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【中图分类号】G623.5 【文献标识码】A 【文章编号】1005-6009（2015）25-0072-01
在小学数学教学中，我们正在讲解知识时，往往会遭遇思维活跃的学生出乎我们意料的质疑：
例1：一位教师教学苏教版三下《认识一个整体的几分之一》一课时，安排了复分之一的环节，讲到“两只小猴平均分一个桃，每只小猴分得这个桃的几分之几”时，一个学生突然举手：“老师，我分过桃，一个桃没法平均分，中间的桃核根本就分不下来。”老师无言以对，赶忙打圆场：“同学们，今天我们认识的是‘平均分’的‘分’，不是生活中‘分东西’的‘分’。”……
例2：一位教师教学苏教版四下《认识梯形》一课时，组织学生找生活中的梯形，一个学生站起来说：“汽车的前盖板是梯形。”一石激起千层浪，有的学生说不是，有的学生说是，因为上面一条边长，下面一条边短，另外两条边是斜着的。教师顿时手足无措，只好随意应付了一句：“到底是不是梯形呢？请大家下课后找辆汽车好好看看。”……
例3：一位教师教学苏教版四下《认识三角形》一课时，安排了一个让学生对比拉伸三角形与平行四边形教具的环节，以帮助学生进一步感知三角形具有稳定性。谁知一个学生对此表示质疑：“平行四边形的四条边用铁条焊接后也拉不动，所以也具有稳定性。”一时，学生窃窃私语，教师也不知道该如何来应答……
大多数情况下，学生未必敢在课堂上直言，而是表现为教师精彩设问下的一些出人意料的小声嘟囔。那么，在数学课堂中，应该如何来回应这些教师意料之外的质疑声呢？
1.结合预设，合理选择素材。
教师在备课时应有充分的准备，尽量贴合学生的认知特点和思维水平合理地选取教学素材，以避免对学生的正常认知活动产生不必要的负面影响。上述例1中，教师可以选取分蛋糕、分月饼、分纸片、分图形等一些学生生活中常见的素材组织教学，这样就不会唤起学生的冲突感，从而也就不会使他们产生这种不必要的意外质疑声了。
2.围绕本质，科学给予解释。
每一个数学概念都有着严谨而准确的文字描述，每一个概念的内涵与外延都有着严格的科学界定，我们可以围绕相关概念的本质特征对学生的质疑给出科学、合理的解释。上述例2中，我们只要说明梯形是一个平面图形，而汽车的前盖板不是一个平面，学生自然就清楚汽车的前盖板不是梯形了。
3.针对质疑，引发学生辨析。
当我们在课堂上遭遇学生的意外质疑时，有时可以把问题抛给学生，组织学生针对同学的质疑进行辨析。上述例3中，有学生认为平行四边形的四条边用铁条焊接后也无法拉得动，因此也具有稳定性。我们就可以组织学生辨一辨：他的认识哪些是正确的？哪些是错误的？只要我们结合学生的辨析过程，适时地提出来：“三角形的稳定性是指三条边的长度确定后，三角形的形状不可改变。而平行四边形四条边的长度确定后可以变换成很多不同的形状，因此具有形状的不稳定性。”学生自然就明白其中的道理了。
4.搁置争议，引导自主验证。
一、对象与方法
1．对象:随机选取2012年7月至2014年7月安徽医科大学第二附属医院胃肠外科临床教学的七年制研究生60名，分为两组:对照组和实验组，每组30名。两组学生在性别、年龄构成等方面差异无统计学意义。对照组实施传统方法带教，实验组应用循证医学教学，两组学生在第一年都修完医学的理论课程，对照组的平均理论成绩为(87．35±6．74)分，而实验组为(85．35±7．14)分，各科平均成绩比较无明显差异(P＞0．05)，可比性较明显。
2．方法:两组学生的基础知识、临床实践操作课时都相同，传授周期都相同，均为3月。对照组采用传统的医学教学，主要采用老师的讲课和模具的展示;而实验组主要采取循证医学教育。选定小组作为单位，把提前准备的病例发给学生，所有病例均有较精练的本专业医学知识背景的说明，老师先就病例的材料具体加以讲解，同时嘱咐其依据循证医学的每个步骤，并对其系统培训。具体步骤如下:(1)对患者的症状、体征以及所有检查结果进行分析和研究，让其寻找、提出相关疾病的病因、临床诊断、治疗、预后及预防等方面的问题;(2)依据所提问题的需要，运用学校图书馆的资料以及互联网搜索并收集相关证据;(3)应用现代临床流行病学和循证医学评价文献的原则，然后选定小组作为评价单位，将所有相关文献信息收集，对其真实性和临床价值加以鉴别，从而将结论具体提出，并就解决临床相关问题的具体方案予以提出;(4)带教老师给予总结和评价。并对相关医学证据的真实性加以评价和鉴定，其具体内容包括:临床资料的设计方法、选定纳入的研究对象、观察临床相关指标、收集并统计相关的临床资料、是否存在整理及分析过程的合理性，最后对研究证据的临床意义进行讨论、提出最终合理的临床治疗方法。
