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窝沟封闭技术是在保留牙体组织的前提下，与颌面点隙窝沟处涂抹一层粘结性树脂以起到保护牙釉质的作用，避免牙釉质被细菌及机体内相关代谢产物所腐蚀，达到预防龋齿发生的目的。第一恒磨牙承担着重要的咬合力量，其齿颌面较深且狭窄，其点隙窝沟中积存的食物残渣可为细菌生长提供良好环境，其矿化程度相对较低，不能有效抵抗龋病的发生。故儿童第一恒磨牙的点隙窝沟处发生龋齿概率较高。12岁儿童的第一恒磨牙颌面患龋率为65%[1]。早期窝沟龋如果封闭完好，龋损可停止进展[2]，另外，涂氟也是目前有效的防龋的方法之一。其防龋机制表现如下：增加釉质对酸脱矿的抵抗力；增加牙齿萌出后的成熟程度；促进早期龋损的再矿化；干扰微生物的新陈代谢；促进牙齿的形态发育。我院2012年对李沧区所属小学968名2年级学生实施了涂氟加窝沟封闭，取得了满意的效果。现就我院实施联合应用氟制剂及窝沟封闭操作技术中护理配合介绍如下：
1护理人员的准备
1.1每名参与窝沟封闭的医生配备一名护士做助手，以便于“四手操作”。在窝沟封闭中采用四手操作使工作效率得到提高，充分发挥了口腔专业医师的技术效能，提高了牙科护士的专业护理水平和技能[3]提高手术成功率。助手护士在接诊前儿童的家长知情同意书及儿童口腔保健手册以了解家长是否同意窝沟封闭及以往牙齿情况。
1.2配备一名总管护士，负责与学校卫生老师的协调接洽、学生在院期间治疗前后的看护及卫生宣教，并负责资料的收集、录入及各种数据的上报。
2窝沟封闭前器材的准备
窝沟封闭手术成败的关键除医生熟练规范的操作技术外，护士材料的配备对整个操作过程有较大的影响。因患儿年龄小，自制力差，配合困难，较长时间的操作势必影响治疗效果，特别是对操作环境的污染，因此治疗前要求护士对器械材料准备要充分以免影响治疗。需准备的材料有：一次性检查盘、吸唾管（强弱两根）高速手机、慢速手机、毛刷、清洁剂、车针、咬合纸、棉球、光固化机、窝沟封闭剂、酸蚀剂、氟保护剂、一次性薄膜。
3手术中的护理配合
3.1护士调整牙椅至合适高度让患儿平躺椅子上，上颌牙颌平面与地平面成45度角，下颌牙颌平面与地面平行；调节好光源；给患儿围好胸巾，嘱患儿放松，鼓励其勇敢，消除恐惧，好好配合，以取得满意的效果。
3.2涂氟护士协助患儿用温水漱口，清除口腔内食物残渣。清洁吹干牙面或者是用棉球擦干牙面涂氟保护漆，无需过分强调牙面的干燥，氟保护漆在有水的情况下也可以附着牙面。用一次性的小刷均匀涂布在牙齿表面，不能涂太多，尽量避开牙龈以防过敏，涂毕嘱患儿张口呼吸30S，操作后30min内切勿漱口、刷牙、饮水进食，使氟保护漆完全固化。有过敏性哮喘的患者禁止使用。
3.3清洁牙面及窝沟把毛刷安装在慢速弯机头上，将清洁剂放在治疗盘里，以便医生用毛刷蘸适量清洁剂彻底清洁被封牙面。医生操作时，护士用吸唾管吸去机头喷出的水及碎屑，以保持手术视野清晰。清洗完毕后用水枪冲洗窝沟，将残存的清洁剂洗净，清洗时间为一分钟。用吸唾管吸取时动作要轻巧灵敏防治黏膜损伤；吸唾管避免接触舌根、咽喉部门以免引起恶心呕吐。
3.4酸蚀牙齿表面时，护士嘱患儿尽量张大嘴，味道酸苦要坚持。协助医生用棉球在舌颊侧隔湿，将弱吸唾管放于治疗牙对侧，用小毛刷蘸酸蚀剂递与医生并嘱患儿避免舌头运动，防治酸蚀剂接触口腔黏膜。酸蚀时间为15-20秒。防止酸蚀剂接触口腔黏膜，特别在酸蚀下牙时要避免患儿舌尖运动，以减少酸蚀牙面的污染。
3.5干燥牙面干燥牙面是取得窝沟封闭成功的关键环。当医生用气水枪酸蚀的牙面时，护士要用强吸唾器及时将水吸出，切勿让患儿自行吐出冲洗液，以防止唾液污染牙面，冲洗时间约15秒，待医生放干棉卷后，可将吸唾管置于对侧。冲洗后，用气枪冲干牙面。
3.6封闭及固化封闭前必须保持牙面干燥，不被唾液污染。光固化机的光导管用一次性薄膜包裹。护士迅速蘸好封闭剂递于医生涂擦。待封闭剂涂好后，护士立即用光固化机照射牙面40s，光源距离牙面1mm处[4]。
3.7术闭检查封闭剂固化后，医生用探针进行全面检查，观察固化程度及粘结情况，看看是否有气泡存在，如有气泡则补涂封闭剂并再次照射，检查是否咬合过高，如有不适护士及时递上咬合纸、高速手机安装好车针调颌。
4术后护理
4.1封闭完后，嘱患儿漱口，清除口腔中的酸苦味。
4.2给患儿解下胸巾，关闭光固化机，所用器械物品分类处置。
4.3卫生宣教配合医生写好口腔卫生手册及家长反馈表并进行卫生宣教，宣教内容如下：
4.3.1窝沟上封闭剂一般在7小时内完全固化，术后2小时禁食，24小时内给予流食或软食，24小时内禁用封闭牙齿咀嚼食物。
