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【关键词【 老年 股骨颈骨折 人工股骨头置换 康复训练
中图分类号:R683 文献标识号:A文章编号:1005-0515(2010)09-034-02
【Abstract】 Objective To study the femoral neck treated with hemiarthroplasty prosthesis rehabilitation training. Methods The subjects in January 2003 ~ December 2007 32 cases of femoral neck fractures in patients with femoral head replacement surgery carried out before surgery, targeted health education guide. Results 32 patients during rehabilitation exercises, in addition to 1 case of stress ulcer, upper gastrointestinal bleeding after discharge from hospital where he died the death, 1 case underwent further dislocation reduction and repair to strengthen secondary operation after operation, no recurrence of dislocation. The remaining patients had no other complications occurred. After 6 months there was no dislocation of the hip place. Conclusion The preoperative treatment of the primary disease, infection control, for a good psychological care, specific health guidance to highlight the importance of rehabilitation exercises, learning a variety of training methods to improve muscle strength. Based on the patient after the specific circumstances, be individualized, progressive and comprehensive rehabilitation programs developed three principles, is to ensure that an important factor in the success of rehabilitation exercises.
【Key words】 femoral neck fracture Femoral Rehabilitation
股骨颈骨折是一种十分常见的老年性疾病,部分患者伤前即有可能患有高血压、心脏病、糖尿病等全身性疾病,伤后卧床容易出现坠积性肺炎、泌尿系感染等多种并发症。人工股骨头置换术是治疗老年股骨颈骨折和股骨头无菌性坏死的主要方法之一[1],可有效地减轻病人的疼痛,保持髋关节稳定,恢复了髋关节的功能和活动。术后可较早进行床上活动,缩短卧床时间,明显减少各种并发症发生并得到广泛应用。而早期对病人进行康复训练尤为重要,对32例人工股骨头置换的病人,进行了康复训练,取得了较满意效果,现总结如下:
1 临床资料
2003年1月_2007年12月我科共进行人工股骨头置换32例,男26例,女6例。年龄56-82岁,平均64.2岁。骨折类型.头下型骨折20例,经颈型8例,基底部骨折4例。其中4例合并糖尿病,5例合并高血压病,7例合并程度不等的心肌缺血及早博二联律史,2例合并肺部感染。上述病人均顺利接受置换术,全部采用骨水泥固定。结果32例病人康复锻炼期间1例发生应激性溃疡、上消化道出血由于经济原因不治出院后死亡,1例发生再脱位后行二次手术修补加强无再脱位发生,其余患者无并发症发生,均能按期愈合,术后3周下地活动。
2 手术方法
2.1 术前准备 首先要详细询问患者既往病史及用药情况,近期有无咳嗽、咳痰、气促、昏迷,有无严重心律失常史。其次要作好术前的各项常规检查及重要脏器功能检查,如心电图、胸部X线、血、尿常规、凝血功能、肝、肾功能、血糖、血脂等有关检查,全面掌握病人情况,以评估手术耐受力。积极控制并治疗原发病请有关科室协同诊治,尽可能将机体的各重要脏器功能调整在能适应手术的最佳状态。如高血压患者将收缩压控制在18.6Kpa(140mmHg)以下,舒张压控制在12Kpa(90mmHg)以下,糖尿病患者空腹血糖控制在7.8mmol/L以下[2]。术前三日应用广谱抗生素,积极治疗肺部感染。
2.2 健康教育指导 (1)指导患者床上使用大小便器,放置便器是应从健侧放入。(2)指导患者做深呼吸运动,劝导戒烟,鼓励患者咳嗽、咳痰必要时给予雾化吸入,预防肺部感染。(3)指导功能锻炼,术前应教会患者进行下肢肌肉收缩锻炼,以提高患肢肌力,对术后康复至关重要。股四头肌舒缩功能锻炼,即肢体在静止不动的状态下,持续收缩股四头肌5秒左右,放松稍作停顿,如此反复进行。
3 结果
32例病人康复锻炼期间除1例发生应激性溃疡、上消化道出血由于经济原因不治出院后死亡,1例由于不当发生再脱位后行二次手术修补加强未再次脱位,经术后3个月及6个月随访,无髋关节脱位发生,根据髋关节功能评价Merle D'Aubigne评分标准见表1,疼痛、运动幅度、步行三项所得分相加,17或18分为优,13―16分为良,9―12分为中,8分以下为差,术前病人评分全为差,31例病人术后3个月髋关节功能评分优18例,良7例,中3例,差3例。术后6个月病人髋关节功能评分优22例,良9例。
4 讨论
股骨颈骨折是老年患者的常见外科疾患,常发生于60岁以上的老年人,且不少病人常伴有高血压、心脏病及糖尿病史,且不少病人本身就是因为中风偏瘫、行动不便,且身体协调功能差而引发的外伤,而骨折后,由于老年人骨质疏松,骨折愈合相对缓慢,卧床时间长,易引发其基础疾病的发生、加重。人工股骨头置换术是治疗老年股骨颈骨折的一种安全、有效方法。术后病人能早期负重,较快恢复到伤前活动水平,从而避免了因长期卧床引起的褥疮、肺炎、泌尿系感染及DVT等并发症和内科合并症的加重[6]。本组病例我们重视了术前、术后的康复训练指导,获得了满意效果。首先,使病人及家属认识并重视了康复锻炼对决定手术是否成功的重要性,积极主动配合治疗及护理工作,按计划实施训练,保证了康复锻炼成功。并且经过术前积极精心准备和护理,避免了内科合并症的加重发生。为患者争取了手术时机较早顺利地施行了手术,避免了病人因骨折后体质进一步衰败、恶化,甚至失去置换的机会。其次,康复期间早期施行功能锻炼,并给予指导和督检其执行情况,由病人被动到主动加辅助至完全主动锻炼的过渡,使肌肉保持了一定的张力,无肌肉萎缩及关节僵直发生,并能早期离床活动,且术后髋关节功能恢复良好,患者自理能力得到了改善。结果所示,32例患者中除1例由于手术创伤引发应激性溃疡、上消化道出血,由于经济原因不治出院后死亡。术后6个月髋关节功能评分优22例,良9例。
综上所述,老年股骨颈骨折行人工股骨头置换术后强调并早期实施康复锻炼,减轻了病人痛苦和经济负担,提高了生活质量。
参考文献
1 赖冬华,黄爱玲.人工股骨头置换术后患者的出院健康指导.医学理论与实践杂志,2002,15(1):104.
2 马桂玲.高龄患者人工股骨头置换术的护理.现代中西医结合杂志,2003,12(7):770~771.