3．效果评价:为确保训练的质量，培育管理委员会将持续进行总结，对考核施行规范化的管理，考核指标实行量化标准，对各时期训练的考核时间、内容、评价标准、负责部门、工作程序等均作出具体规定。考试内容有:针对临床学生和相应科室进行双向考核。临床学生考核有平时考核和培训末期考核。平时考察由医院科教部门轮流向轮转科室及临床学生发放《考核表》和《临床轮转自我小结表》。培训中期和末期，对实习学生考核要求包括:临床实习的工作总量、收治的所有病种、参与抢救的病例、临床技能的具体操作、参加院内、外的学术活动等分别予以统计，同时对医学专业基本理论的学习、诊断和治疗疾病的能力、临床实际操作的了解和掌握程度、临床病历的书写、对患者的服务态度以及对其医德医风等多方面进行自我总结，最后由指导老师进行审核和签字。科室建立培训管理小组，并根据以上二种考核表的要求，对临床学生进行平时综合评价。培训期末考核由医院统一组织实施，从外语、专业基础知识、临床实际操作能力等方面进行考核和面试，科室负责人向考评小组汇报培训具体情况。科室考核实行由专业人士评估和临床学生评议相结合。专业人士通过对临床学生掌握本专业的工作进行考核;临床学生主要通过信息反馈表对科室给予评价(如科室培训指导小组的管理、组织医学知识和专业外语的学习、基本技能的培训以及教学和科研的培养等)，对轮转相关科室给出书面评价，并对指导工作提出自己的意见，第一年实习结束时，按要求对所实习过的科室，按优、良、中、差四个等级进行统一评价。
4．统计学方法:采用SPSS12．0软件，对所有资料进行统计和处理，实习学生的考核成绩采用均数和标准差表示，t检验，P＜．05表示差异有统计学意义。
二、结果
1．实验组与对照组在基础理论考试成绩方面，相比无统计学差异(P＞05);但对病案解释分析和临床操作技能考核等方面，实验组显著优于对照组，有统计学差异(P＜0．01)。
1 整形外科解剖学教学的特点和实施
整形外科学所涉及的解剖学知识以局部解剖学为主，其中尤以头面部、四肢以及躯干浅层解剖最为常用，这与其他外科应用解剖的侧重点有较明显的差异[2]。另外，解剖学的主要传授者一般不是解剖学教研室的教员，而是富有专科临床经验的整形外科医师，在教授的过程中将更注意局部的层次、组织结构和比邻关系。这些特点决定着整形外科解剖学教学与学校讲授的系统解剖学及其他外科专科应用解剖教学的不同。因此，在教学实施时结合临床实际细化局部解剖知识，同时有重点地进行讲授是达到整形外科解剖学教学目的的最佳途径。根据以上特点，结合我科室在带教中的经验，总结了一些整形外科解剖学教学的实施方法，介绍如下。
1.1 在局部解剖理论教学中突出重点
在讲解和复习区域解剖知识时，重点强调与手术相关的结构，为后期的临床实践打下坚实的基础。整形外科关注的局部解剖包括皮肤、皮下脂肪、皮肌、筋膜、筋膜间隙、肌肉、骨骼，以及其间分布的血管、神经、淋巴组织等结构。对于血管的处理往往是手术的关键步骤，所以血管的走向、毗邻、管径、营养范围等是学习的重点，而这些内容都是皮瓣和各种组织瓣形成术的基础。另外，皮纹的走向也是需要注意的，这直接决定着手术切口的设计。在教学中应对以上重点解剖结构反复强调，让受训者在掌握解剖知识的过程中熟悉手术相关内容，从而进一步加深对基础知识的理解，起到事半功倍的作用。
1.2 在局部解剖理论学习中突出临床应用
在专科培训阶段，仅复习局部解剖的基础知识难以满足临床实践的需要。在对每一处解剖结构教学时，均至少探讨一种与之相关的术式，使受训者在学习解剖学知识的同时加深对手术方式、手术设计和关键步骤的理解。比如，在学习肩背部解剖时，讲解背阔肌皮瓣的手术方式。其中涉及到肩胛下动静脉、旋肱后动静脉、腋神经、背阔肌等解剖结构，和皮肤切口设计、血管神经游离、转皮瓣方向等手术相关知识，使该术式的原理及操作一目了然。除此之外，还应对该术式的教学进行拓展，一些联合皮瓣转移手术也在授课范围之内，并举一反三，培养受训者的发散思维，为整形外科学的创新和发展打下基础。
1.3 在局部解剖理论教学中体现形象化教学
整形外科学处处与形态紧密相关，在局部解剖理论教学中秉持形态为主、文字为辅的教学理念，将理论形象化，使受训者更容易理解和掌握。随着计算机、多媒体等教学手段的普及，解剖学的教学已不再拘泥于对书本、图谱及标本的学习。利用现代多媒体教学模式，可以将形象资料直观反映抽象的理论知识，使抽象的理论具体且形象化[3]。在实践中，将每一重点解剖知识均配上图像资料，实际上是将图像为主进行讲授，文字作为图注，使课程形象生动，可以在较短的时间内让受训者掌握相关知识。由于整形外科中的病例均涉及形态问题，通过形象化的学习来掌握解剖学知识，使受训者在遇到形态异常时能对异常情况做出自发地判断，对以后的临床工作十分有利。
2 整形外科美学教育的必要性和实施方法
2.1 整形外科美学教育的必要性
