时间：2023-12-18 15:25:41
引言：易发表网凭借丰富的文秘实践，为您精心挑选了九篇管理式医疗保险范例。如需获取更多原创内容，可随时联系我们的客服老师。
医疗保险从来都是一个世界性的难题,各国都在为寻求一种适合本国国情、高效公平的医疗保险模式而努力,而我国居民对医疗保险的关注程度远大于对其他社会保障体系的关注。如何有效地扩大医疗保险覆盖面,使最大范围的人群可以享受到医疗保险,是当前我国亟待解决的社会问题。管理式医疗由于其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效,已成为世界各国广泛关注的一种医疗保险发展方向。管理式医疗保险是二十世纪七十年代在美国兴起的一种集融资和供应、医疗与保险为一体,针对医疗保险参加者提供综合性医疗照顾服务的运营管理模式。管理式医疗保险改变了传统模式下医疗机构和保险机构相互对立的局面,使二者整合成为一个利益整体,因此目前学术界针对如何构建管理式医疗保险有非常热烈的讨论。
按照性质划分,管理式医疗保险组织(MCO)可分为营利性组织和非营利性组织。前者的数量多于后者,但非营利性组织的会员较营利性的多。按照方案及项目运作方式的不同,管理式医疗保险组织在主要可以分为:健康维护组织(HMO);优先提供者组织(PPO);服务点计划(POS)。
一、我国管理式医疗的实践
我国保险公司积极引进管理式医疗的概念,运用管理式医疗的思路,以“医保合作”为切入点,在保险公司与医疗服务机构之间搭建起“风险共担、利益共享”的合作机制,探索适合我国国情的管理式医疗。
2005年,中国人寿新疆某支公司通过对三年健康险理赔数据的分析,采用费用包干进行理赔结算的形式与医院进行管理式医疗的试点。其主要做法是,年初与定点医院签订协议,对医院进行“总额包干”,即保险公司按一定保费的一定比例支付给医院,由医院对在保险公司投保住院医疗保险的客户承担为期一年的住院医疗责任。当医院实际医疗费用总支出小于包干金额时,差额部分归医院所有,当实际医疗费用总支出大于包干金额时,差额由医院承担。
人保健康险公司也在上海进行管理式医疗的试点。该公司选择一个企业客户和一家定点医院,把客户的员工医疗保障全部放到这家定点医院,由企业提供一间员工医务室,作为健康管理室,进行简单的健康咨询、指导,并配置一些常用药。定点医院派两个医生到客户医务室值班,再提供简单的设备供现场处理一些小病,大病到定点医疗进行治疗。人保健康与医疗服务机构签订盈亏分担协议,双方按照约定的赔付比例分享经营结果。
二、我国发展管理式医疗存在的困境
1.发展管理式医疗存在理解上的障碍
目前,国内医院普遍实现按项目付费的方式,医院对医疗服务中的每一服务项目制定价格,保险公司按其所提供的医疗服务项目对医院给予补偿,在医疗保险费用偿付上属“后付制”。在此支付方式下,由于医院的收入与提供服务项目数量直接相关,即多服务、多收入,医院具有完全的主动权。此付费方式对医院最为有利,但保险公司对医疗费用控制力度很弱。采用“总额包干”的费用支付方式,可在保险公司与医院的合作中建立一种风险共担机制。在这种方式下,保险公司通过协议将一部分风险转嫁给了医院,可能会造成保险公司与医院的利益在某种程度上相冲突。由于管理式医疗在国内没有先例,医院难以接受“风险共担”的合作机制,医院短期内接受管理式医疗存在难度。
2.财务、业务操作规程与现行政策规定存在冲突
在保险公司与医院签订的合作协议中规定,当医院实际医疗费用总支出小于包干金额时,差额部分归医院所有。但现行的财务制度并不支持这样操作,保险公司没有合理的支付渠道向医院支付这笔费用。当医院实际医疗费用总支出大于包干金额,差额由医院承担时,保险公司也遇到了问题。由于业务系统做了赔案,相应的财务系统必然有支出纪录。这与实际支出不符,不符合现行财务制度要求。
3.医保联网尚未实现,不能实现双方数据交换
目前,国内保险公司和医院尚未实现信息联网,与医院的数据无法实时对接,因此不能实时掌控医院的治疗过程,同时不能全面掌握在同样疾病的诊治中,参保和未参保病人的费用情况,不能全面考查医院控制入院客户费用使用的具体方法。
三、管理式医疗在我国的发展对策
管理式医疗在我国的广泛推广和应用将是一项长期、复杂的工作,需要保险公司深入研究,积极探索,结合国情,扎实细致地做好试点工作,希望能探索和总结出一条切合实际、行之有效的管理式医疗道路,为健康险业务稳定、持续、健康、快速发展奠定基础。
1.提高认识,增强双方合作的意愿
医院应该认识到付费方式的改变和管理式医疗的推行是大势所趋,医院有必要加强对管理式医疗的研究和了解,并意识到随着医疗体制改革的进一步深入,医院将面临越来越大的竞争和生存压力,唯有加强管理,提升市场竞争力,通过临床路径等技术规范医疗流程,降低成本,才能在未来的市场竞争中抢得先机。
2.修改相关法律条文,清除管理式医疗发展的制度
目前,发展管理式医疗需要解决制度问题。建议卫生部、劳动保障部、财政部、中国保监会等相关部委共同协作,制定配套的政策措施,积极支持保险公司与医疗服务机构建立“风险共担、利益共享”的合作机制,在法律法规、会计制度、医政管理等方面,统筹规划,协调解决。
3.建立医保信息平台
保险公司与医院之间建立数据和信息共享,是医保深化合作的重要一步,也是管理式医疗试点下一步发展的方向。加强数据共享,集合各行业的医疗数据资源,构建我国疾病发生数据库和医疗费用数据库,为管理式医疗的细化合作提供数据支持。同时,保险公司和医院之间寻求更加深入的合作,为被保险人提供更加完善的个性化服务,创造了条件。
参考文献:
[1]冯鹏程:管理式医疗在我国的实践、困境和对策.上海保险报,2007.7
论文摘要:管理式医疗是美国占主导地位的医疗保险形式，可以看成是医疗保险公司运用期权思想管理风险的一种风险管理模式。深入剖析了我国医疗保险现存的问题，在公平与效率兼顾的基础上，借鉴美国管理式医疗的风险管理方法，提出了适合我国国情的全民社会医疗保险模式的构想，即以政府委托社会保障部门作为管理式医疗组织者，通过买入社区医疗服务网络这个买方期权，对冲其对投保人承担的卖出买方期权的风险，建立社会保障部门、社区医疗服务机构和投保人三方三位一体的风险管理模式。
医疗保险是一个世界性难题，各国都在为寻求一种适合本国国情、高效公平的医疗保险模式而努力。我国居民对医疗保险的关注程度远大于对其他社会保障体系的关注。如何有效地扩大医疗保险覆盖面，使最大范围的人群可以享受到医疗保险，是当前我国亟待解决的社会问题。管理式医疗(managed care)由于其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效，已成为世界各国广泛关注的一种医疗保险发展方向[1]。我国对管理式医疗仅停留在介绍阶段，张笑天[2]、杨新民[3]、黄炜[4]等较全面介绍了美国特有的这种医疗保险模式，蓝宇曦[5]指出引入管理式医疗存在制度性障碍，岳公正[6]分析了现阶段中国管理式医疗保险的结构性特征，但管理式医疗在我国系统性应用却缺乏相关理论和实践的进一步探索和研究。本文将在深入剖析我国医疗保险现存问题的基础上，借鉴美国管理式医疗的风险管理模式，提出全民社会医疗保险模式的构想。
一、 美国管理式医疗及其风险管理模式
管理式医疗是美国占主导地位的医疗保险形式，社会医疗保险和大部分商业保险也都采用了这种模式。管理式医疗是指利用一定的组织和形式，由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式。管理式医疗的提供者既可以是专业性的医疗保险公司，也可以是民间非营利性团体，还可以是医院组织和医生组织，其中最有代表性的是健康维持组织(hmo)、优先服务提供者组织(ppo)和服务点计划(pos)[7]。管理式医疗的基本特征是:医疗保险机构同医疗服务的供给者通过签约等形式，形成一个相对密切合作的服务网络;保险机构以收取的保费向医疗服务提供者支付相对固定的医疗费(定额付费);医疗服务供给者收取预定费用向参保人提供一套包括从预防保健到临床治疗的综合性的、连续的服务;投保人在保险公司指定的医疗服务提供者处接受服务时享受优惠。
