时间：2023-12-04 10:06:03
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【第一章】医疗保障基本概念与研究理论基础
【第二章】粤港医疗保障制度的发展历程与基本现状
【第三章】粤港医疗保障制度的比较分析
【第四章】粤港医疗保障制度差异性的根源分析
关键词：城乡统筹；医疗保障；制度
我国是传统的农业大国，农业长时期居于主导地位。长期的二元社会结构下，城市在政策的扶植下发展了起来，农村却长时期的停滞。城乡差距逐步拉大，城乡居民生活出现巨大反差，收入差距、生活环境差距、社会保障差距、受教育和民利差距等，这些差距的拉大不利于全面小康建设目标的实现，不利于社会的繁荣稳定。为了化解日益紧张的城乡关系，破解城乡差距日益扩大的难题，城乡统筹作为一种解法被提出来。
1 城乡统筹的概念
关于城乡统筹的渊源，我们可以追溯到早期的社会主义经典著作中，马克思、恩格斯批判的吸收了空想社会主义学者“和谐社会中是没有城乡差别和城乡对立的，城市不是农村的主宰，乡村也不是农村的附庸，二者是平等的”观点上设想未来的社会不是固化城乡的分裂，而是城乡在新的基础上的平衡、协调，即实现城乡融合。所谓的“城乡融合”，就是指“结合城市和乡村生活方式的有点而避免两者的偏颇和缺点”。
城市和农村作为人类生产生活的两类空间载体各具特色，分工不同，功能上也有差别。人口密度、自然景观、居住环境的差异，这些反映了城乡特色，也是区域多样性的体现。城乡统筹应当是在允许区域多样性的前提下，城乡之间的和谐发展，良性互动，城乡公平的分享公共资源，分享社会公共服务，是一种追求城乡之间，人际之间公平和谐的一种发展理念和政策导向。
2 社会保障制度的统筹
我国传统体制下，实行的是城乡完全不同的保障模式，最为突出的特征是城乡分割和身份差别，城乡居民各自群体内部的平均主义和城乡群体之间的极不公平同时存在。这种隔离式的社会保障模式极不合理，却又是与当时的计划经济相适应的，符合二元社会结构的要求。改革开放之后，经济转型，城市化的发展以及市场化的运作力度加强，我国的经济体制乃至社会结构都发生了深刻的变化。在这种大的经济社会背景之下，重新审视城乡社会保障结构成为一种必然。
统筹城乡社会保障的含义包括两方面内容：一是指社会保障资金的筹集层次，即由哪一级来承担资金的筹集、管理并分配使用，如常见的省级统筹、国家统筹；二是指通盘考虑全国的社会保障问题，城乡社会保障制度作为一个整体筹划，不再割裂单独进行。构建和谐社会，保证社会的公平正义，必须着力保障和改善民生，建立城乡一体化的社会保障制度是统筹城乡社会保障制度的终极目标。从现有条件来看，一步到位实现城乡一体化的社会保障很不现实，必须整体规划，分阶段进行。现阶段城乡社会保障制度统筹的目标应是：基本上建立覆盖城乡的社会保障制度，作为一个有机整体规划城乡社会保障制度建设，让城乡居民平等的享受社会保障。
统筹城乡社会保障制度，基本建立覆盖城乡的社会保障制度，使城乡居民平等的享受社会保障，我们必须处理好以下两个个关系。首先，远期目标与近期规划。统筹城乡社会保障制度，最终目标是实现城乡一体化的社会保障制度，实现人人有保障。一体化的社会保障必须分阶段实现，近期规划应是优先解决民生最为紧迫的问题，农村社会保障体系的建设特别是农民看病就医，困难救助等。其次，公平与效率。社会保障的筹划必须与国情相适应，保证人们的生活水平与生产力水平相适应，居民获得保障待遇与经济发展水平相适应。加强财政的转移支付力度，对经济欠发达地区进行社会保障资金支持，让国民分享经济社会的发展成果。
3 建立城乡统筹的医疗保障制度的可行性分析
首先，工业化、城镇化进程的加快为推进建立城乡统筹的医疗保障制度奠定了经济基础。近年来，快速工业化、城镇化促进了经济的发展，各级政府财力不断增强，对社会保障等民生问题的投入明显增加，解决一些需要财政拿钱的问题有了相对雄厚的财力支撑。
其次，坚持科学发展和民生工程为推进城乡医保一体化奠定了政治基础。党的十七大把“病有所医”列为民生问题的“五有”之一，要求“全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设。”
第三，由于区域发展不平衡，我国还没有实行全国统一的医疗保障制度，医疗保障标准甚至在一个省内部也不统一；各地城市政府对医疗保障项目的待遇水平也不相同。
4 农村医疗保障制度的建立和完善
社会保障的最初设计者是将社会保障作为一种风险防范的措施，在一国内，是没有地域、性别和身份区分的。在我国，长期的二元经济结构作用下，社会保障也二元性明显，我国的社会医疗保障专注于城镇，而在占人口绝大部分的农村，医疗保障制度缺失，农村居民的基本生活保障主要依靠土地和家庭。我国城镇医疗保障制度相对完善，因此城乡医疗保障制度统筹的重点在农村。
农村医疗保障制度的建设是城乡政治统筹的要求。医疗保障是基本人权保障的重要方面，其人权地位已得到国际社会的普遍认可，也得到我国宪法的保护。现有医保制度将城乡居民分为三类人，即城镇职工、城镇居民和农村居民，规定城镇居民享受较高水平的医疗保险，农村居民只能享受低水平合作医疗，忽视农民平等享受医疗保障合法权益的国民地位，违背宪法精神。从维护宪法尊严的角度讲，需要构建更为公平、城乡统筹的基本医疗保障制度。
农村医疗保障制度建设是城乡经济统筹的保证。要彻底改变城乡二元的经济结构，实现城乡的经济互动，实现人才、技术、资金的充分流通，资源的互补利用，必须有农村医疗保障制度作为后盾。构建更为公平、城乡统筹的医疗保障制度有助于促进社会公平，完善市场经济体制。市场经济条件下，医疗保障具有纠正市场失灵、减少收入差距和促进社会正义的功能。可以说，构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度是完善社会主义市场经济体制的内在要求。没有农村社会保障这一风险防范的后盾，所谓的经济统筹很难实质的进行下去。
总之，城乡二元医疗保障制度与我国现阶段的政治经济和社会发展趋势不相适应，迫切需要改革。应从改进民生和提高政府治理水平、从促进社会公平正义和改进收入分配状况、从促进社会和谐和政治稳定、从促进城乡统筹发展、从促进全面建设小康和部分地区率先建设现代化、从保障人权和维护宪法尊严等高度来看待医疗保障制度的城乡统筹发展与建设：应尽快放弃以城乡身份决定居民医疗保障制度类型和福利待遇的做法和重城轻乡、挖农补工医疗保障制度设计理念，以公平而不是效率作为医疗保制度建O的首要价值追求，尽快整合医保资源，理顺管理体制，发挥医保制度在促进公平、改进民生、促进社会稳定进步、促进经济社会协调发展、促进城乡统筹等方面的积极作用。
参考文献
[1]姜作培.统筹城乡发展：主要矛盾和出路分析[J].理论前沿，2003（22）.
