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溶栓适应证 患者首先应明确诊断为STEMI，即胸痛时间：>20 min，心电图有2个或>2个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2 mV或肢体导联ST段抬高≥0.1 mV或新出现（或推测新出现）左束支传导阻滞患者，然后具备以下条件之一：①发病<12 h，预期首次医疗接触至PCI时间延迟>120 min，无溶栓禁忌证的患者应进行溶栓治疗，溶栓治疗应在入院30 rain内实施。②发病12—24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高>0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，无溶栓禁忌证的患者也可进行溶栓治疗。③患者就诊早（发病≤2 h），心肌缺血面积大且出血风险低，虽具备急诊PCI治疗条件，但预期首次医疗接触至球囊扩张时间>90 min，应优先考虑溶栓治疗。④合并心源性休克或急性严重心力衰竭STEMI患者应紧急进行血运重建治疗，首选PCI（预期首次医疗接触至PCI时间延迟条件可放宽）或冠状动脉旁路移植术。如无PCI或冠状动脉旁路手术条件，可考虑进行溶栓治疗。⑤年龄>75岁。
满足上述条件的患者，建议首选PCI，如选择溶栓治疗，府该首先权衡出血风险与溶栓获益并慎重选择剂量。
另外，积极开展院前溶栓以最大程度发挥溶栓治疗的优势，尽早开通闭塞血管，急性心肌梗死诊治的启动时间需要前移，应将院前急救纳入到绿色通道体系的建设中来。
心肺复苏实施又有新指南
美国心脏学会（AHA）公布了2015版心肺复苏指南，主要内容如下。
医护人员一旦发现患者没有反应，必须立即呼救，同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统或请求支援。
胸外按压频率修订为100～120次/min；2010版指南仅仅规定了每分钟按压频率≥100次/min，现要求施救者应该以适当的速率（100～120次/min）和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。
胸外按压深度：首次规定按压深度的上限，在胸外按压时，按压深度至少5cn，但应避免：>6 cm；2010版指南仅仅规定了按压深度>/5cm，而新指南则认为，按压深度不应>6 cm，超过此深度可能会出现并发症，并提出大多数情况下，胸外按压不是过深，而是过浅；对于儿童，按压深度约为胸部前后径的1/3，相当于婴儿4 cm，儿童5 cm左右；对于青少年应采用成人的按压深度，即5～6cm。
为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。如果在2次按压之间，施救者与患者胸壁存在接触，有可能会妨碍患者的胸壁回弹。
关于先除颤还是先胸外按压的争议，2010版指南认为，当可以立即取得体外自动除颤器（AED）时，应尽快使用除颤器。当不能立即取得AED时，应立即开始心肺复苏，并同时让人获取AED，视情况尽快尝试进行除颤。
当患者的心律不适合进行电除颤时，应尽早给予肾上腺素。高血压治疗新认识
治疗时机 目前认为，对于>160岁的老年患者，当血压≥150/90 mmHg时可考虑启动药物治疗；年龄<60岁者和（或）糖尿病与慢性肾病患者，血压≥140/90 mmHg即考虑启动降压药物治疗。
治疗药物 临床上常用的降压药物主要包括噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）以及钙通道阻滞剂（CCB）和B受体阻滞剂（BB），过去认为这5类药物均可用于高血压患者的首选治疗。但近来研究认为，BB虽然能够有效降低血压，但其预防心血管事件（特别是卒中）的效果弱于其他4类药物，因而不建议其作为一线降压药物使用。
降压目标 对血压的控制目标，认为>60岁高血压患者血压应控制在<150/90 mmHg，合并糖尿病或慢性肾病的患者，血压控制在<140/90 mmHg即可。
若经过初步治疗患者血压不能达标，可采取以下3种策略之一：①先选用1种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第2种药物；②先选用1种药物治疗，血压不达标时不增加该药剂量，而是联合应用第2种药物；③若患者基础血压≥160/100 mmHg，或其血压超过目标血压20/10 mmHg，可直接启动2种药物联合治疗（自由处方联合或用单片固定剂量复方制剂）。若经上述治疗血压未能达标，应指导患者继续强化生活方式的改善，同时视患者具体情况，尝试增加药物剂量或药物种类（仅限于噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB和CCB 4种药物，但不建议联合应用ACEI与ARB）。经上述调整血压仍不达标时，可考虑增加其他药物（如B受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等）。
强调积极的早期创伤救治
创伤患者有三大死亡高峰和六大并发症。
