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【中图分类号】 G625.3 【文献标识码】 C
【文章编号】 1004―0463（2016）09―0104―01
圆面积”教学中，主要是教会学生通过操作，来对圆面积的计算方法进行深入的了解，要求学生明确对平面图形的认识和测量，采用做实验的方法来进行圆面积的推测，运用圆面积计算公式来解决实际生活中的问题。通过这样的形式，帮助学生理清解题的思路，有助于教师能够更好地进行“圆面积”教学的开展。
一、学生不能充分掌握“圆面积”教学方法的原因
1.对公式推理理解不深刻
在计算圆面积中，需要学生掌握计算的公式，根据公式进行推理，进而计算出圆面积。但是在实际教学中，教师对圆面积公式的讲解情况不清晰，不能对学生做好系统的分析，导致大多数学生不能对该公式充分理解，一旦对题型的意思发生曲解，学生在解题过程中，就会表现出束手无策。例如，数字36，学生能够很快地知道正方形的边长的6，正方形的边长可以作为圆形的半径，学生可以利用圆的面积公式S=πr2能够快速地求出圆的面积，但是如果把36改成20，学生就会表现得无从下手，学生在求圆的面积时，总是先想到求出圆的半径，再利用公式求出圆的面积。教师在教学中忽视了对学生讲述圆的面积时r2的π倍，其实圆的面积与r2有着最直接的关系。
2.缺少“圆面积”探究经验
在小学数学学习圆的面积时，教师没有充分考虑到小学生的认知能力，认为小学生只需掌握基本的公式，不需要进行漫长的探究过程。所以在圆面积推导过程中，往往忽视对学生圆面积探究的过程，导致学生在解题过程中，不能充分理解圆面积公式。
3.缺乏运用和练习
教师在进行圆面积讲解中，把主要的精力放在了公式套用的计算上，学生往往只能采用观察和推理的手段来进行计算公式的推导，在练习中学生缺少了对公式的推导，在运用过程中，必然就会缺少对推导过程的理解，学生只能机械地通过套用公式的形式进行计算，不利于学生对公式进行深入的理解，导致学生缺乏运用和练习。
二、促进小学数学“圆面积”教学方法有效实施的对策
1.重视情境操作
教师在教学过程中，应该加深对操作情境的理解，使学生加深对几何图形周长和面积的理解程度，对图形的实际意义和变化的本质进行深刻的理解。首先，教师通过描绘的形式，进行圆面积概念的理解。教师在实际教学中，导入了4个大小不一的圆形，学生可以运用笔来描画或者用线绕取的方式来进行圆面积的计算。用线绕圆形一周能够充分表现圆的周长和圆的面积，让学生再次感受圆面积和周长的区别。其次，通过比较和感悟的形式来进行圆面积大小变化的比较。在进行圆面积计算的过程中，教师仍然运用导入的方式，来对圆面积进行观察和实验的形式，进而引发学生的深入思考，提高学生的思维能力。
2.运用直观的方法，探究公式的本质
在探究圆面积计算的过程中，教师可以采用猜想和感知的形式进行圆面积的求取。教师在教学设计中，出示了三个大小不一样的圆形和正方形，让学生来进行图形面积的猜测。学生在解题过程中，可以采用计算和拼接的方式，对几何图形的面积进行探讨，让学生明确面积之间的关系，引发学生的猜想。也可以通过估测和感知的形式进行圆面积的求取。教师可以在课件上出示正方形，以正方形的顶点作为圆心，边长作为半径，在正方形上画一个圆，来进行圆面积的估测。通过这一过程，能够使学生更充分地了解到圆面积公式的推理过程。
3.运用多维的解题方式，进行探索
关键词：化学发光免疫法；免疫放射法；促甲状腺激素
促甲状腺激素（thyrotropin，thyroid stimulating hormone，TSH）是腺垂体分泌的促进甲状腺的生长和机能的激素。TSH多以游离的形式存在于血液中，其含量很低，是性质稳定的糖蛋白激素。TSH受下丘脑一脑垂体一甲状腺轴线控制，当人体的甲状腺功能发生变化时，血清TSH的水平出现波动。甲状腺机能低下即甲减者的表现，多为血清中的TSH水平增高，甲状腺功能亢进即甲亢者，多为血清中TSH的降低。临床上，因此，TSH是判断甲状腺功能和下丘脑垂体甲状腺轴功能是否正常的一线指标[1-2]。作者采用化学发光免疫法（CLIA）与免疫放射法（IRMA）两种方法同时测定正常人及患者血清TSH，对其结果比较分析，从不同角度探讨两种检查方法在甲状腺功能疾病中的临床诊断价值，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 所有人员均为来我单位健康查体或就诊的人员，见表1。
1.2仪器与试剂 CLIA采用美国雅培公司Axsym免疫化学发光仪，IRMA采用西安262厂F5-20089γ-放射免疫计数器。免疫化学发光测定试剂盒，由美国雅培公司提供，IRMA采用中国原子能科学研究院提供的试剂盒。
1.3方法
1.3.1样品采集 于每天上午采集研究对象空腹血清3 ml，然后分离血清，立即进行检测或-20℃冷冻保存，1 w内检测。
1.3.2 TSH的检测
1.3.2.1批内变异 分高、中、低三份质控样本，所有质控样本分别用CLIA和IRMA测定血清TSH含量，重复测定10次，计算批内变异系数。
1.3.2.2批间变异 将高、中、低三份血清样品，分别置于20只试管中，密封后置-20℃冰冻保存，于20个测定日复融后检测其含量，计算其变异系数。
1.3.2.3结果比较 将三组试验人员共213份血清样品同时采用CLIA和IRMA测定其TSH含量，对得出的结果进行比较。
1.4统计学处理 数据采用（x±s）的形式表示，对两种方法测得的结果行相关性分析，甲亢、甲减组和正常组比较采用T检验。
2结果
2.1批内变异和批间变异，见表2。
结果表明，CLIA的重复性和精密度优于IRMA。
2.2三组受试人员TSH测定结果比较，见表3。
2.3三组受试者诊断符合率比较，见表4。
TSH对甲亢组患者与甲减组患者的诊断符合率均较高，尤其是对于甲减的诊断，CLIA法检测TSH几乎是最为灵敏的考察指标。
2.4相关性比较 用CLIA和IRMA法分别对受检血清标本进行定量分析，结果表明，两法测定结果相关系数为0.995，提示两法相关性良好。
3讨论
TSH 是腺垂体分泌的一种糖蛋白激素，主要功能是调节甲状腺激素分泌，临床上是反映甲状腺功能非常敏感的指标[3]。目前，常用的测定血清TSH 的方法有免疫放射分析法（IRMA）和化学发光法（CLIA）。化学发光法（CLIA）测定是根据化学反应产生的辐射光的强度来检测物质含量的一种有效的痕量和微量分析方法[4]。
本报告数据显示，CLIA和IRMA法检测血清TSH相关性好。但比较两种检查方法，化学发光法具有以下优点：①无污染：CLIA 法检测以化学发光剂作为标记物，试剂稳定且无放射性，对周围环境无污染，工作人员也不会损害；IRMA通常以125 I标记，125 I半衰期仅为1个月左右，放射性碘对环境有污染，对工作人员也有伤害。②线性范围宽：有报道显示，低浓度时化学发光免疫分析法区线性范围较宽，在低浓度范围测定较免疫放射分析法更为准确[5]。③自动化程度高：化学发光免疫分析法自动化操作，这就排除了人为的误差，使操作更加简便，明显优于放射免疫法。④本组结果显示， CLIA的重复性和精密度优于IRMA。
综上，CLIA在检测血清TSH方面有着IRMA无法比拟优势，建议有条件的实验室采用。
参考文献：