一、我国农村新型合作医疗保障制度面临的困境
（一）政府在农村医疗保障中责任缺失。第一，政府主体责任不明确。从医疗保险的特殊性来看，农村医疗保障具有公共产品的特点，它是促进整个农村经济发展、全面建设小康社会的重要制度。作为社会公共利益的代表，政府应当义不容辞地承担起公共产品的供给责任。从某种意义上说，政府的参与和支持是建立农村医疗保障的根本前提，承担农村医疗保障责任的主要是国家，其次是社会。如果农村医疗保障资金主要来源于个人平均缴纳的费用，这就不是社会保障而是“自我保障”。然而，在农村医疗保障体系建设过程中，政府的主导责任是缺位的，这主要体现在政府医疗保障体系的结构失衡。以2000年为例，农民人均卫生总费用为188.6元，城市居民人均卫生总费用为710.2元，前者仅为后者的1/4。农村卫生事业费占全国卫生事业费的比重仅为32.72%。同时政府卫生预算支出在城乡之间的分配极不合理。2000年居民个人卫生支出占医疗费用总数的比重已达到60%以上，而农民个人支付的医疗费用则达到90%。第二，政府财政投入不足。中央政府主张“举办合作医疗，要在政府的组织领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。要通过宣传教育，提高农民自我保健和互助共济意识，动员农民积极参加。要因地制宜确定合作方式、筹资标准、报销比例，逐步提高保障水平。”然而，当前新型农村合作医疗保障政策所存在的最主要问题就是缺乏资金投入，特别是中央政府的财政投入。由于财政有限，国家在医疗卫生方面的投入主要集中于城市医院的建设，对农村卫生院的投资很少，所以农村卫生院的设备简陋，人员素质不高。
（二）农民对制度的不认同。新型农村合作医疗制度在试点中取得的成绩是可以肯定的，但是很多问题也随之出现。第一，农民主动参加合作医疗的意愿较低。合作医疗提供的保障范围较窄、保障水平低，无法为大多数参加者提供较高的补偿。由于乱收费、乱集资现象的存在使得农民对主管部门不信任。很多农民怕交了钱不能受益，也害怕出现“领导干部吃好药，农民群众吃草药”的现象。另外，农民对合作医疗政策、对自己的权利和义务不甚了解，也是原因之一。第二，农民的逆向选择问题。由于国家规定必须坚持农民自愿原则，这就体现出其制度本身存在的弊端：身体健康状况差，疾病风险大的农民，倾向于参加合作医疗；而身体健康、疾病风险小的农民，利用医疗服务的概率低，预期效用低，因而不愿意参加合作医疗。如果参与合作医疗的多为健康状况差的人，那么医疗基金的使用必定加大，可能导致新型农村合作医疗陷入入不敷出的困境，抗风险的能力更小，整个制度将难以正常运行。第三，合作医疗基金筹集困难。合作医疗基金的主要来源是农民自己筹资，但农民大多数位于贫困地区，收入水平相对较低，其经济收入只能满足基本生活需要，几乎没有多余的资金可以投入到合作医疗中。第四，许多基层干部本身对医疗保障制度在认识上有所偏差，还有一些干部甚至对合作医疗制度有畏难情绪，认为收费难、管理运作难、使群众满意更难，所以在推广合作医疗的过程中缺乏主动性，这些问题致使大多数农民对农村医疗保障仍然抱着观望的态度，影响了农民参加合作医疗的积极性。
（三）法律制度的缺失。我国至今还没有一部单独的法律法规出台，专门规定新型农村合作医疗制度的问题，只是正在一些农村地区进行试点，并出台了一些相关意见。如，2003年1月卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》规定了新型农村合作医疗制度的概念及到2010年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标；2003年12月卫生部、民政部等联合的《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的意见》，充分肯定了创建新型合作医疗对解决三农问题的重要作用，并提出试点工作的主要目标任务。但是上述意见只在宏观层次具有指导意义，本身并没有上升到法律层次，没有规定具体的权利、义务及职责。可以说，我国目前的农村合作医疗制度基本上处于无法可依的状态。立法滞后势必造成新型农村合作医疗制度在实施过程中缺乏足够的法律依据，仅仅依靠政策规定和行政手段推行，则不能适应社会主义市场经济发展的需要。同时，我国农村医疗保障制度的法律实施和法律监督机制相当薄弱。例如，筹资机制，尽管中央政府明确表示将对农村医疗给予资金扶持，但关于扶持比例是多少、资金如何到位等这一系列问题缺乏相应的责任规范和制裁办法。在实际运作过程中主要是地方政府使用其行政手段加以实施。而由于缺乏强有力的监督机制来确保政府为农村医疗保障投入配套和充足的经济资源，致使政府投入资金常常不能到位，这就使得农村医疗保障制度的运行失去了最基本的保证。由于缺乏法律意义上的严格管理与监督机制，农村医疗保障资金运作效率不高，透明度低，出现了诸如挪用、截流医疗保障资金的行为，导致农民对以新型合作医疗为主要内容的农村医疗保障制度缺乏热情。
二、重构我国农村新型合作医疗保障制度
（一）差异化的农村医疗保障模式。我国农村医疗保障的模式主要有福利型、风险型、福利风险型合作医疗。福利型合作医疗，其特点是通过较少的资金筹集，解决日常普通疾病的门诊医疗费用，即“保小不保大”；风险型合作医疗，其特点是集中有限的资金对因病遭受重大损失、面临因病致贫危险的农民予以帮助，其抗风险能力强，能减轻高额医疗费用对农民家庭的负担；福利风险型合作医疗，这是在福利型合作医疗的基础上引进机制形成的一种合作医疗形式，它可以解决多数人的小伤小病，减轻了群众的负担，受到大多数农民的拥护。由于我国东中西部农村地区的经济社会发展差异很大，因此应根据不同的模式建立不同的农村医疗保障形式：其一，城乡一体化医疗保障制度。对于经济比较发达的东部农村，由于经济发展水平较高，农民已经不只满足于风险型的合作医疗，对医疗保障的福利性提出了更高的要求，因此可以采取福利风险型合作医疗的模式。同时，可以将农村的医疗保障纳入城市医疗保障体系，取消城乡之间的界限，这样可以拓宽医疗保障基金的来源，扩大医疗保障的覆盖面，提高资金的运营效率。其二，农村社区卫生服务制度。在我国中部地区，适用风险型医疗保障制度，可以使用和推广以乡村卫生院为中心建立农村社区卫生服务制度，其主要资金来源包括村集体卫生保障基金、农民个人互助和国家投入的基金。其三，风险型合作医疗制度。西部欠发达地区或贫困地区，由于经济发展程度不高，农民收入水平低，最迫切需要解决的是大病、重病对他们的打击。因此，采用风险合作医疗保障制度，建立大病医疗统筹，实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。
（二）明确政府责任。首先，基于在低水平的经济发展条件下要迅速推进工业化进程的考虑，国家为解决工业化所需的资金问题，不得已采取暂时牺牲农民利益的做法，待国家实现了工业化以后再来解决农民问题，这种二元结构的社会经济政策所导致的城乡差别巨大的客观现实，短期内不可能使城乡医疗保障制度完全统一起来，城乡之间医疗保障范围与水平的差距是长期存在的。但由于农民的收入水平低，因此作为公共产品的医疗保障不应该仅仅局限于城镇居民，更要面向广大农村。从某种意义上说，农民比城镇职工更需要国家在医疗保障方面的支持与保护。这是建立完善的市场经济的客观要求，也是使整个社会都能获得最大收益的公共投资。其次，建立面向全体国民尤其是农民的医疗保障体制，也有利于维持城镇职工基本医疗保障制度的正常运行。此外，随着我国不断向城市化发展的趋势，农村人口持续不断地向城镇迁移，如果不解决农民的医疗保障问题，势必对城镇医疗保障制度造成巨大冲击，影响城镇医疗保障制度的平稳运行。所以，在解决农民医疗保障问题上，政府不仅应充分发挥政府财政对预防保健和公共卫生服务的支持作用，加大财政资金向农村倾斜的力度，更重要的是应引起政府对全社会的高度重视，将农民医疗保障制度逐步纳入国家社会保障的总体规划。
（三）基金筹集与管理机构设置
关键词：异地保障 对新生患儿和绝症患者的保障 医院服务体系 政府职责
中图分类号：C93 文献标识码：A 文章编号：1008-925X(2012)O9-0086-01
一、我国医疗保障制度存在的问题及改革措施
（一）异地就医保障困难
第一，异地就医人员在就医过程中需先垫付全额费用，医保制度并不能解决他们的燃眉之急，巨额的医药费用仍然是他们的沉重负担，甚至在花光费用，无力继续支付的情况下，不得不四处举债。
第二，回到本地进行审核报销时，程序复杂且报销周期长。从决定报销的金额，到金额的正式发放，报销人员都要经历很漫长的等待时间。
第三，报销比例低且报销范围具有很大的伸缩性。由于在异地就医的报销部分及报销比例方面没有明确具体的规定，为了获得更大程度的报销，就会产生不少找人托关系以提高报销费用的情况，这为受理人员利用自身权限谋取私利创造了不少便利。
改革措施：
提高医疗保障的统筹层次，扩大具有医疗保障职能的医院范围。统筹层次主要是按照县级、市级、省级的方式予以逐级式统筹。横向上扩大范围，一方面可以防止垄断，引入竞争机制，提高医院的服务效率和质量。另一方面可以赋予人们更大的就医选择权。此外，在报销范围及报销比例方面要进行明确细致的规定，铲除腐败的温床，防止公职人员利用制度缺陷谋取私人利益。
（二）医疗保障制度的实际运作情况参差不齐，不同地区的保障程度和保障范围存在着很大的差距。
改革措施：
加快经济发展的步伐，加强地区间的转移支付力度，加大对贫困地区的财政支持等措施来提高地区间医疗保障的公平性。另外要加强对地方政府政策执行的监督，促使医疗保障制度落到实处。
（三）虽然医疗保障在制度上几乎把所有人都编排进去了，但是在保障体系中农民仍然处于相对弱势的地位。
