时间：2023-10-02 08:58:37
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1 儿科教学查房中存在的问题
1.1 不能正确认识教学查房与护理查房
部分带教老师不能区别实习生在病房的护理查房和教学查房，将其混为一谈。主要表现为缺乏计划目标、不深入分析探讨病历，不能形成双向教学；在查房过程中，带教老师仅给实习生分配简单的任务，不重视临床思维的培训，如医嘱执行、配制药物、打针发药等。
1.2 讲座型教学查房
带教老师照本宣科的讲述病因、发病机制、护理诊断及护理措施等，采用填鸭式教学，将本应在理论课学习的理论知识在病房再次讲述[2]。这样的教学方式同样缺乏对学生临床思维能力的培养，压制学生的主动参与意识，久之则使学生养成被动接受知识的习惯，不能主动吸收知识。
1.3 实习生差异问题
儿科护理实习所包括的专科众多，如内科、儿科、外科、妇产科等[3]。并且不同专科的实习生在儿科实习时间和实习要求有一定的差异，这就导致教学查房中带教老师需要面多不同专科的学生采用不同的教学方法；另外，实习生实习期的差异也使其对医院环境、临床知识和操作熟悉程度有一定差异，故带教老师需采用差异性教学。
1.4 学生参与教学查房的积极性较差
由就业压力和考研压力的影响，很多实习生缺乏主动性和积极性，更有甚者出现不尊重教师、不遵守制度的情况，故导致教学查房质量较差。
1.5 教学查房做不到因材施教
实习生的层次存在差异，本科实习生在理论学习方面有较好的基础，但缺乏动手能力，需要通过教学解决理论联系实际的问题；专科及中专生一般有一定的动手能力，所以临床教学查房则需要在问题的深度上有所侧重。但目前多数教学查房活动没能做到因材施教，教学效果平平。
2 儿科教学查房问题的解决方案
2.1 采用“基于问题学习法”（Problem-based learning，PBL）
首先带教老师要做好充分的教学准备，熟悉病人病历并做好查房计划，告知实习生提前做好准备。查房中由实习生先进行查体、辅助检查并提出问题，主查护师对问题进行补充，并对患者询问，之后对实习生进行提问。返回办公室后进行进一步讨论。以提高学生的临床思维及判断能力为首要目的，确立学生重视学习、终身学习的观念，从而促进学生从“理论型”向“素质型”转变。
2.2 因材施教
针对不同层次、不同专科的实习生采用不同的教学方案。对本专科的实习生在教学查房中区别教学侧重点，加大临床专业教学查房的深度，深入发掘典型疾病的教材内容之外的发展状况。而针对其他专科及初次实习暂未定科的实习生则采取以基础理论和基础技能为主的教学手段，使实习生了解儿科临床护理对今后工作中的要求，以方向导向型教学提高学生的学习兴趣。
2.3 活跃讨论气氛
充分调动实习生的讨论积极性能够有效提高学习效率和分析能力，克服个人思维定势，多角度全方位思考问题、解决问题。讨论要以保证病房秩序为根本，不能影响患儿的休息，在讨论中对于积极发言者提出鼓励，纠正错误思路，能够有效提高学生的学习兴趣。
2.4 问诊和体格检查的标准化
教学查房应根据诊断学要求采集病史和体格检查，在与患儿和家属交流中应避免使用医学术语，而师生交流则应降低口语使用频率。在体格检查中如何控制手法的力度和技巧，从而保证患儿配合检查是教学查房中应解决的问题。
2.5 日常查房与教学查房结合
在日常例行查房中，让实习生体验护士与患儿及家属沟通的作用，通过对患儿及家属提问，使实习生学习沟通交流的技巧、家属掌握患儿的病情。教学查房存在时间较长、学生数量较多的特点，这就需要合理安排教学查房的时间和带教老师，提前做好延时准备，避免因为时间冲突而影响其他工作。
3 结语
作为一门特殊的临床学科，儿科学临床教学查房还存在很多问题，涵盖教学内容、教学对象和教学方法等多个方面。儿科学涉及到儿科多系统的疾病及儿童保健，包括内容及其丰富，只有带教教师端正教学态度，提高自身素质，及时更新教学内容，使自己的业务水平和授课技巧不断提高，并在教学中加强学生的素质教育，促使学生积极学习、主动学习，培养学生热爱儿科护理学专业，提高学生发现问题、解决问题的能力，掌握专科的操作技能，才能保证儿科学教学的可持续发展。
参考文献
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[3]袁时芳，凌瑞，易军，王岭.规范化临床教学查房的实践与思考[J].西北医学教育，2010，06（22）：1229-1232.
家长喊难，挂号难、住院难、看专家难；医生也喊难，不停加号、24小时急诊、双休日也要连轴转，但仍有看不完的病人。究竟是什么原因导致儿科看病如此负重不堪？难道真的没有办法破解这道难题吗？北京首儿李桥儿童医院的发展为解决这道难题提供了启示。
北京第三大儿童医院
“原以为这个不起眼儿的小医院会冷冷清清，不曾想却是门庭若市”，这是人们初次到李桥儿童医院的第一感觉。目前，位于北京东北部顺义郊区的北京首儿李桥儿童医院，已是北京市第三大儿童专科医院，有效地缓解了京东及周边地区儿童的看病难问题。
北京首儿李桥儿童医院是首都儿科研究所中试基地兴办的一家民营性质的儿童医院，始建于2001年。从一个厂办的门诊部发展成为北京市第三大儿童医院，前后仅仅用了7年时间。截至2008年，其日最高门诊量突破1000人，2012年，日最高门诊量超过1800人，目前日门诊量仍然处于高速增长状态。李桥儿童医院从最初仅有儿内科、儿外科的简单科室，发展至今有15个儿科专业科室、近200张床位。在当前全国面临儿科配置严重不足的现状下，李桥儿童医院的发展模式可以成为解决当前儿童就医难的一个有效方法。
作为一家民营医院，即使是在与公立医疗机构完全不对等的条件下，李桥儿童医院仍然能够快速成长，究其原因，一方面是由于全国性的儿童医疗资源短缺；另一方面是缘于该院一贯坚持的“为民办院、质量建院、诚信兴院”的发展理念。
中国医师协会儿科医师分会会长朱宗涵指出，2008年，全国儿童医院仅60余家，全国共有儿科医生6.17万人，但0～14岁的儿童却有2.3亿人，比例约为0.2598个儿科医生/千儿童。参照美国1.4558个儿科医生/千儿童的比例，我国至少还缺20余万儿科医师。国内专业儿童医疗资源的严重缺乏，是李桥儿童医院在当今看似竞争激烈的医疗市场上异军突起的主要原因。目前，县级以下医疗单位，包括乡镇卫生院等医疗机构在内，儿科发展都严重滞后。适度放开儿童医疗市场，让社会资本参与，可以在一定程度上缓解社会儿童医疗资源严重缺乏的现状。
与其说是时代成就了李桥儿童医院，不如说是创新思想和发展眼光造就了该院。李桥儿童医院建立伊始，就立足于依托首都儿科研究所特有的高端医疗资源和首都儿科研究所基地生产的优质药品，使得该院的诊断和治疗水平拥有高起点。在发展过程中，李桥儿童医院严把医疗质量关，突出发展儿童脑瘫、哮喘等特色专业治疗，并不断整合社会优质资源，提升各科室医疗质量和服务水平。这是李桥儿童医院与当前很多追求利益最大化的民营医院的本质区别，也是李桥儿童医院能够迅速发展壮大的不二法宝。
为中国基层儿科发展开辟了道路
据了解，美国将65%的儿科医生安排在社区，只有小部分疑难重症才转诊到专科医院，而在我国，儿科医生绝大多数集中在少数大医院，基层社区的儿科资源少之又少。我国的农村城镇化改造在不断推进，城镇人口数量快速增加，区域内儿科医疗资源与人口数量的增加完全不配套，如北京天通苑和回龙观两个镇相连后，居民人口数量近百万，如同一个小型城市，但却没有一家专业的儿科医疗机构，儿童就医必须到北京市区，这势必造成市区内儿童医疗资源的紧张。
