时间：2023-10-08 10:20:18
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20世纪70年代以后，临终关怀的理念和措施开始在世界各地以舒缓医学、姑息医疗、宁养疗护、安宁缓和等多种模式铺开，并不断得到完善与加强。我国从20世纪80年代以后，临终关怀事业从天津、汕头、上海、北京、沈阳等地创建并陆续发展起来，至今全国已有600多所收治和照顾临终患者的医疗场所。
李嘉诚基金会有一项专门收治晚期癌痛贫穷患者的“全国宁养医疗服务计划”项目，目前与内地32所大中型医院协作建立的宁养院，已服务终末期肿瘤患者超过15万人。这支专业的宁养团队，成为了国内收治终末期癌症患者的排头兵。
临终关怀是对没有治愈希望的患者所进行的积极而全面性的医学人文照顾，控制疼痛及其他症状，解决心理-精神等问题，以提升患者的生活品质，达到最好的生存状态。概括起来，临终关怀包括以下六个方面的医疗护理内容。
临床“治”痛 终末期癌症患者身心承受着极大的苦难。其中，最为普遍和常见的就是癌症带来的剧烈疼痛。资料表明，终末期癌症患者疼痛发病率高达65%～85%，重度疼痛患者占40%以上。患者终日处在“痛不欲生”和生不如死的极端恐惧与痛苦之中，可以说是度日如年。此时，医生会采取科学、规范和强有力的止痛治疗，以尽快减轻患者疼痛带来的心身痛苦，这是临终关怀首先要完成的基础性医疗工作。
症状控制 终末期癌症患者身患重病，通常伴有除肿瘤原发病灶或转移所带来的其他一系列临床病症，如食欲不振、恶心、呕吐、便秘、呼吸困难、咳嗽、气促、失眠、浮肿、胸腹水，以及创口溃烂、压疮、造口或导管梗阻、水电解质平衡紊乱等各种异常状况。医护人员会责无旁贷、想方设法地为这些患者解除或减轻不适症状，使他们尽快平稳和安定下来。
舒适护理 终末期癌症患者的身心护理以患者感觉舒服为第一要素。护理人员会依据每个患者的不同病情，整合不同护理手段与措施，以使患者达到舒适和平安，包括基础护理、皮肤护理、口腔护理、协助排痰、局部按摩、膳食调配等多方面，事无巨细，耐心周到。当然，家属也可以向护理人员学习护理方法和技巧，以便患者能够随时享受到舒适护理所带给他们的实惠。
心理舒缓 统计资料显示，癌症患者特别容易并发抑郁或焦虑等心理疾病，发病率占患癌人群的60%～65%。轻微的抑郁或焦虑情绪，可以通过心理咨询和心理辅导等途径，即“谈话治疗”得到舒缓。而病情较重的抑郁症或焦虑症患者则必须在心理科专业医师指导下，及时服用抗抑郁或抗焦虑类药物进行治疗，以尽快使患者从抑郁或焦虑状态下解脱出来。值得注意的是，家属要特别关注患者可能发生的自杀倾向。
灵性照顾 终末期癌症患者常常由于自知自己来日无多而在精神和心灵层面产生困扰，如对死亡临近的恐慌，以及对后事的不放心等等，这些都会使患者和家属陷入极大的不甘、不忍、不舍的矛盾和悲痛之中。此时，医护人员会采取家庭会议、生命回顾、临终圆梦，以及艺术治疗（包括音乐、美术、工艺、娱乐等疗法），帮助患者摆脱心灵上的困扰，正确认知生死本是人类的自然规律，重建对人生意义的理解和诠释，直面死亡。
白血病是一种造血组织的恶性疾病，又称“血癌”。该病居年轻人恶性疾病中的首位，我国各地区白血病的发病率在各类肿瘤中占第六位[1]，病死率很高。因此，对该病患者，提供临终护理（包括全面的医疗与护理照顾，满足临终患者身心的需要），使其能舒适、安祥、有尊严、有质量地度过人生最后的时刻比不惜任何代价延长其生命更重要。笔者特将长沙市第八医院2008年6月-2010年6月对20例住院晚期白血病患者进行临终关怀护理体会报道如下。
1 临床资料
本组20例晚期肿瘤患者，男9例，女11例；年龄16-36岁，平均年龄26岁。这20例病人早期都有乏力、面色苍白、心悸、气短、下肢浮肿等症状，同时伴有发热、进行性贫血、显著的出血倾向、感染或骨关节疼痛等：8例病人因感染导致咽峡炎、口腔炎、肛周炎、肺炎、扁桃体炎、齿龈炎、肛周脓肿，2例严重感染者发生败血症、脓毒血症，4例病人并发弥散性血管内凝血（DIC）和颅内出血，3例病人伴有严重骨与关节疼痛。经手术治疗2例，放疗5例，化疗13例。4例因严重感染者发生败血症、脓毒血症死亡，11例病人并发弥散性血管内凝血（DIC）和颅内出血死亡，4例因多器官功能衰竭死亡，1例因呼吸衰竭死亡。
2 护理方法
2.1 加强基础护理
白血病晚期患者往往抵抗能力下降并因病痛折磨失去了生活的自理能力，所以在护理此类病人时应以高尚的道德责任心严格执行各种规章制度，按正规要求进行操作，动作要求轻、巧、稳。始终保持高度标准的护理质量。
2.1.1 一般护理
充分休息，稳定情绪，增强治疗信心，执行保护性医疗制度。给予高营养食品，以补充机体消耗，提高对化疗的耐受性。化疗时注意保护患者静脉，避免药物外渗，严格遵守用药的次序、时间、剂量，观察化疗药物疗效及不良反应。缓解期患者仍需注意饮食和休息，避免风寒和劳累，定期复诊。
2.1.2 病情观察
观察皮肤粘膜苍白程度，有无牙龈肿胀、肝、脾、淋巴结肿大、中枢神经系统损害等白血病细胞浸润症状。观察体温，注意各系统可能出现的感染症状。观察有无出血倾向，如皮肤粘膜瘀斑，消化道、泌尿道出血、颅内出血等症状时，警惕发生失血性休克。
2.1.3 对症护理
（一）贫血
限制活动，卧床休息，注意安全，补充足够营养，有心悸气促的患者可给予氧气吸入，做好输血护理。
（二）出血
鼻出血可采取鼻部冷敷，用1：1000肾上腺素棉球填塞压迫止血，严重时用油纱条止血粉作后鼻道堵塞止血[1]。局部可用明胶海绵止血剂贴敷止血。消化道出血可有呕血、黑便，患者出现头晕、心悸、脉细速、出冷汗、血压下降时应及时抢救，给予止血和补充血容量。
头面部出血，患者有眼眶周围瘀斑，眼底出血时应卧床休息，减少活动，按医嘱给予及时治疗。颅内出血，平卧位，高流量吸氧，保持呼吸道通畅，按医嘱应用止血药物及降低颅内压药物，输注成分血。头部可给予冰袋或冰帽，严密观察病情，及时记录。
2.1.4 预防和控制感染
保持病室环境清洁，定期作空气消毒。大病房患者可戴口罩做自我保护，避免呼吸道感染。患者白细胞低下时可采取保护性隔离措施，有条件者入无菌洁净层流室，防止交叉感染。口腔护理危重者每日2次作口腔护理，经常用漱口液漱口，口腔粘膜有溃疡时可用锡类散涂敷，真菌感染时可涂制霉菌素甘油，每日3次。保持全身皮肤清洁，特别要注意会阴、清洁，防止肛周脓肿。遵医嘱合理应用抗生素。
2.1.5 健康指导
指导出院患者学会自我观察，自我防护的知识，避免接触有害物质。坚持用药，定期强化治疗，巩固和维持疗效，定期复诊，病情变化应及时就诊。
2.2心理护理[2]
临终近死亡的患者，心理上会发生很大的变化，因此患者的各种反应须引起高度重视，及时进行行动上的处理或语言的解释，给患者在心理上最大精神安慰，充分尊重患者的选择权，耐心倾听患者内心的痛苦，以高尚的道德行为来赢得患者的信赖，激发患者潜在生存意识，接受现实，配合治疗，最后能安祥无憾地走。 转贴于
2.2.1交谈、宣教法
白血病系造血系统的恶性肿瘤，人们对此病十分恐惧，对治疗和预后甚为忧虑。但随着治疗手段的进步，化疗方法的改进，大剂量强化治疗，以及干细胞移植术的开展，其生存时间及长期无病生存率已大提高。对焦虑恐惧、悲观失望、怀疑和自我封闭者，首先与患者建立良好的护患关系，帮助家长尽快熟悉就医环境，取得患者信任；可以向患者说明目前的治疗方案是针对病情需要制定的，使患者对医疗方案放心，并利用典型病例的成功之路启发、引导，以消除顾虑，克服患者角色行为缺如或强化现象，减轻恐癌心理负担；还要强调现在所用治疗方案的必要性，使患者有信心坚持治疗[3]。
2.2.2缓解外因刺激法
恶性肿瘤患者的心理活动比一般患者复杂，而且会随着病情的变化而发生心理演变[4]。有些患者还可产生悲观厌世之感，对有自杀倾向的患者，深入了解引起自杀倾向的外部原因，争取家属和社会系统的配合，医生护士应当了解患者的心理活动特点及其情绪变化，并给予理解和同情。对危重患者更要态度和蔼、语言亲切、动作轻柔，加强基础护理，使之生理上舒服，心理上也减轻对疾病的恐惧，同时密切观察其情绪变化，加强防范措施，杜绝意外发生。
2.2.3排解和优化情绪法
患者对化疗的态度是影响生存质量最大的因素，因此，唤起患者的信心是关键。白血病化疗患者往往因病情不能迅速好转而烦躁，他们格外关注自己身体的生理变化，再者患者的自卑心理与社会交往减少，因而应给予患者心理支持，密切医患关系更为重要。医护人员的言行要使患者感到真诚、温暖、可信、可亲、可敬、医患之间形成深厚的情谊，让患者能够重新振作精神，帮助患者树立战胜疾病的信心 [5]。
2.3抚慰并发动患者亲属
癌症患者的情绪异常对愈后影响很大。不良的情绪往往导致患者生活质量的下降，从而影响治疗效果，甚至人格特征也往往发生变化。对这些患者，及时争取家属、亲友、同事等社会系统的默契配合，调节情绪、变换心境、安慰鼓励，使之不断振奋精神，顽强地与疾病作斗争。同时此类患者大都空闲时间多，就根据他们的不同情况，可循序渐进诱导，开展适当形式的娱乐活动，如欣赏音乐、绘画、看电视、听广播等，活跃病房生活，使之注意力情感转移，以杜绝其寻求不良的寄托心理[6]。
2.4疼痛护理
按三阶梯给要发使用止痛药，可使80%—85%的患者完全无痛度过生命的最后时光。应用镇痛药期间，注意预防药物副作用，如便秘、恶心、呕吐、精神紊乱。
3 团队协作
临终护理涉及到多方面的知识，应坚持多元化的联系与协作[7]。护理小组必须要保持与其他各专科、辅诊科室的有效沟通与协作。这就要求护理人员掌握熟练的基础理论和过硬的各专科护理知识。同时从医院方面提倡由肿瘤专家、外科医生、营养师、护士共同组成最理想的护理单元，并需要家属、亲友、社会、医护人员等之间的配合、沟通、协调，使患者能有尊严的平稳度过生命的最后时刻。
参 考 文 献
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关键词：临终关怀；社会保障制度；伦理观
中图分类号：?R052?