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【摘要】目的 评价贝克曼全自动化学发光免疫分析仪检测甲状腺激素的效果。方法 测定T3、T4、FT3、FT4、TSH含量,分别计算批内精密度、批间精密度、回收率和线性范围。结果 T3、T4、FT3、FT4、TSH的批内精密度分别为4.40%、4.90%、3.00%、4.50%、3.50%,批间精密度分别为6.90%、5.30%、3.50%、6.20%、4.80%,回收率分别为96.7%、95.5%、97.1%、95.6%、96.4%,线性范围分别为0.15～12.3 nmol/L、3.9～387.0 nmol/L、0.3～30.8 pmol/L、1.3～155.0 pmol/L、0.01～150.0 mIU/L。结论 贝克曼全自动化学发光免疫分析系统测定甲状腺功能具有重复性好、准确度高、可报告范围宽、测定速度快等优点,适合于临床应用。
【关键词】化学发光免疫分析法;甲状腺激素
化学发光免疫分析法是20世纪80年代以来发展起来的一项新的标记免疫技术,在临床上有广泛的应用,包括内分泌激素、肿瘤标志物、血药浓度、传染病、心血管疾病标志物、贫血及过敏原等,特别是在甲状腺激素检测中应用更为广泛[1]。本文采用贝克曼全自动化学发光免疫分析仪检测T3、T4、FT3、FT4、TSH,对其方法学进行综合评价。
1 材料与方法
1.1 仪器贝克曼全自动化学发光免疫分析仪。
1.2 试剂发光试剂、质控品、标准品由贝克曼公司提供。
1.3 血清来源试验所需血清样本采自本院门诊和住院患者,每例取3ml血,离心3000 r/min,10分钟,取血清-70℃保存备用。
1.4 检测方法利用化学发光技术和磁性微粒分离技术相结合的测定方法,其反应原理与放免和酶免中的双抗夹心法、竞争法相似,严格按试剂盒操作说明书操作。
1.5 评价指标
1.5.1 批内精密度取含T3、T4、FT3、FT4、TSH高、中、低三种浓度的血清样本,每种浓度同批平行测定10次,计算平均变异系数(CV)。
1.5.2 批间精密度取含T3、T4、FT3、FT4、TSH高、中、低三种浓度的血清样本各10份,每天各测定1次,共测定10天,计算平均变异系数(CV)。
1.5.3回收率:由贝克曼公司提供原装3个浓度的标准品,分别测定T3、T4、FT3、FT4、TSH含量,每个浓度平行测定3次,计算平均回收率。
1.5.4 线性范围收集患者血清标本,取T3、T4、FT3、FT4、TSH浓度高于厂家提供线性范围上限作为高值浓度水平(H),厂家提供稀释液作为低值浓度水平(L),用稀释液稀释高值浓度血清,形成如下系列浓度检测标本:1H+0L、4H+1L、3H+2L、2H+2L、2H+3L、1H+4L、0H+1L。用配制成的系列浓度标本平行测定各项指标含量,取平均值作图,取在坐标纸上呈明显直线趋势的各点值进行直线回归统计,取回归系数r大于0.9的浓度范围为可报告的浓度线性范围。
2 结 果
2.1 批内精密度T3、T4、FT3,FT4、TSH的平均变异系数分别为4.40%、4.90%、3.00%、4.50%、3.50%。
2.2批间精密度T3、T4、FT3,FT4、TSH的平均变异系数分别为6.90%、5.30%、3.50%、6.20%、4.80%。
2.3 回收率T3、T4、FT3,FT4、TSH的平均回收率分别为96.7%、95.5%、97.1%、95.6%、96.4%。
2.4 线性范围T3所测结果得到回归方程为y=1.069x-0.2468,r=0.9966,截距经t检验,ta=1.36,0.95,截距经t检验,ta=0.36,
3 讨 论
血清中三碘甲状原腺氨酸(T3)、四碘甲状原腺氨酸(T4)、游离三碘甲状原腺氨酸(FT3)、游离四碘甲状原腺氨酸(FT4)、促甲状腺激素(TSH)的测定对甲状腺疾病的诊断具有重要价值。以往国内实验室多采用RIA、MIRA检测血清甲状腺激素水平,此法虽较准确,仪器与试剂也较为低廉,但对操作人员水平要求较高,对实验条件及环境有较多要求,且随着标记抗原的放射性衰减,而使计数不稳定及曲线失真,导致结果偏离,结果重复性差,且可产生放射性污染[2,4]。
近年来发展起来的全自动化学发光免疫分析系统是利用化学发光技术和磁性微粒分离技术相结合的测定方法,其反应原理与放免和酶免中的双抗体夹心法、竞争法相似。其优点是[3,5]:(1)成熟的单克隆抗体技术或独特的磁性微粒子技术,保证了反应的高特异性;(2)检测范围宽,具有良好的稀释线性;(3)试剂稳定性好,不需酶促反应,有效期可长达半年;(4)操作简便,分析过程采用全自动化,减少了人工操作误差,重复性好;(5)试剂及标本均采用无吸附材料,故相互间的交叉污染率低,干扰因素少;(6)真正的随机连续检测,样本随到随测,具有急诊优先插入功能。因此全自动化学发光免疫分析系统是目前检测甲状腺激素等指标的较好方法。
【参考文献】
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[关键词] 血标本采集；放射免疫分析；甲状腺激素
[中图分类号] R446.6[文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2010）10（c）-068-02
Method of blood sample collection to influence on the result of detection of thyroxine with radioimmunity analysis
FAN Xu
(Departpent of Laboratory, Dali Traditional Chinese Medicine Hospital, Yunnan Province, Dali 671000, China)
[Abstract] Objective: To investigate method of blood sample collection to influence on the result of detection of thyroxine with radioimmunity analysis. Methods: Blood specimen preserved by the different blood vessel had an influence on detection of thyroxine with radioimmunity analysis, and compared influence on the result of detection of thyroxine with the mild hematolysis and the serious hematolysis. Results: The mild hematolysis hadn′t an obvious influence on the result, the serious hematolysis had an influence on the result, and the blood vessel no influence on the result. Conclusion: In the practical work, we should indicate to the serious hematolysis specimen, and avoid the hematolysis as far as possible the occurrence.
