时间：2024-02-01 15:38:28
引言：易发表网凭借丰富的文秘实践，为您精心挑选了九篇药理学的基本作用范例。如需获取更多原创内容，可随时联系我们的客服老师。
丁苯酞软胶囊（butylphathlide soft capsules），商品名恩必普（NBP），又称丁基苯酞，其化学名称为消旋-3-正丁基苯酞（3-n-butylphathlide），分子式C12H14O2，相对分子质量190.24。dl-3-正丁基苯酞最初是由杨峻山从芹菜籽中提取出来的左旋体，故又名芹菜甲素（apium graveolens linn）。后经人工合成为消旋体。临床主要用于治疗轻、中度急性缺血性脑卒中。2002年取得国家新药证书，经过临床试验由石药集团开始生产应用与临床。
药理作用
20世纪90年代，著名神经药理学家冯亦璞对丁基苯酞进行了一系列深入研究，发现其多种脑保护作用与机制，同时也有其他学者对其进行研究试验，具体如下。
抑制血小板、血栓形成方面：缺血性脑病发生后，血液处于高黏、高凝、高聚状态，血栓形成是脑缺血性疾病的主要原因之一。因此，抗血栓治疗在防治脑血管疾病中有重要意义。冯亦璞等［4］用半血栓形成术及比浊法，观察左旋、右旋和消旋丁［6］基苯酞（l-NBP，d-NBP，dl-NBP）及阿司匹林，Ticlopidine对大鼠血栓湿重和血小板聚集的影响，结果显示：NBP 3种结构形式均有抑制血小板聚集和抗血栓形成的作用。其中：l-NBP作用最强，d-NBP作用较弱，dl-NBP介于l-NBP和d-NBP之间。NBP，Asp和Ticlopidine对不同类型的血小板聚集诱导剂的作用强度有区别，表明其可能作用于不同的途径［1］。徐少峰等［2］研究了l-NBP、d-NBP和dl-NBP在小鼠急性肺栓塞实验中的作用。结果显示：l-NBP，dl-NBP均明显增加肺栓塞小鼠的生存率，作用强度为阿司匹林的65%，但d-NBP没有明显作用。另外，徐皓亮等［3］也进行了大鼠体内抗栓试验和体外抑制血小板功能，结果显示：3种NBP旋光异构体中，l-NBP的作用强度最为显著，对其机制初步分析，认为l-NBP有抑制血小板5-HT释放，升高血小板内cAMP水平的作用，其抗血栓机制于其他抗血栓药不同。
抑制神经细胞的凋亡：脑缺血过程中存在神经元凋亡，某些药物可使神经细胞凋亡过程减弱或停止，阻止梗死面积的扩大。董高翔等［4］研究了丁基苯酞对低氧低糖诱导的大鼠皮质神经细胞凋亡的作用，用流式细胞术检测DNA含量及凋亡细胞百分率，DNA琼脂糖凝胶电泳和原位末端标记（TUNEL）检测DNA断裂，透射电镜观察细胞形态学变化。结果表明，丁基苯酞能降低神经细胞凋亡百分率与形态学改变，抑制DNA在核小体间的断裂，从而把维持正常功能的神经元从凋亡中拯救出来。雄杰等［5］研究了丁基苯酞对低氧低糖引起神经细胞内钙升高的作用，结果显示：1-NBP和dl-NBP均能完全抑制有低氧低糖引起的神经细胞Ca2+ 升高。而大量文献的已有研究表明，在脑缺血和低糖低氧过程中，线粒体的结构和功能都受到很大损伤，对钙离子的摄取和储存能力下降。而NBP可能大大增强线粒体对Ga2+的摄取存储能力，从而降低Ca2+ 水平。因而减少由于Ca2+ 升高造成的细胞损伤。
对局部脑缺血引起行为改变的改善作用：刘小光等［6］观察了丁基苯酞对大鼠右侧大脑中动脉阻断（MCAO）后行为和脑梗死面积的影响，结果显示：丁基苯酞口服或者静注均能降低局灶型脑缺血大鼠的梗死面积和改善各种神经症状，疗效优于尼莫地平（1.0mg/kg，口服）。胡盾等［7］观察了丁基苯酞对局部脑缺血大鼠记忆障碍的影响，结果表明：NBP 10～100mg/kg静滴，可以有效的逆转或改善局部脑缺血引起的大鼠学习记忆障碍。这一作用可能是继发产生的，通过显著增加MCAO侧纹状体的局部血流量，明显减小缺血区的梗死面积以及改善全脑缺血引起的能量代谢耗竭，从而改善中脑动脉分布区域的神经细胞功能，使因MCAO引起的记忆障碍得到改善。
其他作用：丁基苯酞的药理作用十分复杂，它能通过多个环节作用与改善局部循环，缩小梗死面积，减轻脑组织损伤，最终最大程度的恢复神经功能［8～10］。
体内药物分析
家兔体内的药动学：静注显示NBP从家兔体内迅速消除，给药后2小时的血药浓度下降到10分钟浓度的1/10以下，在家兔体内具有较大的表观分布容积，迅速被分布到体内组织中。口服给药，吸收迅速，30分钟可达最大血药浓度，消除迅速，但生物利用度低（＜10%）。
大鼠体内药动学过程：高中低3个剂量静注给药后，血药浓度成剂量依赖性，从体内迅速消除，给药后1小时的血药浓度
大鼠体内的分布：脑组织为NBP作用的靶器官，实验结果表明，10～30分钟时，脑组织中的药物浓度与血清中的浓度基本相等，NBP给药后能迅速分布到脑内。而60～90分钟时，NBP在脑组织中的浓度要显著高于在血清中的浓度，说明NBP在脑组织中的清除率小于血液中的清除速率。高中低3种浓度的实验结果显示NBP在脑组织中的浓度呈剂量依赖性，且在脑中各个部位的浓度无显著性差异［13，14］。
临床应用评价
对短暂性缺血性脑卒中（脑梗死）的治疗：许多研究表明，对脑梗死，丁苯酞软胶囊疗效显著，不良反应少且均为可逆。比脑梗死的常规治疗和其他药物治疗效果均要显著，且明显改善患者的神经功能缺损评分（NIHSS）和日常生活活动能力评分（Barthel）。目前这方面的报道很多，丁苯酞已是治疗脑梗死的首选药物［15～19］。
对短暂性脑缺血发作（TIA）的疗效：TIA是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化等多因素导致的临床综合征，可反复发作。李晓玲选择60例短暂性脑缺血发作的患者，随机分成2组进行观察研究［21～25］。两组患者治疗前的一般情况、发作频度及发病至用药时间等具有可比性。疗程20天，治疗组口服丁苯酞软胶囊，对照组服用阿司匹林，两组基础治疗相同。结果显示：治疗组在第1、3、7天的TIA复发率均明显低于对照组，随访9个月，治疗组的复发人数是对照组人数的1/4［26～28］。
药物的相互作用与不良反应：据目前的研究报道，丁苯酞软胶囊在与复方丹参注射液，低分子肝素、阿司匹林联合应用时未发生明显的相互作用［29～32］。据目前的文献研究报道，未发现丁苯酞软胶囊有严重的不良反应，偶见转氨酶轻度升高、恶心、腹痛等胃肠道反应，停药后均可恢复正常。
综上所述，以消旋丁基苯酞为主要成分的丁苯酞软胶囊，经过多年的整体动物试验，临床三期试验，证明了其具有重构微循环、增加缺血区灌注、缩小脑梗死面积，保护线粒体等多种功能，在临床治疗缺血性脑病时可以应用于脑卒中、TIA等症状，并且为目前临床治疗缺血性脑卒中的首选药物。
参考文献
1 彭英,曾宪可,等.丁基苯酞对血小板聚集抑制作用的研究.中国药理通讯,2003,12（3）:75.
2 徐少峰,曾宪可,等.丁基苯酞抑制血栓形成的研究.中国药理通讯,2003,12（3）:75.
3 徐皓亮,冯亦璞.丁基苯酞对大鼠血栓形成及血小板功能的影响.药学学报,2001,36（5）:329-333.
4 董高翔,冯亦璞.丁基苯酞抑制低氧低糖诱导的大鼠皮质神经细胞凋亡.药学学报,1999,34（3）:176-180.
5 雄杰,冯亦璞.丁基苯酞对低糖低氧引起神经细胞内钙升高的作用.药学学报,1999,34（12）:893-897.
6 刘小光,冯亦璞.丁基苯酞对局部脑缺血大鼠行为和病例改变的保护作用.药学学报,1995,30（12）:896-903.
7 胡盾,张丽英,等.丁基苯酞对局部脑缺血及大鼠记忆障碍的影响.中国药理学与毒理学杂志,1997,11（1）:14-16.
8 李晓玲.Dl-3-正丁基苯酞软胶囊治疗短暂性脑缺血发作的疗效观察.中西医结合心脑血管病杂志,2007,5（5）:466-467.
9 沈瑞乐,王兴萍,等.丁基苯酞对慢性脑缺血大鼠海马Chat蛋白表达的影响.山东医药,2008,48（4）.
10 雄杰,冯亦璞.丁基苯酞对局灶性脑缺血过程中线粒体损伤的保护作用.药学学报,2000,35（6）:408-412.
11 阎超华,冯亦璞.丁基苯酞对原代培养胎大鼠皮层神经细胞外液NO及胞浆内cGMP水平的影响.药学学报,1998,33（6）:418-423.
12 种兆忠,冯亦璞.丁基苯酞对小鼠闭合性脑外伤后脑组织的保护作用.中国药理学与毒理学杂志,1999,13（3）:194-196.
