时间：2024-01-04 11:52:19
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【关键词】继电保护；故障；处理措施
一、引言
由于微机的继电保护装置的运作过程不同于模拟式保护那样直观，对造成微机保护装置所发生的故障也有自身的特点，在对微机继电保护装置发生的故障原因进行相关的总结和分析及在处理方面的特点时，主要在于要掌握其规律性，进行快速有效的对故障进行处理，从而避免由于继电保护的原因而引发相关的设备或电网事故的可能性，要确保电网能够安全稳定的进行运行。微机保护与常规保护两者之间有着本质上的区别，经常会发生一些简单的事故是很容易被排除的，但是对于少数的故障仅凭自己掌握的经验是难以进行排除的，对其应该采取正确的步骤和方法进行解决。
二、继电保护在供电系统障碍中的作用
（一）保证继电系统的可靠性是发挥继电保护装置作用的前提
继电系统的可靠性是发挥继电保护装置作用的前提。一般来说继电保护的可靠性主要由配置合理、质量和技术性能优良的继电保护装置以及正常的运行维护和管理来保证。
（二）继电保护在电力系统安全运行中的作用
继电保护在电力系统安全运行中的作用主要有以下三点：
1.保障电力系统的安全性。当被保护的电力系统元件发生故障时，应该由该元件的继电保护装置迅速准确地给脱离故障元件最近的断路器发出跳闸命令，使故障元件及时从电力系统中断开，以最大限度地减少对电力系统元件本身的损坏，降低对电力系统安全供电的影响，并满足电力系统的某些特定要求（如保持电力系统的暂态稳定性等）。
2.对电力系统的不正常工作进行提示。反应电气设备的不正常工作情况，并根据不正常工作情况和设备运行维护条件的不同（例如有无经常值班人员）发出信号，以便值班人员进行处理，或由装置自动地进行调整，或将那些继续运行会引起事故的电气设备予以切除。反应不正常工作情况的继电保护装置允许带一定的延时动作。
3.对电力系统的运行进行监控。继电保护不仅仅是一个事故处理与反应装置，同时也是监控电力系统正常运行的装置。
三、容易引发的故障
从电压互感器方面来说，电压互感器的二次电压回路在运行的过程中所出现的故障是继电保护工作中的一个相对薄弱的环节。作为继电保护测量设备的起始点，电压互感器对二次系统的正常运行是非常重要的，在PT二次回路时设备不多，接线也不复杂，但出现在PT二次回路上的故障却不少见。由于PT二次电压回路上的故障而导致的严重后果是保护误动或拒动。根据相关的运行经验来说，PT二次电压回路的异常主要是集中在以下几方面：在PT二次中性点接地方式异常；其主要表现为二次未接地（虚接）或多点接地。二次未接地（虚接）除了在有关变电站接地网方面相关的原因，更多的则是由接线工艺所引起的。这样PT二次接地相与地网之间产生了电压，该电压是由各相接触电阻和电压不平衡程度来决定的。而这个电压叠加到保护装置的各相电压上，使各相电压产生幅值和相位的变化，从而引起阻抗元件和方向元件误动或拒动。PT开口三角电压回路产生了异常；PT开口三角电压回路处断线，有机械上的原因，其短路则与某些习惯做法有关。在电磁型母线、变压器保护中，为了达到零序电压定值，往往将电压继电器中限流电阻进行短接，有的则使用小刻度的电流继电器，从而大大的减小了开口三角回路阻抗。当变电站内或出口接地故障时，零序电压比较大，回路负荷阻抗较小，回路电流较大，电压（流）继电器线圈过热后把绝缘体进行破坏从而发生短路。短路持续时间过长就会烧断线圈，从而使PT开口三角电压回路在该处断线，这种情况在许多地区也发生过。PT二次失压；PT二次失压可以说是在困扰使用电压保护中的最经典问题，纠其根本就是各类开断设备性能和二次回路不完善所引起的。
四、处理的相关措施
（一）替换法
用好的或认为正常的相同元件代替怀疑的或认为有故障的元件，来判断它的好坏，可快速地缩小查找故障范围。这是处理综合自动化保护装置内部故障最常用方法。当一些微机保护故障，或一些内部回路复杂的单元继电器，可用附近备用或暂时处于检修的插件、继电器取代它。如故障消失，说明故障在换下来的元件内，否则还得继续在其他地方查故障。
（二）参照法
通过正常与非正常设备的技术参数对照，从不同处找出不正常设备的故障点。此法主要用于查认为接线错误，定值校验过程中发现测试值与预想值有较大出入又无法断定原因之类的故障。在进行回路改造和设备更换后二次接线不能正确恢复时，可参照同类设备接线。在继电器定值校验时，如发现某一只继电器测试值与其整定值相差甚远，此时不可轻易判断此继电器特性不好，或马上去调整继电器上的刻度值，可用同只表计去测量其他相同回路的同类继电器进行比较。
（三）短接法
将回路某一段或一部分用短接线接入为短接，来判断故障是存在短接线范围内，还是其他地方，以此来缩小故障范围。此法主要用于电磁锁失灵、电流回路开路、切换继电器不动作、判断控制等转换开关的接点是否好。
（四）直观法