[Key words] Blood samples collection; Radioimmunity analysis; Thyroxine
甲状腺的功能状态取决于血循环中FT3及FT4的水平，测定血清甲状腺激素水平是观察甲状腺功能的良好指标，准确测定甲状腺激素对正确诊断和治疗甲状腺疾病具有重要价值。采用放射免疫法分析和测定甲状腺激素对于诊断甲状腺疾病具有较高的灵敏性和特异性，正确的标本采集和处理是放射免疫法分析和测定甲状腺激素的前提。
1 材料与方法
1.1 仪器和试剂
中家GC-3000放射免疫分析仪，甲状腺激素（T3、FT3、FT4、TSH）试剂盒购自中国潍坊三维生物工程集团有限公司，试剂、质控品（批号：090704、091107、090826、091112），中国药品生物制品检定所质控品T3、T4（批号：0903011、0903025），FT3、FT4（批号：0904009、0904011），TSH（批号：0903005）。
1.2 材料
负压普通采血管（批号：YZB赣1381-2006）；负压胺素钠采血管（批号：YZB赣1376-2006）；促凝管（批号：YZB赣1379-2006）；分离胶（批号：YZB赣1388-2006），以上采血管均由江西格兰斯医疗器械有限公司生产。
1.3 方法
实验中以标本无溶血、负压普通采血管为对照。运用IRMA法检测T3、T4、FT3、FT4、TSH。组内差异采用方差分析法计算，组间配对t检验。运用统计学软件SPSS 11.0对数据进行统计分析。
2 结果
2.1 不同凝血管对甲状腺激素测定的影响
随机抽取我院住院患者20例，运用负压普通采血管和负压肝素钠抗凝采血管、分离胶负压采血管、促凝剂负压采血管进行静脉采血。抗凝管充分颠倒混匀，结果见表1。
表1 不同凝血管对甲状腺激素测定结果影响比较（x±s）
2.2 溶血对甲状腺激素测定的影响
随机抽取住院患者10例，每例实验者抽取静脉血3管，其中10管作为对照，10管模拟轻度溶血现象，10管模拟重度溶血现象。用玻璃棒搅拌试管中血块模拟临床溶血现象。测定血清甲状腺激素水平，结果如下，轻度溶血T3：t=0.091；FT3：t=0.264；FT4：t=0.563；TSH：t=0.152，P值均大于0.05。重度溶血T3：t=1.375；FT3：t=1.348；FT4：t=1.354；TSH：t=1.365，P值均大于0.05。溶血对测定结果无统计学意义。
3 讨论
TSH是诊断甲状腺疾病的首选指标，尤其是对亚临床甲状腺功能亢进症及亚临床甲状腺功能减退症的诊断具有重要意义，但是，必须结合FT3、FT4及临床症状综合考虑，谨慎诊断，以免对患者造成不必要的误诊和伤害。准确的测定血清甲状腺激素浓度对于诊断甲状腺疾病非常重要。在临床处置过程中，正确的采集、保存血清标本，是准确检测血清甲状腺激素的前提。为评估不同采血管及血清保存时间对甲状腺激素测定的影响，笔者随机抽取住院患者20例采用不同采血管评估甲状腺激素水平，同时，随机抽取住院患者10例比较溶血对甲状腺激素水平测定的影响，发现对放射免疫法测量甲状腺激素时，轻度溶血对测定结果无明显影响，严重溶血对结果有影响趋势。在工作中，应针对不同患者的实际情况，尽量满足临床和患者的需求，可以集中时间检测标本，对严重溶血的标本予以注明，并尽量避免溶血的发生，必要时可冻存血清，以备复查，从而减少给患者造成不必要的麻烦，为临床正确诊断甲状腺疾病提供真实、可靠的数据。肝素钠是临床检验中应用广泛的抗凝剂，其化学性质稳定，标本容易处理。促凝管、分离胶采血管，主要用于急诊生化检验，促凝管含有促凝剂，可在极短时间内使血液凝固，分离胶采血管根据血液与分离胶的不同比重，在离心力作用下，使血清与血细胞分隔于分离胶两侧。抗凝剂、分离剂等对检测项目的影响，是由于分析方法、检测仪器等原因造成，采血管对检测结果无影响。从研究证实，放射免疫分析血清甲状腺激素水平，重度溶血对测定结果有影响，而采血管对检测结果无影响。因此，在工作中要认真分析质量控制的各个环节，积极提高检验质量。
[参考文献]
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[3]何国荣,程蔚,黄玉英.肝素锂抗凝采血对FT3、FT4及TSH测定的影响[J].第一军医大学学报,2002,22(8):721-723.
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关键词 骨髓细胞学 免疫学分型 血液病 诊断
中图分类号：R733.2； R730.4 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）23-0059-03
Value of MICM classification in the diagnosis of leukemia*
PENG Yongquan**
（Department of Laboratory， Ji-an central hospital， Ji’an 34300， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the value of MICM （morphology， immunology and cell genetics） classification in the diagnosis of leukemia. Methods： One hundred and three cases of leukemia patients treated in our hospital from February， 2015 to January， 2016 were selected as subjects， and the coincidence rates to the diagnosis of leukemia were compared among three detective methods including single bone marrow cytology classification， single cell immunology classification and MICM classification. Results： The coincidence rates to the diagnosis of leukemia were higher by bone marrow cytology classification combined with immunology classification than by single bone marrow cytology classification and single cell immunology classification （94.17% vs 76.69% and 78.64%） （P0.05）. Conclusion： The MICM classification has a higher value in the diagnosis of leukemia and is worthy of further clinical practice.