13 徐皓亮,冯亦璞.丁基苯酞对局灶性脑缺血大鼠软脑膜微循环障碍的影响.药学学报,1999,34（3）:172-175.
14 董高翔,冯亦璞.丁基苯酞对大鼠局部脑缺血再灌注损伤皮层钙调磷酸酶和该蛋白酶活性的影响.药学学报,2000,35（10）:790-792.
15 崔丽英,刘秀琴,等.Dl-3-正丁基苯酞治疗中度急性缺血性脑卒中的多中心、随机、双盲和安慰剂对照研究.中华神经科杂志,2005,38（4）:251-254.
16 徐长水,徐军,等.丁苯酞胶囊治疗急性脑缺血性脑卒中.中国新药与临床杂志,2006,25（7）:508-511.
17 杨永刚,钱玉中,等.丁苯酞治疗急性脑梗死39例临床观察.中国老年保健医学杂志,2007,5（5）:40-41.
18 罗高权,肖芳,等.恩必普软胶囊治疗急性脑梗死25例.广东医学,2005,26（11）:1593.
19 王永,胡为民,等.恩必普治疗急性脑梗死临床疗效观察及对血清高敏C-反应蛋白的影响.中西医结合心脑血管病杂志,2009,2（7）:161-163.
20 邓茜,张仲,等.丁苯酞胶囊治疗缺血性脑卒中的疗效观察.中国老年保健医学,2007,5（6）:48-49.
21 徐长水,徐军,等.丁苯酞胶囊治疗急性缺血性脑卒中.中国新药与临床,2006,25（7）:508-510.
22 韩海平,胡雪莲,等.丁苯酞软胶囊治疗急性脑梗死疗效观察.中国老年保健医学杂志,2007,5（5）:30-31.
23 谭建萍,詹细平.丁苯酞软胶囊治疗急性脑梗死的临床疗效观察.中国现代医生,2008,46（31）:101-102.
24 张进,蒋青青.Dl-3-正丁基苯酞软胶囊治疗急性脑梗死.中国临床神经科学,2006,14（3）:281-284.
25 王静,栾维莉,等.恩必普软胶囊治疗急性脑梗塞80例临床疗效观察.当代医学,2007,102:124-125.
26 汤秀敏,王冰.恩必普软胶囊治疗急性脑梗死疗效观察.中国实用神经疾病杂志,2008,11（2）:58-59.
27 高杰.恩必普软胶囊治疗老年急性脑梗死疗效观察.中国误诊学杂志,2008,8（25）:6086-6087.
28 舒民,刘永刚,等.丁苯酞治疗进展性脑梗死疗效观察.中国医药导报,2008,6（1）:60-61.
29 夏磊,牛兴荣,等.恩必普治疗大面积脑梗死临床观察.中国实用神经疾病杂志,2009,12（3）:46-47.
30 范晓兰.丁苯酞治疗急性脑梗死的疗效观察.中国医药指南,2008,6（11）:165-166.
【关键词】护理专业 药理学 教学方法
【中图分类号】G 【文献标识码】A
【文章编号】0450-9889（2016）10B-0146-02
长期以来，护理专业一直都是中等卫生学校的主要专业，每年学校都要培养大批护理专业人才，以满足医院临床护理人才的需求。近年来，随着我国医疗制度的改革，医院急需技术型、专业型、实用型临床护理人才，希望学校培养的临床护理人才毕业后就能够迅速走上医院工作岗位，胜任临床护理工作，这对中等卫生学校培养临床护理专业人才提出了新的要求。药理学是护理专业一门基础专业课，是基础医学与临床医学之间的桥梁，药理学不但为临床合理用药提供科学依据，而且还为护士临床用药护理提供合理指导，因此，护理专业学生必须认真学好药理学。以往学生普遍反映药理学药名多，烦琐、抽象、枯燥，需要记忆的知识多，难记、难背、易混淆，缺乏学习兴趣和积极性。笔者从事药理学教学多年，摸索出了一些教学方法，能够更好地提高中职护理专业药理学教学质量。
一、培养学生学习药理学的兴趣，激发学习动力
兴趣是最好的老师，是学习的内在动力。药理学是研究药物与机体之间相互作用及其规律的一门学科。护理专业学生学习药理学既要全面掌握药物的药理作用、临床应用、不良反应及用药监护等内容，又要了解如何观察药物的治疗效果，及时发现药物的不良反应并能正确预防和处理。学生对所学知识产生兴趣之后，学习的动力会大大增强，由被动学习变为主动学习，更好地掌握所学知识，大大提高学习效率。为了培养学生对药理学的兴趣，在刚开始教学时教师就要下一番工夫，在教第一章绪论时，应该多与学生进行交流、沟通，利用学生以前使用药物的情况，向学生提出一些问题，让学生回忆以前使用过哪些药物，如何使用的，使用过程中发现了什么问题，需要注意什么问题，使用药物之后病人的病情发生了什么变化。通过提出这一系列问题，引导学生去思考，让学生感到药物离我们并不遥远。护理专业的学生，在临床工作上是医生医嘱执行者，不但要熟悉基础药理学知识，还要了解如何注意观察药效和不良反应，防止和减少药源性疾病的发生，确保临床用药安全、有效。让学生明白学好药理学对他们的生活和工作都有很大的帮助，通过慢慢的启发和引导，学生很快就会对药理学产生兴趣。
二、教学内容中增加护理方面的知识
首先，选择正确的教材。当前，江苏省宿迁卫生中等专业学校护理专业选用全国卫生职业教育“十二五”规划教材《药物应用护理》，作为护理专业学生的教科书，该教材注重解决护理岗位实际工作中“做什么”和“怎么做”的问题，按照中职护理专业培养目标“掌握应用常用药物的作用、用途、不良反应和用药护理”的要求，依次阐述药物作用、临床应用、不良反应和用药护理，特别是增加了护理方面的药物基本知识（如处方与医嘱、药物配伍禁忌）、基本操作（如药物调配操作、浓度计算等）、系统用药护理实践（如心血管药物用药护理、抗菌药物用药护理等）等内容。任何药物都具有两面性，既具有治疗作用又会产生不良反应，因此使用药物时要特别注意不良反应的发生。近年来，由于不合理的用药导致药物不良反应和药源性疾病的事件时有发生。例如，20世纪震撼全球的药害事件“反应停事件”，2006年“齐二药”生产的亮菌甲素注射液导致急性肾功能衰竭症状的事件，2006年“欣弗事件”，2008年“刺五加致人死亡事件”。
其次，提醒合理安全用药的重要性。学生在校期间必须掌握代表药物和常用药物的药理作用、临床应用、不良反应及药物护理，如何防治不良反应及出现不良反应时应及时采取何种措施，从而在执行医嘱过程中不是盲目服从，避免发生医疗事故。因为护士在临床护理工作过程中要经常向病人和家属讲解如何使用药物等，因此教师在教学中要把药理学的基本知识与护理专业中的相关知识有机地结合，做到融会贯通，学生才能更好地理解和掌握药物的基本知识，并能够灵活地运用到临床护理用药工作中。针对护理专业特点，药物的结构、作用机制可以少讲，但是临床应用、不良反应及用药护理、药物相互作用要多讲，甚至要重点讲。对于一些常用药物引起的不良反应，有的可引起毒性反应，以及如何防治，教师要特别提出，引起学生注意，比如青霉素引起的过敏反应，氨基糖苷类抗生素引起的耳毒性、过敏反应、肾毒性等。护理专业学生对护理方面知识掌握得比较全面、扎实，教学中突出每一种常用药物的护理用药、注意事项，有利于学生更好地掌握药物基本作用和临床应用。
三、运用多种教学方法，提高教学质量
（一）充分利用多媒体教学，贯穿整个教学过程。多媒体教学已成为教育现代化过程中不可或缺的重要组成部分。它集文字、声音、图像、动画等不同的信息于一体，可以充分调动学生的视觉、听觉器官。多媒体的运用彻底改变了传统教学的“一张嘴、一本书、一支粉笔、一块黑板”，以语言、文字描述为主，学生理解、记忆较为困难的状况。利用多媒体教学时，课前一定要熟悉教材，认真备课，设计教学内容，搜集相关资料做好课件。传统的板书教学无法将大量的新知识和一些相关的临床知识在课堂上补充给学生，而多媒体的应用能够克服传统教学的这些缺陷，使课堂教学内容更充实丰富。教师在护理专业教学过程中应根据药理学的特点制作多媒体课件，充分挖掘学生的形象思维能力和抽象思维能力，有效地激发学生的学习兴趣及求知欲，调动其内在的学习动力，同时增加教学的灵活性、实用性和趣味性。多媒体教学还要与传统教学密切结合起来，取长补短，才能提高护理专业药理学的教学效果。