处理一些无法用仪器逐点测试，或某一插件故障一时无备品更换，而又想将故障排除的情况。10KV开关拒分或拒合故障处理。在操作命令下发后，观察到合闸接触器或跳闸线圈能动作，说明电气回路正常，故障存在机构内部。到现场如直接观察到继电器内部明显发黄，或哪个元器件发出浓烈的焦味等便可快速确认故障所在，更换损坏的元件即可。
（五）逐项拆除法
将并联在一起的二次回路顺序脱开，然后再依次放回，一旦故障出现，就表明故障存在哪路。再在这一路内用同样方法查找更小的分支路，直至找到故障点。此法主要用于查直流接地，交流电源熔丝放不上等故障。如直流接地故障。先通过拉路法，根据负荷的重要性，分别短时拉开直流屏所供直流负荷各回路，切断时间不得超过3秒，当切除某一回路故障消失，则说明故障就在该回路之内，再进一步运用拉路法，确定故障所在支路。再将接地支路的电源端端子分别拆开，直至查到故障点。如电压互感器二次熔丝熔断，回路存在短路故障，或二次交流电压互串等，可从电压互感器二次短路相的总引出处将端子分离，此时故障消除。然后逐个恢复，直至故障出现，再分支路依次排查。如整套装置的保护熔丝熔断或电源空气开关合不上，则可通过各块插件的拔插排查，并结合观察熔丝熔断情况变化来缩小故障范围。
英文名称：
主管单位：中华人民共和国卫生部
主办单位：中华医学会
出版周期：双月刊
出版地址：重庆市
语
种：中文
开
本：16开
国际刊号：1674-6902
国内刊号：11-9295/R
邮发代号：
发行范围：
创刊时间：2007
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世界卫生组织建议每2000人拥有一名全科医生才能满足新世纪的健康需求。我国通过多种渠道培养全科医生，以满足《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》中提出的“到2020年培养30万名全科医生”的要求，全科医生转岗培训是目前最有效的培养方式之一[1]。本院是国家认定的全科医生规范化培训三级甲等综合医院基地之一，于2012年正式启动了全科医生转岗培训工作，呼吸内科专业是内科学中最重要的分支之一，是全科医生应该重点掌握的基础课程。根据《基层医疗卫生机构全科医生转岗培训大纲》（以下简称《大纲》）的要求，本科临床带教医生对转岗全科医生进行针对性培训，取得良好的教学效果，积累了一些经验和体会，现总结如下。
1 体现全科医学理念与特色，明确呼吸系统专业培训的要求
全科医生转岗培训主要是针对符合条件的基层在岗执业医师或执业助理医师，按需进行1～2年的转岗培训，以提升基本医疗和公共卫生服务能力为主。全科医生的服务范围主要是社区和家庭，主要职能是为居民和家庭提供初级医疗保健，包括基本医疗、预防、康复及公共卫生服务。根据全科医师的工作特性，要求他们对医疗专业掌握应该是广，而不是专。所以作为培训老师，应该充分贯彻全科医学的理念与特色，明确教学目的，结合实际需要，因材施教，以掌握临床基本理论知识和实践技能为主，提高常见病、多发病的诊疗水平[2]。就呼吸内科专业而言，体现的就更为明显。因为呼吸道系统疾病涉及的病种多，常见易发病也多。根据全科医生“宽、浅“的原则[3]，对培训内容作了统一要求。①培训内容应紧扣《大纲》要求：对大纲中要求掌握的，带教老师对其内容要讲透、讲清，要求学生对此内容要融会贯通，并能运用于实践。对要求熟悉的重点内容进行讲解，要求学生对此内容在全面理解的基础上抓住重点。对要求学会的基本技能，要求学生熟练其操作方法、步骤，并指导学生进行操作。通过呼吸内科的培训，掌握呼吸系统常见病的诊断和处理原则；掌握吸痰术、胸腔穿刺术等操作的适应证；熟悉呼吸系统常见病的处理流程；了解胸部X线、肺功能、血气分析等检查的适应证；通过对呼吸系统常见病、多发病的基础理论和基本知识学习，掌握病史采集、体格检查、病历书写的方法，胸部X线、常用临床检验及辅助检查结果的判读；具有正确评估及处理重症呼吸系统疾病的能力，识别疾病的不稳定状态及高危状态，掌握转诊指征，并能在上级医生的指导下给予及时、正确的急救与转诊[4]。②对培训的内容进行扩展和延伸：转岗培训时间短，涉及内容多，转岗全科医生基础水平差异较大，对不同地区服务需求不完全一样，大纲培训内容很难进行针对性的考虑，与实际工作需要还有一定的差距。采用一对一的“导师制”，一个指导老师只带教一名学生，根据全科医生的实际情况，制订出不相同的教学计划，因人施教，因材施教，进行针对性教学[5]。如全科医生来自的地区肺癌发病率很高，带教老师即在肺癌的发病、流行病学、诊断、治疗及预防方面给予重点培训，增加肺癌诊治的新进展尤其介入诊治、靶向治疗等方面的相关内容。如果来自矿区的全科医生，带教老师在慢性阻塞性肺病、尘肺等与粉尘关系较密切的呼吸道疾病方面进行重点培训，让学生了解以上疾病的最新进展，尤其是预防和治疗方面，指导学生进行简易肺功能的操作、吸入装置的使用、呼吸操的锻炼等，以便以后工作中对患者及有高危因素人群的筛选、预防和指导。真正做到有的放矢，帮老百姓看好常见病、多发病，做好预防保健工作，真正发挥全科医生的职能。
