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关键词：医疗卫生；财务问题；财务规划
自改革开放后，我国医疗卫生事业已经历了三十多年的改革历程，对医疗卫生事业不断的改革，使得我国医疗卫生事业得以快速发展。在医疗卫生事业的改革中，资金占据着主导作用，只有足够的资金才能保证医疗卫生事业的稳定进行及持续发展，而资金作为财务管理的载体，由此体现出财务管理在医院管理中占据着核心地位。医疗卫生单位在新的医疗卫生环境下，应注重其财务规划，从而保证其可得以持续发展。
一、医疗卫生单位财务管理中所存在的问题
随着医疗卫生体制的改革，医疗卫生单位也将面临着日益激烈的市场竞争，而财务管理作为医疗卫生单位管理的重要组成部分，对其自身的发展具有重要影响。但其财务管理中还是存在着多方面的问题，其大致表现为以下几个方面。
1、财务管理制度不健全
财务管理制度是规范医疗卫生单位经济活动的重要保证和基础，直接影响着单位的生存和发展。一个医疗卫生单位能够得以持续发展，与其医疗卫生单位所建立健全的财务管理制度是密不可分的，随着国家对医疗服务水平的高度重视，多次强调了财务管理对其发展的重要性，并加强对其单位财务管理制度的检查监督，但大部分医疗卫生单位却没有真正去对其完善和执行，由于财务管理制度得不到加强和完善，对资金不能进行有效的控制和管理，导致医疗卫生单位的运行受阻，从而影响到医疗卫生单位的发展。
2、预算管理不完善
医疗卫生单位预算是国家预算的重要组成部分，是医疗卫生单位根据事业发展计划和任务编制的年度财务收支计划，是财务活动的根本依据，也是落实收支管理责任的有利保证。虽然预算管理在医疗卫生单位管理中占据重要位置，各单位也在逐步去进行完善，但我国医疗卫生单位预算管理中依然存在着较多的问题，其主要表现为预算编制缺乏科学依据、工作人员缺乏预算意识、预算执行缺乏监督管控等方面，由于医疗卫生单位预算管理中存在着种种问题，对财务管理工作的正常运行产生较大的影响。
3、投资管理盲目性较大
现今医疗卫生单位发展的主要目标是实现其可持续发展战略，而有效的投资是实现这一目标的一种有效手段。医疗卫生单位的投资主要表现在其基础设施建设方面，如医疗建筑、医疗设备等方面，但部分医疗卫生单位却一味追求眼前利益，不顾客观条件和自身能力，无视国家相关政策，缺乏对医疗卫生单位长远的发展思考，同时其投资也缺乏一定的科学性，如在医疗建筑建设方面，医疗卫生单位对所投资项目的投资规模、资金结构、建设周期以及资金来源等缺乏科学的筹划与部署，缺乏系统的规划，导致建设过程中造成资金浪费，极大地阻碍了企业的可持续发展战略的实现。
二、新医疗卫生环境下的财务规划及策略
随着医改的不断深化，在新的医疗卫生环境下，要想得以持续发展，医疗卫生单位的财务规划显得尤为重要，而财务规划是筹资计划、财务管理、投资计划的统称，因而在此提出了相关的财务规划及策略。
1、完善财务管理制度
财务管理制度是医疗卫生单位针对财务管理、财务工作制定的相关制度，其订立原则根据国家有关法律、法规及财务制度，并结合医疗卫生单位具体情况制定，在实际工作中起规范、指导作用。随着社会注意市场经济的不断深入发展和医疗卫生改革的推进，医疗卫生单位也将面临着激烈的市场竞争，若想医疗服务活动能得以顺利进行，就必须完善财务管理机制，建立一套系统的、科学的、完整的、规范的及以财务管理为中心的财务制度，使医疗活动有章可循，有法可依，有效地履行财务管理职能。
2、加强预算管理制度
医疗卫生单位预算是指未来年度单位运营全过程的计划，是医疗卫生单位经济运行的主线。在医疗卫生单位实行全面预算管理中，其对单位提高管理控制水平，提升市场竞争力有着十分重要的意义。为了保证医疗卫生单位预算管理能够切实可行，在编制预算时需严格按国家卫生行政管理部门下达的卫生事业发展计划、以往年度的预算执行情况、单位的业务规划及工作目标等依据来执行，加强单位预算的管理，确保医疗卫生单位发展战略和工作计划的顺利完成。
3、完善投资管理
随着医疗市场竞争的日趋激烈，以及人们群众对医疗服务需求的日益增加，给医疗卫生工作提出了更高的要求。各医疗卫生单位应完善其投资管理，根据自身实际发展情况及发展战略目标，加大在医疗建筑、医疗设备等方面的投资，扩大其发展规模，确保相关投资的质量，保证对医疗卫生单位的发展无影响，并加强单位科学管理工作的进行，不断提高自身管理水平，从而能在激烈的市场竞争中占有一席之地。
4、提高财务人员的综合素质
随着市场经济的不断发展,医疗卫生单位在财务管理中所涉及到的问题也会随之增加，为更好地解决财务上的问题，这就要求财务人员需具有较高的综合素质。为提高财务人员综合素质需从以下几方面做起：一是加强财务人员的职业道德教育,培养对工作的责任心；二是提高财务人员的法制观念与法律意识；三是重视对财务人员的业务培训，使得财务人员通过不断的学习掌握新知识、新技能。通过财务人员综合素质的不断提高，保证了医疗卫生单位财务管理工作的顺利进行，对其实现可持续发展战略具有重要的意义。
参考文献：
[1]王肖莉.医院财务管理中存在的问题分析及对策[J].中国医药导报,2008
一、半年工作总结
（一）农村卫生工作
1、根据省卫生厅、省财政厅实施第二轮招聘执业医师到乡镇卫生院工作的要求，我县新招聘了6名执业医师到乡镇卫生院工作。
2、今年争取到第一批扩大内需乡镇卫生院污水处理及辅助设施建设项目2个，总投资100万元，三汇镇、涌兴镇中心卫生院各50万元。
3、对**，**，**镇，**镇，**，**镇，**镇等七个卫生院扩大内需建设，总投资633万元，预计八月底主体工程竣工。
（二）城市卫生工作
1、县医院外科大楼改建，系香港政府灾后援建项目，待香港政府提交立法会通过后实施。
2、城市社区卫生服务不断完善。**镇社区卫生服务中心按照**省城市社区公共卫生服务基本项目开展工作，在基线调查、慢病管理、疾病控制等方面均按规定的方案进行，先后派出15名医护人员到省市培训全科医师、全科护士。
（三）公共卫生
1、加强了疾控中心和县医院传染科的设备装备，加快了县妇幼保健院门诊住院综合楼建设。
2、进一步落实了突发性公共卫生应急预案工作制度和工作职责。先后印发了《**县卫生系统突发性公共卫生事件应急预案》、《**县卫生系统卫生应急工作制度和岗位职责》、《**县卫生应急物资储备方案》、《**县卫生应急工作培训工作计划》、《**县甲型H1N1流感防控应对和疫情处置预案》、《**县甲型H1N1流感医疗救治工作方案》、《甲型H1N1流感预检分诊会诊转诊制度》、《**县应对流感大流行准备计划与应急预案》；修订了《**县食物中毒事件应急预案》，真正做到了有备无患，防患于未然。
3、加强了卫生应急队伍建设，建立了医疗救护、救灾防病处置等组236个，落实县、镇、乡应急人员共340人，同时组建了卫生应急专家组数据库共49人。对机关工作人员、县属医疗机构分管领导和应急办主任以及各乡镇（中心）卫生院负责人或公卫科长共100余人，进行了突发性公共卫生应急工作培训和考试。
（四）新农合医疗制度稳步完善
1、参合资金筹集。今年全县参合110.97万人，参合率为97.3%，筹集资金7609.88万元。其中：农民个人缴纳221.94万元，县财政补助440万元，中央补助3597万元，省财政补助3350.94万元全部到位。
2、参合农民补偿。今年1-5月累计受益人数325225人次，补偿金额4468.4万元。其中：门诊288029人次，补偿金额485.37万元；特殊门诊4661人次，补助金额98.42万元，县内住院补偿27796人次，补偿金额3043.46万元，县外住院4749人次，补偿金额841.15万元。
3、学习实践科学发展观，认真解决“看病贵”问题，制定了《关于进一步规范全县新型农村合作医疗机构管理的暂行规定》和《关于2009年新型农村合作医疗补偿工作的通知》，切实解决人民群众“看病贵”问题，收到较好效果。
（五）公共卫生和重大疾病防治措施有力
1、圆满完成了与我省甲型H1N1流感确诊病例，有密切接触的，我县公民闫勇和与其接触的有关人员的医学隔离观察和居家观察任务，甲型H1N1流感防控工作取得了阶段性成效，受到县委、县政府的好评。
2、加强了狂犬病防制。今年初，全县有犬46484只；1至4月底共灭犬10467只（其中限养区犬只503只，伤人畜犬88只）；现有犬只35726只（其中新增犬692只，观赏犬164只，警卫守护犬72只）。在现有犬只中，免疫犬25584只，免疫率72％；办证犬19491只；栓养犬20931只。犬伤暴露857人次，犬伤暴露后规范处置857人次，规范处置率100％；发生犬伤牲畜1例。处理违反《**省预防控制狂犬病条例》行为13起，实施行政处罚13人次，处罚款850元。
3、对结核病、艾滋病、霍乱等重点传染病加强了宣传、督导、检查，进一步加强了管理，落实了责任。
（六）妇幼卫生工作成绩显著。
1、4月21日，在达州市妇幼卫生及社区工作会议上，我县荣获全市2008年度妇幼卫生信息统计工作及新生儿疾病筛查工作两个一等奖。
