时间：2023-10-11 10:08:03
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【关键词】 急诊；心肌梗死；冠状动脉介入
作者单位：250200 山东省章丘市人民医院急诊心内科 近年来，我国急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)的发病率呈明显上升的趋势，对人民的生命和健康造成了极大的威胁。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)以其梗死相关血管再通率高、复发缺血事件低、效果确实、合并症少等特点在各大医院广泛开展。常规介入治疗是由门诊或急诊科接收患者，收心内科启动，但耗时较长。本研究中由有资质的的急诊科心血管医生直接启动导管室行PCI，并与常规治疗模式进行对照，对其临床效果作初步的探讨与评价。
1 资料与方法
11 一般资料 对2007年1月至2009年9月的急诊AMI患者共236例，就诊时随机分为两组。其中研究组129人，男78例，女51例，对照组107例，男65例，女42例。研究组由急诊心血管医生启动，联系导管室，行急诊PCI术；对照组由接诊医生联系病房医生，以急诊病房导管室的模式启动。两组患者一般资料(性别、年龄、吸烟、合并糖尿病、高胆固醇血症)及心肌梗死部位无差别。
12 方法 所有患者术前嚼服阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg［1］，氟伐他汀40 mg［2］。由鞘管内注入肝素10000U，经冠状动脉造影发现心肌梗死罪犯血管，球囊扩张后置入雷帕霉素洗脱支架。术后常规低分子肝素抗凝治疗，阿司匹林100 mg/d长期服用，氯吡格雷75 mg/d服一年，氟伐他汀40 mg/d至少一年。首先，观察近期(住院期间)两组疗效的差异，12个月后随访，观察有无典型心绞痛症状，心电图检查，观察有无缺血性STT变化；行超声心动图检查，测量梗死部位心肌厚度及LVEF。
13 统计学方法 所有计量资料以均数加减标准差(x±s)表示，样本均数比较用独立样本t检验，率的比较 χ2检验，以P
2 结果
研究组从就诊到应用球囊开通IRA的时间(进门球囊时间，doortoballoon time, DBT)为3917±853 min，对照组为9113±2568 min，两组有明显差异(P
表1 两组患者近期(住院期间)临床疗效比较
研究组
(n=129) 对照组
(n=107)
罪犯血管开通 125 97 P>005
TIMI3级血流 118 86 P
LVEF 058±012 492±011 P
心源性死亡 3 4 P>005
平均住院天数 61±16 87±21 P
表2 两组患者发病12个月时随访结果
研究组
(n=129) 对照组
(n=107)
再发心肌缺血 4 11 P
再发心肌梗死 5 7 P>005
心源性死亡 3 9 P
室壁瘤或室壁变薄 6 13 P
LVEF 063±013 051±011 P
3 讨论
尽早开通IRA，使心肌得到有效灌注，能够挽救濒死心肌，缩小心肌梗死面积和明显改善患者预后。急诊PCI血管开通的越早，患者的获益就越大，这就要求尽可能缩短心肌梗死患者血运重建前的等待时间。而我国医院现有的体制多为急诊室病房导管室模式，病房心内科医生根据病情通知导管室行急诊PCI，在此过程中造成了患者诊治的延迟，使DBT延长。我院尝试应用绿色通道模式，急诊科制定急性心肌梗死患者制定急性心肌梗死诊疗常规流程，设立专门的急诊心血管介入医师， AMI患者来院后，直接由急诊心血管医师接诊，与患者及家属沟通后直接送往导管室行急诊PCI术，节省了不必要的会诊时间，使 DBT明显缩短。 初步研究我们发现，与对照组相比，尽管研究组心肌梗死相关血管开通率无明显提高，但缩短DBT可以更容易达到TIMI3级血流，住院期间心功能明显好于对照组。因为血管开通更及时、更理想，损伤和坏死心肌少，进一步缩短了住院时间。1年后随访可以看到，研究组再发心肌缺血的比例和心源性死亡的比例明显降低；而且因为当初开通血管及时、完善，心室重构轻，明显降低了心室重构的发生，也更好的维持了远期心脏功能。提高患者对AMI的认知，尽量缩短患者就诊时间，同时提高急诊室医护人员的诊治水平，决定了患者能否得到及时、合理的诊治；而改变医院运行模式，减少诊治过程中不必要的时间耗费成为改善患者预后的关键。
参 考 文 献
【关键词】艾灸颈夹脊；悬钟；针刺推拿；颈椎病
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0230-01
1.资料与方法
1.1 一般资料。临床诊断分型参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[1]。并对颈椎拍摄X线，发现有不同程度骨质增生、韧带钙化、椎间隙变窄、椎间孔变形以及颈椎生理曲度改变等病变。
①颈型：颈后部疼痛、酸胀，可向枕部及肩背部放射，颈部肌肉紧张，僵硬感有压痛。②神经根型：一侧颈肩反复发作的疼痛、麻木。仰头、咳嗽时症状加重，手指麻木、活动不灵。压头牵拉试验阳性。③椎动脉型：与头颈活动相关，出现头痛、头昏、恶心、呕吐、视觉障碍、耳鸣耳聋、头痛偏一侧，严重者可出现猝倒。引颈旋转试验阳性。④交感神经型：心慌、胸闷、手足多汗。⑤脊髓型：双侧下肢沉重无力麻木，有踩棉花感，逐渐发展行走困难。⑥混合型：同时出现两个以上症状称为混合型。
本组全部病例共80例，其中男性43例，女性37例。年龄25～68岁，平均46.4岁，病程8-15年，平均42.3年。其中颈型14例，神经根型18例，脊髓型6例，椎动脉型17例，交感型10例，混合型15例。两组病患相关资料用统计学处理后可知，在性别、年龄、体重、病程等一般资料上并无显著性差异 （P>0.05），可见具有可比性。
1.2治疗护理方法
观察组采用的是艾灸颈夹脊与悬钟配合常规针刺推拿治疗：①针刺：选穴时，根据受累神经根的不同及不同辨证分型，选取有关经脉的腧穴。针灸的主穴有3个：风池、大椎、颈夹脊。配穴：曲池、手三里、合谷（上肢麻木酸痛偏桡侧）；外关、中诸（上肢麻木酸痛偏尺侧）；肩井、曲垣、肩、肩外俞、天宗（肩背酸痛）；秩边、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉、足三里、昆仑（下肢麻木酸软无力）；印堂、太阳、天宗、合谷（头痛头晕）。操作手法：针刺以提插捻转，中度刺激手法为主，每次针刺事件10～20min，每日1次，7天为1个疗程，疗程间隔5-7天，对年老体弱者用补法，有外伤血瘀剧痛者用泻法。②艾灸：在前述针 刺过程中，当留针 30min的时候，应同时进行艾灸处理，将艾条悬起后对病患的颈夹脊与悬钟行灸处理各30min，直到患者的皮肤出现红晕为止。对照组则单纯采用针刺推拿治 疗 ，其具体的治疗方案与观察组的针刺相同。