4.3.2封闭后头几天可能略微高颌，属正常现象，磨合2-3天后可恢复正常，若持续性咬合过高后吃东西不舒服并伴有痛疼感觉时，要及时就诊，让医生磨合一下就好了。
4.3.3由于材料、唾液、磨损等原因，窝沟封闭后存在封闭剂脱落的现象，在每天刷牙时要对镜自检，有部分或全部脱落时，应找医生重新封闭，并且每3个月或半年复查一次。
4.3.4因影响儿童龋齿发病的原因是多方面的，虽然窝沟封闭能有效的预防龋齿，但也要养成良好的口腔卫生习惯，爱护牙齿，保持口腔健康。
参考文献
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[关键词] 儿童龋病； 龋风险评估； 个性化龋预防
[中图分类号] R 788 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2014.01.001
Caries risk assessment in children Zou Jing. （State Key Laboratory of Oral Diseases， Dept. of Pediatric Dentistry， West China Hospital of Stomatology， Sichuan University， Chengdu 610041， China）
[Abstract] Caries risk assessment （CRA） involves a combination and analysis of factors including individual’s age， biolo-gical factors， and protective and clinical findings. CRA significantly guides pediatric dentists and oral health caregivers in their decision-making plan for clinical treatment. The following is an introduction on the aspects of harmfulness of childhood caries and CRA for children of different ages.
[Key words] caries in children； caries risk assessment； individual caries prevention
口腔流行病学资料显示，儿童龋病的发病率高居儿童疾病首位，是居于发病率第二位的哮喘的5倍[1]。70%的低龄儿童龋（early childhood caries，ECC）发生于8%的儿童[2]，可见儿童龋病的分布并非平均，而是存在患龋风险较高的人群，即龋高风险儿童。随着儿童口腔医学向龋损早期诊断和用预防替代修复治疗的方向发展，对人群进行龋风险预测，筛选出龋高风险儿童，有助于在个体水平上为患儿提供适当的防龋措施，在群体水平上更有效地利用卫生保健资源，有的放矢地降低儿童龋的发生。儿童龋风险评估是对儿童个体的年龄、生物学因素、保护性因素和临床检查结果进行综合性分析，评估个体的患龋风险，是口腔保健人员和牙医制定治疗计划的重要组成部分。本文从儿童龋病的危害、不同年龄阶段儿童龋风险评估的内容及作用等方面进行归纳。
1 儿童龋病的危害
乳牙在萌出后不久即可患龋，图1显示的是一个出生8个月的婴儿刚萌出的上颌中切牙已患龋。上颌乳切牙是乳牙龋病最为好发的牙位，其次是上颌乳磨牙。乳牙龋主要是由于不良的喂养或饮食习惯、不良的口腔卫生习惯、乳牙特殊的解剖及组织结构特点在致龋菌的作用下所致。
图 1 8个月婴儿上颌中切牙龋病
Fig 1 Caries of maxillary incisor in 8-month infant
ECC对儿童身体健康的危害超过成人，这种危害既影响局部也影响全身。乳牙因龋蚀致牙体缺损，尤其是涉及乳磨牙大面积牙体缺损时，患儿的咀嚼功能会明显下降，直接影响儿童的全身营养吸收，处于生长发育旺盛期的儿童的颌面部以及全身生长发育会受到影响。乳牙龋发展成牙髓根尖周病后可影响其下的恒牙胚，使其釉质发育不全，如特纳牙（Turner’s tooth）的发生。乳牙根尖周炎导致的局部牙槽骨破坏、牙根吸收异常、残根滞留等可使继承恒牙萌出顺序和位置均出现异常（图2），引起恒牙列错畸形的发生。幼儿期是儿童学习语言的关键时期，乳前牙的龋坏和早失会影响儿童正确发音及美观，给其心理健康造成一定的影响。