要实现儿童就医的本地化，就必须大力发展区域内的儿科医疗——基层儿科。
建国以来，中国最基层的儿科配置在县医院和县妇幼保健院，乡、村级基本没有儿科医疗资源的配置，随着大城镇的发展，基层儿科医疗资源缺乏越发显现。如果各地区的患儿都能在本地完成医疗诊治，大城市中还会存在就医难的问题吗？如果李桥儿童医院的发展模式能够复制到全国，这是否就是基层儿科发展的解决之道呢？
为此，首都儿科研究所北京首儿药厂与中国医师协会儿科医师分会合作，提出了“寻找下一个李桥儿童医院”的构想。充分分析了李桥儿童医院发展的历史过程，以李桥儿童医院的发展模式，复制出中国基层儿科的建设模式，以求解决中国基层儿科医疗资源短缺的问题。
首都儿科研究所基地与中国医师协会儿科医师分会在改变基层儿科现状方面进行了近3年的努力和探索，2010年启动了“基层医师儿科诊疗规范培训公益项目”，截至2012年7月，共培训基层医师超过6000人次。
作为一项公益项目，首都儿科研究所基地北京首儿药厂提供资金支持，中国医师协会儿科医师分会提供儿科专家资源，项目开展的儿科课程受到广泛基层医师的欢迎。调查显示，大多数基层医师认为有必要举办更多类似的培训活动，但项目总结时发现，单纯的培训并不能带来当地基层医疗机构儿科诊疗门诊量的提升，很多医疗机构仍然不能正常开展儿科工作。也就是说，基层儿科的发展是一项系统的工程，不单纯是缺乏专业人员的问题，还要有具体的帮扶措施做支撑。
寻找下—个李桥儿童医院
李桥儿童医院的发展与成长见证了乡镇儿科医疗发展的可行性，如果每三五个乡镇能寻找到一个“李桥儿童医院”，中国广大农村和新兴城镇儿童看病难的问题就能解决了！
中国医师协会儿科医师分会在基层儿科医师诊疗规范培训的基础上，提出了“寻找下一个李桥儿童医院”的项目，目标是在每10万～15万人口的区域扶持一家医疗机构的儿科成长，以实现当地儿童常见疾病能在当地完成医疗就诊的目标。该项目可以帮助基层医疗机构认识到成长过程中需要提升医疗技术、服务水平和经营管理的理念，并可形成一整套基层医疗机构成长的解决方案，帮助基层医疗机构发展。
单纯的儿科医学教育不足以让一个地方拥有儿科医疗机构的成立与发展，必须通过一整套的帮扶体系来辅助其开展儿科诊疗工作。“我们不仅要指导医生用临床规范来开展临床工作，帮助医生成长，还要留住有决心、有能力扎根基层的儿科医生。”李桥儿童医院的相关负责人说，另一方面还要使其提高医疗服务水平，让病人能安心在基层就诊，这样才能从根本上解决基层医疗机构儿科发展的瓶颈问题。
【关键词】 简易四色分级法； 儿科急诊； 分诊系统； 快速识别； 危重症
中图分类号 R72 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）13-0141-03
儿科急诊的就诊需求在不断增加，因不能预约就诊量不均匀，短时间内可能会有较多的患儿滞留候诊，容易导致真正需要急救的患儿因排队时间过长，延误了最佳的救治时间，造成不良后果。同时在急诊候诊的病例中，绝大部分是病情不严重的平诊患儿[1]。如何从众多的候诊患儿中，快速、准确识别出急危重症患儿，已成为需立即解决的问题。
研究设计《简易四色分级法》，是结合患儿的病情危重度和临床资源，做出分级，安排患儿就诊优先次序的分级系统。本文将应用《简易四色分级法》，通过分析2012年10月-2013年10月番禺区中心医院儿科急诊所有就诊患儿的候诊时间、病情转归、家长满意度等数据，验证该系统在能否优化儿科急诊的就诊流程。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年10月-2013年10月就诊于广州市番禺区中心医院儿科急诊的所有急诊病例。入组病例总数是54 106例。
1.2 方法
分组：研究组：每月的单数日，按《简易四色分级法》进行分诊的患儿，归入研究组。对照组：每月的双数日，按之前沿用的旧“三分法”方法进行分诊的患儿，归入对照组。
研究组：应用《简易四色分级法》将急诊患儿由重（黑签）到轻（蓝签）分成4个级别。分诊人员根据患儿的反应、肌力、面色等容易观察获得的项目进行评分，每项只需从0、1分之间进行选择，能在患儿初到医院的1～2 min内完成对病情的初步评分。评估后，将患儿按黑、红、黄、蓝分类，并将相应级别的颜色标签贴在病历上。0～3分为黑签，马上送抢救室抢救；4～6分为红签，属高风险病例，送监护室监测生命体征（能在5 min内就诊）；7分为黄签，属中等风险病例，在急诊诊室里等候优先就诊（能在30 min内就诊）；8分为蓝签，属低风险病例，按流水号就诊。简单来说，就是观察到患儿只有一项扣分的，就要进入“黄签组”优先就诊；扣分项目达到两项，就要马上监测生命体征并优先就诊；得分项目达不到4项的，就马上呼叫医生进行抢救。详见表1。
表1 《简易四色分级法》评分方法
项目 评0分 评1分
反应 无反应、反应欠佳、哭闹不安 反应好
异常、松软、抽搐 正常坐姿
面色 发绀、苍白 红润
体温 体温不升、高热（≥39.5 ℃） 基本正常或中度热
呼吸 无呼吸、呼吸浅弱、气促 基本正常
脉搏 脉搏摸不到、脉搏极快 基本正常
循环 足部毛细血管再充盈时间>3秒 足部毛细血管再充盈时间≤3秒
病史 明确外伤、高热抽搐、误吞异物 无
对照组：使用之前沿用的旧“三分法”进行分诊。到达急诊的患儿，根据情况分成3级：（1）分诊人员认为有紧急情况，即时送入抢救室处理；（2）其他患儿按挂号流水号顺序就诊；（3）在候诊时出现情况变化或在就诊后医生认为有需要的病例，再转入抢救室处理。
研究组中的“黑签组”和对照组中的“即入抢救室组”（如高热抽搐），可以视作是同一类需要马上抢救的病例，可以比较两者的抢救成功率；“红签组”和“延时入抢救室组”（如有外伤的患儿出现面色苍白）可以视为高风险的病例，两者数据有可比性；“黄签组”、“蓝签组”和“不需入抢救室组”病例（如鼻炎）均为潜在中、低风险的病例，可以进行候诊时间、家长满意度的对比。
1.3 观察指标
对所有入抢救室处理过的患儿，进行7 d随访，登记平均候诊时间（分钟）、住院病例数、住院天数、气管插管率、病情严重需转上级医院的病例数。对不需入抢救室的病例，用医生工作站登记候诊时间，用满意度记录器记录家长对候诊安排的满意度，选择“满意”、“很满意”的视为满意，选择“不满意”、“一般”的视为不满意。
1.4 统计学处理
采用SPSS 12.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，以P
2 结果
2.1 基本情况
总病例数54 106例，内科50 616例（93.55%）；外科2105例（3.89%）；耳鼻喉科985例（1.82%）；其他（含口腔科、眼科、皮肤科）400例（0.74%）。内科中，最多的诊断为上呼吸道感染（59.50%）、下呼吸道感染（21.22%）和消化系统疾病（15.35%）。外科中，最常见的就诊原因为外伤（61.85%）。
2.2 简易四色分级法的应用效果
2.2.1 根据《简易四色分级法》分诊为研究组，共27 219例，其中黑签38例（0.14%），红签221例（0.79%），黄签组：2858例（10.50%），蓝签组：24102例（88.55%）；用旧三分法分诊为对照组，共26 887例，其中即时入抢救室组33例（0.12%），延时入抢救室组411例（1.52%），在诊室进行平诊26 443例（98.35%）。“进入抢救室”的病例比例进行对比，研究组（0.95%）比对照组（1.65%）低。