1.3观察指标
本研究的观察指标有如下几个方面[2]：①颈椎生理曲度测量主要参照 Borden氏法；②疼痛 评分的测定主要采用的是VAS疼痛计分法；③压痛积分的测定则为：无压痛―0分，轻压痛一1分，明显压痛一 2分，重度压痛，按压时有退缩反应一3分。
1.4疗效标准
治愈：病患的症状及阳性体征皆消失，治疗之后疼痛积分不高于1分。显效：病患的症状及阳性体征得到明显的好转，治疗之后疼痛积分下降2/3及以上。有效：病患症状及阳性体征得到改善，治疗之后疼痛积分下降1/3～2/3。无效：病患症状及阳性体征均无改善，而治疗之后疼痛积分下降1/3以下。其中总有效率一治愈率+显效率+有效率。
统计学方法
用统计软件 SPSS 13.0 进行数据录入和分析， 两组患者的均衡性检验采用χ2检验的方法，两组患者的计量资料的比较采用t检验的方法进行比较，计数资料的边角采用χ2检验的方法进行比较。
结果
两组治疗效果对比观察组病患治愈率明显高于对照组 （P
讨论
颈椎病是一种属慢性病，自我保健，建立良好地行为方式是预防治疗颈椎病的重要途径。经常活动颈椎能够缓解肌肉紧张，达到预防式缓解颈椎病目的。①工作之余多做颈部保健操，加强颈部功能活动锻炼，活动量由小变大，以适宜为原则，切忌急剧大幅度的剧烈活动；②睡眠时，宜选择质地柔软符合颈椎生理曲度的枕头，一般以10cm左右为宜。③改变高卧位看电视、看书的不良习惯。采用以上方式，经过一段时间的调整，逐渐养成一种健康行为习惯，可以有效以减少颈椎疾病的发生。
参考文献：
[1]肖清宁，王晓磊.针灸治疗颈型颈椎病的临床观察[J]. 广西中医药. 2012（03）
关键词：急诊护理；诊疗流程；覆盖率风险事件；护理满意度
Abstract：Objective To explore the application of emergency diagnosis and treatment in emergency nursing management process of the clinical application effect.Methods Choose 250 cases of our hospital emergency department patients，which were randomly divided into control group and the management group，control group were treated by routine hospital procedures，management group of patients in the control group on the basis of combining with emergency diagnosis and treatment process，comparing two groups of patients with risk events and the incidence of disputes and nursing satisfaction.Results Patients in emergency nursing management group，the incidence of disputes and in the process of risk events was significantly lower than the control group，patients satisfaction of nursing management group was obviously better than the control group，the significant difference statistically significant（P
Key words：Emergency nursing；Diagnosis and treatment processes；Coverage risk events；Nursing satisfaction
在急诊科室的医疗服务流程简历中通过建立救治通道，为患者提供及时、有效的救治非常重要[1]。本研究对一段时间内在我院急诊科治疗的患者进行急诊诊疗流程运用效果的探究，取得了满意效果，现对此做相关报道。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2012年8月～2014年8月在我院急诊科进行治疗的患者250例，按照随机分组原则将其分为对照组和管理组分别125例，对照组患者中男性患者66例，女性患者59例，年龄在6～78岁，平均年龄为33.9岁，管理组患者中男性患者63例，女性患者62例，年龄在5～79岁，平均年龄为34.2岁.两组患者的年龄、性别组成以及病情严重程度等基础资料均无统计学差异，本研究内容具有可比性。
1.2方法 对照组患者在进入我院急诊科进行治疗期间未进行急诊诊疗流程，按照常规的入院治疗程序进行急诊对症护理，管理组患者则在急诊护理管理中结合急诊诊疗流程接受急诊治疗[2]。其中急诊诊疗流程主要包括以下几部分内容，首先对急诊工作中相关设备和器械作相应的整理，同时在科室内部张贴一些急救流程，在工作中尽可能为患者争取有效抢救时间[3]；对护理人员急救知识、流程和操作的培训，在工作中加强技能的相互沟通，并且注重配合护理。
1.3统计学处理方法 数据采用SPSS18.0软件进行分析处理，计量资料进行t检验的同时采用平均值表示，计数资料则采用χ2检验，P
2 结果
管理组患者在急诊护理过程中进行急诊诊疗流程其纠纷和风险事件的发生率显著低于对照组，同时管理组患者对护理的满意度明显优于对照组，其差异显著具有统计学意义（P
3 讨论
在急诊诊疗过程中不仅需要对患者的病情有足够的重视，还需要与患者的主治医生进行密切沟通，从而提升患者的抢救成功率。
本研究中，管理组患者在急诊护理过程中进行急诊诊疗流程其纠纷和风险事件的发生率显著低于对照组，同时管理组患者对护理的满意度明显优于对照组，其差异显著具有统计学意义（P
参考文献：
[1]刘贤英.急诊诊疗流程对急诊护理管理质量提高的效果观察[J].中国卫生产业，2012，14（01）：14-15.