反思众多专科分会及专家呼吁的加强学科融合、交叉、整合，就更凸显了专科的局限和综合、交叉学科的优势。而急诊医学恰恰是以综合交叉见长的学科。急诊医学科是以专门对急性危伤病进行识别、评估、处置、进一步救治，以减少死亡或伤残为宗旨的一门临床学科。其临床特点是综合的、什么病都看、博而不专。另外是交叉的，主要是处理各学科的边缘疾病如中毒、心肺复苏、休克、理化和环境所致的疾病及多器官多系统损伤的危重病。在诊断方面具有其独特性，即用鹰一样的眼睛或孙悟空的“火眼金睛”在众多急、危、重混淆的患者中，识别出哪些疾病即刻有生命危险及对危重病和普通疾病患者加以区别，分别救治。具有这一特殊的能力就要有综合、纵观全局的的能力，而该能力来自于对各个学科疾病基本诊断知识和技能的掌握和应用。笔者为了证实急诊科对诊治危重、疑难疾病具有的独特作用，参阅了2007年至2011年5年发表在《新英格兰医学杂志》的病例讨论。结果发现，这些病例讨论的疾病有1/4首诊均来自于急诊科，病种基本涵盖了各个专业学科。这足以证明急诊是融合各学科，并且是各临床专科交汇点的重要之处，也是发现新发疾病或疑难之病的前哨地点，如SARS或H1N1均是以“发热、呼吸困难”而首诊于急诊科。另外急诊不同于其他临床专业学科之处，在于诊治的患者是以患者症状就诊的，这就需要掌握扎实的基础理论知识和各个临床专业知识，以及对疾病的诊断、鉴别诊断能力。如胸痛患者，既有心脏疾病的胸痛，心肌梗死、不稳定型心绞痛、主动脉夹层、心包填塞；也有呼吸科的肺动脉栓塞、自发性气胸；同时也包括胸外科的食管破裂，皮肤科的带状疱疹，心理科的癔症，以及神经肌肉性疾病，消化科的食管反流等。对危重病的治疗，也涵盖了各个学科交叉问题，如脓毒症，既有急性呼吸窘迫综合征（ARDS），又有心、肝、肾损伤等多脏器功能不全的问题，治疗时需要注意各个器官的协调，采用集束化治疗方案，如机械通气、液体复苏、血管活性药物应用及连续肾脏替代疗法（CRRT）治疗等。
由此可以看到，在当今各个专业学科纷纷要求融合、学科交叉、提倡综合的时候，急诊科要发挥固有的综合、交叉的学科优势。在此基础上，应用科学的方法，善于观察、分析，进行科学研究，可能会在未来的学科发展上形成优势并取得突破性进展。
急诊医学除具有上述的学科优势之外，还具有其他临床专科无法比拟的专业特色，如心肺复苏、急性中毒、多发伤救治以及灾难医学等的学科特色，这些均为急诊科而非其他临床专科所特有。例如心肺复苏的研究，不仅涉及到心肺复苏学本身，而且由此可深入到缺血-再灌注理论机制的研究，以及心搏骤停后综合征多学科参与的问题。由此不但以各个学科的理论指导临床，而且也通过应用亚低温治疗、CRRT治疗、血流动力学监测等技术，发现这些疗法之间新的对接点，以及互相的作用及影响，可能会使心肺复苏医学有新的理论和临床应用突破并实现第二次转化，使之产生飞跃性的发展，创出一条多器官功能不全联合治疗的新方案。或在此基础上进行基础理论探索，如缺血-再灌注损伤影响细胞线粒体功能及能量利用功能障碍的机制，应用中药进行多靶点的作用机制及保护作用，可能会有更好的前景。另外对急性中毒及多发伤实行规范化、程序化的救治。通过在理论和救治方法待研究会使“伤害”这一占中国居民病死率第5位的伤病死亡率降低，为社会和谐、家庭幸福做出贡献。
总之，在当今各个学科发出整合、融合、交叉研究的氛围下，急诊医学就如其学科本身一样独立桥头，保持已有优势，发挥自己固有特色。经过急诊医学界同道的共同努力，一定会在强手如林的临床专业学科中拿出自己独特的基础和临床研究成果，以证实急诊医学不但是临床医学的特种兵，也是实现转化医学的尖兵。
（收稿日期：2012-12-08）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.01.001
关键词：湿疹;免疫学;发病机制
【中图分类号】R392【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)04-0030-02
慢性湿疹的病因和发病机制尚未完全明确。一般认为，是由各种内、外因素刺激及相互作用导致发病，目前其免疫学发病机制日益受到重视。
1 天然免疫缺陷与湿疹
一些湿疹患者似乎有天然免疫缺陷，尤其是特应性湿疹患儿。先天性免疫系统有细胞表面Toll样受体、胞内NOD或CD14等许多种模式识别受体[1, 2]，当机体遭受病原微生物入侵时，通过模式识别受体迅速作出反应，由天然免疫的早期反应和获得性免疫的迟发反应共同抵御感染[3]，研究发现特应性湿疹患儿可溶性CD14下降，暗示其对微生物信号作出反应的能力降低[4]。表皮不仅是人体的生理性屏障，还是一个活跃的免疫器官，它有效的防止外界环境中的变应原、微生物或各种刺激损害机体。特应性湿疹患者皮肤常以皮肤干燥为特征，经表皮水份丢失增加，水合程度减小，出现屏障功能受损和固有角质层异常，非皮损处的皮肤常亦受累[5]，导致对刺激物的易感性增加。近来研究表明，角质纤丝聚集蛋白基因缺陷也与湿疹密切相关[6]。
2 变应原与湿疹
常认为IgE介导的食物变态反应是婴儿湿疹的主要发病机理，当再次食入过敏原时，过敏原吸附在肥大细胞表面的IgE分子上，导致肥大细胞释放各种介质和细胞因子，引起皮肤早发相反应和迟发相反应；郎格罕斯细胞是皮肤主要的抗原呈递细胞，在AD中郎格罕斯细胞表面具有能与抗原特异性IgE抗体结合的受体，将致敏原传递给特异性的T淋巴细胞，释放细胞因子引起TH2反应[7]。马娟娟等[8]选择门诊7岁以内湿疹患儿456例，采用全自动体外变应原检测系统进行变应原特异性IgE检测。发现不同年龄组变应原种类有所不同， 1～2岁组、3～4岁组多见食物过敏， 5～7岁组多见吸人性过敏。最常见的吸人性变应原为霉和螨，而且血清特异性 IgE水平均较高。
3 微生物与湿疹