管理式医疗在美国的发展也不是一帆风顺的，一直受到来自各方，特别是医疗界的批评和抵制，但最终通过不断实践和完善，其独特的风险管理模式逐渐为医疗保险各方所认可和接受，成为世界医疗保险的发展方向。保险公司与医疗服务者签约的目的就是为防范自己由于承担了对投保人的责任之后而产生的风险，因此，美国的管理式医疗是围绕着保险公司的风险管理而展开的。保险公司收取了投保人的保费，承担了投保人生病的风险，也就相当于保险人向投保人卖出了一个买方期权，允许投保人在生病的时候，以事先确定的低价获得全套医疗服务。为规避保险公司的风险，保险公司与一批医生和医院签约，建立一个医疗网络。保险公司每年投入一项固定的费用来维持这个网络的运行，就等于保险人支付医疗网络维持费而购买了一个买方期权，允许投保人在生病的时候，以固定的价格从这个医疗网络得到医治。保险公司通过买入医疗网络这个买方期权，对冲了其对投保人承担的卖出买方期权的风险，这里医院和医生都成了保险公司防范风险的金融工具[8]。组建专业保险公司，建立医疗网络，与一批医生签约的管理式医疗运作模式实质上是一种非常高明的期权运作模式，管理式医疗可以看成是保险公司运用期权思想管理风险的一种风险管理模式。
管理式医疗模式以有效控制医疗费用的增长而著称。医疗服务市场是由医疗服务提供者控制的卖方市场，除非医疗服务者主动参与，其他手段对这一市场的控制和管理都是有限的。管理式医疗的实质是通过与医疗服务者签约，积极主动干预医疗行为，达到降低费用支出的目的[9]。其核心方法是将传统的按服务项目收费改为按“人头付费”，即由保险公司向医疗服务提供者定额付费。当医生按服务项目收费时，医生倾向于提供更多的服务;当医生收到的是一项固定费用时，医生就会倾向于减少服务，提高工作效率。据美国卫生部公布的数据，采用管理式医疗的健康维持组织(hmo)比传统按项目付费的医疗保险至少要节约30%的费用。同时保险公司也不用逐项详细审核医疗服务账单，达到降低管理成本的功效。
按“人头付费”，改变了医疗保险作为第三方局外人的被动局面，通过制定预付标准来控制医疗费用的总支出，并以此强迫医疗服务提供者承担经济风险，自觉规范自己的行医行为。另外，按“人头付费”在为医疗服务提供者提供了一笔相对稳定并可预见的周转资金的同时，也将这部分医疗保险经费的使用、管理权交给了医院和医生，调动他们精打细算、合理使用医疗保险资金的积极性，既能达到控制费用的目的，又保证了医疗服务质量的提高。管理式医疗按“人头付费”原则，充分调动了医疗服务提供者的主观能动性，提高了有限的医疗基金的使用效率，取得保险方实现费用控制，买方得到较好的医疗服务，供方获得应有利益的多赢效果。
二、 我国现阶段医疗保险的现状
目前，国家11个相关部委组成的医疗体制改革协调小组已经成立，掀起社会各界对医疗改革模式的探索和研究。早在2005年7月，国务院发展研究中心有关课题组发表了《中国医疗卫生体制改革》研究报告，认为“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”。根据世界卫生组织《2002年世界卫生报告》显示，中国和印度穷人必须承担85%的医疗费用，其中大部分来自不必要或不正确的检查或药品，因为医院只能通过变相增加检查费和药费来养活自己[6]。由于医疗服务提供者对确定患者所患疾病有绝对权威，对实施具体治疗方案有绝对的决定权，导致医疗费用居高不下，成为当前制约医疗保险发展的“瓶颈”。
我国现阶段医疗保险主要存在以下问题。
[关键词]健康保险，管理式医疗，道德风险
一、我国商业健康保险的现状
我国商业医疗保险自开办以来发展迅速，目前各寿险公司、财产保险公司普遍都在经营健康保险业务，同时首家专业的健康保险公司已经开业，还有部分正在筹建。目前我国商业健康保险险种已经超过300个，商业健康保险服务的领域也日益拓宽，健康保险产品覆盖面广，社会影响明显增大。当前我国健康保险市场的主要特征有：
(一)健康险的发展和医疗改革及经济增长同步
在医疗改革进行之后，作为社会医疗体系的一个重要组成部分，健康保险的覆盖面更宽，产品更加个性化，满足了医疗市场的需求，得到长足的发展。
(二)尽管我国健康险起步晚，但发展迅速，利润空间较大
2005年健康险保费收入为3 123 019.4万元(见图1)，自1999年以来在短短的6年内增长了8.5倍，年均增长率为23.5%，这远远超过了国民经济的发展速度。而赔付和保费收入的比率自1999年—2005年分别为30%、19%、 54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于 50%以外，其他年份均是在30%左右，说明商业健康保险还是有很大的利润空间，各大保险公司近年来争先恐后地发展健康险也充分证明了这一点。
(三)由于我国经济发展的地区差距明显，健康保险在地区间呈现出不同的发展态势
以2006年1-5月的健康保险的保费收入来看，最高的三个地区分别为北京180 087.96万元，江苏131 890.48万元，上海126619.46万元，而最低的三个地区分别为西藏0万元，青海1906.12万元，海南3 323.12万元，差距巨大，当然这和经济发展水平密切相关。就平均保费而言，东部发达地区最高，中部其次，西部最低(见图2)。北京的平均保费是贵州的47倍之多，地区差异明显。
(四)我国商业保险的覆盖范围较窄，在整个保险业没有相应的地位，各项指标同发达国家甚至世界平均水平相比差距很大
尽管目前商业健康保险发展速度很快，但和其他险种相比所占比例仍然很低，其保费收入在人身险保费中所占比例2001年为4.32%，2002年为5.38%，2003年为 8.03%，2004年为8.05%，2005年为8.4%，而英、美等发达国家这一比例一般都在20%以上。从保险深度来看， 2005年我国国民生产总值为182 321亿元，健康险保费收入仅占gdp的0.17%，其他国家和地区的该项指标要比我国高出许多。从保险密度上来看，2005年我国健康险的人均保费仅约23元，无论是从深度还是密度来讲，我国均远远低于世界平均水平。从覆盖面来看，我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占总人口的3甲。左右，而在发达国家，这一比例一般为60%。我国的商业保险保费也只占个人承担医疗费用的10%，而这一比例在美国是50%。
二、我国健康保险中存在道德风险及费用控制问题
健康保险中最主要也是最关键的问题是道德风险的问题，健康保险关系中的三方：投保人、保险人、医疗机构不是同一个利益主体，掌握的信息也不对称，三者复杂的关系使得商业健康保险市场中存在着大量的道德风险和逆向选择。
对于投保人来讲，由于是第三方付费，对投保人没有任何节约的激励机制，缺乏动机去关心或监督医疗服务和成本，并有可能出现被保险方因为医疗服务的边际成本下降而对医疗服务的过度需求和过度使用，从而产生道德风险。
医疗市场信息的非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支出，相反医疗机构处于信息技术的优势地位，出于自身利益最大化的考虑，利用自己的专业化优势，进行供方诱导，给患者提供额外的不必要的服务，致使医疗费用上升，而这些费用将全部转嫁给保险人。在这种情况下保险公司几乎不可能对费用进行控制，从而造成沉重的负担。