方法：选取2011年5月-2013年5月入院诊治的106例急诊内科中急性腹痛患者的临床资料进行回顾性分析，统计调查其诊断、治疗方法和诊疗效果等情况。
结果：106例急性腹痛患者中患内科疾病者有63例，占59.4%，患外科疾病者有31例，占29.2%，患妇科疾病者有12例，占11.3%。对患者实施的诊疗措施包括实施对症治疗、转至上级医院就诊、在门诊留观处理、患者来急诊科就诊后迅速联系外科急诊手术进行手术治疗、查明病因后进行会诊等。门诊患者在对症治疗后腹痛症状均缓解，行住院治疗的患者经手术、对症治疗及护理后全部病愈出院。
结论：腹痛部位、腹痛性质及腹痛程度与患者具体疾病类型有关。对患者进行妥善处理、充分的早期诊断和及时的、有针对性的治疗及护理是急诊内科医务人员处理急性腹痛的主要责任。合理的、正确的诊疗能有效提高患者治愈率，减少并发症，具有重要的临床应用价值，值得积极推广。
关键词：急诊内科急性腹痛诊治分析
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）09-0198-02
急性腹痛主要是指患者腹部突发性疼痛，常由腹腔内或腹腔外器官疾病所引起。腹腔内器官疾病引起的腹痛称为内脏性腹痛，腹痛由内脏神经传导，主要临床表现为阵发性并伴有恶心、呕吐及出汗等一系列相关症状；而腹腔外器官疾病引起腹痛称为躯体性腹痛，腹痛由躯体神经传导，常为持续性腹痛，多不伴发恶心、呕吐症状[1]。急诊内科中急性腹痛往往是由多种内外因素相互作用导致的。近年来，随着人们社会生活节奏的加快和工作生活方式的改变，急诊内科中急性腹痛的发病率呈逐渐增高趋势，已成为影响人们健康的常见病多发病。随着现代临床医学的深入实践，急诊内科中急性腹痛的诊治也受到了广泛关注[2]。本文旨在选取2011年5月-2013年5月入院诊治的106例急诊内科中急性腹痛患者的临床资料进行回顾性分析，对我院急诊内科中急性腹痛的临床特点进行分析和探讨，为进一步理论研究和临床实践提供借鉴。
1资料和方法
1.1一般资料。采用临床资料回顾性分析的方法，将于2011年5月-2013年5月入院诊治的106例急诊内科中急性腹痛患者的临床资料作回顾性分析。本文所涉及患者及其家属在接受本文研究前已签署知情同意书。本文研究已获得医院伦理委员会的批准。106例患者中男性50例，女性56例；患者年龄16-65岁，平均年龄（37.9±6.7）岁。患者均存在腹部不同位置有不同程度的急性疼痛。
1.2诊疗方法。根据患者具体病情、病史等行常规实验室检查及辅助急诊增强CT检查。对疾病类型作初步判断并行对症治疗，按实际需要转科或转院。
2结果
106例急性腹痛患者的病情统计详见表1。106例急性腹痛患者中患内科疾病者有63例，占59.4%，患外科疾病者有31例，占29.2%，患妇科疾病者有12例，占11.3%。内科疾病患者中，12例消化性溃疡患者、23例胆囊炎患者、8例急性胃肠炎患者、10例急性胃炎患者、7例中毒患者住院实施对症治疗后全部好转，均病愈出院。3例主动脉夹层患者迅速联系心内科病房住院，1例症状较轻，行对症治疗及护理后痊愈，2例转至上级医院就诊。7例中毒患者采用6542治疗后腹痛很快缓解。外科疾病患者中，11例急性单纯性阑尾炎患者住院实施对症治疗后均病愈出院。9例泌尿系统结石患者在门诊留观处理，解痉止痛后腹痛症状迅速缓解，安排结石患者在泌尿科门诊随访。6例肠梗阻患者住院通便处理后4例腹痛症状缓解，2例实施外科处理后痊愈。5例肠穿孔患者来急诊科就诊后迅速联系外科急诊手术协助进行手术治疗，后全部病愈出院。妇科疾病患者中，3例宫外孕患者疼痛急剧并伴有内出血病征，迅速联系外科急诊实施手术治疗，后全部病愈出院。2例盆腔炎患者、3例附件炎患者在查明病因后进行妇科会诊，3例转科，2例继续在急诊科行常规抗感染治疗。4例痛经患者实施对症治疗及护理后腹痛症状减轻。
3讨论
急性腹痛由于具有起病急骤、发病率高、病因多样、对患者影响大等特点，临床上应对急性腹痛患者进行严密的观察，根据患者的具体病情及各种相关因素进行有针对性的、合理的诊疗及护理[3]。因为内外各种因素引发的腹痛发病较急，患者通常对突如其来的疼痛缺乏心理准备，因而易发生紧张、焦虑、恐惧等消极情绪，此时，急诊内科医务人员应针对患者的心理问题，为其制定系统的心理护理方案，妥善处理患者急性腹痛，热情对待患者，使其能够积极主动地配合诊断及治疗。若病情严重，需要进行手术治疗，则医务人员需要做好充分的术前准备和对患者详细的术前指导。术后则应尽早进行有针对性的、有计划的、系统的、科学的康复护理。
急诊内科对急性腹痛及时实施诊疗及护理能最大程度上降低各种不安全因素的发生率，减少急性腹痛导致的并发症[4]。对患者实施正确的诊断，加强患者的心理护理，加之全面的临床诊疗和护理，有利于及时辨明急性腹痛发病原因，缓解急性腹痛症状，缩短治愈期。本文研究也注意到，腹痛部位往往是患者病变所在。中上腹部疼痛多为胃痛。右上腹疼痛多为肝胆疾患。急性阑尾炎疼痛常位于McBurney点[5]。脐周疼痛多为小肠绞痛。下腹部疼痛多为结肠绞痛。耻骨上部疼痛多为膀胱痛。急性下腹部痛也见于急性盆腔炎症。腹痛的性质与程度也与疾病类型有关[6]。消化性溃疡穿孔导致的腹痛往往突然发生，呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性中上腹痛。胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛也非常剧烈。持续地广泛地剧烈腹痛见于急性弥漫性腹膜炎。诱发加剧或缓解疼痛的因素同样与疾病类型有关。急性腹膜炎患者腹痛在静卧时减轻，腹壁加压或改变时加重。胆绞痛则可因脂肪餐而诱发。暴食是急性胃扩张型腹痛的诱因。暴力作用往往是肝、脾破裂造成腹痛的原因。急性出血性坏死性肠炎多与患者饮食不洁有关[7]。