KEY WORDS bone marrow cytology； immunology classification； blood disease； diagnosis
血液病是指造血系统发生的生理或病理性疾病，临床表现为贫血、出血、发热等症状，常见的血液病有白血病（acute leukemia， AL）、再生障碍性贫血等[1]。白血病是常见的血液病，在造血系统疾病患者中占首位[2]。目前对白血病的分型诊断标准是根据细胞形态学进行分型，但该分型方法常因白血病细胞形态不典型而出现误诊，诊断符合率有待提升[3]。本文探讨MICM（形态学、免疫学与细胞遗传学）分型在白血病诊断中的应用价值，报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取2015年2月―2016年1月我院治疗的白血病患者103例，所有患者均经病理学检查初诊为白血病。纳入标准：①符合WTO关于白血病的诊断标准[4]；②患者对本研究知情同意且签署知情同意书。排除标准：不同意纳入本研究的患者。其中男53例，女50例，年龄5～72岁，平均年龄（41.21±4.57）岁。
1.2 方法
1）样本收集 采集骨髓标本2～3 ml于抗凝管，置于15～25 ℃保存，制备样本待测，所有样本在获取6 h 内处理。
2） 骨髓细胞形态学检查 常规使用瑞氏过氧化物酶（POX）染色，光学显微镜下对血细胞进行细胞形态学分型诊断。
3） 细胞免疫学检查 取抗凝骨髓液2 ml，常规分离单个骨髓核细胞，采用荧光显微镜间接免疫荧光法测定，单克隆抗体购自美国贝克曼公司和BD公司，流式细胞仪由BD公司生产，严格按说明书操作。 判断标准：淋系抗阳性细胞>30%， 髓系及干组系抗原>20%，非系列特异性抗原及其干组抗原>20%为阳性，分型判断标准根据国际白血病欧洲协作组 （EGIL）标准[5]。
4）检测方法 根据检查结果，比较分析单一的骨髓细胞形态学分型，单一细胞免疫学分型与MICM分型这3种检查方法对白血病诊断的符合率。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0软件，计数资料比较采用卡方检验，以P
2 结果
2.1 分型结果
检测结果显示，急性髓细胞性白血病（AML）检出率最高，其次是急性淋巴细胞性白血病（ALL）和慢性粒细胞性白血病（CML），急性白血病（AL）最低（表1）。
2.2 单一骨髓细胞学分型、单一细胞免疫学分型与MICM分型诊断比较
MICM分型诊断白血病的灵敏度、特异度、阴性预测值和阳性预测值均较单一骨髓细胞学分型、单一细胞免疫学分型诊断高，差异有统计学意义（P
3 讨论
白血病是造血干细胞异常克隆性疾病，至今仍有40%左右为难治性病症，且其发生机制目前尚未明了。患者的临床表现、细胞形态、对化疗药物的敏感性各不相同，因而正确识别和诊断不同特征的白血病患者，对于指导治疗具有十分重要的意义[6]。骨髓细胞形态学分型是白血病分型的基础[7]，它可以按不同的血液病的细胞形态学特征，结合临床表现做出肯定性诊断，有利于各种血液系统疾病的早期诊断，尤其是对各型白血病，多发性骨髓瘤等，为治疗方案提供客观依据[8]。作为基础的诊断方法，它常由于细胞形态不典型而难以明确诊断。细胞免疫分型应用多种荧光标记单克隆抗体对细胞行标记检测，由于其对某些形态特征不典型、单克隆抗体反应特异性不灵敏的白血病的诊断确诊有困难，故单独使用符合率不高[9]。
本文通过研究单一骨髓细胞学分型、单一细胞免疫学分型与MICM诊断白血病，比较这3种方法诊断白血病的价值。结果显示，在如M2等某些特定的白血病分型中，形态学和免疫学诊断各有优劣，然而总体诊断的准确性，特异性均较低，故目前临床上很少单一使用。相比之下，MICM分型在白血病各类分型中诊断的价值较高，诊断结果符合率因而也较高，因此成为目前临床上常用的诊断白血病的方法。本文通过研究MICM分型临床应用现状再次验证其应用效果，明确其广为推广对于患者临床分型的重要指导意义。MICM检测，可供的标本种类有骨髓外周血脑脊液及其他体液，既克服了传统形态学和细胞学分型方法上的缺点，又具有简单快速计数细胞量大灵敏度高及结果准确度高的特点，对提高白血病诊断的灵敏度及分型的准确性起到极大的作用[10]。随着近年该检测技术的推广，操作技术日益娴熟，MICM分型为白血病患者的诊断提供了准确的结果，对深入研究其发病机理，进行个体化治疗起到了很好的辅助作用。
综上所述，MICM分型在白血病的诊断中具有较高的诊断价值，可为白血病的诊断提供准确结果，值得临床进一步实践。
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【关键词】 临床免疫学； 免疫检验； 实践； 探索
临床免疫学是免疫学与临床医学的重要连接环节。免疫学检验是以免疫学原理为基础，利用各种具有敏感特性的标记技术，对各种病理和生理的免疫学指标行特异性、超微量地分析，包括细胞的、体液的诊治及预后评估[1]。就免疫学检验进行准确定位，是临床医生依据检验结果对疾病进行诊治和防控的有效技术手段，具有非常重要的研究价值。本文就临床免疫学和免疫检验的相关实施与探索进行综述如下。
1 临床免疫学概念
临床免疫学属重要的免疫学分支部分，为免疫学应用到临床医学的途径。免疫学技术的发展和进步与临床免疫学技术的发展进步有着密切相关性，为临床及时、科学的应用免疫学新技术，在疾病的治疗、监测、确诊、预后中均发挥重要的引导及参考作用[2]。随着医疗科技的不断进步，临床上多种免疫学技术已被普遍开展应用，如流式细胞式和免疫细胞检测及分类技术、血清蛋白电泳技术及各种肽类物质、激素、细胞因子、肿瘤标志的检测技术等[3]。随着目前检验项目在临床的不断增多，临床医务人员及患者自身都对临床检验有更高的期待和要求，各种免疫学技术均需紧跟医疗科技发展步伐，更全面、迅速的发展，以尽快的与临床应用适宜，进而开展临床免疫学技术的崭新局面。
2 临床免疫学促进新技术发展
技术的产生、发展和创新基础均需有相应的理论，如PCR技术、分子克隆技术等均为遗传学或分子生物学重要的具有划时代意义的技术。而这些技巧中，理论基础为DNA的双螺旋。同时免疫学的抗体理论与抗原对多种临床免疫学新技术的产生也起到了推动作用，如标记技术、沉淀、凝集等的发展进展[4]。近年来，受细胞生物学、分子生物学的不断渗透及免疫学的飞速积习难改展，使免疫学在理论上获得了较大的突破。
3 临床免疫学新技术发展特点分析