2、新生儿疾病筛查2300例，筛查率达到42.15％；对县属医疗卫生单位妇幼医生68人进行了妇幼卫生报表网络直报培训。
3、努力降低孕产妇、婴儿死亡率。今年1—5月，住院分娩率为80.13％，高危孕产妇住院分娩率为99.86％；高危孕产妇按规定程序转诊率达98.5％；高危孕产妇管理695人，管理率达99.86％；产前检查率92.88％，产后访视率92.47％；系统管理建卡率92.38％，卡册回收率99％；孕产妇系统管理率达91.75％；新法接生5078例，新法接生率99.98％，新生儿破伤风发生率0‰；孕产妇死亡1例，死亡率20/10万；婴儿死亡52例，死亡率10.4‰；新生儿建卡5010例，建卡率达98.64％；3岁以下儿童系统管理率90.01％，生长发育监测率99％。
（七）医疗服务水平不断提高
1、为提高乡村医生医疗技术水平和整体素质，今年对乡村医生业务知识进行了集中培训、考试、考核，为全国首次乡村医生换证、注册奠定了基础。
2、加强医院制度化建设，不断提升医院管理水平，提高医疗服务质量。公开服务承诺，公示收费标准及药品价格，加强医患沟通与交流，尽可能地让病人来则安心，走则高兴。
3、抓继续医学教育。今年上半年已发放好医生网卡563张。对乡村医生远程教育学员进行了模拟考试，为毕业考试打下基础。其他进修培训工作正常进行。
（八）无偿献血工作有序开展
今年1—5月，全县共计无偿献血892人次，献血量达29.59万毫升，满足了临床用血需求。
（九）卫生执法力度加大
1、对医疗市场进行了集中清理整治。成立了两个清理整治组，分别由杨汝奇副局长和瞿海林副局长带队，对全县医疗市场、娱乐场所进行了拉网式清理整治，目前已取得阶段性成效。
2、加大卫生执法力度。在元旦、春节、清明、“五一”节假日期间出动卫生监督员210人次、车辆50台次，按照《食品卫生法》、《公共场所管理条例》的要求，检查餐饮业285家、超市4家、农家乐13家、酒店5家、娱乐场所10家、旅游景点2个，对存在的问题，责令单位及时整改，消除了安全隐患，确保了节假日居民食品卫生安全。
3、认真开展打击餐饮消费环节违法添加非食用物质和滥用食品添加剂专项整治行动，出动卫生监督员138人次，监督检查785家，监督乳制品49个样、火锅底料12个样，样品合格率100％.
4、对全县123所学校的食品卫生、生活饮用水、传染病防治进行了监督检查，通过检查学校食品卫生、生活饮用水卫生、传染病防治工作，卫生许可证持证率100％，持有效健康合格证明上岗率达到97.7％，对个别学校存在的问题，提出了整改意见，把整改落到实处。:
5、加强了医疗机构、血液制品监督管理。出动卫生监督员319人次，车辆41台次，检查医疗机构216家，取缔非法行医4家，责令停业3家，警告12家，限期整改15家，没收药品73个品种，没收器械20件，罚款5.34万元。
（十）中医工作不断加强
1、开展**县基层常见病、多发病中医适宜技术推广项目培训，培训师资60名，分批对全县60个乡、镇（中心）卫生院及社区卫生服务中心、457所村卫生站确定的师资力量进行培训，目前，全县各级医疗卫生单位正按照局安排推广中医适宜技术。
2、为全县中医药在岗临床人员100余名（50岁以下）温习中医四部经典著作培训报名。
（十一）医疗行风明显好转
1、积极探索和建立健全党风廉政建设的长效机制，印发了《2009年全县卫生系统纪检监察暨纠风工作要点》，与各单位主要负责人签订了《党风廉政建设责任书》。
2、按照县纪委要求，结合深入学习实践科学发展观活动，扎实开展“学习王瑛同志先进事迹活动”和“卫生系统商业贿赂案例分析及警示教育活动”，筑牢党员干部拒腐防变的思想防线。
3、加强了对各医疗卫生单位医疗收费项目、标准、药品价格公开情况的监督检查，不断提高收费透明度。严格执行《达州市医疗服务价格》规定。
4、实行首诊责任制，医务人员做到热情接待，仔细诊断治疗。医生对不属于责任范围内的，引导病人到相关科室进行诊治，无推诿患者现象发生。
5、医务人员对病人实行因病施治，合理检查，合理用药，减少了大处方，滥检查的做法。
（十二）城乡环境综合治理工作扎实开展
1、我局组织县级医疗卫生单位正副职领导多次学习《**县人民政府关于深入开展城乡环境综合治理工程的管理办法（试行）》，《**县城乡环境综合治理过错责任追究办法（试行）》、围绕“开展城乡环境综合治理工程，我该怎么办？”开展了深入学习讨论，明确了责任及过错责任追究，每个职工自觉把责任落到实处，主动把责任区清扫得干干净净，办公室设备存放得整整齐齐，窗明几净。
2、坚持每周五对责任片区进行集中清扫和日常卫生监督，保证了责任片区整洁、有序。在日常卫生监督时，我们把城乡环境综合治理目的、意义向广大居民宣传，提高广大市民的文明意识、卫生意识、功德意识，引导广大居民共同参与城乡环境综合治理工程。
（十三）深入学习实践科学发展观活动成效显著
3月27日，卫生局召开了县级医疗卫生单位深入学习实践科学发展观动员大会，传达贯彻了县委、县政府关于深入贯彻学习实践科学发观动员大会精神，同时结合卫生工作实际，印发了《**县卫生局深入学习实践科学发展观活动实施方案》和《学习调研阶段日程安排》，明确了工作目标、步骤、方法、要求。做到按规定动作进行。在开展学习实践活动中，领导撰写调研报告15篇，党员干部写学习心得300余篇，办学习专栏8期，信息简报36期，宣传标语8条。全体干部职工理论水平有了新的提高。
二、存在的主要问题
1、全县农村卫生基础差，底子薄，诊疗水平普遍较低，卫生服务能力依然不能满足人民群众的需求，亟待提高。
[关键词]医院 固定成本 变动成本 本量利
在中国经济开放三十年以来,国有医院经营策略,经营手段已不能适应经济的发展。在目前医疗体制改革环境下,要求国有医院在引进先进医疗设备,提高医护技能和服务水平的同时,还应引进现代化经营理念和管理方法,加强医院内部经济管理,以成本管理和预算管理为主线,控制支出,降低医疗成本,以尽可能少的消耗取得尽可能多的社会效益和经济效益。
一、卫生事业单位加强医疗成本管理的重要性
近年来我国经济飞速发展,但是医院的业务收入(包括医疗收入、药品收入)和财政补助收入的增长相对缓慢。医院正常运营的缺口资金需要在提供的医疗服务中取得,而医疗服务市场是一个特殊的市场,市场机制在医疗服务市场中不能完全实现。这就决定了医院不能像企业一样,以扩大收入作为自身经营发展的主要手段。医院如何维持正常医疗服务且能够健康持续发展,挖掘支出方面的潜力,强化成本控制就显得尤为重要。
二、医疗卫生机构医疗成本的特点及成本习性分析
医院属于服务性行业,服务对象和服务项目具有双重的多样性,由于自身行业的特殊性,使医院成本的构成具有一定的特点。
(一)医疗卫生机构医疗成本的行业特殊性
医院按照医疗、医技、后勤、管理科室划分成本管理单位,分项逐级分步结转成本。成本费用支出类科目包括医疗支出、药品支出、管理费用、财政补助支出、其他支出。成本构成包括:人员支出、公用支出、对个人家庭补助支出、不计入成本范围的费用。
(二)对医院固定成本和变动成本的分析
1. 科学划分固定成本和变动成本
按成本变动与就医数量的相关性程度,可以将成本分为随业务量的变化而变化的变动成本和与其相反的固定成本。对固定成本进一步细分,可分为由医院生产能力引起的约束性固定成本与医院经营业务引起的酌量性固定成本两类。
2.根据某专科医院会计资料,按照固定成本和变动成本分析业务成本
(1) 某专科院医疗成本结构分析(见表1-1)。
(2)某专科医院05、06年固定成本构成的数据(见表1-2)。
一般医院固定成本比例基本在30%左右,该院固定成本比例05年32.96%,06年30.03%,说明该院前期的资产购置已经使医院具有一定的经营能力,在一定时期内固定资产购置的成本不会大规模提高,处于稳定的规模经营阶段。
约束性固定成本不管服务量的大小都会同样发生,主要受长期销售预测的影响,慎重的长期计划是控制约束成本的关键。该院约束性固定成本比例06年较05年提高2.06%,说明该院在经营过程中经济合理地利用现有卫生资源,开发经营能力,并且注重医疗设备的更新。
酌量性固定成本是指非近期组织和管理生产必不可少的费用,可以由人们主观因素进行调节的费用。如办公费、招待费等。这部分成本在特定年份或医院资金紧张时,部分或全部紧缩。控制酌量性固定成本最普通的方法是协议静态预算。在预算开始时由管理者决定,选择目标、选择达到目标的方法、规定开支的最高限额,以及支出拨款总额。
(三)在医院成本管理中建立量本利分析模型
本量利(COST-VOLUME-PROFIT,简称CVP)分析,它是指在对成本按性态划分的基础上,就成本、业务量和利润三者之间的依存关系所进行的分析。以数量化的会计模型或图形来揭示价格、销量、单位变动成本、固定成本总额以及利润等相关因素间内在的、规律性的联系。量本利分析方法已被很多企业广泛运用与成本控制、产品销售预测等诸多方面,并取得了很好的效果。