对患者进行妥善处理、充分的早期诊断和及时的、有针对性的治疗及护理是急诊科医务人员处理急性腹痛的主要责任。医务人员应提高对急诊内科中急性腹痛临床诊治的认识，应对急性腹痛患者具体的身体状况与患病严重程度进行谨慎的、合理的、系统的评价，确保病情诊断确切，再结合实际情况，制定科学的、有针对性的临床诊治方案。诊疗过程中应辨明高危因素，并予以及时干预。甚至应对患者实施个体化诊治，以确保有效预防及改善急性腹痛症状。急诊中处理急性腹痛的特殊性也要求医院加强急诊科医务人员的素质管理，根据科室具体情况，制定完善的急诊科医务人员管理制度，系统地、有针对性地组织急诊科医务人员开展加强职业素质教育；急诊科医务人员在掌握基础诊疗方法的同时，应定期开展目的性强的业务学习，提高专业技术水平。治疗过程中急诊科医务人员应加强与患者的沟通，充分了解病发原因及危险因素，并耐心解答患者疑虑，给予患者心理支持，消除患者消极情绪，巩固患者痊愈的信心，提高患者治愈率。不同病因导致的急性腹痛发病患者需要有针对性的临床诊治方法。急性腹痛患者的临床诊疗及护理方法应根据患者具体疾病种类而做相应的调整。对急性腹痛患者临床诊疗的差异化调整具有重要的临床实用价值。有针对性的、正确的诊疗能有效提高患者治愈率，减少并发症，具有较高的临床应用价值，值得积极推广。
参考文献
[1]袁磊.100例急诊内科急性腹痛患者的临床诊疗体会[J].婚育与健康.实用诊疗，2012，（7）：35-36
[2]杨昀.急诊内科急性腹痛300例诊治体会[J].医药前沿，2012，02（18）：280-281
[3]唐爱军.急诊内科急性腹痛患者的诊治体会[J].中外医学研究，2012，10（12）：107-108
[4]高颖.急诊内科急性腹痛的临床诊疗分析[J].中国医药指南，2012，（26）：122-123
[5]莫习文.急诊内科急性腹痛的诊断分析[J].医学信息，2012，25（12）：360
关键词综合医院；急诊；分级分区诊疗；效果分析
2011年8月国家卫生计生委《急诊病人病情分级试点指导原则(征求意见稿)》，2012年4月《医院急诊科规范化流程》(试行)，提出急诊患者分级分区诊疗，即根据急诊患者病情的严重程度、需要占用的急诊医疗资源的数量将患者分为4级，在空间上将急诊诊疗区域分为红区、黄区和绿区，实行急诊患者按病情“对色入座”。为有效落实急诊分级分区诊疗，2012年12月至2013年1月，我院急诊科在现有的硬件和软件资源的基础上，对急诊功能布局进行改造，制定并实施了急诊分级分区诊疗方案，取得了较好的效果。
1资料与方法
1．1资料
2009—2015年我院急诊工作量统计报表，包括门诊量、急诊量、急诊抢救病人数、病死人数等;2009年至2015年急诊科医生、护士人数。
1．2方法
结合国家卫计委2015年的《急诊专业医疗质量控制指标》部分指标，分析急诊功能布局改造和实行分级分区诊疗前后急诊量、急诊科医患比、急诊科护患比、急诊抢救患者死亡率、患者就诊时间等指标变化情况。
2结果与分析
表1中，2009—2015年期间我院门诊量呈逐年上升的趋势;急诊量2009—2012年呈逐年下降趋势，2013—2015年呈逐年上升趋势。在实施急诊患者分级分区诊疗后，急诊患者数量持续逐年增加。表2中，在实施急诊患者分级分区诊疗前，2009—2012年，医生患者比呈逐年增加趋势，在实施后的2013—2015年，医生患者比呈逐年下降趋势。数据显示，在实施急诊患者分级分区诊疗后，医生的接诊效率逐步提高。表3中，2009—2015年，急诊护士患者比在持续提高，特别是2013年实施急诊患者分级分区诊疗后，根据实际工作需要，急诊护士数量有较大幅度增加。表4中，2009—2012年，抢救患者病死率呈逐年增加，2013—2015年，抢救患者病死率呈逐年下降趋势。数据显示，在实施急诊患者分级分区诊疗后，急诊患者抢救成功率在逐步提高。
3讨论与建议
3．1优化急诊科室功能布局
我院急诊科功能布局改造借鉴了门诊改造时采用的项目管理模式［1］，在不影响急诊24小时开诊的情况下，分阶段进行改造。在诊室布局上，将原有的单独诊室改为急诊联合诊室，方便医务人员交流协作，提高诊疗效率，同时节约急诊室有限的空间，鲁德生等［2］研究也证明急诊采取联合诊室能够简化救治流程，提高诊疗效率。改造后实行两类(急诊、非急诊)三区(红、黄、绿色区域)四级(急诊患者分成一级———濒危、二级———危重、三级———紧急、四级———半紧急)的就诊流程，即“红区”为抢救监护区，适用于救治急诊一级和二级病人;黄区的主要功能是密切观察，适用于急诊三级、四级病人;“绿区”是非急诊病人的诊疗区域。同时，改进急诊视觉标识系统，急诊各诊区环境以标识、墙壁腰线、门框等部位进行颜色划分，同时增加红黄绿三色地标指引标识。
3．2制定急诊预检分诊标准
由于急救的特殊性，面对病情各异的急诊患者，如果缺乏有效的分诊手段，就会耽误真正需要急救的患者接受及时的诊疗，容易导致医患矛盾既造成急救资源的浪费。在急诊患者分级分区诊疗中，如何让患者按病情“对色入座”，建立预检分诊标准很重要［3］。因此，我院制定了“急诊四级三区预检分诊标准”，将患者的意识、血压、脉搏、呼吸、体温、疼痛情况、有无创伤等作为评分指标，例如，呼吸指标中，I级:重度呼吸窘迫或呼吸停止，II级:中度呼吸窘迫、喉鸣音、无法讲话，III级:轻度呼吸窘迫，IV级:呼吸无窘迫、换气过度已缓解。由高年资护士经科室培训后负责分诊，结合分诊标准对患者进行综合评估。同时启用“智能化预检分诊系统”辅助分诊，系统评估生成患者病情等级，经分诊护士评估确认后打印出红、黄、绿三色标签贴于患者的病历上，患者即进入对应颜色区域就诊。