（二）充分利用歌诀教学法帮助学生增加记忆，理解掌握所学知识。目前常用药物有近1000多种，药物名称、药物作用、临床应用及不良反应内容烦琐，难以记忆，在教学中运用灵活多样的歌诀法有助于帮助学生从机械记忆、死记硬背中解脱出来。许多章节中的一些基本内容，都已经被归纳总结变成了朗朗上口的歌诀，学生在学习时普遍喜欢这些歌诀，很容易理解掌握，特别是对一些难记忆、容易忘的知识，通过一些歌诀学生学起来很轻松，提高了记忆效果，激发了学生学习药理学的热情，有的可以起到终身不忘的效果。在护理学专业药理学教学中，笔者选取部分章节教学，将几个班分为两组，一组采用歌诀法，另一组没有采用歌诀法。经过几次的教学，发现采用歌诀法教学的学生理解掌握知识程度明显比没有采用歌诀法教学的学生高，学生的学习热情、学习兴趣也明显提高。例如，肾上腺糖皮质激素的药理作用可总结为“四抗”（抗炎、抗毒、抗免疫、抗休克）、“五多”（红细胞、血红蛋白、血小板、纤维蛋白质、中性粒细胞增多），“三少”（嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞减少）、“一降低”（中性粒细胞功能降低）。将其不良反应归纳为“一进”（类肾上腺皮质功能亢进）、“一退”（药源性肾上腺皮质功能减退）、“五诱发”（诱发感染、溃疡、癫痫病、精神病、糖尿病）。天然青霉素的特点可归纳为“一低”（低毒）、“二高”（高效、过敏反应发生率高）、“三不”（不耐酸、不耐酶、不广谱）。青霉素的抗菌谱可归纳为“五球、四杆、三螺旋、一放线”。
（三）在教学中穿插案例教学法，增强学生分析问题、应用知识的能力。为了更好地把护理专业学生培养成应用型、技能型、实用型人才，突出护理专业特色，针对护理专业药理学的特点，在教学过程中适当加入案例分析教学方法，突出药物临床应用和临床用药护理，既有利于学生理论知识学习，也有利于学生参与临床实践，提高药理学教学效果。在护理专业药理学教学中，教师要更多地选取一些与药物不良反应、药物相互影响、不良反应防治与监测等相关的案例，培养学生学会运用药理学基础知识和护理临床知识进行综合分析，从而逐步提高学生独立分析问题、解决问题、应用知识的能力。在教学过程中教师可以在上课开始时向学生展示案例，由案例提出问题，让学生思考，学生带着问题学习本章节内容，学习结束后教师再来和学生共同讨论以上案例，学生这时马上就能运用所学知识回答案例中的问题，在回答问题时也很快理解掌握了所学知识，同时也学会和掌握了专业实践操作技能。
综上所述，护理专业药理学教学要针对护理专业特色，结合临床护理工作需求，将药理学基础理论知识与临床护理实践操作相结合，改变传统的教学模式，运用现代高科技术，采用多种灵活有效的教学方法，激发学生学习兴趣，提高学生素质，培养学生分析问题和解决问题的综合能力，确保学生全面理解掌握药理学理论知识，提高学生临床动手操作能力，满足临床护理工作需求。
【参考文献】
[1]郑志民，黄宁江，杨红霞.5年制高职护理专业药理学教学方法与技巧探讨[J].医学信息学，2015（28）
[2]李志毅，王莹.对江苏省宿迁卫生中等专业学校五年制大专班药理学教学的探讨[J].卫生职业教育，2009（22）
[3]马骏，吴国泰，任远.多媒体技术在药理学教学中的应用与存在问题[J].甘肃中医学院学报，2007（5）
[4]毛讯，任亮，王雁梅.歌诀卡在药理学教学中的应用研究[J].中国医药导报，2008（33）
[5]周四桂，藏林泉，冯冰虹.几种教学方法在药理学教学中的运用[J].西地医学教育，2007（13）
[6]张南文.多种教学方式在药理学教学中的应用[J].山西医科大学学报（基础医学教育版），2009（3）
[7]郝惠惠，张艳军.高职护理专业药理学教学体会[J].考试周刊，2014（77）
[关键词]中药药理学；效应动力学；教学思路
[中图分类号] R420 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）12（c）-0170-03
Classroom teaching idea and practice of Chinese medicine effect dynamics
ZHANG Ru-yi YOU Qiu-yun
School of Pharmacy，Hubei University of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 430065，China
[Abstract]Chinese medicine effect dynamics is a chapter from general introduction in Pharmacology of Chinese Materia Medica for pharmacy major in medical and pharmic universities and colleges.As one of the main contents，it also acts as a bridge of cross-disciplinary communication and plays an important role in the systematic study of Chinese herbs and research and development of Chinese materia medica preparation.In order to help students to better understand the contents in this chapter and apply these contents into real life and clinical practice，this paper did some explorations of teaching methods on Chinese medicine effect dynamics，classroom teaching idea of Chinese medicine effect dynamics was explored.
[Key words]Pharmacology of traditional Chinese medicine；Effect dynamics；Teaching idea
中的效应动力学是全国高等中医药院校规划教材中药学类专业《中药药理学》中的一个重要组成部分。药物效应动力学（pharmacodynamics）简称药效学，主要研究药物对机体的作用、作用规律及作用机制，其内容包括药物与作用靶位之间相互作用所引起的生物化学、生理学和形态学变化，药物作用的全过程和分子机制。药物效应动力学的研究为临床合理用药、避免药物不良反应和新药研究提供依据，也为促进生命科学发展发挥重要作用，并且章节内容对于中药药理学系统的学习有着极其重要的关键作用，对于临床上中药的治疗以及中药制剂也极其重要，因此授课者在讲述本章节内容时，首先介绍中药效应动力学的国内外研究概况以及在药学这一专业中的重要地位，使学生了解中药效应动力学的重要性。中药的效应动力学涉及到的内容繁多难懂，交叉学科涉及广泛，因此，在讲授复杂的作用机制时，采用多媒体教学方法，以作表来更好地讲解，利用身边常见的中药举例，绘图其重点内容，以帮助学生理解中药的效应动力学这一章节的重点知识[1-2]。现将教学思路综述如下。
1课前导入
中药的效应动力学是中药药理学的重要研究内容之一。目前西医治疗病证迅速有效，但副作用多，不良反应严重，并且大多数副作用不可逆，长期使用易产生耐受性等不良反应，而中医药防治疾病具有整体调节、治法多样、疗效肯定及副作用小的特点，因此中药的应用愈加广泛，可见中药药理学的学习尤为重要。中药的效应动力学作为中药药理学重要内容之一，与今后的各个章节药物的学习密切相关，与相关学科的知识点交叉广泛，掌握中药的效应动力学的知识内容对于进一步提高中医药治疗疾病临床疗效及开发中药新药具有重要意义[3-8]。
2中药的基本作用
利用多媒体的方式来阐述中药的基本作用。中药的整合调节作用包括去除病因、增强体质、补充机体的功能不足，分别讲述每一种作用的机制并且举例中药说明，中药的整合调节作用表现在几个方面。①调节机体的反应水平：如寒证、热证是整体机能状态的变化，寒证患者功能水平偏低，用温热药能提高神经内分泌机制和代谢机制；热证患者功能水平偏高，用寒凉药抑制神经内分泌机制使机体恢复到正常水平，代谢下降，产热减少。②调节机体的反应能力：如人参能兴奋下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，使其功能增强。半夏厚朴汤可以调节抑郁状态下中枢单胺类神经递质能神经系统、机体氧化防御等多系统功能。机体反应水平是指机体对外界刺激所表现出来的一些指标水平的高低，机体的反应能力是指机体对刺激产生反馈作用的能力大小。功能水平只反应静态水平的变化，而其反应能力是反映机体动态变化的能力；中药的调节作用随机能状态而改变。③中药调整作用可以表现为双向调节作用：同一方剂的同一剂量对同一生理功能，若受抑时可使之兴奋，如兴奋时可使之抑制，均将其向正常水平调整。采用Wilder J提出的“初始值法则”（the law of initial values）进行解释，该法则认为，刺激（如药物）的作用与其所作用的反应系统的原始水平（初始值）有关，初始值愈高，对兴奋性刺激（药物）的反应愈低，对抑制性刺激（药物）可使反应增强。中药的去除病因是指中药可杀灭病原微生物，对抗疾病过程中的病理损伤因子，调节机体的反应状态以达到祛邪的目的。如清热解毒药对感染性疾病的疗效可以通过抗炎、解热、增强机体抗感染的应激能力、调节免疫功能等，从而改善机体在外邪的入侵下所呈现的一种反应状态“里热证”而体现出来。增强体质，补充机体的功能不足，如人参大补元气，鹿茸补阳及当归补血等。
