时间：2023-10-10 10:38:46
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【关键词】 托老老人；体质；六分钟步行试验；体重指数；慢性病
A clinical observation research for distribution condition of the old's constitution who are accepted elder care
LvJun,JiaTian-gui,YueLiang-ming，et al.
（The Chinese Medicine Hospital of Guangyuan,Guangyuan,628000,China）
【Abstract】Purpose:discuss the distribution condition of the old's constitution who are accepted elder care.Method:61 old people from the elder care center both our hospital and the bureau of civil affairs in the experiment by means of questionnaire survey and six-minutes walking test. In addition pooled analysis.
Result:The six-minutes walking distance have relation with the constitution,the BMI, ,the pulse and the chronic disease condition.Conclusion:lots of factor influence the constitution distribution of the old who accepted elder care. according to the constitution characteristics, guide the old to do some suitable exercises to keep health.
【Keyword】the elder care people;constitution;six-minutes walking test;BMI;chronic disease.
《医宗金鉴》云：“人感受邪气虽一，因其形藏不同，或从寒化，或从热化，或从虚化，或从实化，故多端不齐也。”即不同体质之人对外界刺激的反应不同。体质是人体在形态、生理、生化和行为上相对稳定的特征，反映了人体的生命活动和运动能力的水平，是选择健身运动的依据。随着老年社会的到来，老年保健逐渐成为人们普遍关心的话题，为此，我们对我院托老中心和市民政局托老中心61位老人进行体质状况评估和六分钟步行试验，现将结果报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料
2009年10月在我院托老中心和市民政局托老中心托老的老人随机抽取61人（我院36人，民政局25人）开展问卷调查和六分钟步行试验，并测量脉搏和体重指数。问卷全部收回有效，并全部完成了六分钟步行试验。调查对象平均年龄81.03±5.91岁，其中，男22例，平均年龄81.91±4.48岁，女39例，平均年龄80.54±6.59岁。
1.2体质标准
根据中华中医药学会中医体质分类标准，采用《中医体质分类与判定自测表》。
1.3统计学处理
采用SPSSl3统计软件包进行统计学处理。
2结果
2.1复合型体质在老人中普遍存在
老人中复合型体质占了49.18%，大多为2种以上体质并存，合并3种以上体质的占了32.79%，有2位老人6种体质指数转换后都达到相应体质诊断范围，需扩大样本进一步研究。可能由于老年身体状况复杂，多器官功能衰退，导致身体出现各种偏颇，表现为体质的复杂性。单一体质相对较少，依次为平和、阳虚、阴虚、气虚、湿热、血瘀、气郁等。有9人各项指标换算后均不能达到相应体质标准，分析临床资料可归为平和体质中。
2.2男女体质分布有一定区别
女性中，体质分布由高到低依次为阴虚、阳虚、气虚、痰湿、气郁、平和、湿热、血瘀和特禀体质。男性中，体质分布由高到低依次为阳虚、气虚、阴虚、平和、痰湿、湿热、特禀、气郁和血瘀。
2.3不同体质老人的六分钟步行试验与脉搏的比较
各种体质老人六分钟步行距离有一定差别，平均步行距离由高到底依次为血瘀、阳虚、特禀、痰湿、阴虚、气虚、气郁、平和和湿热。脉搏由高到低依次为气郁、湿热、特禀、痰湿、阴虚、阳虚、平和、气虚、血瘀。本研究发现，湿热质运动能力相对较差，其脉搏反而偏快，血瘀质运动能力相对较好，其脉搏反而偏慢，因样本量太小，需进一步观察研究。
2.4不同体质体重指数比较
平均体重指数由高到底依次为湿热、痰湿、平和、阴虚、血瘀、气郁、阳虚、特禀、气虚，前三种体重指数均值均大于25，属于偏胖体型；气虚质最小。各种体质体重指数的全距相差较大，最小为特禀质3.56，最大为阳虚质、痰湿质、湿热质、气郁质四种，均为14.93。显示不同体质人群的个体差异较大。
2.5体质与慢性病的关系
对托养老人进行慢性病筛查（主要为高血压、冠心病、糖尿病、中风、慢阻肺肺心病、老年痴呆等），结果发现，不同体质老人伴发的慢性疾病不一样，各种体质中，以平和质和阳虚质（包括倾向体质）合并疾病最多，其次为阴虚、气虚、湿热、痰湿、气郁、血瘀和特秉体质。阳虚质和阴虚质都以高血压、冠心病和慢阻肺肺心病最多，其他相对较少。高血压和冠心病在各种体质中发病都很高，但以平和体质和阳虚体质之人最多见，其次为阴虚、湿热、痰湿和气虚体质之人，排序与吴俊汉、杨添麟等研究结论相似[1]。冠心病还好发于气郁体质之人；慢阻肺肺心病与高血压、冠心病相似，相对偏少，且特秉体质之人更少发生，需进一步扩大样本研究；糖尿病见于阳虚、阴虚、气虚、痰湿、湿热和平和体质之人；中风见于阳虚、阴虚和平和体质之人；老年痴呆见于平和、阳虚、阴虚、气虚和湿热体质之人，与文献相似[2、3]。