文献标识码：A
文章编号：1674-1723（2012）06-0052-04
随着临终关怀引入中国，中国的临终关怀事业得以起步和发展。临终关怀对于中国人而言，不仅仅是一个新名词的引入，它对于中国人的传统伦理观、价值观、死亡观念、医疗观念都是一个革命性的转变。正是这种转变，使临终关怀事业在中国举步维艰。中国社会保障制度中关于临终关怀的现行政策，正是中国目前伦理价值观的体现。这是我们讨论现行政策和未来政策发展时所不能回避的。
一、影响我国临终关怀事业发展的伦理因素
（一）传统死亡观的影响
在中国传统文化中，无论是先秦百家，还是后来传入的对中国人思想影响很大的佛教，都不愿意直面死亡。无论是儒家的“天命论”还是道家的“天人合一”还是佛家“轮回说”，实际都把死亡这一问题淡化回避。死亡理论是中国科学理论的盲区。人们一般认为死亡是不幸和恐惧的象征，因此，对死亡采取消极、逃避的负面态度，尤其忌讳在言语中提及。直到今天大多数人对死亡仍然讳莫如深，无法在日常生活中接受死亡、善待死亡。“1991年天津医学院在南开大学等一些大学生中统计，对死亡有正确认识的仅占22％，许多人对死亡的认识还很原始，停留在恐惧和孤独痛苦的层次上。可见，调查的对象换成其他人群，那么对死亡有正确认识的比例可能会更少。实际上，许多医护人员同样受到传统文化的深刻影响，也没有树立正确的死亡观，杨晶等对北京某2所三级甲等医院从事临床工作的436名医护人员进行死亡观的调查显示，在家中能‘很公开’地谈论死亡情况的仅占37％。”（邱高会，2008）而临终关怀的理念和宗旨要求真正的临终关怀必然是帮助患者积极面对死亡，使死亡在患者、家属、医务人员之间公开化，对情感的强烈冲击使人们难以适应。因此，传统的死亡观或多或少与“不以延长生命为目的，而以减轻身心痛苦为宗旨”的临终伦理原则相冲突，这势必影响临终关怀在我国的深入发展。
（二）生命神圣论的影响
“脑死亡标准的推行、安乐死的立法和实施、器官移植的发展、生殖辅助技术的应用、人类胚胎干细胞的研究过程中遇到的一系列伦理难题，归根结蒂在于‘生命神圣’这一不可逾越的命题。”（程新宇，2003）由于生命是无比神圣的，是不允许侵犯的，因此病人的生命利益和健康利益高于一切，“生命至重，贵于千金，一方济之，德逾于此”的医学信条一直指导医生要无条件的维持人的生命。毕达哥拉斯(约公元前582～前493年)曾说：“生命是神圣的，因此我们不能结束自己和别人的生命”。这句话集中反映了生命神圣的人道主义论者对于生命的态度：不允许对生命和死亡有任何的触动、侵犯，也不允许对自然形成的神圣的人体进行任何改进和修补。“生命神圣论是一种道德主义。它的直接后果就是偏重生命的数量，而不顾及生命的价值和质量。如果过分强调这种观点就会和临终关怀的宗旨即不以延长临终患者生存时间为目的，而是以提高患者临终前的生命质量相违背，就会严重影响临终关怀的实施和开展。”（邱高会等，2006）
（三）传统医学人道主义的影响
无论是传统医学还是伦理学，“救死扶伤”一直是医务人员所恪守和维护的宗旨。无论在任何的情况下，维系病人的生命，只要有一丝活下来的希望就要进行百分百的抢救是一个医生所应尽的义务。而临终关怀却不以维系病人生命为目的，它的存在就是让病人平静而又有尊严的去面对死亡。这对医务人员来说本身就是一个不小的价值观方面的挑战。这对以救死扶伤为宗旨的医务人员的心理不可避免地产生一定程度地震撼，从而导致医务人员潜意识里对临终关怀的抵触情绪。
（四）传统伦理“孝道”的影响
中华文化中对于“孝道”的实施不外乎集中于老，病，死三个方面。赡养老人，生病陪护，死后重葬，一直都被认为是尽孝的最佳体现。特别是生病时，对孝的宣扬近乎极端和变态：“如《太仓州志》载：某孝子为治母病，‘刺左胁割肝和药以进母’(肝本在右侧，却云刺左胁，疑其不实)。类似的记载还有《宋史·孝义传》所载的王翰抠跟，《资县志》所载的宋代龙海孙剔肺，《嘉兴府志》所载的宋代陈四剖心等等。做出此种举动的“孝子”或因其愚昧无知，或由于某种丧失理智的反常心态。”（李祖扬，2001）送老人进临终关怀医院，无异于给他们判死刑，这对于处在社会舆论压力下的子女而言是很难接受的。他们情愿花费高昂的代价进行无用的治疗。而医护人员往往顺应这种“孝道”的“善意”,只把病情告诉家属，对患者则避重就轻，以避免更多的心理打击。这就造成了患者的求医动机较为主动迫切，使家属更加难以决定放弃治疗改为临终关怀。这既不利于临终关怀的开展，也不利于提升患者临终阶段的生存质量。
综上可见，发展临终关怀所面临的伦理问题，相当尖锐而发人深省。而我国关于临终关怀现行的相关保障政策，脱离不了中国目前的伦理价值观。
二、中国现行的临终关怀社会保障制度
关键词 临终关怀 养老院 服务体系
生老病死是生命的必然过程，21世纪人类社会发展的一个显著特征就是人口“老龄化”，人们在追求有质量地开始生命的同时也逐渐关注到了要有尊严地告别生命，这为临终关怀提供了潜在的市场需求。核心家庭模式的增加及家庭经济水平的上升，使需要社会养老的老人越来越多，养老院则是老年人养老的首要选择。但通过调查发现，72%的养老院都重视前期的宣传体验和中期的服务过程控制，而忽视后期临终关怀。针对此现状，本组提出养老院“2+1”服务体系，在前期和中期这“2”方面的基础上，倡导引入并完善后期临终关怀这“1”部分，从而健全养老院服务体系，提高养老院的服务质量。
一、临终关怀定义及发展
临终关怀的主要对象是生存期限有限（6个月或者更少）的人，包括对患者及其家属进行生理、精神和经济方面的全方位服务，不以治愈疾病、延长生命为目的，而是通过缓解病痛来给患者安慰，提高人生最后一站的生活质量，让他们有尊严地离开。
英国在1967年建立了世界上第一家临终关怀院，目前，英国实行全民免费医疗，所有费用由政府承担；澳大利亚有完善的社会公共照料系统及专业的社区团队；美国在1982年就将临终关怀纳入医疗保险领域，截至2011年，美国年去世人口中有42.14%的人接触过临终关怀。但在我国，临终关怀事业的发展举步维艰。据中国生命关怀协会的数据显示，我国临终关怀机构有200余家，服务覆盖率仅为12%，而西方发达国家均在80%以上。让每个将死之人获得善终，这是健康者对同伴的一种责任，也应该是整个社会要做出的承诺。
二、天津养老院临终关怀现状调查及数据分析
天津是继上海、北京之后的中国第三大老龄化城市，综合近年来人口统计数据可以看出，天津老龄化程度仍在不断加剧，有较大的老年市场。且天津临终关怀事业的起步较早，1988年，天津医学院就成立了我国第一个临终关怀研究中心，并随即筹建了第一个临终关怀病房，有良好的经济条件和社会基础。故本组以天津为例，开展养老院临终关怀调研。
针对天津市内六区及四郊五县有代表性的26家养老院的老人、亲属、护工及志愿者等相关人群，采取随机分层抽样的方法，进行临终关怀态度、养老院服务满意程度及知识了解度进行调查。调查时间为2015年2～11月，以发放调查问卷和访谈的形式进行情况的了解与数据的收集。本组共发放两套问卷，各400份。第一套对临终关怀知识的了解程度进行调研，问卷包括10道临终关怀相关基础问题，及10道对临终关怀态度取向问题，调研对象包括养老院院内老人、老人亲属、护工及志愿者，获得有效样本量379份，问卷有效率为94.75%。其中养老院内老年人89份，老人亲属97份，护工95份，志愿者98份。第二套对养老院内老人对临终关怀态度及对养老院满意度调研，获得有效样本量386份，问卷有效率为96.5%。
（一）对临终关怀知识的了解程度
养老院内老人对临终关怀知识了解度为34%，老人亲属对临终关怀知识了解度为67%，护工对临终关怀知识了解度为52%，志愿者对临终关怀知识了解度为49%。由以上统计结果可知，相关人员对临终关怀知识了解度普遍偏低，对其概念、内容、护理的基本把握较差，特别是护工及志愿者方面，更应加大对死亡教育的理解，从而实现专业服务。
（二）是否有必要在养老院内引入临终关怀服务
64.6%的被调查者认为有必要，21.87%的被调查者认为没有必要，13.53%的被调查者持无所谓的态度。由此可证明将临终关怀引入养老院有市场需求。
（三）老年人对待死亡及濒死的态度
91.2%的老年人认为死亡是不可避免的事实，63.7%的老年人认为自己面临死亡时会和别人讨论有关死亡的话题，81.3%的老年人觉得自己得了致命的疾病亲属应该告诉自己，但42.9%的老年人害怕濒死过程中的疼痛。说明随着社会的发展，死亡不再是一个避讳的话题，越来越多的人能以客观的态度看待死亡。但对临终关怀实施方面仍需加大力度。
（四）对养老院志愿者的满意度
41.19%的老人反映经常有志愿者来养老院做志愿服务，47.15%的老人反映偶尔有志愿者来养老院做志愿服务，6.99%的老人反映几乎没有志愿者来养老院做志愿服务，4.67%的老人反映从未见过志愿者来养老院做志愿服务。关于对志愿服务的满意度方面，有15.02%的老人认为非常满意，29.01%的老人认为比较满意，20.47%的老人认为一般，35.5%的老人认为仍有进步空间。调查结果显示，志愿者服务的质量与数量不成正比，故在志愿服务方面应做进一步探究，提高服务质量。