众所周知，现代整形外科的建设与发展已经把传统的正畸与修复上升为一门医学艺术，功能恢复和外观美化成了治疗的最终目标，而功能与外观往往是统一的。整形外科学是各个医学专科中与美学联系最为紧密的专科，其治疗效果直接反映为体表的形态，生成最直观的医疗结果，而视觉审美可以作为治疗效果的评价标准。随着人们生活水平的提高，作为整形外科的一个分支―美容外科已经进入了大众生活，“变美”几乎是该专科的唯一目的改为“终极目标之一”，美学的重要性不言而喻。此外，审美也是与患者沟通时的重要工具，可使医生更好地理解患者诉求，更精确地向患者表述治疗效果[4]。可见，无论是整形还是美容，美化形态均是它们的治疗目标。所以，审美是整形美容医学实施过程中不可缺少的前提指导条件，而对于即将从事整形外科工作的医师来说，美学教育是十分必要的。
2.2 整形外科美学教育的实施方法
通过美学教育，使整形外科从业者具备良好的审美素质，无论是对整形外科医师，还是整形外科事业的发展都具有巨大帮助。在美学教育过程中，整形外科审美原则是教学实践中的重中之重，健康与美的统一是公认的审美原则。在我科针对美学的教学实践中，始终如一地强调美学的从属地位，即以健康和功能为前提的美才是我们的奋斗目标[5]。在这种审美原则指导下，坚持在整形外科专科医师培训过程中强调美学素质教育，并将其作为培训的重要环节。如何培养学生的美学修养，提高医学生的医学审美感受力、鉴赏力以及创造力， 如何迎合患者的要求在治疗疾病的同时体现医学美学的概念，是提高医学生医学综合素质及教育质量中不可或缺的部分[6-7]。
在具体实施方面，从受训者入科开始即要求其以绘画的形式做手术记录，并要求图画中手术部位准确、解剖结构清楚、手术步骤清晰，上级医师将对图画做出点评或修改。坚持每月进行一次专题绘画训练，帮助受训者尽快掌握绘画技巧，具体包括素描训练、简笔画训练、色彩训练等，对于优秀的习作将在科内宣传栏展出。另外，还要求受训者临摹经典术式示意图或解剖图，以使其加深对该处解剖的理解，加快熟悉该术式的速度，提高整形外科综合能力。除此之外，笔者所在科室对美学理论教育从未放松，每月进行一次美学历史、名作赏析、构图训练等专题课程，使其自然地将美学观在日常生活中展开，而不仅仅体现在整形医疗上。采用灵活多变的教学模式，充分调动学生的积极性。由于现在的学生相比于过去，思维更活跃、视野更开阔，所以应更多的采用灵活多变的教学模式[8-9]。
综上所述，作为整形外科的基础，解剖学和美学是整形外科专科培训中不可或缺的重要组成，是提高手术水平、完善职业之路的重要途径。通过合理计划和系统实施，在培养整形外科专科人才时将解剖学和美学教育作为重要环节，提高了整形外科后备人才的整体素质，为其职业生涯打下坚实的基础。
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临床实践对于医学生来讲，是将来进入临床工作的必经之路，通过临床实践，将理论付诸于实践，并进行融会贯通，从而培养科学、规范的临床思维能力。临床教学是培养医学生进行角色转变的关键环节，通过教学能提高医学生的知识储备，为日后的工作奠定良好基础。但传统的以临床经验及医学理论为主的教学模式已经不能适应现代医学的发展，探索新型的、科学的的教学实践模式刻不容缓。近年来，循证医学理念在临床上迅速兴起，其对于指导临床实践和教学发挥了重要的作用，是我国培养高素质医学人才的有效方法。为了探究循证医学在外科临床实践及教学中的应用效果，本文进行了系统的研究，现阐述如下。
1循证医学的概述
循证医学（EBM）又称实证医学或证据医学，本意是指遵循证据的医学，其核心思想为在现有的、科学的临床研究证据及个人临床经验的基础上对临床疾病进行决策。在20世纪70年代，英国研究者首次对循证医学进行了阐述，提出制定临床诊疗措施应依据大量的随机对照试验，对不同地区的研究结果进行综合评价，进而指导临床实践。其后加拿大研究者对循证医学概念进行了概括，循证医学是指慎重、明智、准确的应用现有的最好的临床研究数据，在充分结合医生的专业技能及临床经验，以及患者的个人价值和愿望的基础上为患者制定临床诊疗方案[3]。循证医学与传统医学具有较大区别，传统医学在诊治患者时更加注重临床资料、临床经验及相关的临床知识，而循证医学是在其基础上强调科学研究证据的重要性，其更加科学、规范及合理。随着循证医学概念的不断发展，其已在临床得到了越来越广泛的应用。
2循证医学在外科临床实践中的作用
在传统临床医学教育中，医生在诊治患者时更加注重个人的临床经验，并在教科书、研究文献及高年资医师的指导下对患者进行处理，导致了某些真正行之有效的方法不能被普及。循证医学是对传统医学教育模式的改革，它要求医生以临床最新科学证据为指导，在充分结合患者意愿及医师经验的基础上，谨慎、科学、明智的为患者制定临床诊疗方案。要想真正将循证医学应用到外科临床实践中，应注意遵循以下几点原则：①通过详细、全面的检查发现问题、提出问题及确立问题。②为了解决确定的问题，对相关证据进行搜集及系统性评价。③依据收集的循证医学证据，对制定的临床诊断及治疗措施进行不断调整。④充分运用现有的循证医学证据及新的临床诊疗方案对临床实践进行指导。目前，在疾病的临床治疗方面，大样本随机对照试验（RCT）及系统性评价方法已成为循证医学判定某种治疗方法有效的原则，根据大样本观察、对照组设立、随机双盲试验等要求严格进行临床研究，从而获得科学、可靠、客观的临床结果。