长期以来我国医疗机构实行“以药养医、以患养医”的经营方针，医政体制改革明显滞后，这些因素都使得不合理的医疗费用节节攀升，健康保险的经营风险增大。
三、我国商业健康保险的必由之路——管理式医疗
管理式医疗是以市场为导向的，其核心内容是保险公司参与医疗服务提供者的管理，它是把医疗服务与医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统。管理式医疗的根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务，并将这些服务结合起来，基本的目标是通过促进恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用。
管理式医疗在服务中融合了保险和医疗提供这两个功能，极大地改变了对医疗机构的激励。在传统的情况下，作为保险人的保险公司处于付费的位置，对病人及医生的行为无能为力，这势必导致医疗费用的上涨。而在管理式医疗保险模式下，医疗机构同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个病人全部的医疗保健，这就必然要对医疗费用进行控制，同时更加有效地利用医疗资源。管理式医疗的这种很强的激励机制，在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。因此，国外医疗保险模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因。
(一)美国的经验
美国从上世纪70年代开始兴起管理式医疗，管理式医疗机构主要包括健康维护者组织(health maintenance organization，hmo)，优先医疗服务组织(preferred provider organization，ppo)，专有提供者组织(exclusive provider organization，epo)，记点服务计划(point-of-service，pos)等。
自1973年美国颁布了健康维护组织法以后，各州都建立了大量的hmo。由于在控制费用方面优势明显，得到联邦政府的推崇，并通过相关立法给予推广。美国hmo将医疗服务提供者组织起来，为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务，并按人头或根据保障计划从hmo报销费用。根据保险人、医疗服务提供者和投保人的三者关系，hmo有以下三种组织模式：
1.团体模式。投保人根据保险合同向hmo缴纳保费， hmo与医师团体商议，确定医疗服务价格，并按比例将保费支付给医师团体。投保人就医时，从与hmo有协议的医师那里得到医疗服务。
2.雇员模式。在这种模式下，医师是hmo自己的雇员，从hmo领取工资。投保人向hmo交保费，生病时从hmo的医师那里得到医疗服务，省却了理赔环节。
3.网络模式。与团体模式不同的是hmo与多个医师团体签订协议，向不同的投保人群提供医疗保障。
hmo对医疗机构的支付方式主要有：
1.医生工资制：保险公司主要根据医生的实际工作日，以“工资”的形式来支付医生的劳务费用，这种方式主要用于hmo自己雇用的医师。
2.按人头付费制(capitation)：医生按照与保险公司签订的协议，负责特定投保人群的医疗服务，其收入以医生所管辖的投保人数来计算，保险公司将以投保人的数量为标准按比例将部分保费预付给医生，之后保险人和投保人不再向医疗服务者支付任何费用。
3.按病种付费(drg)：drg是根据疾病的分类，将住院病人按一定标准分为若干组，每组又根据疾病轻重程度分为若干级，对每一组中不同级别都制定相应的标准付费，这种结算方法主要针对某些专科医生。
优先医疗服务组织是一种建立在占领医疗市场和价格竞争基础上，协调医疗服务提供者与医疗服务购买者之间合同关系的一个中介组织。传统优先医疗服务组织建有自己的医疗服务网，通常包括基层保健医生和专业医生，为患者提供有成本效益的服务。优先医疗服务组织一般以实际提供的医疗服务为基础，采用比例付费法对医疗服务提供者进行补偿。优先医疗服务组织的参加者，可以在该组织提供的服务网内就医，不需支付额外费用；也可以到规定的服务网之外就医，不过要自己负担额外的医疗费用。
而把关医生是优先医疗服务组织规定每个参加者从优先医疗服务组织中选择一个基层保健医生作为其把关医生，通过控制参保病人使用什么样的医生，使用什么样的服务，控制住院天数来降低费用，这也是它与传统的优先医疗服务组织的一大区别。把关医生优先医疗服务组织同传统的优先医疗服务组织的另一大区别是，它采用人头支付法补偿基层保健医生的费用，结果将更多的财务风险转嫁给了医疗服务提供者。
专有提供者组织(epo)类似于hmo，不同的是投保人只能找指定的医生看病，否则费用全部自担。指定的医生按服务项目价格收费，但收费可打折。它对加入其服务网络的医疗服务提供者的选择更有限制性，对医疗服务提供者的资信要求更加严格。所以病人可以得到更高质量的医疗服务。
服务点计划(pos)是一种相对比较新的管理式医疗安排，服务点计划结合了hmo与ppo的特点，向计划参加者提供综合的医疗服务。计划服务网络内的医疗服务提供者收取固定的保费，一般不按实际收费，参加者也可以使用计划外的医疗服务，但在后者情况下其享受的福利相应减少，如分摊部分医疗费用，或支付更高的保费。对于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治疗等则不能使用计划外的医疗服务。
(二)关于我国实行管理式医疗的建议
管理式医疗保险是在美国这种商业性医疗保险模式下发展并迅速壮大起来的，尽管如此，对于我国来讲还是有很强的借鉴意义。
1.宏观方面
(1)在条件合适的情况下逐步修改相关法律条文，清除管理式医疗的制度性障碍，如《保险公司管理规定》限制了医疗机构参与商业健康保险的运作，《保险法》规定了保险公司不可以投资于医疗机构，《保险兼业管理暂行办法》决定了兼业机构也不具备这方面的职能，《保险公司财务制度》限制了保险公司财务管理制度向医院支付双方合作所得的合法渠道。
(2)政府对于管理式医疗组织要给予一定的财政、税收政策的优惠，促进其快速的发展，以应对当前我国医疗费用高速上涨的情况，不仅可以使投保人获得必需的医疗服务，也能降低保险公司的经营风险。
(3)加强政府的监管力度，避免出现医疗机构与保险人侵害投保人利益的事件，因为在健康保险的三者关系中，投保人处于弱势的地位，而医疗机构和保险人在管理式医疗制度下，具有共同的目标，即医疗费用的最小化，在这个前提之下二者可能合谋，使投保人得不到必须的、足够的医疗服务。
(4)建立一种完善的健康信息系统及其管理系统，在这种系统中，保险人可以查阅到投保人以往的健康信息，以减少信息不对称的程度。
2.微观方面
(1)通过开展预防保健服务和健康教育来控制费用，健康管理从被保险人的角度出发，通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款，从源头上控制医疗费用，既有经济效益，又有社会效益。
(2)通过选择医疗服务提供者和对医疗服务使用的审核控制费用。首先对医生职业资格证明进行审查，通过对医生行医记录的调查，制订明确标准，挑选医疗服务提供者等。同时在医生提供医疗服务之前对其进行恰当的评估，以避免浪费和降低对病人的潜在风险，为投保人提供高质量的、必要的，恰当的医疗服务。
[参考文献]
[1]丁纯.健康险：牛排还是鸡肋[j].瞭望东方周刊，2004，(5).