1.建立本量利分析模型
(1) 本量利分析公式
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保本收入=单位收费价格×保本量
■
说明:2006年该院每门诊人次收费467.24元,每床日收费704.62元,202399床日按每床日折合约当1.508门诊人次计算:202399×1.508=305218门诊人全院工作量为388320门诊人次。
2006年该院保本量=5786.51/(0.04672-0.03427)=46.478万门诊人次
2006年该院保本收入=0.04672×464780=21714.52万元
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该院实际业务收入18381.28元,按本量利模型计算保本收入为21714.52万元,该院的经营处于亏损状态。在医院固定成本和收费标准不变的情况下,医院要实现收支平衡,只有降低变动成本,目标变动成本需降低为:
目标变动成本=单位收费水平×原业务量 固定成本
=0.04672×388320 5786.51
=12357.35万元
目前该院变动成本总额13308.42万元,也就是说,变动成本降低951.07万元,医院的业务收支才能达到基本平衡。
三、医疗成本过快增长原因及对策
(一)医疗成本管理存在问题
将医院业务成本分为变动成本和固定成本两类,是进行成本规划和成本控制的前提条件。固定成本可控性差,变动成本可控性强且所占份额特大,而变动成本中材料成本又是最活跃的组成部分,卫生事业单位降低成本的途径也就显而易见了。
(二) 加强财务预算和审计控制,抑制医院成本增长
1.使预算管理和成本管理有机结合,控制成本增长
编制行之有效的预算,充分发挥零基预算的优势,将预算目标层层分解,把变动成本中的卫生材料成本和其他材料成本作为重点监控对象。具体做法:剔除材料成本上涨的不可抗力因素(物价)和经济因素(门诊和住院人次增加),参考过去的成本分析资料,以业务预算(医院总的门诊量和住院量等)为基础,由各成本管理单元制订各自的预算指标,层层汇总,以自下而上的方式确定医院总的预算指标,最后由医院预算委员会自上而下审批下达,制定切合实际的医院变动成本目标。
滚动考核、动态运行。每月末,根据成本核算报表数据,对照各成本管理单元的预算数,分析预算执行情况,对于超出预算标准的核算单元进行深入分析和调研。如果是业务量增长造成的超标,财务部门应根据业务发展趋势,对预算适当做出调整;如果业务量没有显著增长,只是单纯预算超标,则要深究原因,责任到人。与成本核算单元的负责人共同探讨,提出改进措施,确保预算的严格执行。
2. 通过招标采购实现物资供应的质优价廉
医院成立以主管院长为首涉及所有边缘部门的采购中心,所有专用材料由中心统一采购。公开招标、议标,严格招标程序,规范招标操作,变一个部门的单一行为为多个部门互相牵制的行为,增强采购控制力度,降低采购成本。
3. 建立业绩评价和激励手段,全员参与变动成本的控制
制定完整的成本分析体系,建立科学的评价和激励机制。将成本管理单元实际发生数与预算数比对,可比成本核算单元之间比对。各成本管理单元是变动成本最有力的控制者,因此成本报表使用者应定位为各成本管理单元,使成本、效益与每一个员工挂钩,对预算执行好、成本相对较低的部门进行奖励,激发全员节约成本的积极性。
4. 充分发挥内审作用,控制采购成本,执行奖惩制度
医院采购中心,应以内审部门为主,对订货时间、数量、付款方式进行专业性指导和监督。审计财务部门的核算,对各个单位进行业绩的评价。同时医院应赋予内审部门奖优罚劣的权利,使业绩评价和激励手段能真正发挥作用并持续有效地运行。
在医改环境下,要求国有医疗机构在提供一流服务和一流技术的同时,兼顾患者的经济承受能力。国有医院加强成本核算促进宏观和微观管理目标的实现。宏观管理方面:国家对卫生事业调控目标,就是建立与市场经济体制要求相适应的卫生体制,遵循卫生事业的自身规律,以提高人民健康水平为根本目的。微观管理方面:深化医院改革,强化医院管理,提高医院整体素质。如果医院长期经济效益不佳,医院就无发展后劲,没有资金培训人才、更新设备、改善职工福利条件,使医院在市场竞争中处于劣势。因此国有医院要生存、要发展,必须提高整体经济管理水平,进一步挖掘成本核算的潜力,强化内部“造血”功能,以较少的耗费取得较大的社会效益和经济效益,增强医院的发展能力,使医院在市场竞争中立于不败之地。
参考文献:
[关键词] 腹腔镜手术；异位妊娠；生育要求
[中图分类号] R713.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）02（a）-0046-03
异位妊娠（习称宫外孕）为一种常见的临床妇产科急腹症，是因受精卵未在子宫体腔内着床引起，如治疗不及时或治疗方法不妥，后果严重[1]。目前，有效的治疗方法包括腹腔镜手术、传统开腹手术和保守药物治疗。据报道，该病发病率近年明显上升，且发病群体呈年轻化趋势，在未婚和已婚女性中发病率正在逐年攀升[2]。可见有生育要求的患者日益增多，而保留生育功能是对该群体治疗时的关键。本研究通过将我院收治的有生育要求的异位妊娠患者147例分为两组，分别行传统开腹手术合用药物治疗和行腹腔镜手术合用药物治疗，对比两组24个月内宫内妊娠率等的疗效，旨在优选更好的保留生育功能的治疗方案。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
147例有生育要求的异位妊娠患者均为2007年3月～2011年12月我院收治的妇科患者，均要求保留输卵管功能。按照患者及其家属的意愿和患者检查情况分为两组，分别为：行腹腔镜手术并合用甲氨蝶呤（MTX）和米非司酮配合治疗组（以下简称观察组）74例和行传统手术并合用MTX和米非司酮配合治疗组（以下简称对照组）73例。其中，74例观察组患者年龄18～39岁，平均26.3岁；未产妇34例，经产或有人工流产史40例；输卵管壶腹部妊娠54例，峡部妊娠18例，伞段妊娠2例。73例对照组患者年龄18～40岁，平均26.5岁；未产妇33例，经产或有人工流产史40例；输卵管壶腹部妊娠52例，峡部妊娠19例，伞段妊娠2例。两组患者年龄、生产史情况和妊娠部位比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
病例入选标准[3]：①患者停经伴腹痛且近期阴道不规则流血；②血β-HCG检查呈怀孕反应；③妊娠附件包块直径< 5 cm；④输卵管管壁完整，或只有较小破裂。病例排除标准[4]：①休克型异位妊娠；②宫内妊娠。
1.2 方法
1.2.1 对照组 术前禁饮食，均采用硬膜外麻醉，术中留置导尿管和常规心电图监测，按传统术式于脐耻之间手术切口4～5 cm，行传统开腹手术。另外，术中在患者输卵管病灶处均局部注入MTX 25 mg，术后口服米非司酮3 d，25 mg/次，2次/d，服药后禁食1 h，并行术后常规护理。
1.2.2 观察组 术前禁饮食，均采用腰硬联合麻醉加异丙酚静麻，术中留置导尿管和常规心电图监测，患者取头低足高位或平卧姿势，脐轮下建立CO2气腹，维持压力在10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。脐孔下切口（1.3±0.2）cm，左下腹、脐轮下缘和右下腹作为穿刺点，3个套管针（Trocar）分别在穿刺点行0.5、1.0和1.0 cm穿刺后，分别置入腹腔镜、吸引器和把持钳。有内出血者吸净盆腔积血，术野清晰后探查盆腔妊娠部位，据妊娠部位等不同行腹腔镜手术：壶腹部妊娠和峡部妊娠多行输卵管开窗（造口）术；输卵管伞端妊娠行取胚术。另外，术中在患者输卵管病灶处均局部注入MTX 25 mg，术后口服米非司酮3 d，25 mg/次，2次/d，服药后禁食1 h，并行术后常规护理。
1.3 观察指标
两组术后排气时间、术后β-HCG降至正常时间、住院时间、输卵管通畅率和24个月内宫内妊娠率。于术后1、3、5、7、14 d查血β-HCG，记录降至正常时间，如出院时仍为阳性，随访（每半个月测一次）至阴性并记录；受试病例出院后均随访24个月观察宫内妊娠率。
1.4 疗效评价
根据患者的检查和监测数据，疗效评价分为治愈和无效。治愈：术后临床症状自觉消失或减轻，术后3 d血β-HCG下降大于50%且最终降至正常值，实验室检查能见绒毛组织，痊愈出院；无效：术后临床症状未减轻，反复腹痛，术后3 d血β-HCG未改变、升高或下降不明显，B超检测证实包块增大。
1.5 统计学方法
所有研究数据均采用SPSS 17.0统计学软件包进行统计分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验。组间率的比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效比较