2.2.2 进入抢救室的病例情况 研究组中“黑签组”和“红签组”是进入抢救室的病例。“黑签组”和对照组中的“即入抢救室组”，可以视作是同一类需要马上抢救的病例（如高热抽搐等），两组候诊时间都很短，分诊人员能在患儿到急诊的1～2 min内完成对患儿的评分分诊。两组住院天数、住院率、气管插管率、转院率等比较，差别不大，但病例数以“黑签组”较多。
“红签组”和“延时入抢救室组”可以视为高风险的病例，两组比较，“红签组”病例数占总体的百分比（0.81%）比“延时入抢救室组”（1.52%）明显下降。“红签组”的候诊时间比“延时入抢救室组”明显下降，住院率、气管插管率、转院率比较差异均有统计学意义（P
2.2.3 不需进入抢救室的病例情况 “黄签组”和“蓝签组”共26 960例，平均候诊时间为（17.41±5.18）min，“黄签组”的候诊时间为（5.22±2.35）min，与平均候诊时间比较差异有统计学意义（P
3 讨论
儿童不能准确说明自己对病痛的感受，而症状也往往不典型。当家长发现孩子身体稍有不适时，其焦虑胜于自己生病，其心理状态可表现为焦躁不安、忧心忡忡、惊慌恐惧、急于就诊[2]。部分家长对急诊等待时间极敏感，要求最快完成诊治，特别是一些高热患儿的家长更是希望马上就诊马上退热[3]。部分病重患儿需优先就诊，其他患儿家长因不知情，误解被别人“插队”，也容易产生消极应激，甚至会让其产生敌对情绪[4]。
分诊（triage），是根分诊是根据患者的主要症状和体征，分清疾病的轻重缓急从而进行初步诊断，安排救治程序及分配专科就诊的技术过程[5]。国内外有多种针对病情的分诊评分方法，但部分评分方法项目较多，每个项目评价耗时较长（如测血压、呼吸次数等），涉及到了解病史、甚至要做较复杂的体格检查，需要有丰富临床经验的分诊人员，不适合在急诊分诊时作出快速评价[6-7]。部分基层医院的分诊人员为非儿科专业人员，无明确的分诊指引，容易造成重症患儿因候诊而延误了最佳的救治时间。如何从众多的初诊患儿中，准确、快速地识别出急危重症患儿，已成为需立即解决的问题。
急诊患儿病情变化快，在急诊分诊上不适宜耗费太多时间，分诊人员要有风险识别和评价的能力[8]。在目前医疗资源相对有限的情况下，无限地增加医疗资源，让每个患儿都不用等待就诊是难以实现的[9]。对急诊患儿分诊，应以症状、体征为主导进行初步判断[10]。目前课题组应用《简易四色分级法》分诊，避免了耗时较长的体查项目，分诊评分所需时间为0～2 min，能达到快速分诊的目的。
从研究结果看出，“黑签组”病例的分诊结果和病情预后，与对照组“即入抢救室组”比较，符合度较高。说明分诊人员对心跳呼吸骤停、高热惊厥、呼吸窘迫、循环衰竭、脑疝、颅内出血等儿科危重症的症状、体征有比较明确的认识，能够快速识别，准确分级及处理。
区别于“黑签组”需要即时抢救的患儿，“红签组”患儿属于高风险，极易发生病情变化导致不良后果，有较高的住院率和气管插管率，病情如得不到控制往往需要转上级医院治疗。因此，准确快速的识别和判定潜在高风险的患儿，极为重要。通过分析数据发现，对照组中的“延时进入抢救室组”病例占的比例较大，候诊时间（15.26±6.27） min比“红签组”（1.57±0.53） min明显延长，意味着在旧“三分法”分诊系统下，部分重症患儿有可能得不到准确的分诊，可能在候诊期间出现病情变化，或在医生详细体检问诊后，才被送往抢救室处理。而《简易四色分级法》系统则避免了这种情况。
以“需进入抢救室”的病例比例进行对比，研究组0.95%比对照组1.65%低，提示部分潜在风险患儿在《简易四色分级法》系统下得到了正确的分诊，及时的医学处理使病情得到控制，避免了病情进一步加重。
以“不需进入抢救室”的病例数据进行对比，研究组和对照组的候诊时间差别不大，说明两种分诊方法对平均候诊时间影响不大。其中“黄签组”属于中等风险病例，其候诊时间比平均候诊时间明显缩短，有利于该组患儿尽快得到医学处理，避免了病情的进一步加重。家长的满意度对比，研究组89.65%比对照组83.55%有明显上升，也许与以下因素有关：“黄签组”患儿得到优先就诊；《简易四色分级法》中的醒目颜色标签附在病历上，每个患儿的病情轻重能一目了然，避免了其他患儿家长的误解。
《简易四色分级法》系统，能够从众多非急症患儿中快速、准确筛查出急危重病例，同时有序安排非急症诊患儿就诊，优化儿科急诊就诊流程，有效利用临床资源，适用于儿科急诊分诊。应该继续积累《简易四色分级法》的应用经验。探求建立一套更快速、更准确的分诊方案，以利于缩短急危重症儿童的候诊时间，挽救患儿的生命，减少并发症的发生，提高家长对医院服务的满意度，为建设和谐的医疗环境出一份力。
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1．1一般资料
其中2012级临床医学1班（平行班）学生43人、临床医学（院校结合班）学生37人、临床医学（系统化教改班）42人，3个班级的学生各方面资料（性别、年龄、入学成绩、家庭环境等）比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。
1．2方法
1．2．1调查方法根据国家助理执行医师考试大纲，综合基础医学和临床医学分别命题1套，共150题（每题为1分，全部为选择题），在第4学期末（2014年6月）同步测评，学生采取机读卡作答。其中，基础医学综合题50题分布：解剖学（n＝10）、组织胚胎学（n＝2）、生理学（n＝10）、生化学（n＝3）、病理生理学（n＝5）、药理学（n＝10）、微生物与免疫（n＝5）、病理学（n＝5）。临床医学综合题100题分布：预防医学（n＝9）、传染病（n＝5）、流行病学（n＝5）、内科（n＝18）、外科（n＝9）、妇产科（n＝9）、儿科（n＝18）、全科（n＝18）、诊断学（n＝9）。
1．2．2教改方法临床医学专业学生入校时自然分班，临床医学4班为院校结合班、临床医学5班为系统化教改班、临床医学1班为对照班。双盲实施教改，教改班采取新课程体系和新培养模式。
1．2．2．1院校结合班人才培养模式院校结合班实施“1＋1＋1”（即1年学校教育、1年医院教育、1年医院实习）人才培养模式。第1学年的基础课程在校由学校老师统一授课；第2学年的专业课程采用院校结合模式，教学任务主要由教学医院临床师资承担，在进行课堂理论教学的基础上，临床医生可根据实际需要将能够采用临床实践教学的内容尽量在临床上进行教学，并安排学生每学期每周不少于2学时的临床实践，其中教学查房、病案讨论、书写病历、观摩手术、社会实践不少于1次；第3学年进入医院实习。
1．2．2．2系统化教改班人才培养模式采用“2＋1”校企合作人才培养模式，2年在校学习，1年临床实习。构建“以器官系统为中心”的课程体系：
（1）将基础医学中的解剖学、生理学、病理学、病理生理学及临床医学中的内科学、外科学、儿科学、妇产科学、五官科学按人体8大器官系统进行了内容的整合，将同一器官系统涉及的内容有机的整合为一个整体，形成消化系统疾病诊疗技术、呼吸系统疾病诊疗技术、循环系统疾病诊疗技术、泌尿生殖系统疾病诊疗技术、血液系统疾病诊疗技术、神经精神系统疾病诊疗技术、内分泌系统疾病诊疗技术、运动系统疾病诊疗技术8门专业核心课程。
（2）将8门专业核心课程中无法囊括的基础医学知识（解剖学、生理学、病理学、病理生理学）整合为一门新的课程－医学基础。（3）将8门专业核心课程中无法囊括的临床实践内容整合为一门新的课程－临床基本技能。
1．3统计学处理