[2]阎瑞昌.健康保险欺诈的常见形式[j].上海保险，2002，(10).
[3]孟 丹，郝冬梅，尹晓娟.我国商业健康保险市场现状[j].当代经济，2004，(8).
[4]魏迎宁.走专业化道路努力推进健康保险跨越式发展[j].保险研究，2003，(12).
[5]李 琼，文 珊.商业健康保险破局之道[j].中国保险，2004，(11).
[6]吴定富.牢固树立全面协调可持续的发展现，抓住机遇，加快发展，做大做强保险业[j].保险研究，2004，(3).
[7]李艳荣.美国健康维护组织(hmo)的制度优势及启示[j].保险研究，2005，(11).
摘要：凯撒医疗管理模式是美国健康保险组织的一个运营典范。通过采取预付制和守门人制度有效激励医院与医生节约服务经费,同时还通过健康管理促进参保人自我管理,从而实现多方利益整合。它的经验与教训对于目前中国健康保险业具有极强的借鉴意义。
关键词 ：凯撒医疗管理 管理式医疗 健康保险
无论是从国家的政策扶持上面，还是从居民需求来看，中国商业健康保险业正在面临一个前所未有的发展机遇。2014年11月17日，国务院办公厅《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，该政策以加快发展中国商业健康保险为目标，从意义、要求、供给方式、服务体系、管理水平和支持政策多个方面进行了全面规划。而从商业健康保险的保险密度和深度来看，2013年中国商业健康保险的深度为0.198%，保险密度为每人84.61元。与发达国家健康保险深度相比，中国商业健康保险还有着巨大的发展前景。对于中国健康保险产业来讲，要想取得进一步的发展，还需要解决一系列的问题。其中一个很重要的议题就是如何通过保险机制的设计来控制过快增长的医疗费用，减少赔付中的道德风险。
美国是世界上商业健康保险最为发达的国家之一，在漫长的历史中积累了大量的经验与教训。其中管理式医疗是美国商业健康保险业在控制医疗费用方面的有益探索，有一些非常完善的机制值得中国借鉴学习。美国99.5%的商业健康保险公司均采取了管理式医疗模式。因此，本文主要对美国管理式医疗组织的一种类型，即健康维护组织进行介绍，以期对中国商业健康保险发展起到一定的借鉴意义。
一、美国健康维护组织——凯撒医疗崛起探究
凯撒医疗（Kaiser Perma nente）现在是美国较大的健康维护组织(HMO)之一，拥有890万会员，会员覆盖到全美的8个地区以及9个州。78%为企业集团参保，17%政府购买的老人与低收入者医疗医疗，5%为个人参保。该集团基本架构为保险公司、医院集团和医生集团三位一体。其保险公司主要负责健康保险产品销售，承担经费筹集职能；医院集团主要为参保人提供就医场所与住院服务；医生集团为参保人提供诊疗服务。和其他健康维护组织一样，凯只对参保人在集团系统内产生的诊疗服务付费。会员如果选择在系统外医生或医院就诊，凯撒集团则没有支付医疗费用责任。
可以用“相互独立，一致对外”来概括凯撒医疗的模式。凯撒的医生组织不能在凯撒系统外行医；同时，凯撒保险也不能与其他外部医生团体签约。具备上述美国健康维护组织的一般特征，即采取守门人制度与预付或者固定薪酬制度。与大多数健康维护组织的不同之处则在以下几个方面，也是其取得成功的重要原因。主要包括：
1.坚持健康管理理念，为服务对象提供系统化与全面化的健康干预
（1）注重疾病预防和人群的健康管理。凯撒医疗一直有干预参保人行为的传统历史，截至今日开发了各种各样的健康课程、印发了各种健康手册、开展多项健康促进计划。值得一提的是凯撒的风险识别与健康促进计划。该计划可以识别出高风险的哮喘病人，并对筛选出来的病人进行有效的健康管理。例如确保其使用正确的药物，帮助他们改变行为与生活习惯，促使他们减少抽烟，增加运动。这样的健康干预可以有效的降低哮喘病人发病率，减少住院机会，节省住院费用。
（2）为服务对象提供连续一体化健康服务。从预防、住院再到出院服务，每一个环节都运用健康管理的思想去提供服务。
2.建立一体化与协同化的服务体系
(1)医疗保险与医疗服务的整合。医疗机构和保险公司是利益统一体，结余资金可以在集团内部进行再分配，改变了传统服务项目付费方式下，医疗机构缺乏控制资金费用的问题。
(2)医生和患者利益的整合。通过切实有效的健康管理策略，减少服务对象发病率。可以节约大笔医疗费用。节约的资金可以用于医生的利益分配，同时也可以减少病人的共付费用。因此，降低疾病发生和就医成本就成为医患双方的共同目标。
3.以信息化作为技术支撑
凯撒花费巨资建立了一整套电子化信息系统，发挥了重要的作用，主要体现在，第一，医生支持工具。医生能够与患者在平台交流，与患者沟通做检查、治疗以及用药等各种事宜；第二，医生决策支持工具。诊疗指南引导决策，过度医疗提醒医生诊疗行为等；第三，成为病人在线预约就诊、付费、健康咨询与诊疗的平台；第四，成为医疗质量管理和监管的数据支撑平台。总之，运用多种信息化手段与病人形成连接：电子问诊、电子连通i Phone应用等，除了病情最为严重的患者，患者的家成为护理服务的主要场所，大大降低了保险公司的定价风险。
4.强调服务质量
传统的HMO组织对病人利用服务控制得过于严格，严重限制了病人选择权。而且预付制度也不利益服务质量的提升。针对这种情况，凯撒在病人满意度方面也采取了很多较为有效的措施。
二、对凯撒医疗健康管理模式的评价
凯撒健康管理模式的核心内容就是保险商、医疗服务提供者、患者成为利益共同体，重新建构了医、保、患三者关系。区别于传统商业健康保险公司，凯撒通过保险、医院、医生纵向一体化经营模式，建立了医院医生与保险商的“责任共担，利益共享”的激励机制；而更为重要的是，超于传统HMO组织，凯撒医疗不再是单单通过降低患者利益来实现对医疗费用风险控制，而是通过积极的健康促进方式、有效的医生医院激励机制、电子化的技术手段、全方位的护理支持系统等各种方式实现对医疗费用风险控制，从而也维护了患者利益。这正是其成功运营的根本原因。
但是，凯撒医疗在健康管理中仍然面临一些问题，例如，很难保证一个医生能够持续的干预一群病人。凯撒的经验与教训为中国商业健康保险可以提供很好的借鉴。
参考文献
[1]Por ter, Molly and Kellogg, Meg .Kaiser Permanente: An Integrated Health Care Experience," Revista de Innovación Sanitariay Atención Integrada, 2008(1):1-8
[2]卫生部深化医药体制改革领导小组办公室.美国凯撒医疗集团探整合型医疗保健模式初显成效，2011,40
[关键词]医保事业；医疗保险管理；满意度
