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[关键词] 中西医结合；中医存废
[中图分类号] R2-031 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）08（c）-098-03
中、西医学分属两个不同的医学体系，他们的不足之处恰好是对方的优势所在，在临床实践中做到优势互补就能使两者效能最大化。中医学不会因为有部分缺点而被历史淘汰。
1中、西医学两个体系各有所长和不足，优势互补
中、西医学分属于两个不同的医学体系，由于产生的地域与历史背景不同，两者之间存在着很大差异。中医学植根于博大精深的中国传统文化，是在长期的中医诊疗实践活动中形成并逐渐丰富发展起来的，强调整体观念、恒动观念和辨证论治，其优势在于具有现代“三论”先进科学思想的整体恒动观，三因制宜的辨证论治临床思维与防治方法符合现在生物-心理-社会医学模式，中药方剂安全低毒和中医治疗相对的简便廉验更易为现代人接受，中医的摄生防病更符合现代人的养生保健模式；缺点在于中医学科的现代科学基础薄弱，理论概念抽象，缺乏当代医学界可以接受的评价方法和技术标准，受经验主导，临床疗效可重复性低，方法传统古朴难接受现代科技的成果。西医学源于欧洲文化，是以实验结果为主要依据理论的实验医学，西医学强调诊断治疗的实验室依据，诊断规范、疗效确切，可重复性强，与现代自然科学同步发展，其科学形式和思维方法易为现代人接受；缺点在于偏重局部研究，过分依赖定量检测，整体认识复杂的生命现象不足，从总体上还是偏重生物医学，尚未真正完成医学模式的现在转变，医源性、药源性疾病日益增多，医疗费用及医疗保险费用越来越昂贵，它的现实要求是寻求“替代医学”。 故而有人评价中医学“精于穷理而拙于格物，信理太过而涉于虚”；西医学“长于格物而短于穷理，逐物太过则涉于固”[1]。中、西医学研究对象和最终目标具有高度的同一性，决定了两者可以在临床实践中对同一个目标得到统一，这是中、西医学两大体系沟通的基石。更重要的是中西医学的不足之处都恰好是对方的优势所在，二者结合可以各取所长，做到优势互补，因此，中西医的兼融与互补成为中西医结合的必由之路，也将是中国医学走向世界的必经之路。
我们在承认现代中医学越来越借鉴西医学诊疗方法的同时，也应该看到现代西医学界越来越多地在运用中医学的思路（如整体观），治疗手段（如针灸）和药物（如中草药）。中西医学在很多方面已经是你中有我、我中有你，轻言废除中医无论对于中医学还是西医学危害都是相当大的。
2中西医结合对西医学的促进
2.1中医学对西医学的替代作用
中医药在国外属于替代医学, 它包括中医中草药、针灸、气功及现代医学以外的各国各民族的传统方法。进入21世纪, 替代医学正在欧美日韩等发达地区兴起, 它为人类提供了一种全新的健康医疗模式。何谓替代医学? 在美国替代医学( Alternative Medicine) 是指西医以外的医疗; 在英国叫辅助医学( Complementary Med icine) , 是指对西医起辅助作用的疗法。现在国际上通称辅助替代医疗(Complementary and Alternative Medicine, 简称CAM ) 。它包括传统医学和民间疗法, 大多是经验性的、增强人类与生俱来的免疫力的、保健预防及治疗作用的, 其中许多未经现代科学证实。替代医疗( CAM ) 的兴起反驳了“废除中医”的论调: C就是说西医有不足之处, 需要中医来补充, 中医、西医各有所长,可以互补；A就是说西医不是唯一的, 还有其他的医学, 特别中医是最佳选择, 原因是西医对许多疑难病症目前仍无解决办法, 而替代医疗则起着发挥人类自身对疾病的抵抗力和免疫功能；西药毒副作用严重, 而替代医疗可提供缓解和摆脱药物依赖性的办法；西医使用先进的医疗仪器和器具、药品,手术费价格昂贵, 而替代医疗是一条寻求减少社会和个人医疗费用负担的途径。
2.2西医学在中西医结合中可以找到自己的发展空间
西医学是实验医学与临床医学的结合，一方面从自然科学（包括基础生命科学）的发展中不断引入新的观点、理论和方法，把其中具有应用前景的研究成果及新技术转化为能应用于临床医学的有效手段；同时也和临床医学保持密切的联系，把临床诊断、疾病分析以及病原学方面的难点纳入自己的视野，形成自己的思路与研究方向，并在此过程中不断丰富、充实和发展自身的学科体系。
然而，不能否认由于我国不论是在西医基础医学还是在西医临床医学上同国外发达国家都具有相当大的差距，这种差距在相当长的时期内还会存在，这就不可避免地造成了我国西医学与发达国家西医学的差距。我们不能通过照搬别人的东西来提高自己，更不能在国内中西医结合蓬勃发展的大好形势中保持沉默，放弃提高自己的机会。将国内实验医学的成果与中医临床医学结合起来是我们的优势所在，通过这条路，中国西医学界将走出一条更有自己特色的道路。
3中西医结合对中医学的促进
3.1对中医辨证的客观化的促进
辨证论治是中医学的精髓。辨证思维的方法起源于《内经》，奠定于《伤寒论》，经过二千余年的发展，形成自己特殊和固定的模式。历代中医十分重视对“证”的研究，先后创立了八纲辨证、病因辨证、经络辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等。在辨证过程中，由于各个医生自身的主观性，对客观认识的差异和思维过程的特异性，造成中医辨证在实际应用中缺乏标准化、规范化、微量化，很难求得客观的判断和统一的标准。随着现代化西医学日新月异的发展，减少由主观因素带来的差异，借助现代科技成果，使中医证候的定义从微观定量的角度加以充实，从而制定出一套客观、量化的依据。
当今的中医辨证客观化研究取得了一定进展。如充血性心力衰竭(congestive heart failure, CHF)中医辨证客观化指标的选择呈现从简单到复杂逐步深人的趋势。通过对122例CHF患者的血流变学变化的分析，发现血液黏度增高按心肾阳虚气虚血瘀>阳虚水泛>心气阴虚变化[3]。CHF患者的心钠素（atrial natriuretic peptide, ANP）、肾素(renin angiotensin, RA)、血管紧张素(angiotonin, ANG)、醛固酮(aldosterone, ALD)、内皮素(endothelin, ET)和降钙素基因相关肽(calcitonin gene-related peptide, CGRP)浓度，在正虚证中大致呈单纯气虚
高血压病的中医辨证通过与西医学的结合，研究认为高血压的辨证分型与血液流变动力学[5]、交感神经系统的去甲肾上腺素（noradrenaline, NA）含量、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、血管活性物质ANP、一氧化氮（nitrogen monoxidum, NO）等密切相关[6-8]。
应用现代科技手段对来慢性肾功能衰竭(chronic renal function failure, CRF)的不同证型进行客观化研究已日趋深化，许多实验室指标与中医证型之间存在着一定的相关性，多学科、多系统、全方位的探讨CRF各证型的客观化指标，最终有可能建立一种比较完善的辨证方法乃至新的辨证体系[9-12]。
中医辨证与西医学的结合，使中医辨证的客观化研究前进了一大步，虽然目前的中医辨证客观化研究还未形成一个系统的理论体系，但随着研究的深度和广度不断加强，西医学必将为中医辨证客观化的发展做出更大的贡献。
3.2对中医“证”本质的研究的促进
中医学所说的“证”，其内涵和实质，应当是哲理、医理与临床实践有机结合。中医对证的认识起源于临床实践中，证是中医理论中用于诊治疾病的一个基本单元，是辨证论治的前提。证候实质研究是中医理论现代化研究的主要领域，证候实质研究的目的是为了用相对客观监测指标对证做出定量诊断，并以此为中介物，实现中西两种医学本质上的交汇与融合。
不同的证具有不同的临床表现和特有的病理生理特点。如肝郁脾虚证、肝血瘀阻证、肝阴不足证，病位都在肝，但肝郁脾虚、血瘀、阴虚决定了截然不同的证候特征。
现代中医对证的实质进行探讨，如肝郁脾虚证，患者发生了四项主要变化：①自主神经功能异常，血浆NA、肾上腺素(adnephrin, AD)含量减低；②环磷酸腺苷/环磷酸鸟苷(cyclic adenosine monophosphate, camp/cyclic guanosine monophosphatec, cGMP)比值下降；③血黏度升高，红细胞电泳时间延长；④小肠吸收功能降低。其中三项以上同步出现率达65%。说明肝郁脾虚证主要是神经内分泌功能失调及消化机能障碍的综合表现[13]。
对各种不同疾病所表现的寒证、热证患者分别测定其血中三碘甲腺原氨酸(triiodo thyronine, T3)、四碘甲腺原氨酸(tetraiodothyronine, T4)、游离三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine, FT3)、游离四碘甲腺原氨酸(free thyroxine, FT4)、睾酮(testosterone, T)、雌二醇(estradiol, E2)、及皮质醇(cortisol，CO)等指标，FT3、FT4数值热证高而寒证低，依次为虚热证组>实热证组>对照组>实寒证组>虚寒证组，提示热证基础代谢及氧消耗升高而寒证相反，CO值实证高而虚证低，依次为实寒证组>实热证组>对照组>虚热证组>虚寒证组，提示CO为形成虚实的因素之一，与寒热关系不显著，性激素T热证高而寒证低，E2女性热证低而寒证高，提示T值高为形成热证的因素之一，E2值高为形成女性寒证的因素之一[14]。
肾阳虚证病人有下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴不同环节、不同程度的功能紊乱。同样在对肾阳虚病人的T3、T4、促甲状腺激素刺激激素(thyrotropic-stimulating hormone, TSH)，T、E2、E2/T等进行测定时，均发现其值比正常人低或发生改变[15,16]。肾阳虚患者的血浆中前列腺素E2(prostaglandin E2, PGE2)、PGE2α、环核苷酸cAMP、cGMP 与cAMP/cGMP 均有改变，并且PGE2与PGE2α、cAMP与cGMP 似乎与中医的阴和阳有着对应关系[17]。近年不少学者将cAMP、cGMP之比作为中医阴阳理论的物质基础，对此进行了大量的临床研究，并取得了较为一致的意见，一般认为阴虚证血浆cAMP占优势，阳虚证血浆cGMP占优势，经相应治疗后皆复常，提示血浆cAMP和cGMP含量的改变，是阴虚、阳虚的特征之一。