采用Epidata3．02进行双人双录入计算机，建立数据库，采用SAS8．2版本进行数据的统计分析，计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1平行班、院校结合班、系统化教改班学生基础医学考试正确应答率比较
3个班级学生在解剖学、生化学、药理学3门基础医学课程考试正确应答率比较，差异有统计学意义（P＜0．05），在组胚学、生理学、病理生理学、微生物与免疫、病理学5门基础医学课程考试正确应答率比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）。
2．2平行班、院校结合班、系统化教改班学生临床医学考试正确应答率比较
3个班级学生在外科学、儿科学、全科医学3门临床医学课程考试正确应答率比较，差异有统计学意义（P＜0．05），在预防医学、传染病学、流行病学、内科学、妇产科学、诊断学6门临床医学课程考试正确应答率比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）。
3讨论
3．1平行班与院校结合班学生考试正确应答率比较
从平行班与院校结合班学生基础医学课程考试正确应答率比较发现，8门基础医学课程，平行班与院校结合班均在学校由学校老师统一授课，故大多数课程2个班级学生的考试正确应答率差异均无统计学意义（P＞0．05）。但在第2学年进入临床医学课程学习后，院校结合班的学生可在病房中通过真实的患者来对疾病的病因、病机、病理、临床表现、实验室和辅助检查、诊断、治疗等多方面进行详细的了解，学生可以主动参与到对病情的分析中，为什么患者表现出这些临床征象，什么样的解剖结构、生理特征、病理改变决定了患者的发病特点，这在无形中增加了学生的学习兴趣和动力，也进一步巩固和加深了学生对基础医学知识的掌握，故解剖学和生化学两门课程的考试正确应答率院校结合班优于平行班。从平行班与院校结合班学生临床医学课程考试正确应答率比较结果可以看出，
（1）预防医学、传染病学、流行病学、诊断学属于专业基础课程，平行班、院校结合班、系统化教改班教学方式基本一致，依靠学校实训基地或医院较为完善的模拟操作设备，学生均可有较多的动手操作机会来加深对理论知识的理解，故3个班级考试成绩比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。
（2）外科学、儿科学这样的临床专业课程，知识点繁多，在有限的课堂教学时间里学生不可能学完每个疾病，院校结合的人才培养模式改革，由于教师多为来自临床第一线实践经验十分丰富的主治医师、主任医师，有着大量的临床资料积累，尤其在需要时可将课堂带入病房，开展现场教学，学生更易学习和理解。而且像外科学、儿科学这样临床操作较多，需培养学生较强动手能力的课程，在医院学习的学生可以直接在教师的指导下，面对真实患者进行力所能及的操作（即早临床、多临床），通过自己亲手实践的过程加深对理论知识的理解，灵活掌握理论知识，并培养自学能力，故这两门课程考试正确应答率院校结合班优于平行班。
3．2平行班与系统化教改班学生考试正确应答率比较
文章通过对湖南省长沙县妇幼保健院设计方案修改过程的阐述，明确了新形势下我国新型妇幼保健院的建设功能定位：即建立以围产保健中心、妇女保健中心、儿童保健中心为重点的三大中心， 明晰了妇幼保健院与普通医院模糊不清的界线问题。
关键词
新型妇幼保健院 三大中心 功能定位
一、设计背景
2012年9月，在长沙县妇幼保健院整体搬迁项目竞赛中，我们中标方案的设计思想是建设一所 “集妇女保健、儿童保健、妇幼医疗为主体的小综合、大专科的专科医院。设计按照二级甲等医院标准，规划病床数500张（其中一期300张）。根据标书要求，参照综合医院建设标准进行设计，同时增加了“保健中心”的功能区。设计中考虑到保健功能是为健康人群服务的，所以在总体布局上将“保健中心”独立成区，专设出入口及门厅，注重与就医者的分流。
在方案深化设计的同时，我们得知发改委、原卫生部开始对全国的妇幼保健院进行体系建设。根据方针，在县级开始实施功能定位为围产保健中心、妇女保健中心、儿童保健中心的妇幼保健院。三大中心的提出，明晰了长期以来妇幼保健院与普通医院模糊不清的界线问题。
由于当时正处在国家政策的出台阶段，方案深化没有具体的方向，也没有相关参考资料，我们只有学习、参观在这方面率先贯彻思想的兄弟单位，同时与原卫生部发展研究中心及妇幼保健协会紧密联系，向国家医网中心请教。得到了许多相关行业专家的指导，并在长沙县保健院领导的全程参与支持下，历时半年时间，将设计方案定稿。
二、功能定位
妇幼保健院与普通医院的区别到底在哪 里？最直接的理解就是普通医院针对患者的疾病展开系列诊治活动，而妇幼保健院更多地关注妇幼个体及群体的身心健康、成长问题，从而推动人口素质的不断提高。它的功能定位、结构体系、工作目标及服务模式、服务人群均有别于普通医院，同时又与医院建立起转诊关系。
妇幼保健院的学科体系分为一、二、三级，关键在每个一级科室下面的二级专科建设。
一级科室设三大中心，即围产保健、妇女保健、儿童保健。而二级专科则是各一级科室下设专科。
围产保健，包括婚前检查、孕前及孕期检查、产后恢复。
妇女保健，包括青春期、孕期、更年期的全科体检及健康管理。
儿童保健，包括儿童从出生到十八岁期间生长发育过程的全科体检及健康管理。
妇幼保健院的建设需围绕三大中心来打造，同时适当的结合临床。临床医疗以产科为主，带动新生儿科，再带动常见病种的儿科、妇科及大内科、大外科的发展。因长沙县妇幼院还承担了一部分县人民医院的医疗功能，因此在急诊部保留了部分小综合门诊，住院部设置少量内、外科病房。
三、设计理念
（一）整体构思
新方案在设计理念上强调以人为本，即在一定区域内、甚至一个平面内解决人们的就诊流线，从挂号、收费、诊查到治疗、住院等，以最便捷的方式完成所有流程。各层均设挂号收费处。并将妇产科大量使用的超声科集中设置在同层中心位置，以便进行资源共享。
方案还特别突出了保健部分，按三大保健分区，没有将妇科、产科就医者作为具有感染性的人群分离，而是和健康的保健人群按二级学科的专业内容、“就诊”流线分区设计。
保健院的临床部分主要设儿科门诊、急诊、肠道及发热门诊。其他医疗部分为新生儿科、妇科、少量内科、外科。
儿科门急诊是妇保院最大的易感染区，在设计上设置相对隔离的独立区及出入口是十分必要的。这一点中标方案与修改后的方案一致。儿童门诊置于一层，与急诊部相邻，方便儿科诊治，减小了病患儿童诊区对其他部分的干扰。
感染门诊的位置设在东面住院楼下，紧靠急诊部，方便急诊分诊后传染患者的就诊。这样县妇保院所有带感染源的门诊医疗区域都集中布置在东侧，由规划道路出入，与建筑的主要出入口分设在两个方向，避免就诊人群与保健人群流线交叉。
另外，婚检部分与体检中心结合，设有单独入口，直接对外。
（二）三大中心
1.儿童保健中心
设置在二层，除临床外，还主要体现在：健康管理，即儿童查体、健康管理、综合保健指导；免疫接种，即疫苗接种；五官保健，即听力筛查、眼保健操、口腔保健；儿童营养，即身体发育监测、饮食营养个体化指导；认知心理，即认知能力与心理行为评估与促进；运动体质，即运动功能体质监测与促进；脑瘫康复，即脑与神经发育及功能障碍评估与康复。
根据这些要求，儿童保健中心设置了情景式训练区、保健门诊及检测区和康复训练区等。