【关键词】 人工髋关节
随着人工髋关节置换在我国逐渐普及，术后院内康复训练也引起足够重视，其方法也日渐完善，但对术后患者出院后院外功能康复训练的指导方法，尚缺少文献报道。为此，作者将2004年6月～2006年5月在本院行髋关节置换术后病人60例随机分两组进行对比研究，并根据研究结果整理出一套有益于促进康复训练效果的髋关节置换术后院外关节功能康复训练指导方法，为日后对该类病人推广院外关节功能康复指导提供理论依据。
1 对象与方法
1.1 一般资料
2004年6月～2006年5月在本院的髋关节(全髋或半髋)置换术后患者60例。男21例，女39例。年龄55～85岁，平均70.8岁。住院时间16～48 d，平均24.5 d。所有患者均为首次接受关节置换且为单髋置换，全髋置换18例，半髋置换42例。排除年龄55～85岁以外的患者或合并老年痴呆、脑血管意外后遗症、严重心肺疾患、肿瘤及精神病患者，不同意配合进行观察或家属本市外患者。骨水泥固定假体32例，非骨水泥固定假体28例。
1.2 方法
1.2.1 分组方法 采用病人出院日期先后顺序排列编号法，将60例行髋关节(全髋或半髋)置换术后患者分为两组，每组各30例，单号为院外关节功能康复指导组，双号为对照组。
1.2.2 手术方法
本组手术均在静脉-吸入全身复合麻醉下进行，采用改良后外侧切口，术中证实假体稳定，术后X线片显示假体置入位置良好。
1.2.3 院外髋关节功能康复训练指导方法
1.2.3.1 心理康复指导方法 由于本组病人多为老年人，心理承受能力较低，害怕关节脱位而不敢活动，心理压力很大，而有的患者性情急躁，不循序渐进地锻炼，容易出现意外而前功尽弃。上门访视的护士及时了解患者的情况，根据不同的心理原因和患者的病情、性格、文化程度、接受能力、家庭环境的不同，给予针对性的心理康复指导，建立良好的护患关系，及时将术后的各项护理要点，特别是康复锻炼的方法和重要性，结合本科制定的锻炼图文小册向患者详细的说明，并了解患者是否按照制定的康复计划实施，是否取得了预期的康复效果，指导和协助完成锻炼，给予一定的支持和鼓励，树立其康复信心，调动积极的心理因素，使其主观能动地参与机能康复的锻炼，正确、愉快的接受和配合各种康复训练。
1.2.3.2 肢体功能锻炼指导方法 出院后至术后3个月内。(1)肌力和关节活动训练 肌力和关节活动训练包括抬高臀部运动、腿伸直抬高运动、侧卧外展、俯卧后伸及屈髋关节、伸髋关节、髋关节外展，屈髋屈膝下蹲等运动的训练。具体锻炼方法是：收缩臀部肌肉或健肢支撑床做抬臀运动；主动或被动抬高患肢，并逐渐增加角度；侧卧位外展时将患肢与身体同时转为侧卧，并在两腿间夹一厚枕；站立位屈髋练习时，双手扶双拐健侧单腿站立，身体纵轴与地面保持垂直，患侧屈髋屈膝，屈髋以90°为；伸膝练习时，患侧下肢直腿抬高，加强股四头肌肌力；加强臀中肌肌力时，患侧髋关节外展以40°为限；上述锻炼时，患髋屈髋勿>90°，勿过度内收、内旋，预防假体脱位。应持续缓慢地进行，控制运动量，注意遵守循序渐进的原则，逐渐增加训练时间及强度。活动后如果感到肌肉酸痛、僵硬，关节持续疼痛和肿胀，表明练习强度过大。(2)上下床指导 指导患者利用双上肢及健侧下肢的支撑自行上下床的方法并做动作演示。患者不能自行上下床时指导家属协助。下床时，患者先移至健侧床边，双手支撑床面，屈曲健肢，患肢保持伸直位，移动躯体至床沿，健侧先离床并使脚着地，患肢外展、屈髋
1.2.3.3 日常生活活动指导 指导患者建立健康的生活习惯，合理饮食，适当控制体重，减轻关节负重；注意保暖，注意预防和及时控制感染，补牙、拔牙前要用抗生素，任何手术前也要使用抗生素，以防细菌血运传播造成关节感染［1］；避免不良姿势更衣(穿裤子时先患侧后健侧)、穿袜(伸髋屈膝进行)、穿鞋(穿无需系鞋带的鞋，鞋底宜用软胶，不穿高跟鞋或鞋底过滑的拖鞋)。日常生活不宜坐矮凳，坐低软的沙发，跪姿、盘腿坐等，除吃饭会客外，坐凳不宜超过30 min；还注意不要过度弯腰拾物，3个月内侧卧时应健肢在下两腿间夹枕头。日常活动可视自己的身体情况选择散步，骑车，跳舞，游泳等。爬山、爬楼梯、跑步有损于人工关节，建议不做或少做。对高龄老人，作者嘱其拄拐杖时尽量不单独活动，弃拐杖后外出时尽量使用手杖，这一方面是自我保护，另一方面是向周围人群作暗示，以防意外。
每次上门家访由住院时的责任护士负责收集资料并做好记录。指导组病人从出院日起每月由专人负责采用上门家访、电话随访、定时回院随访等方式指导功能康复训练一次，对照组不具体指导关节功能康复训练。指导组病人于出院后1周内通过电话随访了解病人回家后对出院时给予制定的康复训练计划的依从性情况以及康复过程中遇到的困难。对病人或家属提出的问题通过电话能解决的就通过电话解决，不能解决的或由专人负责上门访视或回院随访给予示范指导。根据病人不同的康复阶段、不同的困难给予针对性的指导。
1.3 置换髋关节功能评定标准
60例患者出院前日或当日均采用Harris髋关节评分法评价每位患者出院时置换髋关节功能康复程度。包括疼痛、关节功能、关节活动度、畸形4个方面，总计100分，得分越高，髋关节功能越好。6个月后对两组病人重新使用Harris髋关节评分法测定关节功能康复情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 10.0统计软件进行统计处理。两组病人髋关节功能恢复情况使用均数、标准差和t检验处理，并对统计结果进行分析。
2 结 果
见表1。 表1 两组出院时及出院后6个月Harris评分比较
3 讨 论
髋关节置换术后肢体功能的恢复需要较长的康复训练知识及护理知识，出院后，康复时间长，护理问题多，因而常因护理知识缺乏造成患者肢体功能恢复不全或发生其他并发症。因此全髋关节置换术后恢复运动是必要和可能的，医生应同他们讨论参加运动的益处、风险及技巧，并针对每名患者具体情况推荐合适的运动［2］。功能锻炼应遵循个体化、渐进化、全面性三大原则［3］，总结康复训练方法，主要体现在肌力训练、关节活动范围训练、负重与行走和生活自理能力训练4个方面，其中肌力训练是该手术后康复最重要的部分［4］。通过院外功能康复训练指导，根据病人不同情况，因人而异有效地解决患者出院后康复知识、技能以及并发症发生等护理支持不足的困扰，及时了解存在问题，针对患者制定相应的康复训练计划，使患者恢复体力，肌力增加，关节活动度扩大，术后并发症降低。而且髋关节置换术后的患者也得到连续的、系统的、全面性的康复训练指导，促进髋关节功能恢复，日常生活自理能力得到最大限度的恢复。从本研究来看，院外关节功能康复指导组和对照组在住院期间均得到专业护士较系统的功能康复训练指导，因此出院时髋关节的Harris评分无统计学意义(P>0.05)。指导组病人从出院日起每个月由专人负责通过定时随访、电话随访和家访等方式，评估病人的心理功能和机体功能的恢复情况，并给予相应的院外功能康复指导，而对照组未进行院外功能康复指导。6个月后重新对两组病人的髋关节功能评分显示，两组间Harris评分差异有显著性意义(P
手术疗效的好坏不但与手术技术优劣有关，还直接与手术前后的护理、康复指导、患者的积极参与有关，只把手术成功单纯寄托于手术技术，而不进行术后康复训练，则不能达到术后应有的疗效以及恢复患者应有的功能。患者的积极参与与患者的心理、社会支持系统有着密切的关系，社会支持系统到位与否直接影响患者的心理，影响患者的术后康复。张桂华等［5］的调查表明实施家庭康复指导可为患者及家属提供心理支持，消除患者出院后因信息中断在康复过程中所处的盲目状态，通过训练改善关节活动范围，增强患肢肌力，提高手术治疗效果和患者生活质量。童丽利等［6］的调查发现社会支持与患者的康复呈正相关性，髋关节置换术患者得到的社会支持越多，术后的康复也越快。在访视中发现本组少数患者术后在心理上一直认同“患者”这一角色，而不积极使自己成为一个健康人，认为只要手术成功，自然恢复髋关节功能。通过访视护士的心理疏导，家人、朋友的关心、爱护及支持，使患者感到时刻被关爱，养成了良好的健康行为，促进了心理康复及机体康复。因此，作者认为髋关节置换术后除加强肢体功能恢复外，心理康复也很重要，同时应充分调动患者的社会支持系统，给患者提供更多的社会支持，提高患者的生活质量和促进关节功能的恢复。
参考文献
［1］ 李树贞，赵曦光.康复护理学［M］.北京：人民军医出版社，2001；281-287.