（五）养老院环境及设施方面的满意度
32.76%的老人认为非常满意，7.19%的老人认为比较满意，47.95%的老人认为一般，12.1%的老人认为仍需改进。针对养老院服务设施不合理的地方应进行相应的整改，使其更符合老年人及临终老人生理及心理需求。
三、养老院临终关怀发展中存在的问题
（一）临终关怀概念普及度不够
通过对天津市各大养老院的调研，笔者得出大多数老年人都能够接受临终关怀这一理念，并对其持以积极态度，但真正能够参与临终关怀教育以及自我评估的情况并不乐观。社会理解程度不够，一是缺乏对死亡的了解，临终传统文化强调孝顺的观念，如果将老人送去临终关怀机构，就会被认为是抛弃老人，推卸责任而受到舆论谴责。二是缺乏对临终关怀的了解。临终关怀是一个舶来品，少有问津，听说过临终关怀的只有寥寥数人。因此，临终关怀在中国的发展举步维艰。
（二）护工缺失及专业化程度不高
老龄化的不断加剧使津城养老院的数量不断增加，但护工缺乏与流失的现象始终制约着养老院临终关怀事业的发展。由于临终关怀方面工作者普遍需要承受较大的心理压力，且劳动强度大、工资待遇差、风险责任重，多方面的原因导致各大养老院特别是民营养老院频频招不到人。现有的临终关怀整体素质整体不高，行业工作者普遍年龄偏大，文化程度不高，缺乏科学的临终关怀及死亡教育相关知识，从而造成行业服务标准及内容缺乏统一标准。临终关怀行业也不易于吸引医科院校毕业的专业人才，工作环境及性质的考虑使大多高校毕业生将此行业排除在职业规划之外。故目前，服务队伍整体与临终关怀需求严重不匹配。
（三）志愿者服务工作持续性较低
目前，天津市72%的临终关怀志愿者为天津市内各高校大学生。由数据反馈得知，目前临终关怀志愿者的服务数量与质量存在很大差异。大学生群体普遍有着高涨的服务热情和乐于奉献的精神，但临终关怀方面缺乏相应的专业知识且人生阅历尚浅，又面对生与死的严肃问题，使得众多大学生在临终关怀服务中仅出现一次，因无法处理自身在面对死亡时的压力和痛苦而选择终止志愿服务，缺乏一个长期稳定的服务过程，而短期的志愿服务并不能从实质上起到其应有的作用。
（四）临终病房生活环境较为简陋
临终关怀主张让生命走的温暖，温馨舒适的生活环境能够给临终者带来良好的心理暗示，有效提升生命质量。通过对养老院临终老人的走访，得出主动入院老人的比例为50.98%，其中16.87%需要全程护理，62.74%能够生活自理。虽然大多数老年人能够自理，但行动较为缓慢，同时其自理能力也在逐渐下降，故临终关怀的环境质量的提升刻不容缓，大多数养老院并没有设置有关临终关怀的专用房间。同时，医疗设备缺失，饭菜口味单一，多个老人住在简陋装修的病房中，临终患者的基本生活质量不能得到满足，老人的起居环境急需改善。
四、对策探讨
（一）大力宣传临终关怀理念，开展死亡教育
养老院可利用电视、广播等媒体对老人开展死亡的普适性教育，促进其树立科学的死亡价值观，使其能客观地面对死亡，有意识地提高生命质量。同时，养老院可以举行一些义卖活动，呼吁社会关注、参与临终关怀，让人民了解到当医学治疗不能拯救生命的时候，减轻临终者的痛苦和恐惧才是最重要的。
（二）提高服务人员素质，倡导志愿者长期帮扶
养老院及相关养老机构应从多渠道招聘临终关怀服务人员，建立社会合作机制，与高校签订订单式合约，完善临终关怀服务体系。对现有服务人员要做好教育与再教育工作，使其在技能、知识、业务及奉献精神方面全面提高。志愿者方面，要倡导其进行临终关怀长期帮扶工作并进行必要相关知识的学习，使其能更好地在服务社会的同时提高自己的精神境界。院方也要做好护工及志愿者的心理疏导工作，关心其心理动态，表现出社会对临终关怀服务的尊重和认可，良好的保障服务有利于减少服务人员的流失。
（三）设立养老院临终病房，提升生活起居环境
临终病房环境的建设包括人文环境和物质环境。因为人文环境难以量化，所以常常受到人们的忽略。关于人文环境的构建，养老院院方可以把年轻时有相同经历的老人或有共同话题的老人安排在较近的病房，并倡导其亲戚、朋友主动与老人聊天，从而增加老人的心理安全感。物质环境方面，由于临终老人的感官系统，神经系统，肌肉系统等反应度严重下降，并且极易产生失落感、孤独感与怀旧感，因此，临终关怀病房应保持阳光充足、空气流通的房间。老人对光感反应较慢，所以应选择合适的夜灯，且可将房间进行个性化布置，使其充满温馨气氛，令老人处于一个熟悉的空间，增加归属感。
（四）呼吁政府扶持临终事业，给予政策及资金支持
政府通过制定相关政策、法规，明确临终关怀服务保障与社会医疗、养老保险制度的衔接措施，对涉及临终关怀的资源进行有效整合。相关部门在卫生部相关制度下，结合临终关怀的特点，制定收治、护理、转院等各项标准及工作规范，解决临终关怀无章可循的现实问题。政府可通过提取福彩公益金、争取慈善资金、鼓励社会资助等方式，筹集设立专项资金，对于公立医院的临终关怀病床给予合理的开办经费以及收治病人的资金补贴，保障临终关怀机构的正常运营。
五、结语
生命的每一个阶段都应受到尊重，临终关怀的目的，是通过医学和心理上的关怀，提高人的生命质量，呵护生命的最后环节。将“2+1”服务体系引入养老院，实现养老院对院内老人晚年生活的全程负责，减轻即将离世老人心灵及躯体痛苦。
希望本文能够对我国政府相关政策的制定和养老院临终关怀体系的建设有所帮助，也希望为提升养老院内老人晚年生活的质量作出贡献。因为笔者能力和时间的有限，仅从几个方面着手研究和提出了相应的意见。但是，笔者还将持续关注养老院临终关怀相关问题的发展，为更好地建设养老院临终关怀体系和解决老龄化的社会问题不断努力！
（作者单位为天津工业大学管理学院）
[课题项目：本文系2015年大学生创新创业训练计划项目，项目编号：201510058185。]
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死亡不可避免地涉及到死者和经历丧亲之痛的亲友、家人等，因此，临终关怀也应包涵两个方面：对临终患者的人文关怀以及对其家属的人文、心理等关怀。医护人员、社工、志愿者等对临终患者无微不至的关怀和照顾，在一定程度上也可令临终患者的家属在心理上得到一定的宽慰和舒缓，对亲属的心理感受也是有益的。1.2临终关怀的伦理意义临终关怀体现了生命的神圣、质量和价值的统一，是人道主义在医学领域的升华。将“以人为本”的理念融入到了医疗体系之中，是人类文明的一种进步。随着我国老龄化的发展，如何帮助老年人度过一个安详幸福的晚年，正受到社会越来越多的关注，如何保障老年人生命历程最后阶段的质量，不仅已成为了一个新的社会公共问题，同时也是一个伦理学问题。独生子女政策、人口老龄化以及我国老人社会福利机构不完善等因素交织在一起，导致对高龄老人、临终老人的照顾不足，对空巢老人、孤寡老人的关怀也很难到位。临终关怀，尤其是对高龄临终老人的关怀，不仅是一种人文主义关怀，更是中华民族对于“孝道”的一种新的理解和诠释。能否做好对临终老人的关爱，也是以中国社会化伦理道德来体现。
二、临终关怀的哲学渗透
生与死是亿万年来自然界亘古不变的演化规律，也是哲学永恒的主题。临终关怀不能仅仅驻足于医药技术上的临终关怀，还应该注重哲学关怀的应用以及对临终患者精神上、心灵上的安顿，同时通过借用哲学、自然等规律进行疏导，使临终患者的家属能尽快从悲恸中走出来，早日放下和看开。
1、哲学疏导
哲学对于生与死的理解，有非常深刻的探讨，对于临终关怀具有一定的辅助作用和指导作用。生与死的问题存在于人们的常识性思维之中，任何哲学都将不可避免地触及到有关“死亡”的问题以及对死亡的理解。从哲学的角度思考死亡，可以以一种更为日常的方式靠近和面对死亡，同时可以给需要面对死亡的人更多的温暖和帮助。对于临终关怀而言，哲学可以有以下三个层面的帮助：一是如何认识生与死。孔子有云：“不知生，焉知死。”而同样，如何去看待死亡，反过来又能够帮助我们去理解生命存在的意义，令生者在他人临终时能够更为理性地理解和感悟生命的存在与死亡的不可避免，从而在心理上对死亡有一定的准备和感知；二是如何认识死亡的过程，即临终状态、临终过程，包括我们自己在临终状态时应怎样去看开、怎样去面对，怎样高贵地、有尊严地死去，以及如何去慰藉那些正在经历死亡过程的人及他们的亲属，如何更正确、更人道地让他们在人生之旅的最后阶段多感受一些温暖，少一些痛苦和孤独。在这一过程中，仅仅有爱心和陪伴是不够的，临终关怀的布施者还需要更多地将哲学对死亡的认识和理解传达给临终患者及其家属，从思想上和心理上对他们进行开导；三是如何面对丧亲之痛。不可否认，死亡是生命的一部分，若将个人的死亡放到一个大的环境下，如整个宇宙、整个自然界的演变之中，个体的死亡就会淡化。20世纪存在主义哲学家加缪认为，哲学的最基本问题已不再是思维和存在的问题，而是判断生活是否值得经历的问题，也就是“死”的问题。德国哲学家海德格尔的观点亦强调只有意识到死亡这一终极宿命，才拥有了理解并开启“此生之最终极意义”的可能。而美国著名自白派女诗人西尔维亚•普拉斯甚至认为死亡在某种程度上也是一种艺术。事实上，从哲学的理解中获得对丧亲之痛的慰藉，不仅可以让死者亲属更为从容地放下悲恸，同时可以帮助他们更为深刻地理解和领悟生命的真谛，使生者在未来的生命旅程中可以立足自身生命真谛而本真地生活下去。