3．3实现急救流程闭环管理
急救是个涉及多个业务部门共同参与和协同的过程，医院通过信息系统的建设，实现全急诊周期的闭环管理，各部门加强有效的信息互通，实现高效便捷的管理监控机制，以及智能化的预警提醒。同时，急诊各个系统相互衔接，使信息能在系统之间通畅的传送，患者在急诊各个环节上的数据能一体化的进行集成和展示，以便跟踪患者自进入急诊后的就诊轨迹，特别是针对不同的病情等级、不同的病种，其处理的紧急程度和优先条件都不一致，在管理上对急救过程中的各个环节进行有效的分析，统计患者在急诊过程中各个环节上的停留时间，从临床部门、医技部门、药房等部门的配合和响应程度，从各个维度上进行比较和对照查看，不断的优化急诊的流程，提高各部门的工作效率。
3．4加强分级分区诊疗宣传
我国急诊开展分级分区诊疗尚处于探索阶段，改变过去按挂号顺序就诊的“常规”，按照病情的严重程度决定就诊次序，容易引起非急诊患者的不理解，增加医患矛盾。因此要加强宣传，使患者理解分级分区诊疗，消除引起患者“不满意”的因素［4］。为此，我院印制了“急诊就医指南”，向患者介绍急诊分级分区就诊流程和预检分诊标准，告知患者急危重症患者的挂号、就诊、缴费、化验、取药等由计算机系统优先排序，按叫号系统提示依次进行。
4结语
通过实施急诊患者分级分区诊疗，可有效提高急诊医疗质量和工作效率，在实施过程中，应根据医院的实际情况制定适宜的分级分区诊疗方案，在科室管理流程、功能布局、预检分诊、信息化建设以及政策宣传等方面不断改进，逐步提高医院急救资源的利用效率。
参考文献
1徐婕，许春红，哈维超．项目管理模式在医院门诊流程再造中的应用［J］．海南医学，2013，24(6):890－891．
2鲁德生，张均，沈红．急诊联合诊室及其流程再造的效用研究［J］．江苏卫生事业管理，2011，22(1):53－55．
3金静芬，郭芝廷．国内三甲医院急诊预检分诊现状与对策研究［J］．中华急诊医学杂志，2015，24(4):458－461．
关键词：急性胸痛；标准化诊疗流程；急救护理
急性胸痛是临床常见急症之一，与之相关的致命性疾病包括急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓塞、张力性气胸和主动脉夹层等。非心源性胸痛为急性胸痛常见的原因，在急诊致命性胸痛疾病中ACS占绝对多数，在急性胸痛患者中，可能误诊、漏诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高[1]，在二级医院和社区医院尤为明显。快速、安全、有效、经济的急性胸痛诊疗模式的建立势在必行[2-3]。
为了优化、简化、规范我院胸痛救治流程，提高鉴别诊断、治疗水平与胸痛诊断，减少误诊和漏诊，我院在急诊科实施参考胸痛诊疗指南结合医院实际建立的急诊胸痛诊疗流程自2015年开始，对急性胸痛患者实行标准化管理。目的在于将急诊胸痛患者准确区分为三类：低、中、高危，低危患者只需要检查明确病因或者门诊随访，而高危患者需要紧急严密的观察监护和处理。
1 临床资料
该标准化诊疗流程主要针对的是年龄>14周岁，起病或症状加重
2 方法和步骤
根据这个目标，流程的管理如下：①询问病史时做到简明扼要、体格检查要全面而重点；②标准12导联心电图检查需在5～10 min内完成，加做右室及后壁导联若有缺血改变时；③经过急诊胸痛诊疗流程筛查出可能的高危胸痛并进入下一步骤相应的医疗干预；④中低危胸痛患者转至门诊或普通急诊进一步诊治。
2.1病史及体检 病史询问的要点：①放射痛部位与疼痛部位；②疼痛性质与程度：锥痛、酸痛、压榨痛、闷痛、隐痛、灼痛、剧痛；③阵发性或持续性：持续时间、起病时间；④影响因素：活动、呼吸、药物、姿势、咳嗽、进食；⑤伴随症状：吞咽困难、咳嗽、咯血、呼吸困难、胸闷、大汗淋漓、腹痛、晕厥；⑥处理经过：药物；⑦是否外伤；⑧既往史：呼吸系统疾病、心血管疾病、吸烟史、家族史、糖尿病病史。
体检要点：①一般检查：常规测量双侧血压、呼吸频率、嘴唇颜色、双侧桡动脉搏动强度、神志；②视诊与触诊：胸廓有无不对称或压痛；胸部皮肤有无疱疹、红肿；③叩诊：胸部叩诊有无过清音、心界大小；④听诊：杂音、心音、节率、节律、心包摩擦音；胸膜摩擦音、双肺呼吸音、干湿音。
5 min内应完成询问病史和体检，可以初步评估出急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、心包炎、气胸等五大高危胸痛的可能性。
2.2心电图及其它常用辅助检查 ①心电图检查在10 min内完成，加做右室及后壁导联若显示缺血时；动态加长记录可能出现的复杂心律失常在显示节律不齐时；需复查对比在无特异性改变时；②X线胸片检查：显示气胸、主动脉夹层、肺栓塞、肺炎、肋骨骨折、心力衰竭或心包积液。X线胸片正常不能排除主动脉夹层可能；③心肌标志物：协助诊断心肌炎及急性心肌梗死等，包括肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白和肌红蛋白。心肌梗死诊断标准首选肌钙蛋白。即使心肌标志物正常也不能排除上述诊断，需动态监测；④胸部CT：确定肺栓塞、气胸、肿瘤、肺炎等；胸部增强CT作为确定主动脉夹层首选；⑤超声心动图：确定心瓣膜病、心包积液；可以协助诊断主动脉夹层。