［2］ 熊 伟，李 锋，夏仁云，等.全髋关节置换术后运动恢复的医患调查［J］.中国矫形外科杂志，2004，1、2：128-130.
［3］ 吕厚山.人工关节外科学［M］.北京：科学技术出版社，1998，225-227.
［4］ Belisa JA.Rehabiltation medicine［M］.3rded.New York：Lippirr Cott.Raven Publisher，1998，1677-1693.
髋部骨关节病是髋部常见病之一，包括股骨头缺血性坏死、股骨颈骨折、强直性脊柱炎等。全髋关节置换术是较为有效的关节成形术，其目的是在一定程度上恢复病人的关节活动功能及解除患部疼痛，从而改善病人的自理能力。全髋关节置换术后护理难度较大，并发症多，术后的护理相当重要，通过护理干预，可以有效地减少各种护理并发症，使患者的关节功能得到良好的恢复。现将我院近两年资料较完整的相关病例术后护理体会总结如下。
1 临床资料
本组21例中，男12例，女9例;年龄28～83岁。股骨颈骨折11例，股骨头无菌坏死10例。随访3个月～2年，疗效满意，假置及关节功能良好。
2 护理方法
2.1 麻醉后护理 硬膜外麻醉要平卧4～6h，全麻尚未清醒前，病人头偏向一侧，以防止呕吐物或分泌物吸入气管引起吸入性肺炎;保持呼吸道通畅，防止舌根后坠发生窒息;注意保暖，避免意外损伤;密切观察生命体征变化，预防出血和休克，如有异常及时通知医生。
2.2 术后与制动 术后保持患肢外展中立位，维持关节功能位，对于不需要牵引的病人，保持正确的，做到“三防”：一防：防过度屈曲和伸直，术后在膝关节下垫一软垫;二防：防内旋，术后穿防旋鞋或矫正鞋，保持外展30°中立位[1];三防：防内收，两下肢间放一软枕，肢体外展位，防健侧肢体靠近患肢而过度内收。
2.3 疼痛的观察及处理 术后24h内，患者疼痛较剧，特别是老年人对疼痛的耐受力较差，我们及时采用药物止痛措施，防止引起并存病的加重，如血压升高、心率增快、胸闷、气促等。注意药量不可过大。术后3天仍疼痛较剧者，注意的变换和牵引的调整，保持正确、舒适的，抬高患肢，利于静脉血回流，避免患肢肿胀而致的胀痛。另外，结合体温的变化，注意伤口有无感染。在行早期功能锻炼前，应用止痛药，也可减轻活动引起的疼痛。
2.4 引流管护理 术后创口均安置一次性引流管，妥善固定，定时挤压;注意引流液的性质、颜色及量，并做好记录，如第一天引流量>400ml，第2天引流>200ml，可能有活动性出血，应及时报告医生处理;在严格无菌操作下倾倒引流液，防止感染;每天引流量
2.5 术后并发症的预防
2.5.1 防止术后感染 术后感染是人工髋关节置换术的严重并发症。为防止感染，术后应保持引流管充分引流，防止扭曲、受压、血液瘀滞引起感染。敷料有渗血或渗液时，应及时换，保持切口干燥。注意观察局部有无红肿、疼痛等急性炎症表现，观察体温变化，如术后体温升高，3 天后切口疼痛未减轻，反而有加重趋势，提示有感染的可能，应及时查明原因并处理。
2.5.2 防止人工髋关节脱位 嘱咐病人保持髋关节姿势正确，严格按医嘱进行功能锻炼及活动，不能将双腿在膝部交叉放置，不能坐小矮凳、不能下蹲、不能盘腿，以免髋关节过度内收或前屈而造成脱位。
2.5.3 防止骨折 由于搬运不当或锻炼行走时护理不当、摔倒、扭折易造成螺旋骨折及金属柄折断，所以在搬运和功能锻炼时应特别小心。
2.5.4 预防肺栓塞 术中因对残留的股骨颈进行修整，以便安装不锈钢股骨头假体时，骨髓内的大量脂肪被挤入损伤的组织血管内，经血循环带到肺部形成肺栓塞[2]。因此，如发现病人胸闷、咳嗽、呼吸困难、脉率增快、双肺闻及广泛性湿罗音，甚至出现呼吸衰竭表现时，应立即通知医生，并采取积极抢救措施。
2.5.5 预防髂静脉血栓形成 患者长时间处于不动位置，导致下肢静脉血流缓慢，从而有可能导致髂静脉血栓形成。因此，除鼓励病人早期进行有关肌肉和关节的功能锻炼外，同时密切观察肢体情况，如发现下肢肿胀、肢端温度降低、发紫或发绀、疼痛等，应立即报告医师以便采取措施。
2.6 术后康复训练
2.6.1 早期康复训练 术后第1～2天做患肢股四头肌等长收缩运动及踝、趾关节主动伸屈运动，以促进血液循环，减轻肿胀及疼痛，使切口早期愈合。检查股四头肌锻炼方法是否正确，可让病人把手放在膝关节上方，感觉到髌骨向上方随肌肉收缩而移动，也可以用手推动髌骨，如推不动，说明收缩股四头肌方法正确。
2.6.2 中期康复训练 术后3～5天鼓励患者自主活动双上肢，握拳、屈伸肘腕关节、前屈后伸、外展内收肩关节等活动，保持上肢肌力同时有助于保持呼吸功能正常。术后第2～3天做髋、膝关节屈伸练习，从小角度开始，逐渐增加角度，但不能超过90°[3]，同时加强外展肌锻炼，用手固定患肢外侧，做患肢外展。术后3～4天从坐位过渡到下床，护士在旁扶助使上身略向后靠，保持屈髋不超过90°，并保护好术侧下肢，防止内旋外旋;术后4～5天可扶助行器下地行走，锻炼时有人在旁扶助，防止跌倒。
2.6.3 后期康复训练 术后6～7天病人在床上进行直腿抬高训练，允许病人翻身，翻身时两腿之间放一软枕，鼓励病人可以扶拐行走。锻炼时有人在旁扶助，防止跌倒。术后第10～14天拆线，扶双拐出院。
总之，术后的护理中康复训练非常重要，而临床上很多患者由于惧怕疼痛而不能很好地进行康复训练这一现象并不少见。我们应该和患者进行积极的沟通，协助患者进行充分的康复锻炼，只有这样，患者才能最大程度地获得功能恢复，而我们也才能把护理工作做得更好。人工髋关节置换术是一项技术难度较大的手术，由于创伤大、出血量较多，因此，对病人术中及术后护理及正确的功能训练非常重要。术后密切观察生命体征变化，可有效地减少各种护理并发症的发生，做好功能训练是病人功能恢复和提高生活质量的关健。
参考文献
[1] 杜克，王守志.骨科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2002：701.