3中药药理作用的特点
中药药理作用的特点是本章节学习内容的重点，其中包括多靶点、多环节的整合效应。授课者在讲述这一部分内容时将通过对比西药单一化合物来说明中药直接靶向产生病理改变的靶点，通过激动或阻断受体、离子通道、以及调控致病因子表达等方式治疗疾病。利用多媒体以桂枝汤的苯丙烯类化合物为例作图讲解（图1），重点介绍中药多靶点的作用机制，通过作表来讲解中西药的差异性来突出中药多靶点的优势（表1）。①中药多靶点的优势体现在中药多成分作用于多个靶点发挥协同作用，如芍药苷对中枢性的疼痛有抑制作用，甘草次酸对末梢性疼痛有抑制作用，因此芍药甘草汤对中枢性及末梢性的肌肉痉挛、疼痛均有协同作用。②伴行成分可提高活性成分的溶解度或吸收率，如桔梗皂苷具有表面活性剂的作用可以增加银翘散中多种难溶性成分的溶解度，从而提高了活性成分的生物利用度。③提取物中的几种成分相互消除或降低毒副作用，如丹⑺溶性成分丹参素和原儿茶醛对冠状血管的作用完全相反，丹参素可明显扩张冠状血管，而原儿茶醛则明显收缩冠状血管。甘草中的甘草甜素、甘草次酸有促进水钠潴留减弱了甘遂甾萜成分的峻下逐水作用。④增敏作用，降低或逆转病原体的耐药性。美国塔夫茨大学（ Tufts University）的Frank R1 Stermitz教授报道了一个出色的研究实例，小檗碱和5′-MHC的协同抗菌作用使小檗属植物几乎不会受到细菌性病源菌的感染，5′-MHC是专一的微生物多药耐药泵（MDR pump）抑制剂，具有强烈抑制微生物多药耐药泵外排小檗碱的作用。5′-MHC单独给药时并没有抗菌作用，但当5′-MHC与小檗碱同时给药，小檗碱的最低抑菌浓度（MIC）可以降低到单独使用小檗碱时的1/500[0.13/（g・ml）]，并且具有多个活性成分，相互作用，协同、加和以及拮抗，相对缓和。最后重点介绍中药作用中的时效关系和量效关系，药物的用量、配比以及服用时间都会对机体产生不同的影响，如柴胡在小柴胡汤中为君药，用量大于其他药物用量，能够起到透邪外出的作用；而在逍遥散中则为臣药，用量与各药用量相等，起疏肝解郁作用；《普济方》中载有佛手散，由当归六两、川芎四两组成，主治妊娠伤胎、难产、胞衣不下；《证治准绳》中芎归散药味与佛手散亦同，用川芎、当归（去芦）各等分，主治脚气、腿腕生疮等；疾病初期用量较大，取其量大力专而猛之势，以祛病邪；久病用量宜小，取其量小力缓，使疾病逐渐向愈；时效关系中的晨服参芪、夕用六味等，均说明中药的时效与量效在治疗中起着至关重要的作用[9]。
4对中药有毒无毒的现代认识
首先介绍药物毒性的概念，中药所称的“毒药”有两种涵义，一是在古代医籍中泛指一切药物，认为“药以治病，因毒为能。所谓毒者，气味之有偏也”；二是指药物对人体的伤害作用，包括治疗作用过分强烈，或治疗作用以外的不良反应[10-13]。接着从临床角度介绍药物的不良反应，部分中药具有毒性，应用不当会对机体造成巨大的损害，但是有些药物的毒性是可以避免的，并且能够治疗病证，发挥药物的正面作用。部分中药的治疗剂量和产生毒副作用的剂量接近或相当，合理提取和利用中药的毒性成分，起到更好的疗效。在治疗疾病过程中，无毒中药应用不当也会对机体造成损伤，根据中医理论内容，中药具有偏性，无毒或低毒的药物，需使用得当，反之导致人体阴阳的失衡，从而对人体造成损伤。最后重点讲解在中医理论中，对药物的毒性和副作用研究不断深入，中药的不良反应主要从以下几个方面考虑。①不良反应：由于选择性低，药理效应涉及多个器官，当某一效应用作治疗目的时，其他效应就成为不良反应（也称副作用）。②毒性反应：中药毒性反应是指在剂量过大或用药时间过长所引起的机体生理生化功能和结构的病理变化。急性毒性反应是指大量毒物短时间内进入机体，很快出现中毒症状甚至死亡，急性毒性多损害中枢神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统以及造血系统功能；慢性毒性反应系指中药或中成药经长期服用或多次服用所出现的、并造成靶器官结构性损伤的反应。损伤的“靶器官”中，以肝、肾、胃肠的发生率最高，其次是心肌、骨骼、肺、中枢神经、内分泌腺体，如雷公藤对生殖系统的影响以及关木通中马兜玲酸的肾脏毒性。③后遗效应。④停药反应：是指停药后血药浓度已降至阈浓度以下时残存的药理效应。⑤变态反应：指机体受到中药或中药注射剂刺激后，体内产生了抗体，当该药再次进入机体时，发生抗原抗体的结合反应，造成组织损伤或生理功能紊乱。⑥致畸致癌致突变作用：一些中药可以干扰胚胎的正常发育引起畸胎，如雷公藤、雄黄、砒霜等。有些中药可以引起癌变，如大戟、甘遂，其主要毒性成分系巴豆烷型（tigliane type）与巨大戟烷型（ingenane type）两种结构母核类型的二萜醇酯类化合物，易产生刺激性、致炎、促发致癌等。 因此，对于中药治疗病证，应辨证地看待中药的毒性，合理应用无毒中药，巧妙使用有毒中药[14]。
5小结
中药的效应动力学与药理学不同，有着自身的特点，中药的作用是多成分、多靶点、多环节作用，对机体的作用主要表现为调节作用，而兴奋和抑制作用构成了西药药理的主要作用方式。与西药药理学相比，中药的生物作用具有缓效与温和。量效关系是非线性的特点，但中药使用不当会有不良反应。
因中药药理学中有很多的专业术语，知识点繁多而分散，因此在教学中要根据不同教学内容应用相应的教学方法来激发学生的学习兴趣，做到扬长避短，利用好地方特色的优势提高中药药理学教学质量，使学生学好这门课程，以达到理想的教学效果[15]，更好地为中医药产业服务。在中药的效应动力学这一章节内容的学习过程中，利用中药标本，结合中草药的历史传承文化，在教科书的基础上，利用多媒体构建摸得到、看得到的综合教学模式，做到课上传授知识，课下实习见证中药的应用，以此来培养学生的学习兴趣。
授课者在授课的过程也适当加入了学生参与教学的活动，把系统的知识内容归纳分解，分配给不同的学习小组，培养学生自主学习的能力，锻炼学生的表达能力。在课下，引导学生独立设计实验方案，教师把关，让学生独立操作一些简单的科研实验，做到教研结合，重视实践教学，提高学生动手能力，让课堂形式多样化，并邀请学生参与制作教学影像资料，为中药药理学的教学提供新思路新论断，使中药的效应动力学的教学多样化，以期更好地为中医药产业服务。
[参考文献]
[1]游秋云，张舜波.浅谈开窍药的教学思路与实践[J].中国中医药现代远程教育，2013，11（17）：103-104.
[2]刘冬，杨卫平，梅颖，等.中医临床类专业《临床中药学》教学思路与方法探讨[J].贵阳中医学院学报，2016，38（1）：69-71.
[3]李瑞瑞.药剂科中药饮片处方的临床用药情况分析[J].养生保健指南，2016，（23）：26.
[4]游秋云.安神药的课堂教学思路与实践[J].中国医药导报，2012，9（30）：137-138.
[5]金乐红，唐婷，郑威.药学实验教学的现状与改革思路[J].西北医学教育，2008，16（2）：302-304.
[6]张予阳，曹珂，温慧敏，等.药理学实验教学改革的经验与思路[J].实验技术与管理，2011，28（2）：126-128.
[7]王巧云，石乐鸣，徐理华，等.药理学实验教学改革思路与实践[J].中华医学教育探索杂志，2004，3（4）：33-34.
[8]姚立，余静.《药理学》实验教学改革思路[J].r代教育（教育教学版），2010，（1）：48.
[9]刘彬，刘慰华，张竞之.药理学实验教学模式的改革策略与思路[J].中国中医药现代远程教育，2014，12（10）：93-94.
[10]黄吉赓.丁氏内科张伯臾临证经验和教学思路举隅[J].中医文献杂志，2016，34（1）：38-40.
[11]郭云辉.浅谈中医院校药理学教学改革的思路[J].当代医学，2013，19（26）：164.
[12]程琰，尤淋君，杨勇，等.中药活性成分吸收动力学研究进展[J].药学研究，2016，35（6）：351-354.
[13]任小巧，高增平，穆丽莎.中药新药毒性与抗癌效应研究[J].中医学报，2015，30（1）：7-9.