观察组异位妊娠患者74例，治愈73例，治愈率为98.6%，1例由于盆腔粘连严重而中转传统开腹术；对照组73例均治愈，治愈率为100.0%。两组疗效比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
2.2 术中、术后情况比较
观察组术后β-HCG降至正常时间与对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组术后排气时间、住院时间、输卵管通畅率和24个月内宫内妊娠率与对照组比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。
3 讨论
腹腔镜手术已成为外科手术的主体，其应用于临床妇科也极大地促进了妇科手术的发展。腔镜手术作为异位妊娠治疗方法的一种，具有手术刀口小、康复快、腹壁瘢痕轻微、治愈率高等优势[5]，已得到广大医患的信任和青睐。随着临床对异位妊娠患者行腹腔镜保守治疗手术的增多，术后发生持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）的病例也逐渐增多。为防止PEP的发生，我院采用术中在患者输卵管病灶处局部注入MTX 25 mg，术后口服米非司酮3 d，术后β-HCG在（14.2±4.7）d内均降至正常值，治愈率为98.6%，效果较理想。分析原因：MTX是抗代谢药，其作用机制是抑制二氢叶酸还原酶，导致叶酸合成障碍，最终破坏DNA合成，异位妊娠的滋养细胞对MTX非常敏感，通过上述作用机制最终胚胎被杀死而达到治疗目的[6]。但MTX具有骨髓抑制、肝肾损害等严重不良反应，本研究MTX直接注入局部病灶，很大程度降低了不良反应。另外，本研究还合用了米非司酮口服给药，效果较理想，可能是由于MTX与米非司酮能产生协同作用。
随着发病群体呈年轻化趋势和人们生育观念的改变，有生育要求的患者日益增多，手术治愈且保留生育功能已成为妇科研究焦点之一。传统的开腹治疗异位妊娠行输卵管切除，破坏了正常生理功能，减少了术后生育机会，对需保留生育功能的患者不利。与之相比，腹腔镜手术具有以下优势[7-10]：①术前能对患者确诊，避免因假阳性而误诊；②不切除输卵管，保留输卵管正常生理功能；③术后患者月经恢复便可受孕；④术后恢复快、安全系数更高等。本研究结果显示：与对照组比较，术后排气时间、住院时间、输卵管通畅率和24个月内宫内妊娠率差异均有统计学意义（均P < 0.05）；两组术后β-HCG降至正常时间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。其中，两组术后β-HCG降至正常时间比较差异无统计学意义（P > 0.05）可能是由于两组均合用了MTX和米非司酮；观察组术后排气时间、住院时间较对照组明显缩短，说明腹腔镜手术治疗异位妊娠恢复快，能减轻患者痛苦，而且更加安全；在输卵管通畅率和24个月内宫内妊娠率方面，观察组明显优于对照组，说明对于有生育要求的异位妊娠患者应尽可能选择腹腔镜手术。
总之，对于有生育要求的异位妊娠患者，腹腔镜手术联合MTX和米非司酮疗效确切、安全性高、并发症少，且在保留生育功能方面较传统开腹手术更具优势，可作为优选治疗方案进行推广。
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【关键词】 腹腔镜； 直肠癌； 应激反应； 免疫功能； 恶性生物学行为； 生活质量
Influence of Laparoscopic Surgery on Stress Response，Immune Function，Malignant Biological Behavior and Life Quality in Treating Rectal Cancer/KONG Lian-guang，LYU Xiang，ZHANG Hong-tao，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（27）：036-041
【Abstract】 Objective：To research the influence of laparoscopic surgery on stress response，immune function，malignant biological behavior and life quality in treating rectal cancer.Method：From May 2011 to January 2013，70 cases of rectal cancer were divided into the observation group and the control group，each group had 35 cases.The observation group received laparoscopic surgery and the control group received conventional open surgery with a follow-up of 3 years.The differences of the short-term effects，the long-term effects，complication occurrence，changes of related clinical indexes before and after surgery and quality of life after surgery were compared.Result：There was no significant difference in the number of lymph node dissection of two groups（P>0.05），the operation time，bleeding volume，anal exhaust time and postoperative hospital stay of the observation group were lower than those of the control group，anus preservation rate was higher than that of the control group，the differences were statistically significant（P
【Key words】 Laparoscopy； Rectal cancer； Stress response； Immune function； Malignant biological behavior； Life quality
First-author’s address：The Traditional Chinese Medicine Hospital in Baiyun District of Guangzhou City，Guangzhou 510470，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.010
根治性手术是治疗尚未发生远处转移的直肠癌的首选治疗方法[1]。传统开腹手术虽具有视野清晰、操作简单、肿瘤切除彻底的特点，但手术创伤大、应激反应明显，患者术后恢复慢[2]；腹腔镜手术创伤小、术后胃肠道功能恢复快、应激反应及免疫抑制较小、术后并发症发生率低，是近年来微创外科发展的主流趋势[3-4]。本文旨在探讨腹腔镜治疗直肠癌效果及对患者应激反应、免疫功能、恶性生物学行为和生活质量的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年5月-2013年1月本院收治的70例直肠癌患者作为研究对象，纳入标准：（1）经肠镜及组织病理活检确诊的原发性直肠癌；（2）未发生远处转移；（3）肿瘤距肛缘12 cm以内；（4）无手术禁忌证；（5）术后随访时间不短于3年。排除标准：（1）多原发癌；（2）凝血功能障碍或活动性出血；（3）近期有输血、放化疗或免疫治疗；（4）合并肠梗阻或穿孔；（5）严重肝肾功能不全者；（6）认知系统不全或精神病患者。按照随机数表法分为观察组和对照组，每组35例。观察组男16例，女19例；平均年龄（59.5±3.2）岁；肿瘤平均最长径（4.1±0.6）cm；平均BMI（23.1±3.5）kg/m2；
TNM Ⅰ期14例，Ⅱ期11例，Ⅲ期10例；隆起型
11例，溃疡型17例，浸润型7例；高分化癌4例，中分化癌21例，低/未分化癌10例；合并糖尿病
