时间：2023-12-10 16:47:55
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关键词：血管扩张药物；急性胰腺炎；保守治疗；对比分析
Application of Vasodilator Drugs in the Conservative Treatment of Acute Pancreatitis
ZHI Hong-jun
(Haixi Mangya Commission People's Hospital,Haixi 816499,Qinghai,China)
Abstract：ObjectiveTo observe and analyze the effect of vasodilator drugs in the conservative treatment of acute pancreatitis. MethodsIn our hospital in 60 patients with acute pancreatitis, for example, randomization, patients in the control group received routine treatment, the experimental group increasedvasodilator therapy. ResultsAbdominal distension and pain of the experimental group were disappeared, the recovery time of serum amylase, healing time was significantly shorter than that in the control group, significant difference, P
Key words：Vasodilator drugs; Acute pancreatitis; Conservative treatment;Comparative analysis
在临床上，急性胰腺炎是一种常见的急腹症，病情特点为起病急和发展快，死亡率较高。急性胰腺炎的临床治疗包括手术治疗和保守治疗，手术治疗应用广泛，然而其并发症发生率较大，对患者预后具有较大的影响[1]。我院对60例急性胰腺炎患者实施分组治疗，实验组在常规治疗的基础上增加血管扩张药物治疗，疗效显著。详细临床报道如下所示：
1资料与方法
1.1一般资料 选取我院在2010年7月~2013年7月份收治的60例急性胰腺炎患者为例，包括34例男性患者以及26例女性患者。患者年龄为23~73岁，平均年龄为（44.3±4.4）岁。所有患者经过诊断，均与2003年中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制定的急性胰腺炎诊断标准相符。随机分组，对照组和实验组各30例。两组患者在一般资料的比较上，包括年龄、性别等，均无明显差异性，无统计学意义，P>0.05，具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组治疗方法 对照组在临床上主要实施常规治疗，包括禁食进水、抗生素治疗、胰腺分泌抑制治疗、补液、胃肠减压等。
1.2.2实验组治疗方法 实验组在对照组的基础上增加血管扩张药物治疗，药物选择马来酸桂哌齐特，剂量为2 mL，将其与250 mL且浓度为5%的葡萄糖混合，静脉注射，1次/d，以连续治疗7~10 d为1个疗程。
1.3临床疗效评估 ①显效：患者临床症状以及疾病体征消失，尿淀粉酶以及血淀粉酶指标恢复正常，B超和CT复查无异常。②有效：患者临床症状以及疾病体征显著改善，尿淀粉酶以及血淀粉酶指标有所改善，B超和CT复查显示改善。③无效：患者临床症状以及疾病体征没有变化，血淀粉酶以及尿淀粉酶指标无变化，B超和CT复查显示无变化；或者患者病情加重。
1.4统计学处理 采用SPSS15.0软件对此次研究数据进行处理，采用t检验对计量资料进行检验，统计学意义以P
2结果
2.1两组患者临床疗效比较 实验组总有效率相比对照组小，差异明显，有统计学意义，P
2.2 两组患者症状体征消失时间比较实验组患者的腹胀消失时间、血淀粉酶恢复时间、腹痛消失时间以及治愈时间明显比对照组短，差异明显，有统计学意义，P
3讨论
急性胰腺炎的致病机制主要是胰腺胰酶出现自身消化作用，导致胰腺和周围组织出现严重，引发一系列症状，具有较高的死亡率，临床上需要加强诊治力度。马来酸桂哌齐特作为一种钙离子通道阻滞剂，属于新型的哌嗪类药物，其能够有效抑制钙离子侵入血管平滑肌细胞，从而保持血管平滑肌的松弛度，对周围血管进行扩张，改善血管痉挛的症状，从而改善血管血流，减少血小板的聚集以及氧自由基的数量，改善中性粒细胞的趋化作用，强化细胞的变形作用以及韧性，减小血液黏稠度，改善微循环，强化组织的再灌注能力以及抗缺氧能力。同时还能够对中性粒细胞的黏附作用进行抑制，改善组织炎症。彭威[2]对50例急性胰腺炎患者进行分组，研究组在对照组的常规治疗上增加血管扩张药物马来酸桂哌齐特的治疗，结果显示研究组的临床症状消失和体征恢复时间短于对照组，差异明显。此次研究显示，实验组的总有效率大于对照组，临床症状消失和体征恢复时间明显比对照组短，差异明显，这与上述研究结果相符。
可见，采用血管扩张药物对急性胰腺炎患者进行保守治疗，疗效显著，值得推广和普及。
参考文献：
论文摘要：我国农村医疗保障经历了从五六十年代建立合作医疗到今天又大力试点推广新型合作医疗这样的变迁历程。然而，从大的区域范围看，东部、中部、西部地区经济、社会发展水平的差异将导致地区之间存在医疗保障的形式和水平的差异。本文在分析农村医疗保障体系的历史变迁基础上，将一些有代表性的观点和建议综合起来，并对构建有中国特色的农村医疗保障体系进行了较为全面的设想，进而对政府主导建立此体系的必然性和必要性提出了一些自己的见解。
一、农村医疗保障体系研究综述
与城市相比，在我国广大农村，疾病和养老无疑是农民面临的最大风险，而由于农民有土地可以依赖，同时还可以靠子女来养老，因此，疾病与养老相比，风险更大；另一方面，疾病与贫困总是联系在一起，因病致贫在广大农村还很频繁。从而，医疗保障才是农民在社会保障体系中的第一需求。迄今为止，国内学术界对农村医疗问题研究的较多，特别是近年来对新型合作医疗的研究特别多，当然也有部分对医疗保障体系进行了探讨。
(一)农村医疗保障体系的历史变迁
自以来，合作医疗一直是我国农村医疗保障制度的主要形式。然而，合作医疗自出现雏形再到建立以来，在我国广大农村地区经历了几起几落，最终在大部分地区走向衰弱。对建国后农村医疗保障制度的历史变迁问题．国内学者对其进行过较多论述，其中，笔者认为，陶敏和林丽娟在
农村医疗保障体系已有研究综述由于各种医疗保障形式各有自己的优势和缺陷，任何一种形式都不可能单独承担农村医疗保障的全部责任，正如有的学者提出的，目前应因地制宜，建立多层次的农村医疗保障体系。那么，如何充分调动各种资源，发挥各种医疗保障形式的优越性，从而构建分工合理的有中国特色的农村医疗保障体系便被提到日程上来。到目前为止，国内学者对建立农村医疗保障制度也进行过一些探讨：朱俊生、齐瑞宗和庹国柱在《论建立多层次农村医疗保障体系》中论述的多层次体系包括合作医疗、农村大病医疗保险、农村社区卫生服务体系、城市——乡村一体化社区卫生服务体系；胡洪曙在《我国农村医疗保障制度改革路径选择》中论述了以政府为主导，以三级卫生机构一体化为基础，建立以提供基本卫生保健和大病统筹为主的新型农村医疗保障制度；宗先顺在《非典疫情呼唤我国新型的农村医疗保障体制》中论述了要重新建立农村合作医疗机构和建立对农村贫困人口的医疗救助制度的农村医疗保障体制。这些探讨都各有侧重点，但我认为都不够全面。因而构建全面的有中国特色的农村医疗保障体系是很有必要的。
