时间：2023-10-08 15:33:46
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[ 关键词 ] 中小型企业 医疗器械 企业风险
一、我国中小型医疗器械企业划分的标准
有关我国中小企业的统计信息十分缺乏,而且关于中小企业定义的标准又十分模糊。数据方面的问题使分析我国中小型医疗器械企业的作用十分困难。1988年关于中小企业的最近的定义规则,按照不同的行业标准以及企业职工人数、销售额来划分企业的规模。这种划分方法对不同的行业规定了不同的产出标准和职工人数,据以划分企业的规模,对比许多国家按照职工人数或职工人数与总产出相结合的标准,我国的划分标准要复杂得多。但是,运用我国的分类方法进行研究时,由于划分标准过多过细,使得许多企业难以归类。另外,我国的分类方法也难以进行跨行业比较,更难以进行跨国比较。
对医疗器械行业来讲,医疗器械行业属于高科技产业,其企业划分标准不等同于工业企业划分标准,且我国对医疗器械企业的划分并没有相应的标准。为此,本文将通过与其它行业标准的划分笼统上对中小型医疗器械企业进行界定,如表1所示。
二、风险管理在医疗器械领域的应用
根据世界各国的经验,为了保证医疗器械的安全性,除了要贯彻一系列有关的安全标准以外,还要对医疗器械的风险进行管理,分析医疗器械的风险水平,判断其可接受性。
国家药品监督管理局于2000年1月31日批准医药行业标准YY/T0316-2000,其中医疗器械风险管理第一部分为风险分析的应用,于2000年7月1日开始实施,到现在已经有近三年的时间。YY/T0316-2000等同采用了ISO14971―1:1998,该标准是国际先进经验的总结,该标准实施两年多来,对我国医疗器械安全性和有效性程度的提高很大,在医疗器械行业更快地和国际同行接轨方面也近一步拉近了距离。
该标准的第三章第一条规定:“制造商应把风险分析程序实施及其结果的记录形成文件并予以保存。”根据制造商的定义,只要是把医疗器械上市或投入使用的法人或自然人,不管是否自己完成设计、制造等工作,都要承担制造商的责任。因此,要求按GB/T9002和YY/T0288申请认证的企业也必须进行风险分析工作。在这一点上,YY/T0316-2000的要求是和欧洲标准NEl441医疗器械风险分析要求是一样的。我国医疗器械监督管理条例中第十九条关于医疗器械生产企业的三项条件也未涉及设计问题,而只强调生产。
所以,风险分析已经成为我国广大医疗器械生产者普遍关注的问题。风险分析是用以判定危害并估计风险的可得资料的研究。因此,要进行风险分析,首先对要分析的医疗器械的可能危害进行判定,其方法就是提示若干与患者、用户和周围环境安全有关的问题,以此作为线索,判定可能的危害。然后估计风险,这包括两个主要因素:即损害的严重程度和导致损害的危害发生概率。前者不难判断,但发生概率数据的获得并非十分简单,没有适当的方法和必要的工作,则难以判断发生概率是多少,而没有发生概率的量化数据,则无法估计风险的大小。
三、ISO14971中对医疗器械风险管理的要求
ISO14971是针对医疗器械风险管理的系统的标准,它规定了医疗器械风险管理的完整的程序。该标准由引言、范围、术语和定义、通用要求、风险分析、风险评价、风险控制、剩余风险评价、风险管理报告、生产后信息、附录这几个主要部分组成。
在“引言”中,15014971说明了制造商进行风险管理的意义,即通过对风险的判断来决定产品预期用途,达到判断上市的适宜性的目的。
在“范围”中,15014971说明了该标准给医疗器械制造商提供了一个进行风险管理的程序,以及该标准的适用范围。在“术语和定义”中,15014971对医疗器械、风险管理及其各部分的概念进行了界定。
在“通用要求”中,工5014971对制造商的风险管理过程进行了规定,并要求制造商对此过程进行事前的计划于事后的记录,在此处标准中使用“应”(Shall)而非 “应当”(should)来表示较强程度的要求而非一般意义上的指导。
在“风险分析”、“风险评价”、“风险控制”、“剩余风险评价”、“风险管理报告”、 “生产后信息”几部分中,15014971对制造商所进行的风险管理的各项活动进行了要求。在“风险分析”中要求制造商判定危害、估计风险,并予以记录。在“风险评价”中要求制造商依据风险可接受性准则判断风险是否需要降低,并予以记录。在“风险控制”中对风险控制的依据、具体措施、以及无法控制风险的处理进行了要求,并要求予以记录。在“剩余风险评价”中要求制造商对全部的剩余风险进行可接受性评价,并予以记录。在“风险管理报告”中要求制造商记录风险管理活动的结果,并保证可溯源性。在“生产后信息”中要求制造商保持用于评审上市后信息的程序并予以记录。
在“附录”中,对医疗器械风险管理中的具体问题进行了说明,例如在附录F中列举了失效模式与效应分析(FMEA)和故障树分析(FTA)等具体的风险分析方法。
由此可见,就医疗器械风险管理而言,15014971是目前针对性最强,也是最为系统和全面的标准。
此标准对医疗器械监管与行业发展的适用性体现在以下几方面。首先,在“引言”中明确了医疗器械风险的范围,即对患者的风险。其次,在“范围”中明确了医疗器械风险管理的适用阶段,即产品的整个生命周期中。最后,在“通用要求”提供了医疗器械风险管理的步骤。这几方面可以为政府监管和企业提高产品安全性方面提供思路与依据。
四、中小型医疗器械企业风险的现状
目前,我国很多医疗器械生产企业尚未进行风险分析,进行过风险分析的企业中,绝大多数的风险分析报告不符合标准要求。其主要表现是,只简单地罗列一些可能的危害,然后说明采取了防护措施,最后表示可以满足要求,医疗器械是安全的。
风险是导致损害发生概率及损害严重程度的结合。为了说明风险的大小,发生概率和严重程度缺一不可。从目前看到的国外风险分析材料来看,无一不是考虑了两个因素。也只有这样,才能得出风险的量化数据,从而判断其是否可以接受。
但是,YY/T0316-2000只规定了风险分析的程度,并未介绍风险分析的具体方法,特别是估计发生概率的具体方法;只是在附录D中以一页的篇幅简单地提到了失效模式与效应分析(FMEA)、故障树分析(FTA)和危害和可运行性研究 (HAZOP)的各自特点。因此,如何使风险分析取得量化的数据,便成为风险分析的关键工作。
要提高风险管理在我国医疗器械领域的应用水平,不仅仅是以企业一方的行动为主,应从政府监管部门、生产企业等多个利益相关方入手。一方面需要监管者将法规中的风险管理要求系统化;另一方面需要生产企业强化风险管理意识,掌握行业标准;还需要对医疗器械产品的使用者即潜在使用者进行风险相关的宣传教育。在上述措施的实施过程中应以我国的实际情况为基础,将风险管理的方法和理念落实到具体工作中。
参考文献:
[1]ISO/IEC GUIDE 51-1999.Safety aspects-Guidelines for their inclusion in standards[S].Geneva:150eopyrightoffiee,1999
1.管理人员缺乏风险意识
长期以来，我国的医疗卫生行业都是由国家控制，及时在财务活动中出现了一些风险，都是国家承担，因此医疗卫生企业管理人员缺乏财务风险意识，他们认为，只要严格按照企业的财务制度就不会发生财务风险。然而，在市场经济环境下，财务风险发生的概率非常大，一方面是受整体大环境的影响，市场经济环境下，医疗卫生企业财务活动日益复杂，很多的财务风险是管理者无法遇见的，加之管理者对于财务风险缺乏足够的重视，风险意识不足；另一方面加大了企业的财务风险的发生概率，对于我国医疗卫生行业更加稳定的发展造成了非常不利的影响。