目前已有不少学者在基因水平上对证的实质研究作了有益探索，其中从基因多态性角度探讨不同基因型在证候易感性方面的差异，是后基因组时代研究的热点内容。由于证候与基因表达差异及基因多态性之间存在着密切的内在联系，所以我们可以此为切入点，充分利用先进的试验方法和检测手段，在基因多态性与证候易感性的相关性研究基础上，深入研究证型的基因差异表达谱，并从功能基因组学的角度对相关基因的调控网络进行分析，进一步研究探讨证候的实质[18]。
另外应用先进的蛋白质组学技术从微观入手，研究机体整体或某一器官、组织乃至细胞全部蛋白质的表达和功能，两者的思路和研究方法具有趋同性，运用蛋白质组学技术和方法，对同一疾病不同证候或同一证候不同疾病的蛋白质组进行分析研究，对了解中医证的实质及临床辨证规范化具有十分重要的意义[19]。
证实质的研究是中医现代化研究的热点，在与西医学的结合过程中，不少证的现代医学描述为广大学者所接受，尤其证的实质研究与当今现代的基因组学和蛋白质组学相结合，必将进一步推动证实质的深入研究。
3.3对中医诊断的促进
传统的中医诊断是在中医理论的指导下，根据四诊（望、闻、问、切）所得，对疾病的类属、病因病机做出判断，为治疗提供依据。西医学往往能够提供患者重要的检验、影像、病理学等客观诊断依据，在一些疾病的诊断中甚至有决定性的意义。
中医诊断结合西医学有助于早期发现和诊断疾病，控制病情缩短病程，提高治愈率。传统中医是以症状和体征作为诊断依据的，但很多疾病出现症状时已错过了最佳治疗时机，而这些疾病大多在出现症状和体征之前就发生了生理学指标的变化，西医学可以检测到这些客观指标的变化，为中医学发挥其作用提供更大的舞台。例如治疗恶性肿瘤的关键就在早诊断早治疗，然而患者在早期多没有症状以致延误病情，通过各种基因、免疫学、影像学检测可以早期发现癌变，可以使中医药尽早发挥其效能，为救治肿瘤患者赢得了宝贵的时间。另外，中医诊断结合西医学也有助于提高自身的准确性与可读性。实验室数据为中医诊断提供了科学依据，使其更容易被大众接受。中医学的基础理论建立在中国古代哲学思想上，其“四大经典”虽博大精深，但晦涩难懂，这就降低了中医诊断的可读性，不易被患者和西医界理解与接受，而实验室数据客观可信，可为中医学的普及做出贡献。
3.4对中医临床疗效评价的促进
传统中医学临床疗效评价的指标缺乏客观性，很难为世界医学界所接受和交流，这严重阻碍了中医学走向世界的步伐。很多西医学没有明显疗效的疾病，经过中医学治疗后都会有显著改善，各种实验室指标能够科学客观反映中医学的疗效。如病毒性肝炎患者经过一定时期的中医药治疗后肝脏功能会明显恢复，此时肝脏血清酶谱和蛋白质代谢的改变是中医药发挥明显疗效的客观证据。再如西医学对自身免疫性疾病系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)的治疗多用激素和免疫抑制剂，但愈后较差。中医学认为此病病机以肝肾阴虚为主，以热毒、血瘀为标，故以滋肝肾之阴，清热解毒和活血祛瘀为治疗原则，常有不错疗效，此时检测血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、补体C3、抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）成为让人信服的评价疗效的客观指标[20,21]。
4中西医结合的迅速发展有力地反驳了中医废除论
医学是一门非常实用的科学，目的即治病救人，简单而明确。中西医结合的迅速发展和壮大恰恰说明了中西医学不论在思维、方法、手段等诸多方面有差别，但两者在治病救人这一终极目标上得到了高度统一和整合。在今天快速发展、日趋强调多元文化交融的世界大潮中， 我们应该多一份对自然的敬畏，对人性的敬畏，对传统的敬畏；多一份对其他科学、文化与传统的尊重与宽容，承认不同学科与文化之间的差异，并以宽容和理解的态度和做法应对这些差异，处理不同意见、信念或学科知识，只有这样，才能充分利用对话以实现不同认识或知识之间的交流与沟通，才能使人类科学文化更加丰富多彩。
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【关键词】 胆结石症；中西医结合；诊治
中西医结合是当今医学研究的重要课题。中医和西医是两个完全不同的医学体系。但两者的研究对象都是对人和病，在治疗疾病中又能达到同样的效果[1]。随着实验医学、应用医学的发展，中西医将形成中西医结合之一独特形式为主体的具有中国特色的现代医学理论体系。
中国医药学有数子年的历史，是中国人民长期同疾病斗争的极为丰富的经验总结。西医学是随着现代自然科学的发展而发展起来的新型医学。这两种医学理论体系各自是在不同的历史条件下发展起来的，二者都应一分为二，各有所长，各有所短，笔者在临床医疗实践中深深体会到，有此中医的所长是西医的所短，有此西医的所长是中医的所短。这样就提供了结合的基础，于是中西医结合应按照各自的特点和理论取长补短相互补充，只有这样才能达到真正的结合[2]。
胆囊、胆管结石是常见的病，多发病、病变复杂，有的诊断与治疗比较容易，有此则较困难，运用中西医结合诊治，对“病和病人”的认识则更正确，更全面、更客观、以能达到诊治，疗效高、见效快、花钱少、痛苦小的目的。现就如何提高胆结石症的中西结合诊治问题谈个人体会和看法。
1 西医“辨病”和中医“辨病”相结合
西医一般根据病史、症状、体征和临床检查（如X线、胆囊造影、显像超声等）及各种化验即可作出诊断。对胆石症可根据结石的部位分肝内胆管，胆总管和胆囊结石的大小、形态、数量多与少均能作出；较详细的诊断，这对后来采取相应的治疗措施起着十分重要的指导作用。
中医则对病变不能作出确切诊断，认识疾病基本是从“证”人手。人体是一个有机的整体，但在发生病变时，由于病人的个体差异和病变的轻重及发展阶段不同、可表现为中医的不同：“证”，如西医诊断为胆囊结石，临床表现多以脘胁胀满，时痛为主；胆管结石则以胁痛表现黄疸为主。但中医仅能凭感观去认识病变和粗略的分为“肝郁气滞”，“肝胆湿热，内蕴”等型[3]。中医不能全面完善的认识病变。这是中医受历史条件限制的。
由此可见，只有走中西医结合道路，才能提高对胆结石症的诊断水平。
2 中西医治疗原则的结合
西医多针对病和病原体进行治疗，而中医则着眼于整体观念，既重视“邪”（即致病因素）又重视“正”（人体自身的抗病力）二者各有优缺点，中西医结合则既重视病，又重视对病人整体的治疗，即“辨病论治”与“辨论论证”相结合。发挥两个优势、心将能取得更好的治疗效果，这是中西医结合特有的独到之处。近此年来中西医结合治疗胆石症的大量临床实践证明，对胆石症的治疗有很大的选择性。笔者认为：若结石过大（直径超过1.0厘米以上）量较多、身体状况好者宜手术取石；若结石少、特别是呈泥沙样或细颗粒状或不宜药物治疗者，用中药溶石、排石、清热利胆等法为主，效果较佳。特别对预防术后结合复发和病人体质康复用中医巩固治疗确比单用西医好，这样才能达到最佳治疗效果。例如“笔者遇到一位中年女性患胆石症多年，中医诊治均以胁痛“肝郁气滞”和“胃脘痛”等辨症进行治疗、但症状时轻时重，常反复发作，后来以西医检查确诊为胆囊结石（量较多，结石在2.0厘米以上）用手术取石治疗后，再用中医辨证论治，很快恢复健康。病人连声称“中西医结合太好了，终于把我的病根治了。用中西医结合治疗胆石症真正达到了‘治病必求其本”的目的。
中西医辨病论治与辨证论治的结合，应以辨病论治为主，先辨病，后辨证。采用最有效的办法为原则，充分发挥二者优势，否则无论彩用何方法治疗，病未辨清以前，任何治疗都有他的盲目性，临床常遇到一些中医，完全以西医诊断为主，脱离中医辨证论治的原则。如西医诊为胆石症一律采用中药为排石，到头来总是事与愿违，很难完全达到理想满意效果。甚至有的病人患胆石症后用中医保守治疗连服几个月中药，不但未见效，结石反而增大，增多。所以笔者认为，只要确诊为胆石症后，一定要根据结石的大小，数量的多少，结石的部位和病人的实际情况进行选择治疗。若单讲辨病而不讲辨证的运用中药、一律采用对号入座不强调其特殊性完全用西医诊断病，而从中药中去选一些药（即什么病用什么药）忽视具体情况作具体分析对待，这只能是“接近”的结合，这是一种形而上学的观点[4]。
综上所述，只有努力钻研中西医的理论，把西医辨病论治配中医辨证论治很好地结合起来，充分发挥中西结合的特点。这对提高胆石症的诊断与治疗水平，将起到很大的推动作用。
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回顾中西医结合的历史事实，向我们提出一个问题，中西医结合的实质是什么呢?我一认为，这一实质归结为一句话，就是利用西医方法来发展中医。运用西医理论、方法是手段，揭示中医理论体系中所蕴涵的丰富内容是目的。这一实质包括以下儿个要点。第一是要保持中医的特色。
一、阴阳五行理论，到运用四诊八纲的辨证施治方法
从医理治则、理法方药的统一，到遣方用药，对一系列按照君臣佐使原则组织起来的方剂的灵活运用，都有与西医理论体系显然不同的特点。如果完全取消了中医这些特点，也就谈不上中医、中西医结合，发展中医也必然全部落空，那实际上是消灭中医。第二是要发展中医理论和实践。也就是说要发扬中医的优势，扬长避短。任何一门科学的生存和发展，都离不开时代背采和科学技术发展所提供的整体条件。和时代同步是任何一门科学取得发展的必要条件，中医也不能例外。中医如果把自己孤立起来，完全脱离现代科学的整体系统，它就必然会姜缩，会逐渐丧失存在的根基。所以只有在发展中，在与时代同步前进中，才能保持它的特色。第三是采用什么方法，通过什么道路发展中医。中西医结合概念和它的队伍组成就确定了它的道路和方法，即在中西医之间寻找结合点，用中西医结合的方法促进中医发展。所以中西医结合既不是以西医代替中医，也不是以中医代替西医，而是通过在中西医之间寻找结合部的办法来发展中医。我们如呆看一看这多年采取的具体描施，可以更明显的看出这一实质。我们培养了一支中西医结合的骨干力量，他们是由西医院校毕业，掌握比较儿实的西医基础理论和临床经验的医师，又经过较长时期培训，系统地掌握了中医理论，然后以中西两法、主要以中医方法从事临床实践活动。他们头脑里贮存着中西医两套知识，构成一种特殊认识主体。这就是现在的一批中西医结合队伍中的骨干力量。在教育制度上，采用了学校成批培养人才的方式，采用了从西方引进的一套堵养人才的规章制度、教学方法及成绩考核办法，建立了一批高等及中等中医院校。在教学内容上即设立传统的中医课，又开设了西医基础课及现代一些自然科学基础课，增加了个体知识建构中，中西医学知识在一个头脑内碰撞和融合的机会，尽管传统的师带徒及自学成才的路子仍然存在，但已不构成中医人才的主要来源。即使最后一种办法，他们由于生活在现代，也不能不受现代科学技术的广泛影响。在研究方法上，除继续深入挖掘中医的宝贵遗产，继续整理中国古代医药文献外，把西医基础理论及实验研究方法引入了中医研究。在临床上，广泛使用了西医化验室及仪器检查，作为观察中医疗效的指标。西医一些研究方法如对照观察，统计学方法，双宣法等也引入了中医研究领域。经过多年研究，我们在中西医之间找到了不少结合点，成为中西医结合进一步发展的有希望的生长点。如在中医基础理论研究方面，对中医的一系列鉴本概念的本质作了有意义的探索，如对气、阴阳失调及肾阳虚、’肾阴虚、脾阳盆、肝火旺等藏象的病理都做了大量的工作。单就气的本质就提出了物质说、功能说、力能说、物质功能说、活细胞说、核酸说、人体场说、信息说、带电粒子说等多种看法。综观这些研究，我们确实找到了两种医学之间的不少吻合点，说明中西医结合是具有强大生命力的。但是，也应看到，它至今仍离中西医全面融合相距甚远，这个现象，值得我们作进一步的研究。