儿童保健中心与原方案相比，增设了许多内容，面积也有所加大。传统的儿童保健，一般仅设置一间体检房，而现在则提供了一整套完整的系统方案。认知专科从智力筛查到认知心理促成，按学科体系充分发挥孩子的想象力和创造力，创造适合他们生长发育的环境和条件，而不仅仅是关注脑瘫病儿。营养专科的构成，让孩子从一出生就进行体质测评，指导喂养，减少成年后慢性病的发生。运动体质需经过评估监测，与国际接轨。情景式训练是对运动体制的检测与训练，以达到国民体质标准。同时，检测与训练设施要兼顾正常儿童与脑瘫患者。三大保健中心中，一整套完整的儿童保健中心所需的场地也是最大的。
2.妇女保健中心
设在三层，妇女保健关注的是妇女的健康，从青少期——育龄期——更年期——老年期，提供全面系统的服务。在妇女保健中心，方案设置了妇女病治疗区、妇女病检查区、妇女保健区等。
3.围产保健中心
围产保健与产科共同构成围产医学中心。因此在病房楼的三层布置了产房，与之融合。围产保健包括孕前保健、孕期营养指导、哺乳指导及产后康复。设计上，以产科门诊区、产后保健区、产后康复区来满足围产中心的要求。
由于妇产科均设置在三层，因此将超声科集中布置在同层，以方便孕产妇及妇女保健的需要。
其他如行政办公、保健办公、信息中心、检验中心、病理科等布置在四楼顶层。
四、注重特殊群体需求
妇幼保健院除学科体系不同外，其他方面也有别于普通医院。设计上应着重考虑妇女儿童的心理及生理特点，为其提供更安全、更合理、更人性化的建筑环境与空间。
（一）环境设计
妇幼保健院接待的人群以健康的妇女儿童为主，医院的内外环境可以更活泼、生动而富有朝气。建筑在色彩上不妨以白色为主，依然体现保健院的功能，局部搭配橘红、粉色等。造型可结合色彩，进行几何形体的穿插、虚实体块的对比，为妇儿提供丰富的想象力及建筑美感。
（二）安全性及无障碍设计
妇幼保健院应更注重安全性及无障碍设计，如防火分区的设置，尽量以防火卷帘代替防火门，使走道更通畅，走道宽度宜大于普通医院。还可考虑设置儿童专用的盥洗设施 。
（三）公共空间的设计
妇幼人群的特点决定了公共空间的大小，如儿童的活动空间、妇女的交流和休闲空间等。儿童需要快乐就诊，且他们的求知欲旺盛，在各种细节上需从儿童的角度为其提供学习场所。如在墙面、地面上设计数字或图案，吊顶可结合科室性质布置成知识加趣味性的内容装饰等。
（四）候诊区设计
装修设计上还应考虑陪护人员的需求，可在一些设施上提供方便。如家长抱着幼儿排队等候时，可在候诊区一侧设台面，供孩子玩耍，让家长休息。儿童等候区还可结合活动区，配置游戏器具等。在装修材料的选择上，宜注重安全、实用性，色彩宜选用柔和、温馨的色系。
五、结束语
紧紧围绕国家相关部门提出的新型妇幼保健院发展方向，尤其要突出儿童保健、围产和妇女保健的功能，是我们设计师应关注的重点。同时，还应以妇幼保健院的定位人群为目标，运用细节设计打造全新的妇幼保健院。
参考文献
[关键词] PBL教学法； 传统教学法； 实习带教
[中图分类号] R420 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）04（c）-0162-03
Application of PBL teaching method in practice teaching
XU Li-hua1 LIU Rui-lei2
1.Department of Hematology，the First Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University，Guangzhou 510230，China；2.Department of Thyroid and Breast Surgery，the Third Hospital Affiliated to Sun Yat-Sen University，Guangzhou 510630，China
[Abstract] Objective To explore the application effect of PBL teaching method in internal and surgical clinical practice. Methods 90 interns in the department of internal medicine of the First Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University from June 2014 to June 2015 were selected and randomly divided into the internal medicine PBL group and the internal medicine LBL group，45 interns in each group.90 interns in the department of surgery of the Third Hospital Affiliated to Sun Yat-Sen University from June 2014 to June 2015 were selected and randomly divided into the surgery PBL group and the surgery LBL group，45 interns in each group.The PBL group was given PBL teaching method，the LBL group was given traditional teaching method.The teaching result and teaching satisfaction degree in the two groups was compared. Results The teaching result and teaching satisfaction degree in the internal medicine and surgery PBL group was better than that in the LBL group，with significant difference （P
[Key words] PBL teaching method；Traditional teaching method；Practice teaching
临床实习是理论与实践相结合的重要过程，是将医学生培养成合格临床医生的关键环节[1]。临床实习教学的目的是将基础医学知识与专业临床能力相结合，培养规范化的临床诊疗思维，培养学生发现问题并解决问题的能力，从而实现从基础到临床的过渡。
传统的教学方法是以单一授课为基础的传统教学法（lecture-based learning，LBL），是以教师为中心，以课堂讲授为主要教学方式，以传授知识为宗旨的教学模式，是一种被动的知识灌输模式的教育方式。这种教学模式注重了知识点的记忆，却忽略了医学生能力的培养，也违背了以学生为中心的教育思想，造成学生学习积极性不高，缺乏主动发现问题和解决问题的能力，思维僵化，很难完成从医学生到医师的角色转变。
PBL教学法（problem-based learning，PBL）即“以问题为基础”的教学模式，是20世纪60年代加拿大McMaster大学首创的教学模式[2]，是以问题为基础，以学生为主体，自学与教师引导相结合，以小组讨论的形式围绕某一主题或某个具体病例的诊疗方案进行讨论研究的教学方法，其在培养医学生独立解决问题的能力和开发创造性思维等方面具有极大的优势[3-6]。