随着社会医保体系的完善，加强医疗保险管理促进医保事业健康发展尤为重要[1]，该研究通过对城镇职工、城乡居民、工伤生育等各种医疗保险的有效参与和管理，不断探索和思考，提出管理策略，对区域内医保事业健康发展起到促进作用。但目前还存在一些问题，应通过机制的改革、管理的完善来提高运行的效率[2]。被誉为社会“减震器”之一的医疗保险制度改革，作为一项世界性难题，其涉及面广泛，在此该研究仅就医疗保险中医院与医疗保险机构的关系与协作浅谈理论上的看法，通过加强医疗保险管理，达到促进医保事业健康的目的[3]。作为医疗服务的提供者和医疗保险病患者医疗费用的直接结算者，医院可谓身处改革的“前沿阵地”[4]。因此加强医院与医疗保险机构之间的团结协作，共同促进医疗保险事业具有重要的意义。
1资料与方法
1.1建立战略伙伴关系
医疗保险是以人身健康为标的，以参保人员在治疗疾病时的经济损失给予一定补偿为基础，通过对医疗费用的核销达到保障就医行为的[5]。医院是以治疗疾病、维护健康为中心，通过提供医疗服务适当收益维持发展的。两者服务对象一致，医疗保险机构通过医院这一载体实现对参保人员的就医保障，医院和医疗保险机构必须紧密协作，建立战略伙伴关系，共同推进医疗保险工作，才能实现双方的“双赢”局面。
1.2广交流、多宣传
医疗保险制度改革不仅涉及到每一名参保对象的切身利益，而且关系到经济的发展、社会的稳定，政策性强、涉及面广。医疗保险机构与医院之间加强沟通和交流，及时将医疗保险制度改革的相关政策、规定、意义、做法，传达到医院的每名工作人员，将医疗保险实施过程中的一些意见、尚待解决的问题反馈至医疗保险机构，对医疗保险工作的开展、实施、改革具有重要的意义。医疗保险政策宣传到位，对医院正常的业务开展、减少医患纠纷，缓解医保对象在诊疗过程中认为用药、检查限制、部分治病必须费用不予报销的一些矛盾非常必要。
1.3优质服务、强化管理
医疗保险机构与医院之间密切配合、严格管理，坚持“以服务于广大参保对象为中心”“以患者为中心”，牢固树立服务观念，尊重参保人员特别是住院患者的意见、理解病人的痛苦和愿望，在做好解释工作的基础上坚持因病施治、合理检查、合理治疗，杜绝冒名住院、滥要药品、盲目要求检查治疗现象，将基本医疗保险中控制医疗费用保障基本医疗与人们日益增长的医疗需求之间的矛盾减小到最低限度，用好人民群众的“救命钱”，对维护基本医疗保险基金收支平衡具有重要意义，为维护社会的稳定、经济的发展作贡献[6]。
1.4认真及时结算
严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和诊疗服务设施范围，严格审核、准确结算。医院在做好基本医疗保险患者费用结算的同时，医疗保险机构及时做好医院为参保患者所垫付的医疗费用。这也是双方战略合作、互相支持共同发展的基础，对结算中遇到的问题应及时妥善处理。
1.5克服一种误区
实施基本医疗保险制度改革在保障参保人员基本医疗的同时，要减少医疗资源浪费，控制不必要的医疗支出。医院的不正当医疗行为所采取一定的措施，不能认为就是对医院的强制控制和管理医院，医院在诊疗过程中也必须考虑医疗保险事业的发展，二者必须达成协商共管、良性互动的监督管理运行机制。总之，医院与保险机构之间建设“和谐型”关系，妥善处理二者之间的各种关系，医疗保险事业才能持续、健康、稳定发展。
2结果
医疗保险管理参加率为99.0%。26.6%的人认为医疗费个人负担过重，56.1%的人认为适中；48.9%的人在医院就地报销，26.7%的人个人先垫付。46.0%的人认为医疗保险管理制度公平，38.1%的人认为合理。当年参加过合作医疗的有11.3%的人不想继续参加，当年没有参加合作医疗的有50.3%的人表示要参加。分别有26.6%、35.3%的人认为市级医院、县级医院可以满足医疗需要；50.4%的人认为就医方便；64.0%的人认为社区医生的医疗水平一般。84.9%的人希望既保小病又保大病。对于小病、常见病，64.0%的人选择就医，34.5%的人不就医。对于小病、常见病不就医的主要原因有：25.9%的人进行自我医疗，12.9%的人是因为经济困难。如果不就医，采取措施：54.0%到药店买药，33.8%用家庭药箱或以前看病剩余的药，5.8%自行采取传统治疗措施，3.6%根据医学科普书采取措施。77.7%家庭平均每年医疗费在100.0～3000.0元之间。18.0%的家庭参加了商业保险。3讨论①创新医疗保险模式。该次调查发现，尽管商业医疗保险的费用高但仍有18.0%的人参加，究其原因，“保额高范围广”是其主要吸引力。由于我国各地区收入水平差距较大，使各地居民对医疗保险的承担能力各不相同[7]。提供各种保险品种，既保大病又保小病，居民可根据自身的情况选择不同的投保范围，为避免高危人群的逆向选择，保证保险基金的支付，可根据保险的范围不同，收取不等的保险费，并根据支出及投保人的多少，规定不同的报销比例，对于门诊及小病、常见病，可不规定起付线，让居民切实感到看病受益的实惠。也可借鉴商业医疗保险的做法，甚至允许商业医疗保险公司介入城市医疗保险。②提高居民自我防治常见病的能力。该次调查发现，居民对医疗卫生服务的利用下降，有效需求发生转移。对于小病、常见病不就医的主要原因有：25.9%的人进行自我医疗，12.9%的人是因为经济困难。如果不就医，采取措施：54.0%到药店买药，33.8%用家庭药箱或以前看病剩余的药，5.8%自行采取传统治疗措施，3.6%根据医学科普书采取措施。产生上述现象的主要是由于城乡贫困居民卫生服务可及性较差。医疗费用过高。从这次调查结果发现，医药卫生消费支出同教育支出已经成为居民家庭的两大消费负担。基本医疗保障制度是我国社会保障体系的重要组成部分，其公共性质决定了政府的责任[8]，其目标是保障最广大人民群众的健康，从筹资主体上要体现出全民性，必须要有较高的人群覆盖率，医保筹资与支付要兼顾供方和需方的共同利益。基本医疗保障制度是一种国家福利性的社会保障制度，是对市场化医疗卫生运行环境下增强公平性的一种手段，目的是降低健康差距，具有最好的宏观效率。
[参考文献]
[1]孙淑云.基本医疗保险管理的复杂性及其管理权归属[J].中国劳动,2015,3(10X):69-72.
[2]刁海华.小议医疗保险管理信息系统在医疗监管中的有效运用[J].经济视野,2014,5(9):432.
[3]张文英.浅析公立医院如何做好医疗保险管理[J].现代经济信息,2016,6(3):37.
[4]周妍.医疗保险管理所面临的困难与策略探索[J].现代养生,2016,10(14):298.
[5]张国君,焦卫平,张晨.医疗保险管理专业教学模式探索[J].中国病案,2015,10(12):62-64.
[6]张君.医院医疗保险管理的难点与对策[J].天津社会保险,2013,4(1):32-33.
[7]史晓霞.浅谈医疗保险管理中存在的主要问题与对策[J].基层医学论坛,2015,19(8):1101-1102.