3.1 多学科交融 临床免疫学经典技术包括免疫标记技术、溶血技术、中和技术、沉淀技术、凝集技术等。以上技术为临床免疫学基础，在临床免疫学传统及现代的理论中均占有较重要的地位。以上技术或其基础上发展创新的技术至今仍在科学研究和临床检验中广泛应用。但生命科学在不断发展，不同学科间渐较难明确区分和界定，形成广泛的渗透和交叉的局面，而遗传学和分子生物学的适体技术、分子杂交技术、PCR技术、染色质沉淀技术等免疫学新技术，使免疫应用范围和理论不断拓展。另外，临床免疫检验中，组织学、细胞学中的显微镜技术也为一项重要的技术手段。如由普通显微镜与免疫组织化学技术联合对抗原进行检测，自身抗体采用荧光显微镜与荧光标记技术联合进行检测。且电子显微镜对细胞间的相互作用和免疫细胞的行为可直接行动态观察。以上技术的应用，使临床免疫学技术得到了较大丰富，为发展提供了动力及方向[5]。同时免疫学检测数据显著多，用日益复杂，有效分析数据和正确应用结果显得较为重要故临床免疫学与生物信息学、医学统计学等学科的合作与交流也渐趋深入。
3.2 高通量、智能化、自动化的免疫新技术 临床免疫学检测具有同步化、智能化、自动化的特点，与传统手工操作有较大的区别，如微粒子酶免疫技术、电化学发学分析技术等，毛细管电泳技术也在临床广泛应用，目的，生物芯片技术使整个检验医学检测实现了大规模、平行化、高通量的要求。同时，组学技术、后基因技术、酶联免疫斑点技术的研究也不断深入，极大的满足了临床免疫学需要。
4 免疫学检验定义
4.1 临床免疫学中免疫学检验为重要组织部分 以基础免疫学理论作指导，临床免疫学对免疫学方法及技术不断创新，在对疾病研究，特别是自身免疫病、肿瘤、传染病、血液病、免疫缺陷病、变态反应性疾病的病发机制、诊治、预后评估中发挥着重要作用，属免疫学分支学科，是基础免疫学内容与临床免疫学内容的中间环节，为临床医师对疾病进行研究的相关技术方法。
4.2 免疫学检验的相关定义 依据免疫学原理，特别是抗体与抗原反应原理，对各种敏感标记进行利用，如荧光素、发光物质、放射性同位素等，特异地、超微量的对各种病理和生理免疫学指标进行分析，包括细胞的和体液应用，行疾病诊治和评估的一组医学临床检验项目[6]。其要点为即对抗原抗体反应原理加以利用，又可对免疫学参数的各种内容进行检测。
5 免疫学检验存在的问题
5.1 定位 目前，有一定数量的医疗单位中，尚未设立免疫学检验专业，无专业的检验设备，无实验室，无固定的专业的检验人员，免疫学检验中的一些项目被分散在微生物实验室和生化实验室进行检验，对专业的发展造成了一定影响。
5.2 质量管理分析 虽免疫学检验中大部分项目在各大医学中已参加了国家卫生部相关室间质量评估活动，但在对室内质量进行控制的环节中，仍较为薄弱。对于大部分免疫学检验项目，在质控品和标准品上，国内尚未做到有效统一，虽部分有供应，但项目不全，价格昂贵[7]。故多数试验室质量控制不达标，导致检验质量不稳定。目前，尚普遍存在试剂缺乏统一的现象，检验结果中的假阴性、假阳性较难杜绝，为质量管理及标准化检查带来了一定难度[8]。同时，专业的免疫学检验人员较少，缺乏高素质、高学历的带头人，同时也缺乏娴熟操作的技术人员[9]。此外，还存在研究内容与临床缺乏有效结合等，在疾病诊治中未发挥有效作用[10]。
6 发展建议
针对免疫检验的重要性，医院领导和检验科需重视免疫学检验专业的设置，设备引进、项目定位和人员配备，加强培训，建全室内质量控制[11]，同时成立免疫检验学小组，就相关问题进行分析并制定解决方案，各级质量部分需加强参考品、质控品的管理，以提高检验效果，使临床免疫学作用落到实处[12]。
7 小结
综上，临床检验为临床免疫学的重要组成部分，各项技术的研发为临床检验学发展提供了机遇，有效缩短了检测时间，节约了样本用量，实现了疾病准确、快速、无创的诊断。同时也需正视存在的困难，对复杂的数据行合理和有效的应用，以减轻患者负担，控制成本。同时加强基础研究的合作与交流，让从业者加强各种技术的培养和学习，提高自身综合素质，以满足临床免疫检验的要求。
参考文献
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[论文关键词]医学教育 硕士生免疫学教学 PBL教学法
[论文摘要]现代教学理念以教师讲授为主的单一课堂教学模式向个性学习、自主式学习方向转变，这种开放条件下新教学模式的确立为免疫学教学改革明确了方向。根据专业免疫教学特点和网络教学实践经验，对硕士研究生高级免疫学教学模式创新尝试结果表明：我们所采用的教学模式不仅激发了学生主动学习积极性，训练和提高了诸如获得科研材料、制作多媒体及现场答辩等方面的能力，还激发和增强了教师责任心。教学改革中发现了一些问题并就此提出了建议。
随着现代分子生物学技术在免疫学研究中的应用，科学工作者可以在基因、分子、细胞、整体等层次研究免疫细胞生命活动的基本机制，揭示细胞活化与分化、信号转导、细胞凋亡等基本规律，因此，免疫学知识日新月异，现代免疫学教材内容增加了更多的知识点，使免疫学各个章节全部涉及分子和细胞水平的知识，但同时又使得免疫学内容变得更加抽象、甚至晦涩难懂。在教学中，教师们发现即使学生在本科学习时已经接触过免疫学，但到硕士生学习阶段对免疫学理论仍感陌生；虽然学生们认识到免疫学是医学各个专业的基础，科研课题的开展离不开免疫学的理论知识和实验技术，但是鉴于免疫学知识更新太快，尤其涉及分子水平、基因水平的内容抽象，难懂，免疫学知识不容易掌握，加上最新版的免疫学教材也存在着知识滞后的现象，所以许多硕士生因担心考试不合格，而选择旁听《高级免疫学》，并不参加考试，从而无法得到相应的学分。因此对现有教学模式进行改革势在必行。
一、新教学模式的具体做法
我校自2005年在硕士研究生高级免疫学中开展网络教学试点以来，已经在500多名硕士生中成功地实现了自主性合作学习的实践工作。取得了一定的教学效果。在此基础上，几经调查论证，并结合专业免疫教学特点、免疫学学科本身发展特点、以及网络教学实践的经验，对2006级硕士研究生《高级免疫学》教学模式创新进行初步尝试，在教学过程、教学内容、教学方式、以及考核方式等环节进行了一系列改革，以探索新的教学方法，从而建立起新型的教学模式。其具体做法如下：
以往的教学安排是在硕士生入学的第一个学期开设《高级免疫学》，教学内容包括理论和实验教学两部分。新的教学安排第一个学期人仍开设《高级免疫学》，但仅讲授理论部分，用于实验教学的课时则安排围绕问题进行学习(problem—basedlearning，PBL)的教学。第二个学期新增《实验免疫学》课程，内容除开安排少量理论讲授外，主要是开展实验，不仅将原《高级免疫学》教学中安排的实验全部转移到《实验免疫学》中，还利用科室科研强项，新添数个现代分子免疫学实验。其具体实施过程如下：
第一个学期的《高级免疫学》教学分为两个阶段，第一个阶段主要以教师讲授专业理论为主。根据教学大纲，结合研究生已经经过了本科免疫学学习这一情况，教师将理论教学内容进行调整，主要从知识的深度和广度加强和丰富教学内容，将在本科阶段不做重点介绍的分子、基因水平的知识点进行详细讲解，例如：免疫球蛋白基因和抗体多样性机制；T、13细胞激活的信号转导机制等。另外跟踪国外最新研究进展，请留学回国人员或者访问学者举行讲座，介绍免疫学最新研究动态。教师将所有教学课件上传到校园网上，随时更新，并在网络上建立了师生交流平台，学生可以充分利用网络获得教学内容，随时进行教与学的交流。《高级免疫学》的第二个阶段是PBL教学阶段。开学伊始由教学秘书在校园网上公布根据各章内容列出的一系列以探讨研究进展为主的讨论题目，每章一般5 6个，学生根据自己专业和兴趣进行选择，将研究生按专业分组，每组l～2人，根据所选讨论题自行查找阅读相关文献，撰写综述，并制作多媒体。学生在课堂上用多媒体讲述所撰写的综述并答辩，最后由四位授课老师根据学生制作的多媒体、讲述的内容、答辩、以及所撰写综述的质量进行评判记分，由教学秘书统计平均分数，这个分数即计为学生平时成绩，占总成绩6o％，另外4o％成绩即是理论考试成绩。
