时间：2023-12-27 14:45:31
引言：易发表网凭借丰富的文秘实践，为您精心挑选了九篇中医骨伤科优势范例。如需获取更多原创内容，可随时联系我们的客服老师。
发审委主要关注两个焦点：一个是严重依赖大客户，一个是其业绩的可持续性。其实，这两点也是因果关系，正因为新油股份的主营业务单一，近90%的业务来自中石油，未来其生产经营的可持续才会存在重大隐患。
据新油股份招股书披露，近三年来，新油股份对中石油的营收依赖分别是89.65%、90.19%和87.93%，其中对中石油新疆油田公司的依赖度较高。然而，在经济增速放缓的当下，油田技术服务需求正在随着国际油价下行而减少，这对于依附于石油企业的新油股份来说显然是个“难关”。
除此之外，新油股份已经受到中石油业务收缩的影响。2015年，其主营业务同比下降了15.53%，加之油田助剂产品价格竞争激烈，新油股份2015年净利润同比下滑50.07%。IPO期间利润下滑对于拟上市公司来说是一大忌。
随着国家“供给侧改革”的深入，中石油、中石化两大集团也不断深化企业改革。同时，国家陆续出台针对于鼓励民营资本进入油气田勘探开发领域的政策，导致传统体制下油田技术服务行业原来的行政壁垒、区域壁垒逐渐被打破。中石油、中石化下属各油田技术服务企业、民营油田技术服务企业以及国外油田技术服务企业获得相对公平的市场机会，各类油田技术服务企业之间的竞争越发激烈。
实验骨伤科学 中医骨伤 教学实践
一、强化实验骨伤科学教学的必要性
实验骨伤科学是以中医理论为指导，用现代科学方法，研究中医骨伤科治疗方法和方药对机体的作用、作用机理，以阐明骨伤科疾病的发生机制及中医药防治疾病骨伤科疾病的原理，是现代中医骨伤科学的重要组成部分。它对于中医骨伤现代化及培养现代中医骨伤人才有着重要的意义。内容涉及到组织学、病理学、生物化学、免疫学、细胞及分子生物学、组织工程学等多种研究方法。
多年以来这门课程在陕西中医学院一直作为自修课程，但随着中医骨伤专业的发展及学科相关研究的不断深入，开设实验骨伤科学的必要性愈加明显。通过开设实验骨伤科学不仅要向学生传授知识、验证理论、培养实验技能，更重要的是要通过教师和学生的共同努力，引导学生掌握科学的思维方式，提高他们综合分析问题、解决问题的能力，对培养中医骨伤科学高素质应用型、创新型人才具有重要意义。
我院中医学（骨伤方向）于2007年正式开设了该门课程。但其涉及面广，对基础知识要求较高，而课时相对较少，给这门课的教学带来一定的困难。为此，我们进行了有限的实践与探索。
二、强化实验骨伤科学教学的可行性
从课程设置看，实验骨伤科学涵括范围广，课程内容系统性强，使学生能系统地用实验去印证理论知识。学生在实验操作中机会增多，课程更贴近临床实际，使学生在学习该门课程的同时，能系统地巩固所学的理论知识，达到理论知识与操作技能的同步发展。因此，从课程特点看，强化实验骨伤科学教学是可行的。
从课堂设计看，如果把开设实验骨伤科学的目的局限于增强学生动手能力的范畴是不够的。我们在教学中发现，只要科学合理地设计实验内容，就能通过实验骨伤科学教学培养学生独立分析、解决问题的能力。例如，在制备狗骨干骨折动物模型及假设股骨头坏死等临床景象以后由学生自己独立处理，锻炼其独立分析、解决问题的能力。由于这些问题不能从书本上找到现成的答案。这就促使学生运用已掌握的理论知识从实验中寻找解决的办法。这样做使实验骨伤科学课不再是简单地重复手术操作步骤，而是一个探讨性和研究性的学习过程。无疑这对培养学生的科研意识和能力有着积极的作用。因此，从这个意义上讲实验骨伤科学是可行的。
从课堂教学效果看，实验骨伤科学教学可以充分调动学生的学习积极性，开创了新型的教学模式，使学生成为教学的主体，成为主动的实践者，从而充分调动了其主观能动性，激发了其求知欲望。学生在实验中思维活跃，操作认真，讨论热烈，探索精神强。由此可见，学生们对实验骨伤科学表现出浓厚的兴趣和高昂的学习热情。
三、加强基础医学教育是强化实验骨伤科学教学的基石
实验骨伤科学教学内容涉及到组织学、病理学、生物化学、免疫学、细胞及分子生物学等基础医学知识，这些基础医学知识掌握的好坏会直接影响本课程的教学效果，也会影响学生的学习兴趣，我们在教学中常常发现，学生很多相关基础知识较差，对于很多基本的实验方法不了解，对一些基础实验的原理也不清楚，这样该课程让他们觉得很难理解。所以对于中医学专业（骨伤方向）学生，加强基础医学的学习对于开设实验骨伤科学有重要意义。在基础医学实验教学中尤其要注意让学生掌握最基本的实验方法及实验原理，了解基本实验程序，实验仪器。
四、科研创新意识及基本能力培养是强化实验骨伤科学教学的重要内涵
我们这门课程开设的意义就在于增加我们对中医骨伤疾病研究的本领，要开展科学研究，首先我们要有科研意识，要在我们的工作及学习过程中，通过意识去发现问题。但在教学过程中我们发现大多数学生尚无这方面意识，因此，如何加强对中医骨伤专业本科生科研意识的引导，培养正确的科研意识有重要意义。为此，我们在授课过程中，注重培养学生的科学研究意识，通过介绍近些年来现代医学、现代骨科学及中医骨伤科学发展的最新理论、临床与实验研究新成果、新进展、新动态来扩大学生知识面。这对开拓科研思路，培养科研能力非常重要，同时通过课堂探讨，要让学生自由发表自己的学术见解，养成独立思考和探索的科研精神。
为了进一步开拓学生的思维，在他们了解基本的科研方法及科研思路后，通过国内外最新文献的学习，让他们在进一步了解科研思路及科研设计的基础上，也了解到学科前沿，同时对他们的外文水平有一定的提高。在课堂教学和实验操作中重视激发学生科研兴趣，培养良好的科研思维和探索精神，培养创新的科研能力。同时教师在引导学生培养科研意识的同时，要让学生了解和掌握最基本的科研方法，如科研的概念、科研分类、科研选题的步骤及原则、有关医学实验动物学基础知识等。
另外，我们在教学过程中注重对于骨伤特色及重点病种的科研思路及方法训练，如讲述骨折愈合的研究现状，中医药的优势，取得的成果及存在的问题，骨折愈合的研究方法，具体内容包括长骨干骨折动物模型制备方法及观察指标。另外，颈椎病、股骨头坏死、慢性化脓性骨髓炎、骨质疏松、脊髓损伤、类风湿性关节炎、腰椎间盘突出症的科研思路及研究方法也是我们的教学重点。在科研思路方面，我们在教学中引用国外最新文献，通过这些文献的结构设计、涉及的研究方法，研究层次来让一方面学生了解科研思路及科研设计。
五、突出实验技能培养是强化实验骨伤科学教学的重点
一个好的课题需要严谨的设计，但涉及再好的课题也是需要熟练科学的实验方法来完成，所以加强实验技能的培养至关重要，在教学过程中我们可以和基础医学的教学实验相结合，适当增加骨伤科疾病研究方法中的基本实验，如我们在组织学实验中可以适当增加肌肉，骨骼的标本处理、常规及特殊染色方法的教学；在免疫学实验中可以增加神经免疫组织化学方法等。目前全国中医药院校尚没有统一编制的《实验骨伤科学实验指导》教材，我们根据以往给中医骨伤专业2003级、2004级、2005级本科学生讲授这门课时的经验，结合教学改革内容，并参考了同类相关教材，编写了内容配套、操作性强、重复性好、同我院现有基础条件适宜的实验骨伤科学实验指导院内教材。以期提高学生的科研素质和动手操作能力。
六、多媒体教学是强化实验骨伤科学教学的重要手段
教学过程中我们改变传统的“一支粉笔，一张嘴”的教学方法，利用自己制做及应用国内外相关实验方法的多媒体课件，运用计算机多媒体技术将文字、图像、声音等多种表达知识的媒体结合起来，提供多感官的刺激，使抽象理论感官化，便于学生理解、记忆，收到了良好的教学效果。比如嗅鞘细胞细胞的形态学观察及其培养，我们把培养嗅鞘细胞的实际操作过程及培养结果的图像拍摄下来，制成多媒体课件，将枯燥的理论形象化、生动化，便于学生理解，深受他们的欢迎。同时，采用多媒体教学还可以节省时间。我院目前此门课总时数为36学时，其中理论28学时，实验8学时。计算机多媒体教学在单位时间里增加了信息量，减少了板书时间，与以往相比相对延长了学时，使我们有时间给学生讲解更多的内容。
七、激发学生的学习兴趣和团队精神是强化实验骨伤科学教学的必然要求
兴趣是最好的老师，兴趣能够使人对工作、学习和创造产生强大的推动力，从而使人思想活跃，注意力集中，产生较高的智力而获得成就。这门课程因内容较广泛和前沿，在教学中我们应进一步改革教学方法，通过一些设计性实验或课题来激发他们的兴趣，如我们布置以“中医肾主骨生髓理论”为基础，让学生分组设计实验，通过这一任务学生就会通过查阅大量文献及科研专著去了解科研的整个过程，如，设计思路、动物分组、动物造模、指标测定及统计学方法等内容。这样既提高了学生的学习兴趣，掌握了科研方法，又增强了动手操作能力。同时也强化了团队意识，培养了合作精神。这一点对于以后的临床工作也奠定了良好的基础。
中医骨伤科学是一门实践性非常强的一门学科，但迄今为止，该学科尚存在许多没有解决的问题，具体涉及到传统基础理论及临床技术，要解决这些问题，就必须进行大量的科学研究，包括基础研究、临床基础研究及临床研究。实验骨伤科学的开设和规范教学对于中医骨伤专业发展及培养创新性人才有着非常重要的意义。我们应进一步总结教学经验，增加学生兴趣，培养新世纪中医骨伤创新型人才。
参考文献：
[1]寿好长，朱津浦，金京南等.中医专业实验诊断教学改革[J].实用医技杂志，2003，10（7）.
