时间：2023-10-07 15:45:22
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一、各种商业健康保险经营形式的比较
世界各国商业健康保险的经营形式通常有几种类型：就业务经营种类上看，一是人身保险公司，在办理人寿保险与年金保险以外，也办理健康保险业务；二是财产及责任保险公司，在办理财产及责任保险的同时，也提供健康保险服务；三是专门的健康及意外伤害保险公司，专门办理健康保险及意外伤害保险业务。从组织形式上看，按所有权的形式不同分为营利性的股份有限保险公司和非营利性的相互保险公司、保险合作社、健康保险协会等。以上形式共同存在，不断发展，功能上互相补充，从而形成了专业化和多样化的健康保险经营形式体系。
（一）由人寿保险或财产保险公司经营健康保险的形式
1.附加寿险（产险）形式。即将健康保险业务附加于寿险或产险业务上进行经营的形式。这种经营形式的优势在于：经营初期成本较低，可以有效地利用保险公司的共享资源，如营销、管理人员、技术开发数据等。其不足为：此种方式不可避免地将健康保险定位在寿险或产险的辅助和从属地位上，而寿险业务的内在特征和经营都与健康保险业务完全不同（见表1），产险业务的保险标的性质与法规适用也不同于健康保险，因此，两种业务经营理念上的冲突和矛盾将不利于健康保险业务的专业化经营和管理，且由于业务的开展要分拆到寿险（产险）公司的各职能部门，有关业务部门之间的协调性较差，因此，业务规模难以扩大，质量不易控制。
2.保险公司事业部形式。即保险公司设立专门的健康保险部来经营健康保险的形式。健康保险事业部一般充分享有产品的开发权、业务拓展权、市场推动权和利益分配权，与公司的其他部门形成相互、单独核算的关系，构成公司相对独立的业务体系，是公司健康保险的实际经营者和管理者。其优势在于：具有相对独立性，可以充分照顾到健康保险的特点以进行专业化经营，有利于产品的设计、开发、推广和风险控制，以及专业人员的培训和指导，从而有助于业务经营规模的扩大和利润的实现。同时，又可以共享保险公司的资源如销售网络、技术优势等。其不足为：健康保险的推广需要其他职能部门如营销部门、客户服务部门的协调与配合，因此，业务的开展会受制于其他部门的发展水平和投入规模，不利于业务规模的最大化，且与公司其他业务的冲突会降低健康保险的经营效率。
3.保险公司子公司形式。即保险公司以设立子公司的形式来专门经营健康保险。其优势为：由于已经具备了相当独立的组织体系，且实行内部的子公司化管理，因此，能够充分调动经营者的积极性和主动性，有利于健康保险的专业化经营。同时，可以充分共享保险公司的现有资源；子公司在设立上前期投入较小，一般无需另行申报、获取执照，业务的开展可迅速达成。其不足表现在：子公司的组建需要一定的技术、人才、资金条件，有一定难度，同时，需要与母公司协调关系，因此在经营观念上存在矛盾。
（二）专业健康保险公司形式
由保险公司专门进行健康保险经营的形式的优势在于：经营者的积极性较高，可以使公司专心围绕健康保险业务进行经营决策，彻底改变健康保险业务依附、从属于寿险或产险业务的状况，充分实现健康险业务的专业化经营，容易扩大业务规模，提高业务经营质量。而劣势在于：无法分享其他保险公司的资源，筹建成本较高，且经营初期成本较大。依所有权形式的不同，健康保险公司可以采取股份有限公司和相互保险公司等组织形式。
依股份有限公司形式建立的健康保险公司，其优势在于：其一，公司的所有权与经营权分离，能够建立起有效的激励和约束机制，有利于提高经营管理效率，并且由于同业竞争激烈，更能开发新险种，并采用相适应的新和新技术。其二，容易筹集巨额资金。健康保险公司业务的拓展是以偿付能力即自有资本为基础的，必须保证有足够的资本来源以支撑业务规模的不断扩大。其三，股份有限公司的大规模经营，降低了的经营风险，且能够通过上市进一步实行风险的转移和分散，符合健康保险的经营需要。其四，资金实力雄厚，便于网罗和培养人才，满足健康保险经营的技术需要，如产品设计、风险选择、分保安排、赔款处理等。其五，采取确定保费制，使投保人保费负担确定，符合保险的特征和投保人的需要，为业务的开展提供了便利。其劣势在于：其一，业务经营的利润压力大，因此，容易导致公司经营的短视和短期行为，加大经营风险。其二，以盈利为目的，因此在承保限制上较多，不利于保护投保人利益。其三，不利于防范和控制道德风险。健康险是道德风险频发的业务，据美国 GAO的报告，健康保险赔付金额的10％是保险欺诈，而在我国，有关政府部门估计这一比例至少为30％。
依相互保险公司形式建立的健康保险公司，其优势在于：其一，相互保险公司的投保人同时为保险人，社员的利益也即被保险人的利益，因此可以有效避免保险中保险人的不当经营和被保险人的欺诈行为，比较适用于健康保险这种道德风险较大的业务。其二，保险费内不包括预期利润，所有资产和盈余皆用于被保险人的福利和保障，保险成本相对较低，保险费低廉，为经济条件相对较差的人们寻求健康保险保障提供了机会。其三，投保人可以参与公司盈余部分的分配，有利于鼓励投保人关心保险经营。其四，由于社员具有稳定性的特征，因此公司较为注重长远利益，不易出现短期行为。其劣势在于：其一，资金筹集不易，利用资本市场的能力有限。因此，在市场竞争中，与股份有限公司相比常处于不利地位。其二，保费采用课赋制，如遇经营不善，无法获得足额的赔偿。
（三）合作性质的健康保险组织
依合作社的形式建立的健康保险组织，一般表现为生产者合作社，即由医疗机构或医疗服务人员组织起来，为大众提供医疗与健康保险服务。如美国的蓝十字、蓝盾和健康维护组织。其建立可采取多种形式，如社区团体组织发起，由参保成员选出代表，组成理事会进行管理，自办，雇佣医生；由医疗保险公司组织发起；由医疗服务提供者即医生或医院发起和管理。由于保险人直接介入医疗服务过程，故使得传统的商业健康险业务经营中的保险公司、被保人、医疗服务提供者之间的三角关系转变为医疗机构（保险公司）与被保人的双向关系，使单纯的事后赔付改变为包括预防保健、健康在内的综合经营机制。其优势在于：其一，合作社属于社团法人，是非营利机构，故保费较为低廉，能解决低收入阶层的健康保险保障，另外，在经营中产生的利润基本上用于为社员提供更好的医疗服务，有助于政府全民保健社会目标的实现；其二，可以有效地防范供方风险，有利于控制医疗费用，提高利润；其三，有助于减少逆选择行为带来的损失，防止道德风险的发生，确保大多数被保险人的正常利益；其四，投保人无需寻找医疗服务的提供者，且能够获得优质医疗服务。其劣势在于：对被保险人而言，医疗服务受限，选择面变小；筹资能力弱，发展受到一定程度的限制。
二、我国健康保险经营形式的选择
（一）我国现行健康保险经营形式的分析
目前，我国人寿保险公司全部开展了健康保险业务，其经营形式主要有两种类型：一是附加寿险形式，这是健康保险发展初期各家寿险公司普遍采用的经营形式。这种经营形式下，保险公司并没有明确的健康险经营目标，开展健康险主要是为了配合寿险业务的发展，险种多为寿险业务的附加险，条款责任简单，契约操作容易，风险管理上实行简单控制。二是寿险公司事业部形式。以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，我国第一个健康保险部于1996年7月在乎安保险公司成立，此后，人寿、泰康、太平洋保险公司等也相继成立健康保险部，组建了专业化的健康保险人才队伍，初步实现了健康保险业务的独立运作和专业化管理。但由于各公司对健康险的认识还没有完全统一，健康险尽管设立了健康保险部，但不配备专业管理人员，不严格按照健康险风险控制流程进行风险控制的现象屡有发生，因此一些公司的健康险发展状况不容乐观。
由于以上两种经营形式都在一定程度上将健康保险定位于寿险的从属和辅助地位，以管理寿险的方式来管理健康险，忽视了健康保险的内在特征，违背了其经营，因此，都难以实现健康险业务的健康持久。
（二）我国商业健康保险经营形式的选择
由于各种健康保险的经营形式各具特点，有利有弊，没有普遍适用的健康保险经营形式，因此我国健康保险经营形式的选择应注意：一方面，在不同的发展阶段上，应当根据健康保险所面临的内外部条件选择相应的最佳经营形式；另一方面，各种经营形式并非一成不变，它们之间可以相互转化以适应健康保险的发展需要。，我国健康保险经营形式的选择应采取的具体措施为：