二、中西医结合的难点研究
中西医结合的发展过程，我们会看到这样一种现象，有两类方法可以很快融入中医体系，一类属于外部条件，如教育制度、教材编写方式、人才涪养程序、学术交流手段、医务活动进行方式等。中医正在培养自己的硕士或博士研究生便是一个例证。另一类属于具体方法，如防治中的中西药并用，中药的剂型改革等。高层次的最一般的治疗原则，如因人、因时、因地制宜，治病必求于本之类，二者也是可以相通的。但当触及中西医的理论体系时，中西医结合的难点便立即暴峪了出来。他们的概念体系相互间是格格不入的，象挥铁樵所说的，“即如与微生物两说，太觉背道而驰了”。IgA、IgG等和正气一也是这样。追溯一下历史，中医曾经毫无困难的消化过外来的医学学说，引进了大量国外药物，只要翻一下孙思遍的著作或王蠢的《外台秘要卜，我们就会看到，他们毫无困难的把从印度引入的“四大”学说容纳在自己的体系之内。但在今天，如果用中医体系消化西医体系，或用西医体系消化中医体系都存在着严重的障碍。另一方面，它们也无法互相取代，既不能把中医这粒珍珠视同粪土，加以抛弃，把它看作完全与时代不相容的东西。也不能阻止西医在中国安家落户，扎根生长，化为中国医学不可缺少的骨肉。两种医学在中国土地上竟发争秀，但又有着根本不同的概念体系，谁也吃不掉谁公它们将在很长一段时间内并立于中国和世界的学术之林，这就是中西医结合碰到的难点之所在。这个难点，从理论上加以概括，就叫做在中西医理论体系之间存在着不可通约性。什么叫不可通约性?按照美国科学哲学家库恩的说法，就是指在两个理论体系之间，“能将两个理论完全表达出来，并因而可用来在它们之间作出逐点比较的共同语言是没有的”。也就是说，在二者之间“没有共同的量度”，没有一组用来评定它们优劣的中性标准。为了形象地说明这个间题，我们举一个不怎么确切的例子。中国有一个谜语，谜面是“一大一小，一跑一跳，一个吸血，一个吃草”。谜底是骚字。这个谜语如果翻译成英文，让英国人猜，他们即使搜索枯肠，也莫知所云;即使告知谜底，他们仍难领略其中神味。他们必须了解了汉字这种构架，才会恍然大悟。这种具体思维相互之间的一定程度的不可翻译性，正是不可通约性的一种表现形式，不过理论体系之间的不可通约性表现得更完整、更系统、更理论化。两种理论体系之间的转换是一种格式塔转换，人们可以在一个图上看出完全不同的形象来，人们从不同理论框架看世界所得的印象和意义是完全不同的，中西医正是看待人体和疾病的两种不同的理论框架。中西医理论体系的不可通约性表现在以下几个方面:
(一)概念的不可通约性。中西医概念是在不同文化背景基础上，在不同历史发展过程中形成的，造成它们之间的差异。概念都是一种概括，都反映着一定的共性，但中西医概念产生的概括方式却有明显的差异。中医概括的主要方法是比类取象，是象数之学。它主要采取外推和意义联想的方式，仰观俯察，远取近取，一个概念可以象征多方面的事物，如火象阳，象气，象神、象升，象长夏，象南方，理一分殊，以一贯万，使中医概念富于流动性和灵活性。西医慨念多从实验结果概括而来，它和具体的实物具有密切联系，成为对客观事物及其关系进行逻辑运演的我体。中医讲数注重序数，它的层次是等级、地位，作为度量的数则比较模诩，西医更关心对客观现象进行数量分析，对计量重视，往往追求对客观数据的精确量度，如血压值，血钠含量，血糖耐量等。从使用概念的类型上说，中医重相对概念、关系棍念和整体概念，西医重绝对概念、实体溉念和结构分析概念。中医的阴阳，虚实，表里都是相对的关系概念。中医可以讲阴中有阳，阳中有阴;水中有火，火中有水，西医也讲事物间的相互渗透和对立统一关系，如细胞间液中的离子可以透入细胞内，但它的渗透都是通过一定的物质结构变化实现的。它讲对立物的拮抗作用都体现为两种具体物质之间的作用，如血栓素A:和前列环素，一个促进血小板聚集，使血小板活性增强，一个则反是。中医也使用实体概念，但它仍是在功能意义上使用这些概念，如血热、血枯、血虚、肝风内动、肝阳上亢之类。在慨念之间的关系上，中医也和西医不同，西医概念反映的是通过具有结构的实体之间的联系，是通过一系列的中介物实现这种联系的，如以DNA为模板，将信息传递给。RNA，再由mRNA为模板合成蛋白质。西医概念所反映的这种具有特定结构实体之间的联系就构成概念之间联系的内容。中医则不同，气为血帅，气行则血行，培土生金等都是机体功能过程的一种联系，根本不涉及具有结沟的实体之间的联系。由于上述原因，在中西医概念之间就无法找到一对应的关系，给揭示中医基本概念的实质，.、建立与这瞥溉念相适应的动物模型造成很大的困难。这也是‘.L期中酉汇通派医家唐宗海等人用对号入座的办法，在中西医理论体系之间寻求对应关系遭受失败的原因。
(二)观察的理论负载的不可通约性。观察中渗透着理论，人们在世界中看到什么，不仅取决于外界的刊激，也不仅取决于观察器官的结构和外界刺激在感官上留下的印迹，它还取决于观察者的理论框架，观察者用什么理论去指导观察。概念既是客观对象的反映，又是整理感官材料的工具，它同时起着反映、选择和规范的功能。用不同理论框架去观察同一现象，会看到截然不同的东西。中西医心目中的人体和疾病现象是不同的，两个理论体系若是一种等价变换，那么在它们之间，尽管形式上很不相同，但可建立起一一对应的关系。例如在欧氏几何与非欧几何之间就是这样。如采没有这种关系，就难以在它们之间形成这种对应，牛顿力学和爱因斯坦力学的关系就是这样。中西医的理论体系不是一种等价变换，中医的一些核心概念如阴阳、五行、经络、八纲等构成了它的理论硬核，西医则以系统、器官、细胞、大分子在体内的活动作为自已的理论硬核。在致病因素方面，中医的六也难和西医的物理、化学、生物诸因子之间找到对应关系。如果中西医不运用各自的理论体系和方法去观察世界，它们就无法辨别这个世界，用它去分辨，就会看到不同的东西，即使非常熟悉两种理论体系内容的人，也难以在它们之间建立起一一对应的桥梁来。中医所谓的五脏六腑，所谓的营卫气血，淮要想把它们与西医的解音概念宜接划等号，那就非碰壁不可。
(三)概念意义的不可通约性。沿着中西医各自理论体系去思考，对同一现象概括而成的概念却蕴藏着完全不同的含义，例如中西医都讲虐疾，中医讲的是份实寒热，外邪、瘁气，虐原虫则排除于祝野之外，更用说用显微镜去寻找原虫，杜绝蚊子叮咬这一传染途经了。中西医都讲糖尿病，西医要查血糖，遗传因素和环境因素在发病中的作用，胰岛素依赖性与非胰岛素依赖性的分型，却并不去考虑它与三消的关系，消证的阴阳虚实，由于火耗津液还是由于真水不足等。六经、脏腑、三焦、营卫气血等辨证方法对西医是没有意义的范畴，寻找特异性指标的诊断方法，寻找内部脏器器质性病变的确切部位也在传统中医中不占什么位置。即使中西医都讲治病求本，含义也完全不同。这种不可通约性是导致中西医结合难点产生的原因。
(四)判断真伪标准的不可通约性。中医讲辨证，讲辨别疑似;西医讲确诊，讲鉴别诊断，它们使用的标准却很不相同，中医重视关键症状，重视在易被人们忽视的细微之处悟出有决定意义的指征来，它有一套自己辨证的标准，如脉证合参，舍脉从证，舍证从脉，大实有赢状，大盛有虚候，它几乎全凭医师的直觉和洞察，中国古代医案中这种例子是极多的。西医则重在客观体征，寻找仪器检查指标，重视功能性病变与器质性病变的区别，重视疾病的具体部位，对肿瘤则重视区分其为良性或恶性。在治疗原则上，中医主扶正祛邪，无明确的靶器官，西医重病因探寻，有精确的针对性。在药物上，中医的四性五味，君臣佐使的方刘配伍原则对西医来说是无意义的，西医的广谱抗菌素，作用于各个小系统的药物，药物对受体的作用，中医也是不会顾及的。总之，不可通约性构成了中西医结合的难点，又是中西医结合不得不考虑的部分，如果完全抛开它，就等于抛掉了中医的特色。不可通约并不是说不可比较，只是说在它们之间寻找一一对应的关系是根本办不到的。中西医可以比较它们的理论特色，也可以比较它们对某个疾病的疗效，它们是完全可以互相比较的，正是通过这种拼攀，我们才明确了在二者之间存在着不可通酌性。这就告诉我们，不必在二者之间寻找一一对应的关系上再去下功夫，中西医结合或实现中医现代化(这当然是两个不同的概念)应当依据这个特征去探寻自己的路子。
【关键词】 中医学； 脾胃病； 学术总结； 梁乃津
1 主张经典医籍和后世各家学说并重
梁乃津教授一生潜心研究中医基础理论，他认为，中医经典性著作是学习和研究中医必不可少的，是中医学发展史上的几座光彩夺目的丰碑，也是奠定中医理法方药的代表性著作。他自入医门始，便潜心研读《内经》、《难经》、《神农本草经》和《伤寒杂病论》等经典医籍，并在学习中颇有心得，融会贯通，熟谙阴阳五行学说，重视中医学的整体观、辨证观，并一直用于指导临床。他根据五脏相关从肝论治脾胃病，根据邪正关系采用标本兼顾治疗疾病等，往往得心应手，屡用屡效。同时，梁老尊古并不泥古，曾说过：“医经确是既有精华，也有糟粕，更有不尽之处。这就需要后世之修正、补充、完善和丰富。”他认为，宋金时期之后，百家争鸣，名家辈出。新学论肇端了北宋庞安时之寒毒学说；金元四大家如刘完素的火热论、张元素的脏腑病机论、李杲的脾胃气之源论、朱震亨的阴常不足论，还有清代温病四大家叶桂、薛雪、吴瑭和王孟英等新学说如雨后春笋般的不断涌现，使整个中医学术诊疗体系得到突破和飞跃。梁乃津还十分推崇民国和建国以来如张锡纯、孔伯华、施今墨等吸取新知的中西医结合杰出者，并对以上医家的学说潜心研究，集各家之长，最终形成了自己独特的学术体系。
2 提倡中医药为主，并重视中西医结合
梁乃津教授中医基本功扎实，熟谙四人经典和后世各家学说，同时注意学习和运用现代科学，尤其是现代医学的先进理论和手段，一贯主张中医为主、中西医结合。他非常推崇近代名医张锡纯所著的《医学衷中参西录》。早在20世纪40年代就发表过数篇有关中西医结合的论文，倡导中西医理论应互相验证，互为弥补，取长补短。尽快利用现代科学手段以发展中医，提高中医，完善中医。梁老在临床中除了以中医传统理论为指导，采用中医的四诊手段对疾病进行辨证施治以外，还往往结合西医诊断，并根据疾病的基本病理和中药传统药性与现代药理学而遣方用药。例如，在治疗慢性胃炎之胃脘痛时，除了辨证施治外，还根据胃镜及病理检查是否伴胃黏膜的溃疡、出血点、息肉、异型增生和肠腺化生等，选用具有改善胃黏膜血液循环、消除炎症细胞浸润、防止组织异常增生的活血祛瘀药，如三七、血竭、莪术等；根据是否有幽门螺杆菌(HP)感染，选用具有清除HP作用的清热解毒药，如蒲公英、黄芩、人工牛黄等。他认为，辨病与辨证相结合的临床新思维，并不违背中医辨证论治和整体观念精神，而是克服了传统中医对疾病微观认识不足和辨证思维方法上的某些局限性，也弥补了西医对疾病过程中机体整体反映及动态变化重视不够的弊端。他融会中西医之长于一炉，从而大大提高了临床诊疗水平。梁老一直认为，中医与现代医学结合更能显示出优势，主张中西医双方应该围绕着认识疾病、提高疗效这一共同目标，从实践中检验各自的理论与方法的长短，为创造新理论、新疗法而奠基。