关键词：椎体后凸成形术；并发症；护理
随着我国社会经济和医疗卫生事业的急速发展，我国居民的平均寿命逐年增加，且我国社会人口结构正处于老龄化快速发展使时期。随着社会人口老龄化的不断发展和家庭结构的变化，我国老年人的发病呈逐年上升趋势，老龄人口的治疗和护理成为一个严峻的社会问题。因此，临床护理工作中，通过改进护理方法，提高患者预后和出院后的生活自理能力，在这一背景下具有积极的社会意义[1]。2008年1月～2010年1月采用全程综合护理模式对68例采用椎体后凸成形术治疗的骨质疏松所致椎体压缩性骨折（Osteoporotic vertebral comp ression fracture，OVCF）患者进行全程护理，取得满意护理效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组68例患者均为我院2008年1月～2010年1月采用脊柱后凸成形术治疗的OVCF患者，其中男37例，女31例；年龄55～77岁，平均 （65.4±5.7）岁。病变位于T10 21例，T11 17例，T12 15例，L1 11例，L2 4例。
1.2 统计学方法：采用SPSS 13.0统计处理软件对所得数据进行统计分析，组间对比采用t检验和χ2检验。
2 护理
2.1 心理评估和心理干预
2.1.1 心理评估：本研究收集的68例骨质疏松性椎体压缩骨折患者，既往身体健康，无其他合并症，突入其来的疾病给患者心理造成重大冲击，且由于老年人心理承受能力差，对健康很敏感等多种因素的影响，患者多表现为焦虑、情绪低落、敏感等负性心理状态，这些不良刺激直接影响到患者的正常休息和治疗，现代医学研究表明心理波动造成的肌体应激对患者的康复治疗有严重不利影响[2]。
2.1.2 心理干预：针对患者存在的上述情况，我们采取针对性的心理干预措施：①耐心做好解释工作，帮助患者树立治疗信心，使患者保持情绪稳定；②教会患者自我心理调整的方法，使用正确的方法排解心理冲突，降低心理应激水平，自我排解无效事，及时向医护人员求助；③采用必要的支持手段，为患者提供心理支持，营造良好的医护氛围，让患者有安全感；④为心理应激严重的患者，提供专业的心理治疗，帮助患者心理恢复。
2.2 术后护理：①病情观察和护理：术后密切观察患者生命体征和病情变化，发现意外情况立即报告主管医师并协助处理；②镇痛护理：术后为患者提供合理镇痛，避免因疼痛刺激造成患者康复延迟；③呼吸功能恢复护理：教会患者进行深呼吸和有效咳嗽，以促进患者呼吸功能的恢复；④观察和预防并发症：术后并发症是导致治疗失败和造成预后不良的重要因素，其中以肺栓塞和脊髓神经损伤最为严重[3-4]。
2.3 康复护理：康复治疗和护理是提高患者治疗效果的关键措施：以被动康复训练和主动康复训练相结合进行，早期康复训练可有效促进患者康复。
3 结果
两组患者住院时间、并发症发生率、患者满意度以及护理投诉发生率比较：见表1。
表1 两组患者住院时间、并发症发生率、患者满意度以及护理投诉发生率比较[例（%）]
组别
例数
住院时间（，d）
并发症发生情况
患者满意度
护理投诉
观察组
68
5.1±1.7
0（0）
65（95.59）
0（0）
对照组
68
7.5±1.9
5（7.35）
51（75.00）
2（2.94）
P值
＜0.05
＜0.05
＜0.05
＞0.05
4 小结
随着我国社会人口老龄化的加速发展和家庭人口结构的变化，传统的养老模式受到严重挑战，特别是在老人患病的情况下，中年人的压力倍增，一边工作一般照顾老人显得力不从心，因此，提高老年人的救治效率，改善其预后具有重要的社会意义。
我们通过改进传统的护理模式，在常规护理的基础上，重点强化了患者的心理干预、康复护理，有效降低了患者手术并发症的发生率，缩短了住院时间，提高了患者的满意度，本组68例患者住院期间无一例护理投诉事件发生。
5 参考文献
[1] 董红霞.PKP治疗老年椎体压缩性骨折的效果观察和护理[J].中国医药指南,2010,8(19):152.
[2] 黎艳芬,姚丽君,梁志雄.椎体后凸成形术治疗骨质疏松性脊柱压缩性骨折患者的心理护理[J].齐齐哈尔医学院学报,2010,29(9):1483.