2.3胸痛的急诊诊治流程。
2.4高危胸痛的筛查 完成心电图检查后的胸痛患者，经过急诊胸痛诊疗流程筛查出可能的高危胸痛并收住病房或及时转诊至可行急诊PCI 医院。
低危：心绞痛+心肌标志物阴性+无ST-T改变-UAP；中危：心绞痛+心肌标志物阳性或阴性+发作性短阵ST段压低-UAP；高危：胸痛+心肌标志物阳性+ST段抬高-STEMI；胸痛+心肌标志物阳性+持续（>24 h）ST段压低-NSTEMI。
2.5急性冠脉综合征（ACS）的急诊诊治流程[3-4]。
2.6中低危胸痛的处理 经过急诊胸痛诊疗流程排除高危胸痛的患者转至普通急诊就诊，进一步完善相关检查明确胸痛病因，分别请相应专科会诊，给予相应治疗[5]。
我国幅员辽阔，人口众多，医疗卫生基础设施分布不均衡，在大城市中少数大医院才拥有先进医疗技术，而二级医院和社区医院才是广大患者最容易接触到的医院，诊疗技术不足。标准化的诊疗流程使以往依靠医护人员个人经验指导并决定急诊胸痛患者诊疗的现状得到改变，可依据流程快速准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，减少了低危胸痛的过度医疗和高危胸痛的漏诊。
临床观察显示，标准化流程的建立和实施使得胸痛确诊时间显著缩短，不仅提高了早期诊断和治疗ACS的能力，缩短再灌注时间，降低了急性心肌梗死发生危险，并准确筛查出主动脉夹层、肺栓塞以及ACS低危患者，对胸痛患者进行有效的分治疗，改善了ACS和其他致命性胸痛预后，合理利用医疗资源，减少不必要的检查费用，提高了医疗服务水平和患者就诊满意度。做到胸痛患者任何时候到达医院均能得到及时正确的诊断与急救护理。
参考文献：
[1]丁国娟，金春华. 急性缺血性脑卒中患者发病至急诊科时间间隔的影响因素研究[J]. 中国全科医学， 2016，19（13）：1548-1551.
[2]高云，阴W茜，孙涛，等. 急性胸痛评分及血清B型脑钠肽对急诊胸痛患者心血管不良事件的预测价值[J]. 中华实用诊断与治疗杂志， 2015， 29（1）：37-40.
[3]秦伟毅，钱洪津，唐绍辉，等. 胸痛中心急救网点的建立及快速转运机制[J]. 中国急救医学， 2012，32（3）：274-278.
【关键词】：急诊外科;诊疗思维;诊疗方法;漏诊;成长
一、目前国内综合性二级医院急诊外科运转模式
我院同全国大多数综合性二级甲等医院一样，抢救创伤患者时没有固定的专科医师【4】。因此，急诊外科医师能够熟练救治多发伤、复合伤等急危重病例就非常重要和关键。
二、低年资住院医师在急诊外科轮转时的必备功课
1思想上充分认识急诊外科工作的性质与特点
低年资住院医师，大多参加工作时间短，临床经验缺乏，对于急诊急救工作的认识往往不到位，存在认识不足的情况。概括起来说，急诊外科工作特点是：（1）“急”：病情急，时间急、患者及家属心情急;（2）“累”：急诊高峰期常在节假日和晚间，上班时间不固定，遇有重大抢救还得延迟下班;（3）“险”：急诊外科病人情况错综复杂，甚至医护人员的人身安全也会受到威胁。
2熟悉医院急诊就诊环境、急诊就诊流程
初次就诊病人常因不熟悉就诊环境及相关就诊流程而造成诸多不便并与医护人员发生争执，所以必须熟悉急诊环境及相关就诊流程以减少矛盾纠纷。
一般普通外科的诊疗程序是询问病史、体格检查、书写病历、开化验单、开申请单、开处方并做处理，而急诊往往由于病情紧急、时间紧迫，通常进行乱序甚至是倒序执行。
3 掌握外科基本操作、急救技能，培养临床诊疗思维
急诊外科涵盖了大外科的各种急症处理，无菌操作是一定要掌握的。创伤是急诊外科/急救的最重要的疾病谱。
4 理清并掌握“急诊外科患者”的诊疗思路、处理原则【11】
主要表现在四点：（1）掌握轻重缓急的原则，这主要是针对出现公共卫生事件时要掌握的基本原则;（2）掌握分清主次的原则，处置单个患者时掌握主要矛盾，不能因小失大，导致救治失败。（3）部分患者来势凶猛，病情危重，需尽早明确诊断，为患者赢得宝贵的抢救时间;（4）病情处置中要有全局意识和原则。其后的三个内容是问、救、检同时进行。开放伤容易发现，闭合伤往往比较隐蔽，为了不遗漏重要伤情，Freeland等建议急诊外科医师应牢记“CRASHPLAN”，用以指导检查，其意义是，C=Cardiac（心脏），R=-Respiratory（呼吸），A=Abdomen（腹部），S=Spine（脊柱），H=Head（头部），P=Pelvis（骨盆），L=Limb（四肢），A=Arleries（动脉），N=Nerver（神经）。最后将抢救、治疗用药详细记录，保存完整的医疗资料，以防发生医疗事故时有证据。
5 掌握急诊外科常规诊疗方法
（1）急诊外科基本诊疗方法
1）维持心跳呼吸：呼吸心跳停止伤者立即胸外心脏按压、进行心肺脑复苏，固定颈椎，必要时气管插管进行机械通气;2）基本生命体征监测：血压、心电监护，一定时间内的病情需正确记录并密切观察，并做好相关科室、部门的协调与合作，共同协作，从而提高救治成功率。
（2）急诊外科疾病谱的流行病学研究
学者白峰等回顾性分析了其综合性二级医院2007年-2012年共5年间的急诊外科就诊患者资料，研究分析报道指出，急诊外科以外伤患者居多，最多的是暴露于动物或者机械性力量下，包括被狗咬伤或者抓伤，被蜂蛰伤、人群或重物机械挤压、推挤或者踩踏等（构成比26.89%）。
（3）常见交通事故创伤患者的处理
（4）高处坠落伤者的处理
高处坠落伤除了自伤和意外坠落之外，多数属于建筑行业的工伤。伤情一般与坠落高度、有无阻挡、着地部位、就诊时间有关。