1.进一步促进现有保险公司健康保险的专业化经营
根据《保险法）修正案，财产保险公司也可以进入商业健康保险领域，因此，我国以后会存在人寿保险公司以及财产保险公司共同经营健康保险的状况。由于健康保险业务独特的专业性、技术性和复杂性，因此要求进行专业化的管理，即在数据的搜集和累积、产品定价、利润核算、风险评估、理赔管理、客户服务及方式以及合作与管理、销售方式等方面都应该建立相应的经营手段和风险管理方式，而这又必须以独立的组织架构和专业化的管理体系作保证。
独立、完善的组织架构是各项政令及专业化管理措施顺畅实施的通道，是专业化经营的组织保证。这种独立性体现在不同的层面上，可以是保险公司的专业子公司，也可以是保险公司事业部，但无论如何，都要赋予它独立的业务管理权和相当程度的人事任免权和利益分配权，对健康险的市场调研、产品开发、培训、销售、业务管理、风险控制等各个环节实行统一而全面的管理，构成公司健康保险的产品制作中心、风险控制中心、技术支援中心、市场推动中心和利润产生中心。
在管理体系上，健康保险事业部或子公司应有独立的产品开发部门，负责市场凋研、险种的开发和设计、费率的厘定、条款拟定；业务管理部，负责核保、理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理；市场推动部，负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓等。同时，事业部或子公司还应充分共享公司的资源，如销售渠道、技术优势和信息平台等。如在销售渠道上，除了在适当的地区建立自己的机构和队伍以外，还应充分利用公司原有的直接销售，并辅助以健康保险销售资格的管理与销售人员的培训。
2.尽快设立专业化的健康保险公司
专业化健康保险公司可以将全部精力用于健康保险业务的经营，在健康保险经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗服务提供者的合作、经验数据的处理、产品设计和定价、产品的营销等方面进行更加专业化的和尝试，推动健康保险业务的创新和发展，加大健康保险的发展规模，进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外，专业健康保险公司的设立，将有效地促进健康保险市场的竞争，刺激原有公司加快健康保险体系的改造和专业化发展，从而提升我国健康保险行业的经营水平。
3.从实际出发，适度发展相互形式的健康保险公司
当前我国国民保险意识普遍不强，人口素质尚待提高，诚信制度缺位，在健康保险的经营上存在严重的被保险人道德风险和欺诈行为的，在很大程度上造成了市场秩序的混乱，而相互形式的健康保险公司可以在一定程度上解决此问题。相互保险公司的相互性主要体现在被保险人对保险公司的管理方面，因此可以有效地防止道德风险和欺诈行为的发生，同时其非营利性的经营目的使其更好地体现健康保险服务的公共性，因此在实践上应尽快尝试。
4.积极探索合作社性质的健康保险组织建立的可能性
一方面，健康保险中的供方风险一直构成健康保险管理上的难题，而我国由于医疗服务环境不规范，医疗偿付机制不合理，医疗机构普遍缺乏费用控制意识，对传统的商业健康保险的经营构成了巨大威胁；另一方面，由于我国在发展中的地区差异和城乡差异，以及伴随而来的收入分配不均，使得广大、欠发达地区以及部分城镇的居民经济负担能力仍然有限，不可能购买费率过高的营利性健康保险业务来获取保障。而合作社性质的健康保险组织可以解决以上问题。在此种健康保险组织中，可以实行医疗服务供方与保险方的一体化，从而控制医疗费用和供方风险，而其合作性及非营利性使其能够满足低收入人群的需要。因此，政府应积极鼓励其发展，以解决特殊地区和群体的健康保险保障问题，而保险公司也应在政策允许的条件下积极探讨介入此种经营方式的可能性。
[1]陈滔。健康保险[M].成都：西南财经大学出版社，2002，
[2]邹根宝。社会保障制度[M].上海：上海财经大学出版社，2001.
[3]冯乃宪。论商业健康保险的发展[J].保险研究， 2002，（1）：34—35.
一、创造良好的外界环境
1、加强财税政策支持。考虑到健康保险在社会健康保障体系的重要作用，国家财税部门应该充分发挥税收这一财政杠杆的作用。（1）允许经营健康保险的保险公司享受保费收入免征营业税、利润免征所得税的优惠；（2）对于企业团体投保的保费支出部分可以在一定额度内列入成本以在税前列支；（3）对于个人购买商业健康保险的保费部分可以部分或全部免征个人所得税，且个人获取的健康保证金也免征个人所得税。
2、加强医疗卫生体系改革。(1)专项治理药品购销和医疗服务中的不正之风，加强医德教育，完善治理措施，推进卫生行业作风建设。(2)对药品生产流通环节进行改革。在医院实行医药分开核算、分别管理；对医院的药品收入实行收支两条线管理；规范医院的购药行为，大力推行药品集中招标采购等等；鼓励医务人员用高超技术和服务取得较高报酬。(3)推动医疗机构改革，引入市场竞争机制。在政府的监督和政策下，让市场来引导医疗服务，由市场来形成医疗价格，促进医疗市场主体的多元化和经营方式的多样化。
3、改善对健康保险产品的监管制度，给予健康保险产品一定的灵活性。在集中统一监管的同时，保监会应该充分考虑到我国地区差异明显、经济水平不平衡的国情，在产品监管与备案制度上给予支持，使保险公司在产品上有一定的弹性空间，能够因地制宜设计和调整健康保险产品费率和条款。
二、实现健康保险的专业化经营
现在我国所有的保险公司，不论大小，几乎经营所有的业务，这就导致了保险公司在经营健康保险的实际过程中普遍存在着风险控制能力薄弱，产品开发技术落后，组织和培训体系欠缺等经营问题。因此要从根本上改变现状，就必须成立专业的健康保险公司或在保险公司下设立单独的健康保险部门，以实现健康保险的专业化经营。这就要做到：1、有专业化的管理制度。保险公司应该拥有专业化、高效率的管理制度来管理健康保险经营中的信息整合、投保、理赔等各个环节，要不仅能够管理被保险人，还必须能够有效地约束或管理医疗服务提供者。2、有专业化的服务流程。由于健康保险涉及到医学等专业领域，医院费用项目也比较繁杂，而且投保人对投保、信息查询、理赔等服务的要求较高，因此保险公司必须具备专业化的客户服务流程。3、有专业化的信息系统。健康保险对信息和数据依赖性很大，比如：各种健康保险的费率厘定都需要疾病发生率、各地医疗费用水平等信息。故保险公司须要建立专业化的电子信息系统，以备及时准确地采集分析各项数据，为管理决策、客户服务、精算调整等提供支持。
三、推进医保合作
一个好的医疗保险制度应该让医疗费用风险在保险机构、医疗机构和个人之间合理分担。而当前虽然保险公司采取定点医疗机构的方式来控制风险、降低医疗费用，但是由于医疗费用事后报销补偿模式的内在缺陷，保险公司依然难以有效地控制保险医疗费用风险。因为在这样模式中，保险服务和医疗服务是分离开的，保险公司仅仅参加了保险服务，却没有参与到医疗服务过程中，这也就不能在风险发生的同时进行风险的控制，而医院又没有义务和动力去控制医疗费用，患者也不会有意识地去控制治疗成本，这样仅仅通过保险市场机制，保险公司难以控制医疗费用的支出风险。因此，为有效降低医疗费用的赔偿压力，为被保险人（患者）提供更好的保险保障，保险公司应该借鉴国际经验，加强与医疗机构的合作，实现保险与医疗服务的一体化，以协调三方的利益。其中医疗机构向被保险人（患者）提供医疗服务的关系依然不变，只是保险公司应该有权直接参与到了医疗服务过程中，由保险公司来支付或预付医疗费用，对医疗服务进行检查监督。很明显，医保合作有利于保险公司对风险的管理控制，减少道德风险，同时也能够为客户提供更全面的服务，提高广大客户的满意度。
四、加强健康保险产品开发工作
当前我国健康保险产品较单一，从险种上来看，主要是重大疾病、住院医疗保险、手术险,而综合医疗费用保险、失能收入保险、护理保险等基本上是空白。这种局面不仅限制了投保人的选择，抑制了旺盛的保险需求，而且还造成了保险公司同一类险种的恶性竞争局面。因此，保险公司应该不断创新，针对市场需求，开发出不同形式的健康保险产品，以适应社会发展的需要。例如，借鉴“厦门模式”的经验，针对社会基本医疗保险封顶线以上的部分，开发出高保障、低保费的险种。这样不仅基本解决了当前城镇职工的医疗保险需求，而且由于其符合大数法则，风险易于控制，也会成为保险公司创收的新亮点。另外也可以针对在职人员因疾病或意外长期住院或丧失了劳动能力而导致其实际收入降低部分开发出定额或按比例补贴型的收入补偿保险。
