流三流合一。因此，社区医药一级配送模式比较适合我国当前的社区卫生服务机构医药配送。
当前，该种模式的应用还不够广泛。这主要是因为该模式涉及到地区政府、医药生产企业、第三方医药物流企业、区域各大社区卫生服务机构等四方之间的相互协调，且对信息化和物流现代化水平要求较高，然而该模式极具应用前景。
四、城市社区医药物流配送网络拓扑结构的构建
社区医药物流配送系统优化的目标就是寻求医药物流成本与物流服务水平之间的科学平衡，鉴于社区医药物流配送模式及其网络拓扑结构在整个社区医药物流系统中的关键作用，对其进行研究十分有必要。一方面，科学合理的社区医药物流配送网络结构，不仅有利于提高社区医药物流服务水平以及整个医药供应链物流系统的效率，而且有利于降低医药整体配送成本，提高社区医药物流配送的经济效益。另一方面，高效率的社区医药物流配送模式及其网络结构是物流配送路径优化的基础，也是优化医药物流配送以及解决路径优化问题的前提条件。
所谓物流配送网络拓扑结构，描述的是物流系统中配送节点与线路之间所构成的物流配送网络方式，包含物流配送网络的层次结构、节点类型、数量与布局等内容。每种社区医药物流配送模式都与其相匹配的网络拓扑结构相对应。社区医药物流网络拓扑结构是指从药材供应企业开始，到把产品或服务送达用户的各项活动（包括物流、信息流、资金流）形成的网链结构。根据供应链的相关思想以及物流配送网络拓扑结构构建原则，并结合社区医药物流配送的特点，构建了社区医药物流配送网络拓扑结构，具体如图2所示。从该图中可以看到，从医药供应链的最低端（药材供应商）到医药供应链的最上端（社区医病患者）之间，仅经过三个环节，并且所有的信息均由社区医药电子化信息管理平台进行统一管理与共享，实现实物流、资金流以及信息流三流合一。
从图2中可以看出，该模式主要有两大特征：一是以政府为主导的社区医药电子化信息管理平台，二是以社区需求为导向一级配送方式，两者之间相互补充。社区医药电子化信息管理平台的主要作用与功能有两个：第一，为一定区域内所有医药生产企业、药材供应企业以及社区卫生服务机构提供互联网医药数据交换服务。社区医药电子化信息管理平台根据区域内各社区卫生服务机构的医药需求信息与区域医药物流配送中心的医药库存信息，产生医药订货信息，然后将医药订货需求信息以订单的形式发送给医药供应链上游的医药生产商与药材供应商，使医药原材料供应、生产、物流和社区消费等环节的医药库存量大大降低，甚至可达到“零库存”，从而加快资金流通速度并降低医药流通费用。第二，严格遵循我国《医药经营质量管理规范》（Good Supply Practice，简称GSP）中的相关规范，对医药流通过程进行严格质量管控，以杜绝医疗事故的发生。社区医药统一管理信息平台主要保障医药在流通过程中的安全性。如果某一医药生产商没有按照GSP中的规定来进行标准化生产或包装，便不能通过该信息管理平台进入该医药物流配送体系，从而不能进入该区域内的各家社区卫生服务机构，这使得药品流通的安全性得到有力保障。
五、结语
如何简化医药流通环节、提高医药配送效率以及实现信息透明可视，是我国当前城市社区医药物流行业面临的普遍问题。迫切需要政府加大投资力度，并制定相关政策引进企业投资建设社区卫生服务站的管理信息系统，从而形成供求信息共享、信息及时交换的供应链。在社区医药流通管理过程中，应该由政府医药主管部门负责组织社区医院进行集中采购。对社区医药供应链的集成与管理就是要平衡各方利益，从而使人人都能享受到价格低廉的基本医疗卫生服务，解决看病难、看病贵问题。
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