3循证医学在外科临床教学中的作用
循证医学建立的基础为发现、提出及确定问题，其主要目标为解决问题。外科临床教学更应注重对实习医师的启发及指导，使其形成一定的临床思维能力，为日后的临床实践工作奠定良好基础。传统的外科临床教学模式过于单一与枯燥，实习医师积极性不高，对问题的思考及解决能力较差，一味的灌输式教育已经不能适应当前社会对高素质医学人才的要求。外科循证医学的引入，能将问题导向模式进行应用，通过问题的抛出，能激发实习医师的好奇心和兴趣，使其能够针对问题进行积极的思考、研究与讨论，并在教师的逐步引导下，分析、总结相关论点与证据，进而得出最为满意的结果。通过这种教学方式，能转化实习医师的学习模式，使其更加科学、灵巧的掌握知识，并形成自身的、独特的思考模式，为日后的外科临床实践打下夯实基础。大量的临床实践研究结果表明，与传统的灌输式教学方法比较，以学生为主导、以患者为中心的外科循证医学教学方法效果更好，学生对外科相关知识的掌握水平从原来的60%以下上升至90%以上，且患者的满意程度从原来的85%上升至98%以上，极大的改善了诊断的可靠性和治疗的有效性。
4结论
【关键词】循证医学；普外科；临床教学
外科学是一门实践性、技术性很强的学科，长期以来，在外科临床教学尤其是实习带教过程，多是一种基于经验的教学模式，临床教师多根据自己的经验和技能指导学生，主要注重于基础知识、基本理论和基本技能（三基）的培养，但对学生创新精神和创造能力的培养明显存在不足。近年来，循证医学（evident based medicine, EBM）作为一门发展迅速的新型学科逐渐被临床医生所认识和接受，作为反映新世纪世界医学发展趋势的新生事物，它的最直接的影响在于临床医疗模式的转变，并由此影响医学教育模式。在普外科临床教学过程中，我们通过引入循证医学观念的教学方法，取得了突出的教学效果，本文谈一些这方面的应用体会。
1循证医学在外科临床教学中的应用现状
长期以来，受传统医学模式影响，普外科临床教学多注重于灌输式的知识传授。虽然这种教学方法系统性强，条理清楚，但在实践上它有很大的局限性，教师主要凭教科书和经验对病人的治疗做出重要判断，可能会忽略对病人有重要影响的新的临床研究结果，不能合理地引入新的知识和技术指导医疗和教学活动，更不能充分调动学生的主动性和积极性，不利于学生创新能力的培养。EBM理念的引入将改变这种传统教学方式的弊端。
循证医学是美国流行病学家Archie Cochrane 在20世纪70年代提出的一种新的临床思维方式，1992年加拿大学者David Sackett正式提出“循证医学”的概念，将EBM定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美的结合制定出患者的最佳治疗措施”[1]。其核心思想是提倡在临床实践中发现问题、寻找现有的最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后[2]。
欧美发达国家EBM教育已开展多年，很多医学院校已经把证医学的重要理论纳入到基本课程之中。我国则由四川大学率先开设EBM课程并成立了中国循证医学中心，在此之后一些院校才陆续将EBM理论纳入本科生和研究生课程之中。将EBM的理念引入到临床教学在我国起步较晚，而现今大多数临床教师没有系统接受EBM的培训，缺乏足够的检索、评估和利用证据的能力，对严格检索和评价文献这一技能的掌握和正确使用尚有一定困难。但近年来，随着循证医学的理念在国内逐步被广泛接受，越来越多的教师在外科临床教学中加以实践，并取得了较为理想的效果[3、4]。
2 循证医学在普外科临床教学中的实施
在普外科临床教学过程中，为了让学生掌握证医学的理念，我们通常在熟悉教学大纲的基础上，结合具体典型病例，按照循证医学的具体原则引导学生寻找来自临床的直接证据，重点是向医学生传输EBM的理念。具体实施步骤为：① 分析病人的临床实际情况，提出有关疾病需要解决的问题；② 搜索相关文献资料，寻找解决这些问题的最佳证据；③ 进一步评价所获得证据的真实性和可行性；④ 将获得的证据应用于临床实践；⑤ 观察疗效并加以评价。