（皖南医学院药理教研室，安徽 芜湖 241002）
【摘 要】机能实验学是融合生理学、药理学、病理生理学三门学科的实验教学而形成的一门独立的实践学科，在医学的基础教育中承担着重要的作用。结合我校药理学机能实验课中的教学实践，将提高课堂教学质量的经验进行了总结，包括贯穿“自下而上”规则、注重实验与理论相结合、关注实验操作细节、机动安排实验时间、配合使用多媒体资源等。今后，我们仍将不断地探索并改进药理机能实验教学的方法与策略。
关键词 机能实验；药理；教学质量
基金项目：2012年安徽省教育厅教学研究重点项目（2012jyxm316）。
作者简介：熊莺（1976—），女，博士，讲师，主要从事药理学教学与研究。
通讯作者：丁伯平（1963—），男，教授，主要从事临床药理学教学与研究。
医学是一门实践性较强的学科，机能实验学融合生理学、药理学、病理生理学三门学科的实验教学而形成了一门独立的医学综合性实践课。机能实验课在医学的基础教育中承担着重要的作用，能够培养学生基本的实验技能与实践能力，培养学生观察、分析及独立解决问题的基本科研素质，建立起学生综合性的科学思维方法与能力。本校开设的机能实验课程分别由三门不同学科的教师担任，其中药理学占了较大比重，本文结合我校药理学机能实验中的教学实践，将提高药理机能实验课程教学质量的经验总结如下。
1 贯穿“自下而上”规则[1]
在课堂教学中，倘若教师按照“自上而下”的模式进行实验内容的灌输及开展实验，学生往往按部就班，一旦遇到预料之外的情况就会无所适从。但是，如果教师采取以学生个体为出发点并关注学生个体行为的“自下而上”规则指引、管理课堂教学活动，以引导学生为主，着重于提高学生参与实验的积极性与主动性，辅助学生主动而灵活地应对各种复杂的实验状况、协调有序地完成机能实验，这样才能最大程度地激发学生自身的学习潜能。例如教师在介绍本次或下次实验内容时，可以预设一些问题引发学生思考[2]，引导学生分析实验原理并提出设计方案。另外，不要因为仅注重实验结果而过多地帮助学生进行操作，应让学生在主动探索中自己动手，只有当少数同学如蛙心插管、颈总动脉插管等实在无法顺利完成亟需教师帮忙时再辅助他们进行操作。当实验完成后，以小组设置单元让学生开展讨论，教师负责引导学生综合对比各组的实验结果来进行判断、分析与总结。只有让学生热衷于参与实验的行为自下而上地涌现，才能促进整堂课蓬勃、和谐、有序地进展。
2 注重实验与理论相结合
机能实验是与理论课程密切配合的一门学科，教师要有意识地引导学生认真观察实验现象[3]，强化学生对于书本理论知识的理解，也要注重培养他们善于发现、思考问题的能力。例如对于医学理论中一些深奥的专业名词，学生由于并未亲身体验而不能充分理解。在药物的基本作用这一实验中，将5％普鲁卡因溶液从肌肉注射待其吸收中毒后，家兔可出现头尾昂起、背部强直这一典型的惊厥症状，此时提醒学生家兔已出现“角弓反张”，让学生在实践中真切体会到医学专业术语的确切含义，以提高学生仔细观察实验现象的积极性。同时要指导学生从容不迫地从家兔耳缘静脉注射抗惊厥药物戊巴比妥钠溶液进行急救，培养他们作为医学生将来临危不乱地处理临床急症所必备的基本素质。又如在观察药物对血压的影响这一实验中，预先注射α受体阻断药酚妥拉明再给予α、β受体激动药肾上腺素能够观察到家兔血压降低，由于各实验组的电脑以网络化管理手段与打印机相连，教师可以指导学生截取相关图形打印出来，观察、比较其与单用肾上腺素时血压图形的不同并结合理论知识进行分析，以加深学生对α受体阻断药引起的“肾上腺素作用的翻转”这一机理的领悟。因此，教师在课堂教学中应注重密切联系医学理论知识，及时引导学生观察与思考，增强学生对书本理论知识的理解、掌握及应用的能力。
3 关注实验操作细节
细节决定成败，尽管由于学生初次接触某一类型的实验因操作不熟练等因素，在机能实验课堂中实验失败难以避免；但是，倘若教师根据多年教学经验对易致实验失败的因素注重于提醒或及时指导予以纠正，则能最大程度上减少学生因操作不当引起的失误。教师每次介绍实验内容时要对关键性的操作细节加以强调；在实验过程中，也要注意观察不同学生的操作方法，及时在细节上给予指导，则有助于提高学生们的实验成功率。例如在测定水杨酸钠的血浆半衰期（half life, t1/2）时，教师要提醒学生用于推注药物及采集血样的注射器、从不同试管中进行移液的枪头等一定不能混用，否则会因含不同浓度药品的样本之间发生污染而导致t1/2计算结果出现负值。在进行药物作用于豚鼠离体消化道平滑肌的实验时，要告知学生预先将盛有台式液的烧杯置于38℃保温备用，尤其是在较冷天气进行实验时更应注重避免因低温导致平滑肌活性降低而干扰药物的作用效果。在观察强心苷对离体蛙心作用的实验中[4]，为了避免较细的插管前端由于血液凝固引起堵塞，影响后续加入的药物通过插管进入蛙心而发挥作用，要告知学生预先向插管内加入任氏液；待插管顺利插入心室后，血液会立即随着心脏搏动而涌入插管上端，此时应及时冲洗并更换插管内的任氏液。实验过程中若观察到某些学生进行插管的操作时间较长，也要提醒他们及时吸取、更换插管内的任氏液。对于实验细节的重视及指导，使得实验的可操作性、结果的准确性及成功率等都得到明显改善，当学生因实验取得成功而感到喜悦时，也能激发他们内在的积极性与主动性。
4 机动安排实验时间
机能实验课教学通常是按照教师预先讲解、演示实验内容——学生动手实际操作——分析结果与归纳总结的顺序进行；但是，有时需要根据课堂教学的实际效果调整先后顺序。例如本校机能中心开设的药物基本作用实验分别由三项小实验构成，其中第二项小实验为观察不同给药途径对药效的影响，而硫酸镁灌胃给药导致（下转第117页）（上接第15页）小鼠腹泻往往需要较长的时间。我们在机能实验课教学实践中发现，若按预定的教学模式待三项实验内容讲解之后再让学生动手操作，有些组在课堂教学时间内观察不到腹泻现象；为了提高班级总体的实验成功率，教师首先讲解该项实验内容，让学生先进行操作，然后再开展其他两项小实验，以备在课堂上留有充分的时间让学生能够观察到硫酸镁灌胃给药的致腹泻现象。因而，教师可以根据教学实践经验灵活地调整顺序以提高实验成功率。此外，也要指导学生注重节约时间，例如应用序贯法测定普鲁卡因LD50时必须得一只一只小鼠来进行实验，做完10只小鼠需要的时间较长，教师可提醒学生们在观察上一只小鼠是存活或死亡的同时，安排组内一个学生随机选取好下一只小鼠先进行称重并预先计算好药物用量，待上一只小鼠观察完毕即可抽药注射，这样可减少不必要的时间浪费。在对家兔因普鲁卡因中毒进行急救时，要提醒学生预先备好耳缘静脉，并按照用量预先用注射器抽好戊巴比妥钠，待家兔出现典型的惊厥症状时则能立即注射抢救；这样指导学生合理安排好操作顺序，既可避免学生初次面对家兔惊厥时自己惊慌失措、手忙脚乱地再来寻找静脉及准确取药，又能提高家兔惊厥缓解的成功率。
5 配合使用多媒体资源
在传统的教学方法中教师讲解完实验内容之后需要进行示教，学生们围成一圈进行观摩，但由于视线阻挡等原因难以避免有些学生不能完全看清教师演示的每一个操作步骤尤其是细微的动作；而以多媒体教学进行辅助[5]，可将诸如对气管、颈总动脉以及输尿管进行插管的视频等生动、形象地展示给每一个学生，并且对于一些精细的动作如分离血管与神经、对颈总动脉进行结扎、剪口以及插管等以近距离拍摄的方式呈现，能让学生更加清晰而直观地把握住每一个实验步骤，自己操作起来会更加合乎规范，操作速度也得到明显提高。在对实验结果进行归纳总结时，若能配合使用多媒体资源对实验结果进行综合性分析，则有助于提高学生们的学习兴趣。例如在对应用序贯法测定普鲁卡因LD50这一实验进行总结时，教师可预先在电脑Excel表格中设置好相关公式，待全班六个组学生的实验都做完后参照计算公式LD50=lg-1(C/∑n)将各组C、∑n值等输入其中，直接计算得出LD50的数值，并得出六组实验结果的均数及标准差，将此通过多媒体展示给全班学生；让学生们结合对比本组测定的LD50数值，初步建立起学生在实践中进行数据统计及分析的能力。
今后，我们仍将以培养学生独立操作及解决问题的能力、提高学生的综合素质与创新能力为目标，及时分析、解决教学实践中遇到的新问题，不断探索与改进药理学机能实验课堂教学的方法及策略，促使学生成为适应社会发展需求、具备竞争能力的应用型医学人才。
参考文献
［1］罗蕾.自下而上——前沿科技引出的世纪新理念[J].科学技术与辩证法,2007,24(4):94-97.
［2］张海宁,张晋昕.课堂提问在大学课堂教学中的合理运用探讨[J].基础医学教育,2015(3):212-214.
［3］杨铮,杨惠娣,刘陶迪.机能教学改革中培养学生的科研思维[J].疾病监测与控制,2014,8(2):126.
［4］蒿慧文,肖雪,张扬媚,等.提高离体蛙心灌流实验成功率的方法研究[J].实验技术与管理,2012,29(9):67-68,78.