五、提供全方位的服务
从发展健康保险的社会目的来看，除了对治疗疾病的费用进行补偿外，更重要的是预防或早期制止疾病，保持人们的健康，这就对保险公司的服务内容提出较高要求。保险公司应该为被保险人提供包括保险服务、医疗服务、风险管理等全方位服务，只有这样才能使被保险人真正体会到健康保险的保障作用，增加对健康保险的认同感，从而改变对健康保险的一些认识偏差，减少逆选择和道德风险。而保险公司目前对社会所提供的仅仅是保险服务，即使如此，保险公司仍对被保险人利益考虑不足，产品形式比较单一，还时常出现赔付不及时、被保险人索赔难等问题。因此基于现有状况，保险公司应该根据努力提升自身的服务水平和服务内容，为广大被保险人提供全方位的服务。
随着我国社会老龄化趋势的加剧和城镇化的推进，居民对健康和养老的需求日益增大，可以预见的是健康和养老必将成为保险公司未来重要的盈利点，所以保险公司投资健康产业链对于整合资源，反哺保险主业具有重要的意义。
而现阶段我国保险公司布局健康产业链主要有以下四个途径：最常见的途径是与医疗机构开展战略合作，如中国平安与慈铭健康体检管理集团签署合作协议共同研发健康管理系统,；第二条途径是自建医院、参股医院或与医院签约特许经营，中国平安曾尝试建立龙岗医院。第三条途径是建立养老社区，泰康人寿是国内首家获得养老社区投资试点的公司，现已推出对接养老社区的保险产品。第四条途径是布局移动医疗平台，不少保险公司和互联网巨头都参与其中，相关app多达2000多种。
总体来看，我国保险公司介入健康产业链起步较晚，并未建立起一套有效的深层次合作网络，但在近期保险“新国十条”的推动下，各大保险公司纷纷开始抢滩健康产业链，但仍处于探索阶段。
二、保险公司投资健康产业链必要性分析
(一)有效控制道德风险和消除过度医疗在医疗保险领域，道德风险和过度医疗一直是制约其发展的瓶颈。一方面保险公司需要降低医疗成本来减少赔付，另一方面在中国“以药养医”的大环境下，医院有动机夸大被保险人的医疗需求，增加其不合理的医疗费用。所以二者在一定程度上是相互对立的，再加上二者之间的信息不对称，即保险公司处于信息劣势的一方，几乎观察不到医院的行为，所以尽管其采取了一些措施如指定医院等来控制道德风险，但仍无法完全抑制医院的内在动因。但如果保险公司参股甚至自建医院，二者建立起资本上的从属关系，就能使双方经营目标一致化，从而利益共享风险共担。若两者建立起了共享的信息平台，也就能从根本上消除保险公司与医院，保险公司与被保险人之间的信息不对称。
(二)拓展客户群随着生活水平的提高，居民对健康的需求也是与日俱增，而且不仅关注病后的就诊治疗，还看重平常的健康管理。但是我国优质医疗资源的供给是明显不足的，加上一些医药行业与医疗机构的利益勾结，所以现阶段我国普遍存在“看病难，看病贵”的问题。如果保险公司能与优质医院合作或者自建高水平的医院，向投保客户提供涵盖健康咨询，健康管理，手术治疗等全方位、高水平优质医疗服务，无疑可以大大提升客户体验度，拓展大量的潜在客户，培养和稳定优质客户。
(三)提升保险产品和公司竞争力现在我国医疗保险市场上各家公司的产品同质性强，重复现象普遍，导致了产品没有竞争力。我认为没有足够、真实的数据是关键原因之一，由于医院或者其他的原因，精算师得不到想要的相关数据，从而也无法开发出差异化产品。所以只有保险公司打通了健康产业链，才能全面掌握各类疾病数据，开发出有特点的创新险种。另外，投资健康养老行业也是带动相关护理保险、失能保险发展的关键。
三、保险公司投资健康产业链现阶段障碍
(一)国家政策不完善虽然保险“新国十条”支持保险机构参与健康服务业产业链整合，探索运用股权投资、战略合作等方式，设立医疗机构和参与公立医院改制。但是并没有配套的相应实施细则，各地的政府的支持力度参差不齐，所以不少保险公司仍然选择观望。而“新医改”由于涉及的利益群体众多，改革步伐一直十分缓慢。而在公立医院现有体制的背景下，保险公司掌握不了话语权，从而使得投资风险较大。
(二)保险行业与医疗机构合作机制的缺失在健康险领域，从核保到理赔，许多关键环节都需要医疗机构的密切配合，而且控制医疗成本的关键也在于能不能实现和医院的目标一致化。自建医院和参股医院确实能从根本上解决问题，但是控股大医院，优质医院的成本非常高，所以现在的保险公司基本仍采用战略合作的方式，但力量有限，不能有效提高保险公司的话语权，但现在医保行业之间有效的合作机制并未建立起来。
四、关于推动保险公司进入健康产业链的对策
(一)国家完善相关政策，并推动医疗改革为鼓励保险公司投资健康产业链，中央政府应该尽快推出相关配套的政策，并给与一定程度的税收优惠或者财政支持，提高保险公司积极性。各地政府也应该根据实际情况及时跟进，出台相关文件减少保险公司投资健康产业链的阻力。而立法部门也应该加快相关法律的建设和完善，切实保障投资过程中各方利益。
在美国的医疗保健市场中，参与主体有医疗机构、TPA、健康维护组织HMO、优先提供者组织PPO、保险公司、政府机构以及其他企业等。许多企业提供业务流程外包服务BPO，为医疗保健业采购方与供应方、医疗机构与企业、政府以及公共卫生机构提供BPO技术与服务解决方案。第三方管理者TPA，是指一个公司为自保团体、保险公司或新建管理式医疗计划提供管理服务，包括核保、理赔管理、被保人登记注册和医疗机构管理等。美国保险行业通常把保险公司作为第三方管理者所提供的服务称为保险管理服务ASO。TPA的客户为了提高盈利能力、效率与质量和节约时间投入，将核保和赔付管理、健康管理、咨询等业务外包给TPA公司。
在国内，TPA随着医疗保险市场的发展而出现，不仅有保险公司作为TPA向企业或社保机构提供第三方管理，还出现了许多服务公司向保险公司提供第三方管理服务。本文侧重分析TPA在商业健康保险市场中的角色，TPA、保险公司和医疗机构三方资源的有效整合，能使健康保险的有效供给增加，健康保险市场良性发展，满足人们对健康保险不断增长的需求。
一、健康保险市场供求与TPA
一方面是市场巨大的医疗需求，另一方面城镇职工基本医疗保险覆盖范围有限，新型农村合作医疗的保障水平还很低，目前医疗支出多半是由家庭和个人直接支付的。这使得商业健康保险适应需求取得了快速发展，满足了人们补充的医疗需求。从1999年～2005年期间，健康保险保费收入的年均增长率达43%，远高于GDP和保险业整体的发展速度。截至2006年底，共有人寿保险公司39家、财产险公司36家、健康保险公司4家可以开办健康保险业务。目前，商业保险公司在市场上提供近千种健康保险产品，涵盖医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失险。
尽管健康险的需求旺盛，但由于健康险在保障功能、风险评估、管理成本、核保核赔等方面具有不同于寿险的复杂性，目前的经营中险种的赔付率普遍较高，给保险公司的盈利能力带来挑战。这直接影响到健康险市场的有效供给。
TPA的出现使保险公司将理赔管理等外包给TPA，弥补了保险公司在健康险的技术、风险管控、经验数据、医院管理等方面的不足，大大降低了风险管理难度。即TPA能保证更高的效率，促进标准化和提高健康保险在国内的渗透，能促进健康保险的有效供给。
二、TPA的运行机制与作用
在商业健康保险中，TPA的引入主要影响了三个利益相关方，分别是医疗服务提供者、保险公司和保单持有人。（图1）TPA会建立合理的体系和管理结构来控制成本，减少不必要的治疗，提高服务质量和最终使保费降低。借助TPA的力量，能实现各方的多赢：
1、保险公司。①TPA可以弥补保险公司在健康险经验数据上的不足。保险公司可以更准确地设计健康险，为产品定价。②理赔管理是TPA的关键工作，有利于控制保单持有人的逆选择和道德风险，减少医疗提供者诱导需求，合理控制医疗成本。③TPA拥有广泛的医院网络，以其议价能力和对医院的监督，使保险公司节约了大量医疗费用和精力。④TPA可以帮助保险公司核保，利用手中的医疗资源为被保险人体检，记录、处理、分析核保信息数据。