2.财务人员的行为风险
财务人员的行为风险是企业在开展财务活动中比较常见的一种财务风险。财务人员在企业中长期工作，对于企业各方面的规定都比较熟悉，而且自身拥有第一手的财务资料，因此财务人员很容易为了个人利益，作出一些损害企业发展的事情。医疗卫生行业的企业作为企业的一种特殊形式，它的经营与发展也需要很多的财务人?T的支撑，因此其财务人员的行为风险依然非常大。这种风险一方面是由于财务人员制度道德所致；另一方面还有一些财务风险并不是主观行为，而是由于工作失误造成的经济利益的损失，进而引发财务风险。
3.内部财务监控机制不完善
一方面，医疗卫生企业内部的财务监控机制不完善，缺乏财务风险费相关的制度，使得工作人员对于财务风险缺乏足够的重视，在日常的经营过程中随意性非常强，无形中增加了财务风险，对财务风险控制造成了不利影响；另一方面，财务管理流程不科学，影响了财务管理水平，增加了财务风险的发生概率。在医疗卫生企业内部，财务人员的岗位职责不分离，这为财务人员行为犯罪提供了可乘之机，财务风险不断提升。
4.对资金管控不重视
医疗卫生行业的财务费风险很大一部分来自资金管理，因此医疗卫生企业应该加大对于资金的管理与控制，然而，目前我国医疗卫生企业对于资金管控不重视。医疗卫生企业的管理者把大部分的经理都放在了增加经济效益上，他们更加注重如何增加营业收入，宁可多花钱打广告也不会拿出资金提高资金管理水平，因此，医疗卫生企业的资金管理水平比较低，影响了财务活动，增加了财务风险。
二、如何应对医疗卫生行业财务风险
1.提升全体员工的风险意识
随着市场经济的发展，医疗卫生企业也开始市场化，及时是公立医院也开始走市场化之路，因此，医院需要自担风险，为了降低医院的财务风险，医院管理人员应该提升风险意识，管理者一定要意识到只要风险发生了，那么医院就会承受重大的经济损失，因此应该提高对于风险的重视，采取有效的措施防范风险的发生。在医院内部，应该积极宣传财务风险的重要性，让全体员工都提高风险意识，在日常的工作中注意降低风险，监督财务工作，一旦发现风险，及时汇报，采取有效措施把防止风险发生。
2.强化会计人员的培育力度
会计人员的行为对于财务风险具有重要影响，为了防止会计人员的行为带来的财务风险。医疗卫生企业应该提升会计人员的专业素质，降低由于专业水平不足造成的财务风险。另外，还要加强财务人员职业道德的重视，设置培训机会，提升财务人员的职业道德，防止财务人员违反职业道德带来的财务风险。在招聘财务人员的时候，要加强对于财务人员道德水平的了解，如果道德水平低，那么及时财务人员的专业水平再高都不要录用。
3.完善内控体制与风险方略
为了能够有效的降低财务风险，我国医疗卫生行业应该建立完善的内部控制制度，从制度上对财务行为进行一定的规范，降低财务风险的发生概率。首先，应该提升内部控制制度的有效性，针对具体问题具体分析，建立有针对性的制度，保证制定能够真正的执行，提升内部控制制度的有效性，让制度的作用充分的发挥出来，降低医疗卫生行业财务风险的发生概率。其次，因该提升财务制定的科学性，保证制度作用更加充分的发挥出来。再次，应该增加财务制度的全面性，防止制度漏洞被一些不法分子利用，损害医疗卫生企业的经济利益，增加财务风险。
关键词：医疗风险 管理医疗风险 现状 对策
一、医疗器械风险管理现状
（一）医疗风险管理国外现状
医疗风险管理是近几年出现的新鲜词汇，人们对此并没有很多认识和相关经验，所以问题出现后实施对策相对比较困难。但是随着近几年国内外对于医疗风险管理的研究，医疗风险管理基本的制度已经逐步建立起来，并且百花齐放，各有特色。在国外医疗风险管理较为显著的主要表现有三个方面：一是政府积极参与，政府组织专门的机构规范管理，在一定程度上使医疗风险管理制度的实施得到保障。二是相对完善的法律法规，国外不断的完善这医疗风险管理的法律法规上，主要在管理上有了硬性明确的规定，对医疗上出现问题的解决具有一定的权威性。三是信息化管理的推广，现如今，国外通过信息网不断的将医疗风险管理制度普及、全球化、规范化，从而使得医疗风险管理制度的实施得到了强有力的保障。
（二）医疗风险管理国内现状
相对于国外而言，中国在医疗风险管理方面起步晚，制度不够完善，管理方法普及力度不够等存在着很多的问题。并且人们对医疗行业的管理意识并没有提高，很多地区根本并不重视医疗风险管理，也没有专门的机构去引导和培训。所以，医疗风险管理制度在国内的规范化仍然需要相关部门和医务人员付诸更多的努力。从图1表明，在医疗活动交易过程中，“治疗/康复生物/制药”不管是从交易数量还是交易额方面都是占据最大比例的，由此可见，医疗风险管理仍需要进一步加大力度。根据相关现状分析总结，有如下几点：
1.意识层面低
一个行业制度的推广是需要人们在形成一种意识后，不断的将其科学化、系统化、规范化，这个行业的制度管理才能巩固。通过国内医疗风险管理现状分析，中国并未形成独立专门的机构去管理在医疗运行过程中所出现的问题，只是单一停留在解决纠纷和医疗事故的层面上，所以人们在对医疗风险管理的认识层面上仍有待提高。
2.信息化缺陷
很多行业都有着全面规范的安全系统去维护，然而在医疗风险管理这个行业，医疗风险管理信息化存在着很多的缺陷。国家并没有对这个行业设定完善的病人安全报告系统，卫生部门就不能在第一时间内掌握病患的全面的信息，这样的信息缺陷就会导致在风险评估时出现很多问题，从而在医疗活动中给医务人员造成了很多的困扰。
3.管理力度匮乏
医疗风险管理不仅需要宏观知识也需要细节操作，只有将宏观知识和细节操作二者相结合，才能使管理制度规范化。然而通过医疗行业所面临的问题表明，在医疗具体操作方法和实施流程的过程中，人们只注重宏观知识而缺乏对医疗管理的细节操作，并且相关部门在管理方面的预控措施十分有限，总是停留在事后总结的阶段，这导致医疗风险管理执行更为困难。
4.风险意识弱
随着社会人口的增多，医疗问题也逐渐增多，这对医务人员的风险意识就有了很大的考验。由于相关机构培训的不到位，低级医疗事故在年轻的医务人员中屡见不鲜。因此，有关部门仍需要加强对医疗风险意识的培训。
二、解决医疗风险管理现有问题可行对策
（一）政府深化医疗机构风险意识
为了从根本上推动医疗风险管理，以保障病人的安全问题为首要任务，政府就需要加大力度在政策上规范医疗机构的风险管理意识。医疗机构需要定期的组织专家小组对医务人员进行培训，树立其风险意识、强化其风险处理能力从而保障风险管理的质量和实施效果。医疗机构应该明确自身责任，制定风险管理预期值、逐步落实医疗措施、不断深化风险评估能力和风险处理能力，为之后风险管理进一步提升提供参照支持。如此下来风险管理就可以不断的达到预期的效果，形成一个完备的系统。
图1 医疗器械安全分析
（二）组建完备的信息系统
通过完善各种风险防控操作流程，严格执行医疗行业相关制度，明确责任和拟定风险管理目标的此类信息系统，并将信息规范化、全球化、透明化是目前在医疗风险管理方面首当其冲的要务。医务人员和卫生部门可以通过信息网第一时间了解病患的信息，这在一定程度上就大大降低了医疗风险。
（三）普及医疗责任保险
通过各种医疗事故表明，很多纠纷的产生最大因素是在治疗经费上。因此为了降低此类纠纷的产生，建立完善的医疗保险体系迫在眉睫。相关部门可以成立第三方保障，这就是经常所说的保险，倡导人们平时注重此类问题，医疗事故发生后，医疗机构和病患双方所承担的风险就大大降低了，这在很大程度上保障了患者的利益也降低了医疗风险的冲击。随着近几年的医疗风险管理政策的普及，城市的医疗保险投资逐渐上增，人们的第三方保障意识正在逐渐的增强。
（四）深化医务人员职业道德教育