微生物性湿疹(microbial eczema)是由微生物引起的湿疹，发病机制可以是变态反应，也可以是非变态反应[9]。皮肤及内脏微生物感染均可以伴发致敏，微生物本身的蛋白或多糖成分、毒素以及代谢产物均可以作为变应原致敏机体。皮肤表面的微生物可以通过原发感染而致敏，也可以不产生明显的感染表现，在皮肤创伤如日晒、摩擦、化学刺激等情况下致敏[10]。一般可溶性大分子抗原如细菌胞膜多糖易引发I型变态反应，而不可溶性的蛋白易引发Ⅳ型及I型变态反应。金黄色葡萄球菌、糠秕马拉色菌、白念珠菌及皮肤癣菌均可在某些湿疹尤其是特应性皮炎患者血清中产生特异IgE，在抗菌治疗，皮损改善以后，血清中变应原特异性IgE水平也降低[11]。非变态反应机制主要有以下几个方面：①微生物的成分或毒素作为超抗原引起皮肤反应。如金黄色葡萄球菌肠毒素即可作为超抗原，非特异地引起大量淋巴细胞活化，产生炎症。在特鹿性皮炎患者皮损中分离出的金黄色葡萄球菌60％分泌肠毒素。特应性皮炎患者外周血嗜碱性粒细胞在体外用金黄色葡萄球菌肠毒素A、B、D、E及中毒性休克综合症毒素刺激可以分泌较正常人更高水平的组织胺及白三烯。说明这些毒素可以促进特应性皮炎患者嗜碱性粒细胞释放炎症介质，介导炎症反应[12]。②微生物毒素或酶直接造成表皮损伤或激活表皮细胞，引发炎症反应。如金黄色葡萄球菌产生的a毒素，可以直接引发或加重湿疹。③微生物可以改变机体的免疫机能，促进变态反应发生。如鼻病毒感染可以造成呼吸道局部反应性增高，炎症介质如IL-1释放增加，细胞间粘附分子表达上调，因此这种情况容易发生对变应原的致敏或加重已存在的过敏反应[13]。
4 CD4+T细胞/CD8+T细胞与湿疹
在正常情况下，真皮中淋巴细胞主要是T细胞，成熟T细胞分为CD4+ T细胞和CD8+ T细胞两大亚群， 在正常人CD4+ T细胞和CD8+ T细胞亚群保持着平衡，正常的免疫应答过程有赖于这两种T细胞间的相互协作或相互制约。周建华[14]等应用免疫组化法检测慢性湿疹患者活检标本CD4+／CD8+ T细胞的表达，发现慢性湿疹皮损部位T细胞CD4+ 和CD8+ 表达的阳性细胞密度均明显高于正常对照组，表达部位主要位于真皮浅层，以CD8+ T细胞增多为主，CD4+／CD8+ T细胞失衡，比值减小。实验还发现慢性湿疹皮损部位VIP、SP表达增加，证实了皮炎湿疹的发病机制与皮肤一神经系统一免疫异常有关。
5 IL-18与湿疹
IL-18是一种新近发现的细胞因子，具有多种生物学效应，可诱导T细胞产生IFN-γ为主的Thl型细胞因子及IL-5，IL-10等为主的Th2型细胞因子，并促进T细胞增殖，增强自然杀伤细胞的细胞毒作用[15]。IL-18在炎症反应中起着双向调节作用，可调节Thl和Th2型免疫反应。Kanda等[16]研究发现IL-18可增加IFN-γ的分泌，激活核转录因子κB、STATl等因子，趋化因子CXCL9，CXCLl0和CXCL11的表达，而该趋化因子与配体结合后可特异性的诱导活化的Thl细胞聚集到炎症部位，加剧炎症反应。研究发现，IL-18可诱导IL-4，IL-13等Th2型细胞因子的产生，通过经典的Th2途径，促进活化B细胞产生IgE[17]。当IgE与肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的FcεR I结合，可使它们脱颗粒。释放大量的组胺和炎症介质，诱导并加重I型超敏反应[18]。在体外实验中，角质形成细胞受到IL-l8刺激时，其表达的MHCⅡ类分子上调，并分泌CXCL10/IP-10，后者可加重炎症反应[8]。IL-l8可增强T细胞等细胞表面Fas配体的表达，诱导GM-CSF、TNF、IL-1-β及巨噬细胞炎症蛋白1α等炎症介质的产生，促进炎症的发生发展[19]。Kawase等[20]研究发现，促使小鼠皮肤中IL-18的靶向表达，可以使皮肤炎症加重和病程延长。慢性湿疹患者皮损中可能也存在角质形成细胞中IL-18Rα表达增加，与IL-18结合而加重病情。
在临床医学中，骨科的医学影像学研究意义非常重要，它不仅可以提高临床诊治骨科疾病的水平，更重要的是有望在分子细胞水平发现骨科疾病，真正达到早期诊断。本文具体综述了医学影像学在不同骨科疾病诊断中的应用进展，现报道如下：
1 踝关节创伤的医学影像诊断学应用分析
1.1 踝关节创伤的常规诊断学方法
踝关节是人体器官的重要组成部分，为维持下肢功能的主要器官。但是由于外伤的作用，其容易发生踝关节扭伤与骨折，从而造成一系列的后果，严重的可导致参加，其中外侧软骨的损伤在严重的踝关节软组织损伤中最为常见[1]。目前临床上对踝关节扭伤所致的软骨损伤的诊断主要依赖于临床症状进行分析，或通过普通X线、CT检查推测软骨损伤程度，但是不能及时正确地反应踝关节创伤所导致软骨损伤的真实情况，导致诊断效果不好[2]。
1.2 踝关节创伤的磁共振成像（MRI）诊断学方法
MRI具有任意断面成像、多方位成像、组织分辨率高等优点。而踝关节因其变化多端的功能运作和错综复杂的解剖结构而越来越受到人们的关注，有不少学者在这方面已作了较多的研究并在1.0T或1.5T MRI机上制订了一系列扫描常规并指出常规足、踝关节检查中，患者一般采取仰卧位，脚取自然中立位，跖屈或背屈位后置于肢体或头线圈中；轴位、冠状位及矢状位为常规的MRI扫描位置，轴位及冠状位对显示软骨的解剖及其病变具有优势[3-5]。其中矢状位则主要对显示跟腱的病变有很好的诊断效果，而冠状位能较好地显示软骨损伤的病变，同时临床上需要根据不同的要求选择斜位来显示特殊的解剖结构及病变。踝关节软骨损伤后在MRI上主要表现为软骨增厚、边缘毛糙、骨周围脂肪间隙模糊不清、内部信号不均匀及关节腔积液等征象[6]。当前踝关节常规的扫描序列包括T1WI、T2WI/SE、PDWI、3D-FS-SPGR等序列。其中PDWI、T1WI能较好地显示正常或异常的解剖结构，而T2WI/SE＼3D-FS-SPGR序列则能判断因外伤、炎症或浸润所致的损伤情况，从而有利于诊断[7]。
2 隐匿性及细微骨折的医学影像诊断学应用分析
2.1 隐匿性及细微骨折的常规诊断学方法
细微骨折一般是患者骨折断段不明显，骨折断裂处不彻底，造成患者临床骨折特异性体征不显著，普通的X线摄片技术和CT检查不易发现[8]。此外，腹腔周围骨折存在时，骨折线不清晰时，容易被完整骨骼或腹腔内脏器等遮挡，不易发现骨折处，因此，导致临床出现较多的失治和误治的现象[9]。隐匿性骨折是指经过传统X线、CR等计算机技术检查未见阳性骨折征象，但是患者确实存在骨折[10]。在诊断中，传统方法为X线，但是存在诊断阳性率不高等问题。
2.2 隐匿性及细微骨折的多层螺旋CT（MSCT）与MRI诊断学方法