2.6慢性病与六分钟步行距离
老年人大多有多系统疾病并存，所患疾病大多出现交叉现象，故六分钟步行距离并不能真实反应具体某种疾病的运动能力。结果显示，最长为慢阻肺肺心病，其次为高血压、冠心病，最短为糖尿病。由于糖尿病患者大多合并多种并发症，并发症本身降低了老人的运动能力，而肺心病患者由于大多为右心功能不全，左心功能相对较好，运动耐力相对较强，故六分钟步行试验结果也较好。
对于老人来说,拖鞋合不合脚,不但关系健康,还与摔跤等意外损伤密切相关。通常老人的拖鞋要符合以下要求。
一是鞋不能太宽松。拖鞋一定不能买太大、太宽松的。有的老人脚有点肿胀,习惯穿大号码的拖鞋,但过于宽松的拖鞋不跟脚。走路时脚后跟离开地面,脚趾需要较用力地弯曲抠紧鞋,才能使拖鞋不掉。长期如此易导致小腿肌肉紧张和酸痛。因此老人应当穿合脚的拖鞋,拖鞋的宽松度以脚能将拖鞋塞满为宜;长度以多出脚后跟0.5-1厘米为宜。同样的道理,系带子的拖鞋或人字拖鞋也不适宜老年人穿。老年人适宜穿鞋面为一整块的拖鞋。
二是鞋底不要太薄了。如果鞋底太薄,走路时脚掌必须紧紧用力贴住鞋底,这会使脚部压力增大,导致足跟痛。如地不平或有石子等会硌脚。长期压迫和摩擦,还容易造成皮肤破损,特别是一些患有糖尿病的人,皮肤破损后很难愈合。因此最好选择后跟为2-2.5厘米高的拖鞋。
三是鞋要保暖。人的双脚远离心脏,供血相对较少,受寒时足部循环末梢的感应力降低,适应性和耐受力变差,导致僵硬、麻木,此时突然着地或用力,易引发组织挫伤。老人在家长时间穿拖鞋,若忽视了脚部保暖,寒邪极易通过脚部侵袭人体,或旧病复发,或损伤阳气,诱发新疾。建议老人选择柔软的、带有绒毛的、鞋底稍厚一点的拖鞋,以隔离寒气。
四是可选择布鞋。泡沫塑料底的鞋容易打滑,而传统的胶底布鞋能更好地防止滑倒。有点跟儿的布鞋还可减轻足弓压力,起到一定的保护作用。在美国,许多老人就非常青睐中国的布鞋,多有两双布鞋,一双室内穿,另一双外出购物、近距离活动时穿。
最后,提醒您一定要注意防滑。有的老年人因穿着拖鞋打滑而摔跤,导致骨折甚至脑血管意外。家中厕所、厨房等地方易积水,要注意及时将地板拖干净。
(张洁)
好习惯让你拥有好牙口
每年的9月20日是“爱牙日”。护牙是人一辈子的事,以下几种生活中看似平常的习惯一定要避免,因为它们会对你的牙齿造成潜在的伤害。
晚上吃东西 相对于白天而言,人在夜间分泌的唾液较少,牙齿上的污垢就会得不到及时的“冲刷”。
喝白葡萄酒 与红葡萄酒相比,白葡萄酒对牙齿的伤害更大,而且是持久性的。因为它酸性较高,会腐蚀牙齿的珐琅质,在牙表面造成许多坑洼不平的凹槽,使牙齿更脆弱敏感,且易变黄。
用嘴呼吸 美国得克萨斯州牙根管专业医师萝莉・安妮・迪士表示,鼻子不通气或锻炼时习惯用嘴呼吸的人,会损失更多唾液,增加患龋齿的几率。
常喝瓶装水 和自来水不同的是,大部分瓶装水没有经过氟化处理。氟是构筑牙齿和骨骼的重要成分,适量的氟可增强珐琅质的抗酸本领,防止龋齿。
咬指甲 这种坏习惯不仅伤指甲,更伤牙。首先它会影响牙齿美观,使上颔牙外突。另据纽约大众牙科协会的研究,咬指甲者患磨牙症的风险也较高。
不用吸管喝饮料 饮料中含有果汁、苏打等酸性物质,长时间和牙齿直接触碰会提高龋齿的风险。大众牙科协会的专家建议,喝饮料时最好用个吸管,直接将饮料送到喉咙部位,使其最大程度地减少和牙齿接触。
关键词：个人账户养老基金；信托；运营管理
中图分类号：C9137 文献标识码：A 文章编号：1006-723X（2012）10-0058-05
一、引言
自1991年我国建立个人账户养老基金以来，基金的投资运营模式一直是学者们研究的重点。从国外来看，大部分国家的养老基金都进行了市场化运营，唯独中国养老基金没有进行市场化运营（社保基金理事会除外），而对于市场化运营的模式也随着基金的空账运行和贬值使得学者们对基金的投资运营模式的研究更加热衷。总体上看，对于个人账户基金运营模式的选择，目前仍没有定论，政府也没有明确的意见，只是在2010年12月提出要对个人账户基金进行市场化运营，国内学者也没有对个人账户基金进行深层次的制度分析，本文就是围绕个人账户基金投资运营模式改革而展开讨论的。
二、个人账户养老基金管理现状
（一）个人账户基金保值增值难
（二）个人账户基金分散管理导致基金管理机构的多重身份
长期以来，我国养老基金的统筹层次较低，各级政府各自为政，各自管理，管理水平也是参差不齐，这种分散管理模式的直接后果就是导致了基金管理机构的多重身份，即基金管理机构既是基金的委托人，又是基金的监管人，还是基金的投资运营人，这种集多种身份为一体的管理模式使得个人账户基金在一种无效监督的情况下运营，导致基金的滥用、挪用、违规借贷等现象不断发生，也加剧了管理成本，进而加剧了基金的空账运营。此外，个人账户基金的制度设计之初就为管理混乱埋下了隐患，中央政府给予地方政府的权力过大，且没有明确其权责问题，导致了地方政府把个人账户基金作为“财政的银行”进行挪用，使得基金空账运营。总的来说，个人账户基金的运营管理是一种“地方管理、中央兜底，权责不清”的管理模式，这一模式本质缺陷就是本应属于地方政府承担的责任却让中央政府承担，由受益人所有的权力却被地方政府和中央政府给剥夺了，中央政府实质上成了自身制度设计缺陷的最终承担者。[1]
（三）个人账户基金产权不清晰