现如今，很多医疗机构存在盈利性的目的，其首要任务往往不是解决病患的困扰，而是以自身的盈利为目的，将医者父母心的职业道德抛掷脑后，一味的最求利益，这在一定程度上对医疗问题的解决制造了很多麻烦。因此，加强医务人员的职业道德培训是必不可少的。医疗机构可定期的进行抽查，提升医患间的沟通，最大限度的降低医疗风险。
（五）提升预控风险管理能力
在经过制度的完善、医疗机构的规范化、医务人员的意识强化等各方面努力后，提升风险预控管理也是十分重要的。相关部门应该组织专家小组对风险分析和评价后作出安全全面的判断。例如，可以通过了解事故发生频率和地点乃至影响范围，在事故发生前进行预防，就可以大大降低风险的冲击率。并且，在医疗器械上的使用也是需要进一步控制，医疗机构应该定期对医疗器械进行定期检测以保证在救治过程中的医疗器械可以正常使用。做到预防为主、治疗为辅是遏制风险发生最好的方式。
图2 医疗行业风险控制体系
三、结语
逐步建立完善的系统、政府深化医疗机构意识、组建完备的信息系统、普及医疗责任保险、深化医务人员培养职业道德、教育提升预控风险管理能力等是针对目前医疗风险管理所存在的问题相对合理的解决方法。与此同时，我们也应该不断的学习国外医疗风险管理的方法，强化政府积极参与意识，只有政府意识到此类问题的严重性才能更好的倡导医疗机构去实施操作。日常生活中我们通过从发现医疗风险管理上的问题，分析问题最后解决问题的过程中，不断的进步，使医疗风险管理制度真正意义上实现全球化。
参考文献：
[1]上海市食品药品安全研究中心.医疗器械不良事件监测与风险管理-食品药品安全与监管政策研究报告[R].上海：社会科学文献出版社.2009.
关键词：医院 风险 对策
一、关于医疗风险的认识
医疗卫生服务行业是高科技、高风险、高难度的行业，其服务对象的特殊性决定了现代医院的责任和风险，医院任何活动都将会带来相应的风险，从“知情同意书”等医疗文书上均能看到医院从事医疗行为所可能发生的风险。但是并不是所有人对于医疗过程中所存在的风险都能正确地认识到并且能够理解。当然除了诊疗程序的内在风险外，人为或系统因素也会增加组织风险，产生了整个医疗程序的总风险。因此，降低总风险中人为系统因素，减少组织上的风险，加强同病人及家属的沟通，确保医疗质量的提高是风险管理的主要任务。我国医院机构只重视或者说被动应付医院纠纷发生后的处置和管理，往往忽略了纠纷发生前的风险预警和管理。
鉴于医疗程序所存在的内在风险、医疗工作的复杂性和不同病人所需接受的多方面不同的治疗，要在医疗过程中完全杜绝医疗事故是根本不可能的。这已在先进的美国、澳大利亚和其它国家的医疗事故的调查研究中获得证实。医院医疗风险的产生常与很多因素有密切的关系。虽然不能完全杜绝，但只要通过医疗风险管理，减少医院风险的发生还是可以做到的。了解大型综合医院当前的风险意识和风险管理现状以及对风险管理的需求，可指导医院风险管理策略的选择，以期合理配置卫生资源，提高风险管理的可行性和适应性，为医院的可持续发展提供坚实的保障。
二、医院风险的概念和特征
医院风险是指在一定的社会历史条件下，在医院管理活动或医院提供的医疗服务过程中，可能发生的结果与预期目标的差异。
其特征主要表现为：第一，风险领域的广泛性。我们的医院因竞争而充满生机与活力，也因竞争才不断变化与进步。医院在市场竞争中会有衰退的风险和危机。第二，风险因素的多样性。从医院的内部管理看，医院方面存在的风险包括诊疗风险、服务风险、技术风险、环境风险、设备风险、经营风险、财务风险、人员风险、品牌风险等。第三，风险征兆的隐含性。医疗服务行业是一种高技术行业、同时又是高风险、高难度行业。其服务对象的特殊性决定了医院将面临更大的市场责任和运营风险。
表1为风险的量化矩阵，用于衡量风险的程度。表2、表3及表4描述评估风险等级及结果。
第二，为减少风险制定对策及分析降低以后的风险水平。
四、结果与结论
第一，正视现实、实事求是地分析产生医疗事故的各种因素。一方面，根据医疗工作的特殊性和复杂性，临床工作中效益和风险并存。在分析了国内外有关资料后，认为在医疗群体活动中完全杜绝医疗事故是不可能的；另一方面，只要认真对待，加强医疗风险管理，减少医疗事故的发生还是可以做到的。
第二，增强风险意识、预防为主。把医院内病人在诊疗过程中发生的一切不安全事件，均称为风险。医疗事故只是医疗风险范围内的一部分，两者的界定比较清楚。医院应该实施医疗风险全面管理，也包括医疗事故的预防，不是单纯的事后处理。积极而全面的医疗风险管理有利于医疗质量的全面提高，比消极的事后处理要全面、科学得多。
第三，在风险控制环节，医院管理者更应重点关注医院的系统风险，而不是强调个体因素，从管理体制、工作流程、规章制度、职责界定等方面制定相应改进措施，并在此基础上不断进行分析评估，持续改进。
第四，AS/NZS 4360：2004 提供了一个对于风险认定情况、分析情况、评估过程、应对策略的方法。此标准的关键点在于如何制定风险管理的方针、计划，正确找出风险所在，制定相应的预防措施。管理部门应该确保制定出的措施在各个部门的各个层次上得到理解、贯彻和坚持执行。
通过对此标准的分析和研究并且运用到实际中去，效果应该是很好的。可以很大程度地降低医院的风险，会使整个管理过程更有条理、思路更清晰。如果上述医院很好地进行风险管理的分析，制定相应的政策，一定会减少很多不必要的麻烦，能够解决或者缓解门诊由于积压病人、病人等待时间过长而产生的纠纷、财政问题、用人机制等很多棘手的问题。另一方面，此标准对于中国的国情和一些实际的文化、环境还是有一些不符合，中国有着很久远的历史，有着自己根深蒂固的传统、思想和自己的生活方式，以及复杂的人际关系，如果生硬地完全套用本标准效果也不会太好甚至会产生一些负面影响，而且每家医院的具体情况也是不同的，所以对于此标准应该抱着结合实际国情及医院情况的态度有选择地应用。希望中国能够有一个适合自己国情的标准，给大家提供合适的参考。
参考文献
[1]吴红，傅海蓉.现代医院风险管理[J].中国医院，2006，10（1）：68-69
[2]姚彬，余力伟.医院风险管理现状及效果[J].现代医院管理，2011，2（40）：58-60
[3]张仲明.加强医疗风险管理，确保医疗质量[J].中华医院管理杂志，1999，15（9）：569-572
[4]余江，高加蓉，黄春基等.大型综合医院风险意识及风险管理现状调查和需求分析[J].重庆医学，2013，42（24）：2929-2931
1 建立教育行业风险管理服务机制的动机
丽水教育行业风险管理服务机制的建设源于宏观形势与现实需要。
2006年，浙江省教育厅，中国保监会浙江监管局联合下发了《关于积极推进校（园）方责任保险工作的通知》，指出积极发展校（园）方责任保险，既是建立和健全教育风险管理和服务体系的需要，也是保险业参与地方教育安全管理的有效途径，要求各地、各单位充分认识校（园）方责任保险的重要意义，认真研究制定相关政策，大力推动校（园）方责任保险工作，充分运用责任保险来加强和改善安全教育工作。
2007年，浙江省劳动和社会保障厅，浙江省教育厅联合下发了《关于进一步做好学生参加城镇居民基本医疗保险工作的通知》，为加快建立城镇居民基本医疗保险制度，逐步实现浙江省居民人人享有基本医疗保障的目标，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》和《浙江省人民政府关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》精神，要求进一步做好学生参加城镇居民基本医疗保险工作。