2 多种教学方式灵活结合
转岗培训的全科医师多来自城市社区和乡镇基层卫生服务机构，知识不够全面，经验不够丰富，社区服务技能缺乏，服务意识淡薄，存在学历低、职称低和知识结构老化等问题[6]。据统计[7]，来本院培训的全科医生的学历和基础参差不齐，具有大专以上学历者为73.6%，中专学历为26.4%，工作3年以上约为52.1%，3年以下为47.9%。为了获得好的教学效果，能够让不同层次的全科医生更好地掌握学习内容，采取多种教学方式灵活结合，具体方式如下。
2.1 临床具体病例讲解
全科医生参与病房病例管理，选取合适病例，实行负责制，参与讨论，带教老师对每个病例进行诊治要点、鉴别诊断、治疗方案的讲解，包括该种疾病临床注意事项、风险及预后评估，通过深入浅出的讲解，理论与实践相结合，让学员对疾病有较明确的认识，并且与其他系统疾病相联系，分清异同，不过分强调专业的独立性和完整性，体现出全科医学的理念及思维模式[8]。如胸腔积液的病因，要让学员了解多种系统的疾病均可能导致胸腔积液，根据患者的临床特点，结合胸腔积液的性质、辅助检查，初步判断最可能的病因，作相应的处理。
2.2 多媒体教学
通过多媒体视频，能更直观地了解呼吸系统专业的有关内容，除了呼吸系统体格检查、胸腔穿刺、血气分析、肺功能等基本操作的视频外，还包括胸腔镜、纤维支气管镜等更专业的学习[9]。另外呼吸系统最重要的影像学检查如胸片、胸部CT等也可以通过多媒体进行学习和比较。让他们掌握检查和操作的适应证、禁忌证，了解患者应该选择什么样的检查。对呼吸系统基本操作，多次看视频，熟悉操作程序，在标准模型上进行反复练习，最后在带教老师的指导下进行患者实际操作。
2.3 门诊教学
全科医学的本质和宗旨决定了门诊服务是其医疗重点，转岗全科医生将来主要面临的是门诊患者，所以门诊教学也相应成为全科教学的重中之重[10]。在培训计划中也明确规定全科医师的门诊轮转时间。每周2～3个半天，主要以观摩学习的形式，适当病例可以简单问诊和查体，最后和带教老师共同诊治。学员主要学习老师的诊治方法和诊断思维，学习如何与患者沟通交流。
2.4 其他培训方式
如每月1次的疑难病例讨论，每周1次的业务学习，定期的社区实践、义诊、健康宣教等，都是学习的好机会。通过多种形式的培训学习，学员的理论知识、技能操作、临床诊断思维都得到很大提高，取得了较好的教学效果。
3 考核机制进一步完善教学体制
关键词：案例教学法；呼吸内科；教学
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）47-0054-02
呼吸系统疾病为内科学的重要组成部分，是每一位医学生必修的医学内容。传统的呼吸系统疾病教学通常从某一特定疾病的发病机制着眼，重点围绕临床表现展开，并进行诊断及鉴别诊断、治疗及预后等知识的讲授，授课过程中需综合医学基础与临床的多方面知识，是临床医学生理论学习中的重要阶段，直接关系到医学生临床实践过程中是否具有细腻的爱伤观念、浓厚的求知欲望、严谨的治学作风、开阔的辩证思维等，为培养医学生向临床医生过渡的关键环节。然而，一言堂模式的传统教学方法存在着一些弊端，如单向灌输为主、学生主观能动性不足、课堂气氛较沉闷、理论与实践联系不紧密等。为改善上述局面，我们尝试在呼吸系统疾病教学中引入案例教学法。案例教学法（Case-based Teaching）最初于1870年由哈佛大学法学院院长Christopher C.Langdel1引入法学教育，后在西方的众多高校广为流传。20世纪80年代我国开始引入案例教学法，逐步在实践性较强的学科如医学、法学等专业应用。临床案例教学法是精选具有代表性的病例进行教学，使学生系统地理解掌握临床医学的知识，并掌握临床医学的基本技能的一种教学方法[1]。我们根据呼吸系统疾病的特点，结合实际情况，初步尝试将案例教学法与传统的教学方法相结合，以期不断提高教学质量并实现教学相长的目标。现将案例教学过程中的心得体会总结如下：
呼吸系统具有与外界相通的特点，由于烟草依赖、环境污染等诸多因素影响，呼吸系统疾病发病率居高不下，尤其是肺癌、气流阻塞性疾病（包括支气管哮喘、慢性阻塞性肺病）等疾病目前已成为严重危害健康的疾病。呼吸内科与其他许多专业学科相比，病种繁多，学习内容具有普遍的实用性。肺部体格检查为全身体格检查中的重点与难点，呼吸系统疾病的临床表现不仅可有咳嗽、咯血、胸闷等典型的表现，也可表现为纳差、晕厥等非特异性症状。呼吸系统疾病与呼吸生理、病理生理及解剖学等基础学科联系密切，涉及血气分析、呼吸功能检测等较多抽象的理论基础，不少疾病需结合现代影像学技术进行诊治，学生往往反映学习难度较大，无法将大量的基础理论知识与患者的临床表现有效地结合起来，易造成基础与临床脱节的情况出现。