近年来，本院对内（以血液科为例）外（以甲乳外科为例）科临床实习医师尝试了PBL教学法，现就该教学法在临床实习中广泛应用的可行性、学生反馈评价和教学质量评估进行初步探讨总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年6月～2015年6月在广州医科大学附属第一医院内科实习的90名2011级广州医科大学临床医学本科实习医师作为研究对象，随机分为内科PBL组和内科LBL组，各45例。两组的学历、年龄、理论课成绩、在校表现等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。选取2014年6月～2015年6月在中山医科大学附属第三医院外科实习的90名2011级中山医科大学临床医学本科实习医师作为研究对象，随机分为外科PBL组和外科LBL组，各45例。两组的学历、年龄、理论课成绩、在校表现等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组的实习时间为14 d，每组均由2名经验丰富的主治医师担任带教老师。
PBL组根据教学计划选取典型病例，带教老师针对每次授课主题设置讨论主题，学生分组，应用各种资源查找资料，记录自己的见解、依据及疑惑。各小组展开讨论，提出疾病的诊疗思路，并针对设置问题进行回答，在此过程中带教老师观察学生的逻辑思路，了解学生对知识掌握的薄弱点和难点，最后由带教老师点评，并对一些有争议的问题进行分析讲解，总结发言。
LBL组采用传统的课堂教学模式，课前学生自行预习课程内容，以带教老师讲授为主，或观看教学录像，其余时间跟随带教老师查房、处理医嘱、书写病历等。课后学生按照课本内容反复记忆、背诵。
1.3 评价方法
①实习效果评价：实习结束后对两组学生进行考核，考核内容包括理论考核和实践技能考核，满分100分（理论60分，实践技能40分）。理论考试部分命题由教研室进行，内容为客观性试题，满分60分。实践技能考核包括采集病史、体格检查、诊断与鉴别诊断和治疗计划，由带教老师主持完成，满分40分。②带教满意度调查：采用问卷调查方式进行带教满意度调查，以无记名方式征求实习医师的意见，不记入成绩。根据知识掌握应用情况和能力培养等方面设计调查问卷表，共10个问题，答案以10分制计分，按照满意程度分为1～10分可供选择。
1.4 统计学处理
采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 两组内科实习医师实习考核成绩的比较
内科PBL组的理论成绩、实践技能考核成绩、综合成绩显著高于内科LBL教学组，差异有统计学意义（P
表1 两组内科实习医师实习考核成绩的比较（分，x±s）
与LBL组比较，*P
2.2 两组内科实习医师培训方式效果满意程度的比较
本研究共发放问卷90份，回收90份，回收率100.0%。除理论知识理解的广度和深度以及提高协作能力指标外，内科PBL组的培训方式满意程度显著优于LBL组，差异有统计学意义（P
表2 两组内科实习医师培训方式效果满意程度的比较（分，x±s）
与LBL组比较，*P
2.3 两组外科实习医师考核成绩的比较
外科PBL组的理论成绩、实践技能考核成绩、综合成绩显著高于外科LBL教学组，差异有统计学意义（P
表3 两组外科实习医师考核成绩的比较（分，x±s）
与LBL组比较，*P
2.4 两组外科实习医师培训方式效果满意程度的比较
本研究共发放问卷90份，回收90份，回收率100.0%。除提高表达与分析能力、协作能力及与老师的沟通能力指标外，外科PBL组的培训方式满意程度显著优于外科LBL组，差异有统计学意义（P
表4 两组内科实习医师培训方式效果满意程度的比较（分，x±s）
与LBL组比较，*P
3 讨论
临床实习是医学理论联系临床实际的桥梁，其目标是培养具有扎实医学基础知识、较强临床操作能力的临床医学专业高素质人才。在临床实习的关键阶段有效提高医学生的主观能动性，对达到这一培养目标至关重要。长期以来，我国医学教育实行的是填鸭式、灌输式教育，突出课堂、教师、书本三个中心，偏重知识及技术的传授，虽然也培养了许多医学人才，但随着医学模式的转变，传统的教学模式明显滞后于医学和社会发展的需求。
PBL教学法是“以问题为基础的学习”[7-8]，是指在临床前期课或临床课中，在教师的指导下，以学生为主体，以患者问题为中心进行研究性学习的教学模式[9-11]。其强调学习蕴含于问题中的知识，通过自主学习、自行分析来解决问题，从而加深对知识的理解和应用[12]。PBL教学模式不同于以往以老师为中心的LBL模式，其将各学科的知识点贯穿于一个真实的病例，使各个学科相互渗透、融会贯通，强调了学生的主体地位，培养了学生以病例诊疗为中心的发散性思维，提高了学生灵活应用知识的能力以及独立思考和自学的能力，同时把学生被动接受老师授课转变为学生主动获取知识。当然，老师的作用也由单一的“教”转变为既“教”又“导”，这不仅仅是单一的形式转变，更是在深层次上既让学生充分掌握了书本上的基础知识，又培养了学生分析问题、解决问题的能力。通过课堂讨论，学生们对知识的理解也更为深刻，同时学习的过程也不再枯燥。
与LBL教育模式相比，PBL教学法在教学理念、实施方法、效果评估等方面均有本质的区别[13-17]。其教学目标有以下几点：①增强学生的学习兴趣和自主学习的积极性；②提高课堂教学效果；③提高学生分析和解决临床实际问题的能力。这种教学方法在西方国家已被普遍应用于各领域、各层次的教育，近10年来世界众多医学院校开始采用这一教学模式并取得了一定成效[18-24]。本研究在内、外两大科临床实习带教中均引入了PBL教学法，并且都取得了令人满意的教学效果。虽然在某些方面学生们认为PBL教学法相对于LBL教学法并无明显优势，但绝大多数学生都比较认同PBL教学法，而且内外两科PBL组的实习成绩均优于LBL组，提示PBL组的教学成绩明显好于LBL组，学生对这一教学模式也比较认可和喜欢。
目前国内大部分医学院校仍是以LBL教学为主，PBL教学法尚处于探索、试验阶段，仍缺乏一个适合中国国情的规范化的PBL教学模式，并且教学过程中仍有许多细节问题也亟待发现、解决，这需要不断的探索和实践。
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相似关键词，学科特色亦相似
有一些拥有相同或相似关键词的高校，在学科构成方面也较为相似。这些关键词，多指向明确的行业，比如“财经”“外国语”“医药”“海洋”“农林”等。这类校名有相似关键词的大学，大多前身属于同一部委管理。接下来，我们就以校名中含有“医药”关键词的本科院校为例，来说明这一情况。
与“医药”这一关键词相近的的院校可分为三类，第一类是以“医科”命名的院校，第二类是以“中医药”命名的院校，第三类是“医”“药”命名的院校。这几类院校的分布情况如下表：
由于这些院校大多针对某一领域，因此一般都“专而精”，学科覆盖面并不宽，专业设置数量也较少，如重庆医科大学开设有24个本科专业，天津医科大学15个本科专业，成都中医药大学有31个本科专业。从学科设置来看，主体学科也较为相似，大部分学院、专业都围绕“医、药”展开，招生专业也多相似，比如临床医学、医学检验、麻醉学等。从许多专业的主干学科和课程来看也趋于一致，比如不同院校的临床医学都开设有人体解剖学、组织学与胚胎学、医学微生物学、医学免疫学、生物化学、生理学、病理学、药理学、诊断学、内科学、外科学等课程。从毕业生的就业走向看，就业领域集中在医院、制药、医疗器械、卫生服务等行业。