2、生死哲学与死亡教育
在我们当代的教育体制下，在我们所受到的教育当中，除了“生的伟大，死的光荣”、“人固有一死，或重于泰山，或轻于鸿毛”之外，很少有关于死亡的教育，更缺少关于死亡哲学思考方面的教育。在中国的传统观念中，谈论“死”的话题是很不吉利的，因此多数人都较为忌讳。我们从小到大所受的教育，教会了我们如何做人、如何学习、如何在这个社会上生存和立足，但惟独没有教会我们如何去面对死亡，如何去面对自己或者亲人、朋友的临终过程。这样很容易导致我们面对死亡时不知所措，精神和心理全盘崩溃。其实，死亡教育实际上是某种意义上的疫苗，当人们真正面对死亡时，接种了疫苗的人才会有更好的心理准备去面对死亡，才能更淡然、冷静地渡过。海德格尔曾经提出过“向死存在”的概念，他认为应该从死亡的不可避免性求得生存的意义，从死亡的不可避免性求得对死亡的超然态度。在中国推广临终关怀，首先需要人们在思想上进行一场革命，打破对谈及死亡的忌讳，需要在全社会普及死亡教育，开展死亡课，改变传统的死亡观念以及对死亡的恐惧，使人们在面对未知的死亡来临前可以做好心理上、思想上的准备。
三、与临终关怀
宗教对人之肉体死亡的界定首先都认同非宗教性的医学对于死亡的定义，佛教、基督教等皆如此。但宗教在肯定人有肉体死亡的同时，也认为人还有“不死”的宗教性的生命存在，即认为人在今生及今生之后都有宗教性的生命。宗教对死亡的定义和界定，在临终关怀中具有很重要的现实意义和医学意义。宗教的临终法事可看作是宗教意义上的临终关怀形式，它可以参与并促进医学临终关怀活动。宗教所提倡和实践的博爱、慈悲精神与临终关怀的目标和宗旨是相契合的。它可以让临终患者和患者亲属从自己所信仰的宗教中获得精神上、信仰上的慰藉，获得从痛苦中解脱的智慧。
1、佛教
佛教是对人类生命过程，生与死的轮回演变有较为深刻探讨的宗教之一。佛教中业障轮回、因果报应等观点，对生与死的相互关系有一种更为深刻的认识。佛教认为，世间生命体都处于一个不断流转的“无始经轮”之中，而所有生命体都在天道、阿修罗道、人道、畜生道、地狱道、恶鬼道这“六道”中不断轮回转世。在每一次的转世过程中，决定临终者来生去向的乃是因果业障，即民间所谓的“善有善报，恶有恶报”。佛教有四圣谛：苦、集、灭、道，释迦牟尼认为，人的一生就是一个苦难的过程，在生命过程中要修行、要广积善因，皈依佛、法、僧三宝，从而获得究竟涅槃，在来世的轮回中得到善果。佛教的这种生死智慧以及超越生死的生命观念，可以让临终患者透悟生命，视死亡为自然、正常的生命流程，并达到不恐惧、不怨恨，身心两安的境界，同时能让临终者及其亲属、朋友在面对临终过程时能保持一种善心，满怀慈悲地去面对这一过程，在一定程度上也能缓解因患者去世而引发的患者家属与医院、医生之间的恶性矛盾与纠纷。佛教对于临终关怀的慰藉，不仅对于临终患者有着积极的作用，更为重要的是，可以帮助临终患者的家属获得一种更为豁达的解脱。面对亲人的离去，临终患者的家属经受着一种异常的痛苦、焦虑和悲伤，若患者家属信仰佛教或无明显，可尝试从佛教的教义、生死轮回观等帮助家属去放下悲恸，更坦然地接受亲人离去这一事实。事实上，早在1980年，日本国内的佛教组织就发起了一场以临终关怀实践为主旨的“精舍运动”（ViharaMovement），此项运动最早于佛教信徒之间展开，为临终者提供心理、精神和思想上的开导与咨询，让他们在一定程度上获得一种精神上的信念。后来这项运动更是开展到许多非佛教徒当中，更为广泛地应用于临终关怀之中。
2、基督教
从基督教的教义层面来看，基督教的生死观有三个基本的观点：一、上帝创世说。即认为世界的一切万物皆由上帝创造，生命由上帝赐予，上帝是生命的源头，人的生命不是人所固有的，它由神所赐，由上帝所主宰；二、原罪救赎说。“原罪”是基督教教义的根本，基督教把人的生命视为是原罪救赎的过程，并认为死亡才是真正的升华，人的灵魂经过死亡才能获得超脱；三、末日审判说。这一观念是基督教生死观的核心部分，每一个人在即将死亡时，都将在“世界的末日”接受上帝的审判，并将被决定是“入天堂”还是“下地狱”，上帝通过死亡这一审判，来赦免世人的罪，又让他们重获自由、得到新生。基督教的教义将人的生命认为是上帝的一种恩赐，生与死不是个体所能决定的，因此，能够不畏惧死亡的教徒对待生命多多少少有一种“得之我幸，失之我命”的态度。事实上，这样的一种态度对于临终关怀的开展有很大的积极作用。一方面临终患者能够更从容豁达地看待自己生命的结束，另一方面这种将生命托付于上帝来决定的观点也能让死者家属更好地接受亲人的离去。当今基督教在医学领域的宗教干预以及在临终关怀中的应用，要比其他宗教更为广泛和深入。例如，香港的教会医院早已于2001年就设有院教部，专门负责工作，其中较为出名的有灵实医院，该医院所有的医生，50%的护士信仰基督教和天主教，并常安排宗教人士与患者谈话，或为其开示说法，从而安慰临终患者及其家属，使其情绪平静。在美国，基督教对临终关怀的巨大影响体现在对于临终关怀精神的理解，并且已深入到了实践层面，美国的社区护理很多都包括了临终关怀，提供临终顾问。
3、其他（羌族）
对患者的关怀和救护，羌族人一般采取如下程序：生病-占卜病因-法事救助-医疗救治-法事定临终-临终仪式-宣告死亡-丧葬仪式。释比占卜是羌族人临终关怀行为的依据和指南，它可以对临终者产生心理平复功效，这种功效来自羌族人民的精神活动，特别是心理暗示，最根本的是羌人的。释比占卜后，临终者相信自己从神灵那里获得了护佑和愈病的力量，甚至坚信病邪魔怪已经被驱除体外，从而调动患者体内的积极因素，让患者更好地面对疾病以及临终过程。
四、我国开展临终关怀的影响因素
与西方发达国家相比，我国的临终关怀工作开展得较晚，各方面都与其存在着一定差距，首先是整个社会对临终关怀这一工作尚未形成一种感性的认识，这与我国近几十年来重视物质、工业的发展而忽视人文主义的发展有一定关系。另外，中国传统的死亡观念、生命观念以及传统的孝道观念，在一定程度上会阻碍临终关怀在我国的实施和开展。此外，中国的大部分医护人员尚未有正确的临终关怀理念以及相关的知识，这也是我国临终关怀工作尚未取得突破的一大影响因素。而我国对生死观、死亡认识的教育不足，相关社会福利机构和社会义工的缺乏，以及我国宗教事业发展不健全等因素都对临终关怀在我国广泛和深入的开展有一定的影响。
五、结语
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.10.010
临终关怀是为临终病人及家属提供生理、心理、社会、精神等方面的全面支持与照护的一种特殊的医疗保健服务，是一项新兴的社会公益事业［1］。它侧重于缓解病人的症状及维护病人的自主权。通常，临终关怀与良好的症状控制相关，而并非诊断。在中国，随着人口结构老龄化、家庭规模小型化等趋势的增强，以及疾病谱、死因谱的变化，临终关怀的需求日益凸现。对临终关怀的研究发现，临终关怀转诊时间对其作用的发挥有着重要的作用，适宜、及时的转诊能使临终关怀的作用最大化，避免过度的晚期干预，改善并缓解症状，减轻患者痛苦，提高其生命质量［2］。然而，很明显的是临终关怀发挥其作用前，建立一种适合我国国情的临终关怀模式至关重要，适当的临终关怀不仅有助于提高临终患者的护理质量［3-5］，还可避免不适当的资源使用，从而有益于社会。本文总结了国内外研究成果，就我国临终关怀服务需求、临终关怀转诊时间及临终关怀发展模式进行综述如下。
1临终关怀服务需求
随着社会经济的发展、人口老龄化和疾病谱的改变等，人们对医疗的期望和要求逐步增加，临终关怀应运而生，成为我国社会所关注的重要民生问题。
1.1人口老龄化高龄人群（≥85岁）就应该接受临终关怀，我国临终关怀事业起步较晚，人口特点、家庭结构特殊。据我国老龄办《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》指出，至2020 年，中国老年人口将达到2.48 亿，老龄化水平将达到17.17%，其中80岁及以上老年人口将达到3067万人，占老年人口的12.37%［6］。老龄化社会的到来，老年人口不断增加，致使临终患者的数量也在不断增加，加上我国医疗资源短缺严重，临终关怀在此过程中就显得极其重要。
1.2家庭结构随着我国工业化、城市化进程的快速发展，以及对人口数量、质量的控制，现在独生子女家庭的比例越来越大，结果导致家庭结构的变化，从中国现状来看，“421”或“422” 型家庭数量激增。此外，家庭结构的变化使得家庭规模日益小型化，空巢老人的数量越来越多，并且其长年患病的比率高达70％～80％，因而临终关怀将成为中国社会必须面对的问题［7］。