案例教学的突出优势为通过典型案例的引导，将基础及临床相关的知识整合至病例中，高情境性的案例教学使医学生提前体验了临床医生诊治的过程，避免了单一的知识灌输，能激发学生的学习热情，使繁杂枯燥的理论能通过典型病例的引入而调动学生的主观能动性，提高医学生临床辩证诊治的能力[2]。其次，案例教学的另一特点是增进了教师与学生之间、学生与学生间的协作。在实施案例教学过程中，教师不再仅仅担任知识的传授者，更强调师生间的互动和对学生思辨能力的培养，“授之与鱼”不如“授之与渔”；学生在学习的过程中可以相互辩论、协作，沟通协作能力的培养对未来的职业生涯具有非常重要的意义。此外，现代医学迅速发展，学术界定期公布修订后的疾病诊治指南或专家共识，一些新的诊治技术不断地发现并运用，上述因素导致医学教科书中的部分内容可能滞后于真实医疗的现状。案例教学可适当地拓展学生的知识面，紧跟学术前沿，使医学教学更好地与国际接轨。
案例教学没有统一的教材，教材的选择具有很强的灵活性，这对授课教师教案的准备提出了更高的要求。在呼吸系统疾病教学过程中，笔者通过医院信息化系统进行“肺炎”、“支气管哮喘”等疾病进行检索，并分门别类进行筛选，剔除临床表现不典型的病例，建立案例教学病例库，所选择学的病例需具有以下的特点：（1）临床表现具有代表性。对照教学目标，选择能反映教学内容的典型病例，在病例准备阶段做到去粗取精，剔除临床表现不典型的病例，有的放矢地开展案例教学。（2）具有临床启发意义。案例教学的目的在于调动学生的主观能动性，积极参与病例的讨论中。所选择的病例可以是诊断明确、治疗有效的正面案例，也可能为临床中漏诊、误诊或者治疗失败的案例。举个例子来说，在进行肺脓肿的教学章节中，在结束肺脓肿的理论讲授后，我们选择了一个老年病例进行讨论：患者，老年男性，既往史个人史无特殊，因发热胸痛一周入院。入院后查CT提示肺内空洞性改变。在教学过程中，教师首先提出问题：①可能的诊断是什么？多数学生回答：肺脓肿。接下来可以逐步引导学生围绕肺脓肿这一诊断进行讨论以下内容：②原发性还是继发性？③需与其他哪些疾病进行鉴别诊断？④选择那些检查协助诊治？通过气管镜检查，我们发现患者右上叶支气管开口处异物阻塞，取出后证实为义齿。该病例诊断为继发性肺脓肿（气管异物吸入）。接下来引导学生讨论在异物取出后进行的治疗原则（正确答案为抗感染治疗）。然而，在正规抗感染治疗后患者的临床表现并没有意料中理想。接下来可以引导学生展开讨论下一步的诊治措施。该病例最终通过经皮肺穿刺活检确诊患者肺鳞癌晚期，所以最终完整的诊断为①肺鳞癌；②气管异物吸入；③继发性肺脓肿。在该病例的诊治过程中，讨论随着病例的逐渐展开有峰回路转之势，讨论涉及到内科学、诊断学、影像学等多学科的知识，锻炼了学生融会贯通的能力，并且避免了照本宣科的灌输，能激发学生的兴趣和热情，有利于培养学生勇于探索、求真务实的治学作风。（3）体现真实性。好的案例应该具有真实性。若为使用PPT进行教学，部分病史资料、影像学资料、实验室检查结果可使用截屏等手段直接由导入至教案中，增加案例的可信度。（4）尊重患者的权利。充分尊重患者的隐私权，避免透露不必要的个人信息。
没有一定的理论基础，便无法有效地开展案例教学，在开展案例教学前授课教师有必要对学生进行相关的知识讲授，并提前与学生沟通，介绍案例教学的方法，取得学生的认可并预先以思考题的形式进行课业布置，使学生充分地准备与思考后再进行案例教学的尝试。在案例教学中，教师必须有计划地设置好病案的编排、讨论、解疑、理解、掌握等知识点[3]。对于典型病案的设置要按教材要求，紧紧围绕教学大纲，并结合临床进行。与海外留学生相比较，我国学生较为腼腆，不愿意在课堂上踊跃发言，极少积极主动地参与病例讨论。针对上述问题，我们在教学过程中，可将学生分组，以组为单位进行组内讨论后，推选一位代表进行发言或者进行组间辩论，这可以一定程度上减少冷场的局面发生。同时授课教师也要善于发现学习积极主动的学生，以点及面地活跃课堂气氛，在与学生的互动过程中应使用鼓励性的语言为主，循循善诱地培养学生分析问题、解决问题的临床思维能力，提高他们参与讨论的热情。值得重视的一点是，授课教师须关注那些相对沉默的学生，必要时可进行提问，以点及面地尽可能给每位学生提供发表自己见解的机会。
医学是一门非常严谨的科学，由于同一种疾病可能有完全不同的临床表现，而不同病因的疾病却可能表现得十分相似，故即便是典型的临床病例，也很难完全体现出疾病诊治的全貌。因此，案例教学无法取代传统理论教学的地位，传统课堂讲授为主的教学有助于构建疾病诊治的基本框架，仍旧是医学教育的主要方法，而案例教学可作为传统教学方法的有益补充，有助于将医学理论知识的学习与临床实践能力的培养有机地结合起来，为医学生见习、实习阶段打下基础，值得在临床教学中进一步研究和推广。
参考文献：
[1]田金娜，李建保.中医儿科学案例教学法改革探析[J].中医儿科杂志，2013，9（2）：61-62.