9例，合并高血压20例，合并冠心病3例，合并慢性肺气肿3例；对照组患者男15例，女20例；平均年龄（58.9±3.7）岁；肿瘤平均最长径（4.3±0.8）cm，平均BMI（23.2±3.1）kg/m2；TNM Ⅰ期15例、Ⅱ期13例、Ⅲ期7例；隆起型10例，溃疡型18例，浸润型7例；高分化癌7例，中分化癌22例，低/未分化癌6例；合并糖尿病10例，合并高血压22例，合并冠心病1例，合并慢性肺气肿2例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。
1.2 方法 观察组患者行腹腔镜直肠全系膜切除术。患者气管插管后行静脉复合全身麻醉，取膀胱截石位，脐下穿孔建立CO2气腹。置入腹腔镜，游离乙状结肠，分别在肠系膜下动静脉距离主动脉和脾静脉1 cm处结扎并切断，分离至系膜反折水平沿血管完成淋巴结清扫[5]。用超声刀从骶骨岬水平锐性分离出骶前间隙，在腹膜反折水平沿盆腔脏层、壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜、恶性肿瘤及直肠周围系膜完全游离，直至肛提肌筋膜平面，注意避免损伤盆筋膜及自主神经丛[6]。Dixon术：肿瘤下方2～4 cm处切断肠管并于左下腹作4 cm左右切口，取出肠段，于肿瘤上缘10 cm处切断乙状结肠，移除标本，近端结肠荷包吻合，回纳肠段重新建立气腹在肠镜下行直肠低位吻合[7]。Miles术：于肿瘤上缘10～15 cm处切断乙状结肠，将远端乙状结肠回纳腹腔，连同直肠和一起经会手术切除，在左下腹行近侧断端造瘘[8]。对照组患者行开腹手术，选择腹正中切口，术中操作同观察组。
1.3 术后随访 两组患者术后3年内均接受随访，术后1年内每3个月随访1次，1～3年每6个月随访1次。随访内容包括详细询问病史、体格检查、血清学检查、影像学及肠镜检查等。
1.4 观察指标
1.4.1 近期疗效 比较两组患者手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数量、排气时间、术后住院时间及保肛率，记录术中及术后并发症发生情况。
1.4.2 远期疗效 记录两组患者随访期间局部复发、远处转移及死亡情况，比较两组患者3年累积生存率和3年累积无病生存率。
1.4.3 应激反应指标 运用RIPA法检测患者术前及术后当天外周血皮质醇（Cor）、还原型谷胱甘肽（GSH）及超氧化物歧化酶（SOD）水平，运用SLISA法检测术前及术后1 d外周血C反应蛋白（CRP）水平，比较两组患者上述指标变化情况[9-10]。
1.4.4 免疫功能指标 运用ELISA法检测患者手术前后外周血白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）、肿瘤坏死因子（TNF-α）及γ-干扰素（INF-γ）水平，比较两组患者上述指标变化情况[11]。
1.4.5 恶性生物学行为指 运用ELISA法检测患者手术前后外周血血管内皮生长因子（VEGF）、酸性成纤维生长因子（aFGF）及碱性成纤维生长因子（bFGF）水平，比较两组患者上述指标变化情况[12-13]。
1.4.6 生活质量 采用生活质量SF-36评价量表评估，包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、社会功能、精神健康、情感职能、活力、一般健康状况8个分量表，分量表及个条目积分越高，则表示健康状况越好。
1.5 统计学处理 使用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用两样本均数t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P
2 结果
2.1 两组患者近期疗效比较 两组患者术中清扫淋巴结数目比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组手术时间、术中出血量、排气时间及术后住院时间均低于对照组，保肛率高于对照组，比较差异均有统计学意义（P
2.2 两组患者远期疗效比较 观察组肿瘤死亡率、3年累积生存率、无病生存率均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P0.05），见表3。
2.3 两组患者手术前后相关临床指标变化情况 两组患者术后Cor、C反应蛋白CRP、IL-6及IL-10水平均升高，GSH、SOD、TNF-α、INF-γ、VEGF、aFGF及bFGF水平均降低，观察组术后Cor、CRP、IL-6、IL-10、VEGF、aFGF及bFGF水平均低于对照组，GSH、SOD、TNF-α及INF-γ水平均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P
2.4 两组患者术后生活质量评分比较 观察组术后生理功能、生理职能、躯体疼痛、社会功能、精神健康、情感职能、活力、一般健康状况评分均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P
3 讨论
直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，近年来随着生活节奏的加快和饮食习惯的改变，发病率逐年升高。手术切除是目前最重要的治疗方法，腹腔镜手术具有手术视野开阔、腹腔灌洗彻底、术中对其他脏器损伤小、术后恢复快等优势，越来越多地应用于临床治疗中[14]。
有研究表明，手术方式与手术疗效及术后并发症的发生密切相关。本研究表明，两组患者术中清扫淋巴结数目比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组患者手术时间、术中出血量、排气时间及术后住院时间均小于对照组（P
综上所述，腹腔镜治疗直肠癌效果显著，安全性高，患者术后应激反应及免疫抑制轻，有助于遏制恶性生物学行为，提高患者生活质量，值得临床推广应用。
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论文关键词：学生公寓,环境,服务,育人
作为高校学生工作的重要组成部分，公寓学生教育服务工作在育人过程中具有不可替代性和特殊地位。如何树立先进的学生公寓管理理念，优化学校人文环境，使学生在多元化的教育环境中不断成长，促使他们的思想觉悟和精神境界得到超越自我的升华，突出学生公寓的育人功能，值得每一位高校公寓学生教育服务者的思考。
辽宁工程技术大学葫芦岛校区在公寓学生教育服务工作中坚持“环境育人、文化育人、管理育人、服务育人”的工作理念，深化学生工作“五进”公寓的成果，为学生营造品味高雅、文明向上、团结和谐、健康活泼的公寓环境，全面提高学生综合素质，促进学生成长成才。公寓学生教育服务围绕“一、二、三、四”开展工作，使教育服务工作有的放矢。
一、服务一个核心，全力培养高素质人才。
“以学生为核心”是公寓学生教育服务工作的灵魂，公寓的安全、文明、和谐是推动学生工作健康发展的首要因素。学校每学期都召开专题会议，研究部署公寓学生教育服务工作。校区党政领导定期、不定期组织组织人事、学生、共青团、后勤、公安保卫等部门负责人深入学生公寓，检查公寓教育服务工作开展情况，进行现场办公。通过公示主管校领导手机号、微博、热线电话，设立学生处处长接待日、学生工作热线，开展辅导员、班导师与学生谈心活动、学生座谈会、调研等形式密切了与学生的联系。
二、坚持二个基本点，为学生健康成长保驾护航。
创建安全、文明校园，为广大青年学生创造良好的学习生活环境，有利于加强学生思想政治教育，有利于提高学生的人文素养，有利于提高学生的综合素质。一是抓好公寓安全，让学生放心让家长满意。公安保卫人员全面进驻学生公寓办公，制定《辽宁工程技术大学葫芦岛校区公寓安全应急预案》，定期组织学生进行消防演练，及时维修公寓内安全指示灯、消防设备等设施，利用讲座、《新家园》报纸、厅廊、橱窗等进行安全知识的宣传和普及，增强大学生的安全意识，提高应急处理能力。二是抓好公寓文明，促进大学生良好行为的养成。开展大学生文明修身工程、好习惯工程、学生骨干工程、文明寝室创优工程，抓好学生基础文明行为养成教育，教育引导学生从小事做起，从一点一滴做起，努力营造良好的公寓育人环境，促进大学生良好人格的养成。将学生的文明行为养成教育与“三观”教育、优良传统教育、感恩教育、励志教育、责任感教育、社会主义荣辱观教育、诚信教育、大学精神教育、学雷锋活动等学生思想教育有机结合起来。
三、 带好三支队伍，以管理推动服务，以服务带动管理。
学生公寓辅导员既是服务者、管理者，也是教育者，他们的思想作风和工作态度对学生有着直接的影响；学生干部、学生党员是学生校园生活的引领者，他们的朋辈影响是潜移默化的，对大学生的成人成才有着十分重要的直接促进作用。