MSCT技术填补传统X线摄片测量平面及的缺陷，其对髋关节以及踝关节的等处显示较清晰，相比较而言，鼻骨等骨骼覆盖较广、结构较复杂的骨折面，MSCT对于捕捉此类骨折线走形多样、透亮度不高的骨折平面，显示较为局限，阳性诊断率不高[11]。近年来，MRI技术的引进，大大提高隐匿性骨折临床确诊率。尤其是对于四肢关节等处的复杂骨折类型，以及合并关节积液及水肿较重的骨折患者价值更高[12]。MRI在骨挫伤中检出率高，不同扫描参数可对比得出骨折数据，尤其适用于隐匿性骨折患者，对于合并血肿、脂肪覆盖等骨折情况复杂的部位，MRI检出率高于MSCT[13]。临床若经传统X线未见骨折显影患者，但临床症状及体征直指骨折，都应该及时采用MSCT或MRI检查，对于骨折部位特殊、情况严重的患者，可以联合两种检测，为临床诊治及事故鉴定提供更加充分的临床数据[14]。
3 颌骨肿瘤的医学影像诊断学应用分析
颌骨是面骨中最重要的骨性器官之一，颌骨的发育与咀嚼、语言、吞咽和呼吸等功能有关。颌骨肿瘤可原发于上下颌骨，也可以由颌骨或颌骨邻近的组织结构或者自身的附着组织所累及。当前我国颌骨肿瘤的发病率虽然不高，但是对于患者的身心都有一定的影响[15]。从发病上分析，颌骨肿瘤既有遗传因素的影响，也可能受周围环境因素干扰，多数为良性肿瘤[16-17]。一般来说，颌骨的解剖结构复杂，邻近解剖间隙较多，为此颌骨肿瘤常侵犯颅底、翼腭窝、鼻腔、眼眶等重要部位，为此对于治疗的要求很高[18]。颌骨肿瘤的治疗中既要根治性切除病变，又要关注患者术后的面容、外观与相关功能的要求。为此在手术治疗前了解颌骨病变的范围、病变毗邻关系及其相关性质非常重要，而影像学检查是其主要手段[19]。CT扫描操作简便，具有良好的定位能力及更高的分辨率，特别适于颌骨的检查[6]。而多层螺旋CT是用X线束对人体的某一部分按一定厚度的层面进行扫描，图像质量好，成像速度快，诊断能力更强，可由计算机进行处理后输出图像信息，可为制订术前手术方案、术后评估提供可靠的依据[20]。而在CT重建中，其主要技术包括容积重建（volume rendering，VR）和多平面重建（multi planner reconstruction，MPR）。MPR可任意方向成像，能全面显示肿瘤内部结构，从而准确判断病理影像学特征判断，也是鉴别不同肿瘤的重要依据。而VR获得的是真实的三维显示图像，层次清晰，可清楚显示血管图像。但VR重建对颌骨肿瘤的显示容易造成假像，因而必须结合MPR图像进行判断[21]。
4 脊柱骨折的医学影像诊断学应用分析
脊柱骨折是临床上的常见骨折类型，可由外伤也可由病理疾病引起。其中骨质疏松性脊柱骨折多发生于腰椎、胸椎，大部分患者并无神经受损症状体征，日常生活中稍有不慎或轻微创伤就有可能导致骨质[1]。调查显示，我国老年人口中有400万人因骨质疏松而致压缩性骨折，许多人的生活质量因此受到严重影响，甚至致残和死亡[22-23]。
随着医学技术的发展，椎体后凸成形术已经成为了标准微创治疗方法，有更好的恢复椎体高度，纠正脊柱后凸畸形的效果[24]。影像学技术对于手术治疗脊柱骨折术前诊断和术后评估起到重要的作用，其中MRI在影像学技术中检查脊柱骨折最为有效，它是一种无创性的检查方法，图像清晰，软组织分辨率高[25]。MRI利用组织发出的电磁信号而组成灰阶图像，能根据需要采集脊柱骨折的矢状位，冠状位及横断位图像，定性定位诊断准确。尤其在矢状位上可以更精确地测量骨折的程度[26]。MRI可以清晰脊柱、椎间关节和硬膜囊的改变，典型的骨性结构在MRI上表现为相对信号缺失区，皮质骨信号更低，而骨松质因为含有脂肪信号较强[27]。一般认为，脊柱脊髓在MRI图像上信号的改变间接反映了脊髓的受损情况和功能状态，特别是T2WI高信号，对判断脊柱骨折的病理变化及神经预后有重要参考价值。不过也有学者认为有部分髓内T2WI高信号的患者术后高信号的程度和面积较术前加重和扩大，而患者的临床效果却较好[28]。
[中图分类号] R445.9[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-9-220-01
纳米( nanometer, nm)是一个长度单位, 即十亿分之一米( 1× 10- 9m)。纳米技术(Nanotechnology) 是指在 0.1～ 100 nm空间尺度上操纵原子和分子对材料进行加工, 制造具有特定功能的产品或对物质及其结构进行研究的一门综合性的高新技术学科[1-2]。纳米技术是一门交叉性很强的综合学科,在 20 世纪 90 年代获得了开创性的进展,研究的内容涉及现代科技的广阔领域。纳米技术的发展正越来越成为世界各国科技界所关注的焦点, 谁能在这一领域取得领先, 谁就能占据 21 世纪科学的制高点。随着纳米技术的发展, 纳米电子学、 纳米生物学、 纳米材料学、 纳米医学等分支学科也相继建立和发展起来。尤其重要的是这些学科正在发生相互融合、 相互渗透[3- 4]。
纳米技术与医学的结合形成了新兴边缘学科--纳米医学, 纳米生物医学是纳米科技和生物医学结合的产物, 是纳米科技的一个核心领域, 即在分子水平上利用分子工具和人体相关的知识, 从事疾病的检测、诊断、 治疗、预防和保健等。生物医学起源于诊断, 没有很好的诊断就不可能有很好的预防和治疗。目前随着科技的发展, 生物医学诊断得到了前所未有的发展, 各种检验诊断手段、仪器已是各式各样, 在其迅猛发展的过程中纳米材料起到了关键作用。正是纳米技术在医学检测和诊断中的应用使人们在分子水平上对疾病有了更深的认识,更好的维护和提高了人类的健康水平 。
1纳米探测技术在医学检测和诊断的应用