从西方产权理论来看个人账户养老基金，个人账户基金是个人缴费形成的，产权应该归个人，也就是说，个人对个人账户基金拥有支配权、使用权和监督权。但是，长期以来，受益人的这些产权属性都被政府所忽视，个人应该享有的权利没有真正的落实，致使个人账户基金的管理者集各种产权属性于一身，个人账户基金的贬值和空账运营就可想而知。所以，政府应该还原产权所有人的产权属性，重新构建基金的产权分配体系和运营体系，规范个人账户使用权、支配权和管理、监督职能。
三、个人账户养老基金信托运营
管理模式的优势分析 （一）信托制度的建立和完善为其奠定了良好的市场基础
（二）信托制度本身的特点为其基金保值增值提供了好的制度保障
信托制度作为“代人理财”的一种制度安排，有其特殊特点：一是信托财产管理是一种长期管理，而非短期管理，从国外社保基金的投资来看，长期投资的收益率要远远高于短期投资，其风险也往往小于短期投资；二是信托管理都是大集团管理，是进行大额运作的一种金融管理工具，能够将分散的个人账户基金聚集起来进行集中管理、集中投资运营；三是信托契约一旦生效，信托财产将独立于委托人的其他固有财产，也独立于受托人、受益人的固有财产。[2]（P74）信托财产这种独立性就为个人账户基金的产权属性的分配奠定了基础，也保证了基金不被其他部门或个人侵占、挪用、贪污等。
关键词：冠心病；心律失常；稳心颗粒；美托洛尔；临床疗效
冠心病的全称为冠状动脉粥样硬化心脏病，该病主要是由于机体对脂质代谢不正常造成机体血液中的脂质在动脉内膜上沉积，并进一步产生白色斑块，该病患者往往合并有心律失常，冠心病心律失常会导致机体引心脏血液动力学变化，病情严重时甚至造成患者猝死，需积极诊治[1-2]。本文旨在分析老年人冠心病心律失常行稳心颗粒联合美托洛尔治疗的临床疗效，特收集我院的78例老年人冠心病心律失常患者进行了研究分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 收集我院的78例老年人冠心病心律失常患者，本组患者均排除器质型心脏疾病者，根据患者治疗方式的不同将患者分为联合用药组（39例）与单纯治疗组（39例），联合用药组中男22例，女17例，年龄60～79岁，平均年龄（68.44±5.24）岁，患者的心功能分级为：有13例为II级，19例III 级，另外7例为IV 级；单纯治疗组中男23例，女16例，年龄60～81岁，平均年龄（70.26±5.62）岁，患者的心功能分级为：有14例为II级，17例III 级，另外8例为IV 级。两组患者一般资料比较差异不具统计学意义（P>0.05）。
1.2方法 单纯治疗组患者仅给予美托洛尔治疗，用药剂量为25 mg/次，3次/d；联合用药组采用稳心颗粒联合美托洛尔治疗，剂量为3 g/次，3次/d，两组患者持续治疗1个月，观察患者的治疗效果。
1.3效果判定标准 显效：患者的心悸、气短、胸闷等临床表现消失；有效：患者的心悸、气短、胸闷等临床表现得到明显改善；无效：患者的心悸、气短、胸闷等临床表现没有改善或加剧[3]。
1.4统计学方法 运用SPSS 18.0统计软件加以分析，使用χ2检验统计计数资料，差异有统计学意义P
2结果
比较两组患者的总体疗效发现，联合用药组明显优于单纯治疗组（P
3讨论
冠心病往往会引起多种并发症发生，心律失常便是最为常见的类型之一，患者的症状主要包括心肌缺血、心脏调节功能减弱；冠状动脉病变会造成心肌细胞缺氧、缺血，并进一步引起出心肌细胞出现代谢紊乱，从而导致心肌细胞膜的电离子异常，最终降低了心肌细胞生活电活性的稳定性而引发心律失常，若没有及时治疗可导致猝死发生。
美托洛尔是临床上治疗心律失常的常用药物，该药属于一类β受体阻断剂，能有效阻断β受体。现代药理学研究表明，美托洛尔可减缓异位起搏点频率和自主窦性心率，进而使房室旁道和房室节中兴奋的传导得到延缓，促进缺血区心肌的心室颤动阈值提高，并能够促进缺血区心肌的血供改善，使心肌耗氧量显著降低，发挥较强的抗心律失常作用，在冠心病心律失常的治疗中得到了广泛的应用。
稳心颗粒是一种中药制剂，药物成分主要包括党参、甘松、黄精、琥珀、三七，药理作用主要为益气养阴、定悸复脉、活血化瘀，并能够显著增强血液供应，从而加强微循环，最终使患者的心肌代谢得到改善，心律失常的心肌点活动紊乱得到消除，达到彻底治疗心律失常的目的。同时，稳心颗粒也是所有抗心律失常药物中首个获取国家批准的类型，能够有效治疗一、三、四类心律失常。
我国著名医学研究者王传花[4]等表明，稳心颗粒不仅具有良好的治疗效果，同时还具有较高的稳定性，药物成分中的黄精、党参能有效降低冠状动脉灌注力度，促进患者机体心脏供血力度提高，并能够有效改善机体能力代谢，最终使心肌缺氧症状得到改善；药物成分中的三七是中医药常用的疏通经络、活血化瘀药物，现代医学研究表明，三七可有效降低血液黏稠度，促使血小板集成得到改善，并进一步促使心肌供血量，对冠状动脉发挥较强的扩张作用；甘松的作用主要是力气开郁，其有效成分主要为缬草酮，该成分对于心肌细胞慢钠、钾离子通道、快钠具有良好的效果，能有效促进心肌运动位置舒缓，发挥良好的抗心律失常症状。通过联合应用美托洛尔和稳心颗粒能够产生协同作用，促进钾离子外流增强，并能够对心肌细胞分子出现内流现象产生抑制作用，减轻心肌耗氧，提高患者的治疗效果。
张长群[5]表明，在冠心病心律失常治疗中通过美托洛尔联合稳心颗粒治疗可获得百分之九十五以上的总有效率。通过本次研究结果亦可以看出，老年人冠心病心律失常行稳心颗粒联合美托洛尔治疗具有良好的临床疗效。
参考文献：
[1]韦璎洛，曹红，黄从新，等.稳心颗粒联合美托洛尔治疗冠心病合并室性心律失常的系统评价[J].海南医学，2014，05：752-757.
[2]徐淑玲，郑成相，孙凤玲.步长稳心颗粒联合美托洛尔治疗慢性心力衰竭伴心律失常的疗效观察[J].中国现代药物应用，2011，01：143-144.
[3]兰银花.观察稳心颗粒联合美托洛尔治疗老年人冠心病心律失常的临床疗效[J].中国卫生产业，2014，22：187-188.