关键词：优质护理；基层医院；股骨颈骨折；围手术期
由于人口老龄化，独自居住在家的老人也日益增多，在家活动或外出时意外跌倒易发生股骨颈骨折，子女在外地工作也没有很多时间照顾老人，有些老人合并有高血压等疾病和悲观心理，增加了手术风险，影响疾病的恢复。随着医学的迅速发展，生物医学模式的转变，护理模式也在不断的变化，深化“以患者为中心”已深入人心，并贯穿于整个护理工作实践中[1]。为老年患者提供优质的护理服务能促进早日康复。我科自2013年5月～2015年7月，在老年股骨颈骨折患者围手术期中开展优质护理服务，取得了良好的效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 选取本科2013年5月～2015年7月收治的60例接受手术治疗的股骨颈骨折患者，女33 例，男27例，年龄60～89岁，平均年龄69.2岁，均为自己不慎跌倒致伤，行切开复位内固定术12例，人工全髋关节置换术48例，既往有一种疾病者23例，主要是高血压、糖尿病；同时合并有两种以上疾病者19例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 对照组实施股骨颈骨折围手术期常规护理措施。实施优质护理服务：将本科护理人员分成两组，各设立1名责任组长，3名责任护士，每位护士负责6～7名患者的各项护理服务。患者人院时，主班安排床位后，分管责任护士负责患者住院期间治疗、护理和康复指导，具体方法：修改骨科优质护理工作制度和流程，调整各班护理人员的职责，加强术前术后的护理，重视心理护理、并发症的预防、康复指导。
1.2.1术前护理 患者入院后由本组责任护士接待并护送到辅助科室做术前的相关的检查，了解患者的病情和心理钐、家庭情况。予以患者心理支持和生活帮助，取得患者的信任和理解，积极配合手术治疗。经济困难者向患者讲解医保政策和报销比例，解除思想顾虑。给予饮食指导，戒烟酒，以防对骨折的愈合造成影响。术前示范训练：指导患者床上解大小便方法、有效咳嗽、深呼吸方法。给予气垫床，臀部垫水枕，足跟部用手术手套自制的水袋垫高，告知抬高臀部的方法， 协助患者翻身，预防压疮的发生 。
1.2.2术后护理 术后护理的重点是预防并发症的发生，严密观察病情，防止诱发原发病。加强皮肤护理防止发生压疮，预防坠积性肺炎和泌尿系感染的发生。预防深静脉栓塞，使用抗凝药，向心性按摩双下肢，指导患者进行股四头肌舒缩运动，保持大便通畅以减少因用力排便腹压增高影响下肢静脉回流，输液、采血尽量避免在下肢静脉或股动脉穿刺[2]。高龄患者对疼痛耐受差，可以给予疼痛护理。
1.2.3康复指导 老人机体耐受性差，对新事物接受能力不强，责任护士讲述康复指导知识时语言要通俗易懂，文字不能太专业，态度和蔼，耐心地向患者强调术后康复锻炼的重要性，促使患者主动参与功能锻炼。麻醉清醒后即行患肢肌肉等长舒缩锻炼，被动按摩下肢肌肉，手术后第3d即可用CPM机及压力治疗仪，在较松弛的状态下进行髋关节、膝关节活动度练习，预防深静脉血栓的形成[3]。术后第1w可开始髋关节、膝关节屈曲运动，方法是平卧，趾尖朝上，手臂放于身体两侧，足跟贴于床面，屈曲髋关节、膝关节，再恢复到开始的姿势，重复20次，2/d，膝关节允许屈曲大于90°[4]。
1.2.4出院健康指导 嘱咐出院后继续进行股四头肌、臀肌的训练和行走锻炼。为患者制定逐步弃拐行走计划，即双拐行走6 w，单拐行走6 w。使用单拐时，告知拐杖应卧于健侧。交代术后6个月内不宜坐低凳，不宜蹲便，不宜做下蹲拾物动作，不宜跷二郎腿，不要试图按常规方法穿鞋袜等[5]。出院时发放满意度调查表，根据测评结果提出整改措施，发放医患联系卡，1 w起定期电话随访，了解患者出院后的基本情况，对患者进行康复训练指导，要求患者必须遵医嘱定期复诊，完全康复后，每年复诊一次。
1.3观察指标 ①平均住院天数；②患者对股骨颈骨折有关知识的掌握情况，包括患者对疾病的认识、术前术后注意事项、对康复知识的认识；③患者对护理的满意度：通过向患者发放满意度调查表进行调查。
1.4统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行统计学分析，以P
2 结果
实验组30例平均住院天数为（16.7±5.85）d；对照组30例，平均住院天数（19.5±6.97）d。实验组对股骨颈骨折疾病认知的有29例（有1例老年痴呆患者），约占本组的95%，对照组对股骨颈骨折疾病认知的有12例，约占本组的40%；对照组患者对护理的满意度为85%；实验组对护理的满意度为96.7%。实验组和对照组相比均有统计学意义（P
3 讨论
因老年患者合并多种内科疾病，有些经济不够富裕，担心术后恢复情况不佳，增加子女的负担，特别是子女外出打工不能陪伴在病床边，老年患者多有悲观，忧虑心理。传统的护理是以疾病为主的模式，往往会忽略心理、环境、社会等因素对患者的影响。优质护理是建立在传统护理的基础上以患者为主的一种新的模式，综合各因素对患者的作用，给予患者人性化的护理，从而有利于患者的快速康复。
优质的护理干预和康复训练可保证老年股骨颈骨折患者早日康复。老年患者是特殊人群，对疾病认知水平低，关节功能恢复是一个漫长的过程，围手术期为他们提供各种优质护理，提高晚年生活质量具有重要意义。我科自开展优质护理服务以来，多次进行优质护理知识培训，制定绩效考核制度，考核责任护士在患者术前、术后的工作是否做到耐心、细致，是否给予了术后及时、有效的健康指导。了解患者对责任护士的评价和优质护理的建议。护理理念的转变得益于优质护理的开展，在提高患者满意度的同时，也提高了护士们的工作积极性，促进了护患关系和谐发展。
参考文献：
[1]万桂芹.优质护理服务在心血管疾病患者中拔牙中的应用[J].当代护士，2014，2月中旬刊：72-74.
[2]陈汉珍，缪玲莉.高龄患者95例术后监测及护理[J].齐鲁护理杂志，2012，2（18）：86.
[3]郝素芳，34例高龄股骨头置换术病人的围手术期护理[J].全科护理2011，9（1）.
康复医疗与临床医疗日益相互渗透。实践证明，在临床治疗的过程中，康复医疗的早期或适时介入能有效提高治疗效果并显著减少后遗症；另一方面，各类接受康复医疗的患者也离不开相应临床医疗的有力支持。因此，近年来临床医疗与康复医疗相互渗透的趋势越来越明显，康复设施设计理念越来越受到重视。
二、康复医疗阶段的划分
在上述背景下，为了对不同病情的患者提供更有针对性的康复医疗服务，从而达到改善康复效果和控制治疗成本的目的，当前一些发达国家已普遍将康复医疗划分为急性期、恢复期及维持期三个阶段。急性期康复主要面向急性病患者、手术后患者以及在灾害或事故中受伤人员。实践证明，在临床治疗的初期即适时介入急性期康复，不仅能提高康复效果及安全度、改善患者的生活品质、减少后遗症及医疗事故，而且能显著缩短住院期间从而削减医疗费用。对于运动器官、脑血管、心血管等疾病，若在急性期治疗过程中或手术后及时开展急性期康复训练，还可以有效预防肌肉萎缩、关节僵硬等废用综合症。恢复期康复主要面向病情稳定的恢复期患者，旨在通过恢复患者的日常生活活动能力（ADL）促进他们早日回归家庭与社会。维持期康复也称生活期康复，主要面向居家或居住在各类养老及疗养设施中的老人及慢性病患者。通过各类访问康复设施或通院康复设施（通常在社区内设置）来提供各种形式的在宅或通院康复医疗服务，旨在维持他们的身心机能与生活能力。值得一提的是，中国的康复医疗界近几年也认识到了明确划分康复治疗阶段的重要性。例如，在脑卒中的康复医疗中已率先成功实施了“三级康复”的模式，[1]大致分别对应于急性期、恢复期及维持期三个阶段，取得了良好的效果。可以预见，该模式今后将会在中国的康复医疗中得到进一步推广。康复医疗领域不同治疗阶段的特点无疑对各类康复设施的建设提出了更高的要求。从建筑设计的视点，康复设施不仅具有医院建筑的基本特征，更因其治疗对象、目标、方式方法的特殊性（表1），使得其建筑设计难以套用一般医院的做法。同时，考虑到不同疾病、不同治疗阶段的康复治疗所需的空间与环境相差极大，建筑师必须对病区与康复治疗室进行有针对性的处理。而中国现有的康复设施普遍存在着建设标准过低、专科特色不明显、平面布局方式单一等问题，难以满足上述要求。为此，本文通过对国外康复设施的案例分析来探讨基于治疗阶段的康复设施的设计理念与方法。