第一，定期开展公寓学生教育服务工作先进单位、公寓辅导员标兵评比等活动；坚持开展“公寓辅导员论坛”活动，定期对公寓辅导员进行培训，定期召开公寓工作总结表彰大会；每周召开公寓辅导员例会；每天下午有公寓辅导员在公寓辅导员办公室值班，时刻把握公寓学生动态，为学生提供优质服务。抓好学生干部队伍建设，实现学生“三自”职能。第二，在大学生自律委员会设立了校区团工委直属团支部。工作中加强对大学生自律委员会等学生组织的工作指导、业务培训，引入新的竞争激励机制，让更多的学生参与到学生公寓管理工作中来，提高管理服务水平。第三，发挥党员先锋示范作用，做好公寓学生党建工作。2011年初，成立了公寓学生党员工作站。党员工作站设立站务委员会，站务委员会成员包括组织人事部、学生处、团委的教师及党员工作站站长等学生党员。设立以公寓楼为单位的党员工作分站，使学生掌握跨院系、跨年级、跨楼层的管理模式。
4、践行四个育人，自觉肩负高校神圣使命。
首先是加强环境建设，环境育人。古语云，欲造物，先造人。人造环境，环境造人。生活环境能够潜移默化，我们注意不注意的一些细节，都会影响学生的学习和工作态度，影响学生品质的塑造。公寓居住环境对学生的世界观、人生观、价值观都将产生很大影响。在公寓楼中间空地上设立羽毛球场地；公寓附近毕业生自发建立“常青园”；努力为学生营造品位高雅、文明向上、团结和谐、健康活泼的公寓文化氛围，“勤实德廉”板块、“青春风景线”板块、科技长廊、名人厅廊、优秀校友厅廊，处处彰显文化气息，时刻发挥着育人功能。
其次是引导公寓文化向健康高雅方向发展，文化育人。大学校园文化不仅能丰富大学生的课余文化生活，而且具有导向、激励、陶冶和凝聚的德育功能，有利于大学生正确的生观、世界观、价值观的培养和形成。公寓学生教育服务工作努力把公寓建设成为育人阵地，公寓文化活动的开展以引领校园文化时尚为出发点和落脚点，使之逐步占领学生的思想文化阵地。充分发挥“书香文化、专业文化、厅廊文化、网络文化、橱窗文化、楼层文化、行为文化、寝室文化、党建文化”的育人功能。“公寓文化节”“校园明星脸”“趣味运动会”“学生管理规章制度竞赛”“寝室才艺争霸赛”等都已经成为了广大学生中最有影响力的品牌活动。
再次是建立完善的管理体系，管理育人。德国教育家赫尔巴特指出：如果不坚强而温和地抓住管理的缰绳, 任何功能的教育都是不可能的。高校学生公寓并不是单纯的住宿场所, 它也是大学生学习、生活、社交活动的重要场所, 是推进和传播先进文化的基地, 它同样承担着学生成长与成才的重任,科学的管理可以实现其育人功能。校区研发了高校学生工作辅助平台。公寓学生教育服务系统主要是为高校公寓提供方便的管理，学生信息管理、以及为领导者提供决策标准的重要评判系统，目前系统包括公寓服务与管理、学生信息管理、新闻、文化活动、系统参数设置五部分。公寓服务与管理子系统实现寝室评比，其中包括评比信息录入、复查信息、评比信息管理、调寝和外宿的申请和审核及相关查询与修改。
第一条为加强对医疗废物的安全管理，有效控制医疗废物扩散病原体，防止疾病传播，保护和改善卫生环境，保障人体健康，根据《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》、《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《省医疗卫生机构医疗废物管理规范（试行）》等有关法律法规规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法所称医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。
第三条本办法适用于本市行政区域内医疗废物的收集、运送、贮存、处置以及监督管理活动。本市行政区域内的医疗卫生机构和医疗废物处置单位,从事医疗废物的收集、运送、贮存、处置等活动时,均应当遵守本办法。
第四条全市各级各类医疗卫生机构产生的医疗废物实行定点集中无害化处置，建立健全以市医疗废物处理中心为主体，布点合理的全市医疗废物无害化处置体系。
第五条县级以上人民政府卫生行政主管部门,对医疗废物运送、贮存、处置活动中的疾病防治工作实施统一监督管理;县级以上人民政府环境保护行政主管部门,对医疗废物收集、运送、贮存、处置活动中的环境污染防治工作实施统一监督管理。
公安、交通等县级以上人民政府其他有关部门,在各自职责范围内负责与医疗废物处置有关的监督管理工作。
第二章医疗废物管理的一般规定
第六条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当建立健全医疗废物管理责任制，其法定代表人为第一责任人，要切实履行职责，防止因医疗废物导致传染病传播和环境污染事故。
第七条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当制定与医疗废物安全处置有关的规章制度和发生意外事故时的应急方案；设置监控部门或者专（兼）职人员，负责检查、督促、落实本单位医疗废物的管理工作，防止违反本办法的行为发生。
第八条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及应急处理等知识的培训。
第九条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当采取有效的职业卫生防护措施，为从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员配备必要的防护用品，定期进行健康检查；必要时，对有关人员进行免疫接种，防止其受到健康损害。
第十条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当依照《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》和国务院《医疗废物管理条例》的规定，执行危险废物转移联单管理制度。
第十一条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。
第十二条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当采取有效措施，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。
发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，医疗废物产生和处置机构应当采取减少危害的紧急处理措施，对致病人员提供医疗救护和现场救援；同时向所在地的县级人民政府卫生和环境保护行政主管部门报告，并及时向可能受到危害的单位和居民通报。
第十三条禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。
禁止在运送过程中丢弃医疗废物;禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。
第十四条禁止邮寄医疗废物。
禁止通过铁路、航空运输医疗废物。
禁止将医疗废物与旅客在同一运输工具上载运。
禁止在饮用水源保护区的水体上运输医疗废物。
第三章医疗废物的收集和贮存
第十五条医疗卫生机构应当及时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。
个体诊所医疗废物管理工作应设专人负责、分类收集。
医疗废物专用包装物、容器，应当有明显的警示标识和警示说明。
医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定，由国务院卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门共同制定。
第十六条医疗卫生机构应当使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具，按照本单位确定的内部医疗废物运送时间、路线，将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点。
运送工具使用后应当在医疗卫生机构内指定的地点及时消毒和清洁。
第十七条医疗卫生机构应当建立医疗废物的暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。
第十八条医疗卫生机构建立的医疗废物暂时贮存设施、设备应当达到以下要求：
（一）远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入；
（二）有严密的封闭措施，设专(兼)职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物；
（三）有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施；
（四）防止渗漏和雨水冲刷；
（五）易于清洁和消毒；
（六）避免阳光直射；
（七）设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。