[2]耿建芳，王玉芬，邢天娥等.中医专业实验诊断教学中教学模式的研究[J].时珍国医国药，2007，18（6）.
（上接第168页）用将会起到巨大的推动作用。
Blog的出现使网络教育的发展更上了一个台阶，也使得人们将重新审视教育信息化的许多认识。在Blog短短的发展阶段，它已经用它的优势，使人们意识到它的重要性。它已经成为人们学习和进行知识管理的工具。随着它的日益普及化，它也必将成为教育中的重要工具。Blog的发展是不可估量的，它将引发人们对信息技术在教育应用中的新的思考，使网络教育走向一个新的发展阶段。当然Blog在教育中的应用，还需要我们每一个Blog受益者去探究、发展和推广，使它成为我们学习的好帮手，成为教育发展中的有利工具。
参考文献：
[1]黎加厚. Blog与教育：体验生命历程共享[J].信息技术教育，2004，（2）.
[2]张正国. Blog：承载我们的教育理念[J].信息技术教育，2004，（2）.
[3]冯纪元.浅谈大学生创新能力的培养[J].宁夏大学学报(人文社会科学版), 2005,(04).
[4]于斌. Blog技术在教育信息化中的应用研究[J].计算机教育, 2005，(05) .
摘 要 当前个人高端客户成为各行竞争的焦点,然而银行对于个人高端客户的管理仍停留在“营销客户”阶段,与“客户价值最大化”理念仍有一定的差距。如何提升个人高端客户关系管理能力,关键是识别现有银行个人高端客户资产的驱动因素,并实现客户资产增值。本文基于顾客资产价值理论,围绕价值资产、品牌资产和关系资产三个方面与顾客满意、顾客忠诚之间的关系进行假设。然后以某国有商业银行个人高端客户为例,采用实证调研分析得出结论:顾客资产的三大因素对于个人高端客户满意度存在不同程度的影响,关系资产和价值资产对客户忠诚度的影响较大,品牌资产影响不明显;此外,顾客满意将进一步提升顾客忠诚。本文对于丰富顾客资产理论的实证分析、对银行制定个人高端客户战略和措施,都具有一定的现实意义。
关键词 价值资产 关系资产 品牌资产 客户满意 客户忠诚
一、顾客资产、顾客满意与顾客忠诚的相关理论
(一)顾客资产理论
顾客资产价值理论最早是1996年由Blattberg等学者提出的[1],其理论基础主要是顾客让渡价值理论、顾客生命周期理论和顾客金字塔理论。顾客价值理论产生以后,国内外专家对顾客资产的定义、构成、驱动因素以及测度方面都进行了深入的研究,并逐步建立了相关模型,使顾客资产价值理论得到进一步的发展。其中Rust团队的模型和理论比较系统全面,概念定义比较清晰,且细分的类型也比较适合结合调研结果进行假设和分析,因此,本文主要采用的理论框架是Rust团队的客户资产理论[2]。
Rust团队的顾客资产价值概念模型,主要是从驱动因素的角度对顾客资产价值进行深入分析,提出了价值资产、品牌资产和关系资产三大驱动因素,并分别剖析了各自的次级驱动因素。其中,价值资产是客户从产品本身获得的感知价值与感知成本之差,主要受质量、外观、价格、性能等因素影响。品牌资产是指客户超出客观评价以外的那部分价值,主要受品牌认知度、对品牌的态度和客户对品牌伦理道德的感知所影响。关系资产是指顾客忠诚于品牌的倾向,其主要驱动因素是忠诚回报计划、特殊礼遇服务、亲和计划、顾客团体建立计划和知识互动计划。
(二)顾客满意和顾客忠诚相关理论
顾客满意最早是1986年由美国的一位消费心理学者提出的,后来逐步成为市场营销学里对顾客行为分析的重要概念,被广泛研究和发展。综合西方理论界对满意度的定义,其内涵可以概括为:满意度是消费者消费过程和消费后的感觉,只有当消费者的消费经历或购买的产品与此前所形成的预期一致时,消费者才会感到满意。
顾客忠诚起源于客户行为测评,学者们认为高频度的购买即是顾客忠诚。忠诚度不但是一种行为表现,更是一种积极的心理倾向。Gremelrnad Brown给服务业顾客忠诚所下的定义为:顾客对特定的服务重复购买行为的程度和对其所怀有的积极的态度倾向,以及在对该项服务的需求增加时,继续将该服务商作为唯一选择对象的倾向。
一般而言,顾客满意与顾客忠诚之间存在正相关关系,满意的顾客更有可能成为忠诚的顾客。Olvier将不同学者对二者概念关系的研究结论分为六类。国内学者李艺指出,顾客满意向顾客忠诚转换,受到四方面因素的影响,分别是转换成本、信任感、补救措施适当性和竞争者吸引力。其中转换成本、信任感和补救措施适当性对顾客忠诚度有正向的促进作用,而竞争者吸引力越大,客户忠诚度越低。
二、国有商业银行顾客资产驱动因素、顾客满意与顾客忠诚的关系假设
科特勒在顾客让渡价值理论中提出:客户满意、客户忠诚与让渡价值密切相关,客户让渡价值是客户满意的决定因素。当客户从产品实际获得的超过所期望的,那客户就能感受到高的让渡价值,从而进一步重复购买或交叉购买,甚至向其他客户传播良性的信息,其忠诚度也得到提升。反之,则感受到的顾客让渡价值低,满意度和忠诚度也较低。综合以上理论可以得出:客户资产与客户满意、客户忠诚是正相关的关系,即客户资产越高,客户满意度越高,客户忠诚度越高。
综合以上相关学者的理论,可以建立起三者之间的新模型和相关假设。
假设1:银行个人高端客户价值资产越高价值资产越高,客户满意度越高。
假设2:银行个人高端客户品牌资产越高,客户满意度越高。
假设3:银行个人高端客户关系资产越高,客户满意度越高。
假设4:银行个人高端客户满意度越高,客户忠诚度越高。
三、研究方法与研究设计
为了印证以上模型是否正确,现采用定性和定量相结合的调查方式,运用相关统计分析方法,对模型以及关系假设进行进一步的分析研究和论证。
(一)深度访谈
选取了20名个人高端客户,并按照访问提纲进行了深度访谈。访谈后,对客户回答内容进行归类分析,并结合相关文献理论设计调查量表。
(二)量表和问卷设计
在深度访谈的基础上,经过梳理,初步确定了五类共22道问题的量表(见表1),并设计了相应的调查问卷。
(三)问卷调查
我们安排分支行个人客户经理,随机对自己所联系的VIP客户(即个人金融资产20万以上的个人高端客户)进行访谈,填写好调查问卷的相关内容并上收。通过有力的组织实施,本次调研共回收了200份有效调查问卷。最后,我们将调查项目各项数据进行匹配,并通过SPSS软件等进行进一步的分析。
四、相关统计分析
(一)量表的信度和效度分析
1.量表的信度分析
根据Nunnally对α系数中低信度、中信度和高信度的评判标准,我们采用SPSS统计软件对文中各量表进行了信度分析。如表1分析结果表明,价值资产的信度系数为0.84,关系资产的信度系数为0.855,品牌资产的信度系数是0.953,顾客满意的信度系数是0.881,顾客忠诚的信度系数是0.592。以上各构念的信度系数均高于0.35,且大部分在0.8以上,由此可以判断该量表具有较高的信度。
2.量表的效度分析
(1)收敛效度分析
本文利用AMOS软件对互动导向构念的测量量表进行了验证性因子分析,如表1,该量表各个题项的标准化因子载荷均高于所建议的标准0.5,而以各标准化因子载荷为依据所计算出来的平均方差提取值(AVE值)分别为0.4856、0.5101、0.8485、0.607和0.6218,均高于或接近临界值0.5;组合信度(CR值)分别为0.8485、0.861、0.9572、0.753、0.8314,均高于临界值0.7。因此我们认为该互动导向量表具有良好的收敛效度,说明同一构念下各题目之间存在一定的相关性。
(2)判别效度分析
表中对角线的数代表各构念AVE值的平方根。
