时间：2023-10-10 10:39:00
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一、新世纪的临床医学教育背景要求临床教师不断地改革和完善教学内容和方法
当前,随着科学技术的不断发展,医学领域也获得了突飞猛长的进步,特别是分子生物学研究技术的出现、发展和完善,人类基因组计划的超常规发展,医学知识日新月异,人们对疾病有了全新的认识,临床诊治和预防水平有了很大提高,人类疾病谱也发生了很大的变化,现有的教科书和教学大纲已很难跟上现代医学的发展,因此必须紧密结合医学发展的动态来积极开展临床医学教育。以妇产科疾病的教学为例,妇科腹腔镜是融现代妇科手术和内镜诊治技术为一体的微创伤妇科诊治技术,也是当今妇科领域的一门新兴学科。妇科腹腔镜技术的兴起与发展,使传统的妇科诊断与治疗发生了前所未有的深刻变革,并在很大程度上影响和改变着妇科诊疗的面貌,为新世纪妇科技术的发展带来了光明前景。同时新技术的发展非一蹴而就,而是多因素共同作用的结果,所以妇科腹腔镜技术也正是在发展中完善,完善中发展!这就要求临床教师必须根据这些变化及时调整授课内容和学时安排以满足这些变化,学习内容和临床实际的脱节不能满足现代临床医学教育的目的和宗旨。
科学技术的迅猛发展使得人们的沟通途径也变得十分畅通和便利,互联网的出现和不断完善,人们获取知识的途径变得非常快速和直接,也为总结和分析医学发展的动态提供了更多更全面的第一手资料,现有的教科书很难全面反映医学发展的实际情况,这给现代医学教育提出新的挑战,它要求临床医学教师必须不断学习和掌握相关知识,及时跟上医学发展的步伐和满足学生的学习需求,固步自封、不思进取则要被现代医学所淘汰。
随着国内市场经济的不断发展和完善,医疗市场也较以前发生了很大变化,病人就医有了很大的选择性,对医院和医生乃至诊治方案的选择有了更多的自主性,同时人们法律意识和自我保护意识也在不断加强,因此医院和临床医生在日常医疗和教学活动中必须尊重病人的选择权、知情权、隐私权等有关权利,这给临床医学教学提出新的挑战。如果不能正确处理医疗和临床教学的关系,将不可避免地产生一些医疗纠纷甚至是法律纠纷,也使医院在医疗市场的竞争中产生不利因素,反之,如果处理得当,不仅有利于医学教育,也有利于提高医院和医生自身的声誉,而在医疗市场的竞争中处于不败之地。目前我国相关法律、法规也还不完善,滞后于目前医疗形势的改变,如何确保临床医学教学的正确和合理、合法地开展,不仅是临床教师所必须关心的问题,而且涉及到相关法律、法规的制订和完善。因此既往临床医学教育模式和教学方式、方法已不符合当前医疗市场的变化,作为临床教师,应提高法律意识,正确处理好医疗和教育的关系,取得病人和家属的配合来积极开展临床医学教育,为培养新一代临床医生和拓展医疗市场而积极努力。
医学教育模式的改革也给临床医学教师提出了新的要求。学生的临床课程将在临床医学院内实习时同步进行,学生的大部分课余时间在医院度过,学生将有更多时间与病人接触,这有利于提高临床医学教学质量和学生的综合素质。但如何利用学生在医院的时间培养学生正确和基本熟练的临床思维和处理能力,也给临床教师提出了新的要求。旧的教学模式下教师按病种讲完课或带完见习后便完成任务这种情况将一去不复返。学生在医院内与病人接触,随时会遇到各种各样的问题和困惑,包括医学、心理学和社会问题,甚至语言问题,这都要求临床教师花许多时间来解释和教导。单一按病种来讲习对学习临床课程是最基本的,如果没有这个基础,学生的临床能力无从谈起,但对一个合格的临床医生来讲,仅做到这一点是远远不够的。教师在平时的讲课和学生见习、实习过程中,应结合学生的自学和接受能力,把疾病的临床特点、诊断、鉴别诊断和治疗作为教学重点,并把它灌输于整个教学过程中,而疾病的病因学、发病原理和病理解剖等基础内容可简单地讲解或由学生自学,这样有利于学生临床思维的培养和处理问题能力的提高。因此在临床教学活动中可以以临床症状为主线多讲解,在此基础上再深入讲解具体疾病各自的特点和处理要点。另一方面,在以前的教学模式下,往往对学生的临床基本功重视不够或无法给予更多的教导,而在新的教学模式下,学生在见习、实习过程中,我们认为临床带教老师要用一定的时间来训练学生的临床基本功,如采集病史(包括内容和技巧)、体格检查和临床基本操作等,并作严格要求,因为扎实的临床基本功是一名优秀临床医生的基础。另外,要做好一名优秀医生,必须了解病人的心理状态,与病人之间的接触、沟通是非常重要的,这对于了解病情同样也是缺不可少的,在这方面也要求带教老师予以重视。因为一名医学生或年轻医生,在这一点上往往欠缺和难以领悟,需要在临床医疗活动中不断充实、完善。
二、临床教师自身综合素质要进一步提高
为提高教师的授课能力和效率,我院已多次开设青年教师授课大奖赛,并对刚毕业的青年教师进行岗前培训,使临床老师的授课能力得到了提高。要作好一名优秀的临床教师,不仅要培养高素质的临床医生,还要培养学生正确的临床思维能力包括临床诊断和处理能力,单纯地提高授课效率是远远不够。首先必须要有强烈的责任心,不能敷衍了事。对于一名临床医生,要带教
一、二名学生并不是一件难事,难就难在认真和带好二方面,没有一定的责任心,不认真带教是很难培养出优秀医生的。一名好医生不等于是一名好老师,要做好一名临床教师,除做好自己医疗和科研的工作外,还必须负起责任,认真培养下一代医生,才能使我国临床医学不断发展和进步。其次,带教老师必须提高自己的知识水平。因为医学发展迅速,知识更新快,人们获取医学知识途径既多又直接(包括医学知识讲座、书籍杂志、通信、互联网等形式),这要求任何一名临床医生都必须不断学习和钻研,这样才能在医学界立于不败之地,对临床教师而言尤其重要,只有自己不断进取,才能满足学生的学习要求。因此,一名好的临床老师首先须是一名好医生。
三、积极开展丰富多彩的临床教育形式,以满足学生的学习需求
随着我国人口老龄化的加速到来、居民生活方式的迅速变化，慢性病日趋成为主要疾病负担，医疗服务观念已由传统的单纯“治病”向预防、医疗、保健一体化服务转变。2015年，全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）[1]指出，经过长期发展，我国已经建立起由医院、公共卫生机构、基层医疗卫生机构等组成的覆盖城乡的医疗卫生服务体系。但是仍然存在一些问题，比如说基层医疗卫生机构服务能力不足，利用效率不高；医疗卫生服务体系难以有效应对当前面临的慢性病高发等健康问题。对于广大专科院校临床专科生而言，毕业后，其工作岗位主要在基层医疗机构。在我国，基层医疗卫生机构的主要职责是提供预防、保健、健康教育、计划生育等基本公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗服务及部分疾病的康复、护理服务等。目前，我国基层医疗卫生机构人员比较短缺，急需一些既能够提供医疗服务，又懂得如何开展临床预防的临床医生，因此加强临床专科生的预防医学教育，使其掌握群体预防和个体预防的知识和相应技能就非常重要。
2临床专科生预防医学教育的现况
2.1学校学生重视不够
长期以来，我国卫生政策侧重于临床诊治及设施的建设，而很少关注预防医学及公共卫生教育资源的投入，这些更进一步加剧了医疗和预防学科间的分裂及公共卫生脱离临床的倾向[2]。一些从事教学行政管理的决策人对预防医学的认识不足，一些专科院校仅仅设立预防医学教研室，基本上挂靠在其他系部，重视程度不足，专职教师数量非常有限。一些专科院校对预防医学类课程的课时一再压缩，甚至列为选修，许多学校没有安排临床医学生进行预防医学的见习或实习的经费及学时。