1.3疾病谱变化据统计显示，恶性肿瘤、心血管疾病和脑血管疾病已成为我国城市居民的前3位死因［6］。我国每年死于癌症的患者已超过160 万人，占全球癌症死亡患者总数的26.67%［7］。据预测，到2020 年，我国将有550 万新发的癌症患者，其中死亡人数将达到400 万，正面临着严峻的癌症患者增加趋势［8］。当前我国癌症及慢性非传染性疾病的发病趋势及死亡率使临终关怀服务需求急剧增长。
1.4临终病人疾病使临终病人在生理、心理上都承受着巨大的痛苦。研究发现，至少50%的临终病人会出现疲劳、大小便失禁、乏力、疼痛、便秘、焦虑等症状［9］。然而，上述症状正是进行临终关怀的指标。许多研究证明，对于临终病人，临终关怀是最好的护理模式之一［10］。临终关怀从生活环境、日常护理、姑息治疗3个方面出发，旨在采取一套专业有序的照护，最大限度地提高临终病人的生命品质。研究表明，临终关怀至少可缓解临终病人10项症状［11］。此外，临终关怀可延长临终病人的生存期限，减轻家属的痛苦及提高家庭对护理的满意度，同时可节省医疗开支，有益社会［12-14］。
2临终关怀转诊时间
研究证实，临终关怀和姑息治疗服务确实能提高临终病人的护理质量［15-17］。当前我国对临终关怀服务需求较为强烈，如何提高临终关怀护理质量将成为临终关怀的研究重点，研究表明，临终关怀介入时间是影响临终关怀护理质量的重要因素，因为晚期介入会给患者、家庭、疗养院及社会等带来临床、情感、组织以及财务性问题［18］。
2.1影响因素在临终阶段，决定是否使用临终关怀以及何时使用临终关怀是一项复杂、动态的过程，涉及的领域颇为广泛，包括个人（人口特征）、社会（家庭及社会支持系统）、心理（态度及临终护理倾向）、医疗（诊断、存活时间、合并症、功能状态和临床需要）、医师（预后的准确性，态度和临终关怀实践）以及临终关怀市场因素和在基层医院和地区医疗健康护理资源的可用性和使用水平等［19-21］。
2.2临终关怀转诊现状专家认为临终关怀至少需要3个月时间，才能使临终关怀的作用最大化，以提供适当的护理措施，减轻患者痛苦，提高生命质量。然而，目前临终关怀的平均时间却少于60 d。美国一项研究表明，有30%的病人在临终前1周或不足1周的时间才开始进行临终关怀［20］。台湾一项研究发现，只有1/10癌症患者在其生命的最后1年使用了临终关怀，1/4到1/3的患者在其死亡前1周才涉及到临终关怀［22］。基于以上研究，可见短期临终关怀的趋势在过去几年一直保持。短期的临终关怀，专业人员可能没有足够的时间来规划和调动所需资源，以满足患者最佳症状管理的目标和足够的心理支持［23］，并可导致照顾者在丧亲后，情绪抑郁长达13个月之久［24-25］。因此，短期的临终关怀会对临终病人及照顾者的生活质量以及终末护理质量产生负面影响，并不可取。最近的研究表明，临终关怀服务的满意度与家属对善终服务转诊的时间有关，转诊时间越晚，临终关怀的满意度就越低［26］。
在某些情况下，早期转诊临终关怀是不可能实现的，Waldrop等［27］在其研究中发现，44%研究对象疾病的确诊时间太晚，17%的患者在早期拒绝临终关怀。Schockett［26］团队发现：“太晚”接受临终关怀的患者中，约25%在早期不可能轻易改变观念及时进行临终关怀，13%拒绝早期转诊临终关怀，以及有10%的患者在疾病晚期才得以确诊。因此短期临终关怀患者中未能早期进入临终关怀的比例在23%~61%，对于部分临终病人接受早期临终关怀似乎是不可能的。
2.3临终关怀转诊时间是姑息治疗和临终关怀服务得以充分利用的重要保障晚期癌症患者转诊临终关怀护理的时间较晚，大概遵循死亡前1~2个月的规律［27］。Bruera等［28］建议在门诊提供临终关怀服务，以此作为获取疾病早期患者的方法。Hui等［29］研究发现，住院临终关怀护理组从转诊到死亡的平均时间是7 d，而门诊临终关怀护理组则为90 d，可见早期转诊临终关怀在一定程度上能延长临终患者的生存期。为了避免过度的晚期干预以及促进症状的缓解，及时的姑息治疗和临终关怀转诊非常必要［30］。
3临终关怀服务模式
临终关怀模式是推动临终关怀事业发展的有效载体。我国临终关怀护理质量不高，其中一个重要的原因是国内的临终护理没有科学的理念作为指导，尚未形成相适应的护理模式。
3.1国内外临终关怀发展模式国外临终关怀模式主要有两种值得借鉴，一是英国、加拿大和其他欧洲国家比较注重的临终关怀医院模式；二是美国采取的以家庭为核心的模式，两种模式在实践中各有利弊［31］。我国得到公认的临终关怀模式有李义庭的PDS模式和施榕的“施氏模式”［32］。PDS模式以解除患者的病痛为中心，在服务层面上, 坚持临终关怀医院、社区临终关怀服务与家庭临终关怀相结合；在服务主体上, 坚持国家、集体、民营相结合；在费用上, 坚持国家、集体、社会相结合，全面构建了“1个中心,3个方位,9个结合”的框架体系［32］。然而，由于PDS 模式是个理想化的模式，涉及面广、操作较为困难，因而缺乏实用性。“施氏模式”以家庭临终照护为核心，但随着独生子女家庭和“空巢”家庭数目的上升,“施氏模式”的家庭临终关怀也面临着严峻考验［33］。
3.2我国临终关怀模式探讨比较科学、合理的临终关怀模式在我国还处于探索发展阶段，如何给予临终关怀对象必要的照护, 最大限度地满足他们的需求,建立一种适合我国国情的临终关怀模式至关重要。为此，众多学者和研究者进行了不懈的努力和探索。研究表明［34］，以社区、跨学科小组、家庭三结合的临终关怀模式可能与我国工业化、城市化进程以及人口观的改变相适应。该模式以社区为中心，最大程度上发挥社区优势，节约医疗资源，在农村地区更为可行，与我国医疗卫生事业的布局以及家庭临终护理向公共临终护理转变的趋势较为接近。此外，研究者对临终关怀中的护理模式也进行了研究，如临终关怀人文护理模式［35-36］、临终关怀舒适护理模式［37-38］等，其宗旨都是为了减少病人的痛苦, 增强病人的舒适度, 提高病人的生活质量, 维持临终病人尊严, 帮助病人安详、舒适地走到生命的终点。研究表明，人文护理模式、舒适护理模式对临终病人生活质量的改善有很大的意义，较一般常规护理模式，能够较大程度地提高临终病人的生活质量。
4小结
临终关怀是为临终病人提供的综合，重点关注的是对临终病人和家属提供姑息性和支持性的医护措施，强调的是对临终的姑息性照护，而非治疗性照护。随着人口老龄化、疾病谱变化、医疗卫生事业发展等，临终关怀成为研究课题。临终关怀介入时间及模式对病人及家属临终护理质量有着至关重要的作用。在临终阶段，决定是否使用临终关怀以及何时使用临终关怀是一项复杂、动态的过程，涉及的领域颇为广泛。然而，目前还未确定影响临终关怀介入时间的决定因素。在临终关怀中向家属做到以下几点可提高临终关怀整体满意度：（1）规律性告知患者的身体状况。（2）提供适当的情感支持。（3）提供患者医疗的准确信息。（4）临终关怀工作人员具有优秀的专业知识及操作水平，提供高质量护理。
我国临终关怀起步较晚，尚未形成与国情相适应的关怀模式，因此，应加强死亡教育，改善伦理环境，建立符合国情的临终服务机构，构建符合中国民情的临终关怀模式，从而使临终关怀向理论深入化、教育普及化、实施适宜化、管理规范化的目标发展，如母亲孕育新生命一般使临终者走完人生旅程。
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临终关怀是指，对临终患者提供姑息性和支持性的医护措施，完整的措施包括了为满足临终患者及丧亲家庭的需要而提供的法律、生理、精神和经济方面的全方位服务。可在患者家中、普通医院、专门机构（临终关怀医院）提供临终关怀服务。临终关怀不以治愈疾病、延长生命为目的，而是以通过缓解临终患者身心痛苦，提高其生命质量为宗旨。临终关怀的提出和兴起源于西方，二战以后，西方国家纷纷出现了为临终患者提供临终关怀服务的医院。而临终关怀理念的建立是上世纪60年代，以英国桑得斯博士及其创办的圣克里斯多夫临终关怀院为标志［1］。
我国临终关怀的推广还存在诸多问题，其中以人们受传统伦理观念约束难以接受临终关怀较为突出。下面笔者就分别以社会、临终患者、患者家属、医务工作者的角度分析当前临终关怀与统伦理学存在的矛盾。
1、社会普遍存在的相关传统伦理学观点［2］
我国拥有悠久的历史和灿烂的文化，传统的伦理学观念对接受临终关怀既有消极的意义，又有积极的一面。
首先体现在死亡观。在传统的儒家思想中，极其珍爱人的生命。这体现在儒家对现世生活的重视之中。儒家相信，天地之间以人为贵，人乃万物之精灵，生命的消失是一件可悲之事。而且，中国远古时代生产力相对落后，流传着巫鬼文化、迷信思想以及追求长生的思想。 庄子因此主张，对待生死时要有平常心，而不要感情用事。但这种道家主张的死亡观，常难以为常人所接受。