二、构建新的有中国特色的农村医疗保障体系的必要性
就我国农村目前的医疗保障现状来看，其医疗卫生服务与医疗需求是极不适应的，广大农村还主要是一些乡村卫生所，只能治疗一些小病，而对于一些大病则无能为力；另一方面，广大农民仍然主要是自我保障，在这种情况下农民得了小病尚可自费诊治，倘若得了大病则要么倾家荡产，要么因治疗费用太高而不去治疗，“小病忍大病扛”在农村还是普遍现象。此外，从2002年1O月中央下发《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确提出要“逐步建立新型农村合作医疗制度”开始到目前的试点和推广时期。取得了一定成效。但是经济水平的不统一决定了医疗形式多种不可能统一。由于各地区经济发展水平和农民收入有较大差异，因而不可能都统一建立新型合作医疗。而应该因地制宜，建立有中国特色的符合当地经济发展状况的多层次的农村医疗保障体系。
三、构建新的有中国特色的农村医疗保障体系的设想
一直以来我国不同经济发展水平地区对模式的选择差异很大，不同地区适应不同的医疗保障形式，从而应该因地制宜，不同农村地区灵活选择医疗保障模式，并界定各种医疗保障形式的次序和地位，使之合理分工，相互补充，提供新的有中国特色的多层次的农村医疗保障体系。
(一)基本卫生保健——农村医疗保障的基础
国家将有限的公共卫生资源投到对广大农村居民营养不良、妇幼疾病及传染病等的预防和治疗及初级卫生保健领域(妇幼保健和计划免疫保健保偿制)，并向全体农村居民提供基本公共卫生服务，仍然是农村医疗保障的基础和首要任务。如果坚持“预防为先”，只要花费极小的成本就可以防患于未然，把传染病控制在萌芽状态，就可大幅降低发病率和治疗费用。从公平与效率的角度来分析，投资于公共卫生，对贫穷患者实施补贴。是既公平又有效率的，因为这类投资尽管只占GDP的很小一部分，但却可以取得很高的社会效益。
(二)以大病统筹为主的新型合作医疗——目前农村医疗保障的重点
根据保险原理，最经济效率的风险分担方式就是在较大的投保人群中，对发生频率低，治疗费用却高的疾病进行保险。根据我国的现实国情，农民对于小病还有较强的应对能力，而抵御重大疾病的经济能力却十分有限。而我国目前正在试点推广的以大病统筹为主的新型合作医疗制度是适合农村实际情况的。参加了新型合作医疗的农民若患小病，只需缴少量费用就可以得到较为优质、价格低的服务；而对于一些大病则应实行大病统筹，也即政府应以农民自愿为基础，采取国家、集体和个人共同负担的原则，建立大病医疗统筹制度，农民则根据自己实际缴纳个人大病统筹的保险费用，建立个人账户，遇到大病时费用首先从个人账户中支出。由于我国目前所能筹集的资金有限，还不可能建立全面的、较高水平的医疗保障。只能使这些有限的资金用于最急需的地方．即对农民威胁最大的重大疾病防治上，以此来提高农民抵御风险的能力。
(三)各种形式的保险
1．有条件的地区试点推行社会医疗保险制度
对于东部沿海农村及城市郊区等农民生活水平较高的富裕地区来说，已具备全面推进农村社会保障体系建设的条件。应采取措施全面建立农村社会保障的各项制度及服务网络。这些地区的医疗保障体制建设，应纳人城乡一体化发展，农民的医疗保险制度可以向城镇过渡，甚至结合。中等和较发达地区，同样也可以在发展和完善现行合作医疗制度的基础上，尝试向医疗保险制度过渡。
2．鼓励商业医疗保险在农村的发展．满足多层次的更高的医疗需求
在一些经济较发达的农村，社会医疗保险已不能满足富裕农民的较高的医疗保障需求时，农民可以自愿寻求商业保险的保障。中国农村经济的发展本身具有不平衡性，在“让一部分人先富起来”的指导思想下，经济收入差异Et趋加大，医疗需求趋向多层次、多元化。一部分收入较高的农民自己愿意花钱买商业医疗保险，享受医疗待遇，商业医疗保险应抓住这一潜在市场，推出适合这部分先富起来的农民的医疗。
(四)建立医疗贫困救助制度，加强卫生扶贫工作——农村医疗保障的补充
目前，我国农村还有大量的贫困人13和五保户家庭，他们的生活尤其是他们之中老年人的生活还相当贫困。为了发展生产，摆脱“因病致贫，因病返贫”，应加强对贫困人群的卫生扶贫，对于已建立了以大病统筹为主的新型合作医疗的地区．在这些人患病时除报销部分医疗费用外，经济上仍有困难的应该给予适当的医疗补助；在没有建立以大病统筹为主的新型合作医疗的地区，政府部门也应参照当地城镇下岗职工的最低生活标准给予适当救助。医疗救助计划是医疗保障制度的一个组成部分，应当把卫生扶贫、医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来。
(五)医疗互助
社会医疗互助与前面所说的社会医疗救助不同。社会医疗互助是建立在“加入自愿、资金自筹、办法自订、管理自主”的基础之上，在农村居民居住范围内建立居民医疗互助，通过基金援助．达到互助互济、救急救难目的，主要用于患重大疾病者。从而增强农民共同抵御大病风险的能力。
(六)农村社区卫生服务体系和城乡一体化卫生服务体系
从长远看，随着农村发达地区的Et益城市化和城乡一体化．城市——农村卫生服务的二元体系必将被打破，农村社区卫生服务体系的结构和功能将逐渐完善，具有某些合作医疗功能的农村社区卫生服务体系实际上是城市卫生保障体系与农村合作医疗体系的有机结合。在我国沿海经济发达地区，城市和农村人13都密集，且农村大多在城市近郊区，其将慢慢向城市的“社区卫生服务体系”靠拢，并最终纳入城市卫生体系而一体化。城市——乡村一体化社区卫生服务体系具有相当的可行性。
四、政府主导建立有中国特色的农村医疗保障体系的必要性和必然性
(一)农民的积极参与需政府的宣传教育费改税后特别是逐步取消农业税后，广大农民负担减轻，收入有所增加，因此有实力参加以大病统筹为主的新型合作医疗，然而由于其不了解从而不参与；另一方面，农民自身也缺乏自我保护意识，目光短浅，只注重眼前的经济利益，认为自己得大病的概率很小，怕吃亏，因为生病的人毕竟是少数，怕交了钱却赚不回来，因而不参与。政治上的高度重视和强大的政治动员力曾经使合作医疗获得了无以伦比的外部支持，现在的新型合作医疗本身就有优越性，就更需要政府的宣传教育。政府在新型农村合作医疗上采取自愿原则、大病统筹、资金管理上透明化、增加民众参与管理及加大宣传力度均是必要的，有利于群众的接受，也只有这样才能取信于民，使更多的农民参与进来，实现2010年基本覆盖农村居民的目标。
一、工作内容
根据区政府《关于建立*区农村居民住院医疗保障制度的实施意见（试行）》的要求，积极配合区政府实行由区级统筹的农村居民住院医疗保障制度，即农村居民以户为单位参保，实行以区为单位统一筹资、统一建帐，委托中国人寿保险公司*支公司实行专业化管理，重点是做好参保农村居民保费收缴和住院医疗费用补偿的有关协调工作。
二、工作目标
到20*年底，全街道农村居民住院医疗保障参保对象的参保率达到90%以上，基本建立起统一筹资、统一管理的农村居民住院医疗保障制度。
三、各级财政补助政策
各级财政按实际参保人数给予资金补助。省、市财政分别按每年每人5元的标准对本辖区实际参保对象实施补助；区、街道办事处两级财政分别按每年每人10元的标准对本辖区参保对象予以补助；农村五保户、低保家庭和特困残疾人等困难群体，其个人缴费部分由区政府负责解决。