2.2师资力量不足
许多高等学校对教师的基本素质做出了规定，预防医学教师基本上是医学本科以上学历，但是高学历不代表高的教学水平，预防医学教师基本上是从学校到学校，部分高校的教师更是科研能力强，就直接转为副教授、教授，极少有临床背景，更是缺乏临床一线的实践经验，这就导致教师的教学基本上是理论教学，没有亲身经验传授给学生，疏于结合临床工作实际，学生上课兴致不高，教学效果较差。
2.3课程设置不合理教材针对性较差
实践教学缺乏在部分专科院校，由于学生在校学习时限的要求，预防医学本应该在临床课程教学结束之后才能进行的课程，由于种种原因，往往被提前进行，这就导致在授课过程中，学生缺乏相关临床基础知识，因此预防医学教学效果就较差。目前没有专门给临床医学生使用的预防医学教材，基本上是预防医学专业课程内容的压缩和拼凑，没有从临床角度来编写教材，针对性差，一些课程偏于理论，不重视基层医疗机构对我国医疗卫生保健、疾病预防及预防医学服务需要的实际情况。对于临床医学生来说，教材涉及的内容与临床实际联系不够紧密，难以激发学生的学习兴趣。在传统的预防医学教学中，涉及临床预防服务、社区卫生服务、慢性病社区管理这部分内容较少，再加上预防医学教师对此认识普遍缺乏，同时缺乏相关的专业培训，这些内容更容易被忽视。由于大纲要求，学时限制、考试方式等原因，填鸭式教学仍然是预防医学教学的主要方式。和临床医学一样，预防医学也非常强调实践和操作的领域。由于学校经费及师资限制，很多专科院校没有设置预防医学专业，很多专科院校预防医学实习无法开展，因此学生结合预防保健等知识综合分析和解决问题的能力较差，走上工作岗位后面临实际多变的现场常常束手无策。预防医学的考核方法也比较单一，只是传统的闭卷理论考试，忽视了对实践技能运用等综合能力的考查。
3对策
3.1督促政府及高校增加公共卫生预防医学教学的投入，落实预防为主的观念
政府决策部门应该加强对公共卫生与预防医学的教学经费投入，同时督促高校充分认识预防医学教育的重要性，积极推进预防医学教育，把预防为主的观念充分落到实处，学生在学习预防医学知识的同时也应该结合最新医疗改革形势和全国医疗卫生服务体系规划纲要的精神，更加深入的了解预防医学的精髓及预防为主的观念。
3.2加大投入，预防为主
加强预防医学教师专业知识及技能培养。在预防医学教师选取过程中，不仅要注重教师的理论和研究能力，更要结合新医改的精神及全国医疗卫生服务体系规划纲要的精神，注重教师的实践经验，因此预防医学教师需要接受全科医学及社区卫生服务管理学的培训及实践，使他们在授课过程中灵活结合各学科知识，提高学生学习热情及兴趣。同时，在教学过程中，可以参照国外公共卫生预防医学教育情况，聘请有实际公共卫生预防医学工作经验的疾控中心人员来从事相关的预防医学教学工作，这样可以解决师资短缺的问题，还可以让学生接触更多的实践经验，对于医学生技能培养有显著帮助。作为高校，要更加重视预防医学师资队伍的建设，提供相关研究项目支持和外出培训访问交流的机会，为教师的专业成长搭建良好的平台。
3.3适当增加学时数
合理调整教材加强实践教学适当增加预防医学教学学时数，结合新医改思路及规划要求，整个教学过程把预防医学、全科医学及社区卫生服务有机结合起来，初步形成以社区为导向的预防医学教学内容。在传统教学基础上，适当压缩环境卫生、职业卫生及营养与食品卫生的学时数，适当增加临床预防服务、社区卫生服务、慢性病防控及社区管理方面的内容。在具体内容上面，可以对一些原理方法及相关技术粗略介绍，而对当今社会关注的跟预防医学相关的内容比如雾霾天气对健康的危害、职业中毒等与其他学科联系讨论，培养学生关注社会热点问题及弱势群体，加强情感教育。另外根据学生需要可以开设《营养与膳食》等选修课。预防医学是一门实践性很强的学科，因此要加强预防医学的实践教学。首先要加强实践基地建设，与社区卫生服务中心、乡镇卫生院等建立良好稳定的业务关系，为预防医学的教学提供稳定的实践基地。其次积极开展教学实践活动，学生充分利用寒暑假到基层医疗机构如疾控中心、卫生监督所、社区卫生服务中心等机构进行社会实践活动，通过具体的社会实践，使同学们了解与人沟通的技巧，加强学生对预防医学的认识，树立良好的三级预防观念，从而使他们能够更加顺利的走向临床工作岗位。
3.4改革教学方法模式
提高课堂教学质量教师要树立终身学习的观念，积极了解最新改革及预防知识和动态，在教学过程中打破“填鸭式”教学方法，教学过程中可灵活运用PBL教学法，案例教学法等，同时结合最新知识和关注热点问题，激发学生结合实际情况的积极性和兴趣，培养其公共卫生预防医学的思维方法。除了课堂教学之外，可以推荐学生了解预防医学慕课内容，了解一些重点高校的预防医学教育形式及内容。在改革教学模式的同时，应进一步改进考试方案，除了闭卷考试之外，还要提交论文或实践报告等，将笔试和非笔试结合起来，在具体分值的分配上，适当减少期末闭卷考试的卷面成绩，加大论文、课堂讨论及实践报告的平时成绩，形成一个全面评价系统，使该科成绩能够更加全面反映医学生的综合素质。
4结语
【关键词】：临床技能竞赛；临床医学教育；医学生；影响
【中图分类号】：G642．0【文献标志码】：A【文章编号】：10045287（2016）01000603【DOI】：10．13566／j．cnki．cmet．cn611317／g4．201601002
医学是一门非常注重实践的学科，因此临床技能培训是临床医学生向一名合格临床医师转变的关键步骤。但在医疗环境的改变、体制的改革等多种因素共同影响下，医学生实际的动手操作机会逐渐减少。现今社会对临床医师的要求不断提高，如何加强临床技能培训已成为医学教育界普遍关注的问题。为此，卫生部联合教育部委托北京大学医学部于2010年举办了第一届主题为“奉学道、尚医德、精医术、展风采”的全国高等医学院校大学生临床技能竞赛。旨在通过竞赛活动，引领全国临床医学教育改革，促进医学生临床能力的培养，及时发现我国医学生临床技能培训过程中存在的问题，为逐步规范我国医学教育中的临床技能操作将起到推动作用［1］。该文结合西京医院参赛学员及教师的赛后总结，针对学校临床教学过程中存在的问题，探讨临床技能竞赛对临床实践教学的影响及启示。
1我国医学院校临床技能教育的现状
随着《中华人民共和国执业医师法》、新的《医疗事故处理条例》和《医学教育临床实践管理暂行规定》等法律法规的相继出台，医学生的临床实践空间受到了很大程度的限制。同时，医学院校招生规模逐渐扩大，导致临床实践资源相对不足。再加上医疗环境的改变，患者对实习医师的抵触态度，导致临床实践机会大大减少。在这样的环境下，医学生的主动性和自信心也会受到冲击，从而很大程度上制约了医学生的临床实践。一项调查研究表明，临床实习阶段约22．6％的学生潜心考研，71．6％的学生则忙于找工作［2］，这样一来，实习时间明显被压缩，且实习专心程度也大打折扣，临床医学生培养效果不尽如人意。
2临床技能竞赛的利弊
2．1临床技能竞赛的利处