梁乃津教授不但在临床中积极研究中西医结合模式，而且对中西医结合的教育工作也十分关注。他曾多次撰文探讨中西医结合教育的思路和方法，认为自开办中医学院以来，中医入学均统一考试，中西医的培养条件比较接近，新一代的中医学者在中医的医疗和教学中发挥着越来越大的作用，在这种形势下，不但要组织西医学习中医，也应该根据条件，组织中医学习西医，从另一角度培养中西医结合的骨干力量。不要顾虑中医学了西医就会丢掉中医。中医学习西医应着重在基础理论及其实验手段方面，尽量学得透彻一些。他始终认为西医学习中医和中医学习西医，是造就中西医结合骨干队伍的两条并行不悖的道路，这两种中西医结合工作者由于成长过程的不同，他们观察问题的角度，以及逻辑思维的方法就会有具体的差异，在科学工作中，有种种不同倾向是大好事。总之，在中西医结合的过程中要重视中医理论。两种医学的结合不是以一方强加于另一方，或者以一方否定另一方，主张，尤其要重视存异。中医学若失去自己的理论特色连生存都成问题，更谈不上中西医结合了。这些观点的提出对于现时正在进行的中医药现代化工作具有深远的指导意义。
3 强调病人为本、疗效为先，主张多种治
疗方法的结合
梁乃津教授一贯奉行病人为本、疗效为先的行医宗旨。他认为业医之目的，根本在于以高效快捷的手段为患者解除痛苦、挽救生命。因此，治疗宜多方法、多途径，不必拘泥于中医与西医界限。他极力主张治疗方法要“三个结合”：(1)中药与西药结合，即在以中医药为主体的基础上，对危、重、急之症，有必要地结合使用应有的西医药，以取西医药之长补中医药之短。如对胃脘痛并发呕血和黑便者，结合使用西药以止血和抑酸；对胸痹之真心痛者，结合使用西药以扩张冠状动脉和镇静止痛。(2)整体治疗与局部治疗相结合，即可通过内服或注射法给药，对某些病症还可结合局部用药法，如外敷法、灌肠法等。(3)药物疗法与非药物疗法结合，即在使用各种药物的基础上，结合使用如针灸、按摩、物理疗法、体育疗法、饮食疗法、心理咨询以及现代科学介入疗法等。梁老的“三个结合”临床思维的本质是以病人为根本，以疗效为中心，形成了对疾病较为合理的诊疗体系，对当代中医院的临床工作仍具有借鉴意义。
梁乃津教授对中药剂型的使用颇有体会。除了汤剂之外，还结合使用丸、散、片、胶囊、浸酒等剂型。他所擅长治疗的脾胃病多为慢性病变，反复发作，需要较长时间的调治。使用中成药不但简便易服，适合家庭备用，而且量少效高，节约药源。因此，梁老针对各种疾病的主要病机，根据其积累的经验研制了各种剂型的新药，如胃乃安胶囊、金佛止痛丸、胃爱片、梁氏抗风湿冲剂与酒剂等，方便了患者使用。同时为了克服固定的药方不能随症加减、有局限性的缺点，梁老采用汤剂与成药合用，长短互补，其研制系列中成药过程中所进行的一系列工作对剂型改革意义深远。其中胃乃安胶囊和金佛止痛丸两项科研成果获得1985年度广东省科学技术进步奖，并由广州中药一厂生产为中成药，取得了巨大的社会效益和经济效益。
4 擅长治疗脾胃病，亦专于治疗疑难病
4.1 治脾胃病 梁乃津教授尤擅长治疗脾胃病，认为慢性胃炎的主要病机是脾胃虚弱，气滞血瘀，热瘀湿困。辨证论治主张从肝脾胃入手，遣方用药往往通补并用，标本兼顾。他认为，“调肝理气是遣方的通用之法，活血化瘀是遣方的要着之法，清热祛湿是遣方的变通之法，健脾和胃是遣方的固本之法，其他治法是遣方的辅助之法”［10］。运用该理论指导治疗疑难脾胃病患者，屡获奇效。镇痛丸、金佛元芍汤均为梁老治疗慢性胃炎之验方，被后辈用于临床，每奏良效［9，27］。萎缩性胃炎是胃癌癌前病变之一，梁老临证强调本病“疼痛多为虚实挟杂，治当通补兼施；痞满多属寒热错杂，治宜温清并用”［20］。
梁老治疗胃脘痛强调“辨证为主，证病结合；其痛在胃，其系肝脾；调治肝脏，以安胃腑：胃脘痛证，虚多于实，实在寒、热、气滞，虚在脾胃虚弱，胃阴不足”［8］。如1989年，患者周某因胃脘痛屡治不效，体重持续减轻，胃镜诊断为“萎缩性胃炎伴肠上皮化生”，辗转求治梁老门下，处方如下：黄芪、党参、白花蛇舌草、白芍、谷芽、麦芽各30g，郁金、佛手、延胡索、川厚朴、乌梅各15g，半枝莲20g，三七末(冲)3g。水煎服，连服4周，胃脘胀痛明显减轻，胃纳增进，舌苔薄白，脉细弱。继用健脾养胃、疏肝理气、活血化瘀为法。处方：黄芪、党参、白芍各30g，沙参、麦冬、郁金、佛手、延胡索各15g，三七末(冲)3g。并随症加减，配服“胃乃安胶囊”，连服4年半，病人症状消失，体重增加，胃镜复查及病理活检结果示“慢性浅表性胃炎”。继续服用胃乃安胶囊以巩固疗效。本病例病机属本虚标实，以脾胃气虚为本虚，气滞血瘀、湿郁化热为标实，故治疗着重清热祛湿，兼以健脾益气，待湿热已去则滋补通三法并举，守法守方。
梁乃津教授治疗消化性溃疡经验丰富，擅用清热制酸扩膜止血法，以大黄、海螵蛸、白及、珍珠层粉等为基础方，结合辨证配伍，强调“配泻火降泄药，治热伤胃络出血；伍活血祛瘀药，治胃络血瘀出血；佐补气养血药，治气随血脱出血”［21］。而对于老年胃溃疡的治疗，梁老强调其“本为脾胃虚弱，标系气滞血瘀，治以健脾养胃，行气活血清毒”［17］。1990年，患者曹某因饮食不当患十二指肠球部溃疡并幽门梗阻，反复胃脘疼痛并出现恶心呕吐症状，各大医院中西医治疗均不效，请梁老会诊。处方：黄连、橘红各10g，竹茹、法半夏、枳壳、郁金、佛手、延胡索各15g，蒲公英、白芍、海螵蛸各30g。嘱其稀粥饮食，服3剂后胃胀痛欲呕吐缓解。再服原方7剂，病人胃部症状消失，但见口淡，舌淡红，苔少津。辨证为气阴不足，气滞血瘀，改用太子参、党参、白芍、海螵蛸各30g，沙参、麦冬、郁金、佛手、延胡索各15g，三七末(冲)3g，珍珠层粉(冲)1支为基础方，并随症加减，再服药1个月，胃镜复查显示为十二指肠球部溃疡愈合期。本病例标实为急，本虚为缓，故先行清、通、降三法治标，待标实有减则标本兼顾，通补并用，通而勿伤，补而勿滞。
对于单纯性便秘的治疗，梁老根据大肠性喜润泽，传导糟粕以通降为顺的特点，认为中医药治疗本病应以油肠，行气降气为主。常选用火麻仁、郁李仁、柏子仁及枳壳(或枳实)、厚朴、木香(或沉香)等，结合辨气血阴阳虚实加减治疗，取得较好的疗效［24］。
4.2 其他消化系统疾病 梁乃津教授擅用清热通腑法治疗胆石症并发症，认为胆为奇恒之府，内藏清精之液，以通降下行为顺。肝与胆相表里，肝主疏泄，参与胆汁分泌与排泄。倘若情志所伤，外邪所犯，则肝胆失于疏泄；或饮食不节，脾伤湿生，妨碍肝胆疏泄；肝胆气机失畅，泌泄胆汁阻滞，气血胆汁结聚不散，积于肝胆发为胆石［14］。
梁乃津教授认为，肝硬化多为感受湿热蛊疫之毒，或长期嗜酒及肥腻，以致脾失健运，肝失疏泄，湿生气滞，血运不畅，肝脾脉络血瘀而发病。辨证着重于调肝健脾，行气活血，清热祛湿。梁老辨治本病失代偿期所出现的腹水、上消化道出血及肝性脑病昏迷等颇具特色：消腹水，利水消胀为主，兼行气活血补虚；治出血，收涩止血为先，或泻火养阴益气；醒肝昏，芳香宣窍宜早，并清热化痰辟秽［12］。
4.3 杂病 梁乃津教授运用中医药治疗杂病亦每每奏效。认为杂病的治疗要辨证准确，初病在经可行气活血，久病入络脉必化痰祛瘀通络，在治疗上配虫类药通窜搜络祛瘀，攻补兼施。其弟子［26］“总结了梁乃津教授临床使用虫类药的经验，如治疗顽痛证(血管性头痛、类风湿性关节炎、腰椎骨质增生、慢性咽炎急性发作等)。梁乃津教授告诫后辈，若滥用误用虫类药，则有可能出现各种毒、副反应以及过敏反应，所以，不宜用量过大过久；对体弱老幼、过敏体质者慎用；若发生不良反应立即停用，并要积极处理［13］。对于前列腺肥大，梁老认为乃肺脾肾虚，湿热瘀阻所致，治疗强调益气化瘀、虚实并治，内外结合、食疗同治［16］；慢性阻塞性肺病本属肺、脾、肾虚，标乃风痰瘀阻，治标以风痰为先，固本以补肾为要［25］；老年病病机特点是脏腑虚损、阴阳失调、气血亏虚及痰瘀阻滞，具有本虚为主，兼夹标实，正虚易致邪犯，邪犯加重正虚的内在联系，主张治疗应补虚为主导，祛实慎攻伐，缓急辨分明，标本同施治［12］。
梁乃津教授治病善于将中医基础理论与临床紧密结合，遣方用药往往通补并用，标本兼顾。治疗手段多样，根据病情需要采用外敷、灌肠、针灸、理疗等局部给药方式，必要时运用西药。梁老不但诊治脾胃疾病疗效卓著，对肠道疾病、老年病、痛证等多种疑难杂症均有独特的经验，值得中医后学者继承与发扬。
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现代消化病学的进步,为促进中西医结合提供了发展的前提,中医现代化为推动中西医结合打下了可靠的基础,因此,中西医结合必须充分利用现代消化病学的先进理论和方法,再结合中医药的丰富临床实践,开拓创新,寻找结合点,探索突破口,才能做到有所发现,有所前进。本文拟就以下几方面进行讨论,以供参考。
一、胃十二指肠溃疡病
本病是临床常见的主要疾病,一百多年来严重危害人民的健康和耗费大量的卫生资源,直至20世纪70年代H2受体拮抗剂问世,临床才取得了长足的进步,其发明者因此获得诺贝尔奖。
上世纪80年代以来,质子泵抑制剂(PPI)在临床得到广泛应用,1983年幽门螺杆菌被发现,才揭开了这类疾病治疗的新纪元,在理论认识和临床治疗上发生了根本性的变革。
随着抑酸剂的正确应用和HP的根除治疗,目前消化性溃疡的近期治愈率已达90%左右,远期复发率降至5%以下,但是尽管取得了这些显著的疗效,并不是说所有的问题都得到了解决,仍有很多难点有待我们继续努力。
所以,今后除了继续跟踪现代医学的发展外,中西医结合的研究方向主要有:
1.重点观察中药对HP阴性的消化性溃疡的疗效,主要探索中药对黏膜保护因素的作用以及溃疡愈合质量和随访远期复发率及治疗质量。
2.寻找对HP阳性的消化性溃疡的更为理想的根除方案以及克服耐药问题。中西药结合可能发挥优势进一步提高疗效,减少复发和耐药率,以及对西药治疗失败者实施补救治疗,尤其对HP顽固耐药菌株,更值得深入研究。
3.总结老年人溃疡病的中西医结合治疗特点,老年人溃疡病有其用药特点,很多西药往往有副作用而受到限制,如选用铋剂会造成排便困难,老年人肝肾功能减退选用H2RA,会令其在血中半衰期延长,剂量要加以调整,尤其对肌酐清除率达50ml/分钟以下和严重肝功能不全者,更应注意新一代的H2RA并不显示比老一代制剂更为安全。
近有报道雷尼替丁和法莫替丁可引起严重的头痛综合征。服用Nifedipine者如同时服用法莫替丁,可加重对心肌收缩力的损害,特别对有充血性心衰患者,老年人常同时有慢性呼吸道疾病、高血压病、糖尿病等应注意用药禁忌。