6 急诊外科漏诊的常见原因分析
医生的基本知识、基本技能差、诊疗活动不规范是急诊外科漏诊的首要原因，主要表现为询问病史不详细，不问既往史，其次是体格检查流于形式，不规范。
7 注意临床经验、疑难病例（个案病例）资料积累，提高医学论文撰写水平
总之，低年资住院医师在急诊外科工作学习期间，要高度重视急诊专业的学习与发展。形成独特的急诊外科职业性格和特点，从而真正满足现代急诊医学的要求。
【参 考 文 献】
1 王一镗. 加强急诊医学教学的基本建设及祝全国第一个大学本科急诊医学专业的诞生【J】. 中华急诊医学杂志，2002，11（4）：272.
2 陈中伟，杨立山. 我国急诊外科的建设及发展模式的思考【J】. 中国误诊学杂志，2007，11（7）：6541-6542.
3 秦卫东，刘明华，王松. 重视急诊外科专业发展，提高创伤急救水平【J】. 医学信息，2011，4（24）：43-44.
1.1急急诊患者发病急骤、来势凶险、时间性强,所以一切工作突出一个“急”字,要分秒必争、迅速处理。这决定急诊护士应有巨大的潜能,投入高速度、高效率的工作。
1.2忙急诊患者病情变化快,来诊时间、人数、病种及危重程度均很难预料,因此随机性大、可控性小。尤其遇有交通事故、集体急性中毒、传染病流行等,患者常集中就诊。所以急诊工作十分繁忙,要做到紧张而有秩序[1]。
1.3多学科性急诊患者病种复杂,疾病谱广,几乎涉及临床各科常需多科人员协作诊疗。因此要有高效能的指挥组织系统和协作制度。
1.4易感染性急诊患者因无选择性,常有传染患者,易造成交叉感染。因此,要特别注意无菌操作和严格执行消毒隔离制度。
1.5涉法及暴力事件多如服毒自杀、车祸、打架斗殴的刀伤等。因此,要遵守医疗法规及要有高度的自控力,防止发生医患冲突。
2急诊护理工作的主要任务
2.1承担急诊护理工作对病情紧急的患者做好预检分诊工作,能得到及时诊治和处置。
2.2承担急救护理工作制定各种急诊抢救的实施方案。对急危重患者以及成批伤员,要上传下达立即组织人力、物力进行及时有效的抢救。对急诊留观的重患者应及时配合医生以明确诊断,正确治疗,必要时给予监护。
2.3承担急诊护理人员的培训工作建立健全各级各类急诊护理人员的岗位职责、规章制度和技术操作规范。培训急诊护理人员的抢救水平,加速急诊护理人才的成长。
2.4开展急诊护理领域科研工作开展有关收集急症、危重症患者病情发生发展过程的第一手资料和护理方面的研究工作,从而可总结诊治、护理等方面的经验及规律,提高急诊护理质量;进一步找出问题,研究、分析急诊护理工作质量的检控。
3护士在急诊医疗中的多种角色
3.1护士是急诊医疗中的主力军护理工作是具体实施抢救和治疗方案的“主力军”。医师所制定的治疗和抢救方案固然起到决定性作用,但关键在于确切地执行所指定的方案。如对呼吸衰竭患者机械通气的抢救,就应严格地做好雾化、翻身拍背、吸痰、观察病情、无菌操作,如有一环失败,即前功尽弃。
3.2护士是急诊医疗中的先行官急诊护士也就是“一线人员”,在24h内与患者保持密切接触。患者一进急诊科,首先接诊分诊的是护土,是分诊护士把他们安置在抢救或诊治场所;危重患者进入抢救室,首先接诊的又是抢救护士,根据病情即作紧急处理;如患者留置在急诊科,又是护士进行巡回观察,发现病情变化,及时报告医师。所以护士是首先接触患者、首先抢救患者、首先发现病情变化的“先行官”。
3.3护士是急诊工作的管理者为保证急诊工作的正常运转,护士负责管理全科的一切设施,负责医疗物品的领取,负责抢救仪器的管理,从而保障了医疗用品的供应,保障了抢救仪器的完好备用状态,保障了急诊工作的正常运转。
4急诊护理人员的基本素质
急诊护士是急救医疗的重要力量,是抢救、护理急症患者和危重患者的主要成员。因此,急诊护士素质和技术水平的高低直接关系到急救工作的质量。对急诊科护理人员的工作要求是[2]:(1)急诊护士不仅要有熟练的护理技术,动作迅速,思维敏捷,身体好,还要有高度责任感和同情心。(2)急诊护士必须具有各科急诊临床知识和经验,并具备一定的应急能力和基本抢救技术。(3)掌握急诊分诊原则,鉴别分诊快而准,以缩短候诊、分诊和诊疗时间。(4)要熟练掌握抢救技术操作,掌握监护仪器、呼吸机、除颤器、输液泵的使用方法和管理技术。掌握心电图的操作和阅读,掌握气管插管、除颤及小伤口的清创缝合术。(5)熟练掌握常用急救药物的名称、剂量、药理作用、用法、禁忌证及注意事项等。(6)掌握急诊常用化验正常值及临床意义。(7)抢救患者时,按规定有权调度医院有关人员来急诊参加抢救。(8)急诊护士要举止端庄、文明礼貌、作风严谨、语言精练贴切、能宽容患者并具有良好的自控力。超级秘书网
5急诊护理工作的制度和常规
(1)建立健全各项规章制度,如各项工作制度、各岗位职责、抢救制度、差错事故防范制度、规范服务制度、奖惩制度等,使护理人员职责明确、有章可循。(2)健全常见疾病抢救常规,如呼衰、心衰、脑出血、心跳骤停、心梗、休克、中毒等的抢救常规,使抢救工作规范化,护理人员配合程序化。(3)健全抢救护理常规,如CPCR、昏迷、出血、休克、气管插管、呼吸机、三腔双囊管等护理常规,使护理工作规范化,护理操作程序化。(4)建立急救物品的保障制度,要求急救药品、物品、器材齐备,性能良好,合格率100%。做到专人负责、定期检查、及时补充[3];无药品过期、失效、变质;消耗性物品要定位、定量、无过期。
【参考文献】
[1]范静.急诊科护理工作的特点与对策[J].实用医药杂志,2006,23(9):108621087.