如表2,根据Fornell 和Larcker提出的方法,我们分别计算出了各构念的AVE值的平方根和各构念间的相关矩阵,并将其放置于相关系数矩阵的对角线。从相关系数矩阵表可以看出,每个潜变量的AVE值的平方根都大于各个构念间的相关系数,说明各量表均具有良好的判别效度。
(二)回归分析
对于同样的数据,这里利用回归方程再进行分析。
1.顾客资产与顾客满意度模型的回归分析
在本模型中以顾客价值资产、关系资产和品牌资产为自变量,以顾客满意度为因变量。
对模型的回归分析概况,其中F值为136.369,F检验的显著性水平为0.00,说明自变量与因变量之间存在着明显的线性关系;R2=0.676,表明回归结果比较理想。
只有价值资产和关系资产显著性水平均小于0.05,所以影响显著。而品牌资产的显著性水平达到了0.812,大于0.05,影响不显著。同时,价值资产和关系资产的标准回归系数分别为0.364和0.519,这表明在顾客资产中只有价值资产和关系资产对顾客满意产生影响,而且是正相关关系,关系资产的影响要大于价值资产。
2.顾客满意与顾客忠诚模型的回归分析
在本模型中以顾客满意度为自变量,以顾客忠诚度为因变量。
对模型的回归分析概况如表5所示,其中F值为93.377,F检验的显著性水平小于0.05,说明自变量与因变量之间存在着明显的线性关系;R2=0.320,表明回归结果比较理想。
顾客满意显著性水平小于0.05,且标准回归系数为0.566。这表明顾客满意对顾客忠诚产生明显的影响,且属于正相关关系。
五、结论分析讨论
(一)假设1成立,即银行个人高端客户价值资产与客户满意是正相关的关系
表明银行在服务质量、便利性和价格等方面的措施,将对个人高端客户满意度产生一定的正向影响。服务质量越好、便利性越大、价格越优惠,个人高端客户满意度将越高。反之,客户满意度越低。
(二)假设2成立,即银行个人高端客户关系资产与客户满意是正相关的关系,且银行个人高端客户关系资产对客户满意度的影响要大于价值资产
表明银行在常客回报计划、特殊礼遇、联谊活动、客户团体活动和知识学习活动等方面的措施,将对个人高端客户满意度产生一定的正向影响。活动针对性越强、效果越好,个人高端客户满意度将越高。反之,客户满意度越低。同时,银行个人高端客户关系资产对客户满意度的影响要大于价值资产。
以上观点可以从马斯洛的需求金字塔理论和双因素理论中得到解释。作为个人高端客户的价值资产,主要是满足客户的最基本、最底层的生理需求、安全需求,如提供必要的金融服务、快捷办理业务、价格合理等。这些都是顾客满意的保健因素,并无法真正超越客户满意和促使客户产生重复购买的行为。
(三)假设3关系不显著,假设不被支持,即银行个人高端客户品牌资产对客户满意的影响不明显
表明个人高端客户对银行的品牌态度、品牌认知和品牌道德感觉等并不关注、不强烈。
个人高端客户品牌资产对顾客满意度影响不大,与当前国有商业银行的现状有密切的关系:一是银行品牌缺乏个性,国有商业银行普遍存在品牌定位不清晰、品牌形象不鲜明、品牌同质化明显和品牌持续管理力度不足等问题,导致银行品牌无法深化影响、深入民心。二是创新能力不足。国有商业银行在产品研发、服务创新以及品牌创新等与外资银行有一定的差距,无法持续给客户形成一定的品牌冲击和影响。三是品牌宣传力度不够,手段单一。外资银行很善于利用各种传播渠道开展品牌宣传。例如花旗银行注重通过编发《花旗财富贵宾专刊》的形式营销客户和开展品牌宣传,树立专业贴心形象;汇丰、渣打等银行的董事长通过不断参加国内各类会展、论坛,借助新闻媒体的各种报道和评论开展宣传……这样的广告成本低廉的,却往往收到了意料不到的品牌影响效果。反观国有商业银行的宣传手段,仍以硬广告为主。在当前广告宣传充斥四周的环境下,很难突围,给消费者以视觉、听觉甚至思维的冲击。四是对社会公众形象品牌的忽视。一方面,国有商业银行对公共关系营销不够重视,对社会公众形象品牌打造的投入非常薄弱。另一方面,国有商业银行对危机公关处理的机制还不完善,技巧还不够成熟,平时不注重处理好媒体的关系,与媒体建立良好的互动交流平台,往往在负面新闻报道或危机事件中处于被动挨打的局面。由此可见,国有商业银行与外资银行在品牌营销管理方面还有一定的差距,导致个人高端客户品牌资产对顾客满意的影响不显著。
(四)假设4成立,即银行个人高端客户的满意度提升,一般会转化为客户忠诚度;反之,将会降低忠诚度
主要原因是转换成本、信任感、服务补救措施以及竞争者吸引力等因素对国有商业银行客户忠诚度的调节影响相对较小。一是转换成本高。个人高端客户若转换服务企业,将可能耗费一定的持续性成本、学习成本和沉没成本,如原有的特殊礼遇等服务权利的丧失、需要耗费时间和精力去办理手续和重新适应新环境、可能会造成预期利益的直接损失等。二是个人高端客户对原开户银行已经建立了一定的信任感,尤其在2008年全球金融风暴爆发以后,在国外多家著名金融企业纷纷出现危机甚至倒闭的情况下,国有商业银行仍然实现了利润的平稳增长,令投资者和消费者信心大增。三是国有商业银行都成立了电话专线客户服务中心,服务补救措施和体系不断完善,可以及时处理和挽回客户满意度。四是相对于外资银行、其他国内股份制银行,国有商业银行在本土化、业务范围、政策、渠道方面仍有一定的优势。因此,当国有商业银行个人高端客户在感知价值的收益大于感知成本,或预期服务得到满足后,客户满意一般会转化为客户忠诚。
综上所述,国有商业银行要切实通过提高服务质量,扩大服务内涵,提升客户价值资产;增强客户信任感和满意感,提升客户关系资产;打造和管理品牌形象,加强公共关系营销,提升客户品牌资产;完善差别化服务,持续跟进服务,提高客户忠诚度。
参考文献:
方法：选取我院收治的股骨头坏死早期患者80例，按照分层随机法分成观察组和对照组，对照组采取常规治疗，观察组在常规治疗基础上，采取补阳还五汤治疗，比较两组治疗效果。
结果：观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P
结论：补阳还五汤在中医骨伤科中收到显著疗效，较单独西药使用效果更好。
关键词：补阳还五汤 中医骨伤科 临床应用
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.569
【中图分类号】R2 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0336-02
由于近年交通行业的发展，社会机械化进程加快，导致各种意外创伤发生率逐年增高，因此骨伤科患者也越来越多 [1]。骨伤科多采用手术对患者进行治疗，但手术本身会带来创伤，且有适应证，不适宜手术治疗的患者仍需要采取药物治疗，因此有效的药物治疗方式的研究仍然十分重要。在中西结合治疗疾病流行的当前，骨伤科也可采用中西结合的保守治疗模式，提高基本治疗效果。本研究选取骨伤科中股骨头坏死患者，采用补阳还五汤对患者进行治疗，收到了满意的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。我院自2011年12月-2014年4月收治的股骨头坏死早期患者80例，按照分层随机法随机分成观察组和对照组，观察组40例，其中男27例，女13例，年龄在20-69岁，平均年龄（43.1±7.8）岁；左侧11例，右侧21例，两侧8例；对照组40例，其中男29例，女11例，年龄在22-70岁，平均年龄（43.2±7.8）岁；左侧10例，右侧20例，两侧10例；两组患者性别、年龄和患肢位置等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法。对照组采取常规治疗，给予患者生理盐水250ml、精纯克栓酶10U及尿激酶60万U混合液行静脉滴注，每天1次。观察组则在常规治疗基础上，采取补阳还五汤进行治疗，给予患者生黄芪40g、鸡血藤20g、当归尾10g、牛膝10g、元胡10g、赤芍6g、川芎6g、红花6g、桃仁6g、地龙6g、姜黄6g、甘草3g、水蛭3g，用清水煎服，每天1次。两组均治疗1疗程，1个月为1疗程。