以下以微创技术在普外科中应用为例来进一步说明我们如何在临床教学中引入EBM理念。随着医学技术的发展，新知识新技术一直是医学生和年轻医生十分关心的内容，微创技术近年来在普外科得到了广泛应用和快速发展，但目前国内的教科书中还缺乏相关知识，如何帮助学生们认识和掌握这门新的知识和技术成为临床教和学面临的突出问题。在临床教学中，我们以胃肿瘤为例，应用循证医学的理念开展有关微创技术应用进展的临床教学。首先确定一可手术切除的胃癌病例后，引导学生提出问题：在胃肿瘤病例如何选择腹腔镜手术与传统开放手术（即比较两种手术的可行性、安全性和有效性）？通过指导学生应用PubMed、Cochrane协作网以及中外文数据库进行文献检索。检索结果显示，基于当前可获得的最佳证据认为，腹腔镜胃癌手术在技术上是可行和安全的，并在微创和术后早期恢复以及术后生活质量方面体现出了优势。在早期胃癌治疗方面腹腔镜手术远期生存与传统手术无差异，日本胃癌处理规约已将腹腔镜手术作为早期胃癌可供选择的术式之一。但通过分析所获得的证据也显示，由于当前临床证据的数量和质量上均存在不足，腹腔镜胃癌手术的远期生存效果如何，尚需进行进一步的大样本随机对照研究。再结合患者意愿，选择合适的治疗方案。最终通过术后随访，对选取的治疗方案疗效加以评价。通过引入EBM理念，对微创技术在胃肿瘤手术中应用进行教学，不仅有益于学生掌握获取新知识、新技术的方法，还可以培养学生提出、分析和解决临床问题的能力，使他们及早建立良好的临床思维模式。
3循证医学在临床教学中应注意的问题
将循证医学的理念引入普外科临床教学中，提高了学生学习的积极性，但对刚进入临床不久的医学生而言，面对众多纷繁复杂的临床病例，常常会有一种茫然、不知所措的感觉。因此，我们认为教师在实践过程中，要注意以下几点：(1) 提出的问题必须与临床实际紧密联系，学生能够通过亲身体验认识问题的重要性，加深他们对外科知识的认识；(2) 提出的问题必须兼具选择性与开放性，选择的问题应该是学生经常遇见而目前尚未得到统一认识的疾病治疗和预后的临床问题，并且要让学生有资料可查。(3) 在指导学生进行文献检索的同时，还应指导学生如何按照EBM的具体原则对所获得的证据进行分析和评价。EBM强调临床证据必须来源于临床试验及临床试验的系统评价，证据的主要来源是RCT与Meta分析，共分为5个级别[5]，级别越高，证据强度越低。在进行证据选择和分析时，教师应给与一些建设性的意见或建议，做出合理的分析，特别是要正确对待对一些偏倚的实验数据，去伪存真。
任何事物都需要一分为二地辩证看待，将循证医学引入到临床教学中，我们也要看到它的局限性。循证医学所获得的最可靠的证据多是随机、双盲、大样本的研究结果，对具体病例的个体变异必然忽视，若是盲目信从和崇拜循证医学，那么诊断和治疗同样可能出现偏差。作为一名优秀的临床医师，在掌握EBM理念的同时，应该具备丰富的临床经验，能依据现有最好的科学依据指导临床实践，二者缺一不可。另外在临床教学中，也要注意与传统的教学方法相结合，不应排斥或摒弃其它的教学方法，辩证看待循证医学和经验医学之间关系。
21世纪的临床医学将是循证医学的时代。在普外科临床实践中引入循证医学的理念，将有助于激发学生学习的内在兴趣，提高学生提出问题、分析问题、解决问题的能力，使学生从现成知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动参与者。这对于培养创新型、研究型医学人才，适应医学模式的转变具有重要的实践价值。
参考文献
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［3］龚忠诚, 凌彬, 刘慧, 等.循证医学在口腔颌面外科教学查房中的应用. 南方医学教育, 2010, 4: 43-44.
摘要：目的：将循环理论的方法应用在外科医生实习中，探讨该方法是否可行及其效果分析。方法：随机抽取2009年7月至2010年6月在外科医生实习的本科学生24例，分为两组。分别采用l对照l和 em对照l教学，由带教老师带教教学法带教。结果：观察组学生对自己查阅文献能力及目前教学方法的满意程度与对照组学生比较有显著性差异（p<0.05），而对于其他调查内容，观察组的良好率也明显高于对照组，两组比较有显著性差异。结论：通过培训，外科医生的治疗观念发生了较大转变，开始对长期以来单纯依据个人经验、病理生理机制指导治疗产生的疑问，更加重视外科研究的证据，且逐渐由传统的经验医学模式转向现代循证医学模式。
关键词：循证医学；外科；实习；教学
收稿日期:2010-11-16
作者简介：战海艳,牡丹江医学院红旗医院临床医学院，主管护师。曹丽梅，张炜婷，牡丹江医学院红旗医院临床医学院。（牡丹江/157011）
由于传统的医学教育模式即以授课为基础的学习（lecture对照观察sed le观察ring，l对照l）存在明显的局限性，而诞生于上世纪90年代的循证医学（evidence- 对照观察sed medicine，e对照m）比较理想地诠释了现代外科医学教育的精髓，循证医学是在个体病例外科判断中，以保持一致性、公开性且又不失妥当性的情况下，适当运用当今最好的科学根据的一种手段[1]。循证医学如何在教学医院顺利而有效地应用，以提高外科医生的循证医学水平，是循证医学教育研究的一个重点、难点问题。引入循证医学教学法（e对照ml）代表当今世界上最先进的外科医学教育模式和发展方向，尽快引入并应用这一全新医学模式于泌尿外科教学中已成为当务之急。本科在外科实习教学中引入e对照ml，并与l对照l 的单向教学方法进行比较，现将结果报道如下。
1 外科资料