虽然相似性较大，但各高校之间还是存在优势、特色学科方面的差异。比如重庆医科大学的儿科学、神经病学、临床检验诊断学、内科学（传染病）为国家重点学科，而天津医科大学的重点学科则集中在肿瘤学、外科学（泌尿外科学）、外科学（神经外科学）、内科学（内分泌与代谢病）。为了找出这细微的差别，考生可从学校的重点学科、特色专业、科研特色等方面入手。
相似关键词，学科特色大不同
看了第一类院校的总结和分析后，可能有一些考生和家长肯定会表示：看，相似或相同关键词的院校，学科构成和特色也相似嘛！但看了下面这一类相似关键词的分析后，您还会如此认为吗？
前文所列举院校拥有的相似关键词指向的是某一类行业。针对性比较明显，但也有一些拥有相同关键词的院校，只是选择了一个普遍意义的名词，如“科技”“理工”等，这些可就不具有明确的指向性了。接下来，我们以“科技”这一关键词为例，看看以其入名的院校（以下表格仅统计本科院校，校名中包含除“科技”外还有另一关键词的院校，如电子科技、建筑科技等未统计），到底有着什么不同。
根据上表的统计，我们能发现，虽然关键词都是“科技”，但不同院校的学科领域和优势专业有着较大的区别，涉及到与科技相关的各个方面。
如果要找出其中的差异之处，其一是从历史沿革中去发现大学的优势学科，比如北京科技大学前身为北京钢铁学院，隶属于当时的冶金部，这就不难理解学校的“科技”指的是钢铁、冶金领域。同样，由于学校鲜明的学科特色，使许多相关专业都与其相关，如北京科技大学的车辆工程专业，更侧重于矿山用车。太原科技大学在2004年更名为太原科技大学前，曾用校名山西省机械制造工业学校、太原重型机械学院都有浓浓的机械特色，而在发展中大连工学院、沈阳机电学院起重输送机械专业师生并入更是增加机械学科的实力，所以也就不难理解其特色为装备制造学科。
其二是看学科构成，为了方便考生和家长快速定位大学的特色、优势，在学校简介中一般会将最有特色的部分先介绍出来。比如陕西科技大学在简介中标明“陕西科技大学是我国西部地区唯一一所以轻工为特色的多科性大学”；青岛科技大学简介中，六个特色学科中一半都与化工有关。
此外，也可从重点学科的建设、特色专业建设和学科排名等去发现各高校的不同之处。
【关键词】医院护士；社区护士；转变；
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0451-02
社区卫生与社区护理的涉及内容范围广泛，其工作范围和难度也较医院护理大了很多。社区卫生的重点是促进社区健康和谐发展，预防疾病。其服务对象也由原先的个人扩及到整个家庭与社区。因此，社区护士相比传统的医院护士要拥有更全面、更系统的医学知识，且具有丰富的医护经验，同时拥有丰富的人文科学知识与系统的科学知识体系。医院护士在走出医院，迈进社区的逐步转换中，要不断的改变自身的职能属性，使护理从医院的专科专属中逐步的转变为全科性的工作，从中面临的挑战可想而知，以下内容则从不同的方面解析医院护士转变为社区护士所要面临的问题与挑战。
1、职能的转变
在传统的医院模式中，临床护理工作大多以恢复病人健康为主，以达到病人的最终完全康复为主，而社区护理则强调促进整个社区健康并不只是单纯的护理病人。社区护理是一种全科的业务工作，它不限于为某个特别年龄群或人群诊断，而是为社区居民提供连续性的服务，其主要职责是直接向个人、家庭或团体提供护理，以使全民达到健康状态，所以，做好预防工作是重中之重。因此，社区护理与传统医院护理存在着本质的差别，当然，社区护理的内容也包括帮助居民解决已存在健康的问题，中心任务仍是提高整个社区人群的身体、心理的整体水平。因此，作为社区护士首先应主动转变传统观念，改变“护士”的传统职能属性，从思想上适应生物―心理―社会医学模式的要求，是做好社区护理的关键，这是由医院护士转变为社区护士应做好第一步。
目前，我国社区护理的模式仍旧是以传统的医院护理为主，依照医嘱进行打针、开药、输液护理。在这种模式下，护理人员的积极性与主动性受到很大的限制，使得护理工作仍然是以疾病为中心，护理人员处于从属地位，以完成医生的医嘱为目的，这与传统医院护士并无本质的区别，极大的束缚了护理专业的健康发展。所以改变观念，注重社区护士的职能转变，是在医院护士向社区护士转变过程中的关键。为实现医院护士到社区护士的成功转型，社区护士要做到的：一是将传统意义的以疾病为中心的护理工作到预防疾病、促进健康、促进人类身心健康的转变；二是服务对象从为医院病人患者服务向群体（家庭、社区）服务转变；三是工作方式从医院内护理向医院外、社区、家庭服务的转变。
2、自身知识体系的完善与人文情怀的培养
为满足整个社区人群中不同人的需求，社区护士不仅仅要具备普通护士的基本护理能力，还要求具备内科、外科、儿科、妇科、神经科、精神科等各科的主要护理技能，是全科型护士，将面临为各种不同病人同时提供护理服务，如残障人士、智障人士、精神病病人、外科手术术后病人、中风病人或临终病人等，需要做到全面的参与预防。所以，社区护士需要具备内科、外科、妇产科、中医科、儿科等多中科室的护理技术，同时还要拥有心理学、社会学、营养学等知识，要了解不同的社会因素给人心理造成的不同影响等各方面的知识。因此，加强对社区护士自身知识体系的完善和对人文情怀的培养对社区护士就显得十分重要。
3、面向社会的服务意识
社区的护理服务工作，社区护士担任着多功能，多角色的重任。其重要性可想而知，在社区的医疗服务中护士与服务对象的关系是伙伴式的，护士不能够以专家自居，要学会尊重人，使群众主动愿意接受。在传统的医院护理当中，护士与病患之间的合作关系是暂时性的，而在社区护理中，大多数社区护士与其服务对象之间的合作是长期的，所以，社区护士要从意识上建立整体长久的服务意识，树立面向整个社会的服务意识。
4、人际沟通与人合作能力的培养和组织管理水平的提高
众所周知，对于护理工作者而言，合作者的支持和协助，服务对象的理解和配合是相当重要的，社区护理当然也不例外，这就使得社区护士不但需要与社区服务站及街道、居委会的工作人员相互帮助、合作，又要与社区居民接触并对其进行健康服务，然而社区的居民是有不同阶层、不同年龄段、不同文化背景及社会背景的人群，因此，就需要社区护士具有极强的沟通能力。当然，社区护士在护理过程中往往还要联系到当地政府行政、社保、医保、企业、学校等相关人员和不同机构，只有通过相关人员的和机构的通力合作，才能够保证做好社区卫生服务，由此可见，社区服务是具有高度协调性的，因此，社区护士不仅仅要善于与人沟通交流还要具备较高的组织管理水平。总而言之，社区护理工作是集多学科为一体的知识体系的综合护理工作，社区护士不仅仅需要具备综合的学科护理技能，还要具备人际沟通方面的技能以及协调组织组织管理能力，从而才能够更好的展开社区护理工作。
5、总结
由此可见，社区护理工作是一个涉及范围广涉及相关知识多的具有很大挑战性的工作。到目前为止，我国的社区社区护理服务仍处于初级阶段，仍有许多问题有待解决，只有不断的健全、完善社区护理的机构体制，加强相关的人才培养，提高社区护理队伍的整体素养，才能够保证社区护理事业的顺利进行，这样才能够确保我国社区护理事业的健康发展，才可能真正的做到促进健康的目的。
参考文献
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[2] 荆淑蓉；周宇松；医院护士如何向社区护士转化[J]；实用医技杂志；2007；08：1017-1018.