1.3 疗效评定标准 [2]。显效：患者疼痛消失，检查结果无阳性体征，可以正常工作及生活；有效：患者疼痛有明显改善，检查结果无阳性体征，基本可以正常生活；无效：不符合上述情况；总有效率=（显效+有效）/n×100%。并对两组治疗前后行Harris评分。
1.4 统计学方法。数据采用专业SPSS13.0软件进行统计学分析处理。计量资料以X±S表示，组间t检验，计数资料采用X2检验，P
2 结果
2.1 两组患者治疗效果。观察组总有效率95.00%，对照组总有效率75.00%，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P
表1 两组患者治疗效果比较[例，%]
注：与对照组比较，*P
2.2 两组患者治疗前后的Harris评分。观察组治疗前Harris评分与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组治疗后Harris评分高于对照组，差异有统计学意义（P
表2 两组患者治疗前后的Harris评分（X±S，分）
注：与对照组比较，*P
3 讨论
骨伤发生十分常见，特别是交通日益发达，社会日益机械化的今天，许多意外可能造成骨伤，因此骨伤科工作较重 [3]。目前骨科对于骨折主要采取手术切开复位内固定的方式，而类似股骨头坏死，也多采用手术治疗，疗效显著。然而手术本身为一种有创的治疗方式，会为患者带来医源性创伤，并且费用昂贵，因此部分患者仍然青睐保守治疗 [4]。保守治疗虽然无疗效优势，但总体效果基本令人满意，花费相对更小。
国内中西结合模式已逐渐成为保守药物治疗的一种，西医流入中国使祖国医学也得到了长足的发展，而在骨伤科中应用也较为广泛 [5]。本研究纳入病例为股骨头坏死患者，股骨头坏死为骨伤科中较为难治的一种疾病，股骨头缺血坏死致残率高，恢复周期极长，手术治疗通常需要进行关节置换，而一些患者并不适宜进行手术，因此选用药物治疗，而传统药物精纯克栓酶与尿激酶虽然应用多年，但目前疗效并不令人满意，因此联合中医治疗成为了提高疗效的一种途径。本研究选用药物补阳还五汤，药方整体效果为活血、补气化瘀通络。方中升黄芪为主，周行全身、补元起萎废。其余六味药物均有活血散瘀之效，通达患处，促进患处血液流通，利于患者恢复。药物治疗不在一时之功，急于求成可能因药物剂量过大产生不良反应，增加患者痛苦，缓图之可收到良好的治疗效果。本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，并且采用客观的Harris评分进行对照观察，观察组治疗后Harris评分也优于对照组，说明补阳还五汤在中医骨伤科中收到显著疗效。
参考文献
[1] 刘昱，张.髓心减压植骨术联合补阳还五汤加减治疗股骨头坏死36例[J].实用中医药杂志，2014，30（2）：110-111
[2] 劳永锵.补阳还五汤预防下肢闭合骨折深静脉栓塞的研究[J].当代医学，2012，18（21）：149-150
[3] 刘志豪，肖学峰，贾琼，等.补阳还五汤加味防治骨科术后下肢深静脉血栓形成的临床研究[J].国际中医中药杂志，2013，35（11）：982-984
关键词 中医骨伤科学；实训课程体系；教学质量评价体系
中图分类号：G642.44 文献标识码：B
文章编号：1671-489X（2014）15-0155-02
1 引言
中医骨伤科学是一门研究人体骨、关节及其周围软组织损伤与疾病的学科，与临床结合紧密，实践性很强。它不仅需要学生具有较扎实的基础知识，更要求具备较高的操作技能。为了进一步深化中医骨伤科学教学内容、手段、方法的改革，提高学生的动手能力、综合能力和创新能力，河南中医学院在中医骨伤科学实训课方面做了许多尝试、探索和改进，进行了课程体系和教学质量评价体系重构。在此，笔者结合学校情况，进行简要论述。
2 中医骨伤科学实训课程体系构建
目前，河南中医学院在临床非骨伤专业的课程设置中将中医骨伤科学设置为54学时理论课，由于该课程不是非骨伤专业的主要课程，学生没有系统接触过中医骨伤科专业基础知识，专业基础相对薄弱，对他们而言仅仅通过理论课的学习去掌握中医伤科学疾病解剖结构、辩证方法和手法整复等临床操作技能非常抽象和困难。这样导致的后果是学生通过死记硬背对骨伤疾病纸上谈兵，实战经验缺乏，不能很深刻地记忆和理解该课程内容，而临床见习、实习阶段又属于后期教学，具有一定的滞后性。中医骨伤科学是一门临床学科，直接来源于临床并应用于临床，在良好的理论教学基础上，实践教学显得尤为重要。那么，如何将各种抽象枯燥的疾病在有限的课时内深深烙印于学生的头脑中并培养学生熟练掌握常见病、多发病的临床实践操作技能和动手能力呢？
实训课以其直观性、生动性、可操作性，显示出理论课无法比拟的优势，是教学环节的重要组成部分。有些课堂教学难以讲透且教学效果不佳的内容，可以通过实训的直观教学法使学生印象深刻，过目不忘，同时也能模拟真实临床情境，培养学生的动手操作能力。因此，在学生学习的早期开设中医骨伤科学实训基本操作技能，成为保证学生早期安全接触临床实践和患者的必要条件。
中医学专业认证（行业标准）中需要本科生达到的临床能力目标是：具有运用中医理论和技能全面、系统、正确地进行病情诊察、病史采集、病历书写及语言表达的能力；具有正确运用中医理法方药、针灸、推拿等治疗方法对常见病、多发病进行辨证论治的能力；具有运用临床医学知识和技能进行系统体格检查的能力；具有合理选择现代临床诊疗技术、方法和手段对常见病、多发病进行初步诊断、治疗的能力。参考开设相同专业的兄弟院校实训课程及实验项目的设置情况，确立开设河南中医学院中医骨伤科学实训课，在授课教师、相关专家、教学管理者反复论证后确定了学时、内容和实训项目。
一般院校中医骨伤科学课程以理论课为主，实训课或见习课为辅，开出的实训项目一般都有骨与关节检查法、固定器材的认知与操作、骨折脱位的手法整复。河南中医学院将原有的理论课减少8学时用于开设实训课，分为6个实训项目：骨与关节检查法（2学时），骨折、脱位的手法及固定 （2学时），上肢骨折整复固定方法（1学时），下肢骨折整复固定方法（1学时），骨伤科常用的理伤手法（1学时），骨伤科常见病（颈椎病、肩周炎、腰突症等）治疗手法（1学时）。这些实训项目根据由易入难、层层深入的原则设立先后开设次序，它们都是一些经典实用，在临床和生活实践中应用性强，可反复操作、练习的项目，可以为将来在医院临床技能培养打下坚实的基础。
3 中医骨伤科学实训课教学质量评价体系构建
中医骨伤科学实训课实现了由无到有，为了规范实训教学管理，有效实施教学过程控制，加强实训教学质量监控，客观公正地评价教师实训教学质量，全面评价学生的知识、行为、态度、实践能力等学习活动和效果，促进实训教学质量的不断提高，对教师和学生分别制定实训教学质量评价考核体系。每学期对承担实训课的所有教师开展教学质量评价工作，对本科生实训课学习效果进行考核。
教师实训教学质量评价
1）评价原则：坚持公开、公平、公正的原则，教学过程评价与教学结果评价相结合的原则，学生、同行专家和教学督导团共同评价的原则。