【关键词】药理学 案例教学 抗心绞痛药
【中图分类号】G64 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2013）08-0210-01
药理学是连接基础医学与临床医学、医学与药学的桥梁学科， 其教学目的和学习任务是为临床合理用药提供科学依据[1]。药理学覆盖面广，涉及传出神经系统、中枢神经系统、心血管系统、血液和其他内脏系统、内分泌系统和化学治疗药物，与临床各科用药联系紧密，具备适合应用案例教学法的特点。抗心绞痛药属于心血管系统药物，在心内科是常用药. 心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的一种类型，冠心病是当前危及人类健康和生命的主要疾病之一，其死亡率占心血管疾病的10%～15%。随着我国人民生活水平的迅速提高，冠心病的发病率逐年增加，严重危害着人民的身心健康。本文以抗心绞痛药案例为基本素材，讲述具体的案例教学过程。
1.抗心绞痛药案例的准备
在讲完上一次课抗高血压药后，将打印好的抗心绞痛药案例材料发给每一位学生。嘱咐学生可以通过预习课本，去图书馆借阅相关书籍和上网搜索查找资料等手段来探讨。案例内容如下：
患者，女，68岁，工人。
主诉：胸痛反复发作两年，1小时前复发
现病史：患者有高血压史14年。两年前开始，做剧烈活动后感心前区疼痛。发病初期，停止活动休息后胸痛可自然缓解。但发病一年后，需舌下含服硝酸甘油或速效救心丸等药物胸痛才能缓解。今晨大便时，突发心前区剧烈疼痛伴胸闷、憋气，胸痛向左肩背部及左上肢放射，舌下含服速效救心丸无明显缓解。
体格检查：脸色苍白，面容痛苦。皮肤潮湿、呼吸急促。心率96次/分，血压160/100mmHg，ECG提示ST段抬高。
诊断：（1）高血压；（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（3）心绞痛
医嘱为：
普萘洛尔片 10mg×9
用法： 10mg tid po
硝酸异山梨酯片 5mg×9
用法： 5mg tid po
问题：
①案例当中哪些叙述支持心绞痛的诊断？本次发作属于何种类型的心绞痛？
②心绞痛的主要病理生理学基础是什么？
③为什么舌下含服硝酸甘油可以缓解症状？
④入院后，此联合用药是否合理，为什么？
⑤作为一名护士，你认为在使用抗心绞痛药物过程中应注意哪些事项？
2.案例的实施
根据班级人数按照学号顺序将学生分成若干小组，学生也可以自由组合，每个小组团结协作。首先，小组成员之间互相讨论；其次，每组推选出一位小组长，代表本组发言。然后，听完各组代表发言后，各组成员之间重新交流、讨论，再由小组长对其他小组长的发言进行点评。这样学生可以体会到作为“考官”或者“教师”的成就感，所以积极性也较高；最后，每个小组完成病例分析报告，于下节课上交。对于在本次讨论活动中表现优秀的学生给予适当的物质奖励，使学生获得成功的喜悦；对于表现较差的组，课后给予指导，希望在下次讨论中能有好的表现，迎头赶上，以激发学生的热情。
3.案例归纳总结
在学生充分的分析、讨论后，教师进行归纳总结。
问题一 案例当中支持心绞痛诊断的叙述是：今晨大便时，突发心前区剧烈疼痛伴胸闷、憋气，胸痛向左肩背部及左上肢放射，属于自发性心绞痛，因为患者舌下含服速效救心丸无明显缓解。
问题二 心绞痛的主要病理生理学基础是：心肌组织供氧需氧的平衡失调， 即供氧
问题三 舌下含服硝酸甘油可以缓解症状的原因：硝酸甘油首过消除率高，不宜口服给药。舌下含服可迅速吸收。硝酸甘油的基本作用是显著松弛血管平滑肌：①扩张冠脉，缺血心肌血液灌注量，缺血心肌供氧量。②舒张外周静脉，回心血量，前负荷及心室壁张力心肌耗氧量；扩张动脉，后负荷，心室壁张力心肌耗氧量。③舒张心外膜血管及侧支血管，重新分配冠脉血流量，心内膜下缺血区的血流量。④促进保护心肌物质的释放，减轻缺血心肌的损伤，缩小心肌梗死范围，心律失常的发生。⑤抑制血小板聚集和黏附，对抗血栓形成，有利于冠心病的治疗。
问题四 普萘洛尔联合硝酸异山梨酯是正确的。两者联用，可相互取长补短，增加疗效，降低不良反应。普萘洛尔能对抗硝酸甘油引起的反射性心率加快和心肌收缩力增强的作用。硝酸甘油可减轻β受体阻断药引起的心室容积增大和心室射血时间延长。
问题五 在使用抗心绞痛药物过程中应注意的事项： 1.告知患者或其家属，硝酸甘油遇光、遇热极易分解失效，故应置于棕色玻璃瓶内，旋紧瓶盖，避光保存。保质期一般为6个月，过期药一定要及时更换。2.硝酸甘油一定要随身携带，心绞痛发作时立即舌下含化片剂0.3～0.6mg/次，采取坐位含药。如有灼热或刺激感，说明药物有效，让病人不要过于恐慌；症状若无缓解，5min内可再含1片，最多可连续使用3次，15min仍不缓解，提示有心肌梗死的可能，应立即报告医生。3.如果是缓释剂应整粒服，不能嚼碎；喷雾给药时应喷于舌下或口腔黏膜上，不可将药物吸入；贴膜剂应贴于胸腹、大腿前部及前臂等无毛发处。4.嘱咐患者避免过饱饮食，过度劳累和寒冷刺激等，以免诱发心绞痛。
4.开展案例教学要注意的问题
选择案例时，要做到与教学目的相一致，与教学内容密切结合，使学生在身临其境的环境中学习并掌握相关的药理理论知识，收到事半功倍的教学效果。同时，案例的难度要与学生的能力相适应。案例太难，学生因知识储备不够无从下手，只有消极等待课堂上教师的灌输，丧失了参与的兴趣；相反，案例过易，信息量较少，过程简单，这不仅降低了教学要求，也会降低学生经过努力独立解决问题的成就感。所以，案例选择恰当与否直接决定案例教学的成败。
在实施案例教学法的过程中，要遵循启发引导的原则。一定要让学生提出见解，去分析、独立思考、解决问题。各小组见解不一致时，要引导学生展开辩论，逐步统一认识，教师的责任在于启发、引导，切忌老师处处包办代替，否则起不到培养学生独立分析、思考、解决问题能力的作用。
采用案例教学法，不是说本次教学内容只有这一种方法，而是要做到案例教学法与问题教学法、启发式教学法和互动式教学法相结合。他们是相辅相成、不可分割的，只有这样，才能取得满意的教学效果。
参考文献：
王迎新，于天贵.药理学[M].人民卫生出版社，2003，1-2.
【关键词】头孢噻利；双黄连；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；抗菌活性
我国MRSA的感染率相当高，某些医院高达80%以上，对甲氧西林等诸多抗生素产生不同程度的耐药，严重威胁着人类健康[1]。而CFSL对细菌的PBP3和PBP2都有极强的亲和力，能抑制细菌细胞壁合成过程中粘肽链的交叉连接，使细胞不能形成完整的细胞壁。对β-内酰胺酶稳定性好不易诱导耐药株，较少引起细菌继发性耐药，为治疗MRSA医院内感染提供了新的选择。MRSA感染与中医描述的热毒症十分吻合[2]，杨明炜等人研究表明20种中药对MRSA有不同程度的抑制作用，根据“热者寒之”的原则应予清热解毒中药治疗[3]。从理论上讲中西药联合伍用可以关闭突变选择窗，但在临床上对于联合用药治疗MRSA的效果究竟如何还需进一步证实，故本试验旨在比较观察单用双黄连、CFSL及两药伍用对MRSA的抗菌活性、抗菌机理及其治疗效果，为MRSA感染的临床治疗提供参考。
1材料与方法
1.1材料苯唑西林（Oxacillin，OX）（重庆药友制药有限公司，批号：090904）；克林霉素、氯霉素、四环素、庆大霉素、利福平、左氧氟沙星、红霉素、万古霉素、利奈唑胺、头孢噻利等抗菌药敏纸片（杭州天和微生物试剂有限公司）；硫酸头孢噻利注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：091127）双黄连注射液（哈药集团中药二厂批号：100106）；MIT-P型多点接种仪（日本SAKUMA佐久间）；CN61M/721E型分光光度仪（北京东方德教育科技有限公司）；WalkAway-40型Microscan全自动细菌分析仪（美国德灵公司）。
1.2方法
1.2.1抗菌药物敏感性试验采用纸片扩散法（K-B法），采用化学性质较稳定的OX代替甲氧西林检测MRSA。药敏纸片浓度含量依据《全国临床检验操作规程》第三版选择各测试药品药敏纸片规格；药敏结果判定标准按照NCCLS手册2005版判定，抑菌圈≤10mm为耐药（R），≥13mm为敏感（S），11-12mm为中介（I）[4]。
1.2.2联合药敏试验采用琼脂稀释法，判断试验终点，以抑制细菌生长的最低药物浓度为最低抑菌浓度。
1.2.3细菌生长密度（OD值）的测定采用试管法，用分光光度仪测定OD值。
1.2.4双黄连和CFSL配伍用药治疗MRSA感染的临床疗效观察选用MRSA急性上吸道感染病例61例，分别随机设三组：单纯药物双黄连和CFSL组，配伍药物双黄连和CFSL联合用药组。分别给予双黄连60mg・kg1次/天；硫酸头孢噻利每日1.0g，分2次静滴；双黄连粉针剂60mg/kg、硫酸头孢噻利注射剂1.0g，以5%葡萄糖注射液500ml稀释后静脉滴注，1次/d。各治疗组疗程均为7天。疗效评价按照卫生部1988年制定的《抗菌药物临床研究指导原则》进行判定。
1.2.5结果计算和统计分析统计处理：考核方法的检出率及其标准误及显著性检验按医学小样本研究计数资料统计方法进行分析处理并计算出相对抑制率。
2结果
2.1常用抗菌药物对MRSA的敏感性试验见表1。
3讨论
本试验旨对柳州地区MRSA的抗菌活性研究，通过K-B法比较15株MRSA对11种抗菌常用药物的抗菌活性，揭示了MRSA的耐药情况及耐药高低在地域中的体现。在15株MRSA中抗菌活性较强的有：万古霉素和CFSL；而对其他常用的抗菌药物耐药率较高，以上结果与其他学者报道基本一致[5]；利福平处于中介耐药，与其他学者报道有偏差[6]，可能与地域及使用利福平频繁有关。药敏结果显示MRSA多重耐药严重，除万古霉素、利奈唑胺外，对其它抗菌药物都存在不同程度的耐药，其中最显著的是OX，耐药率达100%。虽然近年已发现有耐万古霉素的菌株[7]，但只是个案报道，治疗MRSA感染仍然首选万古霉素。从表1的统计结果分析，MRSA的耐药率越来越高并在继续发展，但因药敏报告滞后于治疗方案，导致药敏报告前的抗菌药应用有较大的盲目性，延迟了疗程，使耐药菌株和耐药率进一步攀升。因此出现MRSA感染时应及时地采集标本作细菌学检查及药敏试验，科学合理地选择抗生素治疗。表3、4显示：双黄连配伍CFSL对MRSA的抑制作用，当CFSL达一定量浓度时（1μg/ml），双黄连浓度在100-3200μg/ml之间时，对MRSA的联合相对抑菌率随着双黄连的增加而增高，由此可见双黄连可明显增强CFSL的抑菌效果，与CFSL伍用时的确有协同作用。当CFSL在低浓度（0.25、0.5μg/ml）时，体现出一定的抗菌作用，但联合抑菌率随双黄连的浓度的增加并无明显提高，抗菌效果没有明显增加；当CFSL在高浓度（2、4μg/ml）时配伍用双黄连药物，对MRSA生长影响明显，各浓度下的相对抑菌率达96%以上，这可能由于CFSL浓度增高到较大值时，CFSL本身就具有很强大的杀菌作用，此时难以显现两药配伍用的作用；实验研究表明：在CFSL浓度为1μg/ml时，配伍双黄连有较好的协同作用；而在较低或较高的CFSL浓度下，伍用任何一浓度的双黄连药物，其联合抗菌效果变化不大，没有倍增效应。两药之间的协同作用与其配伍浓度密切相关。此一结果为指导临床选择用药及药物剂量提供了科学的依据：双黄连用药浓度可在100-3200μg/ml之间选择用量。国外学者通过体外实验证明，黄芩对革兰阳性菌等细菌有抑菌作用[8]。作为我国特有的国情：传统医学与现代医学并存，传统药与现代药并用。如果现代医学对感染性疾病的治疗也参照中医中药的作用模式，改变“对号入座”的用药方式，从人体是一个有机整体、从感染的多个环节着手用药，综合作用的结果必然延缓菌群产生耐药性，使抗菌药物剂量降低，减少用药不良反应，并最终取得最佳的治疗效果。
参考文献
[1]李家泰，齐慧敏，李耘，等.2002――2003年中国医院和社区获得性感染革兰阳性细菌耐药监测研究[J].中华检验医学杂志，2005，28（3）：254-265.