纳米探针是一种探测单个活细胞的纳米传感器,探头尺寸仅为纳米量级,当它插入活细胞时,可探知会导致肿瘤的早期DNA损伤,而且纳米探针据不同的诊断和检测目的, 将其植入并定位于体内不同部位, 或随血液在体内运行, 随时将体内各种生物信息反馈于体外的记录装置。该技术有着很高的灵敏性,可在含有 10 个原子/分子的1 cm3气态物质中, 在单个原子或分子层次上准确获取其中1个。医生可通过检测人的唾液、血液、 粪便和呼出气体等, 发现人体中只有亿万分之一的各种疾病或带病游离分子, 用于肿瘤细胞的诊断与治疗。
扫描探针显微镜目前已经用于人体多种正常组织和细胞的超微形态学观察 ,而且可以在纳米水平上揭示肿瘤细胞的形态特点。通过寻找特异性的异常结构改变 ,以解决肿瘤诊断的难题。另一种新型的纳米影像学诊断工具 - - 光学相干层析术(OTC)已研制成功。OTC的分辨率可达纳米级 ,较 CT 和核磁共振的精密度高出上千倍 ,并且它不会像 X线、 CT、 磁共振那样杀死活细胞。
2纳米生物芯片在医学检测和诊断的应用
纳米生物芯片与传统的生物芯片相比, 纳米生物芯片具有以下几个特点:(1)采用微电子,高产而成本低;(2)高度敏感性;(3)减少了样品的数量;(4)使用纳米尺度上的固定方法, 可以自主组装。这类型的生物芯片可以在血流中探测病毒、 细菌和异常细胞。 能即时发现病毒和细菌的入侵, 并予以歼灭。也可以沿血液流动并跟踪镰状细胞贫血患者的红细胞和感染了病毒的细胞。目前, 电场作用下自动寻址的细胞芯片已研究成功, 既可用于基因功能研究与蛋白质亚细胞定位, 又可用于监测基因与蛋白质的瞬间表达[5]。
3纳米细胞检疫器 ( 纳米秤) 在医学检测和诊断的应用
纳米秤又称纳米细胞检疫器,能称量10-9g的物体,即相当于1个病毒的质量。利用它可发现新病毒, 可定点用于口腔、 咽喉、食管、 气管等开放部位的检疫。
4纳米传感器在医学检测和诊断的应用
纳米材料用于生物传感器是由 Alarie 和 Vo- Dinh 等人[6]于 1996年提出的。纳米生物传感器利用其细小的尖端(仅为纳米量级)插入活细胞内, 而又不干扰细胞的正常生理过程, 以获取活细胞内多种反应的动态化学信息、 电化学信息及反映整体的功能状态, 以便深化对机体生理及病理过程的理解, 例如利用纳米生物传感器可以探知会导致肿瘤的早期 DNA损伤等; 此外, 纳米生物传感器和新的成像技术还能对疾病进行早期的检测和治疗[7]。
5纳米金属在医学检测和诊断的应用
PCR 技术发展至今, 不仅仅是实验室的“宠儿” ,而是已经成为了诊断、治疗、科研开发等等各个生命科学领域的“必杀锏”。但是经过近二十年的发展, PCR 技术依然存在这样或那样的问题, 比如准确性, 利用 PCR 技术来诊断疾病, 假阴性、假阳性等现象屡见不鲜。造成这一问题的原因一般认为是由于在体外复制过程中缺少在 DNA复制过程中担任“检测师”的 SSB蛋白[8]。
解思深院士及来自中科院上海应用物理研究所以及上海交大的研究人员应用纳米技术升级了 PCR 技术, 完成了“点金术”: 他们将几千个直径为 0.3 纳米的金原子堆积在一起, 做成一个个直径约几或十几纳米的纳米金球, 加入 PCR反应, 结果发现纳米金减少了 PCR 复制过程中的出错率, 并且提高了复制的速度和效率, 这一研究获得了国际同行的认可。通过应用纳米技术 ,在DNA 检测时 ,可免去传统的 PCR扩增步骤 ,快速、 准确 ,易实现检测自动化。这是一项新颖且重要的方法, 它为分子生物学中最为重要的标准方法 PCR 开拓了进一步改进的途径, 具有较大应用价值[8]。
6磁性纳米材料在医学检测和诊断的应用
纳米磁性颗粒在生物检测上的应用是仅次与荧光材料。各种磁性生物探针, 磁性跟踪材料都已发展到了实用阶段。洪霞等选用葡聚糖包覆超顺磁性的 Fe3O4 纳米粒子, 通过葡聚糖表面的醛基化实现与抗体的偶联, 制得了 Fe3O4 /葡聚糖/抗体磁性纳米生物探针, 在组装有第二抗体和抗抗体的全层析试纸上进行的层析实验表明该探针完全适用于快速免疫检测的需要, 达到了层析免疫检测的目的[9]。
7纳米吸附材料在医学检测和诊断的应用
实验表明,做细胞分离的试剂聚乙烯吡咯烷酮可将表面包覆单分子层的直径 30 纳米粒子均匀分散到含有多种细胞的聚乙烯吡咯烷酮胶体溶液中, 通过离心可以使所需要的细胞分离。杨箐等撰文对聚合物纳米粒子在基因治疗中的应用作了探讨, 证明了纳米聚合物粒子具有很好的吸附包覆作用, 并已应用到动物型基因治疗的实验研究[10]。美国科学家把某种纳米颗粒 “粘”在生物分子上, 然后利用纳米颗粒的发光特性研究生物分子的活动情况。比人体细胞小得多的纳米颗粒可以被送进人的组织、 器官内, 用光线从人体外部向内进行照射, 体内的纳米颗粒也会发光, 这样就可以达到追踪病毒的效果。另外, 纳米材料其他很多特性在生物医学检验中越来越多的被应用, 如比利时的德梅博士等制备出多种对各种细胞器敏感程度和亲和力差异很大的金纳米粒子-- 抗体复合体纳米材料, 与细胞器结合后在光镜和电镜下很容易分辨各种细胞内结构。
随着人们对疾病防治及保健概念的转变 ,医学实验诊断技术也必然向着相应的方向发展。纳米技术与生物医学的结合, 为医学界提供了全新的思路, 纳米材料在医学领域的应用取得了显著效果。但纳米材料应用还很有限, 尤其是在生物医学方面还需大量临床试验予以证实,使得纳米材料在生物安全性方面的应用有待进一步提高。同时由于相关技术的不断突破 ,必然促使纳米医学实验诊断技术加速发展。随着纳米材料在生物医学领域更广泛的应用, 医学检验和诊断将变得节奏更快、 效率更高、更准确。
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学前教育是基础教育的重要组成部分。发展学前教育，对促进儿童身心发展，构建和谐社会和实现教育与社会公平具有重要意义。在各级政府和社会各界的关心支持下，近年来，横店镇学前教育取得了长足的发展。现全镇38所幼儿园，在园幼儿5700多人，其中公办幼儿园12所，民办幼儿园26所；全镇园均儿童150人，入园率100%。目前全镇浙江省一级幼儿园2所，浙江省三级幼儿园5所，还有7所今年正在创建之中。办园体制基本还是公民办并举，民办幼儿园仍处于主导地位，公办幼儿园局限于中心幼儿园和小学附属幼儿园。