2．1．1有助于提高临床实践教学水平，促进临床实践教学经验的交流由于日常临床工作及教学、科研任务的繁重，各院校、各学科的临床教师缺乏互相之间交流学习的平台，这对医院人才培养的多元化、教学方法的改进都是很大的阻碍。全国医学生临床技能竞赛为各大高校提供了一个相互切磋、经验交流的平台。各高等医学院校教师相互学习，进行教学方法与经验的交流，有助于将多种教学方法引入临床技能教学中去，推动了临床技能教学模式的发展和创新。2．1．2优化了教师自身教学水平，锻炼了教师队伍临床技能竞赛学生参赛的水平的高低凸显的是各院校教师队伍的水平。竞赛促使各院校对技能教学提出更高要求，对参加临床技能培训的所有教师学校严格选拔、集中培训以规范教师的临床技能操作。定期开展临床技能教学研讨会，运用多媒体教学、真人模拟、人机对话等多种教学方法，通过模拟训练、病房实践、角色互换等多种途径提高教学效率，形成了良好的教学氛围。2．1．3可促进相对统一的临床技能操作标准的形成由于国内各地区发展不平衡，导致各院校的医疗操作标准差异较大。临床技能竞赛融合了各参赛院校技能操作的优缺点进行相互补充，有助于确立全国范围内同行普遍认可的针对医学生的临床基本技能操作规范。同时随着操作标准的确立，使医学生的临床技能培训有标准可依，对医学生打好临床基本技能的基础极为有利。2．1．4调整教学安排，重视实践教学以往各大院校只注重医学基本理论的教与学，对临床技能教学的重视程度不够，考核形式化，以致于技能培训形同虚设。随着医疗环境的改变，医院对医学生的临床技能操作水平有了更高的要求，只有在技能操作较为熟练的情况下，才有可能在临床实践中得到更多的操作机会。因此，重置课程安排，开设临床技能课程势在必行。很多院校编写临床技能教材，增加实践课程比重，对于临床技能教学提出了明确的目标、内容及考核标准。其在很大程度上促进了医学生临床技能的实践与提高，使学生对医学基本理论有了更为深刻的认识和理解。2．1．5促进了医学生综合素质的培养临床技能竞赛不只是临床操作技能的比拼，更是对医学生的人文素养、沟通能力、心理素质、应急能力、临床思维能力等全方面的考验。随着竞赛的开展，医学生的综合素质考察所占比重越来越大，贯穿技能操作的始终，这对传统医学教育模式是一个极大的冲击，促进了医学教育模式的转变。
2．2临床技能竞赛的弊端
2．2．1临床技能培训的推广受到限制由于参赛学生只占到应届毕业学生极少的比例，同时受到教学成本及投入资源等因素影响，导致为竞赛制定的大量、高强度的临床技能培训计划不能普及。另外，竞赛的性质可能会导致部分医学院校过分追求比赛名次，使临床技能培训成为极少数人的精英教育，提高了极少部分医学生的临床技能水平，但不能惠及全部医学生［3］。这与临床技能竞赛的初衷背道而驰，也不符合医学教育本质。因此，参赛选手的优异表现并不能代表院校的整体真实水平。2．2．2模拟临床操作的限制性首先模拟临床操作与临床实际教学有较大差别，医学生的人文知识、医患沟通能力、临床思维与决策能力等必须在床边进行培养，以培养其真正能解决临床实际问题的能力。而模拟临床场景只能部分提高操作技能，与培养医学生临床基本能力有一定差别。其次，模拟临床操作是死板、机械化的，并不能表现真实的临床操作效果。由于每个考试环节时间紧张，考生只能快速地在各个得分点上进行操作，而其他非重要环节会有意识忽略，使得很多操作点到为止，与临床实际操作相差较大。
3对临床技能培训的思考和建议
3．1相对固定教师队伍，按周期进行人员更替
优秀的临床带教队伍对于临床技能教学的作用是不言而喻的，是保证培训质量的基础。首先，应加强临床教师队伍的选拔和培训，搭建一支专业的临床技能教学团队。不断制定和完善培训相关奖励制度以保证其积极性和教学高质量运行。而教师也应及时学习新技术，与时俱进，优化自身教学能力。为了保证教师队伍的相对稳定和周期性的人员更替，可考虑每个相关专业选择两名高年资主治医师或年轻的高级职称临床医师作为教师，保证教学团队的质量和活力。其次，临床技能培训也是对教师队伍的锻炼，因此可固定周期进行人员更替。比如：每年每个专业更换一名教师，这样保证每年每个专业都有一名有经验的教师和一名新教师。既保证了教学质量，又可定期让新教师接受锻炼，逐步扩大临床医师参与的广度，最终提高整个医学院校教师队伍的实力。
3．2注重平时本科基础教育，发挥学生主观能动性
目前，大多数参赛院校对参赛学生的选拔是在实习之初，然后在培训过程中经过层层筛选，最终选出4人参赛队伍，队伍确定后再进行最后阶段的冲刺培训。这种选拔培训方式有违临床技能竞赛的初衷，未达到全面推动本科医学教育的目的。因此，笔者认为应从本科医学基础教育、临床见习、临床实习这3个层面全面加强医学生的教育，使其不仅医学理论知识过硬，而且临床思维得到很好的锻炼。这样，不仅使本科教育的整体水平得到了提高，而且在此基础上，进行优中选优的选拔培训，可以得到事半功倍的效果。其次，要切实从学生的角度出发，制定相应激励政策（如留校及优先就业，等）以调动全校学生广泛参与的兴趣和主动性。
3．3完善临床技能培训基地的建设
医学院校可以以临床技能竞赛为契机，完善临床技能培训基地的硬件和软件的建设。另外，延长训练基地开放时间，使所有的学生可以有充足的时间在训练基地进行重复操作练习。学生之间相互比较，纠正对方操作的不当，提高技能训练的质量。
3．4重视医学生心理素质的培养
我国医学教育往往只注重专业教育，而忽视心理素质的培养。随着社会的快速发展，社会竞争越来越激烈，一些心理素质差的年轻医师在竞争中往往不能正确把握自己，难以胜任工作和适应社会发展需要。心理素质在临床技能竞赛中也占有重要地位。我们发现，平时训练时思维敏捷、动作熟练的学生，在竞赛场这种紧张激烈的氛围下，会出现出汗、手抖等一系列症状，甚至会出现操作的频频失误，不能正常发挥自己的水平，最终严重影响竞赛成绩。因此，在平时的培训中尤其要注重学生心理素质的培养，使其不仅能在竞赛时临阵不乱，而且在以后的工作中也能沉着稳重。
3．5开展电视转播，注重赛后总结
通过电视转播使没有机会到现场感受和观摩的人们也可以感受到赛场实况，使更多的师生对竞赛有直观的感受［4］。注重赛后的总结工作可以让我们更加清楚地认识到在以往的培训过程中有哪些优势及不足。优势该如何发扬，不足该如何弥补。我们还会在每次竞赛结束后，组织参赛学生进行临床操作视频的录制，用于第二年的竞赛前培训，从而保证了操作训练的标准性和一致性，取得了良好的效果。这些视频资料以后在全体医学生的临床技能培训教育中也发挥了重要作用。临床技能竞赛的开展利大于弊。其不仅可以促使医学院校完善临床技能培训基地的建设，而且可以提高教师队伍的质量和医学生临床技能培训的整体水平，提高医学生进入临床前的综合素质，最终推动全国临床医学教育改革。
参考文献
［1］厉岩，郑竞力，彭义香，等．高等医学院校大学生临床技能竞赛的实践与思考［J］．中华医学教育探索杂志，2012，11（6）：558562
［2］王丽媛，谢咏梅，汪志凌，等．医学生敷衍临床实习的调查与探讨［J］．中国高等医学教育，2010（7）：10110
［3］张津铭，刘春艳，刘文励，等．医学生临床技能竞赛对临床技能教育的启示［J］．医学与社会，2013（4）：8588
临床教师不断地改革和完善教学内容和方法当前,随着科学技术的不断发展,医学领域也获得了突飞猛长的进步,特别是分子生物学研究技术的出现、发展和完善,人类基因组计划的超常规发展,医学知识日新月异,人们对疾病有了全新的认识,临床诊治和预防水平有了很大提高,人类疾病谱也发生了很大的变化,现有的教科书和教学大纲已很难跟上现代医学的发展,因此必须紧密结合医学发展的动态来积极开展临床医学教育。以妇产科疾病的教学为例,妇科腹腔镜是融现代妇科手术和内镜诊治技术为一体的微创伤妇科诊治技术,也是当今妇科领域的一门新兴学科。妇科腹腔镜技术的兴起与发展,使传统的妇科诊断与治疗发生了前所未有的深刻变革,并在很大程度上影响和改变着妇科诊疗的面貌,为新世纪妇科技术的发展带来了光明前景。同时新技术的发展非一蹴而就,而是多因素共同作用的结果,所以妇科腹腔镜技术也正是在发展中完善,完善中发展!这就要求临床教师必须根据这些变化及时调整授课内容和学时安排以满足这些变化,学习内容和临床实际的脱节不能满足现代临床医学教育的目的和宗旨。