[2]丁一云，王红.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌治疗研究新进展[J].临床和实验医学杂志，2008，7（3）：172-173.
[3]杨明炜，陆付耳，徐丽君，等.20种清热解毒中药对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌抗药性的影响[J].中草药，2004，35（7）：799-800.
[4]National Comnittee for Clinical Laboratory Standards App-Rored disksusceptibility test.tthed.pennsylvanicl：NCCLS，1993.
[5]李惠卿，刘秀忠，李贞洁.金黄色葡萄球菌体外药物耐药性分析[J].河北医药，2008，2（30）：208-209.
[6]常会忠.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌56株耐药性分析[J].基层医学论云，2008，10（12）：913-914.
高等职业教育的目的是培养生产和管理一线的高素质技能型专门人才和劳动者，因此高职教育的基本特点是培养目标的实用性，专业设置的职业性，教学过程的实践性和办学体制的地方性。而医学类高职教育是一类特殊的高等职业教育，具有以下特征：医学类高职教育是培养面向基层卫生服务第一线的应用型人才，具有“下得去，用得上，留得住”的特点。因而理论知识应以“必需、够用”为度，专业技能应熟练掌握基层医疗工作中常用的技能，不必强调“高、精、尖”。所学的内容不能是本科内容的“压缩饼干”，应根据职业岗位的要求按需施教，并着眼于行业发展、基层卫生服务的需求调整、补充、更新教学内容，重点培养学生的实践技能、社会生存能力等，使学生“上手快、适应性强”。
2医学类高职教育实践教学的现状及存在的问题
实践教学贯穿于教学的全过程，它可以使学生将课堂上所学的理论和技能知识在社会实践中得到具体运用，感知社会，认识社会，从而从“已知”“会说”变为“会做”田。徐善荣在“论高职教育的实践性教学环节”中说：“通过实践性教学，使高职学生一入学就处于一个模拟实际工作的环境中，所接触的设备、工作实践氛围、流程都与今后工作岗位十分相似”，“实验的根本作用是培养学生的动手能力。”p实践性教学就是通过一定理论指导下的实践活动，使学生获得知识和技能。实践教学是相对于理论教学而言的，实践性是实践教学最本质的特征。实践教学在医学教学中有着特殊而重要的意义，然而目前注：本文系全国第三届“人卫社杯”卫生职业教育教学改革征文获奖论文许多医学类高职院校的实践教学多是沿袭本科医学院校的模式，成为本科的浓缩和精简，与高职学生的培养目标有着明显的差距。
(1)实验教学被固定的模式所束缚，内容陈旧、方法呆板，且大都是些验证性的实验，学生在实验中对实验原理、步骤、操作方法的理解基本上按照教师设计好的方案或课本上的内容“照方抓药”；学生按实验指导按部就班地操作；实验报告按照固定的格式填写；这样的实验缺乏对学生实验操作技能的训练和系统科学方法的培养。不利于学生实验技能的获得。此外，每门课的实验均按照自身内容编排单独开设，实验内容有时会重复。同时把实验当成理论教学的“附属品”，导致实验课时和开设时间依附于理论课程，课时数得不到保证。
(2)学生的见习和实习均偏重于临床，且多在城乡二级以上的医院，由于这些医疗卫生机构专业化分工过细、服务对象不固定、服务手段过分依赖先进仪器设备，加上多为专科病人、危重症和疑难病人，学生真正能动手的机会不多。特别是现行的《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任具体问题的解释》规定，未经病人或家属明确同意，就将病人作为教学对象的行为，严重侵犯了病人的医疗隐私权，这在不同程度上限制了学生的临床操作练习。另外，这类医院也很少接触到康复、预防、保健等内容，这与他们今后的目标定位，职业岗位相距甚远，使学生毕业后不能很好地适应岗位工作的需要。
3医学类高职教育实践教学模式的改革与实践
医学类高职学生应具有较强的实践操作能力，并以专业技术应用能力见长，他们这种独到的能力来源于教师的指导，学校的强化训练和培养，所以学校应在教学的各个环节加强对学生实践操作能力的培养。近年来，我校采取了如下措施。
3．1提高认识，转变观念，加强对实践教学的投资
要突出实践教学，必须切实建立以能力为本的教学理念，只有认识到技术训练和实践教学是高职教育最重要的环节，关系到高职教育培养目标的实现和成败的关键，才能把实践教学作为学校最重要的也是最基本的工作来抓，在教学中把实践教学放在突出位置。因此，我们首先通过加强学习，提高了认识，从而坚持以高职教学目标为宗旨，以适应培养技术型、应用型、实用型的专门人才的要求为依据，来制订实施新的教学计划、教学内容、教学方法和考核办法，保证实践教学的时间和质量(实践教学在教学计划中不少于教学活动总学时的40％～50％)。其次，实行了向实践教学倾斜的投资政策，充实和改进实验室设施，添置了大批新型的适用性、仿真性、操作性极强的训练设施，如RM系列多道生理信号采集处理系统、仿真病人(可进行各种护理操作，如注射、插管等)、仿真急救病人(可进行心肺复苏、心电除颤、心电监护等)以及孕妇腹部触诊模型、会阴切开术训练模型等，创建了仿真病区，设有护士站、抢救室、治疗室、ICU，还有仿真手术室等。扩大实践场所和基地，同时增加实验室的开放时间，让学生能利用课余和双休日进行实验，为他们提供反复实践锻炼的机会。
3．2基础学科的实舱散学
以往基础学科的实验存在着“示教多、实验小组人数多、学生观看多、动手少”的现象。要提高学生独立操作的技能，就必须让学生亲自动手做实验，才能真正得到锻炼。因而我们改变了教师先演示，学生跟着做的传统模式，把主动权交给学生。有时教师仅给学生布置一个实验课的总题目，然后由学生自己去完成，如配置试剂，做预实验、查阅资料等。从以简单重复实验、单纯验证实验、模仿操作实验为主的实验方式向以培养创新素质为核心的模块化实验教学、实验内容、实验手段转化，形成了基础性实验，综合性实验两个模块的教学形式。
(1)基础性实验模块即利用现代实验手段，修改所保留的经典验证性实验，通过这部分实验来巩固和加强理论教学的效果，以利于学生实验操作技能的培养和训练，并使之熟练掌握。如生理学实验中的坐骨神经标本制作等实验。
(2)综合性实验模块是指实验内容多、涉及面广、时间长的实验。如将生理学、病理生理学、药理学等实验，根据其实验方法和技术手段的共性特点及相互有联系的内容重新整合成几项综合性实验。如以血压为指标的实验，首先观察正常血压，描记动脉血压曲线的变化；其次观察生理神经体液的调节；然后通过放血形成失血性休克的病理模型；最后给予药物处理，观察药理的抗休克升压药的作用。这样将3门学科的实验和知识在一个实验中有机地结合起来，使学生在一个实验中就观察到家兔的正常生命活动、疾病状态和药物的治疗作用，这不但减少了重复、压缩了学时，又节省了动物和实验耗材，更重要的是能培养学生综合运用知识和分析问题的能力，有利于实验教学质量的提高。
3．3拓宽实践场所。开展社区实践活动
在医学职业教育中，毕业前的生产实习具有时间长、实践性强的特点，是实践教学的重中之重，是对学生进行实际工作能力综合训练的关键时期，也是医学教育质量高低的集中体现。针对医学类高职教育的培养目标，我们将临床实习做了较大的改革，除安排40周在二级以上的医院进行实习，还安排81O周到社区综合实习。随着生活水平的不断提高，疾病谱的变化，加上老龄化社会的到来，使得老年病、慢性病的治疗、护理、康复工作不可能集中在医院进行，社区、乡村、家庭医疗护理及卫生保健工作已不可避免地成为医疗护理工作的新内容。而在乡村、社区从事医疗护理工作与在大医院有许多不同点，如其服务对象相对比较固定，不仅是病人，还包括整个社区的人群；服务的内容不仅是诊治疾病，还有预防、保健、康复、健康教育、计生技术指导等；服务的方式也有别于“坐院待诊”，必须深入到每个家庭；所提供的也不是一时的阶段，而是一种连续、便捷、综合性的服务。此外基层的医疗卫生机构，人员的专业化分工不明显，如儿科医生除做诊疗外还兼做儿童保健工作等；服务手段除必备的仪器设备外，主要靠卫生技术人员现场直接操作等。由于医学类高职学生毕业后绝大部分要在乡村、社区工作，因此必须让学生尽早地去了解、熟悉他们未来的工作天地。所以安排学生到社区见习、实习不仅有利于学生运用所学的知识解决实际问题，增强他们的实践能力，还缩短了学生毕业后的岗位适应时间，使学生在校学习与今后的基层医疗工作接近于零距离，为今后的工作奠定了坚实的基础。
3．4加强和宽善实践教学的考掇
【摘要】 目的 观察鸡胚地龙接骨膏促进骨折愈合的过程及其机理。方法 将60只新西兰大白兔制作骨折动物模型，随机分成三组，治疗组20只，于患处外贴鸡胚地龙接骨膏，对照组20只，口服伤科接骨片，开放组20只，不使用任何药物。三组均以相同大小外用绷带、胶布固定，治疗28天。分别于术后7天、术后14天、术后21天、术后28天处死动物，取桡骨标本作X线检查、抗折力测试、骨折处组织学观察、骨痂评分并应用微机图像处理系统作骨痂内骨系细胞立体定量分析。结果 治疗组术后21天新西兰大白兔伤肢完全愈合，骨折线消失，骨髓腔再通，而对照组和开放组动物骨折处未愈合，断端清晰可见。X线检查显示治疗组的骨折修复优于对照组和开放组，并且生物力学性能、骨痂评分及骨痂内成骨细胞立体定量均显著高于对照组和开放组(P