关键词 锁骨钩钢板 老年人锁骨远端骨折 肩锁关节脱位 内固定
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.092
资料与方法
2003年1月～2008年3月收治老年人锁骨远端骨折及肩锁关节脱位48例,男32例,女16例;年龄60～91岁,平均68岁。跌摔倒致伤32例,车祸致伤16例。锁骨远端骨折27例,肩锁关节脱位21例。其中伴偏瘫者15例,合并基础性疾病,如肺心病、冠心病、高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺病并肺炎等共20例。受伤至手术时间1～7天,平均3.5天。
手术方法:采用颈丛麻醉,患者取仰卧位,患肩垫高,取肩峰外侧缘,经肩锁关节至锁骨外侧段切口。暴露脱位的肩锁关节及锁骨外侧段, 清理骨折端或脱位的肩锁关节腔,选择适合的锁骨钩钢板,直视下骨折解剖复位及肩锁关节复位,必要时大骨块用可吸收缝线捆扎,复位后用折弯器折弯锁骨钩钢板,修整塑形适宜后肩峰下关节外放置钢板钩,尖钩插入肩峰后下方,体部下压平贴锁骨,逐一打入螺钉固定,修复关节囊和肩锁韧带,对其中19例行喙锁韧带修复,其余患者不予处理。术后用三角巾或前臂吊带悬带患肢,3天后行肩部功能锻炼。
疗效判定标准:按Lazzcano标准评定患者术后功能恢复情况。①优:术后无疼痛,外观无畸形,患肩活动无障碍,肌力无减弱,X线显示喙肩间隙正常;②良:有轻度疼痛,患肩活动略受限,自觉肌力减弱,X线显示肩锁关节半脱位;③差:患肩疼痛,活动受限,力量弱,X线显示肩锁关节再脱位。
结 果
全部病例均得到随访,随访时间9个月～5年,平均1.5年。优43例,良5例,无1例出现钢板螺钉断裂松动,且骨折及关节复位满意,无切口感染,X线片显示锁骨骨折全部骨性愈合,共有45例取出内固定物后无肩锁关节再脱位,另外3例因患者不愿意而未取内固定物。
讨 论
治疗方法很多,非手术治疗多采用“8”字绷带外固定治疗或石膏托固定;对不稳定性骨折,传统的切开复位克氏针、张力带、T形钢板或重建钢板等固定常出现内固定松动、脱位、移位、肩关节功能障碍等并发症[2]。从而骨不连、畸形愈合等发生率高,影响肩部运动功能,活动受限,制动时间长。
锁骨钩钢板明显优于克氏针及钢丝固定,克服了克氏针固定不牢固的缺点。手术操作简单,手术时间短、创伤小、出血少、固定牢固,便于早期功能锻炼,避免或减少术后制动的束缚,有效防止骨质疏松、肩关节粘连、肌肉萎缩和关节僵硬,促进骨折愈合。便于护理,减少骨不愈合等并发症的出现,大大提高了患者尤其老年患者的生活质量[3]。
术中注意事项:①选择锁骨钩钢板时,注意左右之分,并做好预弯,同时钢板须完全贴附于锁骨;单纯肩锁关节脱位可用3孔钢板固定,锁骨外侧端骨折或伴有肩锁关节脱位,则必须采用5孔或7孔钢板固定;②术中肩锁关节必须显露清楚,使钩钢板的钩部能正确置入;③对TossyⅠ、Ⅱ型或锁骨中段骨折不适用。
参考文献
1 孙培锋,宋展昭,昭顺建,等.肩锁钩板并喙锁韧带重建治疗阵旧性肩锁关节脱位.中国矫形外科杂志,2005,13(18):1431-1432.
【关键词】 瑞芬太尼;依托咪酯乳剂;无痛胃镜;老年人
老年患者全身性生理功能降低，并存循环系统和呼吸系统疾病的发生率高，在进行无痛胃镜检查时需要采用不同给药方法。本研究探讨瑞芬太尼联合依托咪酯乳剂静脉注射麻醉方法在老年患者无痛胃镜检查中麻醉的效果及安全性。
1 临床资料
1.1 一般资料 80例无痛胃镜检查的老年患者，男58例，女22例，年龄60~86岁，平均年龄(68.7±6.5)岁，体重41~82 kg，ASAⅠ~Ⅲ级。其中合并高血压者36例，合并冠心病者18例，6例患者有房性早搏，心电图STT改变者40例，合并慢性支气管炎者3例。单盲随机分为基本资料相仿的2组，每组40例。
1.2 方法 检查前常规禁食、禁饮12 h。麻醉前仔细询问病史以及体检，监测血压、血氧饱和度、心率。无术前用药，开放上至静脉，常规以3 L/min经面罩供氧，必要时加压供氧。患者左侧卧位，根据分组情况，RE组患者静脉缓慢注射瑞芬太尼至0.3~0.5 μg/kg，然后静脉注射依托咪酯乳剂0.15~0.35 mg/kg，E组患者静脉缓慢注射依托咪酯乳剂0.15~0.35 mg/kg，待患者睫毛反射消失后开始操作。如果患者咽喉部反射活跃或者肢体躁动，两组均追加依托咪酯乳剂，每次0.1 mg/kg，患者可以安静入睡完成胃镜检查。检查过程中持续监测血压、血氧饱和度和心率。术中心率低于50次/min，静注阿托品0.005~0.010 mg/kg；收缩压低于术前30%或80 mm Hg，静注麻黄素0.1~0.2 mg/kg；SpO2低于90%，面罩辅助人工呼吸。