选用PPI者常可引起老年人胃酸低下和菌群失调,加重消化不良症状。因此探讨中西医结合的副作用少、疗效高的老年溃疡病治疗方案具有重要的现实意义。
4.对药物性Nsaids和应激性溃疡的治疗,中西医结合具有更大优势,可以进行深入探讨,但是当前关键在于加强中西医结合治疗的科学性和创新性,进行严谨科研设计的大样本观察,从更高层次探讨最佳治疗方案,筛选出疗效可靠,重复性强的药物。
二、慢性胃炎
有关慢性胃炎,目前西医因无特殊有效疗法故而较少涉及疗效的研究,近10年来,中医却进行了大量的临床观察,但由于慢性胃炎发病因素复杂,病情迁延多变,个体差异较大,更主要是临床疗效观察设计不易做到严谨,活检取材部位难于做到治疗前后一致,所以至今疗效的确定尚未得到国内统一认识。
但多数专家认为,坚持3～6个月的中药治疗,对临床症候的明显改善是肯定的,至于病理形态的改变一般认为急性炎症性病变范围相对较为弥漫,易于进行治疗前后对比,因此中药对消退急性炎症是较为确切的,对轻中度肠上皮化生也可能有逆转作用。
重度萎缩性病变和异型增生能否逆转尚有待进一步临床验证,因此按照循证医学的要求,大力开展萎缩性胃炎的中西医结合是具有原创性的研究工作,值得进一步深入探索。
2002年、2008年曾2次在国内中华医学会消化专业委员会对慢性胃炎的分类、诊断和治疗达成了共识意见,这无疑把人们对该病的认识推向一个新的高度,尤其对该病的几个困扰问题进行了充分讨论,有了进一步的了解。
1.在胃镜检查时,几乎所观察到的胃黏膜都存在“红白相间”的表现,故有“胃镜所到之处无不炎”之说,显然,这有扩大“慢性胃炎”诊断界限之嫌,但胃镜所见,确实如此,而且“红白相间”与活检组织学验证有良好的相关性,故在旧的诊断标准中,已将此作为慢性胃炎的诊断标准。
在这次共识意见中,将胃镜下慢性胃炎分为浅表性(非萎缩性)和萎缩性两类。根据此诊断标准,可将单纯的红白相间而未见其它病变如糜烂、出血和黏膜粗糙不平等即诊断为“胃黏膜未见明显病变”的大致正常的胃黏膜,以区分有胃黏膜病变如糜烂和出血斑点的慢性胃炎。
虽然“红白相间”确表示活检的胃黏膜有不同程度的炎症,对这只能看作是一种反应性炎症细胞浸润性改变,应有别于真正的慢性胃炎,正常胃黏膜固有膜内可有少量的淋巴浆细胞浸润,但上皮层不应有炎细胞浸润,这样便可以纠正“胃镜所到,无处不炎”的窘境。
2.井冈山共识意见中,提出了慢性胃炎的慢性炎症的评价是以炎症细胞在黏膜层的浸润深度进行分级,将炎症细胞浸润于黏膜浅层,不超过黏膜层的1/3者为轻度,达到黏膜层2/3者为中度,炎症细胞浸润全层黏膜者为重度。
但这个标准在实际使用中,有些局限,因为胃镜活检取材,常常不能包括黏膜全层,不能观察到黏膜肌层,同时活检组织块较小,细胞包埋和切片常无方向性,难于做到纵行切面,因此不易对病变的深浅作出正确的诊断。
在活检标本中,慢性胃炎的诊断标准应在上皮内观察到淋巴将细胞的浸润,根据固有膜内炎细胞量的多少再进一步分级,若上皮层内炎细胞聚集成团时,此时不论固有膜内炎性细胞量多少,均可判为“重症炎症”。
正常胃黏膜,无论腺上皮或固有膜内均不应有中性粒细胞的浸润,当固有膜内出现中性粒细胞时,可判断为“轻度活动性炎症”,一旦表面上皮或腺上皮层内出现中性粒细胞聚集,活动性炎症则在中度以上。
由此可见,从张亚历的研究表明,HP感染主要引起黏膜上皮细胞的炎症性破坏,只有腺上皮内出现炎细胞浸润的才能判为黏膜炎症,这样就为正常胃黏膜与炎症黏膜划分建立了区分界限。
这种炎症分类方法适应了内镜活检组织取材小,切片方向不易控制的特点,与临床胃镜下黏膜形态HP感染病变程度有良好的相关性。
以上这些观点,无疑对中西医结合治疗慢性胃炎的疗效评估中都有帮助,值得我们参考。
三、幽门螺杆菌感染(HP)
近年来随着HP现代医学研究进展,HP的中西医结合研究也取得了初步可喜的成绩,一是初步阐明了HP感染与中医辨证分型的关系。
全国不少文献报道都提出HP感染所致的急性活动性炎症和溃疡的患者中医辨证多为脾胃湿热证,或脾胃虚热证;而病程日久,年老体衰的慢性萎缩性胃炎伴有胃癌前病变如异型增生、重度肠化的患者,中医辨证多属脾胃虚寒或脾虚血瘀,血瘀越重,癌前病变可能越重。
慢性浅表――萎缩性胃炎伴有急性活动性炎症病变的患者,中医辨证多属肝郁脾虚兼夹湿热;一般而言,HP感染患者初起时热证多于寒证,实证多于虚证,脾胃湿热证>脾胃虚热>肝郁脾虚证>脾胃虚寒证。湿热证越重,HP感染的频率和程度越重。
二是根据多数文献报道,单纯应用中药治疗,HP的根除率约为70%左右,明显低于西药的新三联疗法,中药+西药的铋剂三联疗法或PPI三联疗法,则HP根除率可提高到90%左右或以上。
联用中药的特点是:进一步提高了疗效;副作用轻微或减少某些抗生素的副作用;胃内病变如溃疡愈合质量较好或活动性炎症消退快。
三是中药对HP的实验研究:前些年较多进行体外抑菌试验,筛选出不少(约200多味)单味中药或复方有抑菌作用,有一定的参考价值,其中以清热解毒药,抑菌作用最强,但由于中药剂型提炼不纯,干扰因素较多,未采用血清药效学方法,尚待进一步验证。
近年来开展了HP感染相关性动物模型的实验研究,筛选出一些疗效较为确切的复方,如灭HP煎剂、四黄调胃汤等。
今后在HP感染方面,中西医结合发展的方向可提出以下几点商榷:
1.对HP感染的治疗,抗生素的应用日益广泛,随之而来的耐药性问题逐步增强,基于HP基因组而筛选出对HP有高度敏感性的药物可能尚待时日。中西药物的结合应用可能有助于减少或延缓耐药性的产生,对一些多次应用三联疗法甚或四联疗法仍达不到根除的HP感染者,也是中西医结合值得探索的一个问题,具有重要的理论和实践意义。
2.中西药物的结合应用可能起多途径、多层次和多靶点作用于HP感染及其引起的病变的效应。我们有时会遇到一些HP经多次治疗未达到根除的病人,结合应用中西药后不仅临床症候改善快,病变修复好和副作用减轻,而且根除率也有所提高。
这说明中药具有综合的整体调节作用,显示其药效不是单一的,因此我们现在评估HP的疗效时,是否不宜单纯从根除率这一点上考虑,还要包括生活质量和远期随访等,这样可能会更全面些,也更反映了中医治疗的特色。
3.我很赞赏北大胡茯莲、第一军医大学张万岱教授的提议,HP的研究协作是今后该领域的重要的发展模式和前进动力,未来医学实践的依据不再是个别医生的经验,也不是小样本的研究结果所能决定,而是依据循证医学的大样本、多中心的临床协作研究。
我们专业委员会早已认识到这个问题的重要性,也作了一些有益的尝试,因此我们将把认真组织好该领域内的中西药结合的协作研究作为这次会议的重点之一,希望得到大家的支持。
4.在我国HP感染看来是一个很复杂的社会问题,由于其感染率之高,可谓是居各种传染病之最,影响人们生活质量和耗费医药资源之严重亦堪列为各类疾病之前茅,尤其近年来临床上所应用的各种三联疗法,虽然有较高的疗效,但其耐药性却不断增加。
因此,在这样一个关乎千百万人民健康的问题面前,我们中西医结合研究能做什么工作,很值得我们深思,如何摆正我们的位置,尽到我们的责任,希望大家展开一些讨论。
四、胃肠功能性疾病
按照罗马II及III诊断标准,这是指一大组有消化道症状但缺乏器质性疾病证据,或不能解释其症状的病证。这类疾病常有动力和感觉的异常,其发病和生物―心理―社会等因素有关,和脑肠轴调节障碍有关,各类胃肠功能性病症之间常有重叠现象。
依据一组亚太地区951例胃肠功能性疾病患者的统计资料,其中66.5%的病例至少有两组或以上的重叠,如FD和IBS的并存。胃肠功能性疾病和胃肠动力障碍性疾病相比较而言,两者虽均属于神经胃肠病学,但后者侧重于有动力异常的证据,且无需规定病程,可有形态学和病理学的改变。
如肠神经、平滑肌的变性和退化等。动力障碍性疾病的研究方法也有进展,由于测压方法不能记录到胃非腔关闭性收缩,需用超声、核素闪烁、核磁共振等技术才能观察到餐后精细的非腔关闭性胃体和胃窦的收缩。
胃电图能记录胃肌电活动,反映胃收缩的强弱,同时和消化不良症状有关,饮水试验结合超声检查可对近端胃进行功能检查,三维超声技术为研究近端胃的功能提供了一种无创、符合生理和更精确的方法,超声多普勒可以检查胃幽门十二指肠的协调功能。
有关功能性消化不良,大多数研究证实其病理生理障碍有一半以上为胃排空延缓,同时可能有胃内食物分布异常和胃感觉功能过敏的紊乱。
饮水试验结合超声检查不仅在健康人中具有重复性,而且可用于评价胃动力障碍情况,有助于进一步了解FD的发病机制。
根据罗马Ⅱ标准,将FD定义为位于上腹正中的疼痛或不适,认为左或右的上腹症状与FD无明显相关性,严重而持续的烧心和打呃亦被排除在外,后者多归因于胃食管反流病。
上腹正中症状可持续或阵发,与进餐及排便无关,但要求症状发生时间一年内在12周以上。目前看来,经过国内外多年来的研究表明,FD的病因病机比较复杂,不是单因素所致,可能是多个因素相互作用的结果。
现在临床上FD的热点问题之一是FD与HP感染的关系,究竟HP是否为FD的一个发病因素?HP阳性的FD是否需要治疗?尽管目前有两种不同意见,2009年8月在北京刚召开过的全国HP研讨会上即提出了这个问题。
我个人是赞成正方的意见,因为在我多年的临床经验中,若遇到症状严重且经较长治疗而效果不显的HP阳性的FD,加上根除HP的三联疗法,70%左右的患者可得到病情的明显缓解,因此我认为根除HP对FD是有益的。我愿提出这个问题供我们中西医结合的同道们共同探讨。
众所公认,中医和中西医结合治疗FD显然是有优势的,不仅改善症状快,而且疗效较稳定,有综合整体调节或双向效应,我们这次会议就是要积极认真地组织一个FD多中心的随机分组对照的中西医结合的疗效观察的协作研究。
我们倡议有志于中西医结合的仁人志士踊跃参加到这个协作组中来,这件事不仅是适应中西医结合事业的需要,为人民健康做些有益的工作,而且对学科的学术发展具有重要的理论意义和临床实用价值。
胃肠功能性疾病除FD外,主要还有胃食管反流病(GERD)及肠易激综合症(IBS)。GERD是一个今后中西医结合消化领域内值得重视的疾病,一是其发病率高,人群GER症状发病率为8.97%,GERD的发病率为5.77%,反流性食管炎(RE)发病率为1.9%,与西方国家比较大致相同。
二是其疗效不够理想,GERD是一种慢性复发性疾病,近期控制率可以较高,但很少有自然痊愈,确有发展为Barret食管和食管癌的风险,50岁以上的老年人群尤其是多数GRED患者在停止治疗后的一年内复发,因此维持治疗是必要的。
许国铭报告应用奥美拉唑对难治性食管炎患者治疗6～16个月,持续内镜下愈合达89%,在临床上我曾遇到10多位RE病人,终年离不开PPI制剂,是否可称为PPI依赖性的GERD,后在中药6个月的调理下,才逐渐撤掉。
长期应用PPI不仅副作用大,而且费用也难以负担。因此,我认为中西医结合治疗对此大有可为,应用中药或许有助于撤减PPI,也可以达到维持治疗的目的。
IBS的治疗是消化临床上的一个难题,中医和中西医结合尚未见有确切疗效的系统报告,目前尚难加以评述,中医药治疗IBS虽有较好的疗效,但尚未总结规范性的治疗方法,不过这是一个中西医结合十分值得探索的领域。