2）评价方式。
①学生评价：由教育研究与教学评价中心会同教务处、学生处及各院（部）每学期适时开展学生评教活动，根据教师实际授课情况，对任课教师的教学质量进行评价。
②同行专家、教师评价：由骨伤学院同行专家、教师通过开展听课、检查教学文件、与学生交流等多种形式，充分了解任课教师的教学状况，并做好记录，在此基础上对任课教师教学质量进行评价。
③学校教学督导团专家及管理人员评价：学校教学督导团专家及各级管理人员进行随机听课评价，评价结果计入督导专家评价成绩。
3）评价实施。
①评价指标体系制定：由学校教育研究与教学评价中心组织有关专家、教师及学生在充分调研和实施验证的基础上，制定实训教学质量评价指标体系及考核计算方法，并根据学校不同时期的教学评价要求适时调整。
河南中医学院制定的实训教学质量评价指标有10项，分别为：精神饱满，仪态庄重，穿着得体，语言生动，讲课有热情，富有感染力（10分）；仪器、材料等准备充分，摆放整齐（10分）；教学内容层次清楚，概念讲述准确清晰，详略得当，时间分配合理（10分）；操作技术要点、难点演示规范，讲解精练、细致（12分）；体现学生主体作用，注重理论与实践教学相结合，师生互动良好（10分）；能认真指导学生进行正确、安全的实践操作训练（12分）；耐心解答学生提出的各类问题，关心并严格要求学生（9分）；教学具有吸引力，能激发学生对本学科知识的兴趣；学生动手能力得到提高，达到教学目标（8分）；能以身作则，培养学生良好的专业与职业素养（9分）；对该教师授课的总体评价（10分）。
以上十个评分指标分别设有A、B、C、D四个评价等级，分值分别为总分值乘以1、0.8、0.6、0.4。除此之外，实训教学质量评价表中还有两道简答问题：该教师授课最佳之处，该教师最需改进之处。
②评价组织：评价工作由教育研究与教学评价中心具体组织，教务处、学生处和各院（部）协同实施，骨伤学院成立相应的同行专家督导教学质量评价小组，学校成立教学督导团。
③评价方法：采用网上评价或填写相应纸质评价表评价。教学质量评价采用以学生评价为主、其他评价为补充的综合评价方式，综合评价成绩包括三项内容，其中学生评价占60%，同行专家评价占20%，督导专家评价占20%。
学生评价：每学期，以无记名方式在网上或填写相应纸质评价表对任课教师进行评价。
同行评价：每学期，骨伤学院同行专家督导教学质量评价小组根据需要，完成对承担中医骨伤科学实训课教学任务教师的教学评价工作，并填写相应的教学质量评价表。
督导评价：每学期，学校教学督导团专家及各级管理人员进行随机听课，并填写相应的教学质量评价表。
学生实训形成性成绩考核
1）考核成绩：中医骨伤科学实训课每堂课均应给出成绩，考核成绩实行百分制，其总成绩为每次实训课的考核成绩之和。
2）考核项目：每次实训课考核应包含教师评价和学生评价。
①教师评价（占85%），为全形成性考核，即每次实训均应有形成性考核成绩，教师可根据每个学生的实训态度、预习情况、实验报告、动手能力、协作能力、临床技能掌握程度等方面确定学生分值[1]。
②学生评价（占15%），包括小组自评和小组互评，自评分值占5%，互评分值占10%。自评成绩是该组根据每个成员个人表现，集体决定每位学生成绩；互评成绩是其他小组根据该小组成员个人表现，集体决定每位学生成绩。学生评价在任课教师指导下完成，教师可以提前或临时指定学生本次答辩内容，实训预习情况、上次实训小结、本次实训总结或本次实训相关的知识点等均可。随机安排一个或几个小组，每组利用15～20分钟，在实训时对相关内容进行协作完成或答辩，小组内成员可以互相配合补充完善。组内或组间根据学生个人表现进行讨论，形成统一意见后，确定成绩。
代表传承人简介
吴云定：上海市香山中医医院骨伤科主任医师、教授。现任世界手法医学会副主席，美国国际中医药研究院教授，上海中医药学会骨伤科分会副主任委员，施氏伤科第六代传人。
施氏伤科是中医骨伤科的一大流派，融传统武术整骨手法与中医内治调理、外敷中药于一体，推崇“十三科一理贯之”的整体观念，创立了中医骨伤科独树一帜的诊疗学术体系，历经七代传人，至今已有近两百年。施氏伤科肇始于清代道光年间江苏海门施镇仓，至第五代施维智，奠定了施氏伤科誉列江南“伤科名家”之名，以吴云定为代表的第六代进一步传承发展伤科经验，第七代传人陈建华、孙波等运用现代研究方法，丰富学科内涵，将学科体系推至新的阶段， 2011年5月，施氏伤科列入非物质文化遗产项目。经过几代传人的临床实践和总结，不断探索发展，施氏伤科已发展成为沪上具有鲜明传统特色的中医药专科。
“世界断肢再植之父”陈中伟院士与施氏伤科的渊源
上世纪70年代后期，陈中伟院士一次去北方参加会议时不慎受凉，发生腰痛，在吴云定主任的建议下，运用中药熏洗、牵引，结合腰椎整骨手法等疗法，治疗半月余，症状明显缓解，后逐渐痊愈。这使陈中伟院士对此产生了浓厚兴趣，常与吴云定主任进行手法的机理探讨和临床验证，并在他编著的《创伤骨科与断肢再植》一书中，邀请吴云定主任等编撰了有关中医药的内容。
四大“绝活儿”个体化治疗腰腿痛
施氏伤科精于腰腿痛（腰椎管狭窄症、腰突症）的治疗，将腰腿痛辨为正虚邪实之证，分为急性发作期、缓解期和康复期三期，据此施以中药内服。急性期辨风、寒、瘀孰甚，风甚者祛风，寒甚者散寒，瘀甚者化瘀；缓解期治以和营祛风；康复期辨证阴虚或阳虚，阴虚者育阴，阳虚者温肾。施氏伤科以“三期”论治为学术指导思想，个体化评估患者特点，在特色内服方的基础上，充分发挥多种特色疗法，进一步优化整合个体化治疗方案，疗效显著，广泛应用于腰腿痛患者。目前，施氏伤科完成了标准操作规程的制订，形成了由中药内服、手法整骨理筋、熏蒸牵引、宿伤膏循经敷贴等特色疗法组成的腰腿痛诊治体系，因治疗方法灵活多样、治疗过程痛苦少、患者恢复较快、价格经济实惠等特点广受病家的尊敬和认可。
1、“一个痼疾，多种验方”——特色内服方
针对不同类型的腰腿痛，施氏伤科通过长期的实践积累，总结出了地龙舒腰汤、活血止痛汤、疏风活血汤、育阴健腰汤、补肾健腰汤等一系列验方。同时，以验方地龙舒腰汤为基础，进一步开发了疏风舒腰颗粒、地龙舒腰胶囊2个口服院内制剂，并与上海第二医科大学（现上海交通大学医学院）药理学教研室合作研究，结果表明，2种口服制剂均具有明显的抗炎、止痛作用。
2、“三步五法”——整骨手法之精髓
施氏伤科整骨手法（“三步五法”）源于整骨名家陆文先生，后经吴云定主任整理总结，融入施氏伤科的治疗体系，并被确认为上海市科技成果。主要由五种核心手法组成：①坐位拇指推揉法；②坐位绞腰法；③俯卧位提腿压腰法；④仰卧位屈髋屈膝牵拉法；⑤仰卧位加强足背屈法。整骨手法能够调整患者脊柱失衡，解除肌肉痉挛，促进气血流通，减轻疼痛，利于功能恢复。
3、中药熏蒸与牵引相结合
运用伤科验方——壮筋通络外洗方，对患者进行熏蒸热敷，熏蒸的同时对患者进行牵引。壮筋通络外洗方中含有续断、川草乌、威灵仙、伸筋草等中药，具有舒筋通络、活血止痛的功效。熏蒸牵引能松解软组织的粘连和痉挛，缓解炎症刺激，降低痛觉神经兴奋性，改善血液循环，实现重建脊柱生理状态。
4、宿伤膏循经敷贴
运用特色外用膏药——宿伤膏，针对不同症状的患者，选取不同穴位进行敷贴，进行个体化治疗。例如，以腰部疼痛为主时，选用腰阳关；臀部放射痛明显时，选用腰阳关+环跳穴；腰臀部合并大腿、小腿疼痛时，采用腰阳关+环跳穴+阳陵泉的方案。宿伤膏共由60余味药物组成，制作工艺精细复杂，具有舒筋活血、祛风止痛的功效。该个体化疗法选用不同的经络穴位，达到了良好的疏通经络、调整气血的作用。