科学技术的迅猛发展使得人们的沟通途径也变得十分畅通和便利,互联网的出现和不断完善,人们获取知识的途径变得非常快速和直接,也为总结和分析医学发展的动态提供了更多更全面的第一手资料,现有的教科书很难全面反映医学发展的实际情况,这给现代医学教育提出新的挑战,它要求临床医学教师必须不断学习和掌握相关知识,及时跟上医学发展的步伐和满足学生的学习需求,固步自封、不思进取则要被现代医学所淘汰。随着国内市场经济的不断发展和完善,医疗市场也较以前发生了很大变化,病人就医有了很大的选择性,对医院和医生乃至诊治方案的选择有了更多的自主性,同时人们法律意识和自我保护意识也在不断加强,因此医院和临床医生在日常医疗和教学活动中必须尊重病人的选择权、知情权、隐私权等有关权利,这给临床医学教学提出新的挑战。如果不能正确处理医疗和临床教学的关系,将不可避免地产生一些医疗纠纷甚至是法律纠纷,也使医院在医疗市场的竞争中产生不利因素,反之,如果处理得当,不仅有利于医学教育,也有利于提高医院和医生自身的声誉,而在医疗市场的竞争中处于不败之地。目前我国相关法律、法规也还不完善,滞后于目前医疗形势的改变,如何确保临床医学教学的正确和合理、合法地开展,不仅是临床教师所必须关心的问题,而且涉及到相关法律、法规的制订和完善。因此既往临床医学教育模式和教学方式、方法已不符合当前医疗市场的变化,作为临床教师,应提高法律意识,正确处理好医疗和教育的关系,取得病人和家属的配合来积极开展临床医学教育,为培养新一代临床医生和拓展医疗市场而积极努力。
医学教育模式的改革也给临床医学教师提出了新的要求。学生的临床课程将在临床医学院内实习时同步进行,学生的大部分课余时间在医院度过,学生将有更多时间与病人接触,这有利于提高临床医学教学质量和学生的综合素质。但如何利用学生在医院的时间培养学生正确和基本熟练的临床思维和处理能力,也给临床教师提出了新的要求。旧的教学模式下教师按病种讲完课或带完见习后便完成任务这种情况将一去不复返。学生在医院内与病人接触,随时会遇到各种各样的问题和困惑,包括医学、心理学和社会问题,甚至语言问题,这都要求临床教师花许多时间来解释和教导。单一按病种来讲习对学习临床课程是最基本的,如果没有这个基础,学生的临床能力无从谈起,但对一个合格的临床医生来讲,仅做到这一点是远远不够的。教师在平时的讲课和学生见习、实习过程中,应结合学生的自学和接受能力,把疾病的临床特点、诊断、鉴别诊断和治疗作为教学重点,并把它灌输于整个教学过程中,而疾病的病因学、发病原理和病理解剖等基础内容可简单地讲解或由学生自学,这样有利于学生临床思维的培养和处理问题能力的提高。因此在临床教学活动中可以以临床症状为主线多讲解,在此基础上再深入讲解具体疾病各自的特点和处理要点。另一方面,在以前的教学模式下,往往对学生的临床基本功重视不够或无法给予更多的教导,而在新的教学模式下,学生在见习、实习过程中,我们认为临床带教老师要用一定的时间来训练学生的临床基本功,如采集病史(包括内容和技巧)、体格检查和临床基本操作等,并作严格要求,因为扎实的临床基本功是一名优秀临床医生的基础。另外,要做好一名优秀医生,必须了解病人的心理状态,与病人之间的接触、沟通是非常重要的,这对于了解病情同样也是缺不可少的,在这方面也要求带教老师予以重视。因为一名医学生或年轻医生,在这一点上往往欠缺和难以领悟,需要在临床医疗活动中不断充实、完善。
二、临床教师自身综合素质要进一步提高
为提高教师的授课能力和效率,我院已多次开设青年教师授课大奖赛,并对刚毕业的青年教师进行岗前培训,使临床老师的授课能力得到了提高。要作好一名优秀的临床教师,不仅要培养高素质的临床医生,还要培养学生正确的临床思维能力包括临床诊断和处理能力,单纯地提高授课效率是远远不够。首先必须要有强烈的责任心,不能敷衍了事。对于一名临床医生,要带教一、二名学生并不是一件难事,难就难在认真和带好二方面,没有一定的责任心,不认真带教是很难培养出优秀医生的。一名好医生不等于是一名好老师,要做好一名临床教师,除做好自己医疗和科研的工作外,还必须负起责任,认真培养下一代医生,才能使我国临床医学不断发展和进步。其次,带教老师必须提高自己的知识水平。因为医学发展迅速,知识更新快,人们获取医学知识途径既多又直接(包括医学知识讲座、书籍杂志、通信、互联网等形式),这要求任何一名临床医生都必须不断学习和钻研,这样才能在医学界立于不败之地,对临床教师而言尤其重要,只有自己不断进取,才能满足学生的学习要求。因此,一名好的临床老师首先必须是一名好医生。
三、积极开展丰富多彩的临床教育形式,以满足学生的学习需求
（Problem-basedLearning，简称PBL）该教学方法最早起源于20世纪50年代，先后在60多所医科院校中推广并改进。这是一种以培养学生独立学习，根据问题探索式学习以达到解决问题的教学方法。上世纪80年代，我国医学院校开始试行、推广PBL教学。四川大学于上世纪80年代开始对PBL教学方法进行研究并与国外院校交流学习，于2006年开始试行PBL教学。而选择PBL在临床内科学的教学，应重点考虑以下配置：
1.1病例设计方面
吸取国内、外的先进经验，应用一些水平较高，难度适中，实用性较强的病例，分批分层次地渗透到教学的过程中。
1.2教师素质高
要求教师不但要掌握所培训教材的全部内容，又要不断学习最前沿知识，还要有丰富的教学以及实践经验，并能将理论与实践融会贯通，更要有良好的组织管理能力。讨论后及时进行总结，点明要点。
1.3教学资源方面
要有丰富的教学资源（教材、图书馆、网络等）做后盾。
1.4教学效果的评价
目前，我国医学院校对于PBL教学方法的教学效果评价体系仍不完善，也没有统一的执行标准，因此我们应该结合我们自身的实际情况，制定出适合我们自己的评价体系。
2启发式教学
（ModelsofHeuristicTeaching，简称MHT）维特罗克(M．C．Wittrock)在《启发式教学模式》(ModelsofHeuristicTeaching)———文中曾指出：启发式教学模式提出了倡导者关于问题解决法和学习策略———包括学习和记忆知识方法的教学。该教学方式基本阐述了教学过程中的多效能的等方面，与PBL教学方式不同的是这些效能超出了对学习针对性知识及答案的范围，进而包括怎样学习、怎样发现和解决问题、怎样发展、使用学习计划等老师与学生互动式的教学方法。启发式教学是把学生认为学习的主体，发挥学生的积极主动性和创造性。使用这种方法的学生，在今后离开校园与教师后有利个人继续教育及深造，在终生学习中培养良好的学习习惯。
3病例式教学
（Case—basedlearning／Study，简称CBL／CBS）目前，我国的医学教育较为普遍采用的“三段式教学基本法”：基础医学、临床医学、临床实践。该模式的缺点是学生在校学习期间与临床实践是基本脱节的。如何能在课堂有限的时间内，教给学生最多的理论知识和最实际的知识运用，成为我们面对的主要问题之一。病例式教学在很大程度上缓解我们目前所面对问题的压力。指教师根据所授课的学习目的不同，以病例为基本教学素材，将学生从基本理论的知识层面升华到医学实践的真实情境中，其间不断的师生之间、生生之间的互动，通过模拟及发现等讨论问题方式的加入，能有效提高学生对复杂临床现场的判断力和行动能力等综合素质。
4循证医学教育
（Evidencebasedmedicaleduca-tion，简称EBME）20世纪90年代提出的循证医学教育，是以问题为基础的教学法在信息时代深入，符合医学教育的发展趋势，对医学生素质的全面提高将起到极大的作用。该教育方式则是以病人的问题作为出发点，以学生讨论为中心，让学生围绕问题进行思考、推理、分析，老师以引导的方式作用整个过程，为充分调动学生积极性，老师不直接回答学生的问题。培养学生合作精神、多学科间的交流、培养批判性思维的意识和提高主动学习的能力。