三、案例分析
现代康复医学起源于西欧和北美，在20世纪80年代后取得了巨大的进步。相较而言，当前美国在急性期康复领域处于领先地位，而日本则在恢复期及维持期康复领域颇具特色。因此，本文重点介绍和分析美国的急性期康复设施以及日本的恢复期与维持期康复设施案例。
1．急性期康复设施
通常急性期康复训练宜在综合医院的骨科、神经科、心血管科等病区展开。急性期康复训练初期要保持患者手足的正确位置并借助于设备或人力使之被动运动；待患者病情稳定后，宜在病室内进行坐姿训练与吞咽训练；如果患者已可离床，则可在病室内或病区走廊等适当的场所展开行走及ADL训练。因此急性期康复要求病室要有足够的空间。为满足患者从重症监护至急性期康复的各层次医护需求，美国在1998年提出了AcuityAdaptableRoom（即急性期适应病室，简称AAR）。如图2所示，AAR采用单人病室，面积通常在30m2以上，病室内划分为临床区、患者区、家属区、卫生间等区域，设计要点包括：临床区内设置各种急性期治疗设备，患者区内设置病床，家属区内设置沙发；病床的位置便于医护人员及家属观察，其周边预留足够的空间以便使用急性期康复设备，对患者进行抢救时，可将病床推至房间中央，使其四周临空以获得足够的作业空间；卫生间便于患者、家属及医护人员抵达，且有足够的面积展开ADL训练，为方便使用，洗面池与坐便器分设在卫生间入口两侧；病室外的走廊内设置分散式护理站及物品供应站，以便医护人员展开医护作业，走廊应有足够的宽度来展开行走训练（图3）。[2]目前中国医院的病室以多床室为主，床均建筑面积一般不足10m2，因此难以套用美国AAR的标准。为此，笔者提出了符合当前国情的可展开急性期康复训练的病室（图4），该病室的基本要求包括：多床病室的床均使用面积（不含卫生间）不宜小于10.8m2；病床的一侧宜留出1.5m以上的距离，以便患者在护理人员协助下换乘轮椅；为方便轮椅患者，病室内还应设置带扶手的薄型洗面池。除病区外，急性期康复训练室也必须满足相应的要求。以位于美国德克萨斯州的美国国家军队康复中心为例，该中心的康复训练室集成了假肢、机器人以及虚拟现实等领域的先进技术，可为截肢和烧伤士兵提供各类急性期康复训练。除作业疗法、运动疗法、假肢矫形等常规康复训练设备外，该康复中心还拥有300°进入式虚拟现实与步态分析仪等先进设备，以及室内冲浪、室内高架田径跑道、攀岩墙与障碍模拟等训练场地（图5）。
2．恢复期康复设施
急性期患者的病情稳定后将进入恢复期康复阶段。恢复期康复设施的设计应提供能够模拟家庭生活的治疗环境以促使患者早日回归社会，并有助于提高患者参与康复训练的主动性与积极性；同时，由于患者ADL不断改善且活动范围不断扩大，须确保患者安全。位于日本东京都涩谷区的初台康复医院，主要为结束了急性期治疗的脑梗塞及脑溢血患者提供恢复期康复训练。该医院为地上8层、地下2层，总建筑面积为1.3万m2，病床数为173床。医技部设在医院一层，二层为门诊部及康复部，三层以上为住院部。2012年，该医院的住院患者约600人次，平均住院时间为98天（患者入住该医院前，在急性期医院的平均住院时间为36天），回归家庭率达79%；此外，在该医院接受通院康复训练的患者超过了1100人次，医院还为600人次左右的居家患者提供了上门康复训练服务。[3]通常恢复期康复医院的门诊量较少，医技部中也仅设用于康复诊断的设备，康复部占据核心地位。以初台康复医院为例（图6），门诊部和医技部的面积分别只占总建筑面积的3.40%与2.69%；而康复部的建筑面积占总建筑面积的12.58%，由物理疗法区（图7）、作业疗法区（图8）、木工间、水疗间、ADL训练室以及言语疗法室构成；住院部由若干康复病区组成，占总建筑面积的66.18%，既是康复患者的生活场所，也是展开洗漱、如厕等日常生活训练的场所，因而床均病区面积大于一般医院。[3]为提高患者的日常生活活动能力，减少卧床不起情况发生，并帮助患者顺利回归家庭，初台康复医院的病区设计还具有下列特色：护士站采用了开放式设计（图9），可方便轮椅患者与护士交流；病室内设置书桌，供患者在住院期间进行自己的兴趣活动；每个病区设3个活动室及2个浴室，确保患者可充分展开各项康复训练；每个病区均设备餐间，可模拟赴餐厅就餐场景。为帮助患者尽快融入正常的社会生活，医院一层的休息厅中还设有咖啡屋和小商店等公共空间（图10）。
3．维持期康复设施
维持期康复设施的设计要点包括：借助通院及访问康复训练的方式，维持患者残存的身体机能；与社区周边的医疗、保健及福祉设施或组织展开有效的协作，维持并促进患者正常的社会生活。通院康复设施（图11）主要面向居家患者提供康复训练及专业的康复指导，主要职能包括进行患者的身体机能评定、为患者制定有针对性的康复训练方案、提供以运动疗法和日常生活训练为主的康复训练。访问康复训练主要面向一时难以适应居家生活的退院患者，通过专业人员的上门指导，可以帮助患者进行有效的居家康复训练从而增进他们的居家生活能力。为充分利用当地的社会资源，日本的维持期康复设施多与康复医院或老年设施结合设置。以位于日本福冈县北九州市的南小仓社区康复中心为例，该中心与当地的小仓康复医院和伸寿苑老年护理院共同组成了一个彼此相对独立又相互协作的社区康复设施群（图12），通过通院、访问等康复训练方式来维持患者的身体机能与社会生活。此外，该设施群还与社区内的诊所、介护保险事业所、当地社团保持着密切的联系与充分的协作。
结语
【关键词】股骨干骨折；老年；康复护理
作者单位：116013大连疗养院(司瑞);吉林省四平市中心人民医院住院处(杜爽)股骨干骨折多发于年龄较高的人群，由于患者常伴有多种老年病，所以治疗难度较大。从前对骨关节的康复重视不够，常发生很多并发症，如：关节僵硬、骨质疏松、废用性肌萎缩等。为了进一步探讨康复护理在股骨干骨折术后的应用效果，自从2009年以来，本研究对102例老年股骨干骨折患者施行了针对性的康复护理，取得良好的效果，现报道如下。
1临床资料
2009年以来本科共收治老年股骨干骨折患者102例，其中男68例，女34例，年龄61~78岁，平均年龄66岁。本组股骨干骨折患者102例均经过针对性的康复护理，效果比较满意，其中膝关节活动功能优63例，良30例，中5例，差4例。除7例合并多发骨折不能进行主动功能训练外，其他患者膝关节伸屈范围达90°以上，优良率达928%。
2康复护理
21术前康复指导由于此类患者病情急、重，合并伤多，思想及各方面都没有任何准备，临床表现复杂，患者对康复治疗存在很大顾虑。因此护理人员要做好术前疏导，主动找患者谈心，要从言谈举止和服务质量着手，以热情周到的服务态度，严谨准确的护理操作，赢得老人的信赖，增强他们心理上的安全感。同时做好实用性的思想工作，取得老人的配合，给老人多些关心、体贴。使他们从不良的心理环境中解脱出来。同时护士将所学知识向患者反复耐心地讲解，使患者对疾病有充分了解，打消患者的顾虑，使患者的心情舒畅，使之放下思想包袱，积极主动的配合治疗。术前如需牵引，应向患者详细解说牵引的重要性，并且严格注意牵引的力线有无松脱，针孔以乙醇擦拭防止感染［1］。
22术后康复指导与护理