五、炎症性肠病
该病是消化临床的常见疾病,一般认为主要包括非特异性溃疡性结肠炎和克罗恩病等。当然也应把一些少见的结肠炎症性疾病如嗜酸细胞性结肠炎、慢性黏膜脱垂和门脉高压性肠病等归属在内。
临床上我们常常遇见一些含义不清的诊断名称如“慢性结肠炎”,其实“结肠炎”是一个病理性的诊断概念,并不是一个独立的临床疾病,可能是介于溃疡性结肠炎和肠易激综合征之间的一种疾病状态,可由多种病因引起。
有些长期或间歇发作性的腹泻患者,其结肠黏膜仅呈轻度正常炎性细胞浸润,固有膜中不具有真正的中性粒细胞浸润,难以作出“结肠炎”的诊断。但却具有肠道功能性紊乱的表现。
其实,炎症性肠病的实质,不管是溃疡性结肠炎还是克罗恩氏病,固有膜中的中性粒细胞浸润可认为是病理学炎症的可靠的客观性标志,是急性炎症时的主要细胞,也持续存在于慢性炎症中。
在急性炎症时(病程第1～2周),中性粒细胞主要在固有膜上层保持聚集状并且也可混杂在浆细胞、淋巴细胞与嗜酸性粒细胞中。
至慢性炎症阶段(病程3～4周或更长)以浆细胞为主的混合性炎症细胞浸润向固有膜深层浸润扩散,并长期持续下去。随后也可发生隐窝破坏(包括隐窝脓肿、溃疡),上皮反应性增生,血管纹模糊、黏膜皱褶和结肠袋形消失等。
因此在作出炎症性肠病的诊断中,临床诊断与结肠镜检查必须紧密配合,结肠镜检中,肉眼观察和病理活检也要联合应用,否则难以作出确切的诊断。内镜检查时肉眼观察的可疑病变不作活检,可能误诊了炎症性肠病的诊断。
病理活检时若不作多点取材,或对活检组织观察不细,仅作出“慢性结肠炎”或“非特异性结肠炎”的诊断,则既不能反映炎症的类型和程度,也不能区别炎症细胞浸润的状态,对临床诊断意义不大。
故而一般在无凝血障碍或其他禁忌的情况下,对慢性腹泻或脓血便的患者建议应行常规内镜检查和活检,诊断应建立在临床和病理相结合的基础上,肉眼观察和病理活检相互参照,才能作出正确的诊断。
目前炎症性肠病的免疫学发病机制与遗传易感基因(MOD2,16号染色体上)的研究已取得重大进展,但在临床治疗上虽有一些新药出现,如5-ASA制剂包括前体药物,控释和缓释制剂,口服后在近端小肠不被吸收,能达远端小肠和结肠处发挥药效,以达到治疗作用。
如爱迪沙(Etiasa)控释型、颇得斯安(Pentasa)缓释型(用半通透性乙基纤维膜包被5-AS)、奥沙拉嗪和巴柳氮等,但疗效并无显著提高。我们若是总结多年来溃疡性结肠炎的演变过程,或许就可以展望下一步的发展方向。
该病传统上依赖于水杨酸偶氮磺胺吡啶、氨基水杨酸和皮质甾类作为治疗的基础。对类固醇难治、依赖和耐受不良的病人则采用环孢霉素作短期治疗,6-巯基嘌呤或硫唑嘌呤作长期治疗。
下一个发展方向可能包括涉及免疫反应的多靶向治疗新药,例如阻断肿瘤坏死因子产生或作用的药物引起很大关注。目前正在研究中的治疗方法包括白介素、干扰素、T细胞选择性抗体、涉及细胞传输和信号传递、黏膜愈合或生长因子以及新的类固醇药物。
其他治疗包括probiotics、肝素和抗胃溃疡治疗的药物也正在挑战我们对溃疡性结肠炎发病机制的认识,并可能对未来的治疗提供新的见解。
中西医结合治疗炎症性肠病主要是本着辨证论治的原则,辨病与辨证、治本与治标、全身治疗与局部治疗相结合,进行整体调节而灵活应用。
根据吴清明的一个综合评估,对60余篇报道进行荟萃分析,在中药治疗的654例患者中,临床治愈率为53.4%,显效26.1%,总有效率为96.5%。同时,统计30余篇西药对照组的疗效,临床治愈率为42%,显效率为30%,总有效率为85%。中药的疗效稍优于西药,但可能无显著性差异,可能显示中药较之有一定的特色。
近年来有人报道鱼腥草治疗可能疗效更好。中药治疗的另一个优势是中药内服加局部灌肠,两者合用可起到标本兼顾的作用,内服中药可用辨证施治,而灌肠药多采用清热解毒、收敛、托腐、生肌等药。这种治法日益受到临床关注,值得深入研究。
我个人认为,我们在临床上若能结合中药的药理学研究,可从结肠的黏膜炎症变化来辨证应用中药,可能取得更好的效果,例如选用健脾益气补肾中药,调整免疫功能,从根本上消除本病发生的内在因素;
以活血祛瘀药改善或消除黏膜、黏膜下层血管扩张、充血、水肿,减低血管通透性,有利于炎症的减轻或消退;选用清热解毒药消除肠黏膜炎症、排除脓液;选用收敛涩肠药,有利黏膜溃疡愈合。结合使用柳氮磺胺嘧啶,清除氧自由基,抑制肠黏膜血脂肪酸氧化,降低肠上皮通透性以减轻肠道炎症,这样,可能进一步提高疗效。
六、慢性乙型肝炎及肝纤维化
从中西医结合角度来看,目前主要涉及慢性乙型肝炎和肝纤维化、肝硬化等方面的治疗问题。有关慢性乙型肝炎,因为它是严重威胁人民健康的肝病,在我国有3千万现症病人,每年死于乙型肝炎病毒相关性疾病者有30万人左右,因此多年来一直是医务界面临的一个严峻任务。
慢性乙型肝炎(CHB)治疗的主要目标是清除或持续抑制乙型肝炎病毒(HBV),减少HBV致病力和传染性,进而阻止或减轻肝脏的炎症坏死;
近期目标是减轻肝炎活动性,防止发生肝功能失代偿。
在治疗结束时或治疗结束后6～12个月为出现HbeAg/抗Hbe血清转换和/或HBV-DNA阴转或降至测不出的水平,伴ALT降至正常范围;长期目标是防止ALT波动,防止发展为肝硬化或/和肝细胞癌、肝衰竭,最终延长患者的生存期。
近十多年来,慢性乙型肝炎的治疗取得了重大进展,抗病毒和抗肝纤维化治疗被认为是本病治疗的两大关键,但不论在哪方面都遇到了不少困难。在抗病毒方面主要有以下问题:
1.关于华人病例,α-干扰素应用价值,尚无一致看法,甚至越来越值得怀疑。远期疗效不理想,对肝硬化的进展和肝癌的发生无阻抑作用。
2.拉米夫定是当前一个有效的抗病毒药物,但尚有一些问题需要解决:停药后HBV-DNA往往很快反跳,用药半年以上者约有40%左右发生HBV、YMDD等变异,呈现耐药性。
停药后约有7%或更多的病例发生所谓拉米夫定撤停后肝炎(Lamivudine With dranal Hepatidis),可能是自发性发生,也可能是免疫功能反跳的结果。
3.即是HBeAg和HBsAg血清转阴,仍可存在HBV持续隐性感染。
急性乙型肝炎恢复期HbsAg转阴者中,有55%左右的患者血清中长期存在HBV-DNA,其原因可能是病毒变异。例如HBV、XORF突变,前S序列突变,抗原隐藏于HbsAg复合物中,病毒整合入肝组织中,外源性因素如酒精和丙肝等干扰HBV抗原的表达。隐藏性HBV感染与肝硬化和肝癌的发生有关。
因此HbsAg阴性,作为病毒“根除”的证据不全面。HbsAg血清转换作为达到清除病毒的目的也不一定可靠。因为在清除以前,可能已有数十年感染史,病毒已整合肝细胞内,其肝内病变与HBV本身关系不大。
4.对转氨酶正常的慢性乙肝感染,目前尚缺乏公认的治疗。
即所谓转氨酶正常的无症状“携带者”,现有的抗病毒治疗无明显疗效,一般不进行抗病毒治疗,胆肝功能正常不一定肝正常。肝内病变隐袭进行,可能已发生肝硬化或肝癌了,如何处理这些问题,亟待临床迫切解决。
我们学会组织的全国肝病研究协作组,曾在广东廉江市对452例慢性HBV感染患者进行肝活检,结果表明,全部病例均有不同程度炎症坏死存在,HbeAg阴性病例肝纤维化分级重于HbeAg阳性病例,因此单纯依靠ALT判断感疾病活动性是不够的,应将肝活检作为判断肝病活动性和抗病毒治疗的根据。
在当前,如何正确认识和处理这些问题,其出路何在?我们学会今年在广东廉江市召开了一次肝病诊断和治疗进展研讨会,在会议上提出了如下一些共识意见:
(1)正确使用抗病毒药物
α-干扰素能抑制自HBVCCCDNA至mRNA的转录,拉米夫定抑制从mRNA的逆转录,从而抑制HBV的复制,但两者均不能直接清除HBVcccDNA,因此使用这两种药物均应遵循规范化和标准化的原则。
(2)实施联合抗病毒治疗
包括:①抗病毒药物之间的联合,拉米呋定、干扰素、法昔洛韦、更昔洛韦的各种联合;②抗病毒药与免疫调节剂之间的联合。
(3)强化肝内HBV免疫清除机制,HBVcccDNA是HBV不断复制的根源,清除细胞内HBVcccDNA,有两种途径:溶细胞性和非溶细胞性机制,以后者为主,且后者对前者有放大作用。非溶细胞性清除HBV主要依赖于:A.肝内非特异性免疫细胞,包括NK细胞、表达NK细胞的T细胞即NK-T细胞;B.以及细胞因子,主要为γ干扰素和α肿瘤坏死因子(TNFα)。
HBV慢性持续性感染状态,是被感染者免疫系统对病毒的特异性耐受所造成,在此有两方面因素,一是机体对HBV识别、加工和递呈环节存在障碍;二是病毒感染使宿主细胞免疫信息传递发生障碍;或病毒变异,使得免疫攻击效应减弱甚至丧失。因此,强化细胞免疫应答,可能是治疗慢性乙型肝炎的另一出路。
(4)抗肝纤维化是治疗乙型肝炎的重要环节
慢性乙型肝炎治疗的最终目的是阻抑肝硬化、肝癌和肝衰竭的发生,而肝硬化往往是后两者发生的基础,阻抑肝纤维化的发生发展可预防或改善肝硬化。西药方面,α-干扰素和拉米呋定在抗病毒取得疗效的同时,也有一定的抗纤维化作用,但除此以外,尚未有专用于临床的抗纤维化药物。
(5)大力推动中西医结合治疗,现在看来,“没有哪一种疾病比慢性乙型肝炎更值得尝试应用中西医结合治疗”,这是徐克成教授根据国内外治疗乙型肝炎现状和总结多年来临床治疗实践而得出的一个治疗学观点。我十分赞赏和支持这个观点,至少,在以下几方面可以或正在取得瞩目的成就。
1.联合应用西药抗病毒药和中药有效复方或单药,协同加强抗病毒作用。一般认为中药本身虽有一定的抗病毒作用,但明显弱于西药,因此联合应用两者可以发挥协同增效作用。我们近年来积极组织和推动拉米夫定和中药的联合应用,例如拉米夫定和乙肝清热冲剂或苦参素的联合,达到优势互补协同增效的目的。
2.发挥中药抗肝纤维化的独特优势,多年来已经临床和实验研究证实的抗肝纤维化有效复方,如861、鳖甲软肝片和强肝胶囊等。确有良好的疗效,都经过治疗前后肝穿病理活检的验证,并部分阐明了其疗效机制。
参加我学会肝病研究协作组的广东省廉江市人民医院对强肝胶囊的疗效比较深入而严谨的临床观察。他们自1999年11月应用强肝胶囊治疗慢性乙肝病人63例,全部病例治疗前后均进行肝穿活检病理学检查。
所有病例随机分为两组,治疗组45例,给予强肝胶囊6个月以上,其中8例服用12个月,3例服用18个月;对照组18例,给予安慰剂。结果显示治疗组治疗后血清透明质酸、Ⅳ型胶原和层黏蛋白均明显降低(P0.05),治疗组肝组织血验证改善的总有效率为82.6%(P
上述资料表明强肝胶囊在逆转慢性乙型肝炎肝纤维化和减轻肝内炎症病变方面有较显著的疗效。
表 治疗前后肝病理学分期、分级
总的来看,中医药治疗肝纤维化虽取得了很大进展,证实了药物的疗效与广阔的发展远景,看来其药效是多途径、多层次和多靶点的综合作用,与西药比较,确有其优势和特色,但是今后如何进一步深入,有以下几点值得商榷:
A.目前市场上已批准的新药已不少,但真正经过多中心交叉验证,并得到公认的新药却屈指可数,彼此各自渲染,很少交流,缺乏相互比较和评估,究竟各自的临床特点是什么?各有何优势?