关键词:医保 管理 经验
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.269
医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分,保证医保工作有条不紊地进行,是构建和谐社会的重要基础之一[1]。如何做好医保定点医院管理工作,关系到医院、患者的切身利益,是政府保障劳动者权益和维护社会稳定的重要工作。
管理实践
健全组织机构,人员落实到位:2008年在我院原有医保办公室的基础上成立了医保科,增加了人员配备,2009年医院又成立了医院医保管理领导小组,由医教部、院务部等相关职能科室负责人组成,分管副院长任领导小组组长,并赋予相应职能。医院医保领导小组办公室成员由医教部、院务部等人员组成。由医教部主管,各个部门人员明确分工,相互配合,密切协同。
加强政策学习,提高全员素质:加强医保政策的宣传力度,深入临床科室具体检查指导,每年组织科室医保知识讲座5～8次,到课1500余人次。定期为进修生进行岗前培训,讲授医保政策注意事项。定期住院总会上讲评收集临床科室医保管理方面存在的问题。每月到全院各科室对医保政策执行情况进行抽查,发现问题,现场及时纠正处理。周会讲评医保管理中的共性问题,实行重点科室重点跟进,重点讲评。
发挥科室积极性,主动参与医保管理:为确保医保各种政策能及时培训、落实到位,我院在临床及医保相关科室建立了医保联络员队伍,各临床科室选派1名责任心强的医生和1名护士作为本科的医保联络员。制定了医保联络员的职责、权利和义务。医保联络员的主要职责为向科室其他医护人员进行医保政策的宣传和培训,处理日常医疗工作中出现的有关医保问题,监督本科室医保患者合理检查、合理用药情况,并重点分析医保费用超定额原因并提出改进方案。医保工作中碰到问题直接与医保科沟通联系,渠道畅通,使医院医保工作协调运转。
强化信息手段,加大技术监管力度:为了更好的控制医保病人医疗费用的不良增长,促进临床医师掌握医保政策,医保科与信息资料科从2007年12月开始联合研制医保监控管理软件,2008年5月开始试运行,7月底在全院各临床科室开始大规模应用,对医保病人的药品、诊疗项目、自费签字手续及高值耗材使用审批手续实现电脑监控管理,避免了管理中人为因素带来的随意性。医保监控软件整合医生工作站,实时监控,提示药品使用比例,提醒医师统筹支付比例,及统筹报销金额,通过技术手段使主任和医师了解整个病区医保病人的费用情况,及时有效控制费用。
讨 论
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时,由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担,以减轻企业负担,避免浪费。
重庆新桥医院是第三军医大学第二临床医学院,始建于1944年,现已发展成为一所设备先进、学科齐全、技术力量雄厚,集医疗、教学、科研、预防保健等于一体的大型综合性现代化教学医院。作为国家首批三级甲等医院,也是重庆市最早成为医保定点的医疗机构之一,经过多年医保管理的实践,积累了一定的管理经验,取得了一定成绩,多次受到市级表彰。
医保管理是政策性很强的一项工作:在医保管理工作中我们体会到医保管理是政策性很强的一项工作,必须实时不断地向受保群众与定点医疗机构进行政策宣传。而且医保工作涉及到医院工作的诸多部门和环节,因此医院必须转变观念,正确定位,从外延扩张到内涵发展,狠抓制度落实、组织健全,医院形成了健全的内部管理体系,必然会最大限度减少违规现象的发生,使医保管理部门管理难度降低,节约人力、物力消耗,可以把更多的精力投入到医保扩面、完善政策中去[2]。全院上下合力形成“全民医保,全员全院参与”的局面,为患者提供“优质、高效、低耗、舒适”的医疗服务,只有这样,才能使医院在激烈的医疗市场竞争中立于不败之地。
医保费用管控是医保管理的中心工作:医疗保险的最终目的是通过降低个人难以承担的医疗费用的风险来提高参保人员的健康水平,坚守医疗保险基金的安全底线,是一个从上到下、从“收”到“管”到“支”的系统工程,是一个医保中心、定点医院、患者三方的一个“博弈游戏”,是医保管理的中心工作,也是医院医保管理工作的关键[3]。由于各个地区的经济水平不同,各种结算管理办法又各有优缺点,想做到保医患三方都满意是很难的,特别是作为医疗服务提供主体的医院必须做好的医保费用管控是任重而道远的。
充分发挥医保联络员作用是搞好医保管理的重要举措:构建一支高效的医保管理团队对于加强医院的医保管理大有裨益。由于医保科专职的人员有限,定期组织科室医保联络员学习医保的相关政策,分析医保管理中存在的问题,有助于提高整个团队的医保政策水平和执行力。我院医保联络员制度的实施与不断完善,通畅医院内部环节管控,对保障医保政策的落实发挥了积极的作用。
全方位多环节的质控体系是深化医保管理的必由之路:在医保管理方面,要加强医保患者合理检查、合理用药的环节质控和出院病人的病历质量终末质控相结合,加上完善的信息化管理手段,形成全方位多环节的质控体系是深化医保管理的必由之路。
实践证明,我们通过优质服务赢得了参保患者,随着参保住院患者量的递增,医院未来的发展是美好的。但是,应该看到医疗保险制度改革虽已运行多年,但一个令多方满意的方案还远未达到,医保管理工作任重而道远,须全社会的参与和支持,积极探索研究一条适合国情,既节约医疗费用,又能提高服务效益的运行模式,将是今后医保管理者共同努力的方向。
参考文献
1 刑建丽,姚仲玲,孔若玫.实施医疗保险后医疗服务需求变化对医院的影响与对策.中华医院管理杂志,2001,17(12):754.
关键词：医疗保险管理；问题；应对措施
引言
医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分，其主要作用就是通过医疗保险制度，对患者的医疗费用进行一定程度的减免。随着医疗保险工作的推进，医院中医疗保险患者的数量得到大幅增加。因此，需要对医院的医疗保险展开相关的管理工作，对医院中医疗保险的管理组织进一步完善。
1医疗保险管理中存在的问题分析
首先，医疗保险患者对于医保政策知之甚少。来医院就诊的患者中，大多数对于现存的医疗保险政策了解较少，导致医保患者在就医的时候，对于费用报销的流程以及比例等缺乏基本的了解。这样的情况，容易造成患者和医院之间就报销费用多少的问题上存在分歧，导致医患矛盾突出。其次，医疗保险的行政管理部门没有统一。一般来说，医疗保险主要分为职工医疗保险、新农合医疗保险以及居民医疗保险[1]。由于医疗保险中的行政管理部门不一致，导致对其管理也存在一定的差异性，不利于医疗保险管理工作的开展。再次，医疗保险政策缺失。由于相关管理部门的信息系统不够完善，导致对于医疗保险患者不能按时对于医保待遇进行享受。这样容易导致患者对医院以及医疗机构产生不理解情绪，从而加剧医院与患者之间的矛盾。另外，对于医院中很多特殊的患者，相关的管理机构缺乏明确的政策规定，以及具体的操作细节，导致医院无法实行这些患者的报销程序，从而加剧患者的不理解。最后，存在费用超标与医疗纠纷双重风险。很多重急症患者到医院就诊，由于其本身病情的危重，因此，在治疗期间，很容易出现医疗纠纷的状况[2]。另外，在治疗的时候，医院对于患者的诊治所产生的费用，很有可能超过患者的接受标准，从而出现费用超标的风险。上述问题都是医疗保险管理过程中，可能出现的问题，不利于医疗保险工作的开展，也容易导致医患矛盾的出现，因此，需要对其进行及时处理，改进其中存在的问题，促进医疗保险管理工作的顺利进行。