二、横店学前教育发展主要经验
1．立足实际，创新思路，多种形式发展公办幼儿园
（1）自力更生，自主发展中心幼儿园。横店中心幼儿园创建于1980年，现址是2005年易地重建的，占地面积20亩，建筑面积4000多平方米，当年投资约300来万元。现21个班级，50多名教职工，在园幼儿730名。草坪，塑胶场地，游泳池，玩沙场等配套设施齐全，教学设施设备完善。2009年被评为浙江省一级幼儿园。横店镇中心幼儿园建设和发展走的是一条自力更生，自主发展之路：建设用地，由幼儿园所在地――横店村无偿提供。至于建设的资金主要靠幼儿园自身筹措。在资金筹措过程，碰到难以想象的困难，最终还是凭着30名教师们抱团每人各筹借6万元拼凑来的180万元人民币资金，开始了中心幼儿园的建设。中心幼儿园建成后，利用自身的积累，花了将近5年时间还请了全部的借款和利息。
（2）利用撤并的小学闲置校产，改造幼儿园。因小学布局的调整，横店联星小学、半傍山小学、禹山小学相继撤并。根据上级有关文件精神，结合我们横店的实际，三所撤并小学校舍，按照有关办园标准被改造成了社区公办幼儿园，创建了横店镇第三幼儿园，第四幼儿园和第五幼儿园。去年，租用妈祖村综合楼，又办起了横店镇第二幼儿园。我们利用撤并小学改造幼儿园重在社会效益，旨在保护校产，扩大公办幼儿园分额。
（3）利用小学富余校舍，创办小学附属幼儿园。横店镇有10所小学，有6所小学利用富余校舍创办了幼儿园。其中横店镇第三小学幼儿园，任湖田小学幼儿园及官桥小学幼儿园都是独门独户的幼儿园，设备完善，管理规范。横店镇第三小学幼儿园，任湖田小学幼儿园去年被评为省三级幼儿园，官桥小学幼儿园今年正在创建省三级幼儿园。
配合市局有关文件精神，横店中心学校及时出台了《关于横店镇中心幼儿园及小学附设幼儿园管理体制改革的方案》，把全镇小学附属幼儿园归回中心幼儿园管理，实现“强强”联合，为进一步促进小学附设幼儿园的发展理顺了关系，明确了方向。
2．规模办园，规范管理，促进全镇幼儿教育健康发展
（1）撤并规模小、条件差幼儿园，实现规模办园。从2000年的58所幼儿园，撤并为现在的38所幼儿。每所在园儿童平均达到150人。现在园数稳定，生源稳定，布局基本合理，入园率一直保持在100%，较好地实现了全镇幼儿教育的普及。
（2）十分重视幼儿园的安全卫生管理。安全工作重于泰山，我镇安全管理思路清楚，重点突出，措施得力，立足长效。首先合理布局幼儿园，提倡幼儿就近入园，严禁使用校车接送幼儿。同时，中心学校坚持每学期定期组织人员园务检查，重点排查幼儿园安全卫生隐患，消除安全卫生事故源头；重视幼儿园门卫的制度的建立和落实，全镇统一布署安装了视频监控和报警器，统一发放了钢叉、警棍等安全防卫工具，做到安全工作“人防、物防、技防”层层落实，全方位布控。由于全镇学前教育安全管理各方面工作到位，我镇幼儿园历年来无出现重大安全事故。
（3）充分发挥中心幼儿园的示范作用，积极推进幼儿园一日活动常规的落实，不断提升保教质量。为发挥乡镇中心幼儿园对广大农村幼儿园的业务指导作用，建立了以中心幼儿园为主体的指导和服务网络。具体开展如下工作：中心幼儿园负责定期开展教研一体化活动，把全镇幼儿园的教研活动纳入管理；中心幼儿园送教下乡；帮助指导下面幼儿园有效开展区角活动及主题墙的构建等等。
三、解决问题的探索与实践
横店社会经济发达，人们生活水平较高，对子女教育十分重视，广大家长要求上“好园”呼声愈来愈强烈，对优质学前教育需求空前提高。但是，我镇优质园主要集中在中心幼儿园、集团幼儿园等几所规模较大的幼儿园，这些幼儿园在园儿童只占全镇学龄儿童20%，将近80%的儿童只能在上一般的幼儿园。因此，优质资源短缺是我们横店学前教育当前面临的主要问题。针对这种情况下，我们认为政府应该组织力量，再新建或扩建象集团幼儿园或中心幼儿园那样规模的更多幼儿园，以兼并民办小规模幼儿园，做大、做强、做好横店学前教育。
1．按城市发展方向，调整幼儿园布局，规划第二轮规模办园
横店镇早几年通过“撤、扩、并”由58所幼儿园合并为38所幼儿园，瘦身了不少，完成第一次规模办园。随着人民群众对学前教育优质资源的迫切需求，横店镇面临第二次规模办园。如果说第一次规模办园只是简单的由“小”变“大”，那么第二次规模办园就涉及到办园体制格局的巨变，就是说转变民办为主体为公办为主体。随着横店镇城市化进程，“公办为主，规模办园”已经提到政府工作日常日程。首先中心校经过认证的调查，周密的思考，制定了《横店镇学前教育三年发展规划》，提出了每个社区办一所公办幼儿园的具体方案。横店镇政府同意了中心校制定的幼教发展规划，并在横店城市发展规划图中，做了明确的标记。这意味着在横店城市建设规划中，政府按“一区一园”，留足了幼儿园用地，这为今后创建社区公办幼儿园提供了建设用地，为横店今后学前教育的进一步发展奠定了基础。有了土地，有了钱，幼儿园随时可以启动建造，没有土地，有了钱，钱再多，也造不了。
2．坚持公办为主，民办为辅，积极办好公办幼儿园，努力扶持民办普惠幼儿园
近年来，三河市李旗庄镇党委、政府在上级有关部门的大力支持下，坚持以十七届三中、四中全会精神为指导，以贯彻落实科学发展观为统揽，大力实施第三个经济提质提速年与社会和谐稳定年，继续推进“两线三点五大板块”战略布局，紧紧围绕年初制定的各项工作目标，团结奋进，开拓创新，积极工作，较好地完成了各项工作任务，有效推动了全镇经济社会的全面发展。今年全镇努力克服国际金融风暴造成的不利影响，全年实现国内生产总值(GDP)12.1亿元，完成固定资产投资14.3亿元；实现财政收入6900万元。全年共运作项目30个；其中千万元以上项目10个；百万元以上20个，引进域外资金1，2亿元。