1.3 观察指标 全程监测SBP、DBP、HR、RR、SpO2。记录麻醉前，麻醉后，置胃镜后，苏醒时的SBP、DBP、HR、RR、SpO2，同时记录胃镜检查时间、苏醒时间、用量、检查中体动、呛咳及检查后不良反应。患者苏醒后转恢复室，20 min后无嗜睡、乏力、头晕、恶心、呕吐等不良反应可离院。
1.4 统计学方法 统计分析：采用SPSS15.0统计软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 麻醉镇痛效果 两组患者性别、年龄、体重、基础病的发生情况、手术时间差异无统计学意义。
2.2 术中生命体征情况 两组患者各时点生命体征差异无统计学意义。麻醉后RE组SBP和DBP下降(P
2.3 手术时间和依托咪酯乳剂用量 RE组苏醒时间较E组显著缩短(P
2.4 不良反应 各组患者均顺利完成了胃镜检查，患者无感觉、无记忆，表示乐于接受无痛胃镜检查。RE组检查中呛咳、体动少于E组，差异有统计学意义(P
3 讨论
老年人是一个特殊的群体，全身性生理功能降低，并存其他疾病的发生率高，约50%~65%的老年人有心血管系统疾病［1］。呼吸功能随年龄增长减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降。因此老年人在无痛胃镜检查麻醉时，应结合老年人身体的具体状况，选择合适的方案及药物。瑞芬太尼和依托咪酯均具有起效快、半衰期短的优点，但依托咪酯无镇痛作用，瑞芬太尼是新型临床短效镇痛药，本研究把瑞芬太尼与依托咪酯乳剂联合应用于老年人无痛胃镜检查麻醉，并与单一依托咪酯乳剂麻醉比较。
瑞芬太尼是一种镇疼作用强的u阿片受体激动药，其结构有酯键，可被组织或血浆中非特异性酯酶迅速分解，清除不依赖于肝肾功能。不论静脉输注时间多长，其血药浓度减半的时间(即静输即时半衰期，contextsensitive halftime)始终在4 min以内［2］，这些独特的药代动力学特点更适于无痛胃镜检查麻醉。瑞芬太尼在临床上以泵注为主，但是新近的研究显示，单次静脉注射瑞芬太尼是安全的［3］，Edina等［4］认为瑞芬太尼间断静脉注射不泵注的效果好。老年患者用药个体差异较大，微量输注泵操作繁琐，费用昂贵，不适合门诊超短时间的无痛胃镜检查。本研究表明，瑞芬太尼与依托咪酯乳剂联合，采用分别静脉注射的方法给药，发挥瑞芬太尼有效抑制脊髓背角神经元对手术操作和疼痛刺激产生神经冲动反应的作用，在神经反射弧中间环节提高痛阈，达到完全的镇疼效果，使RE组检查中呛咳、体动少于E组，提高了胃镜的检查质量。同时，瑞芬太尼与依托咪酯乳剂的联合应用，减少依托咪酯的用量，显著缩短了患者的苏醒时间，且未增加患者检查后不良反应。
依托咪酯为咪唑类衍生物，有良好镇静和遗忘作用，且具有起效快、苏醒迅速、对心血管及呼吸系统影响小［5］，易于保持心血管系统稳定，静脉注射0.3 mg/kg时可以使动脉压轻度下降，对心率无明显影响。依托咪酯对冠状动脉有轻度扩张作用，使其阻力减少，血流增加，心肌耗氧量降低，心肌收缩力一般无明显改变，有利于心肌氧供或者血供受损的患者，这一点对于不能借助冠状动脉血管自动调节功能而增加血供者尤为重要［6］。依托咪酯麻醉时血流动力学稳定，与依托咪酯对交感神经系统和压力感受器的功能没有影响有关。依托咪酯对呼吸系统无明显的抑制作用，静脉注射该药后大多数患者先呈过度通气，但是此过程持续时间很短，然后转平稳。用较大剂量或者速度过快，偶尔有呼吸暂停。依托咪酯乳剂由于采用中长链脂肪乳剂技术为药物载体，明显减少了水剂常见的静脉注射痛和肌痉挛的发生率。虽然依托咪酯抑制患者肾上腺皮质功能，且程度与剂量密切相关［7］。但是新近的研究显示，在一定剂量范围内，单次静脉推注依托咪酯后，血浆内皮质醇水平较用药前降低，但依然在正常生理范围内，肾上腺皮质抑制的时间也较短［8］。本研究通过瑞芬太尼复合依托咪酯乳剂麻醉，显著减少依托咪酯用量，减少了发生药物不良反应的潜在危险，对老年患者更为有利。
综上所述，我们认为瑞芬太尼0.3~0.5 μg/kg复合依托咪酯乳剂0.15~0.35 mg/kg静脉注射用于老年患者无痛胃镜检查是一种安全、舒适、有效的方法，值得临床推广应用。
参 考 文 献
［1］ 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.人民卫生出版社，2004：1445.