攻坚克难，继往开来
解剖学是认识和学习中医骨伤科学的基础，没有坚实的解剖学基础，诊断、治疗就会成为“无源之水”“无米之炊”。因此，在讲授桡骨远端骨折具体知识之前，应将桡骨远端的解剖结构进行重点讲解，以利于学生对该病的理解和掌握。桡骨远端骨折指的是距桡骨远端关节面3cm以内的部位骨折，这个位置是松质骨和密质骨的交界处，属于解剖学薄弱处，遭受外力后容易骨折，而其中最容易被破坏的解剖学关系是腕关节的掌倾角和尺偏角。掌倾角是指桡骨远端与腕骨形成的关节面，其背侧边缘长于掌侧，故关节面向掌侧倾斜10°～15°。尺偏角是指桡骨远端的外侧茎突较其内侧长1.0～1.5cm，故其关节面向尺侧倾斜20°～25°。这两个角度在骨折时常被破坏，因此整复时应尽可能恢复其正常解剖结构。从桡骨远端解剖学角度理解桡骨远端骨折，实际上是在向学生传授中医骨伤科学的学习方法，即从解剖学角度出发把握全篇。提示学生在学习中医骨伤科学各个疾病时，注意理解和掌握每个解剖学部位不同层面的解剖结构，尤其是解剖学关系的薄弱之处。通过结合解剖学结构来理解和记忆，常常能收到事半功倍的效果。
2以病因病机、桡骨远端骨折的移位方向以及中医特色疗法为讲授主线———重点突出，启发为主
中医骨伤学教材中“上肢骨折”章节包含12种疾病，每种疾病均有各自的主症、病机、移位方式和治疗方式等。除了要理解重点疾病病因病机外，还要掌握临床症状和中医特色疗法，其中包括学生在以往学习中未曾涉及的知识，学生普遍反映这部分内容枯燥、抽象。针对这种情况，在桡骨远端骨折的疾病病因病机、移位方向以及中医特色疗法讲授中，要注意突出重点，即重点讲授学生较少涉及或难以理解的内容，对于学生比较熟悉或较易理解的知识，以启发学生自主学习为主。以骨折损伤的具体情况为主线，进行病因病机、移位方式、中医特色整复和固定的教学。桡骨远端骨折的病因病机、移位方式、中医特色整复和固定中，病因病机比较容易理解，因此这部分内容学生可在课下自学。《黄帝内经》中指出有“骨折的病因堕坠”“击仆”“用力举重“”五劳所伤”等。就本病而言，主要的病因有直接暴力和间接暴力两个方面，其中以间接暴力为主。直接暴力多造成粉碎性骨折。间接暴力是指患者跌倒时由于躯干向下的重力与地面向上的反作用力交集于桡骨远端而发生骨折。从病机上来看，人体受外因作用或内因影响而发生伤病，局部皮肉、筋骨组织的损害，均能导致脏腑、经络、气血和津液功能失调，一系列症状随之发生。正如《正体类要》云：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”指出局部与整体是相互作用、相互影响的，故只有从整体出发才能认识疾病的本质和病理变化的因果关系。本课比较难理解的内容是骨折的移位方式，以及根据不同移位方式进行的整复和固定方法。因此，课堂上应重点介绍伸直型和屈曲型桡骨远端骨折的移位方向及治疗方式。讲授时，应从移位方向入手，介绍相应的整复和固定手法，兼顾疾病自身特点，启发学生自主学习。患者腕背伸位跌倒，手掌着地后，感觉腕部剧痛，不敢活动，局部肿胀明显，有时可见皮下淤血，手指处于半屈曲休息位，不敢握拳，需要健手托扶患手方能减轻疼痛。如近侧断端压迫正中神经，则有手指麻木等正中神经功能障碍表现。其典型体征有“银叉”状畸形，骨折远端连同手部向背侧移位，近端有凹陷；“枪刺状”畸形，骨折远端连同手部向桡侧移位，中指轴线与桡骨轴线不在同一平面上；直尺试验，正常时，将直尺放于腕尺侧，尺骨茎突距直尺在1cm以上，桡骨远端骨折时，尺骨茎突可与直尺接触；尺骨茎突与桡骨茎突直线关系，桡骨远端骨折后，尺骨茎突与桡骨茎突几乎在同一直线上，而正常情况下桡骨茎突比尺骨茎突向远侧多出1.0~1.5cm[1]。不同移位方式决定了不同的整复和固定方法。伸直型桡骨远端骨折的整复方法：患者坐位，老年人则平卧为佳，肘部屈曲90°，前臂中立位。一助手把持上臂，术者两拇指并列置于远端背侧，其他四指置于其腕部，扣紧大小鱼际肌，先顺势拔伸2~3min，待重叠移位完全矫正后，将远端旋前，并利用牵引力，骤然猛抖，同时迅速尺偏掌屈，使之复位；若仍未完全复位，则由两助手维持牵引，术者用两拇指迫使骨折远段尺偏掌屈，即可达到解剖对位。伸直型桡骨远端骨折的固定方法：先在骨折远端桡背侧和近端掌侧分别放置一平垫，然后放上夹板，夹板近端达前臂中上1/3，桡、背侧夹板远端应超过腕关节，限制手腕的桡偏和背伸活动。屈曲型桡骨远端骨折的整复方法：由两助手拔伸牵引，术者可用两手拇指由掌侧将远段骨折片向背侧推挤，同时用示、中、环三指将近端由背侧向掌侧挤压，然后术者捏住骨折部，牵引手指的助手徐徐将腕关节背伸、尺偏，使屈肌腱紧张，防止复位的骨折片移位。屈曲型骨折的固定方法：在远端的掌侧和近端的背侧各放一平垫，桡、掌侧夹板远端应超过腕关节，限制桡偏和掌屈活动。扎上3条布，最后将前臂悬挂胸前，保持固定4~5周，儿童固定3周左右[2]。课堂上除了详细讲授移位方式和整复固定方法外，还可以通过课堂作业的方式让学生加深理解，如设计一个病例，让学生结合病例中患者的具体症状、体征进行骨折分型，培养学生自主学习和独立思考问题能力，加深学生对相关基础知识的记忆。总之，以病因病机、移位方式和中医特色治疗为主线进行教学，不仅能避免学生单纯凭借记忆进行学习，还能帮助学生掌握临床治疗思路，切实提高学生临床思维能力。
3中西医结合治疗桡骨远端骨折———根据患者病情制定诊疗方案，因人施治
中医在治疗骨伤科疾病方面有着独特优势。对于桡骨远端骨折，有一套有效并且简便的疗法，小夹板外固定治疗骨折独具特色，夹板材料多种多样，取材方便[3]。但对于不同类型的桡骨远端骨折，笔者认为应当因人施治。如对于无移位的骨折不需要整复，仅用掌、背两侧夹板固定2~3周即可，有移位的骨折则必须整复；对于伸直型桡骨远端骨折和屈曲型桡骨远端骨折，可以采用整复的方式进行治疗，之后在维持牵引下进行小夹板固定，固定期间可以进行指骨间关节、掌指关节屈伸锻炼及肩肘部活动等功能锻炼。仅仅进行骨折复位的治疗是远远不够的，还应结合中医内服汤药治疗调理。中医内治法是治疗骨伤科疾病的重要方法之一。人体遭受创伤，经脉受损，气机失调，血不循经，溢出脉外，离经之血瘀滞于肌肤腠理，“不通则痛”，故需疏通气血。《血证论》《伤科补要》均认为“损伤之症”“专从血论”为骨伤科疾病辨证施治的基础。一般按照三期辨证进行治疗：损伤早期（伤后两周内）宜采用“攻”法，治血与理气兼顾；损伤中期（伤后2~6周）宜采用“和”法，注重和营生新、续筋接骨；损伤后期（伤后6周）应采用“补”“温”法，以温通经络为主。三期辨证以调和疏通气血、生新续旧、强筋壮骨为主要目的，是中医骨伤科学的精髓之一[2]。在进行中医辨证治疗的同时，必须进行X线检查，以明确诊断、了解骨折整复后的恢复情况。若中医整复失败或小夹板固定不能较好地维持，或出现严重粉碎性骨折移位、桡骨远端关节面破坏，应立即进行手术治疗。课堂教学时，向学生说明桡骨远端骨折的诊断和治疗应因人施治，用西医的方式明确骨折情况，用中医辨证论治调理全身情况，同时运用小夹板和整复方式进行治疗，对于不稳定桡骨远端骨折，切开复位内固定手术治疗优于手法复位石膏外固定[4]。
4教学方法的改进———教师讲授结合多媒体教学