镇党委从全镇农村改革、发展、稳定大局出发，以“三级联创”为载体，紧紧围绕中心工作，不断夯实农村党建工作基础，取得了强基固本、强力带动的可喜效果。一是强化农村干部培训，努力提高素质。严格落实了农村干部月上站培训制度，按照农村干部需求，立足农村工作实际，采取菜单式定向培训的方式，切实提高了农村干部的理论水平和“双带”能力。二是抓好农村优秀人才和后备干部的培养教育。通过定期汇报、考察评议、组织审察等制度对农村优秀人才进行培养教育，建立农村优秀人才和后备干部储备库，实施动态管理。三是注重优化结构，全面加强党员队伍建设。以保证质量为前提，慎重做好发展党员工作，全面落实了入党积极分子“两推一定一建档”制度，确保了入党积极分子质量。四是以开展“三定三评”、“双培双带”活动为载体，切实加强了党员队伍的教育与管理，保持了农村党员队伍的纯洁性和先进性，提高了广大党员带头致富和带领群众致富的能力和水平。
同时，根据科学发展观的要求和我镇实际，有针对性地推行一系列改革措施，有效地提高了政府服务职能。镇党委、政府从建章立制入手，根据机关效能建设运行特点，以规范化、科学化、制度化、系列化为目标，制定出台了《李旗庄镇机关工作规范》，建立健全了各项规章制度。切实解决机关门难进、脸难看、话难听、事难办的现象。继续大力弘扬“敬业、创新、务实”的工作作风。一是变行政推动为强化协调服务，以政策服务为基础，以技术服务为依托，以信息、资金服务为动力，以销售服务为保障，扩大服务领域，提高服务质量。二是实行窗口式服务，透明化办公，简化办事程序，缩短办事时间，提高办事效率。三是转变工作作风，做到调查研究在一线，情况掌握在一线，感情密切在一线，问题解决在一线，决策出台在一线，政绩创建在一线。
今后，该镇将对照科学发展观的要求，着力解决影响和制约科学发展的突出问题，真正让百姓得到实惠。一是加强领导班子建设。深入贯彻落实十七大和十七届三中、四中全会精神，用党的最新理论来武装干部、指导实践、推动工作，着力解决思想不够解放、工作思路不够宽、破解难题办法不多、落实工作不力等问题，不断提高领导班子和干部密切联系群众、为民办事、带民致富的能力和水平。二是加强干部队伍建设。积极探索健全和完善符合科学发展观要求的干部实绩考核评价体系，坚持以实绩看干部，切实把想干事、会干事、干成事的干部任用到重要的岗位上来。三是加强党风廉政建设。严格落实党风廉政建设责任制，建立健全监督长效机制，做到干干净净做人，踏踏实实干事，以优良的党风促政风带民风。四是着力转变作风，深入基层，解决群众关心的热点难点问题。对镇党委、政府承诺要办的实事、好事，集中时间、集中力量抓紧解决：对今后一个时期要给群众解决难题和实事，明确目标，分解责任，限期解决。五是进一步增强忧患意识、责任意识、大局意识，大力弘扬艰苦奋斗、求真务实作风。从镇党委、政府班子做起，带头深入学习，带头调查研究，带头解决问题，带头访贫问暖，带头服务群众，以更加饱满的激情、更加昂扬的斗志、更加务实的作风谋划工作，推动落实，促进发展。
1.1发病急，变化快，时效性强无论是急性发病还是慢性病急性发作或意外伤害，均系突然发病。赢得时间和挽救生命是急诊医学的工作重点和难点。急诊工作者应在诊断处理过程中建立时效观念，用以判断与预测病程或病情的进展。
1.2疾病谱广，病情复杂急诊医学包括了各临床学科的急诊伤病，疾病谱非常广。这就要求急诊医师具有坚实的医学基础知识和广泛的多学科理论知识与临床经验，才能判断跨学科的疑难急症，力求避免误诊误治。
1.3特殊的临床实践规律临床医学的其他专业在诊治患者时原则上遵循采集病史、体格检查、辅助检查、诊断、鉴别诊断和治疗的程序进行。在急诊工作中，尤其在危重症的救治时不应有按部就班的程序，应采取“救命治病”的逆行思维模式。
1.4工作强度大，涉及关系复杂急诊科是医院的窗口，所接触的患者及家属可能具有非常复杂的背景。因此，要求急诊医师要有良好的医患沟通能力、团队协作能力及社会关系处理能力。
2急诊医学临床教学存在的问题
2.1师资严重缺乏
急诊医学是一门新兴学科，从事急诊工作的师资队伍还非常年轻，人员缺乏，尤其是缺乏具有丰富临床经验的高年资的急诊专业师资。他们必须在完成大量临床工作的同时来承担教学任务，无固定带教师资，导致学生和教师之间缺乏沟通和交流，而且要不断适应不同教师的带教风格，影响了教学效果。
2.2教学实验条件不足
急诊医学起步晚，发展时间短，再加上地方经济差异、部分领导认识不足等条件限制，导致对急诊医学的支撑不足，尤其是硬件设施的匮乏，比如带教经费的不足，教学场所和教学设备的缺乏等。这些都极大地限制了急诊医学更快、更好地发展。
2.3对急诊医学的特点认识不足
随着社会的进步，人们的生活发生了翻天覆地的变化，疾病谱也随之而改变，比如心、脑血管疾病的年轻化，车祸事故的逐年增多，心理疾病的日益严重等。如果仍然按照以前的临床思维模式去应对当今的急诊事件，就不能适应社会的进步，阻碍急诊医学的发展。
2.4护送患者的重要性
在临床工作中，常让学生参与护送患者检查、入院等，许多学生就表示不理解，认为在急诊科实习是为了学习如何对就诊患者进行急诊急救，护送患者有专门的护工，为什么要我们去？因此，教师必须明确告诉学生一个道理，认知急诊医学自身规律，急诊患者的病情往往瞬息万变，在护送患者的过程中，要仔细地观察患者的病情变化，并给予相应的处理。同时又可以培养学生对疾病预后的判断能力。
3对策
3.1加强师资队伍建设
人才建设是急诊医学发展的基础，只有具备了一支良好的急诊专业师资队伍后，才能保证教学质量，促进急诊医学临床教学的发展。因此，教研室在进行急诊医学临床教学前首先应注重师资的培养。青年医师必须要经过住院医师规范化培训以及住院总培训制度，并进行严格考核，根据考核结果再选择相应科室轮转；同时鼓励青年教师攻读研究生。教学方面，每学期教研室都要备课、讲课，高年资教师随机旁听青年教师授课，课后共同研讨、总结。同时，为了提高授课技巧，组织教研室所有教师参加各院系主办的名师示范教学，并积极参加学校每年举办的青年教师讲课比赛。继续教育方面，尽量创造机会让每位教师轮流参加各种国家级、省级的学术研讨会、学习班，以增长见识、开阔视野。经过几年的努力，教研室已初步建立起一支以中青年教师为骨干，理论基础知识扎实、技术过硬的师资队伍。