5结语
第一条为建设并管理好各种临床教学基地，特制订本暂行规定。
第二条临床教学基地分附属医院、教学医院和实习医院三种类型。
第三条承担一定教学任务是各级各类医疗单位的职责和应尽的义务。
第二章附属医院
第四条高等医学院校的附属医院（以下简称“附属医院”）是学校的组成部分。承担临床教学是附属医院的基本任务之一。附属医院的设置、规模、结构及其工作水平，是对高等医学院校进行条件评估的重要依据之一。
第五条附属医院的主要教学任务是临床理论教学、临床见习、临床实习、毕业实习。
第六条附属医院应具备的基本条件是：
综合性附属医院应有500张以上病床（中医院应有300张以上病床），科室设置应该齐全，其中内、外（中医含骨伤科）、妇、儿病床要占病床总数的70％以上。口腔专科医院应有80张以上病床和100台以上牙科治疗椅。
具有本、专科毕业学历的医师占医师总数的95％以上，其中具有正、副高级职称的人员占25％以上。
应具有必要的临床教学环境和教学建筑面积，包括教学诊室、教室、示教室、学生值班室、学生宿舍和食堂等。
按全国医院分级标准，本科院校的附属医院应达到三级甲等水平，专科学校的附属医院应达到二级甲等以上水平。
第七条附属医院病床总数应不低于在校学生人数与病床数1：0.5的比例。
附属医院的医疗卫生编制按病床数与职工1：1.7的比例配给。学校按教职工与学生1：6－7的比例配置附属医院教学编制。
第八条附属医院应保证对教学病种的需要，内、外、妇、儿各病房（区）应设2－4张教学病床，专门收治教学需要病种病人；在不影响危重病人住院治疗的前提下，尽可能调整病房中的病种，多收容一些适合教学的患者住院治疗。
第三章教学医院
第九条高等医学院校的教学医院（以下简称“教学医院”）是指经卫生部、国家中医药管理局和国家教育委员会备案的，与高等医学院校建立稳定教学协作关系的地方、部门、工矿、部队所属的综合医院或专科医院，承担高等医学院校的部分临床理论教学、临床见习、临床实习和毕业实习任务。
第十条教学医院应具备的基本条件是：
综合性教学医院应有500张以上病床（中医院应有300张以上病床），内、外、妇、儿各科室设置齐全，并有能适应教学需要的医技科室。专科性教学医院应具备适应教学需要的床位、设备和相应的医技科室。
有一支较强的兼职教师队伍，具有本、专科毕业学历的医师占医师总数的70％以上。有适应教学需要的、医德医风良好、学术水平较高的学科带头人和一定数量的技术骨干，包括承担临床课理论教学任务的具有相当于讲师以上水平的人员，直接指导临床见习的总住院医师或主治医师以上人员，直接指导毕业实习的住院医师以上人员。
应具有必要的教室、阅鉴室、图书资料、食宿等教学和生活条件。
按照全国医院分级标准，教学医院应达到三级医院水平。
第十一条教学医院的教师应能胜任临床课讲授、指导实习、进行教学查房、修改学生书写的病历、组织病案讨论、考核等工作，并结合临床教学开展教学方法和医学教育研究。
第四章实习医院
第十二条高等医学院校的实习医院（以下简称“实习医院”）是学生临床见习、临床实习、毕业实习和接受医药卫生国情教育的重要基地。
实习医院是经学校与医院商定，与高等医学院校建立稳定教学协作关系的地方、部门、工矿、部队所属的医院，承担高等医学院校的部分学生临床见习、临床实习和毕业实习任务。
实习医院由学校分别向学校主管部门和医院主管部门备案。
第十三条实习医院应具备的基本条件是：
综合性实习医院一般应内、外、妇、儿各科设置齐全，并有能适应各种实习需要的医技科室。专科性实习医院要具备适应学生实习所必需的床位、设备和相应的医技科室。
有一支较强的卫生技术队伍，有一定数量的适应教学需要的技术骨干，能保证直接指导毕业实习的住院医师以上人员。进修医生不宜承担临床带教任务。
具备必要的图书资料、食宿等教学和学生生活条件。
第十四条实习医院的教师应能胜任指导毕业实习、进行教学查房、修改学生书写的病历、组织病案讨论等工作。
第五章管理
第十五条附属医院、教学医院和实习医院（以下简称“三类医院”）必须坚持教书育人，培养学生具有良好的医德医风；坚持理论联系实际，重视医疗卫生的预防观念和群体观念教育，确保教学质量。
三类医院均必须执行国家有关部门颁发的《全国医院工作条例》，加强领导，不断提高医疗、护理水平。
三类医院中承担教学的医务人员应在品德修养、医德医风、钻研业务、尊重同道、团结协作诸方面做学生的表率。
第十六条附属医院直属于高等医学院校领导与管理，完成教学任务；同时，接受卫生行政部门的医疗卫生方面的业务指导。
第十七条附属医院数量不足的高等医学院校，各有关部、委、省、自治区、直辖市应根据具体情况，新建、划拨改建、或在不改变原有领导体制及经费渠道的情况下，选择一部分条件及水平较好的教学医院划为附属医院。
对目前尚未达到标准条件的附属医院，学校主管部门应与当地卫生行政部门及有关部门共同协商，予以充实完善，限期改进，或进行调整。
第十八条附属医院的卫生事业经费（包括经费、基建费、设备费、维修费等）由学校的主管部、委或学校所属的省、自治区、直辖市的卫生主管部门下拨，并由卫生主管部门负责解决附属医院建设和发展所需的投资。
附属医院的一般教学仪器设备和按接纳每名学生8－10平方米核算的教学用建筑面积，由学校主管部门解决。
第十九条附属医院一般应实行系、院合一的管理体制。临床医学系（院）的主任（院长）、副主任（副院长）应兼任附属医院的院长、副院长，并由学校任命。附属医院应没有专门的教学管理处、室，并配备足够数量的专职教学管理干部；医学院校的临床各科及医技各科教研室应设置在附属医院内，各教研室主任兼任临床科室或医技科室主任。
第二十条附属医院可根据教学情况，为具有各级医疗卫生职称的人员评定或报请相应的教学职称。
第二十一条非高等医学院校直接领导的附属医院，教学机构的设置、教学管理、职称评定等）参照附属医院领导与管理的有关规定执行。
第二十二条被批准为教学医院和实习医院的各医院，原隶属关系不变，医疗卫生、科研任务不变。
各省、自治区、直辖市教育、卫生行政部门要扶持教学医院和实习医院的建设，并监督和检查教学医院和实习医院的教学质量和教学管理工作。
第二十三条教学医院和实习医院应有一名院领导负责教学工作，井设立教学管理机构，配备专职及兼职教学管理、学生思想政治教育和生活管理的人员。
第二十四条被批准的教学医院和实习医院，张挂教学医院或实习医院院牌，并可在国内外的交流中使用此称号。
教学医院和实习医院可根据国家有关文件规定，与学校主管部门协商，优先选留优秀毕业生。
教学医院享有国家政策给予的在人员编制、经费补贴、师资培养和经学校办理教学设备免税进口等方面的优惠待遇。
第二十五条教学医院和实习医院应把教学工作列入医院人员考核的重要内容；医院的收入，应有一定比例用于教学及教学管理人员的教学补贴。
学校对教学医院中承担教学任务的教师，应根据应聘期间的教学能力及临床教学的情况，评审及晋升其兼职教学职称。
教学医院和实习医院的教学人员，享有在高等医学院校借阅图书资料、进行科研协作和参加各种学术活动的权利；可参与高等医学院校有关科室组织的教材与实习指导的编写工作，享有评定优秀教师、获得有关教材和教学资料的权利；教学医院的教师可享有教学休假。
第二十六条高等医学院校的上级主管部门，应定期拨给学校专项实习经费，以教学补贴费的形式统筹拨发教学医院，用以购置一般常用教学仪器、设备，学校按标准向教学医院、实习医院支付学生实习经费。
高等医学院校对教学医院和实习医院的教学工作应加强管理、指导、监督和检查。