由于中医骨伤科学属于操作性极强的课程，传统的医学教学模式往往枯燥无味，学生不愿意听讲，影响课堂教学效果，已不能满足现代临床教学的需要。在中医骨伤科学教学中，促使学生将死记硬背的学习方式逐步转变为形象生动的理解、学会发现和分析问题的学习方式，与教师采用的教学手段和方法紧密相关。教师除了进行具体知识的教授，还应运用多媒体教学，结合图片、视频和现场演示以及深入浅出的阐释使学生更为深刻地理解。在中医骨伤科学教学中应用多媒体课件，可以提高学生学习兴趣，使之更好地掌握骨伤科知识，提高教学效果。如针对骨折后肿胀、畸形、瘀斑，骨折复位手法及夹板外固定操作程序等，可利用图片或视频进行详细阐述，简短的视频配合适当的讲解就可使学生充分理解并掌握知识要点。又如在学习诊断依据时，可以根据X线、CT片等影像学资料对骨折进行直观阐释，使学生更加全面地理解和掌握得。在学习整复手法时，应用视频向学生讲授整复方法和注意事项。Blackboard教学管理平台（BB平台）是由美国Blackboard公司开发的一套专门用于加强网络教学、辅助课堂教学并提供互动、交流和评价的网络教学平台[5]。教师可以将上课时应用的课件、图片、视频上传至BB平台，学生可随时预习及复习，以提高学习效率。在中医骨伤科学教学中充分利用BB平台，引导学生线上线下学习，可使教学质量得到进一步提高[6]。
5结语
【关键词】多媒体教学;纠错式;教学改革;中医教育;骨伤科
中医骨伤科学是临床专业课之一，其中有很多内容需要动手操作和实践。如何让学生正确掌握这些操作中的每个步骤，一直是教学中的难点。我们在教学中采用纠错式多媒体教学法进行这部分内容的教学，并进行教学效果的评价。
1对象与方法
1．1研究对象
以2014年需要选修中医骨伤科学课堂授课的两个班级学生为研究对象，分别为42人和34人，共76人。
1．2研究方法
1．2．1教学内容准备
以《中医骨伤科学》为讲授教材［1］。教学内容为其中骨伤科专科体格检查部分。多媒体由曙光临床医学院骨伤教研室自行拍摄制作，其中包括各部位的示范专科检查以及目前学生进行检查操作中的各项错误动作。
1．2．2教学方法
教学方法分为三种，包括传统书本式课堂教学、普通多媒体课堂教学及纠错式多媒体课堂教学。其中传统书本式课堂教学为采用传统教学方法，以书本、板书等形式;普通多媒体课堂教学以多媒体进行教学;纠错式多媒体课堂教学则是用自行拍摄的纠错式多媒体教学(播放既往学生体格检查考试时错误的动作录像，让学生找出其中错误)。骨伤科专科体格检查内容共10学时，其中时用于授课，1学时用于考核。教学内容包括三部分，其中第一部分为颈部、胸部、肘部以及腕部的专科检查，第二部分为肩部、腰部、骨盆以及髋部的检查，第三部分为膝部、踝部与足部的检查。三部分教学内容难度相当，分别在两个班级采用三种教学方法进行，以保证三种教学方法的均衡性。
1．3教学效果评价
1．3．1课堂考核
采用1学时对教学内容进行课堂操作考核。考核时间为本部分内容结束后的第4周，不预先告知学生。分别从三部分体格检查教学内容中每班级抽取2项检查进行考核(第一部分选臂丛神经牵拉试验、胸廓挤压试验;第二部分选直腿抬高试验、“4”字试验，第三部分选浮髌试验、回旋挤压试验)，并进行评分(满分为100分)。
1．3．2书面考核
学期结束书面考试时，将上述相关内容放入选择题和填空题进行考核(分值按满分100分进行折算)，并记录相应得分情况。
1．3．3学生主观评分
借鉴疼痛主观评分的视觉模拟评分法(VAS)，对各种教学方法的吸引力、抗干扰力、记忆效果、容易理解程度及综合情况进行评价。
1．4统计学方法
观察数据采用SPSS18．0软件进行统计学分析。计量资料以x±s表示，比较采用t检验。检验水准α=0．05。
2结果
2．1课堂考核及书面考核情况
课堂考核结果:普通多媒体教学考核成绩与传统书本式教学考核成绩比较无显著性差异(P＞0．05);纠错式多媒体教学的考核成绩高于普通多媒体教学和传统书本式教学考核成绩(P＜0．05)。卷面考核结果:三种教学方法的考核成绩之间无显著差异(P＞0．05)。
2．2学生主观评分
在吸引力、抗干扰力以及综合情况评价方面，普通多媒体教学学生主观评分高于传统书本式教学(P＜0．05);纠错式多媒体教学则分别高于前两种教学方法(P＜0．05)。在记忆效果方面，普通多媒体教学学生主观评分与传统书本式教学相当(P＞0．05);而纠错式多媒体教学分别高于前两组(P＜0．05)。在容易理解方面，普通多媒体教学和纠错式多媒体教学学生主观评分高于传统书本式教学(P＜0．05);而前两种教学方法之间无显著差异(P＞0．05)。
3讨论
中医骨伤科学由于学科的特殊性，教学中有许多手法及操作需要向学生展示。既往这些教学内容由于各种原因在课堂上无法让学生有面对面的直观感受，但随着教学硬件的改善和多媒体教学的普及，学生在课堂上可以通过多媒体看到这些教学内容。这样可以让学生在课堂上身临其境，使抽象、复杂的内容直观化，化文字为图片，化静态为动态，大大提高学生的学习兴趣和学习热情，使他们通过更加形象的方式理解中医骨伤科学的精髓，并且可避免学生因教师长时间的单纯语言叙述造成的疲劳和厌倦感，使学生在愉快的信息传播中学习知识;可以通过视觉和听觉的同时刺激，增强学生对内容的理解和记忆，提高教学效率，为学生上临床打下坚实的基础;也可以大大节省教师的板书、绘图时间，相应增加教师讲解及举例说明时间，从而扩充课堂知识容量，丰富课堂教学内容，增加授课信息量［2-4］。但是，如果应用不当也会带来一些不利效果，如教学太依赖多媒体，甚至会出现一节课教师播放一张光盘的情况。学生和教师之间没有互动，学生的新鲜感在经过开始的一个阶段后逐渐消失，甚至产生厌学心理，教学效果反而不如传统的教学方法。另一方面，有些多媒体资料内容过多，造成传递的教学信息量过大，教学节奏过快，学生应接不暇，不利于对所学的知识进行消化和吸收［5］。现阶段的教学程序为:课堂理论授课—运用多媒体教学让学生看一遍—提问、答疑，授课结束。但上完课后学生究竟有没有掌握，授课老师无法把握，并且无法让学生有效参与进来。纠错式多媒体教学将临床实习学生操作中常犯的实际错误录制并编辑整理，制作成课件，让学生在课堂教学时增加一个介入并评价的环节，形成这样一个教学过程:课堂理论授课—学生观看一遍多媒体—提问、答疑—观看存在错误操作的多媒体课件—让学生参与教学过程，找出错误，授课结束。通过此方法，可以让学生更好地参与教学互动，提高教学效果。通过本次教学实践发现:纠错式多媒体教学在课堂考核方面要优于普通多媒体教学和传统书本式教学;但在书面考核方面，三种教学方法之间没有差异。分析其原因为:纠错式多媒体教学可以提高学生的注意力，让学生对纠错的内容形成较深的记忆，所以在没有复习的情况下纠错式多媒体教学的教学效果最好。但在书面考核时，一是因为考核方式及内容的原因，学生只要掌握应对考试的知识点即可，因此不能体现学生对操作的全面掌握情况;二是书面考核离上课时间间隔较远，记忆淡化，并且书面考核前学生会加强复习，因此不能体现出纠错式多媒体教学的优势。但在学生的主观评价中，纠错式多媒体教学要优于普通多媒体教学与传统书本式教学，主要表现在对教学方法的吸引力、抗干扰力、记忆效果、容易理解程度及综合情况等方面。通过本次研究，我们体会到纠错式多媒体教学有以下几个优点:①活跃学生思维，增加师生互动。对于临床专业课的操作部分，学生都有一种参与及体验的欲望，在课堂教学无法满足学生亲手操作时，我们通过让学生以纠错的形式积极主动参与进来，使多媒体成为师生互动的媒介。②提高学生的课堂注意力，增加记忆深度，提高教学效果。③可以检验教学后学生掌握的程度。如学生能指出操作中错误的地方，表明其已经掌握正确的操作方法。如没有学生能够指出错误，则表明此处操作学生尚未掌握，需要在教学中查找原因，重新让学生进行学习。但是，我们也发现需要改进之处。一是此种教学方法在最后纠错阶段最好还是小班(组)进行效果好，否则还是有部分学生由于性格或其他原因不积极参加，这就需要更多的师资力量，或者可以分组后由学生来担任此项工作;二是现阶段的考核方式不能体现纠错式多媒体教学法的全部优势，这是导致纠错式多媒体教学法较其他两种教学法在书面考核方面没有差别的原因之一。因此，在临床前的专业课程中应该尽量采用一些能提高学生实际操作能力的教学方法和考核方法来提高学生的实际动手能力。