第一，农民对新农合的了解还只是处于相对概念化的阶段，真正能很好地运用新农合来保障自己应得利益的农民并不多。
改革措施：
制定千条制度，一个都不执行，或在执行中大打折扣，还不如制定一条，落实一条。除了完善现有制度外，最根本最重要的是充分有效地发挥已有制度的作用。主要需要两方面的努力：一方面，加强新农合的宣传。宣传要层层下达，层层落实，要具体到村，具体到户。使农民明白新农合到底保什么，不保什么，怎么保，如何保。可以通过具体的以村小组或者村等集体为单位，明确具体的宣传责任人，并建立相应的宣传责任追究制度，促使其将宣传落到实处。另一方面，将新农合的具体落实情况列入政绩考核的范围，使各级政府人员从思想上重视起来，从而加强制度执行的效力。
第二，各级地方政府具体配套措施不完善，对于保障的具体细节缺乏明晰化的规定，对一些重大疾病存在突击保障，之后便杳无音讯的情况。从长远来看，突击保障并不能从根本上解决问题。因为这种方式只是对部分地区部分人的保障，并不能全面覆盖，况且疾病是一个发展的过程，每时每刻都有受害者。
建立规范化、制度化的保障程序，使人们明白得了白内障等疾病后，应该怎么办，而不是苦苦地等待政府的突击。在具体的保障细节，如找哪家机构进行报销及如何报销等实际问题上都必须要具体化。
（四）对新生患儿及绝症患者的保障是保障制度的一大漏洞
儿童是家庭的希望，是民族国家的未来。当发现自己的孩子有先天疾病时，鉴于现实中的各种困难与考虑，有些父母就会产生丢弃孩子的念头。造成丢弃新生患儿的根本原因在于国家缺乏相关的制度性保障或者保障力度远远不够，使人们在困难中看不到希望，找不到解决问题的方法。因此，国家急需出台相关政策制度，切实保护新生儿的生命权。
改革措施：
第一，建立对新生患儿的疾病保障制度，明确制度运行的机制。在制度中要具体规定患儿的哪类疾病是由政府统筹解决及解决方法，哪些疾病可以由社会公益组织解决及由什么公益组织解决。同时，政府要充分发挥优势地位，利用自身影响力，积极引导各种社会公益组织加强对这一领域的投入。
如基于切身经历，其中由王菲、李亚鹏倡导建立的嫣然天使基金会就是对唇腭裂儿童进行救助的一个典型实例，这在唤醒人们对新生患儿重视的同时，也为政府如何为新生患儿家庭提供有效帮助提供了不少借鉴
第二，在实际运行中，可以建立政府或相关机构和医院的直接衔接机制，为患儿家庭减少一些不必要的麻烦。
对绝症患者的具体保障，是保障制度的另一真空地带。如今，癌症、白血病、艾滋病等绝症正在全世界肆虐，贪婪地吞噬着无数人的生命，且这些疾病的蔓延速度疾快，年轻化倾向也日益明显。由于这些疾病至今都没有有效的医治方法，如果花血本进行治疗，到头来只能是人财两空，丢给家人的只能是无尽的负担。因此，很多人会放弃治疗，默默地忍受着巨大的病痛折磨。对此，国家需要建立专项救助制度，设立专项资金，对他们进行专门保障。同时可以给他们安排适当的工作（附带可以减轻财政负担），充分发挥他们的余热，让其能快乐地有价值地度过余下的生命时光。
二、医院在提供医疗服务时存在的问题及解决措施
第一，医院的结构建设及就医的各种程序化流程都是以效益最大化为目标设置的，这给病人带来了诸多不便。因此，在流程安排上可以适当地进行窗口合并。能在一个窗口办成的手续或取得的服务，尽量不让病人跑好几个窗口，将以医院效益为目标的工作流程变为以病人利益为中心的服务流程。
第二，医院利用其主体优势地位，在可以用低价位的药替代时，为了获取更高的利益，仍然会给病人开高价位的药。对此，除了通过制度改革、政府补贴等途径改变医院的资金来源方式外，更重要的是要转变医院经营理念，促使其积极构建以病人需求为核心的医院价值文化。
关键词：医疗保障，支出分配，互齐，大病
一、医疗保障与养老保障的性质差异
医疗保险和养老保险、失业保险是社会保险的三个最主要的组成部分，也是建立我国完善的社会保险体系所必须首先解决的三个基本问题。像养老保险一样，过去几十年间，我国对医疗保险采取了“统包统揽”和“实报实销”的办法，就业与医疗保险高度重合，“现收现付”、“成本列支”，为广大在职人员特别是国企职工提供了十分完善的国家医疗福利制度。随着经济体制转轨，企业成为独立的经济实体，成本核算制要求企业从社会责任中解脱出来，同时也使企业摆脱苦乐不均的实际状况，医疗保险逐步走向社会化。
我国在医疗保险改革中，借鉴养老保险改革的成功经验，以“两江”等地试点为基础，逐步推出了社会统筹与个人账户相结合、国家与企业和个人三者负担相结合的医疗保险制度。这样—个医疗保险制度，比之原有的国家统包统揽，有利于企业与社会责任分开。但现行的医疗保险制度仍然没有解决医保的核心问题，主要表现在医药费用的控制机制尚未形成和医疗保险的保障作用不充分两个方面。这两个问题不从根本上得到解决，医疗保险制度的建设就不能实现其应有的功能。
需要强调指出的是，压疗保险制度的性质完全不同于养老保险。
首先，疾病难以预测。虽然，疾病发生概率一般与年龄成正比，但个人疾病的实际发生特B提大病发生，具有难以预测的特定规律。无论是老年人还是年轻人甚至是少年儿童，一旦重病大病缠身，其费用剧增，不以个人收入多少、有无收入相联系。所以，如果说养老是人人在法定年龄都必然享受的“待遇”，具有个体可预测性，医疗和疾病则对每个人的“概率”相差很大，这决定了医疗保险的目的在于防止“意外”。疾病及其医疗保险的这个特性决定了医疗保险不宜实行个人账户制。因为：第一，将一部分资金存人个人账户的直接目的是保证个人的未来使用，是将收入作时间再分配，但医疗保险账户基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不够使用。第二，个人账户中无余额面发生疾病时，不可能不就医，医院不可以不接受病人。病人没钱也要就医，医院也得给予诊治，其结果是个人账户形同虚设。当然，现实中少数医院拒绝接受无钱病人，切实起到了“约束”就医的作用，但这恰恰是极不合理的事实，有悖于医疗保障的初衷。第三，个人账户余额如何处理。家人或亲属继承实际上是一种就医权的继承，也是一种更好医疗保障条件的继承，显然不是一种财产继承，作为就医权的继承不符合社会公平分配的基本准则，造成公民权力的不平等。
其次，医疗保险作为针对防病治病的措施，属于支出范畴，相比之下，养老保险则是一种收入再分配。养老保险作为收入再分配建立个人账户，是基于个人收入的时间再分配，或者说是一种社会强制“储蓄”。储蓄存款的所有权当然归存款人，其财产权也自然可以继承。医疗保险的核心在于防止意外，而这种意外的防范对个人来讲，如果一旦发生，有时即便是在有正常收入期间也是无法承受的。所以，医疗保险的重点在于以“众人”力量化解个人“风险”，并不存在收入储蓄的概念，而是在计算疾病发生概率的基础上，“众人缴税”用于保障“众人”，不应当是一种个人返还。如果存在返还的概念，也仅仅是一种总体返还。对个人讲，能够不返还应当是一种幸运。现实采取个人账户的做法，看似一种管理方法，而且似乎有利于个人看到既得利益，但由于其在性质上仍然是一种个人在不同时期的自我保障，其性质和保障程度显然有违于医疗保障的本意。
最后，某些疾病如职业病、工伤、传染病及其防治具有特殊性。职业病和工伤都是因工作而遭受的伤害，性质上属于“因公”，其保障可在社会保险中单列，也可在疾病或医疗保险中单列。无论采取何种单列方法，对职业病和工伤都应全额提供保障，不存在缴费和自费比例问题，企业或单位应当对职业病和工伤医疗承担全部费用责任。传染病虽然没有“因公”问题，但传染病的“外部非经济性”十分明显，属于社会强制治疗和隔离治疗范畴，个人无权选择是否接受治疗。所以，对传染病也不存在个人账户是否“有钱”的问题。换言之，对传染病患者而言，接受治疗既是义务也是对社会的支持；对传染病而言，其治疗是社会的责任，属于公共品范畴，资金应当由政府全额提供。
简言之，医疗保险制度的建设不应参照养老保险制度，而应在“支出分配”的基础上，以互济为思路、以统筹为方法、以大病为重点，人人参与，国家、企业、个人三者分担费用，取消个人账户，建立医疗保障基金。
二、医疗保障的基本原则和模式
世界上大约有129个国家建立了医疗保障制度，其中，93个国家(约占72%)采取社会保险方式，30个国家(约占23%)采取企业负担的方法，仅6个国家(约占5%)采取社会救助或其他保障制度。不同形式、不同内容、不同程度的医疗保障制度在各国为其人民的疾病和就医提供了安全和便利，使人民免去后顾之忧。
医疗保障关系到全体人民的健康水平，是世界各国社会保障制度的重要组成部分。医疗保障以人民健康为目标，努力创造一个人人“病有所医”、“互助互济”，国家集体个人费用分担，医疗费用控制机制良好的疾病就医保障制度。显然，要在几十年实报实销、没有积累的基础上，建立这样一种较为完善的医疗保障制度，不仅需要一个过程而且确实不是一件容易之事。我国医疗保障制度事实上难以在一个不太短的时间内实现国家福利提供制度。所以，建立我国医疗保障制度必须遵循以下三个原则。
其一，医疗保险的原则。医疗保障的提供可以通过国家福利，也可以通过社会保险的方式进行，从我国经济发展的实际水平看，即便在城镇也不可能提供国家福利医疗，同时，国家福利医疗还存在“大锅饭”和浪费伺题。所以，医疗保险只能是我国能够考虑和选择的惟一模式。医疗保险的最大优点在于强化社会、企业和参保个人的共同责任，强调参保人权利和义务的对等关系；能够调动大多数人的积极性，化解风险，从而达到提高医疗保障程度的目的。
其二，社会统筹、互助互济的原则。医疗保险在运行中应坚持社会统筹，依法统筹，如果没有统筹，而由各个企业或行业分散管理各自运行，其结果只能是此保彼不保，一企业或行业得到正常甚至较高水平的保障，另一企业则可能根本无法实施正常的医疗保障。疾病特别是大病发生的特点表明，社会统筹的范围越大，基金相互调剂的余地也越大，就越是能够发挥医疗社会保险的特定功能。从医疗保险具有的互助互济的特有属性看，坚持统筹，保证统筹范围达到相当的规模，有利于医疗保险制度在实践中更好地贯彻，参保人得到更好的保障。