2、医疗服务提供者。①TPA能给医院带来大量稳定的客户资源，并且纳入TPA的签约医院网络会提高医院声誉，带来潜在客户。②TPA促进标准化的医疗服务定价和多种标准化程序，增加了透明度，提高医院的效率和服务质量。③TPA与医院签订协议，负责对必要信息、文件和治疗相关的账单的监控和收集，医院从TPA直接得到支付，减轻了医院的管理工作负担。
3、保单持有人。①保单持有人可以在TPA选择的医疗质量高、价格合理的医院享受便利的医疗服务，包括免付费就医。②保单持有人得到简单、快速的理赔手续，并且TPA作为第三方会使赔付更加公正。③TPA向保单持有人提供各种咨询，包括对条款的理解、在健康险知识方面做指导等。④TPA还可以向客户提供健康管理，进行健康指导、疾病预防；提供紧急医疗救护等。
三、TPA在发展阶段可能存在的问题及解决措施
1、需要制定相关的法规，明确对TPA的监管。比如，对TPA服务的费率制定标准；要求管理人员具备一定的资格，有医疗、保险、法律、信息、管理等各方面的专业人员。监管部门应制定适当的标准来评价TPA的绩效，不仅要基于财务业绩还要考虑客户的满意度。
2、发展TPA需要医疗服务市场的规范发展和政策支持。目前，医疗服务市场的市场化水平不高，运行不规范，削弱了TPA对医疗机构的管理和议价能力；缺乏支持健康险行业发展的具体政策，应该给予相应的税收优惠。
管理式医疗保险模式
能降低医疗费用
近年来，国外管理式医疗保险模式取得了举世瞩目的成就，但无论是HMO（健康维护组织）、PPO（优先选择提供者组织），还是这些年能够在国外迅速发展的原因都是由于降低了医院就诊人次和医疗总支出。有数据显示，与传统的保险公司单纯依据服务多少而后收费的方式相比，要少支出15%-40%的医疗费用。
管理式医疗保险模式为何能降低医疗费用？这是因为拥有这种模式的维护组织在服务中融合了保险和医疗提供这两个功能，保险和医疗提供这两项功能的整合，极大地改变了对医疗提供者的激励。对比而言，传统的保险合约下，作为承保商的保险公司处于第三方位置，只是在病人自己寻求并得到医疗服务后，承担相应医疗费的责任?这势必导致医疗费用的不可控。而管理式医疗保险模式隐含的内在逻辑是显而易见的。当医疗提供者即医生同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个病人全部的医疗保健时，他就接受和承担了相当大的一部分经济风险。通过承担以固定预付金提供并满足病人医疗服务这样一种风险，健康维护组织有一种很强的激励机制来实现其战略目标，即降低过度的医疗消耗及将其他低效率最小化，于是在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。因此，国外医疗保险模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因。
对我国健康医疗保险模式的启示
医疗机构的积极配合是保险公司控制风险的关键因素?那如何在我国促进保险公司和医疗服务提供者之间形成有效的合作机制。
留德医学博士韩小红认为， 首先，健康保险需要得到国家立法、税收等方面的支持。国家政策应当明确商业健康医疗保险的法律地位，税收政策，划清社保和商保的界限。比如：在德国的法律就规定补充医疗保险必须由商业保险公司提供，社会医疗保险组织不得提供补充医疗保险，因此，尽管德国社会医疗保险覆盖人群达全国人口的90%，但商业医疗保险仍十分发达。因此国家政策的扶持是发展的前提。
其次，可通过健康管理组织嫁接医疗服务和健康保险。她解释说，健康管理是一个对个人的健康危险因素进行全面管理的过程。这几年，健康管理在我国发展很快，高收入群体开始逐步认同和接受。
据了解，健康管理由3部分组成：首先是收集个人的健康信息，包括目前的身体状况、生活方式和习惯、疾病家族史以及进行体格检查等。然后，根据所收集的健康信息进行健康评价，又称为疾病预测。最后，是健康改善过程，即医生在健康评估的基础上对个人进行有针对性的指导，改善健康状况。通过实施健康管理，保险公司可以将被动的事后理赔转变为全过程的健康管理服务。这样，通过实施对被保险人的健康教育和预防保健等风险控制措施，能够达到有效降低被保险人的发病率，减少医疗费用支出的目的。
健康管理是从被保险人的角度出发，通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款，从源头上堵住医疗费用。这是一个完整的健康保障体系，类似于财产保险中保险人实施的风险管理。她说，我们可以借鉴国外的成功经验结合我国的实际情况，将这一体系融会贯通到医疗保险服务的各个环节中。
第三，保险公司可参股医疗机构。通过建立保险公司参股或出资投资医疗机构，将保险公司和医疗机构形成利益共同体，就可以最大程度地避免被保险人被动受制于医院、医院与被保险人合谋的道德风险。
她举例说，因体检结果直接影响到客户要交纳的保险费用，如果客户有影响保单费用升高的身体健康问题，保险业务员或客户本人都会积极寻找关系删去记录，帮助客户降低保费，业务员不愿丢掉任何作单的机会，医院的医生朋友给他们提供了这种机会，最后受损的将是保险公司。但是如果保险公司参股医疗机构，受到共同利益约束，医院会积极参与控制道德风险的发生。同时，通过这种方式，医疗机构能够更好地帮助保险公司收集保险数据资料，利于保险公司获得被保险人的完整的健康信息档案，稳定保险客源。除此之外，还可以实现一些保险公司的附加值服务，如向客户提供健康教育和预防保健等一系列的健康服务。
第四，可采用医疗费用包干模式。保险公司不用投资设立医疗机构，而是和医院建立相对较浅层次的合作，同样是以利润共享为主导。具体做法是将投保人交纳给保险公司的保费的一定比例预先支付给医疗机构，然后由医院完全承担被保险人的健康风险，医疗费用超支的部分由医院自己承担，赢余归医院所有，从而达到控制医疗费用的目的。另外，医院能够提前得到费用支付，则会乐意采纳这种合作方式，比较积极主动地与保险公司建立合作关系。但费用包干模式的实行需要保险公司进行科学测算应分给医疗机构的保费，以及对医疗服务机构长期合作的选择和合作细节。
关键词：商业健康保险费率厘定风险控制专业化经营
中国保监会在2000年颁发的42号文件中对商业健康保险作了这样的陈述：按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。疾病保险指以疾病发生为给付条件的保险；医疗保险是指以约定的医疗费用为给付条件的保险；收入保障保险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付条件的保险。
随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高，人们对健康越来越重视，以“人的健康”为保险标的的健康保险，存在巨大的发展空间。据专家预测，我国健康险2004到2008年间的市场规模约为1500亿元到3000亿元，而2003年健康险的保费收入不到300亿元，发展空间之大令人吃惊。如何探索中国商业健康保险的发展之路，成为众多保险学者关注的一个热点问题。
国内商业健康保险的现状及问题
上世纪80年代初，原中国人民保险公司开始在国内部分地区试办商业健康保险业务，1996年以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，健康险业务全面展开，各公司在原有的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上，进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康险产品。据国家统计局和中国保监会公布的数据，健康险的保费收入已从1997年的13.6亿元增长到2002年的104.1亿元（见表1）。诱人的数字背后，却是一个效益不容乐观的市场。目前，各家公司健康险的平均赔付率都较高，个别公司甚至达到、超过100%。
综观国内健康保险市场，存在的主要问题有：
产品差异小。尽管目前市场上商业健康险险种已超过300个，但整体上讲，产品差异性不大，主要是重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类，而高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险以及专项医疗服务等在国外很普遍的险种几乎是空白。显然，健康险经营的效益不佳使保险公司对开发新险种望而却步，而各家公司也未能在产品差异性上体现出自身的核心竞争力。