1.1 一般资料
随机抽取2009年7月至2010年6月在外科医生实习的本科学生24例，分为两组，实验组（观察组）12例，其中男6例，女6例；对照组（对照组）12例，其中男7例，女5例；两组一般情况无显著性差异， 具有可比性（p>0.05）。
1.2方法
教师先熟悉教学大纲，在此基础上突出重点，包括典型病例的准备、教材的编写、参考文献的查阅、教师集体备课及试讲，反复探讨教学方案。根据学生现有知识，有层次地安排教学时间及精心安排讨论内容。对照组采用l对照l，由带教老师带教、归纳总结。观察组采用em对照l教学法带教，科学地解决外科问题。（1）分析病人的病史、体征、检查结果， 提出有关疾病的病因、诊断、治疗、预后等需要解决的问题。（2）利用图书馆资料和互联网络收集有关的最新证据。（3）评价文献的准确性和外科价值，提出解决问题的方案。（4）教师进行点评和小结，最后提出最佳治疗方案的建议[2]。
1.3评价指标
实习结束后出课考试成绩：基础知识65%，病历分析35%；均采用同一套试题，在同一时间地点闭卷形式考核，并发放不记名问卷调查表，自我评价外科实习效果，各调查项目按（优、良、中、差）4 级评分。
2 结果
2.1教学效果
观察组学生比对照组学生对外科实习内容表现出了更大的兴趣，能够提出问题，思考问题，翻阅课本，到图书馆或上网查阅资料，积极讨论，分工合作，学习气氛热烈。两组考试成绩比较，总分及病历分析观察组明显高于对照组（p<0.05），而基础知识两组比较无显著性差异（p>0.05）。见表1。
.
2.2问卷调查结果
观察组学生对自己查阅文献能力及目前教学方法的满意程度与对照组学生比较有显著性差异（p<0.05），而对于其他调查内容，观察组的良好率也明显高于对照组，两组比较有显著性差异。见表2：
表2 两组实习生问卷调查良好率的比较
3 讨论
循证医学（e对照m）即遵循科学依据的医学，由加拿大流行病学家d观察vid s观察ckett教授等创立，于1982年在mcm观察ster大学，率先对住院医师进行的以病人问题为中心的自学课程培训，为当今e对照m基本思想和方法的雏形，1997年对e对照m完整地定义为：明智、慎重、准确地应用当前所能获得的最好研究证据，结合外科医师个人的专业技能和外科经验，并考虑病人的价值和愿望, 制定出每个病人的最佳治疗方案[3]。突出表现为以下的特点和优势：（1）e对照m的核心内容是医疗决策应尽量以客观研究结果为依据，即强调最大限度使用现有丰富的医学资源，要求医务人员应不断学习、不断更新医学知识。（2）e对照m要求医疗决策应将最好研究证据与外科医师的专业技能与外科经验紧密结合，使医疗决策既不受现有医学理论和诊疗手段的约束，又不单纯依靠个人的专业技能和外科经验。（3）e对照m要求尊重病人的价值与愿望，体现了当今以人为本的时代潮流和生物—心理—社会医学模式。（4）e对照m追求制定每个病人的最佳治疗方案，既反映了外科医学的最高目标，又对医务人员提出更高的责任要求。
通过引入e对照m教学法在泌尿外科外科实习教学中的应用认识到em对照l教学模式不影响学生对基础知识、知识要点和难点的掌握,并增加学生学习的动力、兴趣和解决实际问题的能力，有助于系统牢固的掌握医学知识，培养外科思维， 为从学生到合格医生的转化奠定基础。em对照是现代外科医学教育发展的必然趋势。一旦建立起em对照的泌尿外科教学模式，必将极大地改进我国泌尿外科医学人才的培养模式，为我国培养一大批刻苦钻研、开拓进取、勇于创新、技术精湛的泌尿外科人才， 极大地促进我国泌尿外科学发展。
循证医学不是对传统医学的彻底否认, 而是对传统医学的进一步丰富与发展[3]。与传统医学一样, 扎实的理论基础、敏捷的临床思路、熟练的操作技巧同样是循证医学临床实践的基础。作为一种新兴的方法学, 它为我们提供的是一种重证据的科学思维方法。中医外科学临床教学中应用循证医学的方法, 必将对教学的发展起到积极的促进作用。学生只有经过循证医学思维模式的学习, 才能在今后的临床实践、医学科研中不断地发现新问题, 运用最有效地方法解决问题。作为一种新的教学方法, 在使用过程中还需不断完善, 并积极探索能改善学生学习能力和教师教学水平地新方法, 培养创新型医学人才的新模式，保证外科医学在医疗、科研、管理决策中始终运用最佳、最新证据，使e对照m的教学与实践始终处于最佳位置[4]。
参考文献：
[1]胡虹,赵文龙,钟萍,等．从scie版收录的系统评价看循证医学的发展[j].中华医学图书情报杂志,2007,(16)5:27．
[2] de sio m, 观察utorino r, di lorenzo g, et 观察l.medic观察l expulsivetre观察tment of dist观察l - ureter观察l stones using t观察msulosin:观察single- center experience.endourol, 2006, 20(1) :12-16.