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【摘要】 目的 比较布托啡诺、曲马多、哌替啶、布托啡诺复合哌替啶在老年人术后的镇痛效果。方法 120名行腹部和下肢手术的老年患者，随机分为四组进行术后镇痛：布托啡诺组（B组）、曲马多组（T组）、哌替啶组（M组）和布托啡诺复合哌替啶组（B+M组）。所有患者在术毕前10～30 min 静脉注入负荷量，分别注入布托啡诺1 mg、曲马多50 mg、哌替啶50 mg、布托啡诺0.5 mg+哌替啶25 mg，按双盲原则进行观察，镇痛程度使用视觉疼痛评分。结果 各组患者手术后不同时间点的血压、心率、呼吸频率差异均无统计学意义(P>0.05)，对手术后各组不同时间点VAS评分进行比较，发现6 h 和12 h 2个时间点B组、B+M组和其他两组相比较差异有统计学意义(P
【关键词】 老年病人；术后镇痛；布托啡诺；曲马多；哌替啶
Abstract： Objective To compare the effects of patientcontrolled intravenous analgesia with butorphanol， tramadol， meperidine， and butorphanol combined meperidine on elderly patients.Methods A total of 120 elderly patients undergoing operation in belly and lower limbs were pided into four groups at random， i.e. Group B with butorphanol， Group T with tramadol， Group M with meperidine and Group B+M with butorphanol combined meperidine. Loading dose (butorphanol 1 mg， tramadol 50 mg， meperidine 50 mg， butorphanol 0.5 and meperidine 25 mg) was injected 10-30 minutes earlier before the operation was finished. Observation was conducted according to doubleblinded principle. Visual ache simulation (VAS) score was used to evaluate the degree of analgesia.Results There were no significant differences in heart rate， blood pressure and breath frequency in all the patients at different timepoints (P>0.05). The VAS scores were significantly different in Group B and Group B+M when compared to that of the other two groups at the timepoits of 6 and 12 hours (P
Key words： elderly patient; postoperative analgesia; butorphanol; tramadol; meperidine
芬太尼、吗啡用于病人术后自控静脉镇痛已在临床上广泛应用，但却导致恶心、呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡及呼吸抑制等不良反应，哌替啶虽然呼吸抑制作用无吗啡和芬太尼明显，但恶心、呕吐、嗜睡发生率仍较高，曲马多用于静脉术后自控镇痛也有恶心、呕吐、皮肤瘙痒等不良反应。2006年1月—2006年9月，我们将布托啡诺(butorphanol江苏恒瑞医药股份有限公司生产，商品名：诺扬)用于老年病人术后自控静脉镇痛(PCIA)，取得良好疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择ASAⅡ～Ⅲ级患者120例，年龄60～75岁，手术种类:腹部手术40例，下肢手术80例，随机将病人分为布托啡诺组(B组)、曲马多组(T组)、哌替啶组(M组)和布托啡诺哌替啶组(B+M组)，每组30例，四组病人一般情况比较差异无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性，见表1。表1 四组一般情况比较
1.2 镇痛方法 四组术毕均选用奥格兰（CBI+PCA）JS2型一次性微量连续镇痛泵，给药模式为负荷剂量+持续剂量2 ml/h+PCA剂量0.5 ml/h，术毕病人清醒，所有患者均于术毕前10～30 min 静脉注入负荷量，分别注入布托啡诺1 mg、曲马多50 mg、哌替啶50 mg，布托啡诺0.5 mg+哌替啶25 mg 再接上镇痛泵，按双盲原则进行观察与评级。
1.3 观察指标 观察并记录手术后6、12、24、36、48 h 的心率，呼吸频率，血压；镇痛评分：采用视觉模拟评分法(VAS)，标准：0为无痛，10为剧痛；评价：VAS5镇痛差。同时观察不良反应如恶心、呕吐、头晕、嗜睡、皮肤瘙痒和呼吸抑制等。
1.4 统计学方法 所有数据用统计软件SPSS处理，以x±s表示，计数资料行χ2检验，计量资料采用方差分析，P
2 结果
2.1 循环呼吸变化 各组患者手术后不同时间点的血压、心率、呼吸频率差异均无统计学意义 (P>0.05)。
2.2 镇痛效果VAS评分 对手术后各组不同时间点VAS评分进行比较，发现除在6 h 和12 h 2个时间点B组、B+M组和其他组相比差异有统计学意义(P0.05)，见表2。表2 四组术后各时间点VAS评分比较与同时点T、M组比较，①P
2.3 不良反应 B组的恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒发生率低于其他组(P
3 讨论
哌替啶并非是一种理想的术后镇痛用药，它容易引起恶心、 呕吐、 皮肤瘙痒、 注射部位静脉疼痛及头晕嗜睡甚至呼吸抑制等严重的并发症[1]， 虽其呼吸抑制较吗啡和芬太尼轻，并发症多是限制其单独用于术后镇痛的主要原因。表3 四组不良反应发生率比较与B组比较，①P