2010年，丽水市人民政府制定颁发了《关于促进保险业改革发展的补充意见》，要求全面推广校（园）方责任保险，在学生、幼儿参加城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险的基础上，完善规范学生、幼儿平安保险。
为落实省市文件精神，丽水市紧密联系实际，切实落实安全管理责任，积极防范和妥善化解了校园安全事故责任风险，建立了教育行业风险管理服务机制。
2 建立教育行业风险管理服务机制的主要做法与成效
为进一步建立和健全丽水市教育行业风险管理服务体系，更好地维护了校园的和谐稳定，丽水市通过近6年时间的不断探索，已经建成了比较完善的教育行业风险管理服务机制。概括起来就是：确立目标主题，落实五大举措，加强后续服务。
2.1 确立目标主题，促进丽水市教育行业风险管理工作的健康规范发展
1）一个目标与八字主题。丽水市自2006年开始推行校（园）方责任险以来，认真贯彻落实有关文件精神，以“构建和谐社会，打造平安校园”为目标，以“推进、巩固、规范、发展”为主题，平稳有序地拓展了教育行业风险管理服务新空间，进一步建立健全了我市教育行业风险管理服务体系，促进了丽水市教育行业风险管理工作的健康、规范、全面发展。
2）两个原则与三项工作。六年来，按照省教育厅的要求实现应保尽保，坚持两个原则：一是坚持为师生人身保障服务，为教育教学服务，为教育改革发展和稳定服务的原则；二是坚持校方责任险保费由财政统一买单，不得向学生收费的原则。落实三项工作：一是加强宣传、沟通，争取政府、部门、学校和社会对教育行业保险的理解、支持；二是用足用好政策，加大推进力度，推行并巩固教育行业保险的参保工作；三是归口管理，规范操作，坚持“统一政策、统一管理、统一服务”的原则，上下联动，协调一致，确保政令畅通，坚决杜绝各类违规、违纪现象的发生。
2.2 落实五大举措，进一步建立健全我市教育行业风险管理服务体系
1）进一步巩固和完善校方责任险。自2006年以来，丽水在全市范围内积极推行校方责任险。2012学年全市1000余所高等院校、中小学、幼儿园投保，参保学生40万余人。其中，高等院校、公立中小学和幼儿园投保率为100%，私立学校（幼儿园）投保率为99%。大部分私立学校的硬件和软件管理更需要校方责任险的保障，需进一步提高私立学校（幼儿园）的投保率。近几年来，加大了宣传力度，逐年提高了私立学校的投保率。从2008年试点开展教职员工险的基础上，部分学校积极开展教职员工责任保险，进一步拓展了校方责任风险管理服务新空间。
2）认真落实中职学生实习责任险。贯彻落实浙江省教育厅《关于开展2009年度教育科学和谐发展业绩考核工作的通知》，积极推进中职学生实习责任险工作。通过召开专题会议，认真部署，层层落实，责任到人。从2009年开始，丽水市中职实习学生全部参保了实习责任保险。2012学年，全市共14所职业学校，实习生6839人全部参保实习险，投保率为100%。
3）试点开展校方无过失责任险。有许多校园伤害事故的发生，校方并无过失，但由于学生家长和学校对责任界定的分歧，影响到学校正常教学秩序和校园的稳定。为转移此类风险，完善校园意外伤害事故的应急管理机制，需要在校方责任险的基础上，推行“校方无过失责任险”。丽水学院试点开展“校方无过失责任险”已有两年时间，有效地保障了学校的利益。保险费为2元/人/学年，每人责任限额为10万元。丽水市70%以上的县（市、区）已从下学年开始参保了“校方无过失责任险”。
4）全面实施学生平安保险资源市场化配置。近年来，丽水市学生平安保险业务有了长足发展，但是工作开展不规范、市场混乱等现象仍然存在，有的还存在商业贿赂现象。于2010年开始，丽水市教育局与市监察局联合，进行积极探索，通过情况摸底、多次协商、周密操作，加强监督等几方面工作，在全市全面实施了学生平安保险资源市场化配置工作。通过学生平安保险资源市场化配置工作，理顺了“学平险”和“城医保”“新农合”的关系，初步达到了规范市场，保护干部，学生得实惠的目的，促进了全市学生平安保险工作健康规范发展，也为其他非国有资源市场化配置工作提供了经验。
5）积极推行城乡居民基本医疗保险。自2007年以来，在丽水市政府推行“城镇居民医疗保险”和“新型农村合作医疗保险”工作中，我们与社保部门一起，认真做好政策宣传，制定措施，部署和组织市直属学校和大中专院校学生的参保工作。利用我们教育风险管理的知识和经验，及时解决学生参保中出现的问题和矛盾，确保保险业务的顺利开展。经多次与市人事局、卫生局、社保中心探讨协商，逐步完善投保流程，为学生争取了更高的医疗保险待遇：增加了学生的残疾赔付，死亡赔付金额从1万元提高到2万元，增加了门诊报销优惠制度，义务教育阶段的学生从原来两年享受1次的免费体检提高到每年1次免费体检，“城医保”保费由原来的60元降到50元，农医保由原来的没有意外门诊报销增加了意外门诊报销2000元等。同为学生，城区和农村的学生应该要体现教育公平，但我们学生的“新农合”保险待遇比“城医保”的保险待遇要低很多。经过几年的努力，从2011年开始，丽水市实行城乡居民基本医疗保险，实现了城乡学生同等的医疗保险待遇。
2.3 加强后续服务，努力提高教育行业风险管理服务工作质量
1）多方协调，保证工作顺畅。一是协调与财政、社保之间的关系，确保经费来源或者逐步提高和完善承保方案。校（园）方责任保险经费从2006学年开始全市只有30%的学校由财政支付，到200年全市各县（市、区）投保经费全部由财政部门买单，缓解了学校公用经费紧张的局面，进一步提高了学校参保的积极性；二是协调市、县两级教育行政部门之间的关系，确保统一行动和规范操作；三是协调保险公司和学校（学生）之间的关系，确保理赔渠道畅通和理赔合理化。
2）认真分析，强化风险防范措施。通过对已发校园伤害事故的统计分析，及时并有针对性地提出风险警示，进一步强化了校园风险防范措施。通过宣传、风险警示、事故案例分析、遇险自我保护教育、模拟训练等措施，认真做好学校的安全检查、事故预防工作，增强风险防范意识，以达到防患于未然，降低案发率的目的，让校园风险事故明显下降。
3）多方协调，全面参与出险理赔。与保险公司、学校等相关单位做好沟通协调，协商制定合理简便的理赔流程，全面参与每起出险理赔事件。做到出险理赔情况每月一统计，及时掌握出险理赔情况，把好合理理赔关，妥善化解教育行业风险，为学校、师生谋求参保利益的合理化和最大化，维护校园的正常教学秩序与安定和谐。
4）加强学习，提高服务质量和服务水平。认真学习教育行业风险管理服务工作的相关政策和知识，组织全市各县（市、区）勤工俭学管理人员进行学习、培训和交流。汇总各地工作情况，加以分析、解剖，不断探索和总结经验，提高丽水市教育行业风险管理工作的服务质量和服务水平。
3 教育行业风险管理服务工作的思考
丽水市教育行业风险管理服务工作虽然取得了一些成绩，但还存在很大的发展空间，有以下问题需要引起重视。
1）由于校方责任险具有保费低，保障高的特点，每年的赔付率较高，因此保险公司严格控制赔付，不利于我们教育行业风险的转移和化解。
2）校方无过失的校园伤害事故比率较高，给学校带来难解的困扰，普遍需要推广校方无过失责任险。
3）针对少数县在宣传学生平安保险市场化配置工作力度不够、工作被动等情况，需强化保险公司的服务、后续理赔工作等情况的督促检查。
4）城乡居民基本医疗保险是惠及千家万户的民生工程，由于全市学生（农民工子女、大学生）来自全国各地，需解决关于参保和理赔中所涉及的时间衔接和户籍问题。
今后，我们将正视存在的问题，精细组织，加强管理，提升服务，以更佳的状态，更新的举措，更优的服务，全面推升丽水市教育行业风险管理工作服务能力和发展水平，积极防范和妥善化解校园安全事故责任风险，更好地维护校园的和谐稳定。
参考文献
[1]教育部.学生伤害事故处理办法[M].北京：2002.