[2]徐忠，艾清龙.运用案例教学法提高神经内科硕士研究生的临床思维能力[J].西北医学教育，2011，19（3）：524-526.
一、加强对急诊医护人员三基三严强化培训的认识。
我科成立由科主任担任科室培训、考核小组长，具体负责科室培训考核工作。经常利用科室会议，晨会交班时间对全科人员进行三基三严培训意义、目的、重要性的宣讲教育，提高对培训考核工作重要性的认识和自觉性。开展“三基三严训练，培训覆盖率>；100％，三基考核合格率≥90％。
二、培训及考核内容：
（1）基础理论：包括与疾病诊断、治疗有关的医学基础理论。如：人体解剖、生理、病理、药理学、输液、输血、水电解平衡的基本理论，休克、感染、发热等病因及发病机理，常见病的诊断、鉴别诊断和处理原则，危重病人营养、热量供应以及护理基础理论。
（2）基本知识：包括为疾病诊断、治疗直接提供科学依据的临床医疗知识。如：医疗护理诊疗规范、各种疾病的阳性体征、各种检验检查的标本采取方法及临床意义。各种药物的基本成分、禁忌、作用方法、使用及适应症等。
（3）基本技能：包括医护人员应具备的诊断、治疗的基本操作技能（如各种注节、穿刺技术、心肺复苏技术。手术的基本操作方法：包括洗手、穿脱手术衣、手术器械的正确使用、打结、基本缝合方法等）和能根据掌握的理论知识和实践经验，结合病人的病情，拟定出诊断治疗计划等的思维判断能力（如病历、医嘱、处方的书写能力、体格检查能力、诊断与鉴别诊断能力、门急诊处理能力、阅读辅助检查报告能力等）。
（4）医疗卫生相关法律法规：《执业医师法》、《输血法》、《传染病防治法》、《医疗事故防范及处理条例》、《病历管理规定》等。
（5）技能培训与考核内容：
徒手心肺复苏技术；
心电监护仪的使用技术；
电除颤仪器的使用技术；
呼吸机的使用与维护技术；
三、培训方式方法：
采用职工自学与科室集中学习、训练两结合的方式方法。要求医护人员利用一切工体，班余及空闲时间学习医学及急诊急救基础知识及新技术、新理论知识。并定期进行考核记录在案。医学教育`网搜集整理科室利用科主任查房晨会交班及每周业务学习时进行新理论知识讲解讲座，并对急救常用技术采用现场操作演练考核，定期举行急救模拟演练。
四、具体培训考核计划：
一月份：
内容：针对冬季呼吸系统疾病，呼吸衰竭增多及一氧化碳中毒高发季节特点，安排医护人员对呼吸机及co中毒知识进行学习培训。
方法：由科主任主办讲座1次，然后选高年资医师一名讲座一次。每名医护人员在icu室操作呼吸机并进行现场考核。
二月份：
春节前配合急救换服装后的崭新面貌举行一次较大规模的院外急救演练，演练前先进行心肺复苏强化训练，并复习相关知识，最后考核打分记录在案。
三月份：
安排全科医护人员积极参加医院医疗文书规范书写专题讲座。同时结合本科特点及医院要求，对各种申请单、知情同意书、急危重症患者抢救记录等医疗文书规范书写进行强化学习。由科主任或高年资医师举办讲座一次，并在3月底由科室质控小组对本季度医疗文书进行检查，进行综合评分并记录在案。
四月份：
主要是血液净化技术培训。科主任主持，复习灌流相关知识及适应症、禁忌证。必要时采用幻灯教学进行讲座。然后由每位医护人员上机操作。进行考核。
五月份：
学习培训各种农药中毒治疗基础知识及相关进展专题学习。参加全院性徒手心肺复苏操作强化训练。
六月份：
主要是卫生法规，法律学习月。由科主任主持在晨会交班及科行政会议上系统学习相关卫生法律法规，依法行医。
七月份：
组织全科参加医院临床医师基本技能操作的理论辅导培训。科内举办医生查体训练，使所有医生过关，并进行考核记分。
八月份：
结合夏季游泳者增多特点，组织医务人员学习淹溺、中毒及电击伤的专题学习。
九月份：
主要是意外伤害常见处理技术的培训。包括创伤的包扎、止血、固定、搬运。要人人动手，个个过关。严格考核。
十月份：
进行医疗安全及医疗法规，法律知识学习。除积极参加医院组织的活动外。科室要举办相关学习2～3次，并安排考核记录。
十一月份：
呼吸道急救管理技术培训。重要放在气管插管方面。利用模具或尸体进行训练，人人过关。
一、加强对急诊医护人员三基三严强化培训的认识。
我科成立由科主任担任科室培训、考核小组长，具体负责科室培训考核工作。经常利用科室会议，晨会交班时间对全科人员进行三基三严培训意义、目的、重要性的宣讲教育，提高对培训考核工作重要性的认识和自觉性。开展“三基三严训练，培训覆盖率%26gt;100％，三基考核合格率≥90％。
二、培训及考核内容：
(1)基础理论：包括与疾病诊断、治疗有关的医学基础理论。如：人体解剖、生理、