其三，大病保障为主的原则。医疗保险不一定面面俱到，从参保人的动机、风险和要求看，大病显然是风险最大和最需要得到保障的标的。但现有实践中往往出现相反的状况，小病保险的问题不大，大病却常常得不到保障，表面上看似乎是由于资金问题，因为小病费用少，支付压力轻，易于得到解决。大病却正好相反。实际上，这既是指导思想问题，也是统筹范围过小的必然结果；指导思想上以资金总量作为解决保障程度的衡量标准，虽然有资金问题，但分散的小额资金汇集起来就是大额资金。本来可以解决的多个小病保险就可以用于解决一个或两个大病保险。尽管从“宏观”上看，解决的资金量是相同的，但解决的问题性质是截然不同的。小病小额资金的风险易于被多数人消化，大病大额资金的风险虽然集中在少数人身上，似乎“以少数人利益牺牲了大多数人利益’’，但这种由少数人承担的风险是这些少数人所无法依靠自身力量化解的。依靠大多数的帮助解决少数人的大困难，这正是医疗保险的原则和实质所在。所以，一定要“把资金投向少数大病患者”，而不是人人都具有一定数额的小病医疗费报销权。
三、城镇医疗保障方案的实施
1.基金筹集
资金是医疗保障得以有效实施的基本保证。我国现行的城镇医疗保险金按在职职工工资总额的一定百分比筹集，实行个人账户管理。剔除个人账户上述已讨论外，资金筹集的基本办法是合理的，但需补充考虑以下三个问题。
其一是职工家属如何在享受医疗保障的同时承担缴费义务。长期来，我国医疗保障制度中对职工家属一直实行“职工挂靠制”，即在企业实行劳保、在单位团体和机关实行公费医疗的情况下，家属按职工医疗享受比例的半数同等享有。形象地讲，家属是企业和单位的“半个职工”。显然，家属与企业和单位相联系的做法与市场经济的要求是完全相背的。由于历史的原因，职工家属医疗的现行办法仍然无法解除与企业和单位的联系。在这种情况下，其解决的办法是采取逐步走向社会化。具体讲，近期内可考虑将家属医疗的权利和责任结合起来，即在职工缴费的同时，凡是申报家属医疗的，应同时交纳家属医疗保险金，其费率标准可有A、B两种选择。其中，A类与职工相同，其缴费自然也相同。B类为职工半数享受，其缴费也为职工缴费的半数，可由缴费人自行选择缴费和享受标准。建立职工家属医疗保险缴费制度后，一方面将职工家属缴费和享受的权利与义务挂钩，另一方面也为今后建立独立与劳动保险居民医疗保险制度提供了条件。
其二是各级政府在医疗保障方面责任的明晰化。从许多国家医疗保障实践看，个人交纳的医疗保险基金常常不能完全满足医疗费用的需求，这必然要求各级政府在医疗费用分担方面承担一定的责任，具体讲是要求政府通过预算每年向医疗保障领域提供资金。如1996～1997年英国政府用于健康和社会服务的预算支出占整个政府支出的17%。而用于疾病和健康照顾的开支占社会保障支出的比例1996年欧洲国家平均达到27%左右。我国对医疗保障开支长期未能“显化”，夹杂在企业成本和行政事业单位的综合预算拨款中，随着政府预算制度改革和部门预算的编制，这种情况会得到改观。政府拨款应主要用于疾病预防如各种预防针药、儿童体检、传染病治疗、鳏寡孤独和无业人员疾病治疗、先天无劳动能力者和特殊成员如聋盲哑等残疾人疾病治疗，对社会保险基金的定额补助以及当社会保险基金出现赤字时给予的专项补助等。
其三是现行基金筹集比例能否满足需要。分析近几年医疗开支和医疗保险筹资情况，从理论模式看，医疗开支需要=资金筹集量=个人缴费企业单位缴费政府专项和定额补助基金调剂额。从实践中看，医疗保障基金虽然也存在越多越好的问题，但现有保障基金存量并不算少，关键在于个人账户对基金起到了分散的作用。2003年基本医疗保险基金收入890亿元，支出654亿元，年末个人账户基金滚存结余积累291亿元，统筹基金滚存结余379亿元。
2.费用分担
医疗保险基金筹集的目的在于当医疗保险缴费人发生疾病、需要治疗时，为其提供必要的医疗费用支付。但同时应当指出两点：第一，缴费人由于按工资收入水平的一定百分比缴费，因而每个人交纳的医疗保险金绝对额存在数量上的差异，但只要缴费人确实履行了缴费义务，则其在享受医疗保险给付时就不应再有任何差异。第二，缴费人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，则在享受医疗保险给付时应当具有差别对待。这两个问题，前者是权利与义务的统一，虽然每个人的能力有大小，但比例缴费制表明缴费人尽到了义务，所以不应有享受权利的差异。后者是生病给付需要的差异，所以因不同的疾病应当具有享受比例的差异。
此外，为促进医疗费用的节约使用，防止“无病”、“小病大养”的问题，缴费人在享受医疗保险给付的同时应当自行承担一部分医疗费用。缴费人在就医时承担一部分医疗费用也是“缴费”的继续和另一种表现形式。之所以要将缴费分成“事前”和“事后”两个部分，既是由于疾病和医疗保障表现在每个人身上的“概率”相差太大，“事前”缴费与“事后”缴费相结合有利于合理分担费用，体现权利与义务的一致，也是为了在控制医疗费用方面设立适当的控制机制，促进节约使用医疗资源。
关于在职人员应承担的费用。在职人员是医疗保险缴费的主体。目前职工医疗保险自负率约为10%，即全部医疗费用开支的90%有社会医疗保险基金承担，个人仅负担10%。这样一个比例由于职工个人承担比例过低，实际上并未起到制约医疗费用开支规模的作用，或者说约束机制并不明显。同时，由于一部分地区尚未完全实行统筹包括未对退休工人实行统筹，因而一方面小病的费用约束机制作用不明显。另一方面当出现大病时其保障作用有经常受到冲击，许多药物无法报销、没有资金拖欠报销、缺乏资金报销比例过低等情况时有发生。很显然，小病约束不明显，医疗费用降不下来。大病出现时医疗保险基金的支付能力也必然受到影响。所以，纠正这一情况两一个必要措施是在适度提高小病个人承担比例的同时，通过节约医疗费用达到提高大病保障能力。例如，职工小病自行承担比例提高为25%-30%，大病则自行承担5%-10%。
关于职工家属应承担的费用。计划体制下，国家通过企业对社会保险包括医疗保险实行统包统揽，职工家属跟随职工本人按一定百分比同时享受劳保医疗或公费医疗。其结果是将职工与家属连接在一起，将就业与保障连接在一起，未就业者反而缺乏保障，严重背离了社会保障的初衷。在社会保障社会化的大趋势下，职工家属的医疗保障显然应当与职工的医疗保险分开。职工家属作为非就业人员的医疗保障当然应当纳入社会保障范畴，其资金应当来源于政府财政。而职工本人的医疗保障则属于劳动保险或社会保险的一部分，与就业相联系，其资金来源于职工本人的缴费和企业或单位等用人部门的缴费。
问题在于，从过去职工家属从属于职工本人的医疗报销制度，向职工本人与家属分开的医疗保障制度过渡，事实上需要一个过渡期。因此，可考虑分两个阶段逐步实现。
第一阶段，以5年左右的时间，仍然将职工家属的医疗保障放在职工医疗保险一起，同时调整资金来源和报销比例。资金来源方面，过去是个人承担了50%，企业承担另50%，现应当逐步调整和减轻企业承担部分如企业改为承担25%，另25%由政府承担。报销比例方面可考虑增加职工选择因素，即给予职工家属的医疗保障以缴费和不缴费，相应地事受不同报销比例的选择。如果职工选择为家属保持原有状况，则仍按原办法执行，不再缴费同时报销比例为职工的50%。若按上述职工小病自费25%～30%，大病自费5%-10%计算，家属则按小病自费50%-60%，大病自费10%-20%报销。职工也可以选择为家属缴费的办法，即按现行职工缴费办法(包括企业为职工的缴费)为家属按月缴费，则该职工家属可享受与职工相同的医疗报销比例。这样做的优点在于，一方面没有增加职工负担，另一方面又为今后对家属医疗社会保障的改革提供基础和适应性。
第二阶段，过渡期完成后，将职工家属医疗保障从职工医疗保险中独立出来，建立独立运行的城镇居民医疗保障制度。费用选择可根据经济发展水平和城镇居民收入水平制订若干个缴费和报销比例等级，非个人承担部分NU全部由政府承担。管理上则实行社会化，由指定的公共部门负责资金筹集和资金账户划转，同时该部门还应会同医疗单位(如医疗管理委员会)确定可报销药品的范围，小病和大病的界限，以及一些特殊情况的处理和接受申述等等。
关于退休人员应承担的费用。现有的退休人员是一个特殊的群体，他们为社会已经做出子自己的贡献。但由于我国医疗保障的特殊历史形成了没有积累的历史事实，而且，老年人患病几率提高，又由于与我国历史上的财政“大锅饭”相适应，常年实行低工资制度，使得他们的退休工资也相对处于低水平状态。所以，对退休工人的医疗保障应采取保护政策，尽量减少他们的个人负担。其解决办法是：第一，在“老人老办法”的指导思想下，对现有退休人员仍然由国家包下来，基本实报实销。第二，考虑到职工本人承担一部分医疗费的事实和减轻国家负担的需要，也可考虑由退休人员承担一小部分的医疗费用。建议的自费比例是小病10%，大病免费。第三，对一部分经济效益十分差，甚至有些已经破产的企业退休职工，其医疗费用资金来源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考虑破产企业的清算资金中必须有一部分用于医疗保险基金，二可在国有资产部分变现为养老基金的同时，拿出一部分用于医疗保险基金。
3.不同类型疾病的差别政策
疾病分为长期疾病和短期疾病两种，一般来讲，在相对意义上短期疾病是指“小病”，患者出现身体不适，在确诊未有严重疾病的情况下经过治疗短期内恢复健康。无论对社会还是对个人都不能忽视对“小病”的治疗，“小病’：在得到良好治疗的情况下有利于患者的长期健康，反之，“小病”的长期积累将不利于身体健康，甚至转换成“大病”。