2改进医院医疗保险管理的应对措施
2.1健全组织结构
之前，在我国很多综合医院中，都未设立有关医疗保险的单位部门，对于医疗保险管理工作的开展十分不利。新的医疗保险制度正式实施之后，三级医院对于提供给患者医疗保险服务发挥了重要作用。有研究显示，在现今的三级医院中，大多设置了医疗保险管理部门，并且管理部门和医院其他职能部门之间是不产生联系的。这是医院根据市场的变化，所采取的相对应措施，也是使得医院具备医疗保险定点服务资格的必要条件。但是，就目前来看，对于医院中设置的医疗保险管理部门，还需要从制度上对其功能进行明确。并且，还需要对医疗保险管理部门与医院其他部门之间的隶属关系进行明确。通过这样的方式，使得医院中设置的医疗保险部门能够真正发挥其职能优势，促进医保管理工作的更好开展。
2.2做好相关培训工作
医院开展的医疗保险管理工作和医院中开展的其他工作存在一定的差异性，医疗保险的管理工作是一项政策性极强的工作。医疗保险工作与现今社会上存在的各种医保政策是紧密相关连的，且还涉及到了医院对患者实施的各项医疗行为。另外，社会在不断发展，因此，医疗保险的相关政策也在不断的变化之中。针对这种情况，就需要对相关管理人员做好宣传培训工作。让从事医疗保险管理的工作人员都能熟悉医保的各项政策，且在实际工作中，对于各项政策进行严格、准确执行[3]。医疗保险管理人员还应该具备良好的个人素养，对于患者的疑问耐心解答，和患者之间建立和谐的医院-患者关系，从而为医院树立良好的形象。另外，定点医疗保险医院还应该具备相当的诚信观念，对于医保患者的知情权进行满足诠释，详细解释产生的每项费用的来源，避免出现医疗纠纷现象的发生。
2.3对于医疗服务行为逐步进行规范
医疗行为服务有其服务的专业性和特殊性，因此，医护人员需要对自身的医疗行为进行规范，从根本上降低患者的医治疗成本。一般来说，规范医疗服务行为要做到：严格遵守对症下药的原则，减少资源浪费，提高医护人员的医疗服务质量，为患者营造一个温馨的就医环境。在对规范医疗服务行为进行规范的同时，需要注意结合医院特点，对医院的相关管理制度以及考核制度进行完善。可在医院中建立医疗保险的监督跟踪制度，对于患者的信息及时反馈，增强医疗保险管理人员的政策意识以及规范医疗保险管理人员的行为。
3结语
综上所述，医疗保险是一项综合性的工作，其中涉及医学、管理学、统计学以及信息技术等内容。医疗保险中的每一个环节都有可能对医疗保险工作的质量如何产生影响，因此，在推进医院的医疗保险工作中，需要完善每一工作环节的工作。在医疗保险工作中，对于医疗保险的管理是保证其工作顺利进行的前提条件，因而，需要根据实际需要，开展医疗保险管理工作，从而推进医院的医保的工作顺利进行。
参考文献
[1]卢登玲.浅析医疗保险基金财务管理存在的问题和措施[J].财经界(学术版),2014,28(21):198.
[2]李中凯,姚晓叶,潘雯,等.医院医疗保险管理中的问题及对策[J].中国社会医学杂志,2015,17(02):93-95.
关键词：医疗保险事业局;人力资源;管理创新
医疗保险事业局承办地区医疗保险参保登记，按照相关的法规规定收支、管理和运营地区的医疗保险基金，同时肩负着基金的保值增值责任，承担着地区的医疗保险社会化管理服务工作。事业局人力资源管理上也比较复杂，如何做好医疗保险事业局人力资源管理工作是关乎民生的大事，将直接影响事业局的服务质量和未来的健康发展。
1 人力资源管理理论
20世纪初管理学才作为一门独立的学科出现，该时期的管理理论我们称之为古典管理理论，美国Frederick Winslow Taylor是这一理论的代表人物，被称为“管理学之父”，他的著作《The Principles of Scientific Management》中将管理职能独立了出来由专职人员承担这一工作。这种分离使得职工分工更加明确，专人专事，使得工作效率大大提高，这样更加有利于人力资源的有效管理和资源更加合理的优化配置，同时，还有利于协调企业或部门内部人员的关系，为人力资源管理奠定了坚实的理论基础。
古典管理理论和现代管理理论是以“二战”为时间间隔划分的，各专家学者对现代人力资源管理理论观点不尽相同。其中以梅奥为代表的学者提出了人际关系理论，他们通过霍桑试验的研究成果，将人事管理直接转变成了人力资源管理;马斯洛提出了需求理论，要求管理要根据员工的实际不同需求给予适当的激励;赫茨伯格提出了激励理论，他将员工的需求细化为保守因素和激励因素两部分，以此作为研究主线和基础，对员工激励理论进行了研究，以求更大限度的调动员工的积极性;20世纪后期形成的人本管理理论包含系统工程和运筹学，对人力资源的管理也从定性转向了定量分析，近代管理理论的核心内容是将人力资源管理从对事的管理转变为对人的管理。通过以上内容我们可以对现代人力资源管理做一个系统概括，其内涵是对组织内的所有人力资源的获取、维护及发展的全过程进行的管理活动;其内容指前期的规划、教育、培训，还指人力资源形成过程管理;其管理方式常见的有预测、监督、评估等。
2 医疗保险事业局人力资源管理现状及存在的问题
2.1 理论研究与现实发展脱节
我国现代经济发展时间短，而且经济发展迅速，相关的理论研究明显落后，相比于发达国家比较落后，相关的研究多停留在表面上，没有实质性的进展，对于医疗保险事业局人力资源管理方面的创新理论研究更是比较少见。
西方国家在20世纪初期就对人力中心的管理相关理论进行了深入研究，而中国是从经济转型时期才开始将人力资源管理中心由事转移到人。目前主要的人力资源管理理论都是在借鉴西方国家理论基础上发展起来的，还没有形成中国特有的适合我国经济发展的比较成熟的人力资源管理理论体系。这就使得我国人力资源管理理论相对落后，没有跟上企业发展的步伐。
2.2 医疗保险事业局内部缺乏凝聚力
医疗保险事业局作为国家事业单位，没有私营企业那样激烈的竞争，这就会造成事业局内部管理松懈，缺乏凝集力和竞争力，单位职工缺乏统一的个人价值观和国家价值观，导致人心不齐，从上级管理者到下级普通职员，不能形成单位统一的整体凝聚力。
2.3 医疗保险事业局人力资源管理者素质有待提高
从目前的情况看，医疗保险事业局人力资源管理者年龄偏大，平均年龄在四十三岁以上，这势必造成管理者缺乏创新能力，无论是接受新事物还是转变管理理念都比较困难，难以摒弃多年来形成的陈旧管理思想，使得人力资源管理缺乏创新。另一方面，根据相关调查显示，单位中高级职称以上的职工已经占到了一半以上，而这些人的学历七成以上都属于非正规学历，多数是通过短期培训或在职进修取得的学历。从以上两个方面，我们不难看出医疗保险事业局人力资源管理者思想陈旧，综合素质相对较低，这给人力资源管理的创新必然产生较大的负面影响。
3 医疗保险事业局人力资源管理创新的对策
3.1 加大对相关理论研究的投入
无论是在企业还是像医疗保险事业局这样的事业单位，人力资源管理都需要不断创新，企业中没有创新就没有发展，没有竞争力，事业单位没有创新就没有生命力，就不能在发展变化的时挥它应有的功用。而人力资源管理创新首先要从理论研究着手，这就要求加大对相关理论的研究投入，才有望取得更大的突破。人力资源投入还包括花费在人力保健、教育、培训等方面的投资所形成的资本，这些资本是后天通过耗费一定量的稀缺资源形成的，当然这也是回报率较高的一种投资。应从实践中总结经验，结合当前单位发展需求，创新和完善医疗保险事业局人力资源管理体系。