图 2 上颌乳中切牙残根滞留致恒中切牙萌出位置改变
Fig 2 Residual root retention of maxillary primary incisor causing
the position change of permanent incisor
2 儿童龋病的风险性评估（caries risk assessment，
CRA）
CRA是儿童口腔保健的一个重要组成部分，是指在儿童口腔保健或儿童牙医的医疗行为中，鉴别分析某些肯定或被认为与儿童龋相关的因素，以提供足够的证据确定某一个体在特定的时间内新发龋（成为龋洞或早期白垩斑，图3）的可能性，并提出个性化的防龋或治疗方案，促进并参与儿童龋病的治疗[3]。至今还无任何一个龋风险评估模型（caries risk assessing model，CRAM）能够准确地预知个体在一定时间内是否发生龋病，但目前公认一个好的CRAM应包括对个体饮食习惯、口腔卫生习惯、氟化物应用、易感个体及其口腔微生物群、个体所处的社会、文化背景和行为因素的综合分析与鉴别[4-8]。CRA需要儿童口腔保健工作者或牙医与儿童的家长进行充分的交流，详细了解儿童的出生状况、发育情况、饮食习惯、口腔卫生习惯及其父母的口腔健康状况等，根据评估结果获知机体对龋病的敏感性，从而制定个性化的口腔卫生保健计划。
口腔微生物群的评估多以菌斑、唾液为采样标本，检测变异链球菌、乳酸杆菌的含量及早期定植于口腔的年龄，测定菌斑的产酸能力或唾液缓冲能力等，近年来较为肯定的有Cariostat、Dentocult LB和Dentocult SM等方法[9-10]。在口腔检查中，如果儿童已有龋洞形成，或牙面已有白垩色改变，或牙面可见明显菌斑，或患儿有釉质发育不全，则提示该患儿处于高龋风险状态[11-12]。如果患儿的父亲或母亲喜欢甜食，父亲或母亲口腔内DMFT较高或有活跃性龋损，口腔变异链球菌计数较高，或家庭社会经济地位较低，均可导致其孩子处于高龋风险状态[9，13]。如果患儿有夜间进食的习惯，特别是有含着奶瓶入睡的习惯，或奶瓶喂养时间过长（超过1岁半），或喜食碳水化合物或含糖间食（sugar-containing snacks）或碳酸饮料，或患儿是有特殊健康需求的残障儿童，均可认为该个体处于高龋风险[14-15]。
图 3 右上颌乳中切牙颈缘白垩斑（红色箭头）与左上颌乳侧
切牙唇面龋洞（黄色箭头）
Fig 3 Cervical white spots of right maxillary primary incisor （red
arrow） and labial caries lesion of left maxillary primary lateral
incisor （yellow arrow）
使儿童龋风险降低的因素有：系统性和局部性的氟化物应用、糖代用品的使用、养成正确的刷牙方法和频率、定期的口腔保健（regular periodic care）和CRA。不论是系统性用氟的氟化水源，还是局部用氟的含氟牙膏、氟化泡沫、氟保护漆）均可增强儿童牙齿的抗龋力、降低其患龋风险[7，16]。在糖的代用品方面，许多研究证实使用木糖醇替代蔗糖可有效地减少菌斑和唾液中的变异链球菌数量，从而降低龋病的发生[17]。一天至少2次使用含氟牙膏刷牙、每次刷牙至少3 min，定期口腔保健和CRA均能有效地降低个体的患龋风险[18]。表1和表2显示的分别是美国儿童口腔医学会（American Academy of Pediatric Dentistry，AAPD）2011年制定的0～5岁和6岁以上儿童龋风险评估的内容[19-20]，根据对儿童生物学行为、保护性因素和临床检查结果的分析，对个体评估其龋风险，制定其综合防龋及治疗计划，确定定期口腔检查的间隔时间与家庭牙科的宣教内容，降低儿童龋病的发生。
3 儿童龋病的综合防治
随着微创齿科（minimum intervention dentistry，MID）的观念被越来越多的临床牙医所接受，现代儿童龋病的治疗更强调早期尚未成洞的龋损修复和评估个体的患龋风险性，采取积极措施监控个体龋病的进展。个体的年龄、文化背景、社会经济地位、父母口腔健康状态等不同，其患龋风险也不同，因而应有不同的防龋措施和治疗计划。
表3～5显示的是不同年龄阶段、不同患龋风险儿童的龋病防治方案，从诊断、干预和修复方面为临床医生防治不同龋风险儿童的龋病提供参考[21-22]。
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