高等医学院校有责任通过多种形式对教学医院和实习医院进行人员培训、教学和医疗指导，安排专题讲座、示范性教学查房和教学交流活动，帮助教学医院和实习医院切实提高教学和医疗水平。
第二十七条教学医院和实习医院在基本建设中，应修建必要的教学专门用房（教学医院按每生4平方米、实习医院按每生2.5平方米核算），所需经费主要由高等医学院校的上级主管部门拨款解决，同时教学医院或实习医院的上级主管部门应给予适当的投入。教学医院和实习医院的教学、学生生活用房只能为教学专用。
现有教学用建筑面积不足者，应设法予以补足。
第六章三类医院的审定认可
第二十八条国家教育委员会、卫生部、国家中医药管理局联合公布《全国高等医学院校附属医院名册》、《全国高等医学院校教学医院名册》。
第二十九条各省、自治区、直辖市教委、高教局、教育厅（局）、卫生厅（局）、中医药管理局联合组成本省、自治区、直辖市高等医学院校附属医院和教学医院审定工作组。有关部委参加其所辖高等学校所在地的工作组。工作组的职责是：
负责所辖高等医学院校附属医院和教学医院管理的协调工作，指导附属医院、教学医院和实习医院的发展建设
审定位于本省、自治区、直辖市内高等医学院校附属医院并报国家教育委员会备案，同时按医院类别抄报卫生部或国家中医药管理局。
负责位于本省、自治区、直辖市内高等医学院校教学医院的审定工作，将审定意见及有关资料按医院类别报卫生部、国家中医药管理局备案，同时抄报国家教育委员会。
第三十条申报教学医院应与协作的高等医学院校先签署正式协议，待履行审定、备案手续后执行。解除协议亦要履行同样手续。
第七章附则
第三十一条本规定主要适用于临床医学类、口腔医学类、中医学类各专业，原则适用于医科类其他专业的临床实习基地的管理工作。
高等医学院校与基层医疗卫生机构协作建立的预防医学实习和社会实践基地的建设和管理，可参照本规定有关精神，由高等医学院校与当地卫生行政部门协商解决。
预防医学类、法医学类、药学类等专业实习基地的建设和管理亦可参照本规定的原则执行。
美国的医学教育是成功医学教育典范，值得我们研究学习。本文通过对中美临床医学教育的比较，分析了医学教育历史、入学条件、课程教学方式和培养目标等方面的异同，总结了几点值得我国临床医学教育借鉴的成功经验。
关键词：中国 美国 临床医学教育 比较 启示
1中国和美国医学教育的差异
1.1医学院校医学史
我国的中医文化源远流长，自文献记载距今有2000多年历史，而西医发展不到200年。我国最早的西医学校创始于1866年，名为博济医学堂(现中山大学医学院）。50年间，相继成立了几所医学院校。1912年成立国立北京医学专门学校（现北京大学医学部）。1914年创办湘雅医学专门学校（现中南大学湘雅医学院）。1917年创办私立北平协和医学院（现北京协和医学院—清华大学医学部）。1927年成立国立中央大学医学院（现复旦大学上海医学院）。自改革开放后，各大医学院校如雨后春笋般在全国各个省份成立。西医起源也有2000多年的历史，1722年美国第一家军队医院在路易斯安那州成立，美国医学教育也有250年历史，1765年第一所宾夕法尼亚大学医学院校成立，1910年，教育学家弗莱克斯勒展开了一场教育革新。经过百年发展，现已成为世界医学教育典范。
1.2入学条件
在美国，想成为医学院的学生困难，竞争也非常激烈。美国医学院入学条件与中国有很大的区别，在考进医学院之前首先需要获得学士学位，并以很高的成绩通过MCAT考试。但是，医学院不以这个成绩为唯一录取条件，本科时期的成绩需门门优秀，个人简介、推荐信、工作经验、社区服务经历等等都被考虑[1]。而中国的医学院入学条件只需两个条件，即高中毕业和高考成绩，只要高考成绩达到相关学院的录取分数线就可以成为医学院的学生，对于部分高考成绩不理想但想学医的同学来说，他们也可以选择高职高专来实现他们的医学梦。
1.3医学教育学制
培养一个美国医师需要很长的时间，首先普通本科四年，再进入医学院校完成四年学习，最后是住院医师培训和专科医师培训。医学生从医学院毕业后有资格参加执业医师考试，获取普通医师执照。想成为一名专科医师，还需要不少于八年的专科医生培训。也就是说，在美国想要成为一名专科医生至少需要12年。在中国，高等医学教育的学制种类较多。1988年，我国开始实施7年制高等医学教育，将学制进一步规范为3、5、7、8年制。[2]本科生毕业后一年可参加执业医师资格证考试，如果不继续深造，5年学习就可以培养一名医生。
1.4课程学习
1.4.1教材美国的医学教材相比中国的教材厚很多，我们不是说书越厚越好，厚书是内容和逻辑的结合，是为了知其然知其所以然，更好的让学生理解，更偏向过程与结果，体现故事性。而中国的医学教材与美国相比较薄，只偏向结果，让学生只知其然不知所以然。更注重的是记忆而不是理解。
1.4.2课程一方面，美国课程更重视实验教学，他们认为单纯的实验教学比理论教学更重要，通常可以在实验课上见到顶尖老师、教授的身影。中国医学院校的实验课与理论课比例正好相反，①实验课大部分都是资历较轻的老师授课；②实验课课时数少于理论课；③实验课课时费也低于理论课。一方面，美国医学课程更加注重医学人文教育，每学年都开设有人文医学系列课程，如医患关系、医学社会学等。从多学科多角度，让学生掌握与病人沟通的技巧，为将来成为一名有担当有正确价值观的医生打下良好的基础。另一方面，美国医学教育的课程设置非常注重课程的交叉与融合，基础课程与实践实习课程相综合，将一、二学年的基础学科教学同临床联系起来，并在三、四学年的临床见习、实习中继续强化基础学科教育。
1.5培养目标
美国的医学人才培养分两部分，一是培养临床医生，4年的医学博士全面学习疾病的诊断与治疗，目标就是成为一名合格的医生。学习过程中，他们不需要做科研工作，也不用完成科研论文；二是对医学科学研究感兴趣的学生，他们可以选择继续攻读科研类博士。美国允许学生在修完两年医学博士课程，转修科研类课程，完成学位论文后，可以继续完成医学博士课程[3]。而中国的培养目标相对一致，硕士、博士、各级医生在做好临床工作的同时，还需要兼顾科学研究。
2美国医学教育对中国医学教育的启示
2.1加强人文素质教育
全面发展的高素质医学人才，不仅是专业上的卓越，更需要有道德，有底蕴。开设更多的人文医学类课程，加强医学生医德医风教育，注重培养医学生和患者之间的交流技巧。目前我国医患关系恶劣，频繁出现的恶性伤医杀医事件，一方面与我们的病人有关系，另一方面与我们医患关系教育的缺失也有关系。如果我们在医学生学习专业课程时，将如何与患者沟通交流贯穿其中，更加强调的不仅仅是分数，而是明确医生应当承担的社会责任，这样我们的医学生进入工作岗位后，也会更加游刃有余，成为一名高素质、有医德的好医生。
2.2加大翻转课堂教学理念
培养学生思维能力、提高教学效率，加强现代化的教学手段，如慕课教学、PBL教学、CBL教学等。我国目前如火如荼开展的医学教育改革，在教学方法与美国相差不大，但是在使用频度和力度上有较大程度的差异。课堂讨论在大课课时中所占的比重较低，独立的小组讨论和病例研讨的开展得较为薄弱。大班教学较多，学生为主导的机会相对较少。因此，应该向美国学习，加重现代化教学方式，开展更多的小组讨论式教学，给予学生更多的“头脑风暴”，为学生自主、独立、创造性的学习提供良好的教学环境。美国与中国临床医学教育有很大的差异，我们在认识差距的同时，还应该多借鉴美国临床医学教育的理念，进一步提高我国医学生的教育质量，争取培养出更多品行兼优、优秀卓越的复合型医学人才。
参考文献：
[1]图门吉日嘎勒.美国医学教育历史与现状的考察研究[J].内蒙古民族大学学报,2008,23(3):354-359.