3.2 形成单位独有的文化内涵
独有的文化是一个单位发展成熟的标志，可以增强单位的凝聚力。作为中国的事业单位，文化发展当然要根据我国的文化基础而发展，不能一味的借鉴西方国家。首先，要让职工感到自己是单位的主人，具备个体独立性的同时要有责任感，让员工明白单位的长远发展与自身价值的实现是密不可分的。其次就是单位要给职工创造的只有发展的空间，应致力于创造一个激励型的、充满创新气氛的开放环境，提倡挑战性思维，增强单位职工的竞争能力，这样的良性循环必然使得单位向着健康稳定的方向发展。
3.3 创新高层管理者的培养模式
管理人员的个人素质直接关系到他们的决策能力、管理能力以及创新能力。首先，作为国家事业单位的管理者必须提高政治思想素质，正确处理国家、单位和个人三者之间的关系，严于律己，清正廉洁。其次，提高管理者的管理领导能力，可以通过正规学习途径，系统全面的学习管理知识，接触前沿的科学，从中发现本单位存在的问题，从而根据具体情况提出解决问题的办法。最后，培养管理者的创新能力，可以根据本单位的实际在管理方法、单位文化等方面进行创新研究。
关键词：医疗保险；档案管理；问题；解决措施
随着我国医疗制度改革的不断深入，社会群众的个人社会保障力度更强，这对于城乡居民医疗保险所来说，必须要实现管理工作的有效提升，才能够满足于社会的巨大需求。医疗保险档案管理工作能够稳定城乡医院的整体运行，并且是医疗项目开展的重要前提。随着医疗水平的不断提升，我国的医疗保险档案管理工作逐渐摆脱了传统的管理模式，转而借助于现代化管理技术，实现管理工作的高效化和便利化发展。但是由于我国始终未能够在医疗保险档案管理方面形成完善的体制，城乡居民医疗保险所在开展医疗保险档案管理工作中，多依靠于医疗保险所的自有规定和工作经验，这也使得在实践中存在管理上的疏漏与不足，只有着眼于医疗保险档案管理的实际情况，对于存在问题进行及时解决和完善，才能够充分发挥出医疗保险档案管理的作用。
一、医疗保险档案管理的重要性
医疗保险制度就是投保人在疾病治疗后，国家按照医疗保险制度的规定给予一定经济补偿的活动。医疗保险制度是我国社会保障体系中的重要内容，也是与社会群众利益关切最大的制度，而医疗保险档案管理工作的重要性主要体现在以下两个方面：一方面医疗保险制度档案管理能够推动医疗保险的改革，能够加强医疗卫生业务的服务水平，进而促进医疗保险制度的完善。另一方面，医疗保险制度能够有效的提高医疗保险工作的效率，能够对医疗保险业务的资料进行收集、归纳与整理，并对原有记录进行核对与总结，这能够为后续的医疗保险工作提供基本的数据。从而提高了医疗保险工作的水平。
二、医疗保险档案管理中存在的问题
1.医疗保险档案管理者对工作不够重视。当前医疗保险档案管理者对于工作不够重视，这一方面是因为医疗保险所对于医疗保险档案管理的重视力度不足，使得管理者轻视档案管理的工作内容，在实际的工作中态度消极，工作散漫，对于资料的整理与收集不用心，而在数据的核对方面，也通常是以自查的方式，导致医疗保险所在医疗保险档案管理中的基础数据存在严重的缺失。另一方面则是由于当前医疗保险档案管理者对于工作缺乏正确的认识，认为只是简单的记录工作，导致管理上漏洞百出，无法为医疗保险相关业务的开展提供支持，这必须要引起管理部门的重视。2.医疗保险档案管理的相关制度体系不健全。当前多数医疗保险所并没有针对于医疗保险档案的管理建立相应的制度体系，通常是参照与医疗保险所的基本管理制度来进行，这进一步恶化了医疗保险档案管理工作的开展。首先，医疗保险所并没有就医疗保险档案管理工作的权责进行明确的规定，职能划分不清，这也使得医疗保险所存在医疗保险档案管理工作兼任的情况，使得管理者管理工作内容较多，工作压力较大，进而无法保证医疗保险档案管理工作的质量和效率。其次，医疗保险所在医疗保险档案管理制度的细节上忽视较多，如在资料的保存上，医疗保险档案内容应当予以保密处理，但是管理者为了图省事，将医疗保险档案存在于私人办公室等，使得档案的处置不当，容易造成数据的错误和丢失。3.医疗保险档案管理中设备技术投入不足。当前医疗技术水平不断提升，信息化建设效果逐渐在医疗保险所各个部门中体现出来，然而，医疗保险所在管理方面的信息投入力度却明显不足，尤其在医疗保险档案管理中，现代化档案管理系统建设停滞不前，档案信息资源一体化还未完全落到实处，这使得在实际的管理过程中，管理者必须要将纸质档案与信息档案进行配套使用，容易出现数据冲突、效率较低、文件不安全等情况。
三、医疗保险档案管理中存在问题的解决措施
1.高度重视医疗保险档案管理工作。为了能够促进医疗保险档案管理工作的顺利开展，提高其工作效力，必须要加强对医疗保险档案管理工作的重视力度，医疗保险所的管理层需要深刻认识到医疗保险档案管理在推动医疗制度改革和稳定城乡医疗业务运作方面的重要性，需要着眼于当前医疗保险人数众多的现状，采用严格管理的方式，来进一步优化医疗保险档案管理工作的开展环境。另外，医疗保险档案管理者还必须充分认识工作的内容，要加强自身学习，医疗保险所也需要进一步提高管理人员的素质，加强技能培养，以组织培训和扩大宣传等形式，来提高管理者的管理意识和能力，从而更好的服务于医疗保险档案管理工作。2.构建科学完整的档案管理体制。良好的管理体制是落实管理工作并贯彻管理理念的重要途径，当前医疗保险所需要着眼于自身的不足，以制度上的完善，来充分发挥出医疗保险档案管理工作的作用。在构建科学完善的档案管理体制中，医疗保险所要注重人员的合理安排，要根据岗位内容，避免职权的交叉现象，注重权责分明，并需要建立责任制度，确定岗位负责人，以此来实现档案管理工作质量的提升。另外，医疗保险所还必须要根据《档案法》的相关内容，注重从档案的采集、应用以及归类等环节进行制度设计，加强保密禁令，并实现对医疗保险档案的统一存放。3.进一步加强信息化建设水平。医疗保险所需要进一步加强在管理方面的信息化建设水平，要注重在优化办公条件的同时，借助于现代化信息技术，实现医疗保险所管理工作的深入发展，实现管理范围的有效扩大。医疗保险所需要根据医疗保险档案管理的内容，建立和更新数据管理系统，需要实现档案信息资源的一体化，实现网络互联，能够凭借个人信息查询当医疗保险档案的相关历史记录。同时医疗保险所也应当做好信息的录入和校对工作，要注重在信息安全技术方面的应用，从而避免网络系统的瘫痪，另外，医疗保险档案管理工作还需要做好备份和记录，设定登录权限，避免数据的丢失。
四、结语
综上所述，医疗保险档案管理工作直接影响着医疗保险所医疗保险业务的能力，因此，在当前社会的巨大需求和医疗制度改革的推动之下，医疗保险所必须要高度重视医疗保险档案管理工作，不断提高人员素质，并构建科学完整的档案管理体制，加强制度建设，同时需要进一步加强信息化建设水平，实现管理的现代化发展，以此来解决医疗保险档案管理工作中存在的问题，实现管理水平的提升。
参考文献：
[1]时静.浅析提升医疗保险档案管理水平和服务能力的具体策略[J].管理观察,2015,05（34）:186-187.
[2].医疗保险档案管理存在的不足和优化方案解析[J].科技创新导报,2016,08（09）:104-105.
[3]付慧茹.医疗保险基金管理结算中心档案管理体制改革的研究[J].经营管理者,2016,07（30）:32.
[4]杨艳丽,蔡宏炳.浅谈县域医疗保险档案的规范化管理[J].办公室业务,2014,08（09）:189.