第二个学期的《实验免疫学》除开少量理论传授外，大部分课时安排学生进行实验。除开常规的免疫学实验，诸如小鼠巨噬细胞吞噬功能检测、酶联免疫吸附实验(enzyme—linked immunsorbentassay，ELIsA)检测乙肝表面抗原、密度梯度离心法分离人外周血单个核细胞等，结合教研室的科研强项、利用科室所获得的国家自然科学基金科研项目的研究成果，还给研究生新增添了数个现代分子免疫学实验，如HLADNA分型技术、细胞凋亡分析等。教学过程的安排是在实验理论教学基础上，列出科研实验题目，学生自行查找资料以获得实验方法，自行设计实验过程，最后经过教师的指导在实验室里实施实验。
二、新教学模式的收获
通过这次新教学模式的尝试，教师和学生的收获都很大，现总结如下：
1．新教学模式提高了学生的学习能力和兴趣
问卷调查结果表明学生乐于接受这种新教学模式。例如大家体会到一个人的时间和精力有限，不可能在短时间内阅读大量的文献，但是在一堂PBL教学课上，在短短50分钟内阅读了相当于数十篇甚至数百篇科研论文。为了完成PBL教学，学生们运用文献检索和多媒体制作知识，从图书馆和网上收集相关资料，独立阅读文献，归纳、整理资料，并制作成多媒体。通过上述过程，他们学会了怎样组织材料，怎样组织表达语言，怎样进行答辩，英语阅读能力也得到了加强。
学生们认为：对于一个初入学的研究生来讲，这种PBL教学形式好像一次小小的论文答辩，可以初步了解科研过程，发现目前学习中存在的一些问题和今后的努力方向。这样的训练让学生获益匪浅，大大提高了他们的自学能力。
对于《实验免疫学》的教学改革学生反应也非常强烈，尤其是新添的几个现代免疫学实验极大地提高了学生的学习兴趣，学生们不分上课还是休息，都泡在实验室里，乐此不疲。提出问题并由学生自己寻找实验方法、自行设计实验过程的方式很受学生欢迎，他们认为以这种方式进行教学获得的知识和能力远大于常规的“填鸭式”教学模式。
2．新模式教学提高了教师的教学水平
高级免疫学教学中所选教材为上海科学技术文献出版社出版、周光炎主编的《免疫学原理》。每个教师根据自己所讲授内容的重点和难点，给出5～6道讨论题目。例《细胞激活》一章所给出的讨论题目是：怎样理解信号转导的一般原理?怎样理解T细胞激活的分子机制?举例探讨核转录因子活化的研究策略及相关技术；简述超抗原研究进展；怎样探讨环胞霉素抑制T细胞信号转导机制等。PBL教学前，根据学生所撰写综述的题目，教师将相近的选题归为一个专题，每两个学时进行一个专题报告，这些专题包括：免疫应答原理研究进展；自身免疫病发病机制及治疗研究进展；抗体制备及应用研究进展；肿瘤免疫研究进展以及其他相关研究进展等。在教学讨论会上，教师们发现学生给出的信息量非常大，涉及的范围很广，这种教学方式不仅对学生是个挑战，对教师也是一个极大挑战。不进行广泛阅读和知识查新，不对教学法进行深入研究，教师是不可能胜任教学任务的。这种教学尝试和改革，不仅扩充了教师的教学素材，扩大了教学视野，而且帮助教师发现了教学中存在的一些问题，更重要的是这次改革激发了教师的教学热情，进一步加强了老师的责任心，加强了教师对教学法的进一步理解。
三、新模式教学的几点思考
1．新模式教学对教师提出了更高要求
高水平的教师队伍是实现教学改革的保障参加这次教学改革的教师由一名正教授和三名副教授组成，其中三人已获得博士学位，都在美国留学1 3年，都具有多年从教经验。这样雄厚的师资力量为本次教改奠定了强有力的基础。
2．教学改革中存在的问题及对策
(1)虽然教师根据教材的每章内容提出了一些讨论题目，但是学生们建议教师所列出的讨论题目应该更加贴近他们所从事的研究专业。因此在以后的教学中，教师应该做一些先期的调查工作，包括：了解学生所从事专业的研究方向、学生对多媒体制作方法的了解程度、学生对PBL教学过程的了解程度等，并做一些适当的讲解和说明；另外教师可鼓励学生在所给出的讨论题目外自己拟定题目，但所拟题目须与免疫学相关。
(2)PBL教学的安排是每组学生的报告时间限定在l0分钟，之后由旁听的学生提出问题，由报告的学生进行答辩，这期间教师只在一旁聆听和评判。很多学生就要求教师应该对学生的报告、提问以及答辩质量作及时的点评，及时纠正报告中暴露出来的错误，并适当补充相关知识。因此，在今后的教学中，教师应该提早阅读学生的综述和多媒体课件，查阅相关资料，以便作好相应准备。
(3)学生反映不熟悉免疫学相关网站，不容易查到相关文献。因此在今后的教学中教师可以提前给学生列出免疫学常用网站以及免疫学相关期刊以便学生迅速获得相关文献。
四、小结
关键词 病原生物学 课程编排 整合教学 医院感染
中图分类号：G424 文献标识码：A
On the Problems in Pathogen Biology Curriculum
and Teaching Content Choreography
GAO Jian， HOU Qiulian， Rebiya oNuli， MA Wenjing
（Department of Human Parasitology， Basic Medical College， Xinjiang Medical University， Urumqi， Xinjiang 830011）
Abstract Combined with the current status of pathogen biology courses at medical schools and to set the basis of the relationship between medical teaching courses in other disciplines as well as their course schedule， analyze pathogen biology curriculum and teaching content scheduling problems on the proposal will Pathogen Biology after all basic medical courses were taught， while paying attention to microbiology and parasitology section of content integration in choreography and join hospital infection-related content.