健康险产品在费率厘定上缺乏科学性，存在很大的风险隐患。从精算角度来看，健康险产品的定价基础是疾病发生率、疾病恢复率和医疗费用率，此外，不同地区的疾病发生情况和医疗费用水平不同，一个地区的经验数据不一定适合另外一个地区。我国健康险全面开展只有不足10年时间，保险公司积累的经验数据不足，精算定价中的通常做法是借用外国的数据并加以修改，这样测试出来的费率必然存在较大的误差。再者，目前国外健康险多为短期品种，长期险种几乎全部采用不保证保险费的设计，而目前国内的同类产品基本上都保证续保且保证保险费。随着社会和医学的发展，疾病的种类和发生情况也会有所变化，目前保险公司这种不考虑健康险产品设计时长期风险的做法确实存在很大的风险隐患。
保险公司的风险管控能力薄弱。保险公司在经营过程中，对健康险的风险控制能力十分薄弱，特别是难以控制医疗费用支出。健康险不同于普通寿险，它涉及保险人、被保险人和医疗机构三方。目前，保险公司和医院之间没有经济上的共担机制，无法做到风险共担、利益共享。保险公司难以介入医疗服务选择的过程中，无法认定医疗服务内容的合理性，也就无法控制医疗费用的支出。而医院由于无需承担任何风险，在自身利益的驱动下，任意增加医疗费用、延长住院时间、虚报医疗费现象时有发生，造成保险公司赔付数额增大。而保险公司尚未建立专门的健康险核保核赔制度，难以控制逆选择和道德风险的发生。
这些问题的存在，归根到底是由于专业化程度较低造成的。专业人才匮乏，产品开发技术落后，风险控制能力薄弱，造成赔付率上升，盈利能力下降，直接影响到保险公司经营健康险的积极性和信心。
大力发展商业健康保险的对策建议
如何对症下药，使商业健康保险突破瓶颈大力发展呢？笔者认为可以采取以下措施：
国家应进一步明确社会保险和商业保险的界限
因为，一般来说，社会保险只负责基本的医疗保险，我国属于发展中国家，国家财力非常有限，补充医疗保险应交给商业保险公司来经营和运作；我国商业保险公司一直是经营商业补充医疗保险的主体机构，经验最丰富，具有人才和技术优势；根据现行法规，社会保险部门、保险公司、行业内部等都可以经营健康险，多个部门同时经营，各自只注重自己的利益，容易政出多头，不利于管理，也不利于收集数据，不利于精算定价和产品研发等。
国家要给予商业健康保险更多的优惠政策
根据《企业年金试行办法》和《财政部关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》等法规和文件的规定，企业年金保险和补充医疗保险都有了一些列支渠道和相应的税收优惠政策，但仍不足以对商业健康保险的发展产生很大的推动作用，因为对经济效益较好，有能力办理补充医疗保险的企业来说，允许的列支比例太小；社会基本养老保险和基本医疗保险未覆盖的人群，如城镇职工家属、城市流动人口、自由职业者、学生、农村人口等，没有规定明确的列支渠道，也没有相应的税收优惠政策；公众个人投保商业健康保险没有给予税收减免。如果国家能给予上述优惠政策，必将迅速推动和促进商业健康保险的发展。
要在保险公司与各相关部门和机构之间建立“风险共担、利益共享”机制
在保险公司与医疗机构之间建立这种双赢机制，会带来诸多有利条件。第一，有利于集合卫生部门、社保部门、保险公司等相关部门的数据，共同建立各类数据库，如投保人数据库、疾病数据库、医疗费用数据库、患者（或被保险人）数据库、药品数据库等。充分共享的数据信息，既便于管理，又便于服务，更重要的是，全面的信息和数据，便于产品的研究和开发，因为缺乏经验数据是制约商业健康保险产品研发的重要因素之一；第二，可以有效防范道德风险，减少诸如客户在投保时不如实告知、住院医疗费用单据作假等问题，还可以杜绝或减少医患合谋、医院单独作假“谋取”保险公司利益等行为。
加大宣传力度，提高公众保险意识
目前，我国商业健康保险发展较慢，除了保险公司经营管理方面的原因外，也确实存在公众保险意识不强的问题。目前我国居民储蓄存款高达11万亿元，其中相当大的比例是用来防病养老的，但一般公众都选择存银行，而不选择购买保险，这是公众保险意识很弱的一个明显表现，但其原因归根到底还是保险公司宣传不到位的问题。所以，加大宣传力度，提高公众保险意识是目前发展商业健康保险的当务之急。
加强行业自律，制止不正当竞争
在团体健康险的展业中，过去有些寿险公司在与其他公司竞争时，往往采用向投保单位领导层赠送高额保单、返还高比例手续费、赠送汽车等贵重物品等手段来抢业务，企业年金保险的竞争中，采取“零管理费”承保的现象时有发生，这些自杀式的不正当竞争行为，不仅搅乱了市场，而且也损害了保险公司的自身利益。只有加强行业自律，规范市场行为，才能维持商业健康险业务的持续健康发展。
积极进行商业健康保险专业化运作的探索
健康保险与一般的寿险险种相比，至少有两点不同之处：一是经营健险技术含量高、管理要求高。比如健康保险的精算，除了要考虑死亡率、利息率和费用率三个因素外，还要考虑疾病发生率、伤残发生率、医疗价格、地区差异等。再如健康保险的管理不仅涉及到核保、核赔、财务、人事管理，还包括医务管理、健康管理等；二是健康保险覆盖面广，涉及人群多。所以，健康险领域对保险公司的专业化要求是很高的，结合中国的实际情况，可以进行的探索有：
目前各家公司应尽快采取在公司内部设立专门的健康险事业部或建立专业子公司的经营模式。由于健康险业务的专业性、技术性和复杂性，保险公司要对其进行专业化管理，即在数据的收集和积累、产品定价、利润核算、风险评估方法、理赔管理、客户服务内容及方式以及与医院合作等方面建立相应的经营手段和风险管理方式。在管理体系上，健康险事业部或子公司应有独立的产品开发部门，负责市场调研、险种开发设计、费率厘定、条款拟定；业务管理部，负责核保理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理；有市场推动部，负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓。这样，既有利于专业化管理，又可以共享资源，能提高经营者的积极性。
随着中国商业健康保险市场的不断成熟，应积极探索成立专业性健康保险公司的可能性。这种模式可以使公司将全部精力用于健康险业务的经营，在经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗机构合作、经验数据的处理、产品设计与定价、产品营销等方面进行更加专业化的研究和尝试，推动健康险业务的创新和发展，进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外，专业健康保险公司的设立，将有效促进健康保险市场的竞争，刺激原有保险公司加快健康险体系的改造，也有利于与国际保险业接轨，提升我国健康保险行业的经营水平。因此，在条件成熟的前提下，应鼓励商业保险公司独资成立、或与外资公司合资成立专业健康保险公司，这是促进商业健康保险快速发展的捷径之一。
参考资料：
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5.冯珂、黄林，国内商业健康保险专业化任重而道远，上海保险，2004
6.邱鹏，长期护理保险：我国健康保险市场未来的发展点，上海保险，2004
专业化经营理念是健康险专业化经营非常重要的内容。首先，要认识到健康保险与寿险、财产险有很大区别，精算基础的数据分布不同，定价方法不同，风险管控不同，必须专业化经营；其次，经营健康保险不是要控制住所有的风险，而是要知道哪些风险是可以控制的和怎样去控制，哪些是不可能控制的和怎样去回避；第三，保险要做大、做强、做优，而健康保险则以优为先，在优的基础上做强、做大，不能盲目要规模，我们需要的规模一定是有效益的规模，否则，必然是“规模越大，亏损越多”；第四，由于健康险中道德风险和逆选择的大量存在，所以，不是客户需要什么保障，我们就提供什么，对于该保障的要给予最充分的保障，该控制的要坚决控制。
二、采取专业化组织架构
专业化经营的组织架构有多种形式，可以是专业健康险公司，也可以是集团下的专业子公司，还可以是公司内的一个业务管理系列。