从医疗保障看，疾病的长期患者与短期患者则具有质的差异。长期患者健康水平差，身体状况难以适应许多工作的要求，有时甚至根本不能工作，因而长期疾病患者的收入水平受到很大的影响。同时在收入降低或无法保证的情况下反而增加药费、诊疗费、护理费、交通费和营养费等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保证。事实上，长期疾病患者也往往是“大病”患者。必须强调，“大病”患者和长期疾病患者及其家庭负担沉重的现象时有发生，所以，理所当然地应成为医疗保障的重点。
对长期疾病的医疗保障应由医疗、医疗照顾和营养补贴三部分组成。长期疾病患者精神和身体都经受极大的痛苦，财政开支巨大，存在较大的生命危险，经常还要给家庭带来连带负担。大病医疗保障应分为医疗、医疗照顾和营养补贴三个层次。医疗保障首先针对医疗费用，原则上医疗保障基金应承担绝大部分大病医疗费用。对特殊社会成员包括鳏寡孤独、盲聋哑、残疾人、失业人员、退休人员、收入水平低于最低生活保障线家庭成员、烈军属等社会优抚人员、为社会做出巨大贡献的劳模等则应由社会承担全部大病医疗费用，以减轻患者负担。医疗保障还应十分重视医疗照顾问题。长期疾病患者经常出现生活不能自理的情况。除家庭和亲属护理外，随着小家庭比例增多和社会工作的繁重，可能出现缺乏家庭和亲属护理的现象。在这种情况下，以护理为重点的医疗照顾有可能成为10年或20年后重要的社会性课题。医疗保障制度必须从现在起就给予医疗照顾足够的关注。医疗保障制度也有必要研究和考虑长期疾病患者的营养问题。虽然在医疗保障资金十分有限的情况下有难以顾及的可能，但对家庭具有特殊困难者和上述提及的特殊社会成员的长期疾病所需营养，也有必要适当照顾。
四、关于农村医疗保障问题
我国农村医疗保障是一个比城镇更加复杂的问题，其原因一方面是我国农村人口众多，长期缺医少药，没有一个比较完整的医疗体系作为医疗保障的基础，另一方面是我国农村经济相对城市更不发达，人均收人水平很低，为推行全面的医疗保障带来极大的困难。但从我国公民权利和医疗保障长期发展要求看，在讨论和设计国家医疗保障制度体系时，不能不认真研究和分析农村医疗保障制度的建设问题。
1.农村互助合作医疗应继续成为我国农村医疗制度建设的基础
农村互助合作医疗被我国几十年实践证明是符合我国农村经济发展水平且十分有效的医疗保障制度，但与我国改革开放以来飞速发展的经济相比较，农村合作医疗制度发展跟不上经济发展和人民生活改善的需要。其主要表现有三：一是以乡甚至村为单位的合作医疗，其保障范围过于狭小，与保障社会化的要求相距甚远。合作范围小，筹集资金少，可能提供的保障程度必然低，特别是在农民和家属发生重大疾病和长期疾病时往往难以实现真正的保障。二是随着全国农村经济的发展和壮大，一部分地区经济得到较快成长，也有一部分地区经济仍然处于十分落后状态，而落后地区的农村合作医疗也往往难以真正落实。三是乡村医疗设施落后、医务人员严重不足。从实际情况看，乡村一级严重缺乏必要的医疗设施和医务人员，实际上只能承担小毛小病的就诊。
现有的农村合作医疗制度需要从以下四个方面进行适当改进或强化。第一，强化按人头缴费制度。现有的合作医疗制度在各地有不同的执行方式。然各地因地制宜是必要的，但从医疗保障特别是合作医疗看，尽管各地经济发展水平具有较大差异，但按人头缴费则是一种必需的制度。经济发展水平不同，人均收入不同，可以有不同的缴费率。但坚持缴费不仅是一种观念，更重要的是权利与义务的体现，也是农村合作医疗资金的重要来源之一。第二，重点在集体增加投入。改革开放以来，我国CDP增长很快，农村人均收入也有较大幅度增长。在农柠经济实力大幅度增长的前提下，乡村集体经济多投入一部分资金不仅是完全必要的，同时也是乡村广大群众的共同利益所在。第三，乡县财政分级投入，在农村合作医疗继续发展的情况下，乡县政府必须将其纳入制度化建设的重要内容，财政应当安排预算项目作为本地区合作医疗总基金，主要用于添置医疗设施，培训医务人员，预防流行性疾病和传染病，以及重大疾病患者的医疗补充。第四，省级财政作为最后防线，建立农村医疗保障基金用于全省范围的统筹调剂。同时，省级财政还要担负本省范围内的流行性疾病防治、传染病和地区性疾病专项防治、省域内医疗体系建设和医务人员培养引进等方面的资金供应。
2.农村医疗保障也应以大病保障为重点
从现状看，不可否认的是我国农村医疗保障总体水平低于城市医疗保障，而且这种状况将会持续相当长一段时间。我国城镇医疗保障制度尚要以大病保障为重点，个人在小病保障方面将承担较多的责任，农村保障更要坚持以大病为重点，保证了大病治疗实际上就基本解决了群众医疗问题。小病方面可由各地区如地县为单位自行确定个人承担比例，或反过来确定合作医疗基金每次可承担的比例或金额。大病保障不仅解决了患者负担过重的问题，而且解除了群众的后顾之忧，同时可通过省级医疗管理部门统一定期公布大病目录，也便于对大病的统一管理和确认，有利于整个医疗水平和人民健康水平的提高。
3.建立以县一市为中心的医疗保障体系
农村合作医疗和大病为重点的疾病保障制度离不开医疗体系建设，没有强大和健全的医疗体系作保证，疾病保障无从谈起。作为疾病保障和医疗体系的统一，医疗保障体系必须解决范围问题，我国是一个地域广大、人口众多的国家，即便是以省级为单位，在目前情况下，要实现省级医疗保障体系也十分困难，有些省级地域在上百万或近百万平方公里，有些省级单位人口在7000或8000万人，显然，要在这样一个规模上实现完整的医疗保障体系将不现实。所以，应当先在一个适度的范围内逐步实现医疗保障体系，如先在县、然后在市的规模上通过10年左右的努力再过渡到以省为单位的农村医疗保障体系。
五、进一步健全医疗照顾和社会服务体系
疾病保障和医疗体系分别从资金和治疗两个基本方面为人民健康提供必要的物质基础，但仅有这些物质基础仍然是不够的。高质量的医疗保障制度除为患者提供治疗费用外，还应为病人和其他具有特殊需要的人员提供完善的服务。我们把这种服务称之为医疗照顾和社会服务体系。
国外合作医疗保险的理论模式
初级医疗合作社它是由一个特定社区的消费者成立，重点是在于以社区为基地，为居民提供综合、持续的医疗服务。会员拥有的医疗卡上有不同医生的医疗记录、治疗和保健策略等内容，作为病人的个人记录，由病人自存保存。它的好处，在于它能够提供灵活的医疗服务管理模式。
社区医院合作社社区医院合作社是由于消费者希望引入或者维持本地的医院服务而成立的。它的运作可以是社区医疗保健中心，资金可以来自社员会费和部分政府资金。这种模式的合作社通常是由同地区的人民和组织联手组成，一般和地方政府有密切联系。
医疗保健服务和产品购买合作社它是由医疗保健服务和产品的消费者，通过与供货商洽谈并签订合同后成立的。它既可以和供货商议价，以保证其会员可以较优惠的价钱得到产品和服务，也可以和政府有关部门商议，建立另类保健计划，社区可以在公营医疗系统外，用他们自己所缴纳的健康税，与服务供货商签订按人头收费的合约。
医疗保险合作社医疗保险合作社的成立是为会员提供医疗保险服务。它的成员可以由个人或团体组成。这些保险服务是互济性质的，实行成员之间的风险分担，但合作社也可以透过向其它商业或医疗保险合作社购买再保险，或者加入他们，组织协会网络，更好地管理风险。
综合服务与保险合作社它是由保险供给者（保险公司）和服务供给者（合作社）组成联盟，要求消费者以预付方式购买服务套餐，然后向提供者购买标准医疗保健服务。融购买者与提供者角色为一体的好处是能提供预防性的医疗保健，同时方便医疗照顾的持续性和综合性的财政安排模式，同时由于它是由消费者监管，这种监管架构又能够减少对消费者者的不利。
经济发达国家的四种医疗保障典型模式
国外医疗保险制度的历经百余年的发展与演变，已日趋成熟与规范。按照保险缴费的渠道不同，经济发达国家的农村医疗保障制度有四种模式：
福利保险型模式英国是最早实行福利型医疗保险管理模式的国家，医疗保健制度主要由国家保健服务制度和私人医疗保险构成。在英国医疗总费用中，来自政府税收的费用约占79％，患者自付费用部分约占医疗费用总开支的4%。该种模式的特点是：政府直接管理医疗保险事业，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供低价甚至免费服务。
社会保险型模式作为医疗保险制度的创始国，德国医疗保险制度一直坚持并积极奉行“互助共济”、“以服务作为实物所得”(被保险人在取得必需的医疗服务时，原则上无需自己支付费用)、“多元化保险”和“自我管理”的原则。德国医疗保险基金实行社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。18岁以下无收入者以及家庭收入低于一定数额的，可以免交某些项目的费用。德国没有统一的医疗保险经办机构，而是以区域和行业划分为7类组织，各医疗保险组织由职工和雇主代表组成的代表委员会实行自主管理。
商业保险型模式20世纪60 年代初美国提出了国家医疗保障制度目标，美国城乡医疗保障制度以民间、营利性医疗保险机构为主体，主要关注老年人、残疾人、低收入者以及失业者，也就是人们所说的“老年医疗保健”以及“穷人医疗补助”这两个方面。美国商业保险模式的主要特点是：参保自由，灵活多样，适合参保方的多层次需求。这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以盈利为目的的制度，其优点是受保人会获得高质量、有效率的医疗服务，但这种制度往往拒绝接受健康条件差、收入低的居民的投保，因此其公平性较差。