[2]谈在祥.中美高等医学教育比较及启示[J].医学教育探索,2008,7(9):999-1001.
目前，在知识、信息爆炸的时代和人们获取知识的便捷性及多样性，以及在市场经济下医疗市场竞争性的愈演愈烈，医学教育模式的改变，现代学员综合素质的不断提高，对临床教研室和教员的要求也不断变化和提高，简单的重复既往教育模式和教学方式、方法，已不能满足现代临床教学的要求，只有通过不断改革和完善，才有可能培养高质量、高素质的医学生，把医院建成一流的临床医学院。本文就新世纪新形势下如何作好临床教学工作作了初步探讨。
一、新世纪的临床医学教育背景要求临床教员不断地改革和完善教学内容和方法
当前，随着科学技术的不断发展，医学领域也获得了突飞猛长的进步，特别是分子生物学研究技术的出现、发展和完善，人类基因组计划的超常规发展，医学知识日新月异，人们对疾病有了全新的认识，临床诊治和预防水平有了很大提高，人类疾病谱也发生了很大的变化，现有的教科书和教学大纲已很难跟上现代医学的发展，因此必须紧密结合医学发展的动态来积极开展临床医学教育。以感染性疾病的教学为例，随着抗感染药物的不断发展和应用以及疫苗的出现和完善，一些经典的传染病如天花、霍乱、乙脑、流脑、麻疹、血吸虫病、疟疾等已被消灭或发病率已明显下降；但抗生素的滥用和一些免疫抑制剂的使用导致一些机会菌、耐药菌感染逐步增多并受到临床的重视；人们免疫水平和生活方式的改变以及现代交通的十分便捷非常有利于感染性疾病的发生和传播，使得一些新的感染性疾病不断出现和某些已被控制的传染病死灰复燃如艾滋病、大肠杆菌O157、霍乱弧菌O139的出现以及性传播感染等在国内的复燃和发展等，这就要求临床教研室和教员必须根据这些变化及时调整授课内容和学时安排以满足这些变化，学习内容和临床实际的脱节不能满足现代临床医学教育的目的和宗旨。
科学技术的迅猛发展使得人们沟通途径也变得十分畅通和便利，互联网的出现和不断完善，人们获取知识的途径变得非常快速和直接，也为总结和分析医学发展的动态提供了更多更全面的第一手资料，现有的教科书甚至有关参考书籍很难全面反映医学发展的实际情况，这给现代医学教育提出新的挑战，它要求临床医学教员必须不断学习和掌握相关知识，及时跟上医学发展的步伐和满足学生的学习需求，固步自封、不思进取则要被现代医学所淘汰，也不能为称职的现代临床医学教员。
随着国内市场经济的不断发展和完善，医疗市场也较以前发生了很大变化，病人就医有了很大的选择性，对医院和医生乃至诊治方案的选择有了更多的自主性，同时人们法律意识和自我保护意识也在不断加强，因此医院和临床医生在日常医疗和教学活动中必须尊重病人的选择权、知情权、隐私权等一些有关权利，这给临床医学教学带来很多不利。如果不能正确处理医疗和临床教学的关系，将不可避免的产生一些医疗纠纷甚至是法律纠纷，也给医院在医疗市场的竞争中产生不利因素，反之，如果处理得当，不仅有利于医学教育，也有利于提高医院和医生自身的声誉，而在医疗市场的竞争中处于不败之地。目前我国相关法律、法规也还不完善，滞后于目前医疗形势的改变，如何确保临床医学教学的正确和合理、合法地开展，不仅是临床医学院和临床教员所必须关心的问题，而且涉及到相关法律、法规的制订和完善。因此既往临床医学教育模式和教学方式、方法已不符合当前医疗市场的变化，作为临床教员，应提高法律意识，正确处理好医疗和教育的关系，取得病员和/或家属的配合来积极开展临床医学教育，为培养新一代临床医生和拓展医疗市场而积极努力。
医学教育模式的改革也给临床医学教员提出了新的要求。目前，全国各地许多高等医学院校包括我校都建立了临床医学院的教学模式，学生的临床课程将在临床医学院内实习时同步进行，学生的大部分课余时间也在医院度过，学生将有更多时间与病人接触，这有利于提高临床医学教学质量和学生的综合素质。但如何利用学生在医院的几年时间，培养学生正确和基本熟练的临床思维和处理能力，也给临床教员提出了新的要求。旧的教学模式下教员按病种讲完课或带完见习后便完成任务，这种情况将一去不复返，学生在医院内与病人接触，随时会遇到各种各样的问题和困惑包括医学、心理学和社会问题，甚至语言问题，这都要求临床教员花许多时间来解释和教导。单一按病种来讲习对学习临床课程是最基本的，如果没有这个基础，学生的临床能力无从谈起，但对一个合格的临床医生来讲，仅做到这一点是远远不够的，因此教员在平时的讲课和见、实习过程中，应结合学生的自习和接受能力，把疾病的临床特点、诊断、鉴别诊断和治疗作为教学重点，并把它灌输于整个教学过程中，而疾病的病因学、发病原理和病理解剖等基础内容可简单地讲解或由学生自习，这样有利于学生临床思维和处理问题能力的培养和提高。我们在以往的讲课过程中，也做了一些尝试，如把中枢神经系统感染作为讲课内容，强调中枢神经系统感染性疾病的共同特点和诊治要点，突出讲解它与其他中枢神经系统非感染性疾病的鉴别诊断和感染性疾病中各种病因所致疾病的特点及鉴别，而对教学大纲所要求的流脑、乙脑等则在病因分析时讲解其特点，讲课效果明显，学生普遍欢迎，并反映在临床遇到类似病人后知道怎样去处理，我们认为这才是临床教学的目的，因此我们建议在临床教学活动中可以以临床症状为主线多讲解，在此基础上再深入讲解具体疾病各自的特点和处理要点。另一方面，在以前的教学模式下，往往对学生的临床基本功重视不够或无法给予更多的教导，而在新的教学模式下，学生整个临床阶段学习时间都将在医院度过，因此我们认为临床带教老师要用一定的时间来训练学生的临床基本功如采集病史（包括内容和技巧）、体格检查和临床基本操作等，并作严格要求，因为扎实的临床基本功是一名优秀临床医生的基础。另外，要做好一名优秀医生，必须了解病人的心理状态，与病人之间的接触、沟通是非常重要的，这对于了解病情同样也是缺不可少的，在这方面也要求带教老师予以重视，因为一名医学生或年轻医生，在这一点上往往欠缺和难以领悟，需要在临床医疗活动中不断提高。
二、临床教员自身综合素质要进一步提高
为提高教员的授课能力和效率，我校、院已多次开设讲习或研讨班，并培养了不少A级教员，临床老师的授课能力都得到了提高。但是临床老师与基础教员不同的最大之处是前者主要是为了培养高素质的临床医生，是为了培养学生正确的临床思维能力包括临床诊断和处理能力，而单纯地提高授课效率是远远不够的。我们认为，要作好一名优秀的临床老师，首先必须要有强烈的责任心，不能敷衍了事。对于一名临床医生，要带教
一、二名学生并不是一件难事，难就难在认真和带好二方面，没有一定的责任心，不认真带教是很难培养出优秀医生的。一名好医生不等于是一名好老师，要做好一名临床老师，除做好自己医疗和科研的工作外，还必须负起责任，认真培养下一代医生，才能使我国临床医学不断发展和进步。其次，带教老师必须提高自己的知识水平，因为医学发展迅速，知识更新快，人们获取医学知识途径既多又直接（包括医学知识讲座、书籍杂志、通信、互联网等形式），这要求任何一名临床医生都必须不断学习和钻研，这样才能在医学界立于不败之地，对临床教员而言尤其重要，只有自己不断进取，才能满足学生的学习要求，因此，一名好的临床老师首先必须是一名好医生。第三，临床教员必须不断提高自己。