曲马多镇痛效果较好，但是恶心、呕吐、便秘、皮肤出汗、瘙痒、眩晕嗜睡等也限制了在临床上的广泛应用。布托啡诺及其主要代谢产物激动κ鸦片肽受体，κ受体激动剂表现为阿片类药物的混合作用，这类药物还有喷他佐辛、纳布啡。布托啡诺对μ受体具有激动和拮抗双重作用，与阿片受体结合牢固，具有T1/2长（约3 h ）的特点。κ受体分布于大脑、脑干和脊髓，布托啡诺作为选择性的κ受体激动剂可以起到良好的镇痛和镇静作用，而且呼吸抑制的发生率低于单纯的μ受体激动剂。其独特的药理作用，且不良反应发生率低，使其在临床应用上有更为广大的空间。
Miller等[3]研究发现女性患者对布托啡诺的镇痛作用较男性患者敏感，而且不良反应的发生率低于吗啡(P
Chaney等[5]报道布托啡诺作为阿片受体激动拮抗剂，临床上减少呼吸抑制的发生，降低胃肠道副作用的发生，在中等程度的疼痛治疗上优于传统的阿片类药物，而且其药物依赖发生率低，这些优点使布托啡诺已经较为普遍地被运用在疼痛治疗中。
在本研究中观察到，四组均达到满意效果，但综合镇痛质量布托啡诺组和布托啡诺哌替啶组优于哌替啶组和曲马多组，差异有统计学意义(P
参考文献
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市劳动局提出的《关于对部分企业下岗职工实行全托管若干意见》已经市人民政府同意，现批转给你们，请认真贯彻执行。
关于对部分企业下岗职工实行全托管若干意见
（宁波市劳动局 一九九八年七月七日）
为了积极推进产权制度等各项企业改革，妥善解决企业深化改革中分流安置下岗职工的实际困难，现对部分企业下岗职工实行全托管的若干事项，提出如下处理意见：
一、范围与对象本意见适用于经市企业改革领导小组批准，实施多种形式的产权制度改革，并已参加市城镇职工基本养老保险的国有、城镇县以上集体企业中，因优化劳动组合而下岗且难以再就业的职工，可由市（区）各行业再就业服务中心（以下简称服务中心）实行全托管。具体对象为1997年年末在册的1984年6月30日前参加工作，距法定退休年龄不足五年（即截止2002年12月31日前应退休）的下岗职工。
二、企业与人员审核凡列入上述范围的市属企业，由市各行业服务中心提出申请，直接报市国有企业下岗职工基本生活保障和再就业工程领导小组办公室（以下简称市再就业办）；海曙、江东、江北区属企业，由区各行业服务中心先报区政府审核同意后，再报市再就业办。市再就业办在接到各服务中心申请后，定期会同市财政部门和市企业改革领导小组下设的各相关工作小组，共同审核。
经审核符合范围和对象条件的人员，经本人申请，企业同意，行业主管部门审定，由企业填写《托管人员花名册》后报各服务中心，各服务中心提供本服务中心与企业和托管人员签订的全托管协议，报市再就业办（区属企业的人员，由服务中心报区再就业办初审，后报市再就业办），由市再就业办审定托管人数、生活费发放标准和托管经费总额。
三、全托管人员的待遇凡符合全托管范围和对象条件的人员，在进入各服务中心全托管后，其生活待遇按以下标准执行：
对距法定退休年龄不足2年（含2年）的人员，实行准退休，由服务中心按其本人进中心时可计发的月养老金的80％发放其月生活费，不享受养老金调整待遇。月发给的生活费低于1.3倍市定最低工资标准的，按1.3倍市定最低工资标准发放。
对距法定退休年龄2年以上、5年以下的人员，先实行离岗退养，由服务中心按1.3倍市定最低工资标准发放其月生活费，至距法定退休年龄不足2年（含2年）时，改按准退休办法计发其月生活费。
上述人员托管期间工龄照算，至法定退休年龄时，正式办理退休手续，并按市统一规定计发养老金。
四、托管经费的构成和来源托管经费由以下二部分构成：托管人员的生活费；企业应缴的养老保险费（即20％部分）。
托管经费由企业（行业）、财政和社保部门共同承担。市属国有、城镇县以上集体企业，由企业（行业）、市财政、市社保机构各出资三分之一；海曙、江东、江北三区所属国有、城镇县以上集体企业，由企业（行业）、区财政、市社保机构各出资三分之一。
筹集的托管经费不足以实际支出时，其不足部分由企业（行业）、财政、社保部门按上述同比例分担。
五、托管经费的筹集与拨付根据市再就业办审定需拨付的托管经费总额，由各服务中心填写《托管经费汇总表》报市再就业办（凡区属的，先报区再就业办初审，后报市再就业办），经市劳动部门会同市（区）财政部门审核同意后，企业（行业）、财政和市社保机构按各自的出资额，根据企业（行业）改制进度和用款需要，分年度划拨到市（区）再就业工程专项经费专户。凡改制后原企业法人主体不复存在的企业，由接收方企业（即兼并企业的兼并方，破产企业的接管方，解体企业的接受安置方）按上述规定划入市（区）再就业工程专项经费专户，其余企业必须将企业应承担的全部托管经费一次性划入市（区）再就业专项经费专户。
各服务中心根据企业改制进度填报《托管经费审批表》，经市劳动、市（区）财政部门审核，报市再就业工程领导小组同意后，托管经费从市（区）再就业工程专项经费专户分年度拨付各服务中心，由服务中心按月支付给托管人员。
六、日常管理工作各服务中心要为全托管人员开设养老保险专户，负责按月在托管人员生活费中扣缴个人应缴纳的养老保险费，并按月把企业和个人应缴纳的养老保险费划缴到市（区）社保机构的养老金专户。在市企业职工医疗保险制度改革方案出台前，托管人员的医疗费暂按原支付渠道处理。托管人员的其他社会保险费免交。
各服务中心必须制定托管经费的使用和管理制度，市属行业的，每季度末将《托管经费使用情况表》上报市再就业办和市财政部门；区属行业的，每季度末将《托管经费使用情况表》先报区再就业办和区财政部门，由区再就业办汇总后报市再就业办和市财政部门。
托管经费必须专款专用，单独设置科目，对暂时不用部分存入银行，其增息部分并入托管经费专户。
劳动、财政、审计部门要定期组织检查，发现托管经费挪作他用的，要依法严肃查处。
七、托管经费的具体测算办法和有关表册由市再就业办制发。
【关键词】 高血压 老年人 尼群地平 卡托普利
高血压病是最常见的心血管病人之一，是危害人类最主要的疾病，是心脑血管疾病与死亡最主要的危险因素[1]。而随着社会的发展，我国渐步入老龄化国家，而人口老龄化，吸烟、酗酒、糖尿病、高血脂症、大气污染均导致和加重高血压病发生。有效控制和降低血压，可保护病人，降低心脑血管的病死率和并发症，可减少35%-40%的脑卒中事件；20%-25%的心肌梗死；超过50%的心力衰竭[1]。我们多年来采用尼群地平与卡托普利联合治疗中、重度老年人高血压，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组94例均符合以下条件：（1）年龄≥60岁；（2）SBP≥160mmHg和或DBP≥100 mmHg；（3）除外症状性高血压因素；(4)排除有心、脑、肾、眼等脏器的严重并发症或功能衰竭；（5）本次检查治疗均为首次药物治疗高血压，之前未接受过降压药物治疗；（6）排除不能坚持治疗者和中断随诊者。患者年龄60-86岁，平均63.4岁，其中男61例、女33例，将94例分为3组：A组31例：男20例、女11例；B组31例：男20例、女11例；C组32例：男21例、女11例。3组的一般资料差异无显著性，具有可比性。首诊症状：头痛、头晕57例（61%）；胸闷13例（23%）；乏力17例（18%）；无症状只在体检时发现有高血压31例（33%）。