病理、药理学、输液、输血、水电解平衡的基本理论，休克、感染、发热等病因及
发病机理，常见病的诊断、鉴别诊断和处理原则，危重病人营养、热量供应以及护
理基础理论。
(2)基本知识：包括为疾病诊断、治疗直接提供科学依据的临床医疗知识。如：医疗
护理诊疗规范、各种疾病的阳性体征、各种检验检查的标本采取方法及临床意义
。各种药物的基本成分、禁忌、作用方法、使用及适应症等。
(3)基本技能：包括医护人员应具备的诊断、治疗的基本操作技能(如各种注节、
穿刺技术、心肺复苏技术。手术的基本操作方法：包括洗手、穿脱手术衣、手术器
械的正确使用、打结、基本缝合方法等)和能根据掌握的理论知识和实践经验，结合
病人的病情，拟定出诊断治疗计划等的思维判断能力(如病历、医嘱、处方的书写能
力、体格检查能力、诊断与鉴别诊断能力、门急诊处理能力、阅读辅助检查报告能
力等)。
(4)医疗卫生相关法律法规：《执业医师法》、《输血法》、《传染病防治法》、《医
疗事故防范及处理条例》、《病历管理规定》等。
（5）技能培训与考核内容：
徒手心肺复苏技术；
心电监护仪的使用技术；
电除颤仪器的使用技术；
呼吸机的使用与维护技术；
三、培训方式方法：
采用职工自学与科室集中学习、训练两结合的方式方法。要求医护人员利用一切工体，班余及空闲时间学习医学及急诊急救基础知识及新技术、新理论知识。并定期进行考核记录在案。科室利用科主任查房晨会交班及每周业务学习时进行新理论知识讲解讲座，并对急救常用技术采用现场操作演练考核，定期举行急救模拟演练。
四、具体培训考核计划：
一月份：
内容：针对冬季呼吸系统疾病，呼吸衰竭增多及一氧化碳中毒高发季节特点，安排医护人员对呼吸机及CO中毒知识进行学习培训。
方法：由科主任主办讲座1次，然后选高年资医师一名讲座一次。每名医护人员在ICU室操作呼吸机并进行现场考核。
二月份：
春节前配合急救换服装后的崭新面貌举行一次较大规模的院外急救演练，演练前先进行心肺复苏强化训练，并复习相关知识，最后考核打分记录在案。
三月份：
安排全科医护人员积极参加医院医疗文书规范书写专题讲座。同时结合本科特点及医院要求，对各种申请单、知情同意书、急危重症患者抢救记录等医疗文书规范书写进行强化学习。由科主任或高年资医师举办讲座一次，并在3月底由科室质控小组对本季度医疗文书进行检查，进行综合评分并记录在案。
四月份：
主要是血液净化技术培训。科主任主持，复习灌流相关知识及适应症、禁忌证。必要时采用幻灯教学进行讲座。然后由每位医护人员上机操作。进行考核。
五月份：
学习培训各种农药中毒治疗基础知识及相关进展专题学习。参加全院性徒手心肺复苏操作强化训练。
六月份：
主要是卫生法规，法律学习月。由科主任主持在晨会交班及科行政会议上系统学习相关卫生法律法规，依法行医。
七月份：
组织全科参加医院临床医师基本技能操作的理论辅导培训。科内举办医生查体训练，使所有医生过关，并进行考核记分。
八月份：
结合夏季游泳者增多特点，组织医务人员学习淹溺、中毒及电击伤的专题学习。
九月份：
主要是意外伤害常见处理技术的培训。包括创伤的包扎、止血、固定、搬运。要人人动手，个个过关。严格考核。
十月份：
进行医疗安全及医疗法规，法律知识学习。除积极参加医院组织的活动外。科室要举办相关学习2～3次，并安排考核记录。
十一月份：
呼吸道急救管理技术培训。重要放在气管插管方面。利用模具或尸体进行训练，人人过关。
十二月份：
1资料与方法
1·1一般资料:本院呼吸科2009年5月~2010年5月治疗的345例患者完整病例。
1·2方法:采取回顾性研究的方法,调查包括性别、年龄、所患疾病、出入院时间,所使用的药物名称,用量用法,用药起止时间,更换频率,疗程和联合用药情况。
2结果
2·1患者情况:345份病例中,男203例占58·8%,女142例占41·2%。年龄17~88岁,平均年龄(55·3±24·7)岁;住院天数1~51d,平均(29±17)d。
2·2药物使用的一般情况:345份病例中,使用最多的是喹诺酮类、头孢菌素类和青霉素类。抗菌药物使用频率见表1。本调查中,住院疗程在15~21d的患者最多。其使用疗程见表2,抗菌药物的联用也较为常见,其中最常用的为青霉素类+喹诺酮类,其次为喹诺酮类+头孢菌素类。其联合用药情况见表3。
2·3微生物检查及药敏试验:在用药过程中做了微生物检查及药敏试验,包括细菌的血培养、痰培养和痰涂片检查等190例,送检率为55·1%,见表4。
3讨论