储蓄保险型模式作为世界上最富有效率的医疗保障制度国家，新加坡医疗保险制度由个人储蓄计划、大病保险计划和穷人医疗救济计划三部分组成。其中个人储蓄计划属于全民强制性质，而大病保险计划则是自愿性质的医疗保险，穷人医疗救济计划则属于政府提供的免费医疗救助项目。这种适合本国国情、覆盖城乡民众的医疗保障制度体现了公平与效率原则，有效地解决了新加坡劳动者晚年生活的医疗保障问题，但过度的储蓄可能会导致医疗保障需求的减弱。
发展中国家的农村医疗保障制度
当前世界上中等收入国家医疗保障制度大致有三种类型：
免费医疗保障制度主要国家有马来西亚、南非等6个原属于英国殖民地国家。在这种制度下，政府对乡村地区的成员提供免费基本医疗服务，贫困地区以及医疗条件差的地区其住院病人可以全免，除此之外的其他人员都要负担非基本医疗服务费用。
全民医疗保险制度以巴西为典型代表。早在1976 年巴西就制定包括医疗保险在内的、面向城乡居民的基本医疗免费制度。巴西的医疗保险事业由社会福利部管理，下设国家医疗保险协会，由该协会自办保险医疗机构。在卫生服务网布局上，巴西着力重建遍及城乡的三级医疗服务体系，第一级以农村或城镇社区门诊部为基础，主要针对“小病小祸”，使大多数居民免费获得初级卫生保健服务；第二级以专科和普通综合医院为枢纽，主要针对常见病和多发病，解决大多数患者的住院诊治问题；第三级则以大型综合医院为依托，主要从事疑难杂症诊治、医学教学科研。居民患病后，必须首先在当地初级医疗机构就诊，经初级医疗医生同意，才能转到中级或高级医疗机构诊治。在经费投入方面，巴西的卫生事业经费坚持以政府投入为主，同时实行多种渠道筹集资金。农民以税收附加的形式交纳保险金，再加22%左右的国家财政补贴。医疗保险基金采用集中收缴、分散包干使用的办法，即中央社会福利部通过银行和财政筹集，根据各州和地区按接诊人次上报的实际需要，经社会福利部审查和综合平衡，将经费下拨到州，各州再根据预算，经州长批准，下拨经费。
城乡有别的社会医疗保险制度这些国家包括墨西哥、智利、韩国以及泰国等。总体上看，这些国家包括医疗保障制度在内的整个社会保障制度覆盖了城市居民，而乡村医疗保障制度则相对较为滞后。20 世纪90 年代以来着手进行国家健康保险制度重建，逐步建立起面向城乡各个阶层的疾病保障制度，减少政府在社会保险方面的直接参与作用，加强政府对社会保险的法律保证以及制度规范和制度监督上。墨西哥全国共有三大医疗保险系统：全国职工社会保险协会的主要对象是企业工人和农业工人，会员约为4600万；国家职工社会保险协会的主要对象是政府工作人员和文教科研人员，会员约为800万；免费医疗救济的对象是城市和偏僻地区的贫困居民，受益对象大多数为农民，约有1400万。农村贫困居民的医疗服务由全国职工社会保险协会的农村事务部总协调员负责管理，由政府和协会签订协议，利用协会的人才和物力为没有能力支付医疗费用的贫困农民提供免费医疗救济，费用全部由政府负担。农业工人的医疗保健服务由保险协会下属的医院提供，全国各级社会保险协会下设医疗机构1500多所，为保险协会的参加者提供免费医疗。这些医疗机构分一级、二级和三级。一级为诊所，只看门诊，设少量床位；二级为综合医院；三级为医疗中心，是最高水平的医疗机构。对协会成员的医疗实行划区逐级转诊的办法，约85%的病人都能在门诊得到医疗。贫困农民则到由政府开办的医院就医，也可到政府与协会签订合同的诊所和医院医治。
医疗保险“福利危机”及其调整措施
从20世纪50年代开始，西方各国普遍推行扩张性社会保障政策，相继出现医疗保险费用支出过度膨胀、医疗资源分布不均且浪费严重、医疗服务质量下降等问题。20世纪80年代以来，各国纷纷采取各种措施，以降低经营成本，提高医疗服务的质量。主要改革措施有如下内容：
加强对医疗保险服务机构的管理和监督比如政府统一规定或限制药品的使用范围和医疗价格，对于超过的部分，医疗保险机构不予报销；规定医院每年总支出的最高限额，实行总量控制；医院采取的医疗方案或医生开具的处方单要接受专门的监督委员会审查。近年来，在美国兴起了由医疗保险机构和医院签订合同，使医院实行自我约束，以控制医疗费用开支的做法，大大节约了医疗费用的支出。
引入市场竞争英国通过建立内部市场机制来规范医院的行为。如准许地方卫生局从自己管辖范围以外的医院引进低成本的医疗服务，甚至可以引进私人医院服务，这就形成了医院之间的竞争。
医疗保险机构自己办医院墨西哥社会保障协会主管全国私营企业的社会保险，一方面自办医疗单位，实行严格的分级医疗。依据病情，逐渐转移第一级分片诊所、第二级综合医院、第三级专科医院。另一方面注意保健和预防宣传，建立体育场馆等公共健康实施，从源头上控制医疗费用。
引入新医疗保险模式――管理式医疗概论管理式医疗是一个处于发展中的概念，目前虽无公认的标准定义，但具有严格的医药使用审核、对医生医疗行为的监督与分析、制定服务质量改善计划等基本特征。在服务中保险和医疗提供这两项功能的整合，极大地改变了对医疗提供者的激励，这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因。有数据显示，与传统的保险公司单纯依据服务多少而后收费的方式相比，要少支出15％－40％的医疗费用。
此外，增加税收和医疗保险费收入，提高病人自付费用也是比较理想的改革措施。
对我国新型农村合作医疗持续发展的启迪
他山之石，可以攻玉。借鉴国外乡村医疗保障制度的经验，对探索和建构中国农村合作医疗制度的启迪很多。
必须发挥政府在农村新型合作医疗中的职能西・舒尔茨指出，对于现代经济来说，人的知识、能力、健康等人力资本的提高，对经济增长的贡献远比物质资本和劳动力数量的增加重要。医疗保障是一种典型的公共产品，具有其自身的公益性，这就要求政府给予适当的投入和支持。一是财政投入，各级政府应当把对农村合作医疗的补贴作为一项预算内财政支出，列入国民经济和社会发展计划，以保证资金的稳定性，并要根据财政状况不断地增加投入。同时，政府还应积极引导社会各界对农村合作医疗的社会慈善捐赠，以进一步提高农民的医疗保障水平。二是政策支持。国家或省级政府要出台相关的法律法规，使农村新型合作医疗得到法律的保障和监督，保障和促进这一制度的规范、稳定运行和持续发展。三是管理监督。政府要转变职能，重点应该是从“办”医到“管”医，从行政管理转为依法管理。在加强对全社会医疗资源监督管理力度的同时，扩大医疗机构的自，使医疗机构能够适应社会不断变化的需求，及时调整自己。
建立合作医疗的法律法规，做到有法可依、有法必依保持合作医疗制度的良性运行机制是个复杂艰巨的课题。从各国医疗保险运行的实践来看，要建立良性的运行机制，必须加快社会保险立法，运用立法来规范和统一卫生行政主管机构、医疗保险操作机构、医疗服务提供机构和患者的行为，并且制定基本医疗消费控制标准，对医药的使用实行必要的限制和管理。而且，最好立法规定医疗保障的适度强制性。美国医疗保险依靠企业、个人自发性地加入民间商业保险，形成一批被各类保险“遗忘的群体”，这也是美国医疗改革所提示的最大教训。只有适度的强制性，才能保障筹集到更多的资金，用于更大范围农民的医疗保障服务项目。
加快建立农村医疗保障制度，逐步缩小城乡差别城乡分割的社会保障制度是中国统筹城乡经济社会发展的一大障碍。在传统的城乡二元体制分割下，对于务农的农村人口、失去土地的农村人口及农民工而言，城镇社会保障制度可望不可及；而农村社会保障又严重供给不足，使农村居民难以享受到医疗服务。统筹城乡，不是城乡统一、划一，而是整体的保障体系、不同的保障水平、灵活的保障方式与多样化的保障模式。针对不同地区的经济发展水平，采用合作医疗、商业医疗保险、医疗救助等多种形式，满足农民的多种医疗服务需求。
必须建立贫困农民医疗救助制度在当前财政支付能力有限的情况下，构建完整的预防、医疗和救助体系尤为重要。医疗救助是指政府和社会对贫困人口中因病而无经济能力进行治疗的人实施专项帮助和支持的行为，包含三方面的内容。一要在逐步加大贫困地区卫生扶贫投入、重点加强基础卫生设施建设、预防传染病、地方病发生的基础上，把重建农村公共卫生室作为突破点，以提高乡村医疗水平、平抑药价、恢复公共卫生预防保健体系等，从而在整体上改善农村的卫生医疗状况。二是建立合作医疗保险制度，以最大限度地减轻患病农民的医疗支出。三是建立贫困农民医疗救助制度，以帮助贫困农民参加合作医疗并为医疗费用支出特别巨大的贫困农民提供适当补偿。医疗救助的方式有很多，按照当前农村的情况，主要可采取减免贫困农民医疗费和合作医疗缴费、给予超过一定数额医疗费的重病农民适当的一次性补偿、组织城市医生下乡服务等。
文献标识码：B
文章编号：1006-1533(2009)09-0411-03
目前，世界上大约有129个国家建立了医疗保障制度。其中，93个国家(72％)采取社会保险方式；30个国家(23％)由企业负担；仅6个国家(5％)采取社会救助或其它保障制度。我国实施的是被普遍认同的社会保险型医疗保障制度，保险费用采取多方缴费形式。
以来，江苏省确立了建设以大病医疗统筹为核心的医疗保障制度。2007年，江苏在全国率先建立了以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。由于住院费用高，病情重，即使出院后仍需进行后续治疗，故将大病保障作为一项制度来建立是非常必要的。参保患者能够报销相当比例的医疗费用，由此有效缓解大病医疗所带来的沉重的经济负担。