[2]刘新立.风险管理[M].北京：北京大学出版社，2006.
[3]吴定富.保险原理与实务[M].北京：中国财政经济出版社，2006.
[4]周延礼.防范教育风险
共建和谐校园[M].北京：开明出版社，2008.
关键词：医疗保险；道德风险；风险防范
一直以来，医疗保险市场一直受到高度关注。其一，由于医疗费用的无限制上浮和疾病风险层次增多，人们对医疗保险的需求愈加严重。其二，伴随着医疗保障制度的深层次改革，逐渐冲破了之前公费医疗局面，不会再出现由政府负责各项医疗费用的情况，从而降低了国家财政压力，同时促进了商业医疗保险的进步。医疗保险风险防控尤其是对医疗保险市场道德风险防控，对于保险公司涉足医疗保险行业非常重要。
1 道德风险成因
所谓道德风险是指交易双方在协议达成后，在双方信息不对等的情况下，有利方利用自身优势提高有利于自身结果出现的概率。医疗保险市场内，又将其分为由被保险人造成的道德风险和由医疗机构引起的道德风险。就前者而言，道德风险大体发生在事故出现后，被保险人需求过度。而就后者而言，主要表现在第三方付款情况下，其想要最大限度为患者提供服务，耗费较大的治疗金额。到底医疗保险市场原因何在呢？是本文开展的主要目的。
1.1双方目标差异和信息不对等
保险公司的收益是与保险期限内发生风险事故频数成反比，所以站在利益角度必然希望被保险人采取良好的防范方法；但如果采用防范方法，必然需要耗费成本，因此被保险人会尽量降低次成本。导致事故发生频率增加。被保险人花费成本在保险上，就会将其效益最大化。使医疗保险市场效率降低。医院会尽可能多的为患者提供服务，与保险公司观点对立。同时由医疗行业特性决定，医生能够通过不断诊断治疗，为患者制造更多消费机会。
1.2风险防范意识差，行业发展不先进
无论是被保险方还是保险公司，都不具备良好的防范意识，只在乎短期收益。并且国内医疗保险公司为了快速扩张经营范围，风险管理保证过多，对被保险人的风险管理不够重视，有时还会默认某些不当行为的发生。没有科学合理的理赔制度，理赔人员素质水平不过关。而最重要的一点，我国没有专门化的法律法规对被保险人的风险情况做出规定。
1.3医疗卫生体制带来的影响
医疗保险中道德风险主要成因之一便是中国之行的三级医疗框架体系。这种体系各层次之间不具备科学的占比，提供的服务比较相似，没有实际差异，所以，患者更愿意去高级病院治疗，为基层医院的开展带来困难。另外，医疗、药物二者的共生性也是医疗机构出现道德风险的诱因。
2 对医疗保险的影响
2.1致使医疗保险费用高涨
造成医疗费用过高的原因主要包括两个：分别是从被保险人和医疗机构出发对医疗服务的过度使用。对于疾病的治疗通常有多种方案，但如果存在保险，就会希望获得更好的服务，所以常常会使用较高费用的方案。另外，医院的最终目的是盈利，如果能给患者带来高质量的同时获得高收益，必然为患者提供高价的服务。二者共同作用，医疗费用高涨是必然趋势。
2.2降低了医疗资源配置效率
如果有保险做保障，被保人一旦出现一点小病就会去医院治疗，从而使医疗服务的使用频率增加，这种行为不仅会增加保险赔付率，也会对医疗资源造成浪费。如果医疗保险费用和看病次数成正比，被保险人必然会降低对医疗服务的使用。但实际上二者完全无关，因此在同等付出的情况下，天性使然会去寻找对自身最有利的方式。这种情况是违背资源配置效率要求的。
2.3破坏了医患关系
道德风险使医患双方都将自身利益放在最首位，利用对方为自己谋求利益最大化，忽略了治病救人的首要地位。这种情况使医生和患者关系扭曲，变得紧张不和谐。双方对彼此都没有信任，造成信任危机。
3 医疗保险市场道德风险防范
3.1被保险人道德风险防范
被保险人道德风险防范是指对医疗服务的过度需求，提高保险赔付率的同时也浪费了医疗资源。通过不断的实践发现，被保险人与保险人科学分配医疗费用风险，能够对被保险人道德风险起到明显降低作用。如何实施合理分配，从以下几点入手：①免赔条款的设置；②双方共保条款的设置，投保人与保险人对于赔付金额各承担一部分，合理分配所占比例，此项条款的设置能够降低投保人对医疗服务的额外需求；③保单额度限制，也就是对赔付金额制定封顶，如果医疗费用超过限度，则由投保人自行承担。
3.2医疗机构道德风险防范
根据上述医疗机构出现道德风险的成因，实行医疗机构道德风险防范主要是对以下几个方面的防范：①对目前医院付费模式进行改革，可以设置按人头付费，以及总额预算制度等；②增强保险公司风险赔付选择能力，包括保险公司的核保能力，以保险公司盈利视角降低反向选择对保险的不利影响；③立足于国内医疗体制特征，紧握医疗改革机会，实行更加全面的医保合作。保险行业应该抓住机会，建立更加系统化的合作体制。
4 结束语
道德风险是确实存在于医疗保险市场的所有环节，并且难以预测。上文中提到的建议方法即使能在一定范围内起到道德风险防控作用，但由于此风险的特性，是不可能彻底避免的，所以只要不是个人完全自负，是难以真正消除的，从而造成一定的损失也是不可避免。医疗保险是社会发展的必然趋势，道德风险的防控工作也必不可少。我们应该相信，在不断的努力中，国内医疗保险市场一定能够有所改观，逐渐推动其发展。
参考文献：
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[3]任海霞.城镇职工基本医疗保险制度中的道德风险及控制对策研究[J].现代营销，2013（12）：128-129.