四、实施步骤
白云街道农村居民住院医疗保障制度工作从20*年10月至12月，分为三个阶段进行：
（一）准备部署阶段（10月22日—10月26日）
这一阶段的主要任务是：
1、召开白云街道全面实施农村居民住院医疗保障制度工作动员大会。学习贯彻中央和省、市关于建立新型农村合作医疗制度的一系列政策，领会精神，明确任务，提高认识，全面部署各阶段的具体工作。此项工作要求在10月中、下旬完成。
2、街道办事处建立健全组织机构，成立农村居民住院医疗保障领导小组及办公室，落实具体工作人员。同时，制定完善工作方案。此项工作在10月下旬完成。
（二）宣传发动阶段（10月26日—10月31日）
街道办事处将采取多种形式向农民宣传建立农村居民住院医疗保障制度的重要性、必要性和相关政策。按照上级要求，街道将在办事处驻地设立两块永久固定的广告牌。要求每个行政村要有1—2条墙体宣传标语，每个行政村都要上墙公布农村医保的有关筹资及报销政策内容，农村医保的宣传资料要发至每家每户，使农村医保政策家喻户晓、深入人心，全面提高农民的参保积极性。此项工作要求在10月底前完成。
医疗保障权是一项基本的社会保障权，因此也是一项基本的人权，是宪法赋予每个人的平等权利。现代意义上的医疗保险权相比传统意义上的医疗保障权还是具有比较大的区别，后者只是明确在居民生病时已所能及的提供相应的治疗技术和基本药物，以供其脱离疾病。而前者的内涵则更加宽广，可以从宏观和微观两个角度进行剖析。从宏观角度看医疗保障权是指为居民的生命与健康提供必要的保障，并且政府为了让这种保证能够顺利进行，会通过相关的政策、法规来建立基本的医疗保障制度，最终目标是保证居民享有卫生保障。从微观上讲，医疗保障权主要指个人有权在医疗机构进行健康检查，患病时有权得到医疗部门的检查、诊断、治疗等卫生服务。《世界人权宣言》第22条：“每个人，作为社会的成员，有权享受社会保障。”《社会、经济、文化权利国际公约》第九条：“本缔约国承认人人有权享受社会保障，包括社会保险。”国际劳工组织《社会保障最低标准公约》规定，公约生效的成员国至少应当为本国工人提供包括医疗、疾病津贴、失业津贴、老龄津贴、工伤津贴、生育津贴等9项津贴中的3项保障。
农民工是随着我国城乡经济体制改革的深化而产生并发展壮大的群体，为中国的城镇化、工业化和现代化做出了巨大的贡献，应该与城镇居民一样分享改革开放的成果。据估计“我国20世纪最后二十年9%以上的经济增长率中，劳动力流动的贡献占到1.5个百分点”。而他们面对市场经济和工业化带来的各方面社会风险时，传统的家庭保障和土地保障已不能满足农民工的而需要，包括医疗保障制度在内的社会保险对于缓解农民工的社会风险具有十分重要的作用。
农民的生活成本越来越高，于是大部分农民开始抛弃家里的土地，进城务工。但是农民工在城市没有在农村时的土地作保障，生活中会面临各种风险，特别是医疗事故风险。政府虽然意识到了这个问题，但是在实际建设社会保障体系的过程中，对于其系统的保障是严重缺失的。通过调查发现，在中西部地区农民工生病以后，高达59.3%的人看不起病，农民因此死于家中的比例高达60%―80%。即使在经济发达地区的农村，也有30%―40%得了绝症的农民因无钱医治而死在家中。另外40.7%花钱看病的人，他们人均支出是885.46元，而他们就业所在单位为他们看病的支出却仅为人均72.3元，不足实际看病费用的1/12。
根据公平的原则，每个公民应该享受最基本的国民权益和保障，国家不应该从基本政策和制度上根据出身、来源地和职业等而区别地对待每个公民，因为每个公民都履行了同等的国民义务和责任。但由于农民工自身的一些特殊性和各地的医疗水平及政策都有很大差异，所以农民工的医疗保障权的实际落实过程中还存在很多的问题。
综上所述，虽然农民工被赋予了极其崇高而神圣的政治地位，社会应对各阶层的劳动者一视同仁。农民工有权依照相关法律规范享有利医疗保障的权利，并且依据农民工对社会的奉献，也具备享有这种权利的必要性。但是在实践中，由于受到各种因素的影响，农民工享有的医疗保障权是十分有限的。
二、建立农民工医疗保障制度面临的困境
（一）农民工受二元户籍制度的限制
具有鲜明中国特色的城乡二元经济结构，在一定的历史时期对于经济的发展发挥了十分重要的作用。工业经济的长期发展，使得人们的生活成本提高，但是由于我国的特殊原因，农业经济规模化又存在困难，因此很多农民都选择了进城务工。但是和二元经济结构相适应的二元户籍制度使进城务工的农民无法获得城市户口的身份，是阻止农民市民化的主要制度障碍。这种限制带来的后果是农民工是居住在城市里的身份不同、权利不等的“二等公民”，他们并不能享受国家为城市成功提高的医疗保障体系，如果农民工生病他们绝大部分的费用来源是自己的收入以及家人朋友的支持，就算可以从政府得到一点补偿，那也只是从民政部分得到的微薄之力。
（二）农民工收入水平低，医疗保障意识不强
农民工的从小是在家庭的庇护下成长，他们的生活依靠的血缘文化，一家有事，八方来朝。因此农民进城务工后，依然保持着这种落后的理念，即使有人建议缴费参加医疗保险，他们大多数情况下都会拒绝。农民工的工资水平低也是一个很重要的原因，农民工的收入一部分用来生活，一部分要养活孩子，还需要支付房租，基本上很少有钱可以用来支付医疗保险费用。而目前我国的医院格局还是一个垄断的态势，没有市场化的医疗价格必定会给农民带来很大的负担，部分农民工采取的措施就有病硬抗，带病工作一方面工作效率降低，另外一面极有可能因为一时的疏忽造成更多的问题。这种恶性循环会使农民的工资水平得不到提升，看病难问题一直存在。
（三）医疗保险制度存在内在缺陷
由零点调查和指标数据网与哈佛有关机构合作完成的《中国居民评价政府及政府公共服务研究报告》显示，我国部分城市的医疗保险存在着很多不公平的现象，特别是卫生资源在覆盖的区域内分配并不是公平的，城市内的医疗补贴大部分给予了相对富有的市民，而不是急需医疗补贴的农民，这就是分配中的马太效应。其结果就会导致原本是用来熨平收入分配不合理的补贴手段，却变成了加剧收入分配不公的罪魁祸首。这种内在不合理的制度，使得利益分配、成本分摊、风险负担等方面都欠缺公平性，使得作为农民工的作为平等主体得到医疗保障的权益受到侵害。并且各地政府的医疗保障制度是以各地的收入水平、财政支出为基础进行设计，在缴费水平、支付水平上有很大的差距，这使得农民工流动时并不能很到的受到医疗保障。
（四）农民工的医疗保障缺乏法律保证
改革开放以来，我国的关乎公民权益的法律法规都存在选择性的对农民缺位，农民工的主人公地位并没有得到体现。《失业保险条理》是1999年颁布的，其主体主要是城镇企事业单位的职工，农民合同工并不享受此种待遇，若工作满1年，也只能得到社会保障机构支付的微薄的一次性生活补助。另一方面，我国对于规定农民福利的实体法也是缺位的，大部分立法关注的是老年人、残疾人、孤儿和弃婴。对于农民福利的体现只能是在宪法和劳动法中宣言性的规定，只是做了一个原则性的规定，并不能指导实际操作。
三、构建多层次结合的农民工医疗保障权制度相关建议
面对上述问题，建立多层次的农民工医疗保障制度可以有效的缓解上述情况，并且这也是我国建立小康社会必须迈出的一步。建立多层次的医疗保障体系，关键在于明确健康保障中不同层次的服务保障的物品属性，进而确定该层次医疗保障中的政府、社会、用人单位和个人的责任。我们可以从以下几个方面为建立和完善多层次农民工医疗体系创造条件。
（一）推进户籍制度改革