本次研究中使用的抗菌药物中乳酸左氧氟沙星注射液无论在单用或联合用药中都居首位,这与呼吸内科疾病多为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等感染有关。乳酸左氧氟沙星注射液对这些细菌有良好的抗菌活性。其他如乳酸环丙沙星氧化钠注射液、注射用头孢哌酮他唑巴坦、注射用头孢唑肟和阿奇霉素注射液等的使用频率也位居前10位,是呼吸内科抗感染的主要药物,表明呼吸内科用药基本遵循安全、有效及经济的合理用药原则。
病原菌分布和细菌检出阳性率情况与全国医院感染监控网的报道的一致[3]。念珠菌的医院感染与抗菌药物的种类、使用时间长短和是否联合使用有密切关系。呼吸内科收治的肺癌及高龄患者多,危重患者比例大,基础疾病的病情重、病程长。多数患者免疫功能低下、抵抗力差,此外,对肿瘤患者放、化疗的普及,以及气管插管等侵入性操作均使肺部真菌性感染的机会增多[4]。
【关键词】肺功能检查；影响因素
1临床资料
2010年10月至2011年12月，我院使用北京谷山丰生物学有限公司生产的便携式肺功能测定仪，共为598例患者进行肺功能检查。其中男性453例，女性145例，最大年龄80岁，最小年龄24岁。其中手术前肺功能评估200例，各种呼吸系统疾病398例。
2影响因素
2.1环境因素包括心理环境、语言环境。由于医院特定环境，患者紧张恐惧，温度、湿度、气压等也是影响检查的因素之一。
2.2患者因素患者的年龄及个体差异、配合能力、认知理解能力、动作协调性、体力和依从性、听力等方面，对检查的质量有十分明显的影响。在检查前护士需要耐心、详细向患者讲解检查的准备及配合方法。
2.2.1检查前患者准备患者可根据自身体力进食，但不应吃得过饱，检查前休息15分钟；患者不要穿过紧的衣服，放松皮带或腰带；如果有活动性义齿的需安装稳妥，防止口唇及颊部失去支撑造成漏气；检查前1小时不能吸烟，吸氧病人需停氧20分钟后进行检查；根据检查目的停用抗组织胺类的药物（如扑尔敏、非那根）及糖皮质激素药物某些（哪一类药物）药物和食物能刺激病人引起气道高反应的食物（含什么的食物），也不能饮用咖啡、茶等兴奋呼吸的饮料；暂时关闭手机，避免影响仪器正常工作。
2.2.2患者配合能力评估在检查前需全面评估患者的配合能力，对年龄大、听力有障碍的患者，护士解释要慢、声音要大；同时，护士还可通过手势或其他病人的示范演示配合方法如深呼吸的正确做法。对重症和卧床患者，可允许家属进行陪护，以减轻患者的紧张、不安感。对卧床患者由于的影响深呼吸的幅度小，也会影响检查结果，因此尽可能的鼓励患者进行有效的深呼吸保证检查结果的准确性。
2.3操作者因素肺功能检测是一种简便、无创的监测方法，由于影响通气和换气功能的因素很多，操作者应具备呼吸生理的基础理论知识，了解检查项目的目的、适应证、禁忌证，熟悉仪器操作步骤和各参数的调试。同时要求操作者不仅要有良好的服务态度、高度的责任心、足够的耐心，还要有清晰的语言表达能力、有效的沟通技巧和敏锐的观察能力。如在检查中随时观察鼻夹的松紧度，过松需重新固定，以免吹起时漏气；过紧会影起患者疼痛，影响呼吸。同时要求操作者正确记录为诊断、治疗提供准确信息。肺功能检测是一种简便、无创的监测方法，由于影响通气和换气功能的因素很多，所以对肺功能监测结果的分析也比较复杂，不仅需要呼吸系统解剖、生理及呼吸病学知识，还要了解肺功能监测原理及分析方法，才能得出正确结论并指导临床诊疗实践同时要求操作者正确记录为诊断、治疗提供准确信息。
2.4材料的因素检查材料的重要部件是检测纸口件和涡轮，根据年龄大小分儿童型与成人型，成人型长65mm，直径约30mm，而涡轮的直径是25mm，纸口件和涡轮的直径不一至会直接影响检查结果。同时纸口件和涡轮衔接处要紧密，如衔接处不紧，病人吹气时漏气，肺功能仪上就不会出现图形描记，致使检查无效。
3肺功能检查的适应症
判断呼吸系统疾病患者呼吸功能基本状态，明确其有无通气功能障碍，类型，程度，据此区别阻塞性、限制性肺病，辅助支气管哮喘的诊断及COPD的诊断。评估各种平喘药物的疗效（客观化、定量化），胸外科患者术前鉴定，需全身麻醉的患者术前的肺功能评估，呼吸衰竭的肺功能监测，职业性肺病劳动力鉴定，工业卫生环卫监测指标及流行病学调查。
4肺功能检查的禁忌症
重度肺气肿、肺大疱、自发性气胸、肺心病急性发作期，哮喘发作期禁忌检查。咯血者必须使咯血停止两周后，纤维镜和支气管肺泡灌洗术后3-5天再做检查。意识不清、高热、剧咳、全身衰竭、传染病、急性心肌梗死、严重心律失常、心功能不全、肺功能严重减退者、控制不良的高血压、不稳定型心绞痛、等均不宜行肺功能测定。
5结果分析