当然，最有效的组织形式是建立专业的健康保险公司。其战略意义在于：一是专业化经营的理念不再受干扰，可以高效地科学决策；二是有利于高素质专业人才的聚集、培养和成长；三是可以高效率地研发专门的风险控制技术、业务流程和信息管理系统；四是有利于形成健康保险的产品体系，有利于真正以客户为中心、真正能满足不同客户多层次的需求；五是有利于适合中国国情的商业健康保险与医疗服务提供者合作模式的探讨。
三、培养专业化人才队伍
商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务，迫切需要一支高素质、专业化的人才队伍，如医学技术人才、精算人才、核保核赔人才、统计分析人才等。而目前仅靠普通大学教育是无法解决健康保险所需要的复合型人才的。因此，一是在开展健康保险业务的同时，不仅应在公司内部着重加强对健康险专业人才的培养，而且，各公司要建立自己的“造血”机制，建立对健康险相关人员的专业培训体系，另外，通过人身保险从业人员资格考试体系的平台，提升健康保险管理队伍的专业素质；二是应该有计划有步骤地从国外及其他和健康保险相关的行业领域引进一批专业人才，建立起一支能满足我国健康保险市场需要的复合型人才。
四、制定专业化管理制度
一是建立专门的核保和理赔体系。鉴于健康保险的风险控制特点，各保险公司应建立专门的健康保险核保和理赔体系；制定和实施健康保险核保人与理赔人的管理办法；加快研发和使用健康保险专用的核保、理赔手册等专业技术工具。
二是建立专业的风险管理制度。各保险公司一方面要加强内控制度的建设，另一方面应编写专门的健康险风险管理手册和管理指引，明确哪些风险是可以控制的和怎样去控制，哪些是不可能控制的和怎样去回避。
三是建立专业的精算体系。注重积累精算数据，加强精算评估，科学厘定产品费率，防范产品开发风险；要提升精算师在经营管理中的地位与作用。
四是建立专业的数据分析体系。商业健康保险的经营需要大量的基础数据、严密的精算分析支持。所以，保险公司应加大对经验数据的分析，为精算定价和产品开发提供支持。
五、建立专业化信息系统
专业化的信息管理系统不仅是实现健康保险专业化运作的基础和平台，而且对健康保险的风险控制和长远发展至关重要。在国外，专业健康险公司都有一套完善的专业系统平台，具有核保、核赔、数据分析、后期服务等诸多强大功能。我国保险公司应该通过自主开发或引进信息管理系统，建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康保险的核保核赔管理系统和数据统计分析系统，满足业务发展和服务的需要。
六、进行专业化产品设计
目前，4家专业健康险公司和所有寿险公司，大部分产险公司都在经营健康险，健康保险产品数量超过300多个，看上去数量上很丰富，但实际上产品多数雷同，在市场上成气候的主要是医疗费用报销型、重大疾病、附加住院补贴等少数几个产品。保险消费者需求日益多样化，单一的健康险产品不能满足其需求，自然无法正常发展。对保险公司而言，产品没有细分则意味着风险加大。健康保险产品是根本，如果没有真正满足市场需求又维护保险公司利益的健康保险产品，那专业性经营健康保险只能是空谈。开发适合市场需求的健康保险产品，关系到保险公司能否在健康保险体系中发挥其应有的作用，及发挥作用的程度；关系到保险公司能否有效地填补基本健康保险建立后所留下的商业空间；关系到保险公司是否能长期、稳健地经营。保险公司必须就健康保险产品开发切实地做好市场调研、数据收集、数据分析等方面的工作。随着保险公司经营经验的积累和外部条件的逐渐成熟，逐步开发在保单中增加保证续保的条款等内容。有条件的公司，要有高瞻远瞩的战略规划，积极探讨目前我国市场少有但未来前景广阔的长期护理保险、失能收入损失保险、全球医疗保险等险种的开发。
车险的发展经验值得健康险借鉴，车险产品已经从两年前的大一统费率发展到今天的从人从车从地域定价原则，考虑到各种风险隐患，产品高度细化了。根据风险不同收取不同的保费，这种产品设计可以提前识别风险，也体现了定价的公平，不致于让高风险的投保人驱逐低风险者。
七、提供专业化客户服务
健康险承保的是人的身体机能，其处于不断变化中，从承保前的体检、对投保人的询问，到承保过程中身体的检查、有关疾病的防治以及出险后的理赔等，都需要专业化的客户服务，其目的也在于控制风险，更好地为被保险人服务。
专业化客户服务除承保时能够有效防范风险外，还能提供日常的医疗诊治咨询服务，因为专业、细致，更能获得消费者的认同。现在的健康险客户服务是粗线条的，只注重出险后的理赔而缺少承保过程中的服务。有了专业化的客户服务队伍，很多风险是可以规避的，例如对那些投保长期健康险者定期回访，定期对某些项目进行体检，这种过程服务，对保险公司来说，能够化解风险，防患于未然；对客户来说，身体健康是最好的保障。
保险公司应为高端客户提供个性化的重点服务，为大众客户提供标准化的优质服务。保险公司应针对高端客户对价格不太敏感，但对服务品质要求很高的特点，加大服务投入，为高端客户提供更多附加值服务，比如为其安排年度体检、疫苗注射、协助建立医疗室、提供小药箱等，以进一步提高客户忠诚度，增加优质客户的满意度。
关键词：商业健康保险;制约因素;对策研究
中图分类号：F842.4 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2015）24-0087-03
引言
商业健康保险与社会基本医疗保险一起构成了我国最为广泛的医疗保障体系。目前，健康保险市场主要呈现了两个特点：一是业务规模增长速度快。据保监会的统计数据显示，2014年全国健康险业务保费总收入已达到1 587.18亿元，比上一年度的保费收入上涨41.27%，年均增长速度已经超过了我国国民经济7.4%和保险行业的平均增长速度17.49%。二是健康保险的赔付率过高，导致我国多数健康险经营净利润为负的状态。因此，商业健康保险处于一种机遇与挑战并存的环境中。
一、商业健康保险在发展中的制约因素
（一）政策优惠力度不足，药品理赔范围有局限
首先，我国的商业健康险的税收优惠政策针对于企业和个人的优惠力度不足。我国对企业购买补充医疗保险可以在工资总额中以5%的比例对所得税利润进行税前扣除，这对企业来说允许的扣除的比例太小，因此企业没有动力给员工缴纳补充医疗保险。而2015年5月国务院常务会议“对个人购买这类保险的支出，允许在当年按年均2 400元的限额予以税前扣除”的政策也明显优惠幅度有限。因此，商业健康保险的发展急需财税政策更大力度的支持。
其次，商业健康保险药品给付仅限于当地社保局规定的可报销药品目录和医疗目录的报销药品，所以对医药的赔付范围跟社保用药的赔付范围是一样的。对于社保内无法报销的药品包括进口药品、特效药品、输血费用等，商业健康保险的用药费用仍然需要被保险人自行承担。但是由于损失补偿原则的限制，被保险人在社会保险给付过后，从保险公司获得的给付范围是有限的，这对于参保人就显得缺乏吸引力。
（二）与医疗行业数据难以共享
目前保险公司获取被保险人健康资料的途径包括：健康声明书、疾病问卷、病史调查、间接调查、健康体检，但上述调查被局限在病历资料上，保险公司始终无法获取被保险人在各家医疗机构的真实诊疗记录，这样极易产生承保风险。
健康保险的费率一般是依据过往的疾病的发生概率，再结合年龄、职业、既往病史等条件来确定的，所以它需要相关数据的积累。而我国的健康保险行业之间的数据也不进行分享，缺乏数据互动平台导致了一些疾病的发生率、死亡率基础数据统计不精确全面。因此，健康险保费费率、理赔率的核定受到影响。而且目前我国的医疗机构、保险公司各自有一套数据信息管理平台，由于系统多、接口多、标准不统一，形成了大量的“信息孤岛”，造成保险公司很难了解既往病史以及医疗费用的开支。
（三）健康保险险种创新少
健康保险因地域不同，人们所处的生活环境和生活习惯不同，导致所患疾病的种类大不相同，所以健康保险费率应实行区域差别定价。但目前产品研发权都放在总公司，缺乏对健康险区域市场的调研，造成产品定位不清。目前销售的产品中，仍以常见的重大疾病保险和住院医疗保险为主，产品单一，例如缺少眼科保险的专科医疗保险、家庭护理、康复等服务的护理险，缺少针对特定人群的失能保险、门诊医疗保险以及慢性病的保险。而且各保险公司淹没在同质的产品中，产品差异小，市场有效供给不足，商业健康保险缺乏区别于社会医疗保险、具有代表性的、独树一帜的 “明星产品”。
（四）保险公司专业化程度有待提高