其次是生命神圣观。“好死不如赖活着”，这一世俗的生命观，限制了众多人的思维：无论任何情况下，只要能延长生命，即使是毫无意义的救治，也不惜一切代价去救治，就是符合道德的行为；反之，无论如何都不能在道德上立足。 因此，临终关怀中注重护理而非提供治疗，不以延长患者的生存时间为目的的本质致使人们内心无法认同、行动加以排斥。
2、临终患者存在的相关传统伦理学观点
主要表现为对死亡的不认同和恐惧。从生命的本质看，当一个人的生命开始形成时，死亡过程便同时展开。这种生理意义上的死亡存在人的生命旅程中，却有相当一段时期没有得到观念上的认同，尤其是临终患者，这在现代社会享乐主义文化盛行时更是如此。现代社会是一个崇尚年轻、活力、健康、享乐的时代，而年老、疾病、死亡或被人们有意识地抹除掉，或无意间地被忽视掉。然而，人们在观念上是否存在着死亡问题并不是决定性的，实际的情形是死亡每时每刻都在向我们逼近。
3、患者家属存在的相关传统伦理学观点［3］
主要是传统“孝道”的影响。“百善孝为先”，传统的孝道观早已深深地融入到了人们的价值观当中，致使国人对临终关怀尚没有做好足够的心理和情感上的准备。因此在情感上无法接受、在现实中排斥临终关怀。 现实中，子女通常承受着内外两方面的压力：一是来自内心世界的自我良心谴责。父母养育自己付出了一生的心血，而自己却在亲人最需要关怀和照顾之时把他们推给医院，这样做会不会应了古语所说的“久病床前无孝子”。
4、医务工作者存在的相关传统伦理学观点
首先是缺乏辨证“救死扶伤”观。的从传统医学、伦理学的观点出发，救死扶伤是医务工作者为医的宗旨。长期以来医务工作者一直习惯于把患者从疾病中拯救出来，无论患者处在什么状态，即使已进入临终阶段，只要还有一息生命，就应当积极抢救，即使要付出巨大的代价，也要竭尽全力把临终患者从死亡线上抢救回来。
其次是对“知情同意”原则的违反。在得知患者即将临终这一既定事实时，医务工作者为避免对患者进行心理打击和顺应传统伦理观念，只把病情告诉家属，对患者则避重就轻。这就造成了患者的求医动机较为主动迫切，难以接受临终关怀。
以上就是影响我国临终关怀发展的主要的传统伦理学障碍，但笔者乐观的认为，随着我国老龄化社会的进展、家庭结构的变革以及人们对优生观、优死观理解的深化，社会意识形态、伦理学观念会随之发生相应的改变，临终关怀最终也会被社会所认可、接受。但新兴事物的出现和发展仍须多方面的努力，为此笔者提出了如下建议：
1挖掘传统文化中积极的一面，树立现代生死观
伦理学是人们生活、思考方式的重要来源，结合我国丰富的传统文化，取其精华、去其糟粕，对树立现代生死观具有重大意义。例如，如上所述，我们可以更好的把传统文化中儒道思想相结合，以乐观的态度对待生死，既不贪生怕死、也不厌生求死，而是生则乐生，死则乐死，这是一种具有积极意义而且最现实的态度。既然有生必有死，生命总有开始和结束，那么就要以生为乐，以死为乐。
2、加强临终关怀医学教育力度，正确对待临终关怀
临终关怀医学教育包括了大众教育和医务工作者两方面。首先是推广临终关怀的大众化教育，主要是死亡教育［9］。临终关怀大众化教育是开展临终关怀事业的必不可少的先决条件。死亡教育的目的在于帮助濒死患者克服对死亡的恐惧，学习“面对死亡,接受死亡,准备死亡”，帮助临终患者家属适应患者病情的变化和死亡，使其缩短悲痛过程，减轻悲痛程度。通过死亡教育，帮助人们了解和正确认识死亡，树立正确的死亡观，积极充实人生价值，坦然、无畏惧地面对死亡。
其次，医务工作者是临终关怀服务的具体提供者，使其能心理认同、正确对待临终关怀具有重要意义。 加大医务工作者的临终关怀医学教育，提高临终关怀意识，对促进临终关怀的推广，提高临终关怀的质量都具有深刻的意义。
参考文献
［1］孟宪武.临终关怀［M］上海:上海文化出版社,2002.8-9.
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【关键词】 藏传佛教；生死观；临终关怀
临终关怀是一种指专注于患者在死亡前一段较短时间内，通过适当的医院或家庭医疗及护理等措施减轻患者疾病症状、痛苦及焦虑等，并延缓疾病发展。而我国临终关怀事业的发展与传统思想的承接密切相关，尤其是藏传佛教的思想，藏传佛教注重对生与死进行深入探究与思考，在不同时期形成了不同的理论，这些理论对我国临终关怀事业的实践发展具有重要的影响。
一、藏传佛教生死观的内容
早期佛教生死观理论有“十二因缘说”，大乘佛教时期继续发展了生死轮回理论，后期提出了活佛转世理论。
世间一切生命，从无始劫以来，生与死不断轮回，都是因为不知道自己的本性真实、清净且光明，所以才对事物生起妄想、贪念。因无法认清真实相，才有轮回。三世即前世、今生和来生。前世是指今生以前的生命阶段，佛教认为灵魂不灭，生命的终结只是躯体坏死，灵魂会附着在新形成的躯体，前一具躯体和灵魂的结合就是前世。今生是指当前的生命阶段，是我们正在进行和正在感知的人生过程，是唯一真实的、可被生命主体感知的阶段。来生是指在当前生命阶段走到终结以后的未来生命阶段。两重因果即过去因形成现在果和现在因形成未来果。
1、大乘佛教时期生死轮回观
大乘佛教在初期的因果说和小乘佛教的轮回说基础之上，建立了其理论体系，提出了新的理论观点。涅与尘世没有区别是其不同的观点，解脱并非指绝对的死亡，也不是指离开人世间，而是使人的精神思维得到修行，在活着的时候，远离我执，到达无我相无人相无众生相无寿者相的无我认知，认清生命的实相，放下执念，到达无常的境界，心绪不被琐事牵绊，实现自由，便是解脱的真正意义。不像小乘佛教所追求的，为了脱离轮回之苦而解脱，而是开悟正觉之后，超越法的执取，再继续新的生命，新的生命不是如众人一般随前世的业报而生，而是带着佛不舍众生的慈悲心而生，履行了大乘心愿，同时也成就了无上功德，这便是大乘佛教所提出的生死一如。
2、活佛转世理论
活佛转世理论是轮回说与灵魂不灭说结合的产物，是藏传佛教最独特的标志，是在佛教的轮回说和三身说的理论基础上，为了更好地解决首领继承的问题而创立的。该理论的首创者是噶举派，13世纪中期便开始盛行。
活佛转世是指具有一定名望的大喇嘛或开悟正觉的佛，在今生的躯体坏死后，也就是到了生命的终结（佛语称之为“圆寂”）时，灵魂会脱离肉体，继续寻找来生的躯体，然后开始新的人生阶段。活佛被认为是取得了至高无上的成就后又回到人间普度众生，人们在其圆寂后会不断寻找其来生的躯体，并且辨别出某些预兆作为寻找的依据，藏传佛教生死观能产生极大的心理暗示作用，能抚慰人的心灵，与临终关怀的内容有相契合之处。正是由于这种文化观念与临终关怀在意识基础上具有一定的相通，所以，在当代人们无法接受临终关怀的理念时，藏传佛教生死观能够作为一种过渡的文化载体。
二、临终关怀的内容
临终关怀本是在80年代后期从西方引入我国的新概念，而这个概念的兴起源于上世纪50年代英国一位长期从事于晚期肿瘤医院的护士，在目睹了晚期病患的痛苦之后，决心要改变这样的状况，于是，她在1967年创办了临终机构，为了使生命垂危陷于病痛折磨的病患得到舒适的照顾，加强他们的心理满足感，随后，世界多国多地展开了对临终关怀的研究和实践。
1、临终关怀的含义
临终关怀包括三种类型的关怀，分别是身关怀、心关怀、灵性关怀。身关怀，是指在医护人员对病患身体上的照顾，减轻病患身体上因病痛产生的不适。心关怀，是指在精神上安抚病患对于死亡的恐惧和不安、对亲人的牵挂和不舍、对琐事的焦虑和担忧等负面的情绪，使他们保持一个平和、安详的积极心态，减缓其在精神上的痛苦和不适。灵性关怀（佛教称之为“道业关怀”），是指通过使病患回顾此生来引导病患对生病的参悟，在生命的临终之际重新理解生命，使其认识到生命的无常以及死后灵魂脱离肉体进入下一个轮回，带有一定宗教色彩地使其重建生命价值观。
临终关怀以照料为主。到了临终阶段，意味着无法治愈和生命即将走向终结，唯一能帮助临终者做的，就是尽可能地对他们进行细心的照料，使他们感受到温暖，而且临终者最需要的是身体的舒适、对疼痛的控制、生活的护理和心理上的安抚和支持。同样维护个人尊严。个人尊严不是随着生命的减弱而递减，个人尊严依然是人的基本权利，尤其是对临终者而言，心理更加脆弱，更需要维护其个人尊严。提高人的临终生活质量的关怀。面对死亡，会有消极的心态，也可以有积极的心态。消极的心态可能会使余下的时间变成等待死亡，心情也会愈渐低下，失去对生活的期待，世界变得灰暗、绝望。临终关怀从积极的方面引导和感染临终者，使临终者在余下不多的生命里以最好的状态度过，提高临终者对生活的热情。
临终关怀让人直面死亡。人的一生会经历许多坎坷，许多生活琐事便会让人烦恼，但这些生活小烦恼与生死比起来，都无足轻重，可见生与死是人一生中最重要的事，但生与死却都是自然的规律和法则，并无可怕之处。临终者对死亡产生负面情绪，只是并未真正认识到直面死亡其实是带给我们生的积极意义，在短暂的人生中学会珍惜生命，利用有限的生命创造价值。
2、我国临终关怀的发展现状