Key words pathogen biology； curriculum； integration of teaching； hospital infection
病原生物学是研究人类疾病生物性病因或病原体生物学的科学，是一门基础医学课程。但由于其主要研究内容包括各类病原生物的生物学特性、与宿主及外界因素的相互关系、 致病因子及其作用、致病机理、实验室诊断方法、所致疾病的传播和流行特点，以及预防和控制原则。①因此既是基础课，又是主要桥梁课和应用课学科，是临床医学和预防医学的基础。随着医学课程的整合和缩紧，合理编排课程对病原生物学等桥梁学科的教学效果非常重要，现结合病原生物学课程编排现况浅谈病原生物学课程编排中存在的主要问题。
1 病原生物学与其他基础医学课程教学顺序的问题
1.1 病原生物学应放在所有基础医学课程之后进行学习
病原生物学是临床医学、检验医学、医学影像、医学护理、药学及预防等专业的一门主干课程，不仅与各基础课程之间密切联系，而且与临床课程密切相关。其内容丰富，信息承载量大，是知识更新和发展最为迅速的课程之一。②以病原生物学课程中的医学寄生虫学部分为例，首先介绍各种寄生虫的形态和结构特点外，随之是对寄生虫生活史、致病、诊断、流行和防治内容的讲解。在各种寄生虫生活史的学习中首先要明确医学蠕虫成虫和幼虫以及各种医学原虫的寄生部位，医学蠕虫幼虫在宿主体内的移行过程，这就要求学生必须对系统解剖学、组织胚胎学、细胞生物学有很好的掌握基础，而关于虫体的生活习性，生长代谢特点，又牵涉到生化与分子生物学方面的知识。在寄生虫的致病中，牵涉到病理生理学和病理等多门基础医学学科的知识，在寄生虫病的诊断中，除了病原学检查方法，还需要向学生介绍临床常用的免疫学诊断方法，分子生物学诊断方法，各种寄生虫致病的医学影像学表现，不仅需要各门基础医学知识的融会贯通，还牵涉到诊断学、医学影像学等多门临床学科，而对于预防医学专业的学生，对于人体寄生虫病的流行现况和特点的学习，又牵涉到流行病学的基本概念和知识。同时在寄生虫病防治措施中，还涉及大量药学和护理的相关知识。
以人体寄生虫学中对日本血吸虫内容的讲解为例，如果没有系统解剖学的知识做铺垫，学生不可能对日本血吸虫的寄生部位――门脉肠系膜静脉系统有清晰的认识，从而也就无法就“日本血吸虫成虫寄生于宿主门脉系统，为什么却能在宿主粪便中发现虫卵？”这一问题进行理解；系统解剖学的知识同时影响学生对日本血吸虫的生活史中，尾蚴进入人体后的发育和移行过程的清楚认识，甚至进而影响学生对虫卵主要沉积部位和致病的理解；而在血吸虫的致病中，几个重要的知识点会联系到其他多门学科，如“血吸虫虫卵肉芽肿的形成机制”涉及免疫学中Ⅳ型超敏反应的知识，而晚期血吸虫病致门脉高压的临床表现，需要学生熟知病理生理学中“门脉高压”的形成机制。目前各高校基础医学课程编排一般都将病原生物学课程和免疫学课程、病理学、病理生理学等课程安排在二年级进行同期讲授，无法对病原生物学的学习起到知识奠定作用。以人体寄生虫学的临床诊断为例，由于包虫病严禁穿刺性诊断，主要以影像学诊断为主，肝包虫病在B超中表现为肝部的液性暗区，而蛔虫成虫寄生于宿主肠道可通过肠道钡剂X线透视发现条索状暗影获得诊断依据，但目前高校主要将医学影像学课程安排在三年级与临床医学各专业课程进行平行教学，影响学生对病原生物学中影像学诊断相关知识点的理解。
1.2 病原生物学至少应放在免疫学课程之后进行学习
在基础医学课程中，免疫学与病原生物学其实是“己”与“彼”、“我”与“敌”的关系，免疫应答过程本身就是发生于机体内部的一场战争。病原生物学为现代医学微生物学与人体寄生虫学的整合课程，在中专、大专、高职类教材中，通常把免疫学、医学微生物学、人体寄生虫学三门学科整合为《病原生物学与免疫学基础》一门整体课程进行学习，③而本科及本硕连读班级的教学中，采取医学微生物学和人体寄生虫学分段式教学、综合考核的方法整合为一门课程进行教学，免疫学常作为另外一门必修课程平行讲授。从教材内容看，医学微生物学和人体寄生虫学中都涉及病原生物的抗原性质、机体应对不同病原生物抗感染免疫的特点以及免疫结果、病原生物疫苗研发的进展等内容，针对上述内容的领会和学习，离不开对免疫学课程的整体掌握。在病原生物学与免疫学平行教学的现状下，学生在学习病原生物学时听到的免疫学相关名词在他们的免疫学课程进度中还没有涉及到，课堂讲授中陌生专业名词的引入会增加对学习的疲惫感，从而极大影响学生对病原生物学的学习积极性。
高校的课程编排要立足于学生学习效率的提高，考虑学生的身心规律以取得最好的教学效果，要注重遵循学生的认知规律，考虑学生学习注意力和大脑调节功能的生理及心理特点， 实现课程的合理搭配和负担平衡。④结合上述要求，要想达到好的教学效果，病原生物学应该设置在所有基础医学课程之后进行讲解，通过之前课程的学习加强对病原生物学相关知识点的领悟，同时对一、二年级所学的基础医学知识进行回忆和巩固，方能保证基础医学课程学习的递进次序和学习效果。而在病原生物学与免疫学的课程编排顺序上，建议将病原生物学放在免疫学之后进行讲授，从而保障学生对病原生物学中所涉及到的免疫学相关内容的理解与领会。
2 病原生物学自身课程内容编排的问题
2.1 生物学分类与临床知识实践之间的矛盾
病原生物学教材以七版人卫教材为主要代表在各医科高校中应用，其中《人体寄生虫学》和《医学微生物学》是独立发行的。当然也有一些学校用整合后的《病原生物学》教材，但其实质内容依然是寄生虫学部分与微生物学部分独立编排的。从生物学分类角度，不可能实现寄生虫学和微生物学的整合教学，然而在两部分病原生物各自的章节编排中，医学微生物学的章节编排优于人体寄生虫学。以细菌学部分和病毒学部分为例，长期以来的《医学微生物学》教材都实现了通过感染部位来编排细菌和病毒部分的各论章节，从而能与临床医学的分科教学有所衔接，而《人体寄生虫学》依然采用传统的生物学分类法，在教学意义上没有微生物学教材的实践意义大。《人体寄生虫学》之所以无法通过感染部位来编排章节，是因为一种寄生虫幼虫和成虫的寄生部位以及相应的致病都不一样，以钩虫为例，成虫寄生部位为消化系统，但在致病上从幼虫经皮进入人体就开始了，幼虫穿刺入皮肤时引起钩蚴性皮炎，幼虫在宿主肺部移行时引起钩虫性肺炎，成虫寄生于人体小肠，则引起贫血为主的临床表现。其实医学中寄生虫学与微生物学最具有相似性的分类依据不是生物学分类，也不是感染部位分类，而是传播途径分类，如果能将所有的病原生物按照传播途径进行编排，例如经口感染的病原生物有寄生虫学中蠕虫部分的蛔虫、钩虫、鞭虫、蛲虫、旋毛虫、肝吸虫、肺吸虫、带绦虫、棘球绦虫等；原虫部分的溶组织内阿米巴、蓝氏贾第鞭毛虫等；细菌学部分的埃希菌属、志贺菌属、沙门菌属等；病毒学部分的脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、轮状病毒等，将这些病原生物放在一起讲授，不仅能够增加学生对不同病原生物引起的消化道症状的辨识程度，而且能够真正实现病原生物学的整合教学。