关键词：融资租赁 医疗设备 财务风险分析
经过近几年的飞速发展，医疗行业越来越呈现出“人才密集、资金密集”的行业特点，除了对人才的要求提高以外，医院还需要改善就诊环境，进行基建投资，以及不断添置医疗设备来提升整体竞争能力。因此医疗行业对资金的需求急剧膨胀，而资金的筹资方式大致分为以下几种：政府投入，银行贷款，自有资金、企业投资和融资租赁等，与其它的筹资方式相比，选择融资租赁有更多的优势。
一、医院医疗设备融资租赁的优势
融资租赁作为世界上一种重要的融资模式，在中国虽然起步较晚，但是近几年的发展，国内融资租赁业务已达相当规模。随着国家新医改方案的实施，作为融资租赁行业子业务的医疗设备融资租赁，同时具备上游医疗设备供应充足、下游医疗机构需求旺盛等有利因素，未来发展前景可观。相对其他筹资方式，医院通过医疗设备融资租赁有如下优势：1.丛经济学的角度，医疗设备的租赁能够促进投资带动消费，完全符合国际贯例，对医院而言采用，医疗设备的融资租赁将“融资”与“融物”合为一体的新型筹资手段和贸易形势，能够给医院带来不同于设备贷款的诸多好处。2.融资租赁可以帮助医院调整资产负债结构，有利于改善医院流动比率，将一次性资金支出，转化为多次性资金支出，从而大大将低了投资风险。3.由于融资租赁方案是双方拟订的，医院可以根据需求安排融资方案，因此租金支付比较灵活。在租金的偿还上，医院用购买的医疗设备赚取的钱来偿还租金，不需要挪用其他资金。这样医院就有更多的流动资金去发展医学科研、医院建设等项目，让医院在现代的经济模式下显现生机和活力。
二、医院医疗设备融资租赁的财务风险及风险分析
融资租赁在当今国际资本市场中已占有非常重要的地位，由于融资租赁业务的复杂性和多样性， 但由于在我国起步比较晚，有关法律制度不完善、社会信用体系不健全、医疗市场混乱等原因，导致目前我国在医疗设备融资方面存在不少风险，对于医院在医疗设备融资租赁中的主体---承租人，在融资租赁中的存在财务风险。现代信息理论认为，在融资租赁过程中存在着很多信息不对称和信息不完全现象，在这种情况下，致使在博奕或交易过程中，承租人由于信息缺乏而处于不利地位。承租人对于对国家宏观经济形势和经营市场环境所掌握的信息不完全，会使其在经营过程中的未来收益具有不确定性，这些不利情况和不确定性会给承租人的融资租赁业务带来财务风险，具体表现为现金流动性风险，利率风险等。其中现金流动性风险是出租人为了避免风险和尽早收回投资，一般将租赁期限定为5—10年，通常大大小于租赁资产的使用寿命，这样也加大了承租人每期偿还租金的压力，即使是公正评估的医疗设备价值，其租金也比银行利息高得多，一旦经营不善，固定租金则成为沉重的财务负担，丛而增加了承租人也就是医院的现金流动性风险。医院医疗设备融资租赁有两种情况比较普遍，一种情况是共同经营，利润分成。这种情况偏重于融资，财务风险不大。另一种情况是支付固定租金，偏重于租赁，风险较大。利率风险是利率变动致使融资租赁承租人所支付的租金遭受经济损失的风险。融资租赁的未来存续期越长，利率风险越大。为了规避现金流动性风险，承租人医院可以在合同中增加灵活的租金支付条款，如；延期支付，递增或递减支付等；承租人医院可根据自己的资金安排提前付款；如果该租赁项目的确有较大的发展潜力，只是短期内不能不能产生较好的经济效益，也可以适当延长支付期限。
作为医疗设备融资租赁的直接主体---承租人（医院），应当加强融资租赁业务的财务风险管理，使融资租赁项目稳健经营，实现较多的收益， 可以更好地运用医疗设备融资租赁解决资金困难，妥善处理好药款支付-医保款回收-短期周转等一系列资金问题。
参考文献：
[1]财政部.企业会计准则.2006
[2]容少华.融资租赁承租人风险管理策略[J].财会月刊，2009（7）
关键词：“九不准” 绩效考核 风险模型 公立医院
一、研究背景
公立医院绩效考核注重医疗收入，有利于科室提高收入，促进科室发展。但是一味强调医疗收入的核算，也会导致医务人员为了自身绩效收入，故意提高患者的医疗成本，导致不合理收费，增加患者负担的同时又浪费医疗资源。因此，国家计生委在“九不准”文件中，明令禁止医疗收入和医生个人的收入挂钩，保持医疗行业的纯洁性。
医疗行业是一个高风险行业，治愈不同风险的疾病所花的时间和精力有着很大差异。风险导向型绩效考核模型（以下简称为风险模型）是以各科室日常所承担的医疗风险为计算基础，结合医院本身的医疗质量和服务质量测评系统，考核各科室期间内的医疗风险应对情况，并以此考核结果作为期间内绩效考核发放的主要标准。风险导向型绩效管理模型，可以科学充分地体现医务人员的劳动价值，以及学科的医疗能力水平，遏制旧模式所带来的乱收费和资源浪费的现象，将医疗科室的工作重心转移到提高科室医疗和服务能力上去。
二、风险导向型绩效管理模型的建立
（一）风险导向型绩效管理模型
风险导向型绩效管理模型的建立是以医疗风险模型为基础，测量医疗科室期间内所承担的总医疗风险，结合科室在此期间内的服务质量和其他绩效管理指标，计算科室期间内绩效总额和实际发放额的考核模型。模型将主要风险指标作为科室绩效考核的工作核心，符合“高风险，高收益”的科学管理理念。风险模型的主要考核方向有风险总额、风险应对能力、潜在风险规避能力三个方向（见表1）。
表1：风险模型考核表
[序号＼&考核方向＼&主要内容＼&1＼&风向总额＼&医疗风险和工作量＼&2＼&风险应对能力＼&医疗质量和服务质量＼&3＼&潜在风险规避能力＼&科室未来发展能力和政策性指标完成情况＼&]
风险总额的概念是期间内科室所承担风险的合计数，体现了科室工作难度和工作强度两个方面。必须提出的是，对同一病患出现多种病症的，医务科必须精细化测定其风险的高低，复合计算病例的风险数值，以保证兼顾医务人员的劳动公平。风险应对能力具体为期间内患者所反馈的医疗服务质量，展现了科室现时的医疗服务能力。潜在风险规避能力体现了科室对未来可能产生的风险的应对能力，主要表现在科室医疗服务品牌的构建和实现科室未来发展规划的能力，另一方面在于测量科室应对医院外部要求的政策性指标的能力。
风险导向型绩效管理模型有力地剔除了以科室收入支出结余为考核核心的管理方法，避免了公立医院医生在具体医疗行为中“重收费，轻服务”的恶性商业化趋势，符合“九不准”要求中，医生收入不与医疗药品收入挂钩的新规定，帮助公立医院回归公益性[1]。另一方面，还避免了医生重新拾起“吃大锅饭”的惰性工作态度，让医务人员为了自己的绩效利益，尽自己所能的治疗更多的病人，提供更好的服务。对“疑难杂症”进行复合计算其病例风险系数，还可以有效改善推脱疑难杂症的恶劣情况。
（二）风险型绩效管理模型的设计
为了实现风险管理模型的管理目标，结合医疗行业特点，改进了平衡计分卡（BSC）的四大纬度，确定四个新的指标维度。
1、病情维度
病人病情的严重程度和复杂程度，显示了科室所承担的风险，是我们衡量科室承担风险主要指标。界定病源的危重情况和复杂程度，要求专业科室的鉴定。对不同病种划分不同的风险等级，期间结束时进行汇总，统计出科室总风险。病情维度指标设置的关键在于精细化、全面化，风险等级的界定要科学合理，同一病种也要按照危重程度的不同，划分不同等级。
2、工作量维度