城乡分割的户籍制度是目前农村流动人口社会保障制度的最大制度障碍，也是造成农民工受到不平等待遇的根本原因。改革我国户籍制度的核心在于解决如何适应劳动力市场的发展的客观要求，逐步实现人口的自由迁徙问题，让人口完全自由地流动，允许公民依法自由选择和变更居住地。与此同时，还要相应的改革和完善户口登记制度，只依据职业来确认身份，这种确认只具有统计意义。应该统一的登记为居民户口，不再划分“农业户口”或“非农业户口”。因此，从长远来看，取消现行的二元户籍制是将农村流动人口纳入城市社会保障制度，最终建立城乡统筹的社会保障制度的根本举措。
（二）促进医疗保险管理的一体化和网络化
要切实的保护农民工的医疗保障权利，则必须建立城乡一体化的医疗保障体系。这种医疗保障体系必须以农民工本身的现实需求情况与条件为基础，以多层次、多类型为原则，逐步实现城乡医疗保障体系的接轨。政府可以从以下三个方面完善相应的制度。（1）首先在地、市一级建立医疗保险关系信息库，并与医疗机构、公安户籍、工商、税务、银行等部门进行信息共享。（2）逐步实现农民工医疗保险关系信息库在地市间、省市间的联网与信息共享，最终实现全国社会保险关系信息互联互换。并制定统一的农民工保险基金省际转移管理办法，保证农民工保险基金能够随之进行转移和对接。（3）建立农民工医疗保障分类管理信用制度，对农民工进行分类管理。对符合一定条件的农民工应纳入所在务工城镇的医疗保障体系，实行与城市职工相同的医疗保障。对于短期务工没有固定和稳定工作单位暂时不符合一定条件的农民工，应逐步建立与其身份证相一致的医疗保障个人账户，保证其个人账户能在全国范围内转移。以此扩大医疗保险的范围，最终达到不分所有制、不分职工工作性质的统一缴费、统一待遇的医疗保险系统。
（三）完善慈善事业制度
社会的分配机制有三重：一是市场机制的首次分配，企业通过经营获得收入；二是政府通过税收机制实施第二次分配；三是在自愿的基础上实行第三次分配，即慈善公益事业。其中，慈善医疗救助是一种重要的社会救助方式。慈善医疗救助是指社会通过各种慈善行为，对患病或遭遇意外伤害而无经济能力进行治疗的贫困人群实施帮助和经济支持的一种制度，是政府主导的医疗救助制度的有益补充。目前，我国的希望工程实际上发挥了从城市向农村、从发达地区向贫困地区、从中高收入阶层向低收入阶层的转移，起到了济贫济弱、缓解矛盾的作用。我国的慈善医疗救助制度还不完善，政府可以联合农民工医疗保险管理部门通过财政拨款、社会募捐、农民工与用人单位缴费等方式凑集资金，用于农民工的大病统筹。还可以加大宣传力度，积极营造慈善氛围，探索开展多种形式的具有公信力和运作能力慈善医疗救助。并且给予慈善医疗救助机构或组织一定的政策支持，完善慈善法规；据悉，对第三次分配进行规范的《基金会管理条例》已由国务院颁布，明确了基金会的公益性质，细化分类标准，提高设立“门槛”，规范组织结构，这将大大促进第三次分配的作用。
（四）发挥医疗保险的公共性和自我管理性
我国的医疗保险更多的体现出社会保障体系的公共性，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。在目前农民工尚未完全纳入社会医疗保障体系的情况下，针对农民工中存在的重大健康与疾病问题，可以组织医院、医务工作者直接进入农民工密集区域，免费为农民工义诊，发放药品，传授基本医疗卫生知识，普及工伤自救和互救的有关技巧。强化农民工自我保健意识和能力，提高农民工自身的综合维权素质，才能根本上维护医疗保障权利。
（五）法律层面明确农民工享受社会保障的权利
农民工的享受城镇社会保障的权利并没有在法律体系中具体明确，在上述各项措施和政策都得到实行后，为了保障农民工的权利，必须在法律层面明确相关的权利。上层建筑决定经济基础和人们的行为，有了法律的强制性效果，地方政府就不会怠慢农民工的医疗保障福利。当农民工的合法的医疗保障权益受到侵犯的时候，农民工可以团结起来聘请相关的律师维护自己的合法权益。
关键词：必要性； 条件；形式；方案
一、企业建立补充医疗保险的必要性
企业在按规定参加基本医疗保险统筹的情况下，可以建立补充医疗保险。企业建立补充医疗保险也是非常必要的，主要体现在以下几个方面：
1、基本医疗保险的保障水平和职工实际医疗消费需求之间存在差距，特别是对超过统筹基金最高支付限额即封顶线以上的医疗费用，必须通过建立多层次医疗保障体系解决。
2、基本医疗保险定位在“广覆盖、低保障”，将所有用人单位和职工都纳入基本医疗保险范围并实行统一的政策，难以充分体现不同人群的现实差别，并且降低一部分人的医疗保障水平，影响了基本医疗的稳步推进。因此，实行补充医疗保险制度，是实现效率、公平原则，确保基本医疗保险制度顺利推进的基础。
3、有利于职工队伍稳定。国家公务员在参加基本医疗保险统筹的同时享受特殊的医疗补助，企业职工必须有相对应的措施作为基本医疗保险制度的补充，以保证广大职工队伍的稳定。
4、实行补充医疗保险制度还为商业医疗保险的发展提供了空间，同时也有利于强化医患的制约机制，有利于控制不合理医疗费用支出。
二、企业建立补充保险的条件和形式
1、企业建立补充医疗保险的条件：
首先，必须参加基本医疗保险，并按时足额缴纳保险费用。其次，具有一定的经济承受能力。即具有持续的税后利润，并按时缴纳其他社会保险费用，保证足额发放职工工资。第三，已经形成的医疗保障待遇高于基本医疗保险待遇，且有能力主办或参加补充医疗保险。
2、企业建立补充医疗保险的形式：
其一，建在企业内部。如有实力大集团、大企业可以自办补充医疗保险，但应建立相应的经办和管理机构，并使补充保险资金与企业经营性资金分离，确保保险资金的安全。
其二，与商业保险机构合作。企业可以通过购买商业保险公司的产品与商业保险机构合作，也可以保险公司的某一相关产品为基础，根据实际情况设计补充医疗保险方案，由商业保险机构根据订制的方案确定费用。
其三，企业补充医疗保险可以实行企业和参保人员共同缴费，也可以实行企业单独缴费，具体根据实际情况确定。但实行企业和参保人员共同缴费，有利于提高参保人员的保障意识，体现合理分担的原则。
三、企业补充医疗保险方案的设计
1．企业补充医保险方案的设计原则：
（一）是合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事，切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是。
（二）是合理负担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中应体现合理负担的原则，这样既有利于规避道德风险，抑制不合理费用支出，同时，也有利于提高参保人员的保障意识。如有的单位补充医疗保险方案门诊和住院费用都不设起付线（免赔额），就不符合这一原则。
（三）是针对性原则。企业建立补充医疗保险，目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用，主要是解决患重大疾病（如恶性肿瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排异药等）人员医疗费用负担过重的问题。因此，医疗费用支出的绝对数额越大，个人负担的比例应该越低。补充医疗保险方案的设计要有针对性，体现“雪中送炭”的原则。
（三）是与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时，应与当地基本医疗保险制度相衔接。从操作上讲，这样也有利于报销单据的收集和范围的认定。