临终关怀起源于英国，70年代后期传入美国，80年代后期才传入中国，因此我国临终关怀事业的发展相对来说较为缓慢，目前在我国大中城市也相继建立了临终关怀机构，但这些机构依然存在着机构少、护理质量低下、管理不规范等问题。
在思想上，由于深受传统文化的影响，人们对于生命的歌颂，对于死亡的恐惧和避而不谈，使临终关怀的发展受到一定的阻碍。在传统文化中，死亡是不祥的、不吉利的，从古至今对死亡就多有避讳。临终者家属从医生处了解到病情后，常常会为了减轻患者的心理负担和独自面对死亡带来的别离之苦而“好心”拜托医生一起向患者隐瞒病情；患者也常常为了不让亲人担心，佯装成不知情或乐观的样子，自己独自承受面对死亡的孤独、恐惧之苦。因此，医生无法进行有效的沟通，使得临终关怀无从着手，但精神上带来的折磨不亚于生理上的痛苦，因此传统文化的束缚是制约临终关怀发展的一个重要因素。
在经济上，由于资金来源有限、资金短缺，这将直接影响着临终关怀机构的规模和运营受限。临终关怀机构的资金来源主要是患者家属支付、社会慈善捐款和政府拨款。政府拨款少，社会慈善捐助也有限，患者家属面临巨大数额的费用也有经济压力。机构少、设备差是缺少资金所面临的窘境，也制约和阻碍了临终关怀机构的发展。
在技术人员上，专业人员还缺乏一定的培训。目前许多临终关怀机构的护理人员很少接触相关领域的知识，仅仅只具备基础的护理能力。专业人员缺乏对临终关怀理论的了解和研究，对临终关怀事业的认知也较为片面，不能从生理和精神上给予全面的护理。相关专业护理人员忽视精神层面的安抚，同样有碍临终关怀的发展。
三、藏传佛教生死观对临终关怀的影响
藏传佛教作为一种意识形态，对临终关怀的实践具有双重性的影响意义，即具有积极的一面和消极的一面。我们应该站在辩证的科学的角度来对待，并且采取相应的客观的态度，对于藏传佛教中积极的方面，我们应该借鉴、吸收，并融入到实践中，促进实践的发展；对于藏传佛教中消极的方面，我们应该摒弃，尽量在实践中避免消极因素的阻碍作用。取其精华，弃其糟粕，使理论与实践能够更好地相互吸取彼此的优点而发展。
1、积极影响
（1）“十二因缘论”通过重视生命正视死亡促使临终者坦然面对死亡。藏传佛教以生与死为研究的核心，提倡人们改变两种对待死亡不正确的心理。有一部分人认为死亡无意义，不过是毁灭和失去一切，活在对死亡的恐惧之中，提到相关的字眼都认为是招来不幸；另一部分人则抱着轻率的态度来看待死亡，轻易地认为自己对死亡没有任何问题，可以毫无担忧，并且想着死没什么大不了，每个人都会死，我不会有什么问题。客观地、公正地正视死亡，坦然面对自己内心的真实感觉，真诚地面对自己的内心，承认自己对待死亡的负面情绪，找到负面情绪产生的根源，最后达成对死亡的客观的正确的认知。
（2）“三世两重因果”轮回说从心理关怀方面缓解临终者的内心痛苦。藏传佛教是精神上的一种，是对人的意识和精神的深入探究，同时宗教也很容易从精神上安抚人们的情绪。“三世两重因果”轮回学说和灵魂不灭说，虽带有一定唯心主义色彩，但却能够从心理上安抚临终者的不良情绪。
生死观认为要消除无明，即消除一切烦恼，才能保持一颗不受污染的心灵，最终达到涅的境界。消除烦恼是保持内心的安定和平和的前提，临终者心里总是被恐惧、担忧、痛苦等情绪占据，会使身心都倍受煎熬，也并不能避免死亡或改变现状。
（3）灵性关怀给予临终者身心照顾使其保持积极心态。藏传佛教生死观认为死亡并不是生命的终结，真正的生命是生生不息的，灵魂会一直轮回，一个轮回便是一段生命，而今生不过是无尽生命中的一个组成部分。从而可以将临终者的注意力从一次躯体的坏死转移到灵魂的轮回中，避免临终者将死亡的恐惧不断放大，反之，将死亡放在轮回的大循环中来看，也不过是沧海一粟，使临终者能够认识到死亡的本质，消除内心对死亡的恐惧和对世事的不舍与牵挂，重新建立起积极的乐观的平和的心态度过生命中最后的时光。藏传佛教中的道业关怀与临终关怀有共通之处，所以在一定程度上能够促进临终关怀的发展。
2、消极影响
（1）三世轮回带有鲜明的唯心主义色彩。藏传佛教生死观从性质来说是佛教，是一种宗教，带有浓厚的唯心主义色彩，理论从意识是第一性，物质是第二性，意识决定物质的根本观点出发，夸大了人的意识的能动作用，对人的精神意识具有强大的控制力。三世轮回说，相信人在死亡以后还有来生，这是无法被科学所证实的，实质只是给人们心理上带来安慰。由于宗教对人的精神控制很强，若宗教宣传不利于社会发展和稳定的思想，将对社会带来巨大的危害。
（2）重视死亡的宁静容易导致消极对待治疗。藏传佛教生死观认为要消除无明，才能避免受轮回之苦而达到真正的涅之境。通过精神思想上的修行，摒除一切烦恼，使世间的万事万物不影响到内心的宁静。这样追求纯粹的心的宁静，认为死亡是不可避免、顺其自然以及非人力可改，容易导致临终者产生对治疗的消极情绪，甚至产生对死亡、对永生、对西方极乐世界的向往。
藏传佛教生死观在过度追求内心的宁静过程中，不仅会对临终者产生消极的影响，对其亲属同样会产生消极的影响。在藏族地区，人们在死后实行“天葬”，亲人将逝者的尸体交给天葬师，在天葬台由天葬师对尸体进行特殊切割，只取出亲人所要求留下的骨头，剩余的躯体喂食秃鹫，而在这过程中，亲人的神情都十分平静。摒除内心的杂念的同时，也淡化了人的情感，使亲属对亲人的离去显得过于淡然，这样的心理也容易使临终者的家属对临终者的治疗过程产生消极影响。
四、藏传佛教对完善我国临终关怀机构的积极意义
1、正视死亡是促进我国临终关怀机构发展的思想前提
从我国临终关怀机构的发展现状来看，发展缓慢的状况有一部分原因是人们深受传统文化的熏陶和感染，在传统文化中死亡意味着不详，提及死亡可能会引来灾祸，因此人们对死亡没有正确的认识，也很少主动思考死亡，甚至对死亡避而不谈。佛教生死观提倡让人们认真思考生与死，坦然面对死亡，因此，正视死亡是促进我国临终关怀机构发展的思想前提。
主动思考生与死，才能更好地理解和接受临终关怀的理念，从而促进我国临终关怀机构的发展。对临终者而言，一部分人认为每个人都会生老病死，我也一定可以坦然面对，一部分人认为死亡是毁灭和不祥，生不带来死不带去，人生没有意义。前者对死亡过于轻视，大多会产生余下的生命用来狂欢的念头，后者对死亡过于回避，大多会产生等待死亡的消极念头，二者皆因未正确认识死亡，所以忽视临终关怀的必要。只有认真思考死亡，临终者才能亲自意会为何需要相应的生理关怀和正确的精神引导，因此才能积极配合临终关怀机构专业人员的帮助。只有主动思考和正确认识死亡，临终者家属才能理解临终关怀是对临终者身体的医护和精神的正面引导，从而重视并积极配合医护人员对临终者的临终关怀。患者及其家属正视死亡，对临终关怀事业的认同和配合，是促进我国临终关怀机构发展的思想前提。
2、重视人的心理是促进我国临终关怀机构发展的基础
从我国临终关怀机构的发展现状来看，发展还受到社会大众意识和心理的约束。随着我国经济的快速发展，物质生活极大的丰富和提高，人们生活在现代的快节奏中，人们忙碌地生活着，没有充足的时间和精力来关注精神思想的发展。藏传佛教生死观提倡人们应该放慢脚步，多关注人的精神思想。
临终者家属要重视临终者的心理变化和情绪波动，只有更多地关注临终者的精神和心理，才能理解临终者面对死亡所产生的复杂情绪，从而更能重视临终关怀对临终者的帮助，进而推动我国临终关怀机构的发展。只要临终者家属重视临终者的精神状态，就会积极地配合医护人员对临终者进行临终关怀。
不仅家属要重视临终者的心理，临终关怀医护人员同样要注重患者的心理，只有更细心地观察临终者的精神和心理，才能给予临终者更多的精神引导，从而更好地提升临终关怀的医护质量，进而推动我国临终关怀机构的发展。只要相关医护人员提高对视临终者的精神和心理的重视，就会兼顾身体关怀和心灵关怀的双重护理，提升临终关怀的医护质量。
3、带动医学、精神心理学等其他学科发展是促进我国临终关怀机构发展的学科准备
从我国临终关怀机构的发展现状来看，发展还受到相关学科知识发展的约束。临终关怀机构的发展和运营，需要有相关的专业学科知识作为理论支撑，由于临终关怀的概念源自于国外，所以我国临终关怀相关的专业学科知识发展速度缓慢、不完善。
临终关怀是一门新兴学科，同时又是一门边缘叉学科，涉及医学、护理学、心理学、伦理学、社会学等方面。我们要树立对待文化的正确观念，对于藏传佛教生死观中消极的影响，我们在建设和完善临终关怀时要尽量减少受其影响；对于藏传佛教生死观中积极的影响，我们要乐于接受并好好利用其文化的精粹来促进我国临终关怀相关学科知识的完善，同时推动我国临终关怀机构的实践发展。
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[关键词] 临终关怀；照顾理念；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.298 文章编号：1004-7484（2014）-03-1444-02
1 临终关怀的理念
临终关怀本着减轻病人痛苦，维护病人尊严的理念，使患者能够在有限的时间里，无痛苦、安详、舒适、有尊严地走完人生的最后旅程，并使其家属的身心健康得到维护和增强[2]。