第十九条医疗卫生机构应当根据就近集中处置的原则，及时将医疗废物交由医疗废物集中处置单位处置。
医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交医疗废物集中处置单位处置前应当就地消毒。
第四章医疗废物的运送和处置
第二十条从事医疗废物集中处置活动的单位，应当向县级以上环境保护行政主管部门申请领取经营许可证。禁止无经营许可证或者不按照经营许可证规定从事医疗垃圾收集、贮存、处置的经营活动。
第二十一条医疗废物集中处置单位应当至少每2天到医疗卫生机构收集、运送一次医疗废物，并负责医疗废物的贮存和处置。
第二十二条医疗废物集中处置单位运送医疗废物，应当遵守国家有关危险货物运输管理的规定，使用有明显医疗废物标识的专用车辆。医疗废物专用车辆应当达到防渗漏、防遗撒以及其他环境保护和卫生要求。
运送医疗废物的专用车辆使用后，应当在医疗废物集中处置场内及时进行消毒和清洁。运送医疗废物的专用车辆不得运送其他物品。
第二十三条医疗废物集中处置单位应当安装污染物排放在线监控装置，并确保监控装置经常处于正常运行状态。
第二十四条医疗废物集中处置单位处置医疗废物，应当符合国家规定的环境保护卫生标准及规范。
第二十五条医疗废物集中处置单位应当按照环境保护和卫生行政主管部门的规定，定期对医疗废物处置设施的环境污染防治和卫生学效果进行检测、评价。检测、评价结果存入医疗废物集中处置单位档案，每半年向所在地环境保护和卫生行政主管部门报告一次。
第二十六条医疗废物集中处置单位处置医疗废物，按照国家有关规定向医疗卫生机构收取医疗废物处置费用。
医疗卫生机构按照规定支付的医疗废物处置费用，纳入医疗服务成本，通过调整医疗服务价格解决。
第二十七条收取医疗废物处置费必须严格执行收费标准，并使用财政部门统一制发的票据。
第五章监督管理
第二十八条县级以上人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门，应当依照本办法的规定，按照职责分工，对医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位进行监督检查。
第二十九条县级以上人民政府卫生行政主管部门，应当对医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位从事医疗废物的收集、运送、贮存、处置中的疾病防治工作，以及工作人员的卫生防护等情况进行定期监督检查或者不定期的抽查。
第三十条县级以上人民政府环境保护行政主管部门，应当对医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置中的环境污染防治工作进行定期监督检查或者不定期的抽查。
第三十一条县级以上人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门应当定期交换监督检查和抽查结果。在监督检查或者抽查中发现医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位存在隐患时，应当责令立即消除隐患。
第三十二条县级以上人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门接到对医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位和监督管理部门及其工作人员违反本办法行为的举报、投诉、检举和控告后，应当及时核实，依法做出处理，并将处理结果予以公布。
第三十三条县级以上人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门履行监督检查职责时，有权采取下列措施：
（一）对有关单位进行实地检查，了解情况，现场监测，调查取证；
（二）查阅或者复制医疗废物管理的有关资料，采集样品；
（三）责令违反本办法规定的单位和个人停止违法行为；
（四）查封或者暂扣涉嫌违反本办法规定的场所、设备、运输工具和物品；
（五）对违反本办法规定的行为进行查处。
第三十四条发生因医疗废物管理不当导致传染病传播或者环境污染事故，或者有证据证明传染病传播或者环境污染的事故有可能发生时，卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门应当采取临时控制措施，疏散人员，控制现场，并根据需要责令暂停导致或者可能导致传染病传播或者环境污染事故的作业。
第三十五条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，对有关部门的检查、监测、调查取证，应当予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。
第三十六条物价、财政等行政主管部门要加强对医疗废物收费的监督检查。
第六章罚则
第三十七条医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位违反本办法规定，有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，处2000元以上5000元以下的罚款：
（一）未建立、健全医疗废物管理制度，或者未设置监控部门或者专（兼）职人员的；
（二）未对有关人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训的；
（三）未对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员采取职业卫生防护措施的；
（四）未对医疗废物进行登记或者未保存登记资料的；
（五）对使用后的医疗废物运送工具或者运送车辆未在指定地点及时进行消毒和清洁的；
（六）未及时收集、运送医疗废物的；
（七）未定期对医疗废物处置设施的环境污染防治和卫生学效果进行检测、评价，或者未将检测、评价效果存档、报告的。
第三十八条医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位违反本办法规定，有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令限期改正，给予警告，可以并处5000元以下的罚款；逾期不改正的，处5000元以上3万元以下的罚款：
（一）贮存设施或者设备不符合环境保护、卫生要求的；
（二）未将医疗废物按照类别分置于专用包装物或者容器的；
（三）未使用符合标准的专用车辆运送医疗废物或者使用运送医疗废物的车辆运送其他物品的；
（四）未安装污染物排放在线监控装置或者监控装置未经常处于正常运行状态的。
第三十九条医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令限期改正，给予警告，并处5000元以上1万元以下的罚款；逾期不改正的，处1万元以上3万元以下的罚款；造成传染病传播或者环境污染事故的，由原发证部门暂扣或者吊销执业许可证件或者经营许可证件；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）在运送过程中丢弃医疗废物，在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾的；
（二）未执行危险废物转移联单管理制度的；
（三）将医疗废物交给未取得经营许可证的单位或者个人收集、运送、贮存、处置的；
（四）对医疗废物的处置不符合国家规定的环境保护、卫生标准、规范的；
（五）未按照本办法的规定对污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，进行严格消毒，或者未达到国家规定的排放标准，排入污水处理系统的；
（六）对收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，未按照医疗废物进行管理和处置的。
第四十条医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，未采取紧急处理措施，或者未及时向卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门报告的，由县级以上人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令改正，给予警告，并处1万元以上3万元以下的罚款；造成传染病传播或者环境污染事故的，由原发证部门暂扣或者吊销执业许可证件或者经营许可证件；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
关键词：医疗卫生机构；财务管理；预算；内部控制