通过以上做法及分析，男性病人年龄在70岁以上大部分能配合我们的检查，女性病人年龄在60岁以上的配合好，而卧床病人由于卧位的原因，检查出的结果显示有20例配合好，13例因年龄及卧姿配合不够理想。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组25例,男17例,女8例。年龄60～70 岁,平均66岁。均为慢性支气管炎发展至阻塞性肺气肿患者。病程:慢性支气管炎平均20年,阻塞性肺气肿平均8年,本组患者此次病情加重平均17d,合并有其它慢性疾病如高血压、冠心病、心肌炎、糖尿病共10 例。上述病例入院后经抗感染、祛痰、镇咳、解痉、平喘等治疗及心理护理,病情好转出院,住院日期平均为25 d。
1.2 实验室检测
25例患者末梢血液白细胞数及中性粒细胞数增高17例。15 例动脉血气检测,结果均有程度不同低氧血症。13例测血红蛋白亦有程度不同下降。肺功能实验15例,均有程度不同阻塞性通气功能减退。有4例心电图改变,t波低平。
2 护理
2.1 病房环境
保持室内环境清洁整齐,温度为18～20℃,湿度为50%～60%,避免受凉、吸烟及有害的烟雾、粉尘和刺激性气体的吸入,否则加重病情。
2.2 控制感染
全部患者入院时均合并有感染,因此,使用抗生素前及时留取痰液送培养加药敏非常重要,注意痰液必须由深部咳出,吐入无菌盒内,咳痰前可给予3%过氧化氢溶液含漱2～3次,再用生理盐水漱口2次,以防口咽部细菌污染,并立即送检。在应用抗生素时要了解药物的性质,注意药物半衰期,不宜过早溶解。用药期间应仔细观察痰量及痰液性状的变化,还要观察药物治疗及不良反应以确定抗生素的效果,痰量多时应记录每日痰量。
2.3 保持呼吸道通畅
(1)在无心肾功能衰竭的情况下给予充足的水分和热量,每日饮水量在1.5～2.8 l ,适当增加蛋白质和维生素,尤其是维生素c和维生素e的摄入。(2)超声雾化湿化气道,它是帮助排痰最有效的方法,雾量的大小和速度以患者感到舒适为度,既能湿化痰液,又能消炎平喘。(3)胸部物理治疗:包括深呼吸、咳嗽、胸部叩击、引流,这有助于减少或防止肺不张、肺炎的发生。(4)腹式呼吸及缩唇呼气的训练与指导。腹式呼吸训练是通过腹肌主动的舒张与收缩来加强膈肌运动，以提高通气量、减少耗氧量。缩唇呼气的作用是增加呼气时支气管内压,防止小气道过早陷闭。训练方法如下:开始训练时以半卧位、膝屈曲最适宜,立位时上半身略向前倾,使腹肌放松,舒缩自如。
全身肌肉,特别是辅助呼吸肌也应尽量放松,情绪稳定、平静呼吸,呼气时缩拢嘴唇,同时腹肌收缩,腹壁下陷,使肺内气体经口徐徐呼出,然后经鼻吸气时腹肌放松,尽量使腹部鼓起,开始训练患者可将一手放在前胸,另一手放在腹部,以感知腹部起伏,呼吸时应使胸廓保持最小的活动度，呼与吸时间比例为2：1，每min 呼吸10次左右,每次训练10～15 min ,每日2～3 次,熟练后增加次数和时间。(5)对呼吸困难者可给低流量持续吸氧1～3 l/min。重症患者吸氧时应严密观察,若吸氧后患者较安静,呼吸平稳,发绀改善,心率减慢,说明有效。若呼吸减慢变浅,提示可能出现co2麻痹,应调节氧量,或加用呼吸兴奋剂。患者呼吸困难无改善,且出现意识模糊及精神症状,应考虑肺性脑病早期,及时向医师反映,采取相应措施。
2.4 在应用机械通气辅助呼吸时注意事项
(1) 注意呼吸节律是否合拍,若通气量足够,患者呼吸节律应和呼吸器一致。通气量不足,可能有痰液阻塞或肺内有严重合并症。(2) 按时给患者翻身、吸痰、拍背,促进痰液排出,保持呼吸道畅通,如不畅常见于连接管道漏气,痰流阻塞,致气道阻力增大。(3) 定时观察呼吸频率、节律和深浅度的变化;送气压力及机器运转,防止漏气及脱落;及吸氧浓度。(4) 观察生命体征及参数、意识变化并记录,如患者出现恶心、烦躁不安、面色苍白、进行性呼吸困难,应考虑氧中毒可能,以及有否呼酸、呼碱中毒等。
2.5 用药观察
由于年老体弱常需服多种药物,但患者肝肾功能下降,对药物耐受性差,易造成药物蓄积中毒等不良反应。因此,输液患者应控制输液速度,过多、过快可引起肺水肿导致心衰,静脉注射氨茶碱应缓慢。呼吸系统疾病合并心衰应用速尿时应缓慢间断推注,防止脱水引起痰液粘稠,阻塞气道。
2.6 心理护理
老年人由于呼吸系统疾病的折磨,常表现为悲观、失望,心理上突出表现为无价值感、孤独感,他们的突出要求是被重视、受尊敬。对长期住院患者应加强心理护理,耐心、温和、不厌其烦。帮助患者克服不良情绪,进行适当的文体活动,引导其进行循序渐进的锻炼,如气功、太极拳、户外散步等,将有助于增强老年人机体免疫能力,为患者创造有利于治疗、康复的最佳心理状态。