由于涉及生存环境、工作条件、年龄、既往病史、家族遗传史等因素，经营健康险的技术含量和管理要求要更高。健康保险精算是极其专业化的工作，除了要考虑死亡率、利息率和费用率三个因素外，还要考虑疾病发生率、伤残发生率、医疗价格、地区差异、家族遗传史等多项指标，而且需要具有基于大数据统计的健康保险精算与核算技术。另外，经营健康保险的公司需要建立不同人群的健康险精算数据库才能确保经营风险可控，但是目前我国尚未建立起一个全国性的健康数据库，加之健康险的精算和核算人才十分匮乏，精算核算体系尚不健全，精算与核算缺乏专门的实务标准，因此健康保险精算与核算较为困难。
（五）健康保险缺乏有效的风险控制
首先，商业健康保险的道德风险问题愈加严重，主要表现在两个方面上：一是投保人的道德风险。投保人发现身体健康有异常时才去购买健康险，造成保险公司赔付金额和赔付率超出预算。二是被保险人和医疗服务机构的道德风险。对于已购健康保险的被保险人患有属于保险责任范围内的疾病后，面对不同费用的治疗方案，被保险人往往会选择需要更贵支出的医疗方案。同时医院为了自身利益的最大化，会建议被保险人使用花销大的治疗方案，这就会增加保险公司的赔付金额。
其次，市场风险。市场环境与价格的波动都会给健康保险带来风险。医疗、药品费用的不断上涨，医疗新技术、新设备的不断涌现都增加了健康保险的风险，保险公司无法控制医疗费用的价格，只能被动接受，导致医疗保险的赔付金额不断上升。环境污染的加剧造成疾病高发，也使疾病保险赔付率上升。伤病护理价格的上涨、被保险人工资的增加都使得健康保险中的长期护理保险与收入补偿保险赔付金额居高不下。
最后，制度风险。据中国保险行业协会统计数据显示，2014年全行业健康险的赔付率为35%，居高不下的赔付率给各家保险公司带来经营上的难题，而赔付率太高主要的原因是缺少有效的制度去规范医疗机构的行为，同样一种病在不同的医院治疗花费的金额相差很多，过度治疗、小病大治、随意住院的情况屡屡发生。因此，建立相关可行的诊疗规范制度十分必要。
二、促进商业健康保险发展的对策
（一）加大税收优惠力度，保证药品诊疗目录的差异化
在现行税收法律法规框架内，建议财税部门扩大优惠政策，包括：
1.针对购买健康保险的企业客户，应当提高企业购买商业健康保险的保费支出税前扣除比例，由现行的5%提升至8%～10%;针对个人客户，对个人购买大众类综合性商业健康保险的支出，从目前政策的在当年按年均2 400元的限额予以税前扣除调整到全额扣除。
2.对经营商业健康保险的保险公司，对于健康险保费收入免征营业税，来降低它的营业成本，增加保险公司的经营信心。
商业健康的药品与诊疗目录应该与社会医疗保险的目录进行差别化设计，以最大限度地满足被保险人需求。同时政府应扩大药品目录的范围，由于目录中一些利润较低的常用药很多药厂已停止生产，取而代之的是更为昂贵的同类药物，被保险人在目录中可选择的余地不多。为提高诊疗效果，扩大药品目录范围是很有必要的，特别是一些病种唯一的治疗药物。另外，随着新的药品的不断增加，商业健康保险的目录需要及时更新新药品，为投保人的提供更加全面的保障。此外，住院津贴医疗险种在理赔时是按照被保险人的住院天数来赔付相应的保险金，所以健康保险公司也要和医院在住院天数的计算方法上保持一致，避免被保险人获得的商业健康险给付不够医疗住院的天数，产生不必要的纠纷。
（二）建立与医疗机构的战略联盟，加大健康保险行业间的合作
保险监管机构应该与卫生、社保部门合作，建立健康保险大数据的交互平台，制定医疗费用标准以及共享的药品目录，消除壁垒，推进信息共享，建立安全有效的个人大数据医疗管理系统。
第一步应推进保险行业和医疗行业、社会医疗保险的合作机制，鼓励在卫生部门指导下各类医疗机构与在保险行业协会指导下的商业保险机构合作，保险行业应积极地与社保、医疗系统进行数据交换，整合社保和医疗系统的数据资源，运用计算机网络，构建统一的网络医疗数据平台。通过这个平台，收集社保部门、医疗机构、保险公司等相关部门的数据，共同建立一个公共的内容广泛的数据库。其中包含被保险人的健康状态数据库、疾病数据库、医疗费用数据库、药品数据库等等。利用这个数据库，可以提高数据查询、趋势预测、医疗质量评估等服务，为医疗保险风险管控、产品设计、监管服务提供有效支持。
第二步应深化医疗服务机构与保险公司之间的战略利益联盟。扩大商业保险机构定点医疗机构范围，建立被保险人健康资料库，被保险人在医疗机构产生治疗费用以后，治疗费用能够从社保、商业保险自动扣除后，再由被保险人承担，减轻被保险人垫资的费用。保险公司也可从数据库获得投保时被保险人的健康病史，减少承保风险。保险公司通过与医疗机构共享客户健康档案和诊疗信息，不仅可获取被保险人的信息，有效降低赔付风险，还可以研发有针对性的产品，让参保者享受更加完善和个性化的健康管理服务。
（三）加强对商业健康保险产品的创新
保险公司在产品结构上，可以从两个方面进行调整：
1.满足差异化需求。保险公司应调整现有产品种类：一方面针对大众客户，设计满足大部分人需求的低价格、宽范围、低保障的保险;另一方面针对高端客户，依据高收入群的需求，开发高端健康保险产品，满足其个性化的追求。同时保险公司应当在被保险人收入差异、性别、年龄、地区、身体健康状况以及社会保障政策等因素分析的基础上对健康保险市场进行有效细分，针对性地调整产品结构，为不同人群建立全面的健康风险的保障。
2.提高病种覆盖率。保险公司应开发专项医疗保险产品和综合医疗保险产品。同时加快稀缺保险产品的创新开发，例如专科医疗险，保障型护理险，特定人群的失能保险和防癌险，尽早做到病种全覆盖。面对市场上众多的保险产品，如果保险公司能在产品差异性上体现出自身的核心竞争力，便很容易脱颖而出。
（四）建立专业化健康保险管理系统
首先，保险公司应该建立专业化的精算与核算体系，对策如下：
1.由于健康保险是根据疾病的发生概率和疾病的平均治疗费用来定价的，而且健康保险在产品设计、精算定价和准备金计算、提取等方面都需要进行专业化的运作，所以需要积累精算数据，加强精算评估，制定专门的健康保险精算实务标准是当务之急。
2.针对健康保险业务，可以建立专门的精算报告制度。健康险的精算人员应在精算报告中对费率厘定、准备金计算、健康保险利源分析和偿付能力分析等方面的精算假设、评估基础、修正方法、计算过程和结果进行说明，最后由精算责任人签字并上报保监会。
3.保险公司在理赔环节需要合理评估客户风险，需要审核保单状态、保障责任、责任判断和保险金的计算与给付。因此保险公司需加强赔付监测和业务分析，建立合理有效的保险核算体系，加快研发健康险专用的核保核赔管理手册等专业技术标准。
其次，保险公司应建立专业化的内部管理体系，由于健康险业务的专业性、技术性和复杂性，保险公司必须进行专业化管理。应建立独立的产品开发部门，来负责市场调研、险种开发设计、费率厘定、条款拟定。同时建立业务管理部，来负责核保理赔、保全等业务规则的制定、实施、检查以及与医院的合作和管理。进而提升健康保险行业的专业化水平，不断创新和丰富健康服务方式。
（五）提高风险控制水平
为了防止被保险人不道德的行为，有必要加快建立相关的防范制度，保险公司可以从以下几方面进行道德风险控制：
1.建立各种信用制度，保险公司可以建立客户信用评估体系，定期收集有关被保险人的健康信息，定期评估被保险人的健康状况。
2.健全公司内部管理机制，遵循保前验标、双人查勘定损、定期轮岗的制度，完善工作流程。
3.完善健康管理制度，保险公司不仅可以为被保险人提供医疗费用补偿，还可以开设健康教育、疾病预防、慢性病管理、诊疗干预、药品供应、老年护理等综合性的健康服务，深度干预医疗行为，对客户健康状况实施全面管理。
保险公司应及时更新健康保险产品，结合不同地区特点，确定保险责任范围，根据医疗价格的变化及时调整保险费率与险种，保险总公司应给予省级保险公司健康保险的定价权，以适应市场的不断变化。
医疗机构应根据病种制定合理的诊疗规范，对同样的疾病采用规范的治疗流程与用药标准，减少不必要的医疗费用支出。卫生管理部门还应定期前往各医院进行随机检查，杜绝小病大治、随意住院、过度治疗的现象再次发生。保险公司应将健康保险赔付的范围限定在规范的医疗机构，以促进保险公司与医疗机构良性的互通发展。
参考文献：
[1] 李航，孙东雅，张蕾，张俊兴.我国商业健康保险发展研究[J].中国医疗保险，2014，（9）：22-24.