江苏省的大病医疗保障制度实施的对象主要是城镇居民，有些地方还许可当地的农民参加，缴费主要以个人缴费和政府补贴为主。相对于城镇职工医疗保障制度，大病医疗保障制度中的政府补贴力度较大，反映了该项制度主要是解决城镇和农村弱势群体看大病的问题。低收入的弱势群体难以承受大病带来的经济风险，往往会因为经济问题而放弃治疗或者导致家庭生活条件的恶化。从该制度实践结果看，大病医保制度确能部分解决弱势群体看病难的问题。但在具体的实施中，也暴露出很多政策上的不完善。例如，在药品报销目录中，没有将那些性价比好、但市场价较高的药品列入进去，使得弱势群体的患者无法得到更好药品的治疗；另有一些患者使用了价格昂贵、但又是必要的医用辅材如心脏支架等，却无法报销，从而使整个家庭承受沉重的经济负担。由此可见，大病保障制度还待完善，尤其在报销的比例、起付线标准、封顶线标准和医疗救助等方面。
在新医改制度环境下，完善大病保障具有很强的现实意义。加强对大病的统一认识和管理，深化和完善大病保障的各项政策，从而对那些真正需要帮助的弱势群体提供切实有效的医疗保障。
1 江苏省大病医疗保障的现状分析
目前对“大病”还没有一个统一的定义或衡量标准。一种是将住院医疗服务定义为“大病”，因为住院通常伴随着昂贵的住院费用支出；另一种是医疗机构根据医疗费用支出的金额来确定“大病”范围，这种定义考虑到了患者的实际支付水平和经济负担。本文根据疾病发生的医疗费用支出金额来界定大病范畴。
江苏省医疗保障制度改革十余年来，取得了长足的发展。作为“两江改革”试点之一的江苏镇江的医疗保险体制改革，为全国的医疗保险制度改革提供了较好的经验。目前，江苏省已初步建成以大病医疗保障为核心的医疗保障体系。
新型农村合作医疗制度中的大病保障以住院补偿为主、适当兼顾门诊报销为原则。江苏省新型农村合作医疗的人口覆盖率已超过90％，各地“新农合”制度试图不断降低住院补偿的“起付线”，提高大病补偿的“封顶线”。2008年参加江苏省新型农村合作医疗的农民，大病补偿金额可达6万元。其中，苏南苏州市“新农合”制度在实施补偿时，没有设置起付线，个人年度累计补偿封顶线为8万元；南京市“参合”农民个人年度累计补偿封顶线为7万元；苏北淮安市“参合”农民赞用补偿不设起付线，个人年度累计补偿封顶线为6万元。大病住院补偿规定为，按可报费用1万元以内报销50％，1万元以上报销比例不低于60％。总之，无论是苏南地区还是苏北地区，新型农村合作医疗制度中大病报销的限额和比例都还应进一步提高。但是大病报销比例和封顶线有待提高与城镇职工医保和居民医保的低筹资标准是一个非常突出的矛盾，这使得“新农合”制度中的大病报销几乎不可能从根本上解决农民看病的经济负担问题。
城镇居民医保中的大病保障存在着“逆向选择”和“道德风险”等问题。以住院大病保障为例，2008年，苏州市大病住院报销三级医院起付标准为800元，报销限额为10万元；南京市大病住院报销起付标准为1000元，报销比例为55％，报销限额为8万元；淮安市大病报销起付标准为500元，报销限额为6万元。居民医保中的大病保障在定点医疗机构方面比“新农合”的层次高，报销的补偿力度更大，这与居民医保中的筹资标准高于“新农合”有关。虽然从补偿的标准和水平看，城镇居民参加大病保障享有一定的报销比例，但是总体水平较低。同时，受地区经济发展水平的影响，各地的报销限额和水平差距较大，患者得大病导致贫困的现象不容忽视。
城镇职工医疗保障缴费标准高，参保人员患大病相对有保障。由于江苏省目前城镇职工缴费标准一般是平均工资的10％左右，每年约在1000元以上，个人缴费部分进入个人账户，其余则进入统筹账户，所以在缴费基数较高的前提下，就能享受到较高的大病报销的比例和额度较高的大病医疗救助，职工患大病的经济负担相对较轻。由此可见，无论从医疗定点机构选择还是药品报销目录层次和范围、以及报销的补偿比例等方面来看，城镇职工大病医保在三大基本医保制度中是具有相对比较优势的，保障能力也相对较强。
2 完善江苏省大病医疗保障政策的建议
2.1 加大政府对大病保障的支持力度
政府作为大病保障实施的主体，在制定政策时应更多地向大病倾斜，不断降低大病患者个人承担的医疗费用比例，努力提高大病保障的公益性和公平性，提升服务质量和效率。加强对大病保障的财政支持力度，建立多种形式的大病补偿方式，逐步扩大大病的保障范畴。
2.2 明确大病范畴，扩大报销范围，完善报销方式
目前，大病保障中的“大病”概念还没有统一的定义，有必要明确大病的范畴，使得大病保障能进一步制度化。应该进一步扩大报销的范围，如将一些性价比好、但市场价格较高的更好药品列入大病保障药品目录，同时还应将一些特殊慢性病纳入大病保障对象，以维持这部分患病的基本生活。加强对大病的统一管理和确认，可以通过省级医保部门统一定期公布大病目录，不断深化和完善大病保障的各项政策。
此外，要不断完善报销方式，建立以技术标准为主的大病保障的评价体系，简化报销手续，最大程度地方便于民。应真正减轻大病患者的医疗负担，同时努力提高城乡居民参加大病保障的积极性。
2.3 加强资金统筹管理，降低大病医疗保障的起付线标准
不断加强大病保障统筹基金管理，实行专门的主管部门监管，做好资金的保值、增值工作，增强大病保障基金的安全性和有效性。保险基金可以纳入财政专户，专款专用。费用的征收、基本医疗保险基金的管理和支付，由医保部门负责。审计部门要对基金收支情况和管理情况进行审计，加强对基本医疗保险基金的社会监督。同时，根据各地区经济发展水平，适当降低大病住院起付线标准，减轻城乡居民的大病经济负担。
2.4 提高大病补偿的报销比例和封顶线标准
大病保障虽然报销了一定比例的费用，但是对于城乡弱势群体的患者来说，他们仍然难于承担余下费用。三项基本保障制度中除职工医保外，“新农合”和居民医保的大病报销比例是较低的，尤其是较高的起付线和较低的封顶线，以及并不合理的报销比例使得大病中的很多患者仍然会因病致贫或因病返贫，甚至不得不放弃治疗，这与我国将来建立真正意义上的全民医保有很大的差距。所以，各级医保部门应在现阶段报销比例和封顶线的基础上，根据当地经济发展的实际情况，不断地、有计划地提高政府的医疗保障水平和能力，降低患者自付比例，真正解决城乡大病患者看病难的问题。
关键词：服刑人员 人权 医疗保障 制约因素
监狱不仅是刑罚执行机关，更是社会文明的窗口，监狱人权保障一直是人权保障最为核心和敏感的部分之一。英国首相丘吉尔曾经说过:“社会民众对于犯罪与犯罪人处遇之态度，乃为对任何国度文明最佳之试金石。”健康权是服刑人员最重要的人权，因而针对健康权的医疗保障自然成为监狱人权保障工作的晴雨表。目前针对我国监狱服刑人员的医疗保障虽有一定程度的发展，但受诸多因素的影响，极大地制约了服刑人员医疗保障制度的发展。对此，笔者认为，原因有以下几点。
一、立法不足
目前，我国就监狱服刑人员的医疗保障制度已经初步形成，但仍存在许多缺陷，表现在：
（一）服刑人员医疗保障中的某些关键性问题缺乏法律规定
诚然，为服刑人员提供医疗保障是监狱代表国家所应当承担的法律责任，然而，监狱应该为罪犯提供什么样的医疗保健，我国法律却没有作出具体规定，使得监狱管理者能够轻易规避自己的义务。监狱缺乏一个可操作的标准，在实际工作中就会承担一些不该承担的责任和风险。①此外，监狱医疗管理法律规章的缺乏，使得监狱管理者倾向于照抄照搬一些社会医院的管理制度，因不切实际往往成效甚微。
（二）现行法规陈旧、粗略，操作性不强
随着科学技术的发展，医疗水平愈加发达，一些医学概念、医学术语在不断更新，现行的关于服刑人员医疗保障方面的法律法规已经不能很好地适应该领域的发展。由于理论与实证研究的不充分、立法技术有限，并遵循“宜粗不宜细”的立法传统，服刑人员医疗保障方面的法规普遍过于粗略。例如，《监狱法》第54条规定，监狱应当设立医疗机构和生活、卫生设施，建立罪犯生活、卫生制度。罪犯的医疗保健列入监狱所在地区的卫生、防疫计划。但仅为笼统规定，至于应当具备哪些医疗资源以及政府如何拨款等方面都没有规定。再比如《罪犯保外就医执行办法》对保外就医的条件和程序规定也很不完善，使得实践中有权审批的机关不知道该如何操作，条件放得过宽有放纵犯罪之嫌，反之又有侵犯人权之嫌。
二、医疗经费严重不足
目前除个别正在试点医疗费用改革的监狱外，全国绝大部分监狱仍实行的是服刑人员免费医疗制，即由国家财政拨款和监狱企业收入来共同负担服刑人员医疗费用，这种医疗费用体制的弊端从以下的数据中可见一斑：服刑人员的医疗费全国监狱系统长期以来维持在平均每人每月在9元左右,有些地区还不到3元。虽经2007年财政部和司法部联合下文,调整了该标准,但在病犯比例不断增大、危重病犯人数增加、医疗费用成本不断上涨的情况下,服刑人员医疗费用缺口仍然较大, 据悉，有24个省(区、市)监狱统计,近3年医疗经费实际支出4.5亿元(不含服刑人员本人及家属承担的自费购药、自费就医的支出),超支1.37亿元,超支部分占经费标准43%。对此，监狱只得把大量的精力投入到监狱企业生产中去赚取效益而忽视了对罪犯的改造，造成恶性循环。
三、医疗保障水平普遍较低
我国服刑人员的现有医疗保障水平普遍偏低，主要体现为以下三个方面：一是医疗技术不高；二是医疗设施落后；三是所用药物低廉。导致实践中服刑人员的很多疾病不能得到及时有效的救治，小病拖成大病，大病则束手无策的现象屡见不鲜。
四、监管人员权利保障意识不高
监狱服刑人员的人权保障是整个国家人权保障的重中之重，而作为跟服刑人员朝夕相处的监管人员却往往不以为然，究其原因主要有：其一，监管人员往往戴着“有色眼镜”看待服刑人员，认为他们都是犯了罪的不良分子，都是侵犯了别人权利的人，其权利应当完全剥夺；其二，权责认识不到位，只看到作为监管人员具有代表国家教育改造惩罚服刑人员、维护监管秩序的权力，殊不知自己还应当依法保障服刑人员的权利；其三，由于纠错惩罚机制不健全，监管人员可以随心所欲；其四，监管人员素质相对较差，法律知识欠缺，使其对服刑人员应当受到保障的权利尚缺乏鉴别能力，更谈不上去具体实施合法有效的保障措施。
五、重身体疾病诊疗，轻心理疾病诊疗