1.1 以照顾为中心的理念 临终关怀又称“四全照顾”即全人、全家、全程、全队照顾。“全人照顾”就是身体、心理、社会及灵性的整体照顾。“全家照顾”就是除了照顾病人外，也照顾家属。“全程照顾”就是从病人临终一直到死亡，乃至家属的悲伤辅导。“全队照顾”就是由一组训练有素的工作团队，分工合作，通力照顾病患。随着人类的社会文明和科学进步，医学已由过去的生物医学模式转变为现代的生物心理社会医学模式[3]。因此临终关怀也强调了以舒适为目的的一种照顾，在护理工作中以病人的需求为出发点，迎合病人的心理，达到照顾的理念。
1.2 死亡教育 中国的传统文化对死亡始终是采取否定、蒙蔽的负面态度，甚至在语言中不可对死亡有所提及，它是不幸和恐惧的象征，大多数人对死亡讳莫如深，无法在日常生活中接受死亡、善待死亡[4]。病人进入濒死阶段时，开始为心理否认期，这时病人往往不承认自己病情的严重，否认自己已病入膏肓，总希望有治疗的奇迹出现以挽救死亡。当病人得知病情确无挽救希望，预感已面临死亡时，就进入了死亡恐惧期，表现为恐惧、烦躁、暴怒。当病人确信死亡已不可避免，而且瞬间即来，此时病人反而沉静地等待死亡的来临，也就进入了接受期。一般说来，濒死者的需求可分三个水平：①保存生命；②解除痛苦；③没有痛苦地死去。因此，当死亡不可避免时，病人最大的需求是安宁、避免骚扰，亲属随和地陪伴，给予精神安慰和寄托，对美（如花、音乐等）的需要，或者有某些特殊的需要，如写遗嘱，见见最想见的人等等。其死亡教育包括以下几方面。
1.2.1 缓解病人恐惧、焦虑的心理 死亡教育针对病人的心理特点，致力于提高病人对生命质量和生命价值的认识。通过死亡教育，使病人可以真实表达内心感受，得到家属的支持，认识到自己的价值意义，保持平衡的状态及健全的人格。
1.2.2 帮助病人安然接受死亡现实 当病人经过医生诊断为不可逆性质时，对病人进行死亡教育及临终关怀护理，使病人对死亡有正确的认识。理解生与死是人类自然生命历程的必然组成部分，是不可抵抗的自然规律。能直言不讳地谈论有关死亡的问题，一方面有利于病人能积极配合治疗，另一方面为自己的后事做妥善安排。自始至终保持病人的尊严，从而提高生命阶段的质量。
1.2.3 预防不合理性自杀 临终病人不堪忍受病痛折磨，在他们以死亡解除痛苦的要求得不到医生及家属同意的情况下，部分病人采用服毒、自溢、坠楼、割脉等手段结束生命，令人惨不忍睹。
1.2.4 理解临终者的心理需求 心理变化美国医学博士TKobler-Ross将临终时的心理反应分为五个阶段：否认阶段，愤怒阶段，协议阶段，抑郁阶段，接受阶段[5]。但并不是每个患者都会经历这5个阶段，可能某阶段不明显，也有可能阶段顺序不同，阶段往复，甚至跨越某个阶段而直接进入另一阶段[6]。
1.2.5 帮助临终者正确认识生与死 让病人懂得有生必有死，并实施生理、心理的安慰和照顾，使之舒适的度过人生旅途。
1.2.6 理解临终者的亲属 因为患者处于临终状态，家属的心理压力也很大，如何让家属平静的面对患者的死亡，如何度过这个时期都需要我们护理人员的心理支持。我们本着人道主义的护理理念，尽量减少患者家属亲历患者接受痛苦的场面，尽量在患者平静和舒适的阶段，增加患者家属与患者陪伴与交流的时间，尽量在患者家属与患者接触前，对患者家属进行简短的心理辅导。让患者家属发挥临终安慰的作用，而不是加重患者的抑郁或焦虑情绪[7]。
1.2.7 提高临终关怀工作人员的素质 临终关怀工作者接受死亡教育，提高自身对死亡科学认识的同时，还能够提高对临终者及家属身心整体照护的能力。针对死亡不同阶段的心理特点，帮助临终者尊严地、安宁地死去，也帮助丧亲者渡过最困难的哀伤阶段。通过死亡教育使人们思索各种死亡问题，学习和探讨死亡的心理过程，以及死亡对人们心理的影响，掌握有关死亡知识，为处理自我之死，亲人之死做好心理上的准备。
2 临终关怀服务内容
临终关怀不同于传统医学，传统医学强调的是对病人的治疗、对生命的抢救。临终关怀也不同于安乐死。临终关怀是为生命即将结束的病人及其家属提供全面的心身照护与支持。其具体内容主要包括几个方面：
2.1 控制症状 其中疼痛是最突出的症状，主要是对症处理。疼痛可使病人和家属产生绝望，明显降低生活质量。所以解除疼痛及如何使临终病人感觉舒适是临终关怀的重要任务之一，对疼痛的处理应采取主动预防。做好对疼痛的评估认真听取患者的主诉，做好止痛治疗的解析工作，以取得患者的配合[8]。尽量减少病人的痛苦。目前临床上采用推荐的三阶段止痛治疗原则。第一阶段止痛，选用以阿斯匹林为代表的非固醇类抗炎药；第二阶段梯止痛，选用以可待因为代表的弱阿片类药物；第三阶段止痛，采用以吗啡为代表的强阿片类药物。对于不能进食或有口腔疾病者及时给予口腔护理，保持口腔清洁湿润，张口呼吸者可用生理水湿润口腔，口唇可涂唇膏，眼睑不能闭合者，及时用生理盐水棉球擦[9]。
2.2 对病人的心理支持 临终病人的心理变化比较复杂。不同的年龄、性别、职业、经济、政治地位、文化程度、和人生经历对死亡会有不同的态度，我们工作中应学习把握病人的心理分期，根据病人不同的文化背景、职业特点及心理状态，实施个体化的护理。同时，护士应充分理解病人的绝望、恐惧心理及发自内心的痛苦，充分满足病人的各种需求，从而得到心理慰藉，减少遗憾[10]。帮助临终者正确认识生与死：懂得有生必有死，死亡是人类生命运动的终结，死亡是所有人的人生终点，实施生理、心理的安慰和照顾，使之舒适的度过人生旅途[11]。
2.3 对家属的支持 临终病人长给亲属带来极大的悲痛，而亲属的言行举止又直接影响着病人，亲属良好的情绪能给病人已安慰和支持[12]。为此我们应当与病人家属建立相互依靠、相互合作的关系，正确理解家属的悲痛心情，同情、安慰、疏导家属。除了做好家属的心理疏导外，做好病人的生活护理，减轻病人的疼痛也是对家属的关怀和安慰。
3 目前我国的临终关怀护理取得了长足的发展，然而在其发展中也存在诸多问题，亟待解决〖HT〗
3.1 缺乏临终关怀的专科护士 临终关怀护理是为临终患者其家属提供全面的身心照护与支持，要求护士不仅要具备崇高的职业道德、身心护理的知识与技能，还要对人的死亡、生命及其价值有深入的认识，更要具备处理患者和家属面对死亡出现的各种问题的相关知识与技能需要护士具有崇高的职业道德、高度的责任感和同情心、良好的修养和素质[13]。这是一项高尚而艰巨的工作，它也体现了人道主义精神。且对于我们来说还是一个新的课题，我们应该接受有关专业性知识[14]。它需要运用医学、护理学、社会学、心理学等多学科理论与实践知识。因此，护理人员要坚持学习，不断提高自己的综合素质[15]。医院应重视培训，把高质量的培训带给医务人员，使医务人员能以更完美的姿态、更热情的服务、更娴熟的专业技术服务于来求医治病的患者，做到“以患者为本，为提高人民群众的健康水平不懈努力”[16]！
3.2 死亡教育缺乏 临床中患者和家属不能理性面对死亡的现象常有发生，甚至有些经常接触濒死患者的护士也对死亡感到恐惧，其原因是因为缺乏死亡教育，调查显示虽然对死亡有积极、正向的认识，但仍表现出对死亡持回避和拒绝的态度。作为临终关怀的实施者应该帮助病人和家属共同面对现实，正确认识疾病，了解死亡是人生命中的客观规律[17]。
4 实施临终关怀护理的建议
4.1 建立临终关怀机构 临终关怀机构主要有独立的、附属于医院的、社区的和家庭的等几种形式。我国的临终关怀医疗机构缺乏国家相关政策、法律的支持，这些政策包括医疗行政的、财政的、社会团体的、社会保障体系的、慈善赞助的一系列相关政策。
在对有关医护人员进行一定的死亡教育和临终关怀培训后，组成服务团队，对医院的临终病人进行集中照护是可行的。关于家居护理，近年来我国家庭病床的飞速发展，为此提供了良好的条件
4.2 加强死亡教育 从心理学角度，使患者从死亡的恐惧中解脱出来；从社会学角度，指导患者理解自己生命的意义；从伦理学角度，使患者认识生命的价值和从死亡的恐惧中解脱出来；从社会学角度，指导患者理解自己生命的意义；从伦理学角度，使患者认识到生命的价值和质量，保护病人的尊严[18]。目前在国内外受到越来越广泛的注意和重视。它能使“逝者死而无憾，生者问心无愧”，所以大力倡导和推广临终关怀是我们责无旁贷的义务。发展有中国特色的临终关怀事业，是一个庞大的系统工程，需要全社会的广泛参与，才能不断前进[19]。
4.3 对患者家属的建议 指导家属参与护理计划，鼓励家属陪病人一起度过人生的最后时光；家属对病人的关心和照顾在某种意义上是其他人所不能替代的，既能减轻病人的恐惧孤独感，又能使家属在照料亲人过程中获得慰藉[20]。
临终关怀是新的医学模式下的一门新兴学科，对临终患者提供全人护理，对护士既是一种挑战，又是一种考验。挑战和机遇并存，广大护理工作者应抓住机遇，努力学习，扩展护理服务领域，去迎接新世界挑战。
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