（郑州人民医院，河南郑州450000）
［摘要］随着我国对公立医院医疗体制改革战略的重视程度不断增加和改革力度不断深化，加强和完善医院内部的绩效考核机制，优化公立医院自身的管理体系，已经成为建设现代化、可持续发展的公立医院的重要目标。在分析我国公立医院绩效考核现状的基础上，指出加强和完善我国公立医院绩效考核机制的具体措施。
［
关键词 ］医疗改革；医院；绩效考核
［DOI］10.13939/j.cnki.zgsc.2015.13.022
所谓医院的绩效考核，其实就是指医院运用科学、合理的评价方法，对员工的工作进行相应的评价，同时，对医院这一时期内所产生的社会效益、工作效率、医疗质量和发展能力进行定量与定性的对比分析，然后做出客观、公正的评定。当前医改的最终目的应是人民群众得到优质高效的医疗卫生服务。通过构建科学完善的公立医院绩效考核体系，既是促进医院实现科学管理良性发展的基础，又是调动医护人员积极性为人民群众提供优质高效服务的重要前提。
1医院实行绩效考核的必要性
目前，有相当一部分医院还没有明确绩效考核的目的，致使绩效考核背离了原有的意义，走向了错误的边缘。有些医院以利益为核心，以此来进行员工的工资分配，按照“多劳多得”的政策，不少员工在此政策之下，安排病人过度检查，小病大治，徒增病人的开支。诸如此类的现象，在众多医院中屡见不鲜。这样的现状不容乐观，医院的存在是由于其具有很强的社会公益性，这也是医院与其他商业企业的最大区别，医院的作用是“悬壶济世、治病救人”，而这样过度检查，不仅仅是背离了医院存在的意义和初衷，更是违反了客观经济规律，抹杀了科室之间客观存在的经济规律。比如说，外科在治疗疾病的过程中，会使用到各种各样的医疗器械，利用这些设备和医疗手段来配合治疗，这就在无形之中加大了医疗费用，所以外科的医疗费用远比儿科、内科、妇科等科室多，外科所产生的经济效益也往往会高出很多，如果我们仅仅用利润来衡量一个科室或者一位医护人员的绩效，是不公平的，就如同外科和儿科妇科的比较，它们之间就不具备可比性，也许从利润上来说，外科占了极大的优势，但是从医护人员所付出的劳动来说，儿科医生可能并不比外科医生少，有时候，儿科医生甚至会更辛苦，因为儿童对医疗会有一种强大的抗拒力，医护人员要想取得儿童的配合和信任，还需付出更多的努力。因此，这种以利润为导向的分配是非常不可取的，不但起不到正确的引导作用，还容易滋生拜金主义，将医生的行为导向极端利己主义。制度本身将医生的行为逐步导向唯利是图的境界，而不关心病人的真正需要，更不用说医疗质量了。作为医院，我们必须要认识到其公益性，要始终保持医院公益性这一特点，要改变传统的那种将医护人员的收入与服务收费挂钩、分成的绩效考核方式，实现以工作量和工作质量为导向的分配方式，要让医护人员将所有精力投入到改善医疗服务上来，实现多劳多得、优劳优得，在具体的绩效考核制度建设中，要充分考虑到工作量和工作质量的比重。
2我国公立医院绩效考核现状
2.1公立医院领导对绩效考核机制没有充分和正确的认识
就目前情况看来，我国公立医院的领导对绩效考核机制的认识普遍缺乏科学性。他们简单地把绩效考核机制看做是对医院员工工作效率和绩效的评估，而忽视了对科室绩效的考评和分析；更有部分领导认为绩效考核就是奖金分配方案。这样一来，医院根本不可能建立起统一的绩效考核制度，使绩效考核机制流于形式，而医院绩效考核也失去了它原本建立的目的，也无法达到激励医院员工工作积极性和主动性的目的，更不用谈实现公立医院可持续发展的战略目标。
2.2岗位职责缺乏精准分析
岗位职责的精准分析是绩效考核的关键前提。只有做好对岗位职责的精准分析，才有利于量化各个指标，以此制定针对性较强的考核标准，保证管理工作的客观性及科学性。大多数医院没有对岗位职责进行精准分析，导致考核标准不合理、缺乏客观性，或考核指标过细、过多，在一定程度上影响绩效考核的管理意义，降低各部门工作人员的参与性及工作积极性，不利于医院发展。部分医院虽然对岗位职责进行分析，逐渐意识到分析工作对绩效考核的重要性，但分析精准程度较低，方法较落后，无法保证管理工作的客观性与科学性。
2.3绩效考核缺乏具体科室特色
医院内部包括众多不同的科室部门，由于其科室之间服务的悬殊差异性导致其无论是工作强度还是收费均存在着不同的标准。然而现如今所推行的绩效考核体系采取了简单笼统的考核指标，这样一来便容易造成有些科室医护人员付出了辛劳的汗水却未能拿到较为满意的绩效考核成绩。举例来说，临床内科和外科之间，由于外科的手术项目在对患者进行疾病治疗过程中涉及一些高科技的医疗器械以及手术费用等，导致治疗费用相差悬殊，从而导致了绩效考核结果的悬殊。面对这样的绩效考核标准，有些科室凭借其治疗的优势拿到极高的绩效成绩，从而备受医院的重视，有些科室则成为了牺牲者，使得其医务人员工作的积极性大大降低。
2.4绩效考核缺乏整体管理
绩效管理应包括绩效改进及实施、绩效计划、绩效反馈及绩效考核四部分，四部分之间相互作用，相互影响，共同保证绩效考核工作的整体管理性。只有保证四部分的有效运行及实施，才能形成整体性、持续性的管理工作，才能促使绩效管理在增强工作人员积极性和实现发展战略目标等方面的积极意义。现阶段，很多医院仅建立了以科室人员考核和奖金分配为主的考核体系，而缺乏整体管理，忽视了其他环节在考核管理中起到的关键作用。
3加强和完善我国公立医院绩效考核机制的具体措施
3.1正确认识绩效管理，科学设置绩效考核指标
绩效管理不仅可以科学、公正地评价医院各部门的人员，有利于人力资源调遣和薪酬的分配；而且可以有效激励员工的热情和工作积极性，促进医院战略目标的实现。所以，公立医院绩效考核方案的制订要松弛得当，既兼顾医院员工的工作效率，又能充分发挥激励作用。具体的制定步骤如下，先要以各科室、各岗位的实际情况为基本出发点，坚持公正、客观和实事求是的基本原则，同时兼顾科学性和合理性，对各个绩效领域进行量化。其次，将医院各科室、各岗位的绩效工作进行层层分解和落实，真正做到相互监督和定期考核。然后，还应该将绩效管理体系与医院的绩效管理目标有机地结合起来，提升医务人员的服务意识，提高医疗技术的水平和患者就医的满意度。
3.2对岗位职责进行精准分析
医院领导必须提高对绩效考核的重视程度，明确绩效考核的正确意义，更新传统观念。向工作人员加强对绩效考核的相关宣传，促使每位工作人员都能意识到绩效考核的重要性及必要性，提高参与性。考核前，必须对医院内部岗位职责进行精准分析，为不同岗位职责的工作人员制定合适的考核模式，以此提高工作整体效率。对于基层岗位，宜采用关键业绩模式，操作简便、目标明确；对于中层管理岗位，宜采用平衡计分卡形式，综合性较强，具有多维度平衡特点。对岗位职责的精准分析，有利于适当运用不同考核模式，并充分发挥优势，对工作绩效进行客观反映，并对各项工作进行促进鼓励和重点引导。
3.3绩效分配兼顾公平的同时，又要对重点科室和岗位有侧重
医院不同科室和岗位的收入和成本之间存在很大的差别：有些科室或岗位的成本高但收入低，而有些科室或岗位的成本低但收入很高。但是，医院对每一个科室或岗位的设置都有它存在的必要性，我们不能仅仅因为收入和成本之间的较大差距，就取消任何一个科室或岗位。因此，在进行医院内部的绩效考核时，不仅要考虑到工作实际，还应该注重对医院整体情况的综合考虑，并广泛听取和采纳医务人员的意见，真正做到绩效分配时既对重点科室和岗位有侧重，又能兼顾公平的原则，制定合理、科学的岗位位置及工资标准。只有这样才能在充分调动医务人员工作积极性的同时，有效促进公立医院内部的稳定发展。
3.4制定相关政策
医院领导必须制定有关绩效考核的相关政策，由管理层与工作人员共同制定考核指标，保证考核指标的可执行性。避免制定者向自身专业或科室部门倾斜现象发生。绩效考核政策中应主张考核结果的及时应用和反馈，将考核结果运用到绩效改进、人力资源规划、人事调整等。通过考核结果对绩效计划进行改进，找出问题，商讨解决措施，以此提高绩效。通过考核结果进行人员培训、晋级、人员补充和晋薪等，促使人力资源实现最佳配置，保证人力资源的最大化利用及开发。将考核结果作为人事调整的重要依据，如降职、处分、升职、奖励及调换岗位等。利用考核结果规划科室、部门、科研项目等的投资工作。
参考文献：
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