工作量维度测量的是科室本月的劳动强度，体现医务人员多劳多得，科学计算个人对科室的贡献度。工作量的核算一直以来都是各个单位绩效核算的重点，所以数据来源比较成熟完备，在风险模型下将工作量区分为普通门诊工作量、专家门诊工作量、普通住院工作量和危重住院工作量等等，是风险模型必不可少的重要系数。
3、患者维度
患者维度即服务维度，患者对医疗成果的满意程度反映了期间内科室的医疗服务能力，是核心竞争力的集中体现。构建患者维度的主要目的是提高科室的医疗服务质量，打造医院品牌。主要指标选定为患者满意度调查、忠诚度调查（复诊率）、纠纷率、医疗信息知情率等指标。服务质量测评系统几乎是是所有医院必备的重要考核系统，拥有坚实的基础，是风险系统的有力保障。
4、管理维度
管理维度又细分为医疗质量维度和政策性指标维度，医疗质量维度是医务部、药剂科等辅助科室对病例、处方等资料进行复核检查后，针对医疗质量进行的考评打分，一方面，提高从业人员素质，引进和培养高素质人才以及科研贡献等方面的考核[2]。政策性指标维度则是针对科室各项政策指标的考核，包括药品比例、人员均次费用、卫生材料率等在未来可能为医院带来政策性风险的各项指标以及援疆、支农等硬性要求。管理维度设计的目标着眼于医院的长期发展，目标是加强学科建设，减少学科未来发展的潜在风险。这个维度的建设依然离不开职能科室的配合，是刺激科室不断提高核心医疗能力的重要手段，也是对医务人员个人发展的保证，有利于提高医务人员对医院的忠诚度。
5、科室绩效系数的概念
科室绩效系数是指科室期间内的绩效总额与科室整体风险应对情况之间的换算系数。这里所提出的科室绩效总额只受到患者个体风险、个体数量、个体服务质量的影响，并不包含管理维度绩效指标的影响和医疗纠纷赔款中科室或者个人要额外承担的部分。
（三）关键绩效指标（Key performance indicators，KPI）的制定
具体KPI的制定
病情维度指标：病种等级、危重等级。计算结果：病情风险系数。
工作量维度：普通门诊人次、专家门诊人次、普通住院人次、危重病人人次。此维度的各项指标都需要独立作为系数核算。
患者维度：患者满意度、电话回访情况、医疗情况知情率、医疗纠纷情况。计算结果为科室服务质量系数，其中患者满意度、知情率、复诊率与服务质量系数成正比，医疗纠纷率与服务质量系数成反比。
管理维度：病例检查分数、处方分数、复诊率、副高比例、硕博比率、科研创新情况、药品比例、卫生材料率、人员均次。其中，病例检查、处方检查、药品比例、卫生材料比例为合格性考核满分100分，低于标准不加分，超过标准做扣分处理。科研创新情况、正副高比例、硕研比例，为加分性质考核标准，由医院制定标准，超过标准可以有超过满分的绩效系数奖励，或者是直接的定额绩效奖励。另外，由医院通过的人才培养、院外支援计划，在科室及科室人才达到条件以后，由医院提供经费支持，不纳入风险考核系统重复计算奖励绩效。管理维度的计算结果呈现多样化的特征，我们在这里归纳为科室能力分析值，根据能力分析，进行多种方法考核，主要分为考核能力系数和额外绩效奖励等等。能力系数乘以绩效总额构成绩效最终发放额，而额外绩效奖励是直接汇总计入最终绩效发放额进行奖励。
三、风险导向型绩效管理模型的计算方法
（一）制定样本
假设科室X本月有n位出院病人，其病情风险程度分别为p1、p2、p3、……、pn，出院病人反馈的服务质量综合评分分别为A1、A2、A3、……、An，门诊拟有m人次，病种风险为q1、q2、q3、……、qm，门诊病人反馈的服务质量评分分别为B1、B2、B3、……、Bm。科室X的科室住院绩效系数是S（N），门诊绩效系数是S（M），医疗质量系数为L，创新额外奖励值为C。
（二）计算公式
科室绩效总额=门诊绩效系数*门诊服务质量*门诊总风险+住院绩效系数*住院服务质量*住院总风险
绩效最终发放额=科室绩效总额*医疗能力系数+额外绩效奖励值
1、绩效总额基数F的计算公式
F=S（N）（A1p1+A2p2+A3p3+……+Anpn）+S（M）（B1q1+B2q2+B3q3+……Bmqm）
即F=S（N）[i=1nAiPi]+S（M）[i=1nBiqi]
2、科室绩效系数S的制定
区分住院科室系数S（N）与门诊科室系数S（M）的主要依据是门诊工作量和住院工作量之间的劳动价值存在着差异，在下面的研究中我们将这两者统称为科室绩效系数S。制定准确的系数S对科室的绩效考核十分重要，需要用到区域内同行业同学科的平均风险绩效系数Sa和最低风险绩效系数Sf（通常可以参考区域内同行业同学科中风险总额最低的科室的S值）。计算公式如下：
科室绩效系数S=Sf+β（Sa-Sf）
其中β是科室X的平均风险与区域内同行业同科室月平均总风险之间的协方差。
3、绩效最终发放额R的计算方法
绩效最终发放额的计算重点在于调整科室管理维度指标对绩效的影响，即调整科室医疗质量以及科研创新能力对最终绩效发放额的影响。假设A科室期间内医疗、科研能力综合系数为L，创新额外奖励值为C，则绩效最终发放额R的计算公式如下：
R=L*F+C=L*[ S（N）[i=1nAiPi]+S（M）[i=1nBiqi]]+C
4、计算结果的分配方式
现行的绩效最终发放额的分配方式为科主任负责制，即科主任拿到绩效最终发放额再进行二次分配，这样的分配方式存在很大的弊端，科室主任在分配过程中缺乏具体分配公式的指导，有的为了避免科室矛盾，通常就按照工作时间进行粗浅地进行平均分配，无法真正体现出每个人对科室绩效的贡献价值，以及科室独立个人的服务水平、医疗能力，长此以往，绩效管理所设定的管理目标就难以实现。
在风险导向绩效管理模型中，由于考核数据源精确到每个患者，并且有科学合理的计算公式指导，可以将各项绩效管理指标具体到个人。具体计算方式为，将每个医务人员期间内医疗服务的对象作为核算样本（门诊样本定位比较容易，住院样本定位存在一患多医的情况，首先可以将患者定位给多个责任医师，再按照百分比分配给一级责任医师、二级责任医师等等以此类推）。按照R=L*F+C=L*[ S（N）[i=1nAiPi]+S（M）[i=1nBiqi]]+C的公式，计算出科室每个医师的最终绩效发放额R（x）。值得注意的是：由于处方、病例等个人行为导致医疗能力系数L分值降低的科室，可在计算其他无过错个人R值时，恢复其L值被扣减数，再最后倒计出有关个人的绩效额，也就是说让有关责任人承担其过失所造成的整个科室的损失，这样就加强了对过失责任人的惩罚力度，督促其改正。由于个人行为获得的L值奖励和C值奖励也可以用此方法计奖并激励相关人员，调动整个科室科研创新的积极性。
四、SY医院SJ科的管理情况
SJ科是SY医院的重点科室，拥有12名医生，13名护士。该科室2014年1-3月月均医生满意度为99.23，护士满意度为98.74，1-3月月均绩效为2237元。全年药品比例都超标，月均超4.97个百分点。
2015年院领导为创新管理方法，决定率先在该科室施行风险导向型绩效管理系统，施行新方案后，2015年1-3月月均医生满意度为99.57，护士满意度为99.12，1-3月月均绩效额为2407元，月均药比超标2.3个百分点（见表2）。（一）旧方案中SJ科存在的问题
旧方案中SJ科的科室满意度在全院中处于中下等水平，2014年，全年科室的人均费用超标，患者普遍反映费用过高，药比超标情况严重，科主任表示无法控制。医生方面，工作积极性不高，普通医生从来不会主动关心科室指标超标的问题。这是因为旧方案对财务指标超标情况的考核力度较轻，而且在处罚时是按科室统一考核，并没有定位到个人，所以大家对指标的节约意识很弱。