中图分类号：F275.2 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2013）18-0197-02
财务管理是医疗卫生机构管理的重要组成部分，医疗卫生机构既是追求利益的医疗服务供给者，又是社会福利产品的供给者。财务管理为医疗卫生机构经营管理决策提供科学的、具体的、定量的数据与信息，保证经营决策的科学性、合理性、及时性，降低经营风险、减少经营成本，提高经营绩效。
一、当前中国医疗卫生机构强财务管理存在的问题
1.成本核算不全面。市场经济下，医疗卫生机构不但要融入一般市场活动中，还必须参与医疗服务这个特殊市场的竞争，以尽可能少的消耗取得尽可能多的社会效益和经济效益。因此，要求医疗卫生机构引入成本机制，实现效益最大化。在成本核算上，大多数医疗卫生机构现行的成本核算比较局限，没有采用全面成本管理法，没有建立完善的成本核算组织和成本管理网络，成本考核指标体系不健全。
2.内控制度不完善。一些单位内控制度不完善，存在着较大的漏洞和隐患：一是没有建立重大财务事项会商和审批制度，投资决策随意性大；二是没有建立重大项目追踪问效和责任追究制度，项目实施后的效果无人过问；三是没能建立严格的设备、药品、材料付款审核审批制度，容易出现违规违纪行为；四是没有建立完备的财产管理控制制度，一部分药品、耗材、试剂等“以领代支”，大量存放在使用部门，脱离了财务监管，以至于出现回购、变卖、流失等现象；五是没有规范严格的医疗收费核缴、退费处理程序，使一些别具用心的人有了可乘之机，极易造成资金的流失。
3.预算编制不科学、执行不到位。部分医疗卫生机构不重视财务预算，编制方法和过程不科学，预算编制基本上是由领导和财务部门依据上年决算数据推算而成，缺乏必要的事前论证和事后评价过程，缺乏对经济行为的导向作用，缺乏科学性、可操作性和有效的控制监督。即使预算编制出来，财务部门由于在预算编制时没有得到其他部门支持而得不到有效执行。
4.风险管理缺失。医疗卫生机构实行全额或者差额预算管理，不存在真正意义上的经营风险。随着未来医疗卫生机构改革，医疗卫生机构作为独立的经营单位和企业存在一样的风险。医疗卫生机构风险意识浅薄，缺乏相应的风险防范机制。医疗卫生机构财务在经营和管理的过程中，如果一个环节出现问题，都有可能出现财务风险。
二、医疗卫生机构加强财务管理对策
1.坚持成本核算，节能降耗。医疗卫生机构的各项工作说到底是为病人服务，以体现救死扶伤的人道主义精神。因此，作为公立医疗卫生机构，在本质上不以盈利为目的。医疗卫生机构要想获得可持续发展，必须通过不断降低医疗成本来实现。为此，的目的就是通过医疗卫生机构，必须加强成本管理，注重成本核算，要让医疗卫生机构各个科室、各个部门及全院干部职工树立成本效益观念，医疗卫生机构财务公立部门要将成本管理的指标进行量化并分解到各科室、各部门，建立责任考核制度，实行全程控制，监督执行。要通过成本控制，降低医疗服务成本和医疗卫生机构运行成本，优化医疗服务流程，讲求经济效益，节约资金，将降低医疗成本贯穿于医疗卫生机构财务管理始终，全面提高医疗卫生机构经济管理水平。
2.创造良好的内控环境，完善内控制度。内部控制环境的好坏，直接影响到医疗卫生机构内部控制的遵循和执行，以及医疗卫生机构经营目标、整体战略目标的实现。医疗卫生机构在办理经济业务活动要贯彻这一原则时，要（下转212页）（上接197页）避免只管牵制错弊而不顾办事效率的机械做法，必须做到既相互牵制又相互协调，从而在保证质量，提高效率的前提下完成医疗卫生机构经营任务。加强医疗卫生机构财务内部控制，建立科学、严密的医疗卫生机构财务内部控制制度是安全、有效的财务管理的基础。医疗卫生机构财务内部控制主要包括以下几点：抓好关键人；把握关键部位；管好关键物件；内部控制关键工作岗。
3.做好内部财务预算。建立资金管理体系，通过全面预算，充分考虑货币资金的时间价值，实现对资金流量的严格控制。实现审批一支笔，严控收支两条线，提高医疗卫生机构经济效益，各部门、各渠道的资金收入全部纳入财务预算统一管理，统一调配，统一使用，所有经济实体都要接受财务部门的监督检查，所有资金由财务部门集中收入，调剂使用，以确保医疗、药剂、基建，后勤资金的需求。内部财务预算是医疗卫生机构对有计划的经济往来实施财务监督的基础和依据，单位内部预算不仅仅是医疗卫生机构财务管理工作的具体表现形式，而且在一定程度上也体现了单位对整体工作的安排。正确编制预算和财务预算管理是医疗卫生机构进行各项财务活动的前提和依据，是医疗卫生机构在年度内所要完成的事业计划工作任务的货币表现，是医疗卫生机构组织收入和控制支出的依据。
4.有效利用财政资金，改善医疗卫生机构医疗环境。医疗卫生机构的硬件建设是提升医疗卫生机构竞争力的基础。医疗卫生机构的硬件包括医疗卫生机构的环境绿化和美化、病房及病床的设置、医疗设备、基础设施等建设和购置。而要完成这些改造，就必须有相当的资金作后盾。作为国家事业单位的公立医疗卫生机构，应尽可能争取财政资金，并有效地利用这些财政资金解决医疗卫生机构的实际问题，充分发挥财政资金支出的计划性和使用效率，使有限的财政资金用在刀刃上，从而达到改善医疗卫生机构内外环境的目的，为提升医疗卫生机构市场竞争实力提供保障。
第二条本办法适用于市行政区域内的医疗废物处置单位及产生医疗废物的医疗卫生机构。
第三条本办法所称医疗废物，是指医院、卫生院、门诊部、社区医疗服务站、诊所、血液中心、疾控中心、从事医疗活动的科研院所和大专院校等医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。
第四条市园林环卫行政主管部门负责组织医疗废物集中处置设施的建设及监督管理工作。市卫生、环境保护、供销行政主管部门按照各自的职责范围，负责医疗废物收集、运送、贮存、处置活动中的疾病防治工作、环境污染防治工作和收购环节的统一监督管理。
市环卫、卫生、环保各部门将医疗废弃物管理纳入年度目标责任考核范围。
第五条医疗废物集中处置单位运送医疗废物，应当遵守国家有关危险货物运输管理的规定，使用有明显医疗废物标识的专用车辆。医疗废物专用车辆应当达到防渗漏、防遗撒以及其他环境保护和卫生要求。
运送医疗废物的专用车辆使用后，应当在医疗废物集中处置场所内及时进行消毒和清洁。
运送医疗废物的专用车辆不得运送其他物品。
第六条医疗废物集中处置单位应当按照环境保护行政主管部门和卫生行政主管部门的规定，定期对医疗废物处置设施的环境污染防治和卫生学效果进行检测、评价。检测、评价结果存入医疗废物集中处置单位档案，每半年向所在地环境保护行政主管部门和卫生行政主管部门报告一次。
第七条医疗废物应当采用统一收集、密闭运输、集中处置的方法进行无害化处理。任何单位和个人不得自行处置和丢弃、转移、买卖或者倾倒混入生活垃圾，禁止废品回收站点回收医疗废物。
第八条市区、县城区及周边乡镇医疗卫生机构及小型诊所产生的医疗废物，应当及时送至指定的三级医疗机构存放。
第九条医疗卫生机构应当与医疗废物集中处置单位签订医疗废物处置协议，将产生的医疗废物委托医疗废物集中处置单位运送、处置。
医疗卫生机构不得将医疗废物委托未取得医疗废物处置资质的单位处置。
第十条医疗卫生机构应当及时收集本单位产生的医疗废物，并按照医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识的规定进行分类放置、暂时贮存。医疗废物包装袋、转运箱、锐气盒等封闭式医疗废物容器由医疗废物集中处置单位按规定统一配备，医疗废物产生单位必须妥善使用，如发生丢失和损坏的，医疗废物产生单位应当予以赔偿。
第十一条医疗废物运送实行危险废物转移联单管理制度。交接医疗废物时，医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位应当按照要求如实填写医疗废物转移联单,一车一单、随车同行，以备查验。
第十二条医疗废物集中处置单位应当按照有关规定定期到医疗卫生机构运送医疗废物。
第十三条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当制定与医疗废物安全处置有关的规章制度和在发生意外事故时的应急预案，出现紧急和意外情况时，及时报市环境保护、卫生行政主管部门，启动应急预案。
第十四条医疗废物集中处置单位处置医疗废物，应当符合国家规定的环境保护、卫生标准和规范要求。
第十五条医疗卫生机构应当按照与医疗废物集中处置单位签订的医疗废物处置协议规定，按时交纳医疗废物处置费。
医疗废物处置费按照下列标准收取：
（一）有固定病床的医疗机构，根据床位数按照入住率计算，收费标准为2.0元/床.日。其中三级医院按床位数的85%缴费，二级医院（含二级以下医院）按床位数的75%缴费。
（二）社区医疗机构、乡镇卫生院和无固定床位的医疗机构，按照从业面积0.10元/㎡月缴费.
前款中的床位数、入住率、营业面积、门诊患者人数等基础数据，根据卫生行政主管部门公布的数据每年核定一次。