221术后急性期指导与护理。术后回病房应将患肢抬高15～30°，消除肿胀并保持在中立位，只要患者能够耐受，肢体末端的关节要进行活动锻炼，指导患者对患肢股四头肌、小腿三头肌等进行收缩练习，5～10 min/次，3～4次/d，以后可逐渐延长时间，护理人员及家属帮助其做被动运动，从25°开始以后每天增加5～10°。在此期间应认真观察生命体征的变化及局部有无红、肿、热、痛的急性炎性反应表现，若切口肿胀明显伴静止痛和高热时，应及时报告医生，评估患者疼痛程度，适当给予止痛药物。注意防止深静脉血栓的形成，早期深静脉血栓患者一般无疼痛表现，故应严密观察肢体是否肿胀，皮肤温度及静脉回流状况。
222功能锻炼期的康复指导与护理。术后功能锻炼是手术成功的关键，其原则是尽早开始、主动为主、被动为辅、持之以恒、循序渐进，一般术后7 d可做膝关节伸屈运动，加强踝关节的伸屈及股四头肌的功能锻炼，预防关节僵直，肌肉萎缩，促进血液循环。活动范围、运动幅度及速度根据患者承受能力由小到大，由慢到快调节，2～3次/d，30 min/次，并开始做小腿及踝关节活动，由小到大，由轻到重。在被动锻炼的同时，鼓励患者做主动锻炼，但必须保持患者无疼痛时进行［2］。
223术后中后期(起立步行期)的康复指导与护理。术后2周以增加肌力的锻炼为主，同时增加膝关节训练的主动运动，让患者坐于床沿，固定大腿，用力摆动小腿，使膝关节屈曲，力量以膝关节产生轻微酸胀而无明显疼痛为宜，活动度每周增加5～10°，膝关节训练达90°以后可进行主动功能训练。可在护理人员的协助下，持双腋拐，患肢不持重下地练习步行。要指导患者正确使用双腋拐，行走时靠两上肢支持体质量，先将双拐同时移向两腿前方，然后健肢移到两拐前方，再将双拐同时移到健肢前方，如此反复。如无疼痛或骨折部位的异常活动，可每天增加步行时间。术后2个月，复查X线片，显示骨折固定牢固、无松动、无骨质吸收、骨折愈合良好，可持双拐下肢负重行走，也可扶拐试行下床活动，架拐支撑质量时，健肢跨前一步，使两拐间距离与健肢保持等边三角形。以后逐渐不加扶持，但要在后面跟随，待行走稳妥后，方可独立架拐行走，一般4个月后可弃拐恢复正常生活［3］。
3出院指导
患者往往带着不同程度的功能障碍出院，出院后家属应该注重患者的心理健康和身体的康复训练，包括患者情绪、饮食及体征变化，保持大便通畅，继续功能锻炼，加强患肢活动度，最大限度恢复生活功能。
参考文献
［1］吴阶平，裘法祖黄家驷外科学北京：人民卫生出版社，1979：1947.
1.基础护理。老年患者由于身体活动受限，卧床时间较长，合并症较多，应加强基础护理，对患者进行心电监护，定时测定患者的生命体征，并根据患者的病情变化及时采取治疗措施。如合并有糖尿病的患者需要定时测定血糖情况，在血糖控制后才可以实施手术治疗。训练床上进行大小便，同时指导患者做深呼吸和咳嗽、咳痰练习，以及功能锻炼，为手术做准备。
2.护理。患者活动少，卧床久，易出现压疮、呼吸道及泌尿系感染等并发症。在病情允许的情况下，要求每2小时翻身或变换一次肢置，以减少局部受压。应注意皮肤的清洁干燥。翻身时应根据具体的手术方式采取不同的方法，一般都采取向对侧翻身的方法。行髋关节置换的患者，翻身时要注意保持患肢一定的外展，防止内收导致假体脱位。
3.饮食护理。老年髋部骨折患者，术后需要一定的时间卧床，易产生便秘等问题，加上生理代谢降低，合成蛋白少，胃肠消化吸收功能减弱。应适当调整饮食结构，做到营养齐全，多进食高蛋白、高维生素、低脂肪的饮食，并适当补充钙质。应考虑个人口味喜好，饭菜要可口、易消化，注意少食多餐，以利于消化吸收，防止便秘发生。
4.功能锻炼。功能锻炼是骨折术后恢复患肢功能最重要的有效措施，同时也是老年患者防止并发症最有效的措施。功能锻炼应根据不同时期和功能需要进行，同时顾及健肢。护理人员指导患者进行功能锻炼时，应以耐心理解的态度对待患者，并协助其进行锻炼，时刻留意观察患者的康复进度和随时调整锻炼时间。同时要观察患者的心理反应，并对康复训练中不成功的动作耐心进行纠正，对每一个微小的进步都应给予肯定和赞扬，以增加患者的信心。功能锻炼要根据病情和患者的耐受程度循序渐进。由于老年患者有思想陈旧的特点，导致许多患者术后不敢活动，担心切口裂开、出血、疼痛等情况发生。护理人员必须及时予以解释说明并鼓励他们。护理人员在此阶段应经常到病房进行巡视和监督，配合医生做好患者及其家属的思想工作。
摘要目的：探讨集体娱乐康复对老年卧床患者的负性情绪和康复依从性的影响。方法：2012年6月~2013年10月我科收治67例老年卧床患者，将2012年6月~2013年3月34例患者分作为对照组，2013年4~10月33例患者作为试验组。两组均按康复科常规进行药物治疗、运动治疗、作业治疗及理疗等康复措施，对照组由责任护士和治疗师采用一对一指导对患者进行康复训练，试验组在对照组基础上每周给予2次集体娱乐康复训练。比较两组老年卧床患者抑郁、焦虑的评分和康复的依从性。结果：试验组老年卧床患者的焦虑、抑郁评分低于对照组，康复依从性高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：集体娱乐康复可有效改善老年卧床患者的负性情绪，提高老年卧床患者的康复依从性，值得在临床康复护理中推广。
关键词 老年卧床患者；心理护理；集体娱乐康复；依从性doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.10.078
Influenceofcollectiveculturalactivitiesonnegativeemotionandrehabilitationcomplianceofelderlybedriddenpatients
RENXiao-xiao，LIXiu-qiu，LUShao-ping，etal（GuangdongProvincialPeople′sHospital，Guangzhou510080）
AbstractObjective：Toinvestigatetheeffectofcollectiveculturalactivitiesonnegativeemotionandrehabilitationcomplianceofelderlybedriddenpatients.Methods：Atotalof67elderlybedriddenpatientsweredividedintocontrolgroup（n=34）andexperimentalgroup（n=33）randomly.Twogroupsofpatientsweretreatedandcaredbyroutinerehabilitationexerciseanddrugtherapy.Patientsinexperimentalgroupweregivencollectiveculturalactivitiestwiceweekly.Thedepression，anxietyandrehabilitationcomplianceoftwogroupswerecompared.Result：Thedepression，anxietyofexperimentalgroupwerelowerthancontrolgroup.Therehabilitationcomplianceofexperimentalgroupwashigherthancontrolgroup，thedifferencewasstatisticallysignificant（P＜0.05）.Conclusion：Collectiveculturalactivitiescanreducetheelderlybedriddenpatient′snegativeemotionandincreaserehabilitationcompliance.Itisworthtouseinclinicalrehabilitationnursing.