B.中药抗肝纤维化的实验研究可算得比较深入,应用了不少现代医学理论和先进指标,但药物作用的主要环节和关键部位在那里?不宜孤立和静止地观察其作用机理,而应该动态的,全面的分析,找出真正的作用靶点。
C.以临床为重点,以疗效为中心,按照循证医学的要求,同心协力,真正推出1～2个抗纤维化的,经得起重复的新药来,必须组织全国性的联合协作,出于公心,以证据来说话,进行多中心交叉验证,拿出过硬的东西。
专家简介:危北海,国家级中医专家,研究员,主任医师。曾任中国中西医结合学会副会长,中国中西医结合学会消化疾病专业委员会主任委员,中国中西医结合学会北京分会会长,中国中西医结合消化杂志主编,北京中医杂志副主编。现为国家级第二、三批老中医学术继承者人,享受国务院颁发的政府特殊津贴,被国务院授予国家有突出贡献的专家称号。
危老1961年被评为北京市和全国群英会特邀代表、北京市劳模。先后参加和承担国家科委“七五”至“九五”等科技攻关项目及北京市和国家自然科学基金课题,先后获得卫生部、北京市科委和北京市卫生局的科技成果奖24项。
危老从事中医和科研工作已近五十年。在临床实践中主要从事脾胃病、肝胆病、老年病的医疗诊治工作,积累了丰富的临床经验。在治疗疾病上具有较高的临床疗效,广得患者赞誉,在中医界具有较高的威望。发表了学术论述120余篇,代表性学术专著有《中医脾胃学说应用研究》和《中西医结合消化病学》。有关临床经验已编入《大医精诚》、《北京名老中医临床经验集》。
1.1临床需要
西医临床医生也应用中成药来治疗疾病主要是因为他们在临床工作中深刻体会到中成药可以弥补西药的不足,中西药配合使用能大大提高临床疗效。因此,西医院校设置中医学这门课程是临床工作的实际需要,而且必须重视西医院校中医学教学,使未来的西医专业人员在学习西医知识的同时,也兼学中医知识,为他们在日后临床工作中使用中医药知识打下一个坚实基础。
1.2科研需要
有调查结果显示,在医学科研领域,有许多西医从事中西医结合的科研工作,其中高级职称者最多。这表明,高级职称者在努力带头从事中西医结合的科学研究,而且许多中、初级人员也在努力跟上。而要从事中西医结合科研工作的前提,对于西医工作者而言,首先就要懂得中医。因此,西医院校设置中医教学也是科研工作的需要,为有志于以后从事中西医结合科研工作的学生提供进一步学习、研究、发展的基础。
2、明确学习目的,激发学习热情
在正确认识西医院校设置《中医学》这门课程的必要性后,可以让学生明确学习中医学课程的目的。通过这门课程的学习,不是让学生达到精通中医理论的程度,而是在掌握现代医学理论的基础上能灵活恰当地运用中医方法治疗疾病及开展科学研究。具体有三方面:首先是西医专业学习中医学,可以为以后的临床工作多提供一种有效的治疗手段;其次是可以运用扎实的现代医学知识研究中医的本质,促进中医与现代医学的结合,推动中医发展;其三是通过研究中医,可以推动现代医学的进步。这样,就能够提高学生学习中医的思想认识,明确学习目的,激发学习中医学的兴趣。
3、改进教学方法,提高教学质量
3.1改进教学技巧
中医学这门课程中需要记忆的内容比较多,要想使学生在较短的时间内理解并熟记这些知识点,教师必须在上课技巧上多下功夫。在教学过程中,我们可以采用趣味教学方法帮助记忆,提高学生的学习兴趣。如中药学教学中,“穿山甲王不留,妇人吃了乳长流”等,这些趣味教学方法,既活跃了课堂气氛,又能加深了理解、记忆。又如在方剂教学中,汤头歌诀也时因拗口难以掌握,而形象的趣味记忆法可以化难为易,如小青龙汤,可记为“少将为妈甘心下跪”,其中少(为白芍)将(为干姜)为(为五味子)妈(为麻黄)甘(为甘草)心(为细辛)下(为半夏)跪(为桂枝),通过运用趣味法记忆,使中医学中枯燥的理论、概念变的生动有趣,有助于学生对所学内容的掌握。
3.2增加实验教学
中医是实践医学,应该增加实验教学的方法,来丰富和发展教学手段。通过实验教学,能够使中医学中原本抽象、深奥的知识变得直观、易懂。如脉诊,理论看似简单,实质上是最难学、最难懂的。因此,必须要经过长期的临床实践,而且要细心揣摩、研究才能掌握。通过脉象模拟手实验教学,能够让学生学会正确的切脉方法,训练切脉技能,体会常见脉象的指感特征,使之能在短时间内掌握中医常见典型脉的诊脉技术。这样就大大降低了中医教学中脉诊的难度,能够较大幅度地提高教学效果。
3.3运用多媒体教学
运用多媒体教学,能充分发挥学生的感官功能,直观而又生动地把疾病的临床症状及诊疗方法等等,系统地传授给学生。同时,也能够激发学生想象力,引导他们多动脑,勤思考,活跃课堂气氛,从而加深其对知识的理解合记忆。这种形象生动的教学方式改变了学生对中医理论比较枯燥、难以理解的看法。比如舌诊教学中,我们把临床上收集到的各种典型的舌像一一展现在学生的面前,从而能使学生进一步理解和掌握学习内容。
3.4运用病案教学法
病案教学是一种医学实践教学方法,能将中医学课堂理论教学与临床实践有机结合起来,加深学生对所学知识的理解和记忆,提高学生应用知识的能力。同时,在中医学教学中利用病案举例讲解疾病,利用病案引导学生对病案进行诊断及治疗,使学生学会如何进行临床思维,能提高学生辨证论治的能力,为学生进入临床实习和临床工作打下一个良好的基础。
4、优化教学内容,充分理解教材精髓
在授课学时没有办法增加的情况下,只有优化教学内容,才能更好的完成教学目标。首先,要根据教学基本要求对教材内容进行适当删减,对各个部分的学时数进行适当调整。着重讲解中医基础理论部分,中药、方剂、针灸、内科的学时数可适当减少学时。授课过程中一定要保持中医学理论体系的科学性和完整性,始终贯穿中医学的整体观念和辨证论治两个基本特点。其次,针对不同专业的培养目标,重点精讲与本专业有密切联系的内容。如临床医学专业,侧重于讲解四诊技能和辨证处方规律,让学生理解从中医学角度该如何去诊断和用药。对于授课教师,一定要深刻领会教材精髓,传授最简单、最实用、最有效的知识;要用通俗的现代语言去解释晦涩、抽象的中医概念;要引导学生加深对知识的理解和横向联系,提高学生运用所学知识解决实际问题的能力。同时,要结合现代中西医结合的新进展及解剖、生理、病理知识去进行分析、阐述,使学生从不同的角度去学习、理解中医学。
中药调治盐敏感性高血压,在继承中医五行学说、五味理论的基础上,对其科学内涵作深度发掘,创新性地将“味”和“脏”同气相求的规律应用于临床常见病的防治,在实践应用中发展了中医药理论体系。
流行病学研究发现,高达28%~74%的原发性高血压患者对盐敏感,我国约60%的高血压患者为盐敏感者。由此推测,在我国1.6亿高血压人群中,约有近1亿患者存在盐敏感。研究证实,与盐不敏感者相比,盐敏感性高血压患者更易出现心、脑、肾等靶器官的损伤,有较高的致病率和致残率。美国高血压病学会(ASH)已将盐敏感认定为高血压早期损害的标志。
“咸入肾”与盐敏感性高血压
五味理论是中医五行学说的重要组成部分,最早源于《黄帝内经》。五味理论认为,食物或药物可分为酸、苦、甘、辛、咸五味,分别对应肝、心、脾、肺、肾五脏,五味与五脏功能可以相互影响。根据《内经》阐述的五味理论,咸味与肾相对应。“咸入肾”一方面指咸味药物或食物最先作用于肾,适度咸味可以养肾,故有“肾病者主肾气不足,宜食谷果畜菜之咸者以益之”之说;另一方面,是指过度咸味能损伤肾的功能。中医还有“咸走血”之说,认为过咸在损伤肾的同时还会累及他脏,特别是血脉,所谓“多食咸,脉凝泣而色变”。
肾虚与高血压的联系在临床早就得到证实。高血压患者早期就伴有肾气不足,在病情发展过程中,肾阴、肾阳失调日趋严重。事实上,高血压患者绝大多数具有不同程度的肾虚,这和盐敏感所占的比例大致相同。与此相对应,补肾调节阴阳在盐敏感性高血压的中医药治疗中占有重要地位。
理论上的大胆立论,也得到了大量动物实验的进一步证实。
胰岛素抵抗与盐敏感性高血压
胰岛素抵抗,是指胰岛素作用的靶器官对胰岛素的敏感性下降,即正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态。目前认为,胰岛素抵抗不仅是2型糖尿病的发病基础,更是贯穿高血压、高脂血症、脂肪肝和肥胖等多种代谢相关疾病的主线,为这些疾病的共同病理生理基础。
中医药对胰岛素抵抗的研究虽起步较晚,但近年来的研究渐趋活跃。梳理各科学者的研究发现,我们认为盐敏感与胰岛素抵抗有密切联系,盐敏感程度与胰岛素抵抗高度相关。由于胰岛素抵抗能诱导多种心血管疾病的危险因子的产生,这也可能是盐敏感性高血压比不敏感者更容易出现心、脑、肾等脏器严重慢性并发症的一个重要原因。
结合对代谢综合征和肥胖的十多年研究成果,我们提出了“聚证”理论。认为此阶段患者主要中医证型为聚证,证候最大特点就是气的“不运不化”,即先天禀赋不足和后天脏腑受损,导致气化障碍,邪热、湿浊和瘀血趁虚留驻,使精微不得化生和正常布输。
治疗上,以攻补兼施为治则,“益气健脾散聚”为基本治法。我们创立“益气散聚方”作为治疗聚证的基础方,在临床广泛应用收效显著。
如何诊断盐敏感性高血压
高盐摄入,7天以后,收缩压升高> 10%;
低盐摄入,7天以后,收缩压降低> 10%。
中医药治疗方法多样
盐敏感作为高血压发病机制中的重要一环,目前西医的干预手段主要是限钠、补钾,以及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)等降压药的应用。中医药“补肾法”可改善机体自身盐敏感状态,降低肾素-血管紧张素系统的活跃程度,应是一种较为理想的“治本”干预手段;“益气健脾散聚”和“脾肾双治”,则着眼于较为多见的伴胰岛素抵抗的盐敏感性高血压,可收到标本兼治的效果。
肾虚型高血压盐敏感,没有明显的胰岛素抵抗,但同时有高血压引起的肾虚临床症状,如眩晕、健忘、腰膝酸软、耳鸣耳聋、易疲劳、走路脚跟酸痛(不是剧烈的痛)等。治疗上单纯用补肾法。可以用六味地黄丸临证加减。
脾虚型高血压盐敏感,有明显的胰岛素抵抗,可同时伴有肥胖、高脂血症、脂肪肝或糖尿病等。治疗上用益气健脾的“益气散聚方”,主要药物有乌药、黄芪、黄连、泽泻、生蒲黄等。诸药合用,共奏益气健脾、清热燥湿、除浊祛瘀之效,化物归正,促使葡萄糖和脂质的代谢正常。
脾肾两虚型高血压盐敏感,有顽固性高血压,既有肾虚症状,脾虚症状也比较明显。治疗上宜脾肾双治。可用六味地黄丸和“益气散聚方”临证加减。
高血压患者限制食盐摄入固然重要,但改善患者的盐敏感状态同样具有重要意义。对高危人群可以起到预防作用,对患者则能提高疗效,预防严重的心、脑、肾等脏器慢性并发症的发生。