2.建立职工补充医疗保险的设想
（一）“超大病”补充医疗保险
职工基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管这一部分职工所占比重较小，但费用很大，致使单位和职工个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，基本医疗既不可能完全包下来，也不可能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，因此应该为职工寻求一个最佳解决办法，即面向统筹地区建立职工“超大病”补充医疗保险，减轻重病职工负担，保障其基本生活。
其具体做法，可以由统筹地区职工基本医疗保险机构根据患“超大病”的职工比例和职工总数等数据资料，合理进行资金筹集数额和承保水平测算，制定出在年人均几十元钱的条件下，保证“超大病”医疗费用支付的办法，至于资金的来源，可通过个人为主，单位为辅的方式实现。实际上，只要是费用低，即便是完全由职工个人负担，单位代扣代缴也是可以实现的，更何况还有统筹地区职工医疗保险管理机构可以发挥相应的作用。
这一方案的实施，是本着规模出效益的原则承办的，因此对于在统筹范围内的职工应当通过广泛宣传，动员其参加，集合大多数职工的力量为少数需要的职工提供帮助。
这样做的好处，一是由于承保费用较低，便于推广实施；二是可以减少单位的医疗费用支出和行政管理事务，若发生超限额医疗费用，可由参保职工直接向保险公司索赔。三是可以沿用和执行职工基本医疗保险的支付范围及有关规定，易于实施和管理。
另一方案是，企业如果效益好，可直接拨付一部分款项支付自负段。
（二）“大病”补充医疗保险
基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为减轻重病职工负担，保障其基本生活，职工所在单位在有条件的情况下，有必要建立职工大病专用基金，在企业内部实行统筹使用，所需资金可按企业、职工共同分担的原则进行筹集。如企业可以在新增效益工资的税前福利基金中提取一部分，职工在包干药费或工资收入中提取小部分。基金的使用，要按职工工龄长短、贡献大小有所区别。
进城乡居民医疗保险一体化建设，已成为完善医疗保险制度改革的关键。
关键词：新农合；城镇居民医保；整合
新型农村合作医疗保险（以下简称"新农合"）与城镇居民医疗保险制度的实施，填补了城镇职工基本医疗保险制度的空缺，建立了覆盖城乡全体居民的医疗保障体系。但由于新农合制度与城镇居民医保分别管理，新农合由卫生部门管理，而城镇居民医疗保险由社会保障部门下设的医保中心管理。两个部门管理方式和信息系统不统一，信息不能共享，使管理成本增加，这种分割管理的体制在具体运行过程中导致很多的问题，使新农合与城镇居民医保在保障待遇等多方面有着较大的区别。因此，根据经济社会发展的需要，建立与之相应的城乡一体化的社会医疗保险管理制度是必然的趋势，逐步推进医疗保障制度城乡一体化的建设是推进城乡社会经济协调发展必由之路。
1新农合与城镇居民医疗保险整合的可行性和必要性
1.1可行性 2013年3月国务院下发的《机构改革和职能转变方案》以及2008年12月28日出台的《社会保险法》（草案）分别为新农合与城镇居民医疗保险并轨提供了政策依据和法律依据。新农合与城镇居民医疗保险两制并轨的实质是为了随着经济发展的变化而改革现有的不合理的医保制度，对于协调发展社会主义经济建设有着重要意义。
1.2必要性 新农合与城镇居民医保并轨是从我国医疗保险制度实际出发采取的有效手段，其必要性首先体现在城乡医疗保险制度的差异，引发出一些社会问题，不利于城乡医疗保险制度的稳步推进。其次，新农合由卫生部门管理，城镇居民医保由人力资源和社会保障部门管理，分散的管理模式导致信息资源、支付方式以及医疗机构的管理很难实现统一，增加了制度建设成本。另外，新农合与城镇居民医疗保险的参保人员缴费不同，补偿上存在差异会引发新的社会问题，总之，只有在体制上实现城乡一体化，才能保证我国医疗保险制度的稳定。
2新农合与城镇居民医疗保险整合存在的问题
2.1试点地区的经济发展水平决定并轨运行的可行性 通过3年试点地区的试点结果来看，新农合与城镇居民医疗保险并轨的成功运行有赖于地区的经济发展水平、卫生服务体系是否完备、筹资水平等条件。经济实力较差的地区、卫生服务体系不完备、基金支出压力大的地区无法实现两制的并轨。
2.2新农合与城镇居民医疗保险整合后如何管理以及谁来管理存在很大差异 目前新农合的运行和服务主要由卫生部门进行监管，它的双重身份不利于医疗资金的有效控制以及对医疗机构的有效制约。而城镇居民医疗保险是由人力资源和社会保障部门来完成基金的筹集和报销手续的。将两种制度整合后，新农合机构的人、事、物都会变革，原来的服务优势会有不同程度的减低。
2.3新农合与城镇居民医疗保险整合后加大了城镇医疗卫生机构的压力 新农合定点医院与城镇居民医疗保险定点医院在医师水平和设备上存在较大差距，新农合与城镇居民医疗保险整合后，统一的支付标准，参保人员可以到任意一家定点医疗机构就诊，必将导致大量的农村患者涌入城市医疗机构就诊，给原本紧张的城市医疗机构进一步施加了压力。
3推进新农合与城镇居民医疗保险整合的建议
3.1两制的管理机制并轨，建立统一的管理机构 管理是各项制度得以顺利实施的重要保障，实现统一管理改变原有的分散管理模式，有效地减少经办机构的重复设置和盲区。使运行成本大大降低，提高了管理效率，同时为居民参保提供较大便利。
3.2建立统一的城乡居民医疗保险信息管理系统 统一的医疗保险信息管理系统是管理工作实施的重要保障和基础，新农合与城乡居民医疗保险整合应实现两者信息系统的统一，将参保、缴费、就医、结算、基金管理、医疗监管等融为一体，实现参保资源共享、就医结算及时、监管服务高效。
3.3建立统一的支付标准以减少矛盾，促进社会和谐 新农合与城镇居民医保待遇支付时应注重多项内容的统一，新农合与城乡居民医疗保险整合后，建立城乡居民医疗保险制度，实现政策统一、标准统一、待遇统一，实现社会福利待遇统一和平等，有利于促进社会和谐稳定的发展。
3.4加大宣传力度 新农合与城镇居民医疗保险的整合是服务于民众的一项工作，宣传力度的大小直接影响政策实施的效果。因此通过多种形式向城乡居民宣传两种制度并轨的深刻内涵，提高对两种制度整合的认识。同时采用多种形式建立相应的信息反馈机制，及时了解城乡居民对整合后的医保制度的意见。
3.5加强医疗机构对医保基金使用的监管 加强对定点医疗机构的监督管理，有效规范医疗服务行为，严厉查处各种违规行为。医疗机构要正确树立为患者服务的意识，遏制过度医疗，建立定点医院和医生的信誉评价体系、建立医疗费用合理的分担机制，已确保医保基金的合理使用。
4结论
综上所述，统筹发展城乡医疗保障制度以及建立城乡一体化的医疗保障管理体制是必然的发展趋势，实现新农合与城乡居民医疗保险的整合，建立城乡一体的居民基本医疗保险制度、城乡居民公平享有基本医疗保险待遇、改进了两种制度在各自管理中所呈现的缺点，使之向着更科学、更长久的趋势发展。同时也提高了新农合与城乡居民医疗保险制度的实施效率与质量，为构建安定、和谐的社会环境做贡献。
实现新农合与城乡居民医疗保险的整合，需要社会各界的努力，需要政府的重视，需要经济的强大后盾，也必将会促进社会更加公平、更加和谐发展。
参考文献：
[1]陈喜军，王永浅.谈新型农村牧区合作医疗与城镇居民医疗保险整合存在的几个问题[J].世界临床医学，2013，5.