关键词：商业保险；社会医疗保险；运行机制
商业保险机构参与社会医疗保险管理是社会保障制度健全发展的科学安排，在两者合作过程中应坚持政府主导，明确权责，分工合理，保障医保业务规范运作，确保各项医保工作持续健康发展。并在实践中不断完善服务质量，提高医保工作效率，加大医疗服务及医保经费的使用监管工作，促进参保者医疗待遇得到全面提升并得以及时的补偿，确保参保者的医疗保障权益的实现。辽宁省2014年1月起实施大病医疗保险业务，全面开启了商业保险公司参与社会医疗保险工作的新局面。基于辽宁省医保工作现状及未来医保发展的趋势，商业保险公司参与社会医疗保险管理应在保证基金安全运行和有效监管的前提下，运用合理高效的运行机制，确保两者的和谐健康发展，本文就从商业保险公司参与社会医疗保险管理的业务工作展开，分析商业保险机构管理社会医保的运行机制。
1商业保险公司参与社会医疗保险机构的权责分工
保险公司与社会医疗保险机构合作过程中，政府与保险公司应明确各自的责任与分工，在医保体制管理中政府其主导作用，政府的主要职能是医保制度的建立与规划，在政策，法律法规层面上总体规划社会医保的总体要求及制度安排，并制定商业保险公司经办社会医疗保险的准入标准，在政策上扶持管理社会医保的商业保险公司发展，在业务上协助商业保险公司完善医疗保险管理工作并监督其实施效果，引导医疗保险工作的持续健康发展。保险公司在参与社会医疗保险管理中应本着保本微利的原则经营社会医保。实务中负责医保的具体业务操作。制定业务操作流程及实施细则，负责建立参保人档案，保费的收取及医保待遇的支付，负责根据每年医保收支状况反馈医保基金的使用情况，以使政府部门及时调控医保资金的筹资标准，负责监督医疗服务机构使用医保经费的合理性，提高医保基金的有效利用率。
2完善招标准入标准，规范招标工作
根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》辽宁省各市积极利用市场机制和保险公司的专业优势通过招标方式向保险公司购买大病保险和委托经办基本医疗保险业务，为确保专业能力强的保险公司参与社会医疗保险的管理与经营，在招标选择保险公司的过程中，政府作为主导力量应积极作为，向有意参选保险公司提供参保人数，筹资水平，风险发生率，赔付率等真实的数据资料，以利于保险公司在费率厘定，起付标准，赔付限额和风险的分担等方面有客观的数理基础为参考。确保保险公司经营社会医疗保险的风险在可控制范围。其次招标工作全程清晰透明，应坚持使公民的医保权益最大化原则，以民生为导向，严格制定招标标准，加强对招标中介机构的监管，确保专业实力强，资源优势明显的保险公司经营社会医疗保险。作为竞标一方的保险公司应积极与政府部门沟通信息，掌握标的的风险状况，获得真实可靠的数据资料，科学预测担负的风险责任。其次可与政府部门谈判争取扩大经营保险业务的范围，比如可将职工的生育险与工伤险的服务项目同大病医疗险业务打包招标，这样既有利于保险公司规模效益的实现，又有利于保险公司为创新产品积累经验并可以拓展保险公司的客户资源，促进公司相关业务开展，多方共进与社会医疗保险业务共担风险。
3保险公司经办社会医疗保险管理流程的优化
3.1业务操作
保险公司经营社会医疗保险业务应与社保机构联网共享数据信息，形式上可采取合署办公共同完成公民的医保管理工作，但应确保信息的封闭性，以保护参保人的个人隐私。同时保险公司还应建立相关的数据服务平台及计算机管理软件的开发保障信息的衔接与即时转换，可与定点医疗机构建立一站式的网上即时结算服务系统，建立异地结算平台，方便参保人及时得到医疗保险报销。
3.2风险的管控
风险管控是保险公司能否持续性经办社会医疗保险的重要保障技术，保险公司应建立对医疗机构的监督管理制度及可行性措施，严格控制不合理医疗费用支出，在所经办的社会医疗保险基金方面应与社会医疗保险机构协商建立风险的比例分摊机制与费率联动调整机制，确保保险公司在可控制风险范围内经办社会医保业务。
3.3研发相关延伸与补充产品
由于社会医疗保险建立的特点是广覆盖，低水平，医疗保险的缴费标准较低，因此商业保险公司经营社会医疗保险获得的利润较低，保险公司除了与政府部门协商获得更大范围的保险业务管理和政策支持外，还应该积极运用经营管理社会医保时积累的丰富经验，掌握疾病的风险状况，熟悉社保的保障范围，保障程度及参保者与医疗服务供给者的相关信息，保险公司通过这些数据资料能更准确的测算健康险及重疾险的费率，研发基本医疗保险的衔接或补充产品，创新公司的健康险及重疾险产品，如住院补偿医疗保险，门诊保险，住院津贴保险，护理保险及重大疾病保险。充分开发多样性的产品，在险种，保障范围，保障额度等方面满足客户对医疗保险的多层次需求。
3.4保险公司参与社会医疗保险管理的绩效评估指标建立
保险公司参与经办社会医疗保险业务管理的效果影响社会医疗保险的发展前景，为使保险公司在参与社会医疗保险的竞争机制中稳定运行，应通过建立科学合理的绩效评估指标予以考核，评估指标的建立应与社会医疗保险体系保持统一的参照口径，同时评估指标应具有易操作性，便于计算，并有参考价值。基于以上要求，我们把保险公司管理社会医疗保险的效率提升、医疗保险的风险管控与服务质量的提高作为三类一级指标。
（1）效率的提升指标下设子项目考核指标包括居民的医疗保险费用增长速度，速度下降说明效率提升；医疗保险报销比例，报销比例提高说明效率提升；医疗保险的人均管理费用，通过投入与产出的比值进行考核。
（2）风险管控指标下可分别从患者的同类病人均住院费用变动以及保险公司支付保额/保险费的比值趋向均衡来衡量，若比值趋于1则说明支付总保额与收入总保费基本平衡，符合商业保险公司经营社会医疗保险的保本微利原则。
（3）服务质量指标的考核主要通过调查参保人员的满意度评价来进行。对于考核分值高应予以基金或政策奖励，以激励商业保险公司更好完成社会医疗保险管理工作。
参考文献
[1]陆琪.商业保险公司受托经办社会医疗保险的运行机制研究[D].成都：西南财经大学.