【关键词】 急诊科；医疗护理缺陷；防范对策
急诊科是医院抢救患者的重要场所。急诊科患者病情急、危、重、难，病情复杂，死亡率高。急诊科工作涉及面广，院外受到各界人士的关注，是医疗纠纷的重灾区。为维护患者和医务人员的合法权益，保障医疗安全，最大限度地减少医疗缺陷、事故，浅谈防范之对策如下。
1 防范对策
1.1 常规对策 （1）急诊科及相关科室必须围绕“患者第一，医疗质量第一，医疗安全第一”的宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项诊疗常规操作规范，规章制度。（2）认真贯彻和执行急诊抢救的相关法规，加强急诊科的建设和管理，配合医院完善急救医疗体系，从院外急救到院内急诊科，再到ICU、手术室，创建了急诊患者的绿色通道。（3）急诊科质量管理是关键：急诊科是抢救患者生命的重要科室，是管理工作的重要环节，我们重点强调一个“急”字，要求医务人员有严格的时间观念，要求对待危重病人立即急救处理，各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投入使用，全过程必须符合法规和医疗护理规范，并严格进行质量控制。（4）加强急救知识的学习和培训，使全科医护人员的理论和技能水平上一个新台阶。（5）加强对急诊科医护人员的医疗安全教育，提高法律意识，提高自我保护意识，保证护理全过程的安全。（6）加强急救工作的宣传，取得社会各界的理解和支持，取得患者及家属的理解和配合，加强与患者及家属的沟通与交流，解释急救工作的风险性。（7）急救药品要做到定品种、定数量、定位置、定期检查，确保急救质量的安全。（8）任何情况下，进修及实习医师均不得独立参加各种会诊。（9）及时落实各项检查，检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序，其结果要认真分析，妥善保管。（10）严格把握手术适应证，注意用药原则，药物禁忌，不良反应，应用贵重或自费药品前，应告知家属。特别关注老年人和儿童的用药安全，禁止将喹诺酮类药物使用于18岁以下人群。（11）注意与患者及家属沟通，使医患关系协调，配合良好，以利于患者抢救治疗。（12）在接诊危重患者后，要迅速到患者身边询问病史和査对，做出初步诊断，快速完成生命体征的测量和记录，迅速开出医嘱交护士执行。病情紧急可先下口头医嘱，由护士复述后执行，抢救结束后6h内据实补记。并向患者或近亲属详细告知病情、初步诊断、治疗方案和风险程度等，听取患者或近亲属对抢救治疗的意见，取得其合作。（13）若遇到严重外伤、大出血、休克或心肺功能不全等重症患者，值班医师处理有困难，应在立即进行紧急抢救的同时，迅速报告本科上级医师到达现场参加抢救。如上级医师处理仍有困难，要迅速向科主任报告，科主任要立即调动本科人员，并与相关科室联系，参与抢救。（14）在发生医疗纠纷或有可能发生医疗纠纷时，值班医师要迅速报告上级医师和科室主任到场处理，并及时做好病历等医疗文书的记录工作，听取患者及近亲属的意见和要求。然后组织本科有关人员进行讨论，写出书面意见，向医务处汇报。安排专人接待患者及家属，其他人员不得随意解释病情。（15）确保各种医疗、急救设备状态良好，随时投入使用。对需外借设备，明确借用渠道、流程。若需其他部门、科室间合作，必要时应请医务处协调，避免向患者暴露医院内部分歧。
1.2 强化制度保障 （1）切实落实首诊负责制；（2）强化医务人员的告知意识； （3）强化医师的主导地位；（4）强化科主任领导和医师分级负责制度；（5）强化院内会诊管理； （6）加强转科患者管理；（7）患者或其家属要求转院或转科时，要全面权衡并尽量满足其要求，如确因病情危重不能转运，要向患者家属详细解释并取得同意和签字。如患者家属坚持转院，应向上级医师或主任报告，并在病历记录中及时记载，请家属签字后同意转出，不得以任何理由强留或收治非本专业范围的危重患者。
2 讨论
总之，从医疗事故处理条例和医疗风险、缺陷、防范预案的出台，加大了医务人员的责任心，对急诊医务人员提出了更高的要求，急诊科工作人员必须增强法律意识和自我保护意识，加强质量管理和技术培训，真正做到高质量、高水平、高效能、准确及时地抢救患者，减少医疗护理差错和纠纷的发生。