1.2 治疗方法 在减轻体重、戒烟、限盐、适当功能锻炼的基础上，先采用小剂量开始治疗：A组服用尼群地平10 mg/d；B组服用卡托普利12.5 mg，1日2次；C组服用尼群地平10mg/d，卡托普利12.5mg，1日2次，各组患者每周测量血压2次，观察6周，1-2周后未达到有效血压可逐渐加量，但用量卡托普利
1.3 疗效判断标准 （1）有效：SBP
1.4 统计学处理 血压数据采用方差分析及q 检验，3组间的疗效比较采用秩和检验。以P
2 结果
2.1 3组治疗前后的血压变化情况 治疗6周后血压变化情况见表1。3组治疗前后差异有显著性，P
注：各组治疗前后比较，均P
2.2 疗效比较 A组：有效21例（68%），无效10例（32%）；B组；有效20例（65%），无效11例（36%）；C组；有效29例（91%），无效3例（9.4%）。A组和B组治疗有效率差异无显著性，P>0.05；而C组与A、B组治疗有效率比较差异有显著性，P
2.3 不良反应 A组：在治疗初期部分患者出现面部潮红8例（26%）、头痛7例（23%）、眩晕7例（23%）、胃肠道不适3例（9.7%）、轻度干咳1例（3%）等反应，后渐消失。B组：轻度干咳5例（16%）、心悸3例（10%），后渐消失。C组：治疗初期部分患者出现轻度干咳2例（6%）、面部潮红3例（9%），后自行消失。不能耐受此两种药物治疗的患者均已排除出本文讨论范围。
2.4 治疗费用 我院的尼群地平片为汕头金石制药总厂出品，100粒/瓶，1.45元/瓶；卡托普利片为广东彼迪药业有限公司出品，费用低廉，可满足高血压病者尤其是低收入、贫困群众长期服用的需求，符合广大群众利益。
3 讨论
高血压病俗称人类“无声的杀手”，病患通常没有特异自觉症状，且病人的主观感觉和血压升高程度并不一致，易被忽略。往往是在体检或其它不适甚至是严重疾患，来诊时才偶然出现。据2004年卫生部的《防治高血压宣传教育知识要点》和国务院的《中国居民营养与健康状况调查报告》中的资料：我国高血压病患高达1.6亿人，其中65岁以上人群高血压患者率已超过50%；每年新增高血压患者600多万；高血压是影响我国人口总死亡率的第一因素。因此，积极治疗、控制老年人高血压尤其是中、重度高血压对减少致残率、死亡率具有非常重要的社会意义。
老年人由于随着年龄增长，大动脉逐渐硬化，大动脉弹性明显减退，其顺应性下降，这是老年人收缩期高血压的重要原因，老年人高血压特征：血压波动较大，主要是老年人存在压力感受器调节血压的敏感性减退；容易有性高血压；大多数为低肾素透哐梗灰子辗⑿牧λソ撸怀：喜⒐谧炊鲋嘌不孕脑嗖 ＠夏耆酥小⒅囟雀哐谷粑藜笆庇行У母稍ご胧傻贾滦摹⒛浴⑸觥⒀鄣戎匾鞴僖幌盗胁豢赡娓谋洌绱蠖觯捍蠖鲋胁隳已邓馈⒓胁惴掷耄恍脑啵鹤笮氖曳蚀螅庇捎诶夏晷愿谋湫募∈账豕δ芎褪嬲殴δ芟陆担壮鱿中墓δ芩ソ摺⑩溃恢惺嗌窬低常耗圆啃《鼍仿斡不贾履怨K馈⒛匝ǎ簧觯褐饕鞘淙胄《鼍仿斡不律鍪抵嗜毖湫裕鲂∏蛳宋律龉δ芩ソ遊2]。
老年人的生理特点和老年人高血压特征决定了单种降压药物在治疗中、重度老年人高血压时效果不佳，因此尽可能采取联合用药[3-4]，美国JNCⅦ主张在血压超过 160/100 mmHg时一开始即用两种降压药物治疗。卡托普利为血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂，能改善充血性心力衰竭患者的心脏功能。其降压机制为抑制血管紧张素转化酶活性、降低血管紧张素Ⅱ水平、舒张小动脉等。口服起效迅速，经1h后达最高浓度，t1/2药4h，作用维持6-8h，对各种类高血压疗效显著，并能有效逆转左室肥厚，降低猝死发生率。尼群地平为二氢吡啶类钙拮抗剂，它可阻滞Ca2+进入细胞内，降低Ca2+浓度，故可对血管平滑肌的产生舒张作用和对心脏功能产生负性肌力、负性频率及负性传导作用，对血小板聚集和释放也有一定的抑制作用。口服1.5h后血药浓度达峰值，口服后30min收缩压开始下降，60min后舒张压开始下降，降压作用在1-2h最大，持结6-8h[5]。从表1可以看出尼群地平和卡托普利单用也能降低血压，但有效率并不高，分别只有68%和65%；而尼群地平和卡托普利联合用药后有效率达90%.这是因为转换酶抑制剂与钙拮抗剂两药联合应用时降压作用是相加的，二者都通过扩张血管作用降低血压，皆有利尿钠作用。但作用机制却完全不同，因而降低血压的效应也可以相互补充。转换酶抑制剂对高肾素型高血压病人比较有效，而钙拮抗剂则对低肾素水平的病人效果好一些，因而两药合用适宜于不同血浆肾素的高血压患者。钙拮抗制剂诱发的负钠平衡有利于促进转换酶抑制剂的降压效应。转换酶抑制剂使血管紧张素水平降低了也有利于钙拮抗剂的降压作用。转换酶抑制剂能抵消钙拮抗剂对肾素-血管肾张素和交感神经系统的兴奋作用，即所谓限制钙拮抗剂降压的反调节机制。这样，单独应用钙拮抗剂，特别是二氢吡啶类造成的水肿和反射性心动过速遂大大减少，这与本文结果相符。同时，转换酶抑制剂与钙拮抗剂联合应用对肾脏能产生联合保护效应。转换酶抑制剂在肾脏的扩血管作用主要为出球肾小动脉，相反，所有钙拮抗剂者扩张入球肾小动脉，而且不受肾素-血管肾张素的影响。转换酶抑制剂与钙拮抗剂合用对糖尿病性肾病的保护起相加作用，比其中的任何单一治疗效果好。转换酶抑制剂和钙拮抗剂对逆转或预防高血压和缺血性心脏病引起的心室重塑效果也是肯定的[6]。
另外特别要注意的是降压治疗的评价不仅要看其疗效，如控制血压和消除心血管危险因素等，而且还要看到利用资源的合理性。药物治疗的选择上，一般以选用费用最小、不良反应最小、病人受益最大为原则。因为诊治费用可构成控制高血压的一大障碍。一种药效果好但价格昂贵，病人不堪负担而无法长期服用时，该病人实际丧失了从药物获得受益。对每一例决定药物选用时，应重点考虑有效、安全和价格优势，确保病人可以长期坚持服药。而尼群地平与卡托普利联合用药治疗老年人中、重度高血压由于其疗效确切、副作用、费用低廉，值得临床推广。
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