我国监狱医疗保障长期以来存在着一个很大的误区，即只重视对服刑人员身体疾病的救济，而忽略对其心理疾病的诊治。而据统计，大量的服刑人员都有一定程度的精神障碍, 如精神分裂症、精神病、心理障碍和神经症等。此前江苏省就曾做过一项调查显示： 罪犯精神病患病率为 11%，明显高于社会一般人群。②目前，全国范围内设置有专门的心理健康咨询室，并配备专业工作人员的监所只占少数，扎实开展心理疾病诊疗的监狱微乎其微。
六、服刑人员维权意识缺乏，维权路径受阻
一方面，服刑人员的文化素质普遍不高，法律意识不强。另一方面，基于被管理者的特殊身份及救济途径的封闭性，服刑人员的维权之路注定举步维艰。
七、对服刑人员医疗保障监督不到位
就目前而言，检察机关对监管场所的监督主要限于对罪犯劳动、学习、生活“三大场所”的监督，缺乏对罪犯医疗保障方面的监督机制，使得服刑人员应当享有的医疗保障很难落到实处。仍以保外就医为例，实践中普遍存在监管人员办理保外就医、，致使本应当保外就医的服刑人员不能及时保外就医。据统计，2001年1月至2004年10月，全国保外就医罪犯25371人，平均每年保外就医6400人，其中违法办理的3708人，平均每年近930人，占保外就总数的14.6%。③
参考文献：
①陈兴良主持讨论:《我国监狱行刑理念与实践一一罪犯权利保护的新进展》载《犯罪与改造研究》，2004年第5期，第3页。
②郑振玉、孟庆跃：《监管场所医疗卫生服务需求与供给分析》载《中国卫生经济》第 27 卷 第 3 期( 总第 301期) 2008 年 3 月第41页。
关键词：医疗保障；动态共付率；影响因素
一、现有研究――最优共付率
1.定义及其作用
根据国家的有关规定，参保人的医疗费用在起付线以上、封顶线以下部分，主要由统筹基金支付，但个人仍需负担一定比例，即个人与社会医疗保险机构共同负担一定比例的医疗费用，这就是所谓的医疗保险共付比例。
2.最优共付率的文献综述
目前我国对于共付率的研究主要集中于最优共付率的确定。学者普遍认为医疗保险机制能够通过成本分摊的方法影响参保者的卫生服务利用和经济风险。面对卫生服务价格的相对降低，价格弹性促使参保者更多地利用卫生服务，包括一些不必要的医疗卫生服务，即出现道德风险损失。部分研究探讨了道德风险损失的存在，通过估算费用分摊变化带来的卫生服务需求的改变，如Manning等人1996年的研究得出“当共付比例为45%时，增加的边际效益等于由于道德风险增加带来的边际损失，即个人支付比例为45%时为理论上的最优比例，但是由于个体的差异性与医疗保险项目的复杂性，最优的共付率水平在实际中很难确定。
成本分摊政策（主要包括共付率与起付线标准）已经成为许多国家医疗保险制度实施费用控制的重要手段，不管是公共医疗保险制度还是私人医疗保险制度，都在制度运行中不断协调成本分摊政策，而且大多数实现了对总医疗费用或者单个疾病费用的有效控制。随着我国医药费用的日益增长，不但需要考虑对医疗服务进行价格上的控制，还需要考虑运用医疗保险手段来调整成本分摊政策。此外，部分国家在降低总卫生费用、调整成本分摊政策的同时，加重了参保者特别是低收人人群和慢性病患者等群体的经济负担。
由于不同特征老年人对共付率变化的敏感性是不同的，即在相同的共付率下，老年人的医疗服务价格弹性是不同的，因此我们提出了的对策是对共付率进行动态调整。
二、动态共付率
1.定义：共付率的动态调整
动态共付率是指以参保老人的年龄，收入，健康状况（患病种类）以及上一年度医疗消费情况等因素为依据，为每位参保人制定不同的共付率，同时由于这些因素可能会变化，因此需要每年度进行调整，故称为动态共付率。
图1动态共付率简表
这是我们根据老年医疗保障与生活质量之间基本特征研究得出的全新的概念，是以医保制度中已有的共付率（亦称共保率或共付比例）为基础，着重提出动态二字。
动态主要体现在两个地方，第一是每个个体不同，不同老年人的收入、年龄、健康水平和医疗消费状况都不相同，因此他们对医疗服务的价格弹性曲线都不相同，需要针对个体异质性建立不同的共付率；第二是动态调整，因为在时间维度上要素也会产生变化，所以每年都应根据上一年度要素的变化对共付率进行适当调整。
建立动态共付率的目的是保障低收入人群的医疗服务需求的消费，减少或避免高收入人群过度医疗的现象，促进基本医疗制度的持续健康发展，打造健康老龄化社会。
2.基本原则：保基本、多层次、可持续
根据上述基本点――“动态”，本文在为老年医疗保障制度提出建议时会考虑以下五点：
（1）上一年度的医疗消费情况，是我们调整的主要参考因素；
（2）参保者的经济承受能力，适当拉开不同收入人群的成本分摊标准；
（3）不同类型卫生服务的价格弹性；
（4）不同健康状况人群制定有差别的适合各人群的成本分摊标准；
（5）该政策的变化将可能导致的短期效应和长期效应，根据医疗保险制度的完善程度和实施状况来制定相应的成本分摊政策。
因此，我国医疗保障制度下实行成本分摊政策要同时考虑到每种成本分摊方法的特点，和不同患病人群对不同类型卫的生服务价格变化的敏感程度，特别是可能引起弱势群体卫生服务需求的变化，最大程度地体现公平健康。
动态共付率的数据来源来自于医疗信息系统中建立的健康档案与信誉档案。
①上年度医疗消费情况
老年人的上年度医疗消费情况我们主要考虑是否存在过度医疗现象。结合老年人健康档案中的身体状况，综合考虑当地的医疗服务价格水平，对老年人是否存在过度医疗现象进行评价，将该评价成为信誉档案。当老年人多年的信誉档案记录较差时，我们认为应根据现实情况，对老年人的起付线和共付率进行调整。
②参保者的经济承受能力
不同收入的老年人对医疗服务需求的价格弹性不同，这可能造成医疗卫生资源分配的不公平。
我们认为在考虑动态共付率时，必须讨论参保者的经济承受能力。对于高收入的老年人，为了避免其进行过度医疗，可以适度降低起付线并提高共付率。这样既不会增加老年人的经济负担，也可以利用共付率降低过度医疗的可能性。而对于低收入的老年人，则适度降低共付率，以减少经济负担。
同时医疗需求是老年人的基本需求之一，医疗费用支出不能影响老年人的基本生活，因此动态共付率成本分摊政策中的上限也是动态的。以杭州市为例，有学者认为杭州最低生活标准约为1083.5/月，每年约为1.3万元。那么假设老人每年收入为5万，那么该老人自付上限小于3.7万元，这可以很好地保障老年人的基本生活水平。
③不同类型的医疗卫生服务
不同类型的医疗卫生服务是指不同级别医院不同质量的医疗卫生服务。我国社会医疗保险应建立更加完善的分级诊疗制度。现行的基本医疗保险由于缺乏相应的转诊制度、对医疗服务供需双方的约束和激励机制不完善以及基层医院医疗技术水平不高等原因导致患者不管疾病大小直接就医大型医院，造成大型医院的拥堵严重，看病困难；同时由于大型医院医疗服务成本相对于中小医院和基层医院较高，从而导致相应的医疗费用也较高；基层医院陷入就医患者较少，资源利用率低，医疗技术水平越来越弱的堪忧状况。因此，医疗保险管理部门应运用信息经济学的“信息甄别”理论，设置一、二、三级医院对应的不同个人自付比例，而不是单纯的以不同的起付线作为区分，促使参保人员根据病情的轻重和种类在不同级别医院合理就医，引起合理的医疗服务需求，充分利用现有的医疗资源。同时同级别的医疗机构能够展开公平的竞争，促进医疗机构强化内部管理，提升服务质量和降低医疗成本。
④健康状况
健康状况对老年人医疗服务需求的影响非常大，它几乎决定了老年人基本医疗服务需求。我们认为应根据所患疾病种类，根据疾病的医疗消费特征设置不同的共付率，如针对感冒、风寒等所需医疗消费较少的疾病设置较高的共付率。
3.作用：促进家庭供养，减少过度医疗
动态共付率主要可以解决两部分问题。
首先对家庭经济供养的促进，对家庭经济供养水平的促进主要体现在两个部分。第一是不同的医疗保障水平对家庭经济供养的促进水平不同，通过对共付率的调整，可以很好地促进家庭经济供养水平。第二是根据相关学者的研究，保险金的交付可以对子女起到教育作用，促进他们提高供养水平。
其次是动态共付率可以减少过度医疗现象，促进医疗保障可持续发展，从而持续保障老年人口的晚年生活质量。我们在动态共付率中考虑老年人上一年度的医疗消费情况，如果存在过度医疗，则对其共付率进行调整，这对老年人进行不合理的医疗消费产生了约束作用。
4.实现路径
（1）建立老人的健康档案和信誉档案
个人信息档案主要由两部分组成，一是参保者个人的健康档案；二是参保者个人的信誉档案。分开建立档案是为了方便管理和保护患者的隐私。健康档案有利于及时掌握参保人的健康信息，避免重复检查，提高诊疗效率；个人的信誉档案便于监督参保人的消费行为，对违规行为进行处罚。这可以强化对参保患者的支付约束，强化患者节约意识，有利于减少参保患者的道德风险。
（2）加强医疗消费相关因素研究，完善动态共付率建立机制
现有大多数医疗消费相关因素研究是基于理论研究，而实证分析不足。我们认为应加强医疗消费相关因素的研究，根据各地的情况选择合理的因素纳入动态共付率的建立机制中。
（3）设置科学的动态调整频率
以往医疗保障的成本分摊政策的调整时间跨度大，现代社会瞬息万变，过长的调整频率使成本分摊政策无法适应社会的发展。因此各地应科学设置动态共付率的调整频率，甚至可以将其指数化，这样更易于进行调整。
（4）统筹部门的统一
建立统一的经办服务机构，统一结算平台和信息系统，既可以降低运行成本、节约社会资源，又方便群众，便于医疗卫生机构，因而这一措施具有较强的可行性。同时明确将这项医疗保障业务交予一个政府部门主管，有利于调整和协调社会医疗保障政策，也为今后医疗保障制度的统一奠定基础。
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