3.2克服条件限制，保证临床教学质量
目前，急诊医学发展的客观条件仍然较差，尤其是硬件设施（固定的实验室、配套的实验设备等）匮乏。但教研室克服种种困难，积极与麻醉、内、外科教研室等合作，利用有限资源进行教学。经过几年的艰苦奋斗，急诊医学专业方向的毕业生受到了各用人单位的青睐，也加大了医院管理者的信心和各院系领导建设急诊专业的决心和步伐。
3.3转变思维模式，探索科学合理的教学途径
3.3.1创新性思维的培养随着社会的进步和疾病谱的改变，引导学生树立新的医疗观念，适应新的医疗模式，培养创新性思维是教学工作必须解决的难题。要培养学生新的思维方式，不能按照过去先诊断再治疗的固定模式按部就班地进行，而应根据患者的病情具体分析，尤其是危重症患者的救治一定要“先救命、后治病”，维护重要器官功能，再行检查、诊断及确定性治疗。
3.3.2做好学生实习时间的安排在学生实习时间安排上，不同于其他临床专业的“八小时”概念，不单独给学生排班，每个学生跟随固定的教师值班，这样让学生在“八小时”以外的时间有机会接触更多有意义的临床病例。
3.3.3强调诊疗过程中的“急”在进行临床教学时，要注意急诊医学的特点，在“急”字上做文章。病情急、时间急、患者与家属心情急，因此，大部分急诊疾病不允许教师用专门的时间去对学生讲解，更不可能让学生去翻阅有关书本资料。再则，患者的“随机性”给急诊医学的临床教学带来了一定的困难。急诊科与住院部的其他临床科室不同，不可能随时都有典型的临床病例供学生学习，加之学生在急诊科实习的时间较短，因此，作为带教教师，一定要加强病例资料的搜集和总结，可以多增加对学生回顾性的讲解。同时，值班医生应加强交接班制度，利用每天清晨交班时间介绍前一天接诊的疑难病症，结合各专科会诊意见和诊治经过、效果，综合分析病情，让学生建立正确的急诊思维方式。对所遇到的疑难重症要加强后期随访，尽量明确诊断，对危重症患者通过最终治疗结果回顾总结患者在急诊科救治过程中存在的问题。这样，使学生开阔视野，拓宽知识面，同时还了解到一些学科的最新进展，丰富学习内容。在对患者的诊治过程中多对学生问“为什么”，充分调动学生的积极性，提高他们独立诊断和处理急诊问题的能力，改变以前医学生只当“配角”、“记录员”的被动局面[2]。经过这样的临床实习，即使是同一种疾病，也可以从急诊的角度让学生去加深理解。
1在教学实践中的应用
1．1教学要求中西医结合急诊医学是运用传统中医理论结合现代急危重症医学，利用现代科技手段，研究急危重症的发生、发展、变化规律和诊疗技术，是一门跨专业、跨学科的临床学科。该学科涵盖各临床科室的急症、危重病、危重症监护和院外各种突发环境下的紧急医疗救护、创伤及中毒、急诊医学管理等。由于其涉及的相关领域宽，具有横向整合各临床学科的特点，因此要求医学生不但能掌握中西医结合急诊医学基础理论知识，而且要求医学生能运用中西医结合急诊医学的方法和技能解决临床实际问题。
1．2具体应用方案“实时反馈”正是根据教学要求围绕考核病例，提高医学生解决临床实际问题的能力。实施流程:给予医学生建设性的反馈(5～10min)，其内容包含医学生表现优秀的方面、需改进及注意的方面，灌输急诊理念、中西医结合思维，并提供学员继续学习的方向、最新医学进展，以达到教学及评量的目的。
1．3教学优势中西医结合急诊医学专业的临床医学教育具有浓厚“师徒制”特色，这同Mini-CEX一对一的评估和教学方式有相通性。主管医师可以通过直接观察医学生对患者进行的医疗行为，立即发现问题并能给予及时的指导，透过实时反馈，可巩固医学生的基础理论知识，并提高体格检查、沟通技能和专业态度。因此较传统临床技能考核更具合理，真正达到以考促学，提高临床能力的目的;较传统灌输式教学更能调动医学生主动学习的积极性。
2在教学考核中的应用
2．1具体的考核流程一次Mini-CEX测评大约需要20～30min，由已接受培训的主考医师负责，通常在每月的最后一周进行。在主考医师直接观察下，医学生进行相关的病史询问、重点式的身体检查，或是在检查后告知患者可能的诊断及相关之治疗(15～20min)。而主考医师在旁直接观察受试医学生与患者的互动后，立即给予医学生建设性的反馈(5～10min)。评量结束后，主考医师需将此次评估所花的时间及评语简单地记录于评估表中。
2．2考评指标根据2001年美国内科医学会(ABIM)修订的Mini-CEX评价量表，包括以下7项:医疗面谈技能，体格检查技能，专业态度，临床判断，沟通技能，组织效能，整体临床胜任能力。Mini-CEX评估采用3等级、9分制评分。1～3分为未符合要求，4～6分为达到要求，7～9分为优秀［3］。
2．3Mini-CEX教学考核优势①Mini-CEX考评不受场地和时间的限制，可广泛应用于病房、门诊、重症监护室和急诊等多种环境，有利于全面考评医学生在不同情境下实际的临床处置能力［4］。对于急诊、重症监护室而言，可以在任何时间和地点实施，考评可以在一个很短的时间内利用真实患者对医学生的某一方面能力作出测试，由主治医师作为观察者给予打分，因此考核更具灵活性。②传统的笔试、问卷、病例分析等考核方式并不能真实全面地反应一个医学生的临床综合能力。在临床实践工作中评估医学生临床能力则是比较理想的评估方法［5-6］。在急诊学科方面由于患者真实性的差异，可能会影响医学生完成操作的质量，而Mini-CEX作为一套具有教学功能的测评工具，则能多次观察、评价医学生的知识、技能、态度，从而能更准确地评估医学生的临床综合能力。我们认为Mini-CEX不仅有利于科学考评医学生的临床实践能力，还有利于全面了解其医患沟通技巧等医学人文综合素质，是一种灵活、有效的实训和考核方法。
3教学应用的成效