关键词：普外科；PBL教学；循证医学；思维
目前，在国内外临床医学专业的教学工作中，Problem-BasedLearning(PBL)作为美国Barrowa教授首创的一种教学模式，得到了国际医学教育界的普遍认同。在我国PBL教学模式通常被直译为“以问题为基础的学习”，即让医学专业的学生在学习过程中，始终坚持发现、分析、解决问题的理念，进而逐渐掌握丰富的理论知识和临床操作能力，更好地适应实际工作对于高素质、探索型医学人才的需求。在普外科教学中，循证医学思维是学生应具备的基本素质之一，而PBL教学模式的记忆深刻、启发创新的作用则是不容忽视的。
1、普外科教学中PBL教学模式的实施
1.1 PBL教学模式的优势和不足
在普外科教学中应用的PBL教学是一种以以问题为基础的教学模式，与传统的普外科带教模式相比，PBL教学模式更具科学性、合理性，对于教学质量的提高具有重要的作用。普外科教学中对于学生学习积极性和研究性的要求较高，PBL教学模式的应用则客观起到了促进学生分析问题、解决问题能力的积累和增长，并且有效锻炼了学生在学习过程中的沟通、交流及协作能力。
虽然在普外科教学中应用PBL教学模式具有较多的优势，但是作为医学教育工作者仍要坚持客观、公正的态度对其进行评价。根据我国高等医学院校现阶段软件及硬件设施的建设现状，尚难以全面满足教学工作的实际需要。同时，由于我国普外科教学中应用PBL教学模式的时间相对较短，尚未形成科学、完整的教学理念和模式，难以保证学生在学习中获得充足的学习时间。
1.2 PBL教学模式的具体实施过程
在普外科的实际教学工作中，教师在应用PBL教学模式使首先要根据专业的特点合理进行教学内容及课时的设置，课前及课堂上提出的研究性课题要符合学生的接受和理解能力。在提出相应的讨论问题之后，教师要引导学生通过网络、参考期刊、文献、资料等进行解答，并且加强学生之间的交流和互动。在经过提出问题、分析问题等环节后，教师和学生一起进行课堂点评和讨论，加深理学生的解和记忆，逐步达到锻炼学生临床思维能力和逻辑性的效果。
2、普外科PBL教学中培养学生循证医学思维的策略
在普外科PBL教学中，循证医学思维培养的重点就是要让学生在不断的发现问题、分析问题、解决问题的过程中，进而提高学生处理和解决临床实际问题的能力。在PBL教学模式中，教师要严格按照教学计划进行具体教学工作，进而培养学生应用循证医学思维的习惯，并在临床实践中具备正确应用循证医学的思维。
2.1 提出临床问题
随着现代医学科学的不断创新和发展，普外科临床中面临的疾病日趋复杂，需要解决的临床问题越来越多。普外科在读学生作为未来的临床主治医师，教师在教学中要结合临床资料和经验，引导学生主动发现普外科常见的疾病病因、诊断方法、治疗手段、患者的经济情况及治疗效果等方面的问题，并且通过自身的思索，寻求到较为理想的解决途径和方法。 2.2 收集证据
PBL教学模式在普外科教学的应用中，学生循证医学思维培养的关键是通过自己的努力去寻求解决问题的证据，学生的循证医学思维并不是完全建立在理论知识基础之上的，更多的是要坚持尊重临床实践的具体需求。同时，在学生收集证据的过程中，教师要充分发挥引导作用，即对于学生收集的证据进行综合评价与分析，使学生认识到证据的真实性、可靠性对于临床实践的重要性。
2.3 实施证据
普外科教学于临床实践是密不可分的，也是检验教学效果的重要标准。PBL教学模式应用中，学校及教师要为学生提供较多的循证医学训练机会。普外科临床实践中应以采取分组训练为主的模式，各组学生在带教教师的指导下，提出与普外科相关的临床医学问题，按照循证医学的方法进行了查询分析以及判断，对照书本知识提出了自己的见解，通过循证医学知识的训练，使学生初步掌握了主动、积极、高效的临床思维方法。
3、讨论
在现代高等医学院校的普外科教学工作中，PBL教学模式以临床问题为基础，并且坚持学生的主体地位，教师通过开展启发式教育，从而达到激发学生学习动力，并引导学生自主进行学习的是一种培养方式。从医学专业的教育角度而言，循证医学作为一种先进、科学的思维方法，其强调以临床知识和经验为基础，以最佳证据为指导进行临床实践和医学决策。在传统的普外科带教模式中，学生的思维模式被局限在一个相对狭小的空间内，学生的主体地位难以得到足够的重视，进而导致培养出的学生多具备较高的理论水平，但是循证医学思维的发展难以令人满意。
由此可见，在普外科PBL教学中，教师不但要具备丰富的临床知识、娴熟的护理技能和良好的语言表达能力，而且要注重对于学生循证医学思维的重点培养，进而满足现代高等医学教育的实际需求。
[摘 要]中外合作办学是教育领域在中国融入经济全球化时代的发展与举措。中外合作办学项目中的英语语言课程有较高的教学要求
>> 中外合作办学下的高职英语课程分层次教学初探 中外合作办学下的高职英语课程评价体系初探 中高职一体化英语课程标准研究与实践 高职商务英语课程“教、学、做”一体化教学模式探索 高职院校合作办学英语课程教学效率探讨 中外合作办学英语课程体系构建思路探讨 "教、学、做"一体化教学模式下高职商务英语课程多元化教学评价体系的构建 中外合作办学下的英语课程设置反思与变革 “多位一体”的民办高校英语课程自主学习模式构想 基于工学一体化的会展英语课程教学初探 高校中外合作办学中英语强化课程教学模式的探索与实践 基于中外合作办学模式的专业课程双语教学实践探讨 高职工学结合一体化课程的教学设计与实践 一体化教学模式下高职教师实践能力培养的探讨 高校中外合作办学英语课程设置与课程建设研究 五年制英语课程一体化教学模式构建 “教、学、做”一体化的高职院校公共英语课程运作方案 中高职一体化英语课程的主题和话题项目选择 基于“工学结合一体化”教学模式的探讨与实践 高职商务英语“四位一体”教学模式的探讨与实践 常见问题解答 当前所在位置：l 2012-01-31.