三、积极开展丰富多彩的临床教育形式，以满足学生的学习需求。
（一）国外医学教育基本模式
国外的医学教育课程主要有三种：传统学科式、以问题为中心式（problembasedlearning，PBL）、器官系统式（organsystem）。传统学科式是较系统完整的一种形式，有利于教学实施与管理。PBL教学模式进一步精简课程，基础医学和临床实践联系更紧密，学生早期接触临床，从临床工作实际出发，培养学生独立学习和解决问题的能力。器官系统式是按照人体解剖结构中的某一器官系统把相关课程结合起来，以加强学科间的联系和减少课程间的重复，较好地解决了基础课程与临床课程结合的问题。
（二）早期临床实践的内涵
临床实践是医学生接受医学教育的重要部分，是医学生在临床教师指导下在临床教学基地进行和参与临床诊疗活动，实现学习目的的一种医学教育方式。早期临床实践的“早期”被定义为“传统意义上的临床实习期的前一阶段，通常是指医学教育的最初两年”，“临床实践经验”是指“在社会的或者临床的环境下与真正的（与模拟的相反）病人接触”，以增强对健康、疾病或者癌症和卫生专业角色的理解。（四）早期临床实践教育的形式早期临床实践教育的形式多种多样，根据实践活动开展的时间分为课程内和课程外两种主要形式。课程内早期临床实践活动的主要形式有：开展“临床医学导论（introductiontoclinicalmedicine，ICM）”课程，即在一、二年级的学生中开设“临床医学导论课程”；学习完基础课程后即到医院进行相应课程的观摩，并且在节假日到医院进行“预见习”。课程外早期临床实践活动的主要形式有：开展早期接触临床教育，让低年级医学生在节假日到社区和医院进行观察，并且对慢性病患者进行访谈、搜集病历、对病人的病情进行检测，以加强学生对疾病和病人的理解。
二、国内外早期临床实践的现状
（一）课程内的早期临床实践活动
国内外的一些医学院校开始把早期临床实践活动作为课程教学的方式，如英国医学教育的临床阶段与基础理论的学习阶段并没有明显的界限，各医学院校开展不同的临床实践，帮助学生在实践中更好地理解理论知识，提倡早期临床实践。为了培养学生的社会责任感和敬业精神，许多院校还专门开设医学社会学、心理健康学等医学人文课程，早期使用模拟情景下重复操作的教学方法来培养学生临床操作的熟练程度。通过早期接触临床，观察、了解基本医疗程序，提高医学生的动手能力，培养医学生主动与患者沟通和交流的技巧，增强医学生博爱、人道的职业责任感。法国的医学生在入校第二学年即开始接触临床医疗工作，每周见习2～3个半天（通常在上午），大学第四学年开始学习临床课程至第六学年结束。香港的医学院校在学生一进入医学院学习医学知识的同时就让他们开始接触病人，其课程设置由综合课程、健康与疾病概论、系统课程和临床实习组成。在第一学期的健康与疾病概论中，以真实临床病例为基础进行学习和讨论；以临床访谈（clinicalvisit）和床旁教学为主要形式进行实地见习与实习；在专门的临床技能实验室进行临床技能的培训和练习，逐步掌握有关技能。桂林医学院附属医院在医学生临床实习前一年，采用周末到门诊导诊、晨间到病房参与晨间护理的方法对174名护理本科生实施了早期接触临床的预实习模式。结果表明在护理本科生中实施早期接触临床的预实习模式切实可行，实现了理论教学、临床思维与学生沟通能力的培养于一体，缩短了临床实习的适应期，提高了临床实习的质量。
（二）课程外的早期临床实践活动
一些院校也采用课程外的形式进行早期临床实践教育。重庆医科大学组织“萤火虫志愿者服务队”，在不影响正常教学和医院正常诊疗秩序的前提下让学生自愿参与到早期临床医疗工作中，进行一定时间的社会实践，培养其将理论联系实际的临床思维能力，加强其人文关怀理念和医患沟通能力的培养。汕头大学医学院临床技能中心选拔二三年级医学生成立实验组开展急救普及活动，期末采用相同的考核方式和内容对实验组和对照组的临床技能和沟通技能进行考核。结果显示实验组学生的考核成绩均高于对照组学生，活动的开展效果良好。北京大学护理学院在“护理学专业现状与护士角色”课程中安排10个学时的临床见习，学生对护士角色的认知和认同方面产生了积极的影响。南京医科大学对部分新入学医学生开展入学后第一次接触临床、感知医学的实践教育活动，组织新生参观附属医院。并让二年级学生参加医院的“志愿者服务活动”，为患者提供导诊、沟通、护送、取药、维持秩序、陪护等服务工作。使医学生提前了解医生日常工作环境，增进对培养良好医患关系重要性的认识，效果显著，受到医学生广泛欢迎。
（三）课内外相结合的早期临床实践活动
还有一些医学院校早期临床教育结合了课程内外的多种形式，例如美国的许多医学院校让大学一年级的学生就接触患者，学生被分散到各个诊所，学习与病人交谈的技巧，参观后定期交流心得体会。基础医学教育和临床医学教育相互渗透，在基础医学学习阶段渗透每周一次的临床实践课，为早期临床实践活动做准备。
三、早期临床实践活动的意义与趋势
（一）早期临床实践活动的意义
传统医学教育忽视了临床实践的重要性，缺少对医学生在临床实践方面的教育，这种培养模式已经不能适应现代社会发展的需要。而“早期临床实践活动”的开展在一定程度上弥补了传统医学模式的不足，其优越性体现在很多方面。如避免纯理论学习的枯燥，使学生能够理论联系实践，激发学习积极性，及时掌握所学的知识和技能，提高临床思维能力、动手能力、分析和独立工作能力；培养学生的社会责任感和敬业精神，加强学生对医患关系的认知，提高医患沟通能力，增强医学生博爱、人道的职业责任感和同情心，提高学生的综合素质。学生早期接触临床，早期接触病患，符合现代医学教育的规律和趋势，有助于医学生早期感知临床、熟悉医疗流程、体会患者感受，促使医学生增强医学人文素质、提高医患沟通能力。
（二）早期临床实践活动的趋势
早期临床实践是医学教育改革的必然趋势，国内外的医学院已相继地开展了各种形式的早期临床实践活动，并且取得了一定的成绩。2011年12月6日，教育部和卫生部联合在京召开全国医学教育改革工作会议，会议指出实践教学是保障医学教育质量的重要环节和必要手段，也是当前医学教育人才培养质量的严重“短板”。高等医学教育要深化临床实践教学改革，推进实践教学内容和实践模式的改革，强化实践教学环节，早临床、多临床、反复临床，提高医学生临床综合思维能力和解决临床实际问题的能力；要制定临床能力培养标准，规范医学生临床能力培养，全面提高医学生临床实践能力。但是，我国目前各院校所进行的早期临床实践活动都只处于探索实践阶段，并没有全面实施早期临床实践。我国医学教育模式只在四五年级才让医学生接触临床，已经不能适应现代社会的需要，所以我国需借鉴国外开展的各种课内外相结合的早期临床实践活动，实现医学教育改革的目标。
（三）开展早期临床实践活动可能的方式