2.2 建议在病原生物学课程中增加医院感染控制相关章节
病原生物学作为基础医学与临床医学之间的桥梁学科，有临床专业技巧的直接服务意义。作为医学生未来工作的大环境，医院感染因其特殊的病因学和感染对象而备受关注。任何感染都是病原生物与宿主在一定条件下相互作用而发生的一种病理过程，医院感染也不例外。有资料表明，目前中国高等医学院校教材中有关医院感染的内容只在流行病学课程中提及，仅占3～4个学时，使临床实习生在进入临床实习前对医院感染相关知识学习课时少。⑤医院感染的教学内容更贴近病原生物学的学科内容，在学习了各种病原生物的生物学性状和致病后，如果加入医院感染的相关章节，可强化病原生物的临床应用，课程设置更为合理。
综上所述，作为基础医学和临床医学之间的桥梁学科，课程编排对病原生物学的授课效果非常重要。其中主要体现于病原生物学与其他基础医学学科的教学安排顺序，尤其是免疫学与病原生物学的授课顺序。此外，应当注重病原生物学与临床医学相关知识的衔接与应用，提倡病原生物学各论内容以传播途径对所学病原生物进行章节编排，实现真正意义上的病原生物学整合教学，同时建议将医院感染相关内容编排入病原生物学课程进行讲授，增强本学科的临床意义。
基金项目：新疆医科大学博士科研项目启动基金；新疆医科大学科研创新基金（XJC201222）
*通讯作者：高剑
注释
① 张浩.病原生物学课程改革的探索与实践[J].齐齐哈尔医学院学报，2010.31（22） ：3626-3627.
② 邵世和，张文，申红星，等.病原生物学课程建设与教学改革的探索[J].中国病原生物学杂志，2010.5（4）：317-318.
③ 刘荣臻，马爱新.病原生物学与免疫学[M].北京：人民卫生出版社，2006.1.
[关键词] 原发性骨髓增生异常综合征；自身免疫异常；临床特征；生存研究
[中图分类号] R551.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）04（a）-0066-03
原发性骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes，MDS）是一组以一系或多系的异常造血或无效造血为临床特征的克隆性造血干细胞疾病。近年来，MDS与自身免疫性疾病之间的联系不断引起学者关注。国外文献报道[1]，MDS伴发自身免疫性疾病的比率在10%以上，以类风湿性关节炎最为多见，其他包括白塞病、Graves病、克罗恩病等。同时部分患者虽无自身免疫性疾病的临床表现，但免疫学检查亦可存在异常。为观察MDS合并自身免疫异常患者的临床特征，探讨合并自身免疫异常对MDS患者转归及生存期的影响，笔者对合并自身免疫性疾病病史或免疫学检查资料完善的146例MDS患者的临床资料进行了比较分析，现将研究资料报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2009年1月～2012年6月河北省石家望而却步市赵县妇幼保健院治疗的146例MDS患者的临床资料。所有患者均经骨髓穿刺涂片、骨髓细胞组织化学染色等检查确诊，免疫学检查资料完善。根据是否合并自身免疫异常将其分为合并自身免疫异常组和免疫学检查正常组。自身免疫异常组患者31例，男11例，女20例，年龄31～76岁，中位年龄47岁，其中12例明确患有自身免疫性疾病，9例为现免疫学检查异常。免疫学检查正常组115例，其中男75例，女40例，年龄17～82岁，中位年龄51岁。
1.2 研究方法
分析记录两组患者一般情况、合并自身免疫性疾病情况、血常规指标、染色体核型分布以及转白率、中位生存时间等指标。免疫性疾病的实验室检查由本院检验中心免疫学实验室完成。随访及预后：所有病例随访至2012年6月30日，随访1～42个月，中位随访时间为15个月。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以中位数表示，采用Wilcoxon秩和检验，计数资料构成比组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异具有统计学意义。
3 讨论
近年来，自身免疫性疾病对MDS转归和预后的影响逐渐引起学者关注。临床研究发现[2-3]，部分MDS患者合并存在自身免疫性疾病的概率显著高于后者的自然发病率，另有部分患者虽无自身免疫性疾病的临床表现，但免疫学检查亦可存在异常，说明MDS与自身免疫性疾病之间的关系并非偶然。本次研究显示，146例MDS患者中，15例（33.33%）合并自身免疫性疾病，另有16例（10.96%）患者出现免疫学检查异常而无临床症状，二者合计占比（21.23%），与文献报道基本一致[4-5]，为MDS与自身免疫性疾病之间的联系提供了进一步的佐证。
MDS与自身免疫性疾病合并出现的内在机理尚不明确。部分学者认为[6-7]，MDS和自身免疫性疾病可能源自同一类型免疫异常，如T细胞功能失常，即可在引发造血干细胞破坏（发生MDS）的同时，引起人体其他组织或器官出现自身免疫性疾病。部分MDS患者在给予免疫抑制剂治疗后病情可缓解，可为这一说法提供佐证。也有观点认为[8-9]，MDS本身即可导致一系列自身免疫方面的异常，包括NK细胞减少、B淋巴细胞活化、巨噬细胞受损引发免疫复合物清除受阻等，并进一步出现自身免疫性疾病。由于本次研究未能准确掌握患者MDS与自身免疫异常出现的时间先后，因此尚难对上述假说提供证据。
本次研究显示MDS患者合并自身免疫异常多见于年龄
此外，自身免疫性疾病对MDS转归和预后的影响也不容忽视。对于自身免疫性疾病对MDS患者预后的影响尚无明确结论，有研究认为存在自身免疫异常的MDS患者预后比无免疫异常的MDS患者明显更差，也有研究显示两者间并无统计学差异[11-12]。本次研究显示，合并自身免疫异常组患者转白率与免疫学检查正常组比较虽无统计学差异，但其中位生存期却明显缩短。因此笔者倾向认为合并自身免疫异常对MDS的预后尤其是生存期存在不良影响，但此种影响并非因转化为急性白血病所导致。
总之，自身免疫性疾病与MDS之间的联系值得临床工作者进一步研究、总结，以期明确二者间的内在关系、发病机制和治疗对策，提高对MDS的治疗水平，改善患者预后。
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