【关键词】新农合 民营化改革 逆向选择 改进运行对策
1.新农合的内涵与实施新农合的必要性
1.1新农合的内涵
新农合是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从2003年起在全国部分县（市）试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。其采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金，服务农民的基本医疗预防保健，满足农民的基本医疗保障需求，达到增进农民健康、减少因病致贫的目的。
1.2实施新农合的必要性
对于江苏省宿迁市宿城区而言，新农合实施的必要性，主要包括以下两个方面：
一是新农合实施的意义。大到全国，小到江苏省宿迁市宿城区，不难发现，我国存在一个农民人口占该区域总人口绝大多数的基本国情，因而农民问题是一个大问题。当前，农民的医疗卫生问题是农民问题的重中之重，且有关医疗卫生的恶性事件偶有发生，这是我国基层传出的不和谐声音，给我们敲响了警钟。新农合正是针对这样一个特殊群体的医疗卫生问题而出台的一项政策，有效地建立并实施，有助于改善农民健康水平、缓解农民经济压力，保障农民基本生活，这是关系到农民健康和农民脱贫致富的大事，对于我国社会主义新农村建设和全面建成小康社会具有更大的意义。
二是新农合实施的背景。宿迁市宿城区实施并加快发展新农合有其特殊的背景：一方面，作为一个年轻的苏北地级市（1996年建市），几乎各方面都比较落后，医疗卫生事业难免面临极大的困难，新农合的实施对其意义重大。另一方面，宿迁市在全国率先搞民营化改革，大量的公立医疗资源转为私人所有，这个初衷很好的举措并没有给老百姓带来真正的实惠，不但医卫核心问题未解决，诸如看病仍贵、看病仍难、三级医疗网络体系被打破、政府对私营医疗监管不力等新问题也逐渐产生，这样的状况也推动了新农合的开展。
2.新农合实施的现状
依据课题需要，对宿城区新农合实施情况进行了调查。本次调查共发放问卷400份，以结构化访问的方式开展，共收集到有效问卷368份，有效回收率为92%。根据统计数据分析，现将宿城区新农合的相关情况概括为以下几个方面：
2.1关于新农合的普及和参与情况。经过市、区政府的有效组织与实施，每个自然村总体参合率都达到95%以上，有的甚至是100%，但仍有一小部分家庭没有参与，笔者在调查过程中发现其原因是多方面的，除了主要的经济因素制约外，极少部分农民的观念比较守旧，存在侥幸心理，医疗保障意识不强，小病小痛一般采取拖延自愈或自救自医的方式，或到一些收费较低的民办诊所进行治疗，这又与民营化后“人民医院”存在的后遗症有关。
2.2有关新农合组织管理体系情况。其由各级政府负责牵头，建立完善组织管理体系。市县区乡均成立了新型农村合作医疗管理机构，由主要领导任第一责任人，下设办公室，即“合管办”，负责具体业务，一级抓一级，形成了有机统一的工作网络。这样的组织管理体系层级虽然没有延伸到每个自然村，但市县区乡四级管理机构已经能够将新农合的工作开展起来。
2.3在新农合的资金筹集标准和方式方面。根据《宿迁市新型农村合作医疗管理办法》，其筹资标准和方式为：采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。各县（区）在争取省级财政给予参合人员补助的基础上，个人缴费60元，县（区）财政按参合人员每人每年不低于240元补齐。农村最低生活保障对象、五保供养对象、重点优抚对象等医疗救助对象由统筹地区人民政府全部纳入新农合，其个人缴费由医疗救助基金全额给予资助。此外，政府虽对筹集得的资金进行专款专用、严格督查，但老百姓对资金的运营情况依然不太清楚，进而存在质疑。
2.4关于新农合费用的报销情况。这是新农合实施工作最实在的一个环节，新农合的效率如何，农民的收益情况怎么样，主要体现在新农合费用的报销上。宿城区对于新农合的补偿范围及标准规定详细，虽不低于国家规定标准，如：门诊补偿标准为门诊药费的40%；住院补偿、报销比例均不低于40%，且依医疗机构等级而定；门诊特殊病种补偿标准达到75%等等，详见《宿迁市2012年新型农村合作医疗管理办法》，但当前的补偿水平与农民的需求存在很大差距，加之，由于民营化改革，使得有些医疗机构不在报销范围内，给部分农民的就医带来不便。
3.新农合实施过程中现存的问题与原因分析
经过近九年的努力与建设，宿城区新农合的实施取得了不小的成效，但仍然存在着不足。由于“三农问题”的复杂性、民营化后遗症、经济欠发达等因素，使其存在的问题也是多方面的，主要表现为以下几点：
3.1收入水平对农民参加新农合有制约作用，且政府的补偿水平较低。
由上表可知，农户的参合率和其收入之间是有一定联系。当前宿城区农村合作医疗基金人均缴纳60元，这对年收入相对较低的农户来说不是问题，但医疗费用负担的日趋加重，使经济收入对农民参加合作医疗有着不可忽视的制约作用甚至是决定作用。另外，虽然目前政府的补偿水平不低于全国平均水平，但对于东部沿海地区来说，这与农民的需求不相适应，也许政府适当地再提高补偿水平，情况会有很大的改善。
3.2新农合实施推广过程中的逆向选择问题。一是政府的宣传工作还有欠缺，宣传的效果不理想，参保双方的信息不对称。二是农村居民对新农合的定位不准、认识不到位，使得新农合难以达到预期的效果。调查数据显示，女性的参合率略高于男性的参合率，且均未达到100%，即未实现全面覆盖。此外，参合农民年龄结构呈现“中间高、两头低”的特点：“前头低”主要是农村中的部分群体，尤其是年轻人体质较好，加上医疗保障意识不强，忽略了参合的意义和作用。“中间高”是由于年龄约在40—60岁之间、身体状况逐步下降的人，认为参合有一定的保障作用，所以这个年龄段的人占据绝大多数。“后头低”是因为超过60岁的人多数体弱多病，他们认为参合也没什么必要，不愿给家庭增加额外负担，因而参合率较低。
3.3新农合并不能从根本上解决民营化后遗症。在被调查的368个农户中，151户认为和原先没有区别；128户认为经济负担稍有减轻；78户认为经济负担明显减轻；甚至还有11户认为经济负担加重。可见，当前的新农合水平给农民带来的经济效益参差不齐，还难以与广大农民群众的需求相匹配。
3.4资金征收困难，保障水平偏低。尽管政府在宣传方面已经很用力，农民对兴农合的认可度和认识能力提升较大，但还是较为薄弱，再加上社会风气的败坏、道德风险的存在、缴费后收益的不确定等因素，使得资金的征收比较困难。在针对可接受缴费标准的调查统计显示示，农民需要较高的保障水平。
4.改进新农合运行的对策
在农村建立完善的新农合制度势在必行，但如何才能让其发挥出最大的、应有的效用是一个引人深思的问题。下面，简要从宏观上正对宿城区新农合的实施提出几点改进对策：
4.1继续加强宣传，提升宣传效果。其目的在于改变农民观念，提高农民对新农合的认识和农村居民的参保意识以及参合率，让农民充分理解制度的内涵，使这项利国利民的政策能够真正惠及所有农民群众。
4.2适当提高农民的缴费水平和政府对新农合的补偿水平。新农合的实施，已经给农民带来了许多的实惠，但是随着经济、社会等发展，新农合的保障水平也应与时俱进地提高，使之适应于农民日益增长的医疗保障需求。
4.3根据自身民营化实际，适当加强政府干预力度。诸如进一步严格规范、加大人才引进力度、建立公立医院等，使老百姓能享受到物美价廉的医疗服务和医疗保障。
4.4充分开发市场和“第三部门”的潜力，多渠道筹集资金。新农合作为政府提供的一项医疗保障，有关部门可以是当地放开市场，允许实力雄厚的商业保险机构介入，同时调动“第三部门”的参与积极性，会取得意想不到的效果。
4.5规范医疗管理标准，加大医疗监管力度，进一步优化医疗机构。这是着眼宿迁私有化改革带来的弊端而采取的针对性措施，从而在最大程度上保证农村居民得到优质价廉的医疗保障服务。
4.6中央政府、省政府应进一步合理分配医疗资源，同时加快建设分层次、分区域、有弹性的新农合制度。这样有助于在纵向上和横向上都能实现制度的有效与公平，让所有农民共享发展成果，并且更好地为区域的统筹发展服务。
参考文献：
[1]朱立明、王巍.新型农村合作医疗制度存在的问题及对策分析[J].医院管理论
坛，2010（10）
[2]郭振宗.新型农村合作医疗筹资问题现状及对策[J].管理观察，2009（1）
[3]张颖、周倩.浅谈新农合制度存在的问题及对策[J].现代经济信息，2009
[4]董一平.新型农村合作医疗制度调查报告，2010
[5]宿迁市2012年新型农村合作医疗管理办法，2012
[6]蔡小霞、佘其瑞、李君荣、官波.江苏省新型农村合作医疗制度不同模式的比较研究，中华医学研究杂志，2006
1本课题为院级大学生创新项目课题，且已申报省级大学生创新项目课题。
2项目基金来源于宿迁学院。
关键词：医疗保障；统筹发展；衔接机制；筹资机制
中图分类号：C913.7 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2013）20-0052-02