参考文献:
［1］赵文海，詹红生．中医骨伤科学［M］．上海:上海科学技术出版社，2011．
［2］高丽，李金平，姜慧杰．新型医学影像学多媒体教学效果调查与分析［J］．中国高等教育，2011，10(2):51．
［3］郑敏．自主性学习的缘起和发展［J］．西安外国语学院学报，2000，8(3):39-40．
［4］张健．多媒体教学中的互动式教学与单一多媒体教学的教学效果比较分析［J］．长春医学2010，8(1):35-36．
中国中医科学院望京医院创伤一科，他们始终坚持突出中医特色治疗骨伤，在减轻患者因骨折带来痛苦的同时，也赢得了广大患者的信任和尊重。周三的上午，记者跟随该科主任程灏一起，跟诊了他的全程。
做该做的手术
“我今年60多岁了，半年前，我的手腕骨折了。到了望京医院创伤一科，是程主任为我看的病，当时，我心里非常害怕做手术，后来程主任瞧了我的片子说可以保守治疗，先用小夹板固定一下看看。”一位来自朝阳区的老大爷告诉记者，现在他的手已经好得差不多了，非常感谢程主任，让他减少了不必要的痛苦。
“我们的原则就是做该做的手术，即便是采取手术，也多数采取微创手术，尽可能不破坏骨折的血液循环。”程灏说，也有一些需要赶紧手术治疗的，比如急性开放性骨折的、需要尽早下地活动的或者活动关节的。选择保守治疗，还是手术治疗，主要是看哪个手段更适合病人。
中医的手术要比西医早几千年，早就有麻药和开颅、刮骨疗毒等手术方法记载，但是受各种文化、习俗等多种因素限制，手术学发展不是很快。从手术学科来说，几百年前，随着外国人的物和技术发展以及抗菌药的出现，使得西医的手术发展非常快。
在创伤一科，他们有着这样一个理念：做该做的手术，给病人提供一个最好的方法。什么是最好的方法呢？因人而异，每个病人的治疗方法不一定都是一样的，根据每个病人不同情况，选择采取最恰当的治疗方法才是最好的方法。作为医生就应为病人提供这样的服务。
在程灏的门诊，他的出诊台上放着一叠小宣传册子，上面写着，“在我们的医学帮助下，您能早日康复，我比您更高兴。”这是程灏发自内心的感言。
“我作为医生只是利用医学知识和经验帮助病人选择治病的方法，但是，治疗的好坏，什么时候能好，主要还是在于病人本身。”程灏解释说，实际上，医生是在帮助没有医学知识的患者选择和实施恰当的方法，达到康复的目的。
行家看门道
在门诊，有一位来自江苏的患者，锁骨骨折，做完手术已经半年多了，骨折仍然没有愈合迹象，仍有一些不舒服的地方，疼痛难忍。
程灏主任在看了他的片子之后，说道：“你这个手术应该不是在我们医院做的。”该患者说：“是在当地一家医院做的。”让记者觉得好奇的是，看片子就知道这么多信息。
事后，程灏告诉记者：“从钢板螺丝钉的选择和打法来看，首先肯定不是我们医院做的，至少不是我本人做的手术。该患者所做的手术，叫钢板坚强内固定，50年代从欧洲开始兴起，也叫做AO理念，它要求骨折钢板坚强内固定，打的钢板，螺丝越多越好，越坚强越结实越好。”
程灏说，现在治疗这种骨折，已经改成钢板局部弹性固定。这个患者所使用的钢板，在锁骨骨折处，两端各有三个钉子，复位效果很好，表面上看符合现代钢板内固定的BO理念。但是如果骨折中间再又加上两枚螺丝，捆上钢丝，这就不属于微创，也不属于相对固定了，所以就不能叫做生物学固定了，仍然是坚强固定，属于AO理念。
程灏说，现在AO理念，虽然不能说是被了，但是在逐渐向BO理念转变。像该患者这样一个手术，至少是在一家没有跟进现代治疗理念的医院做的。
过于坚强，为了复位效果满意，其中多加了一些螺丝钉，再加上钢丝加强固定，就需要把周围的软组织给全部剥开了，这样既破坏了骨折周围组织的血液循环，不利于骨折的愈合。从表面影像上来看，好像挺结实，但是由于破坏了血液供应，产生应力遮挡（代替自身生物力）可能愈合则更加缓慢，甚至钢板断裂、骨折不愈合。
从AO理论到BO理论
程灏解释，中医创伤科，现在主要的理念：突出中医特色，西医也不落后，中西并存。以前讲都是中西结合，现在中西医结合的概念也有一些转变，不是一个简单的，西医的就是西医，中医的就是中医，两种方法都有各自的优势，看用哪一种方法更加适合。
西医不是所有问题都能够解决，当然，中医也有一些不足。中医骨伤科是老祖宗留下来的，几千年的辩证唯物主义的产物，有许多非常科学的东西。我们在工作中，必须要汲取一些优秀的东西，加以继承和发扬。
中医骨伤科早就有一套原则和方法。现在西医的一些治疗方法和理念，回过头来看，逐渐地在向中医的理念上靠拢。
比如，AO理论到BO理论的转变。AO理论，强调的是坚强内固定；BO理念，强调是生物学内固定，从这一点来看，非常符合中医功能复位和相对固定理念。包括伤口软组织愈合，中医几千年就开始讲“渨脓长肉”，伤口愈合在有分泌物的情况下，才能够长得更快一些。过去，西医一直认为伤口愈合一定要清洁干燥，只是从最近不过十年才刚刚提出“湿性愈合理念”，认识到湿性愈合的重要性。
其实，严格意义上来说，中医和西医应该是不能够分家的，只不过从理论体系上有一些区别，所研究的对象都是人类，可能有注重宏观与微观的不同。不论是中医也好，还是西医也好，怎么样对病人更合适，那么，我们就采取什么样的方法，必要的时候，我们中西医一起都要用上。
我们比西医来说，多了一些闭合复位手法，小夹板外固定治疗骨折等，另外，骨折中医三期辨证施治，中药药配合骨折治疗等都是目前西医无法攀比的有效手段。
理论创新
程灏说，下一步骨伤科要进一步突出中医特色，特别是把传统小夹板治疗骨折，发扬下去。尚天裕老先生是国内著名骨伤科前辈，是小夹板治疗骨折的创始人，小夹板已经使用了几十年了，上世纪中期深受广大患者和医务人员青睐，然而在当今使用的过程中，受年代社会状况、经济体制，材料等影响，遇到很多困难，使用上受到夹板设计本身和多方面客观因素的限制，有些年轻医生都不会使用了，甚至到了濒于失传的境地。
目前，程灏刚刚申请了一个实用新型专利，把尚天裕老先生的夹板，加了一些新的元素在里面，进行了一些改进和技术创新。程灏说，把原来一些弊病，不合理因素，固定不稳妥的地方，纠正过来，弥补了原先的一些缺陷。
而在门诊当天，适逢一位30多岁的女性患者，正在使用新型小夹板治疗。原来，该患者在一次摔倒的过程中，胳膊着地，整个重力都压在胳膊上了，导致非常严重的粉碎性骨质。经过程灏主任用夹板两个多月的治疗，恢复情况很好。程灏建议该患者，可以间断地拿掉夹板，做一些功能锻炼。
还有一个女患者前来复查，当时是胫骨平台粉碎塌陷性骨折，程灏说“这是一例非常严重的粉碎性骨折，关节面已经被压碎了，按当今的诊断说法可以称为“复杂难治性骨折”，当时是选择手术治疗。她这个手术在做之前，想象的应该没有那么好，都碎成了那样，经过医生仔细的手术，结果手术后效果比预期要好很多。程灏说，从目前来看，治疗效果还是不错的。
很多人认为，中医治疗骨伤相对便宜，西医手术治疗比较昂贵，一个手术少则几千元，多则几万元。程灏认为，对于医疗方法的评估，不在于价格，关键是选择哪个手术能真正给病人解决和解决多少问题。所以，能够获得理想的效果，就是好疗法。
程灏
中国中医科学院望京医院创伤一科主任，主任医师，北京中医药大学教授。毕业于天津中医药大学，对四肢各部位骨折的治疗经验丰富。