KeywordsElderlybedriddenpatients；Psychologicalcare；Collectiveculturalactivities；Compliance
老年卧床患者由于活动受限，其治疗周期及康复过程相对较长，容易产生焦虑、抑郁等负性心理，影响患者康复治疗的依从性，从而影响康复效果。康复护理是康复治疗的延续，是实现整体康复计划的重要组成部分［1］。如何通过康复护理的方法，减少其负性情绪的发生，提高老年卧床患者的康复依从性，从而提高康复效果，是亟待解决的问题。我科借鉴集体疗法，在2013年4月开始对老年卧床患者开展集体娱乐康复，以探讨集体娱乐康复对老年卧床患者的负性情绪和康复依从性的影响。现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选择2012年6月~2013年10月在我院康复科收治的老年卧床患者67例为研究对象。男42例，女25例。年龄75~95岁，平均（79.8±6.4）岁。病程12~64月，平均（20.2±9.2）月。卧床程度分级：卧床二级37例，三级30例。纳入标准：（1）患者及家属自愿参加本研究。（2）通过MMSE量表筛查认知能力评分≥10分。（3）年龄≥65岁。（4）纳入第二级、第三级的卧床患者，且大部分时间卧床6个月以上者。排除标准：（1）有明显的精神病史者。（2）严重心肺疾病或体质极度衰弱卧床患者及临终患者。将2012年6月~2013年3月的34例患者作为对照组，2013年4~10月的33例患者作为试验组，两组患者在性别、年龄、卧床程度等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法对照组按照老年卧床患者的康复常规进行药物治疗、运动治疗、作业治疗及理疗等康复措施和常规的康复护理指导，康复训练和护理的方式采用一对一的方式。试验组在对照组基础上另外给予每周2次的集体娱乐康复活动。活动的具体流程为：（1）康复治疗师、康复科医师和康复护士根据对老年卧床患者的评估，一起协商制定集体娱乐康复活动的具体内容。（2）活动的内容、地点、活动的益处和注意事项由康复护士提前1周通过口头宣教和张贴通告通知患者、家属及陪护，并鼓励其参与。（3）娱乐康复活动的内容具体有集体拍手操、集体击鼓传球、集体朗诵和阅读，集体滚球比赛、数字接龙、集体唱歌等。（4）娱乐康复活动由康复护士进行主持，2名治疗师进行辅助引导。（5）每周举行2次，每次活动时间为30min。
1.3评价标准（1）负性情绪改变。采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA），汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评定。比较两组患者出院前HAMA、HAMD评分。（2）康复依从性的评定采用康复治疗完成率。康复治疗完成率是一段时间内患者治疗完成项目与医师开出项目的比率，我们以3d为1个统计单位。出院前1d评价该日前3d的完成率。
1.4统计学处理采用PEMS3.2统计软件，计量资料比较采用两独立样本的t检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者出院时康复治疗完成率比较（表1）
3讨论
老年卧床患者由于卧床时间的增加，易发生坠积性肺炎、泌尿系感染、压疮、大小便失禁、肌肉萎缩等并发症，导致生活质量下降，并增加患者心身痛苦及家庭负担，康复护理要千方百计使卧床老人进行康复治疗和活动，减少卧床时间，改善其活动能力，尽可能地恢复患者自理能力。而老年卧床患者因康复治疗周期长，加之因基础疾病反复住院，容易产生负性情绪，对康复的依从性差。传统康复锻炼常注重于患者肢体功能康复，尽管有一定疗效，但患者常只是被动参与锻炼，无运动时的快乐，治疗依从性较差，这在一定程度上影响了康复疗效［2］。因此，我们采用集体娱乐康复的方法减少老年卧床患者的负性情绪，提高患者的康复依从性。
3.1集体娱乐康复对老年卧床患者负性情绪的影响老年卧床患者由于日常生活能力下降，社交范围较入院前缩小，除了医护人员、家属的接触以外，很少和外人接触。集体康复训练的优点在于将医护人员的技术和兴趣集于一体，保证了患者护理质量，为患者提供了一个能够进行集体训练的空间［3］。我们通过集体娱乐康复训练为老年卧床患者提供一个互相认识、互相沟通和互相理解的环境，帮助患者参与群体交流、社会交流。例如，在进行击鼓传球的集体训练时，我们让接到球的患者做自我介绍，大家互相认识，使患者主动与人交流的机会增加。随着活动中互动次数的增加，患者之间、患者与其他家属、陪护之间的交流也增加。而这些具有共同特性的老年卧床患者具有共同性质的情感和矛盾，他们觉得平等、温暖，彼此间更易于沟通和交流，这对于老年卧床患者来说是非常重要的，不仅得到了心理上的补偿和满足，而且也锻炼了患者的肢体功能，这种集体康复模式能使患者在肢体和心理共同得到恢复［4］。此外，集体娱乐康复活动作为一种良好的刺激，产生一种群体的、积极的、向上的气氛和环境，分散他们对疾病的不良情绪及注意力，改善了老年卧床患者焦虑、抑郁的情绪，使其从中得到快乐和自我提高。朱韫钰等人认为娱乐康复护理对患者的精神心理问题有特别的效应，治疗师和团队也可帮助患者更容易找到适合其现况的兴趣点和个体化休闲方式，摆脱常见抑郁等负性因素的影响。本结果显示，试验组的老年卧床患者HAMA和HAMD的评分明显低于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05）。
3.2集体娱乐康复对老年卧床患者康复依从性的影响老年患者由于长期卧床，自我中心意识强烈，认为自己老无所用，一切事都要依赖他人。集体娱乐康复训练作为一种良好的刺激，使大脑皮质处于良好的兴奋状态，调动了患者的主动性，充分挖掘患者体内潜能，积极主动参与治疗。同时集体娱乐康复训练容易使护患建立良好的关系。医师、护士、治疗师在引导老年卧床患者的集体训练的活动的过程中，热烈幽默的气氛，使护士、医师、治疗师和老年卧床患者之间的关系更为亲密，从而使老年卧床患者对医师、护士和治疗师更为信赖，能够采纳临床康复治疗和护理建议，提高老年卧床患者对康复治疗的依从性，增强了患者康复的信心。
综上所述，集体康复护理对减少老年卧床患者的负性情绪，提高老年卧床患者的康复依从性有明显作用。国外一些经济发达国家很早就开展了娱乐康复。在国内，近年来娱乐康复在逐渐受到重视，娱乐过程最常见的好处是可以减少压力、提高合作技巧，使参与者得到放松和享受，对生活状态的满意度也有所改善［5］。但是，集体娱乐康复的临床推广对老年病房护士的素质提出了更高的要求，不仅仅要求主持集体文娱活动的护士有很好的沟通能力、协调能力和组织能力，对护士文体方面的素质也有很高的要求。
参考文献
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［5］范嘉琦，朱韫钰，陈文华，等.娱乐疗法对脑卒中患者社会交往能力的影响［J］.中国康复理论与实践，2010，16（3）：262-263.