“十二五”时期，是全面建成小康社会的关键时期，是深化改革开放、加快转变经济发展方式的攻坚时期。但长期以来，我国的社会保障制度尤其是医疗保障制度，呈现出嵌入二元经济社会结构的制度特征。因此，从党的十“统筹推进城乡社会保障体系建设”的要求出发，建立健全我国的医疗保障制度，让全体社会成员同享政治、经济和文化的发展成果，并与经济社会同步发展的意义十分重大。随着我国医疗保障制度的改革和发展，理论界和政策研究者对其给予密切的关注，尤其在医疗保障制度的统筹发展研究方面形成了一系列的研究成果。本文根据现有的文献资料对当前学术界的研究动态做一个盘点、梳理以及总结，以期促进对城乡医疗保障制度统筹发展研究的进一步深化。
一、理论研究
1.研究现状
城乡医疗保障统筹体系的建设，既是一项长期的战略规划又是一项复杂的系统工程，内容极为丰富，牵涉面也比较广。目前学界对于建立统筹城乡的医疗保障制度的必要性和面临的障碍方面，已经基本形成共识；而对于如何具体运作等问题，不少地区也已经进行了积极的探索，但学者们的观点还有不小的分歧，理论研究还处于初探阶段。此外，对于政府责任、衔接时机、资金筹集、运营机制、管理体制等这些关键问题，目前大多只是解释清楚了概念，而并没有对内在机理进行阐述。没有对内在机理的深挖，则相关的建议就难说具有科学性，更难以将其作为政策选择的依据。需要指出的是，学者们还就模式和路径进行了探讨，如“医疗保险券”模式、渐进式三层次医疗保险体系及其三步走战略等，这些都为具体的实践提供了很好的思路，但涉及操作层面的研究则明显不足[1]。
2.衔接机制
在“制度―行为―绩效”的分析框架下研究城乡医疗保障制度的统筹衔接机制，可以发现：城乡医疗保障制度嵌入二元经济社会结构的制度特征、城乡居民基于经济联结和社会资本的行为选择，需要城乡医疗保障制度在筹资、管理、支付、服务和环境方面的统筹衔接和路径设计，以构建国民健康责任分担、健康管理参与和健康受益平等的绩效治理体系[2]。
3.筹资机制
城乡医疗保障制度的统筹发展，需要建立合理稳定的筹资机制和科学有效的偿付机制，以达到筹资公平、受益均等和健康平等的目标。然而，目前我国城乡医疗保障制度面临着筹资方式较单一、筹资结构不合理、筹资来源非持续、筹资水平缺乏动态增长等筹资风险，不符合筹资机制合作信任、公平分担、稳定持续的内在要求，迫切需要建立“多方筹资、合理分摊、财政补贴、动态增长”的筹资机制[3]。
二、实践探索
1.采取不同调研方法
在医疗保障统筹发展的实践探索过程中，各地因地制宜，采取了不同的调研方法：一是通过访谈方式了解当地城乡统筹的医疗保障政策和运行状况；二是通过对各个地区的城乡参保居民进行问卷调查，进而考察参保居民对现有医疗保险的满意度以及参与整合城乡居民医疗保障制度的意愿[4]。
2.着重实地调查分析
首先，成都的经验是：建立和当地经济与社会发展相适应的制度，积极的财政投入，医保管理系统化，打破城乡二元结构、缩小医疗待遇差距[5]。
其次，从西安实地调研来看，医疗保障逐步覆盖城乡，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合制度运行渐趋平稳。然而，由于人群特征的不同，城镇职工、城镇居民和农民的健康状况和医疗需求具有了差异性，进而对医疗保障制度的利益诉求各异，造成三项制度竞争日益凸显。这就需要从偿付机制着手，设计符合人群利益诉求的偿付平台，构建“公平、正义、共享”的受益平衡机制，统筹整合城乡医疗保障制度[6]。
最后，江苏省太仓市早在2007年就打破城乡户籍限制，将城镇和农村居民统一纳入居民医疗保险，在统筹城乡医疗保障体系的道路上迈出重要一步。需要指出的是，太仓市之所以能够建立统筹城乡的医疗保障体系，是与其具有较高的经济发展水平分不开的。因此，太仓模式对于那些经济发展水平较高的地区具有更大的借鉴意义。此外，尽管太仓市的医疗保障体系解决了城乡一体化的问题，但单独为失地农民建立医疗保险的做法仍是值得商榷。与其单独为某个群体开辟新制度，不如将其整合纳入现有制度[7]。
3.发现与结论
通过实地调研城乡居民对医疗保险的满意度、对医疗保障制度整合的态度及制度整合后的运行情况后，分析发现：第一，城乡医疗保障制度统筹发展呈现出以下规律：制度的统筹发展与当地的经济和社会发展相适应，尤其与城市化进程密切相关；当地政府的理念创新与积极的财政投入是制度统筹发展的需求动力与保障；参保居民的支持是制度统筹的群众基础；统一医疗保障经办管理以及理顺行政管理体制，确保了制度统筹发展的顺利推进。第二，城乡医疗保障制度整合产生了以下影响：消除了参保居民在这方面的身份差异，实现了城乡居民公平享有医疗保障的权利；医疗保障的相关管理体制得以理顺；医疗保险基金运行更加稳健；促进了劳动力合理流动。第三，城乡医疗保障制度整合应注意以下问题：制度的整合不能使任何群体的利益受损；群众的缴费意愿也是需要考虑的一项因素[8]。
三、经验借鉴
尽管我国医疗保障制度的改革已经进行了多年，各项制度的建设也取得了很大的进步，但总体上还没有达到预期的目标，进一步深化改革的任务依然艰巨。因此，借鉴国外的相关经验，并在此基础上深入思考我国城乡医疗保障制度的统筹发展是一项重要的任务。
1.医疗保障制度的改革
针对医疗保障制度中存在的医疗保险费用支出过度膨胀、医疗资源浪费日益严重和医疗服务质量不断降低等问题，发达国家采取了以下措施：第一，增加税收和医疗保险费收入，如法国1991年起开征的“社会共同救济税”，一方面靠扩大税收征收范围，另一方面提高税率。第二，提高病人自付医疗费用的比重，如英国自1979年起要求对配戴眼镜和牙科治疗实施自付费用。第三，加强对医疗保险服务机构的监管。为了控制药品的过度使用，荷兰规定治疗慢性病所使用的处方药品不得超过一个月的药物量；葡萄牙则制定了只允许在住院时才能使用的2400种药物的清单；德国更是从2000年开始，根据法定医疗保险的要求建立了医药处方管理机构，制定了允许在医疗保险机构报销的药物目录，并规定凡是没有列在目录上的药物必须由患者本人支付费用；此外，为了降低医疗费用，美国兴起了由医疗保险机构与医疗服务提供者签订合同，日本实施了严格的第三方审查制度。第四，社会保险机构自己办医院。因形势所迫，南美一些国家的社会保险机构采取自己设立医疗单位，为被保险人服务。如墨西哥就是把医疗服务和经费集中统一管理最彻底的国家，因此被国际称为“南美模式”[8]。
2.卫生体系的建设
加拿大与古巴的医疗卫生体系建设采取了截然不同的方式，正反两个方面的经验对我国医疗卫生体系建设尤其具有借鉴意义。首先，加拿大选择了适度发展的模式。加拿大的医疗保障制度与其他西方国家相比具有体系完善、项目齐全等特点，它不但特别注重与经济的协调发展，而且对相关机构进行科学严谨的管理[9]。其次，古巴选择了激进改革的模式。古巴的医疗卫生体系既是一个包含四个互促互制的子系统的繁杂系统，同时也是整个计划经济社会体制的重要组成部分。尽管如此，古巴还是从思想上和政治上一次性突破了既得利益者的层层阻力对医疗卫生体制进行改革，并利用国家对资源的集中调动能力来保障旧体系打破之后新体系的迅速组建。可以说，古巴激进的医疗体制改革避免了渐进式改革不彻底所带来的各种问题，并使之无需在不停地修补中克服路径依赖的影响[10]。
3.医疗保险的筹资机制
从世界各国医疗保险的筹资主体来看，医疗保险筹资机制主要可分为：以英国为代表的以国家税收为筹资来源的“福利型模式”、以德国、韩国和我国台湾等为代表的“社会保险模式”、以美国为代表的“商业保险模式”、以新加坡为代表的私人缴费为主的“储蓄模式”。然而，通过对比可以发现，同属于“社会保险模式”的德国、韩国和我国台湾在筹资机制上表现出：追求参保主体的筹资公平、发挥社会分担与互助作用、重视政府筹资补助等一些共同的特征和发展趋势。这为探索适合我国国情的合理持续的筹资机制提供了经验借鉴：一是在筹资机制的目标选择上，强调维护社会公平和健康权利；二是在筹资机制的契约治理上，重视筹资主体的分权制衡和多元参与，明确筹资主体的权益关系，构建筹资主体多元的治理体制；三是在筹资机制的绩效上，追求较低的医疗负担与较高的健康改善结果[11]。
四、政策建议
统筹城乡医疗保障的核心在于公平筹资和均等受益；统筹发展方向是分阶段、有步骤地化异趋同，最终实现构建城乡居民健康保障体系的目标；统筹发展的政策路径可从制度框架、筹资机制、统筹层次、经办资源、管理体制、转移接续等方面展开。有鉴于此，我国城乡医疗保障制度的统筹发展应采取以下几个方面的对策措施：第一，在一个制度框架下建立多档次的缴费标准和待遇标准；第二，整合经办资源，构建城乡居民医疗保险一体化的信息管理系统；第三，改变部门分割管理，实现行政管理体制的统一化；第四，建立不同医保制度之间的转移接续机制，方便参保人员流动和选择；第五，提高统筹层次，发挥制度效应；第六，确定稳定的筹资机制和财政补贴机制[12]。
参考文献：
[1]梅丽萍，仇雨临.统筹城乡医疗保险研究综述[J].中国卫生经济，2009，（8）.