(作者每周一、四上午在华山医院有专家门诊,隔周二下午在岳阳中西医结合医院有特需专家门诊)
采访札记:上下求索 认真做事
认识王文健教授经年,无论是请他做科普讲座、去电台做科普节目,还是请他撰写命题文章,或是受人之托求医问药,每次都是认认真真,有求必应,和颜悦色,热情相待。
今年是王文健教授从事中西医结合研究整40年。40年来,从藏象学说研究入手,到“聚证”和“同病类证”等理论的推出和阐述,他倾注了满腔的心血,科研成果累硕。谈到这些,王文健教授只轻描淡写地说“我喜欢认真做事”。
一、 不合理用药的主要表现
1.1 盲目用药
由于医生缺乏中医基础知识,用药过程中,寒、热、虚、实基本病证分辨不清,而导致盲目用药,违反了“辨证论治”的原则。多见于以下两种情况:一是受药商、药厂宣传的影响,在科里形成的习惯性用药,几乎每个患者都用同一种药。如脉络宁注射液,因介绍本品有扩张血管、改善微循环、增加血流量及抗凝血、溶血栓的作用而用来治疗动脉硬化,脑血栓后遗症,血栓闭塞性脉管炎等,这无可非议,但必须辨病与辨证相结合。该药性偏凉,有清热养阴作用,对无热、无阴虚的患者虽有血淤也不宜应用。尤其是血栓闭塞性脉管炎属阳虚寒凝者用后反而加重病情。又如参脉针剂能强心升压,改善冠脉流量,减少心肌耗氧量,用于冠心病、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭等。但在应用时,宜根据患者的体质酌情选用。偏热体质用后会出现牙痛、咽痛等内火症状;二是医生对某些药物的功效一知半解,生搬硬套。一般认为大活络丹祛风湿,六味地黄丸补肾。殊不知大活络丹辛香走窜,药性温燥,对红肿热痛的急性期关节炎不宜用;六味地黄丸补肾阴,肾阳虚或兼实证不宜用。临床上往往可见到舌红苔黄厚燥,脉滑,湿热很重的关节炎患者,医生还用大活络丹;舌淡苔白厚腻者用六味地黄丸。这都是原则性错误,应引起重视。1.2 久用不止
会诊过程中,常发现有些中成药,从入院一直用到出院。对体虚无明显兼证,需要用补益药的患者,可以较长时间服药。而对虚实夹杂的病症,应本着“急者治标,缓者治本”的原则酌情用药。如脾胃虚弱所致的胃胀、胃痛,可暂用六味安消胶囊、保和丸之类行气消导治其标,症状缓解后,改用健脾益气的香砂养胃丸治其本。还有老年习惯性便秘,临床经常用番泻叶冲剂。老年便秘多为气血亏虚,大肠津液不足所致,宜缓补兼用润肠通便之品。即便用番泻叶这类攻下性烈之品,也只是在紧急情况下临时运用,不可久用。有一典型病例:某患者,66岁,男性,患“陈旧性心肌梗塞并心力衰竭”。入院时,服用冠心苏和丸1个月,出院后又按医嘱服用近半年。接诊时,患者一派心气不足的表现。冠心苏和丸用于胸痹疼痛,久用则耗气伤正。何况是一老年患者,又有心力衰竭,更要谨慎用药。
1.3 多药合用
在临床科室中,特别是内科系统,个别医生常同时将多种中药制剂联合运用。如丹参滴丸、地奥心血康胶囊、银杏片等功效相近的药物重复运用。有的甚至将药性相反,相互拮抗的药物混合使用,往往影响疗效。
二、 西医应用中药
西医应用中药的时候我们学习中医思维和技巧。首先是当医学生时,已有简要的中医课程,执业后还有许多形式的“西学中”的培训学习,只要感兴趣和主动学习,向中医老师求教和实践的机会有的是。西医学习中医,首先要拼弃向不科学倒退的思想。其实,能治病就是科学。至于科学依据,有的已揭示,有的尚待揭示;其次,还要拼弃西医搞中医难出成果的看法。作为临床医生,更快更好地治好我们遇到的疾患,就是成绩,至于出科研成果,西医使用中药,或许更容易出成果。我在学医和进修的老师中,就有不少有高深医学水平的西医专家,他们在临床用药时根据需要,中西并重,中西药选用,使其在医疗实践中如虎添翼。如南方医科大学教授,附属珠江医院神经内科专家,解放学中将级军医、中央首长保健医师田时雨,如中华医学会广东皮肤学会会长,中山医学院皮肤科教授,中山二院皮肤科主任曾凡钦虽本科毕业后又留学外国,掌握着本专业的高尖理论和技术,仍在诊疗中应用以前学过中药知识,按病情需要开中药处方,在他的治疗“红斑性狼疱”书着中,也专列了中药疗法。他们的成就也证明了中西医结合和并重的科学性。
三、 利用优势,研发创新
西医生研究中医,使用中药,开展中西结合的优势在于:(1)我们掌握了现代医学的基础顾理论和研究方法,而过去写出中医经典的前辈名家当时没有掌握到;(2)我们中国的西医有这个环境开展中西结合,而外国的医生办不到。这两方面的优势就可以取得比前人和当代外国人都得不到的成果。此外,他还根据临床疗效,拟定了几十个药对。他对中西医结合的看法,也颇为客观:“中西医只有相互佐证和补充,才能提高疗效。”祝老的这句话,其实也鼓励西医参与到中西结合的实践中去。
四、 建议与对策
弃台来沪 只为心中中医梦
黄宗瀚祖籍福建，台湾省彰化人。1994年。因为对中医研究的热爱，黄宗瀚放下台北贵族医院中心诊所的医疗工作，决定要到中医学科的发源地一一大陆发展。在一番考察之后。他决定赴上海中医药大学就读深造，而且是从大学一年级读起，虽然那时他已经28岁了。
“十年磨一剑”，黄宗瀚终于以第一名成绩毕业于上海中医科大学之后，又取得国家基金全额奖学金，专门研究子宫肌瘤。他说当时自己有两个选择，一是返台考取中医师检定考及特考，以便取得在台湾执业的资格：二是继续在上海读硕士、博士。考虑到要想把中医学好，大陆是个庞大医疗基地，所以他放弃了回台。并取得硕士转博士的资格念完博士。随着台商辰新医院进入上海，2003年，黄宗瀚协助辰新医院设立中医门诊部，并从中医科扩大到中医部。
黄宗瀚说，大陆和台湾不同，大陆的体制分为医院、门诊部、诊所3级，但开放台湾医师营业的只有医院及门诊部，且规定严格。门诊部的营业面积至少需300平方米，没开放台湾医师的诊所面积只要40平方米，且由一位医师出诊即可，也因此，对台湾医师来说成本比较高。而两岸中西医的传统理念，也有很大的不同。台湾中医专科性不强，大陆中医不仅历史悠久，而且分科很细。大陆中医分科就像台湾的西医，比如去曙光医院看中医，你要看的是甲状腺。就要挂内分泌科，内分泌科又是在其中医内科下再分出的次专科。且其专家从教学、治院到内部组织都在研究同样的东西。
为了要实现自己全科问诊、把中医家医化的理想，黄宗瀚决定自己创业。2002年，在考取上海中医师证照后，黄宗瀚经过上海市卫生局注册取得行医资格。2008年6月，学成后的黄宗瀚花费了人民币上百万元，终于在上海开了一家私人诊所，成为首位在沪开业的台籍中医师。这在上海中医大的台生求学史上史无前例。
“那时我是台湾人的首例，刚开始碰到不少问题。”黄宗瀚忆起当初艰难创业的岁月，心中难免多有感触，“可能是贵人相助吧。念硕士时就到台湾人开设的辰新台商医院工作，之后又协助辰新设立中医部，再加上大陆中医老师的协助，才有今天的发展。”
说到为何与中医结缘，黄宗瀚也感触颇多。原本在台北中心诊所放射科工作的黄宗瀚发现。许多骨刺、椎间盘突出的病人，因为怕痛、怕开刀，转而求治中医，他也因此才注意到这门古老的医学。他笑说。其实爷爷早年就开中药房，从小就是看着黑压压的药材、闻着浓浓的中药味长大的，但是，是长大后才知道那碗乌黑的汤水，原来是药。
扬长补短 展现精湛医术
对于岛内因法规限制，造成中西医的壁垒分明，黄宗瀚也有自己的看法：中医只能开中药，西医只能开西药，中医连化验单、检验报告单、光(超音波扫描)都不能开，要转给西医。这是很不合理的。他进一步举例说明。假设一位更年期妇女来看妇科疾病，诊断后发现她患了“三高”(高血压、高血脂、高血糖)、骨质疏松及妇科肌瘤，那么看西医的话，肯定是只治妇科，不管三高：治了三高，又漏掉骨质疏松。
而“鼎瀚中医诊所”则是全方位的。黄宗瀚解释说，比如更年期或妇女疾病，若肝出了问题，就可能产生头痛、眼睛干涩、干燥症、甲亢、乳腺小叶增生或纤维瘤、子宫肌瘤或内膜异位。西医治疗中，子宫方面要看妇科，头痛看神经科，甲状腺看内分泌，胁肋痛看神经科，看外科……西医要看很多科，甚至大陆中医也要看很多科。但在我们这边就是全科帮忙看。这也是我们诊所扬长避短，综合中西的一大特点。
经过大陆西化中医洗礼后，黄宗瀚看到了更多中医传统的优点，他认为，大陆的中医是全科式问诊，医生经过望闻问切后，能够全面地了解病人的体质情况，然后再依照病情转到各科，这样的医病关系会更好。现在我招聘中医生，一定要求应征者扎实地从大学开始念起，半路出家的中医我不用。回忆起在大陆求学的经历，黄宗瀚说，大陆中医大学教育很扎实，而且中西医要一起念，5年修300多个学允连晚上都要上课，还要实习，比在台湾念书还累，但是却是学医路途中最基础、最重要的过程。医学是不分中西的，尤其是对病家而言，什么方案对病情最好是最重要的。我们的团队都是中西医结合的专家，我们希望给予大家的是中医的治本及中西医结合全面性的好处。治本或许需要一定的疗程，但减少了复发及长期反复服药的成本，而中西医结合诊断和治疗缩短了疗程成本，这些都是我们的理念和坚持，也是真正的降低病家医疗开支。我们需要大家的支持，让我们“鼎瀚新中医”的理念和照护开花结果!
精致中医获得青睐
交谈中，黄宗瀚对目前有些中医的职业道德有些隐忧，“大陆不少医院的中医部门煎煮药材时，根本都不泡不煮，或是丢下去就捞上来，如此这样药材的有效成分根本出不来。”“但是你放心啦，我们诊所严格执行浸泡45分钟、煎煮45分钟，且用高压萃取药材成分。病患透过鼎瀚中医门诊部二楼煎煮室的窗口，煎药的过程可以一目了然。”黄医师认真地说。
在大陆待了这么多年，黄宗瀚最大的感触就是随着两岸各种交流、交往政策的实施，两岸间不再陌生。黄宗瀚现在的病人中，大陆病人占了三分之一。他说：“大陆新医改措施的推行，让我的诊所未来有望逐步享受到公营医疗机构的待遇。我非常看好两岸中医资源整合的前景。”
作为上海首家精致的中医门诊开创者，黄宗瀚表示，可能因为受过两岸医学教育，让他兼具了两岸中医的优势。“我们会做传统药丸、传统经络治疗，这些在大陆都没有，我们把台湾的中医精华带了过来，上海很多高端或台商都觉得新奇。这大概就是鼎瀚中医门诊部能获得青睐的主要原因。”
台湾游诗三首
胡儒钗
台北观海
遥看海天一线连，浪花飞处月如弦。
欲行万里波涛路，不问几时明月圆。
阿里山
西风入水浪不平，一片孤云锁山中。
忽见曙光开世界，层林深处已黎明。
宝岛抒怀
小小孤岛，四海怀抱。暮，临风清月朗，日放异彩多娇，好个自在逍遥。碧波涌两岸，飞浪走千帆，风也潇潇，路也迢迢。
遥想当年，云雾遮，风雨摇，倭寇辱同胞，雷击海啸。还有那，兄弟争，姐妹吵，天地怨，海浪喧嚣。六十年恩仇，何日相逢一笑。手挽手，弃干戈，共一统，做直下英豪。