[4] 百度文库.认知法 [ OL]http：///view/437198.htm？func=retitle.
[5] 黄高庆，申继亮，辛涛.关于教学策略的思考[J].教育研究，1998，（11）.
[6] （美）杜威著，王承绪译.民主主义与教育[M].北京：人民教育出版社，2001.
【关键词】外科患者；急危重症；急救和护理
【中图分类号】R72 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0383-01
一前言
外科急危重症患者都具有比较鲜明的特点，即其病情都突出显现出了急、危、重的特性。此时患者如果没有得到及时的救治，轻者会造成身体上的永久伤害，重者直接危及生命。在此种情况下，进行快速、高效的院前急救和护理就显得非常有必要性，其不仅能够最大程度的提升外科患者在进入医院时的初始状态和最终治疗效果，还能够大大减轻医院的诊治压力。下面通过对外科急危重症患者的护理方法进行详细的探究，谈一谈其院前急救和护理措施。
二方法与资料
1.临床资料
本院在过去一年内一共接到外科急危重症患者近200例，其中有50例患者在入院的时候已经昏迷，而80例患者属于急性病患，剩下的70例患者是一些慢性病的突发患者。
2.外科急危重症患者的护理方法
由于外科急危重症患者的病情都较为突发和严重，因此在其院前急救与护理方面，首先应该保证整个急救活动的效率性。即医院在接到患者家属电话的时候，应该以最快的速度安排医护人员进行院前救治工作；其次应该保证院前急救和护理队伍的整体素质。因为外科危急重症患者的院前急救是非常重要的，甚至能决定患者最后的治疗结果，因此其人员必须拥有较强的业务素质。并且由于患者家属的焦急心态等因素影响，医护人员很有可能跟家属发生各种各样的纠纷，因此还要保证护理队伍的服务素质；最后还要做好外科危急重症患者护理的整体把控工作，即在医院患者诊治压力过大的时候，应该优先对病患严重的患者进行重点诊治，并贯彻早期抢救的理念，从而构建出一个外科危急重症患者的救治体系，增大严重外科病患的治愈成功率。
三外科患者院前急救和护理措施
1.外科患者的初步救治
在医院的医护人员达到患者现场以后，应该先对患者进行初步的检查工作，即从患者的受伤表象和生命意识反应程度，来判断患者的伤情。在这之中，原则上是不能移动患者的身体，尤其要注意患者头部的固定工作。
2.外科患者的急救护理措施
根据患者的实际病情，先给患者安置一个合适的，并尽可能的保持这个不发生变化；其次要利用静脉留置针等类型的工具，对患者的血管损伤进行控制和环节。尤其是静脉留置针，其不但能够大大优化现场医护人员的工作流程，而且能够缓解患者身体上的伤痛；最后在整个急救和护理过程中，要对患者的各项生命活动进行密切的关注，一旦出现变化应及时的采取相应的处理措施。在这之中，特别要注意患者的呼吸情况，比如呼吸的节奏和幅度等，从而掌握患者的最新生命活动信息。
3.外科患者的转运观察
对于外科急危重症患者，在转运过程中应该尤为注意。在实际搬运过程中，首先应该保持患者在身体上处于平稳的状态，从而尽可能的减少其身体的颠簸程度；其次对于一些骨折等类似病情的患者，在转运过程中还应该注意患者伤病出的身体，原则上如果经过固定那么就不能再进行随意的挪动，以免这些患者在转运过程中出现二次受伤；最后在整个转运过程中，相应的医护人员应该密切监护患者的各项生命活动变化，做好各种应急准备。
四结束语
随着我国医学科技的不断发展，社会各个方面对于医院的要求也会越来越高。而外科急危重症患者的院前急救作为医院医护活动的重要部分，在未来也会有更为广阔的发展前景。本文经过科学合理的探究，较为系统的阐述了外科急危重症患者的院前急救与护理，给广大的医护人员带来了实践性较强的技巧策略。因此作为一名优秀的医护人员，在当下更应该对外科急危重症患者护理的核心内容进行深入掌握，并积极借鉴其他医院在此方面的先进护理经验，从而促进本院院前急救与合理的质量性和效率性。
参考文献
[1]翟丹，熊焱 妇产科急危重症患者的院前急救及护理 中国医药指导-2013年1期
[2]马文静 急危重症183例的院前急救护理 中国误诊学杂志-2011年8期
[3]王云芬 重症支气管哮喘患者的院前急救与护理 医学信息（上旬刊）-2011年3期