[2]翟绍果，仇雨临.城乡医疗保障制度的统筹衔接机制研究[J].天府新论，2010，（1）.
[3]仇雨临，翟绍果.完善全民医保筹资机制的理性思考[J].中国医疗保险，2010，（5）.
[4]仇雨临，郝佳.城乡医疗保障制度统筹发展的路径研究―基于东莞、太仓、成都和西安的实地调研[J].人口与经济，2011，（4）.
[5]仇雨临，郝佳，龚文君.统筹城乡医疗保障制度的模式与思考―以太仓、成都为例[J].湖北大学学报，2010，（3）.
[6]翟绍果，仇雨临.西安市统筹城乡医疗保障制度的现状、问题与路径[J].中国卫生政策研究，2009，（12）.
[7]郝佳，仇雨临，梅丽萍.太仓市统筹城乡医疗保障制度的主要措施与运行效果[J].中国卫生政策研究，2009，（12）.
[8]仇雨临.国外医疗保险制度的主要问题与改革[J].卫生经济研究，2002，（5）.
[9]仇雨临.加拿大社会保障制度对中国的启示[J].中国人民大学学报，2004，（1）.
[10]刘潇，仇雨临.古巴医疗卫生体系再审视：运行机制与经验借鉴[J].拉丁美洲研究，2010，（6）.
当前我国仍处于发展中国家，经济发展水平总体上处于世界后列。在短时间内无法实现城乡基本医疗保险的大统一。因此我们应该先将新农合和城居合制度整合起来，建立城乡居民医疗保障制度，使农村居民和城镇居民享受平等的医疗保障。
一、城乡居民基本医疗保险制度变迁
我国城乡居民的基本医疗保险制度是分别建立和发展的。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险在不同的时间建立，具有不同的内容，各自有不同的发展历程。城乡基本医疗保险制度具有二元分立的特点。
长期以来，我国的城镇基本医疗保险制度只关注城镇职工，而对于城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，一直没有明确规定。为了实现全民医保的目标，2007年国务院启动试点，2008年扩大试点，2009年在全国全面推行城镇居民基本医疗保险，使城乡居民享有公平的医疗保障。
二、推进我国城乡居民基本医疗保险制度整合的必要性解析
（一）社会保障公平性理论
公平公正贯穿于整个社会保障制度的发展。在社会保障领域中，尤其是基本医疗保险的不公平给城乡居民带来各方面的不公平感。随着中国经济的快速发展，我国医疗保险做到了广泛覆盖。但是由于城乡发展不平衡和城乡差距大等原因，很多低收入群体仍旧不能公平的获得社会保障尤其是医疗保险的服务。为了使我国农村居民能够像城市居民一样平等的享受医疗资源，需要确保城乡基本医疗保险制度的公平性。
（二）福利经济学理论
无论是庇古的旧福利经济学还是帕累托的新福利经济学，都不仅仅单一的重视福利，而是平等的对待公平与福利。同样的，我国的医疗保险制度是福利经济学中需要重点研究的课题，因此我们就需要充分利用福利经济学理论来阐述这一制度并提出有效地改进措施。农村地区医疗保障待遇较低，医疗卫生条件较差，与城市医疗保障水平存在较大差距。将城镇居民医保和新农合整合，可以提高农村居民的医疗福利待遇，消除医疗保险制度间的不平等，实现城乡医疗保障制度的公平性与效率性。
三、城乡居民基本医疗保险整合的可行性分析
（一）城乡居民医疗保险整合在制度建设上具有可行性
居民医保和新农合的保障对象都是非正规就业或者无业居民；筹资方式都是居民个人缴费辅以一定的财政补贴；缴费水平都是分为几个档次。居民医保和新农合在参保人群和筹资方式上的相似使得两者的整合具有很强的操作性。得益于新农合的发展完善，农村地区的医疗卫生条件获得了长足的改善，医疗服务体系逐渐健全，医疗卫生服务水平不断提高。这些都为城乡居民医疗保险整合提供了发展条件。
（二）经济发展迅速，城乡居民收入增加
居民医保和新农合不是按比例缴费而是采取定额缴费，居民根据缴费档次缴纳固定的保险费。居民个人承担较大比例的保险费而政府又给予一定的补贴。随着我国经济的高速发展，各级政府的财政能力以及城乡居民个人的支付能力都不断提高。经济发达地区的财政力量雄厚，可以给予医疗保障制度更多的财政补贴；城乡居民收入尤其是农村居民的收入不断提高，提高了缴费能力和缴费意愿，缩小了城乡差距，这为整合提供了经济条件。
四、整合城乡居民基本医疗保险制度的措施建议
（一）整合支付补偿制度，建立多种方式的支付补偿手段
医疗保险的保障功能需要通过偿付机制来实现。为了实现整合，我们必须要转变补偿结构，促进支付水平的趋同。在现有的保证大病统筹的基础上，逐步增加医疗保障项目和范围；从治疗转向预防扩大门诊受益面。
提高基本医疗卫生服务的公平性和可及性要去我们必须提高医疗机构的服务水平，促使医疗保险向健康保障的转变，需要混合运用供需双方的偿付方式。要发挥好社区卫生服务机构的基础作用；住院、急诊和专项医疗服务采取多元化付费手段；以多元偿付方式取代按项目付费制，采用组合型付费方式，形成合理的激励约束机制。
（二）全面提高医保统筹层次，提高医保保障水平
短期内，城乡居民医保待遇存在差距是正常的，应该采取多种措施缩小待遇不公，以此增加居民对医疗保险的信心，保持较高的缴费动力。要逐步拉近报销比例，建立公平公正的医疗保障体系，提高医保保障水平，实现社会保障在医疗方面的公平。群众医疗卫生消费水平是由经济发展水平决定的。因此，必须根据不同的经济发展水平确定不同的费用负担的比例和原则。