（二）新方案带来的影响
从科室主要数据上来看，新方案的月均绩效额与同期相比小幅上升，患者所反映的医生、护士服务满意度也大幅上升。这反应了科室医护人员的服务意识有所增强，带动了科室服务质量的全面提高。另一方面，科室药比超标情况有所缓和，虽然无法完全控制在标准之内，但是与去年相比，超标情况已经减轻了一半。
五、总结与思考
风险导向绩效管理模型突破了旧模式中以“效益为核心”的考核方法，把握住“高风险，高收益”的科学管理理念，侧重对服务质量的考核，不断激励科室提升自己的医疗实力。跳出无差别的收入、支出指标，为医生绩效的精细化管理提供了明确的思路，更加细致地督促医务人员提高自身素质，为公立医院的未来发展开辟了全新的道路。
当然，不可否认的是，作为一种新型考核模式，风险导向型绩效管理模型，还存在着一些不成熟的地方。首先，在对风险基数的估计方面给公立医院的具体职能科室就提出了很大的挑战。其次，在实例中发现，新方案对护士和医技人员的考核能力远远低于医生，这是由于新模式中某些重要指标与医生以外的医务人员的具体工作行为关系不够密切。例如，护理人员在选择病人时，多具有随机性的特点，与医生相比缺乏自主选择能力，所以病情维度的指标对护士的考核能力较差。
笔者认为，构建风险导向型绩效管理模式是公立医院绩效管理模式中一个非常重要的探索方向。由于工作量维度、患者维度和管理维度指标的统计工作已经有了几十年的基础，所以构建风险模式的核心问题在于精确病情维度的指标，即强化病情风险基数的估计能力。对护士、医技人员的考核，可以强化患者维度指标和工作量维度指标的考核力度，以提高风险模式管理的科学性。
参考文献：
商业医疗保险与社会基本医疗保险是我国医疗保障系统的两个重要构成，都提供了对被保险人因疾病导致费用损失的赔付和补偿。但仅仅靠社会基本医疗保险是不能迎合旺盛的医疗需求以及减轻巨额的医疗费用负担的。商业医疗保险市场在发达国家发展迅速，但相比之下我国商业医疗保险发展相对缓慢。
二、商业医疗保险运行存在的问题
（一）专业化水平不高
1、产品开发过程的局限
保险产品的研发主要依赖保险精算技术。然而我国对医疗保险精算的研究还处于初步阶段，所需的有关医疗服务的数据积累的还太少，并且这些数据并不会在各家保险公司之间进行披露。由于技术上的局限，保险产品的开发也受到了限制，表现为产品种类单一，保障范围狭窄，保障程度低等缺陷，这无疑满足不了广大消费者多样化的需求。
2、风险控制能力不足
医疗保险不同于寿险，它在风险预测、评估以及管理上的专业性较强，并且要求其从业人员具备对医疗知识、数据分析、市场推广等方面的广泛了解及专业技能。在核保过程中，核保人需要严格控制医疗保险中有可能涉及到的道德风险，因为这类保险一般不会涉及到被保险人的死亡，但某些疾病所引起的医疗费用可能会有很大的变动空间。在理赔过程中，保险人为防止被保险人的逆选择行为，会事先对其进行全面的身体检测，来保证合同的有效性以及保险公司的利益。然而医疗保险公司在这类问题的控制能力有限，控制难度大并且成本很高。
3、从业人员专业性有待增强
商业医疗保险从业人员的专业性对其经营的优劣起到关键性作用，尤其在保险展业阶段。然而保险人在展业过程中因缺乏素质常常会出现不规范的行为，例如人为尽可能多的提升销售业绩，不向客户明确说明有关保险条款的具体内容，刻意强调被保险人所享有的利益而忽视其应承担的责任，以次来诱使客户购买保险。这种作为显然不利于保险公司的健康发展，而这种现象在许多外资保险公司涌入市场并参与竞争后变得越发严重。
（二）容易引发道德风险
从经济学领域解释，当事人在经济行为中，为了实现自身利益，谋求某种目的从而做出损害他人利益行为的风险，便是道德风险。而在保险领域，由于保险公司不能预知投保人在投保后的个人行为与想法，由此诱发投保人的道德风险。
保单成立并生效后，被保险人若发生合同承保范围内的病症，产生的医疗费用中大部分可由保险公司来承担。所以投保人会选择尽量隐瞒身体的真实情况以便支付较少的保费来取得较高的保障。或者对保险人存有依赖想法而不在意自身的健康状况，因此诱发疾病的概率显著上升。上述现象为不按常规履行保险合同而获得医疗费用给付或赔偿的行为，叫做事前道德风险。患者不约束自己的医疗资源消费行为，再加上对疾病的过分忧虑的心理，会无形中造成医疗服务需求过度。这属于无端增多医疗费用的行为以及对医疗保险的过度依赖心理，可称之为事后道德风险。另外，出险后，保险金的报销额度是可由病人和医生来决定的。在利益的驱使下，医生容易产生有悖于职业道德的行为。其可凭借在医学领域的优势对医疗服务费用造成很大影响。同时又缺乏约束其行为的有效手段，导致医疗费用超出了合理的范围，最终损害了保险人的利益。
医疗保险领域中的道德风险行为普遍存在，一般会体现在：第一，保单成立并生效之后，投保人对被保险人健康的重视程度有所下降，导致健康风险的发生几率会增大；第二，投保人虚构保险事故，并利用虚假单据骗保；第三，被保险人出险后，当事人故意夸大其病情，主动要求医院增加患者住院时间、过度用药、检查或采取一些没必要的医疗护理等；第四，投保人同医疗机构人员相勾结，过度耗费医疗卫生资源的道德风险行为。
三、发展我国商业医疗保险的对策
（一）提高商业医疗保险公司经营专业化程度
商业医疗保险公司的运行需要一批专业型人才支撑，为了保证其业务效益，必须要在产品开发、市场推广、核保、理赔、产品开拓等各个领域培养并储备一定的优秀人才。一方面，要设立严格的保险从业人员的从业准入标准，保证进入到保险行业的新人具备一定的保险学或医学或法学的专业知识储备同时具备良好的素质。另一方面，要加强对已进入该行业内人员的培训。只有整体提升整个行业员工的专业化水平，才能保证医疗保险公司稳定健康地发展。
商业医疗保险的业务特点和经营、运作模式与财产险、寿险的差别较大，这是医疗保险必须坚持专业化运营道路的最根本原因。其核心是经营理念专业化，即充分理解医疗保险区别于其他类保险业务的独特性，树立量体裁衣式理念，就是依据医疗保险的特征开展医疗保险业务；管理制度专业化，即建立并完善适应医疗保险经营要求的管理体系，包括建立单独的财务核算制度、专业化的精算制度与风险管理制度、专业化的核保理赔制度与数据管理制度、专业化的服务体系与核准评估体系，运用专门的医疗保险信息管理系统等；人员队伍专业化，即建立和完善医疗保险专业人才培育系统，逐步形成一批素质高、技术精、市场敏感度强的，由复合型管理人才、技术型专家人才、开拓型销售人才组成的医疗保险专业化从业人员队伍。
（二）加大力度控制道德风险
加强医疗风险管控并重视与医疗机构合作。商业医疗保险首先要对投保的医疗风险进行风险识别、评估、控制以及管理效果评价等，其中风险评估主要考虑风险发生频率和损失程度，不仅注重医疗风险的事后风险控制，防止损失的扩大并维护双方利益，还会提供为防范潜在风险而进行的完善的服务，主要采取问卷调查或抽样体检等方式。保险公司与医疗机构应以“利益共享、风险共担”为原则成为利益共同体。具体来讲，双方可以相互控股、参股或由保险公司出资设立医院。通过投资医疗机构，保险公司有权利干涉医患之间沟通的事项，减少了一些无关的医疗费用支出和医疗纠纷，准确而高效地控制了医疗风险。