【关键词】 鸡胚地龙接骨膏;骨折;中药外治法
【Abstract】 Objective To observe the effect of Jipeijiegu ointment for the treatment of fracture and explore its mechanism.Methods Animal fracture models were made in in 60 rabbits.They were pided randomly into treatment group，control group and open group.The treatment group was given JiPeijiegu ointment，while the control group was given shangkejiegu tabella，and the open group didn't given medicine. All rabbits were fixed with the same bandage and adhesive tape for 28 days.The animals were sacrificed respectively in the 7th，14th，21st and the 28th day after treatment，and the radius specimen were examined by Xray，restence test， histological observation，calus score，and made cell stereoquantitative analysis on bone cell lineage within osteotylus by using computer image processing system.Results The wounded limbs repaired completely，fracture disappeared and marrow cavity unobstructed again in treatment group within 21 days after operation，the Xray films suggested that the fracture healing of the treatment group were better than that of the control group and the open group.the result of biomechanical property tested and integrate intensity of callus by Xray film and bone cell lineage within osteotylus by using computer image processing system of the treatment group were significantly better than that of the control group and the open group(P
【Key words】 Jipeijiegu ointment;fracture;TCM external use
骨折是临床上常见的病症，严重威胁患者的健康和生活质量，甚至导致残废和死亡。中医中药治疗促进骨折愈合疗效肯定，已被临床广泛证实。但大多偏向于内服中药方面的研究，而外用中药促进骨折愈合的研究较少。鸡胚地龙接骨膏为我院临床应用20多年治疗骨折的外用中药制剂，具有活血祛瘀、消肿止痛、续筋接骨之功效。我们选择新西兰大白兔制作骨折动物模型，采用鸡胚地龙接骨膏外用治疗，观察其促进骨折愈合的疗效并探讨其作用机理，现将实验结果报告如下。
材料与方法
1.实验药物 (1)鸡胚地龙接骨膏：①药物组成：由透骨草、地龙、五加皮、骨碎补、乳香、没药、血竭、川续断、红花、威灵仙、自然铜、五倍子及刚出壳的小鸡等23味中药组成。②配料:按处方将上药炮制合格，称量配齐，先研成细粉备用。
③提取:取植物油置锅中，微热投入药料，后下透骨草、地龙、五加皮、骨碎补、川续断、红花、威灵仙、自然铜、五倍子，文火炸至表面深褐色，内部焦黄为度，温度控制180℃～200 ℃，加入血竭、乳香、没药熔融。④炼油:改用中文火，继续熬炼，不断撩油，避免触及锅底，程度通过温度、油烟、油花、滴水成珠判定。⑤下丹成膏:温度约300 ℃时，加入黄丹(除去水分，过80目筛) 采用火上下丹法，同向搅拌，速度适宜，随时用“滴水成珠”法检视合适度，加入蜂蜡熔融，收膏。⑥去“火毒”:膏药倾入冷水中，木棒搅拌，使成带状，反复捏压，制成团状，浸入水中，每天换水1 次，约2 周，使火毒去尽。⑦摊涂:取膏药熔化，加冰片，粉碎小鸡搅匀，塑料袋包装，由本院制剂科生产。规格:80 cm×80 cm，院内制剂。(2)伤科接骨片(大连美罗中药厂有限公司，国药准字Z21021461，生产批号080924)。
2.动物分组 10月龄健康新西兰大白兔60只，由贵阳医学院实验动物中心统一提供，体重(2.0±0.2)kg，雌雄各半，随机分为治疗组、对照组及开放组，每组各20只。
3.动物模型制备及治疗方法 所有动物于实验前禁食12 h，按体重剂量30 mg/kg静脉注射3%戊巴比妥钠麻醉，左前臂皮肤去毛，用碘酒、酒精常规消毒，局部作一切口，剥离骨膜。于旋前圆肌止点远端用双锯片造成右侧桡骨中段3 mm宽的骨缺损后，缝合伤口，不作任何固定。术后用抗生素3 d，并随机分为3组分笼喂养。造模后1日，治疗组待伤口干燥后，外敷鸡胚地龙接骨膏，每只动物取该膏药25 g，约相当于人的等效剂量，平摊于无纺石膏药棉上，以骨折处为中心宽大约5 cm，环状包裹，外用绷带、胶布固定，每7 d 换药1次。对照组不外敷药，仅以相同大小外用绷带、胶布固定，更换时间与治疗组相同，术后第1天即开始口服伤科接骨片，每天150 mg/kg，相当于人的等效剂量。开放组不外敷药，仅以相同大小外用绷带、胶布固定，更换时间同治疗组。三组试验时间为28天，饲养条件相同，研究期间三组均无动物死亡。
4.观察指标及方法
(1)X线检查 术后7、14、21、28天三组动物分别在48 kV，25 mA，0.12 s，50 cm的投照条件下进行X线摄片，以观察骨折修复过程和效果。
(2)抗折力测试 采用直接抗折力方法，取兔完整桡骨标本。剔除骨膜，测试时以骨折处为中心，跨距5 cm，谨慎添加重量至标本自骨折处折断，得抗折力(单位：g)。
(3)组织学观察 术后7、14、21、28天各组随机杀死5只新西兰白兔，取下右侧桡骨，10%甲醛固定，混合脱钙液脱钙，逐级脱水，石蜡包埋，每只兔作2张切片，HE染色，光镜观察。
(4)骨痂积分 每个标本切片镜下所见4种骨痂(外骨痂、内骨痂、桥梁骨痂、联接骨痂)记分按：血肿1分，纤维(成纤维细胞)2分，软骨细胞和类骨细胞3分，小梁骨4分，计算所得分相加为总分。
(5)骨痂内骨系细胞立体定量分析 在HE染色切片上，取骨痂远、中、近3个视野，利用微机图像处理系统处理切片图像，分别计算出骨折后7、14、21、28天骨痂内成骨细胞的平均体积密度(Vvt)，平均体积(Vv)，数量密度(Nv)。
5.统计学处理 实验数据应用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计量资料以(-±s)表示，三组间比较采用方差分析，进一步两两比较采用q检验(NewmanKeuls法)，计数资料的比较采用χ2检验，以P
结 果
1.X线检查所见 术后14天，治疗组动物右桡骨折处已有明显骨性骨痂形成，局部增粗，骨密度较高，骨折线不清，但断端骨髓腔未通。而对照组在骨折处仅见纤维性骨痂，骨痂密度较低，骨折线清楚可见。开放组动物伤肢局部软组织肿胀明显，未见有骨痂形成，断端无骨连接，骨折线清楚。术后第21天，治疗组动物伤肢已完全愈合，骨折线消失，断端骨髓腔再通，骨皮质厚度与健侧完全相同。对照组动物伤肢局部已形成了骨性骨痂，但骨髓腔未通。开放组动物伤肢局部仅生有大量纤维性骨痂，密度较低，断端清楚可见。术后28天，治疗组动物骨小梁排列较规则，分布较均匀，连续性好，顺力线排列，骨折端修复的塑形基本恢复到解剖形态。对照组和开放组显示骨折处膨大状，塑形效果差。
2.三组抗折力比较 同一时间测试抗折力，测试跨距5 cm。术后7天三组抗折力比较无显著性差异(P>0.05);14、21、28天时治疗组、对照组桡骨标本抗折力较开放组显著增强(P
3.三组组织学观察 治疗组动物术后7天，外骨痂中含有较多的成纤维细胞和纤维性结缔组织及新生的毛细血管，骨生成细胞数量较多，呈群存在，位于幼稚骨小梁边缘有众多呈层排列的成骨细胞;术后14天，骨小梁进一步成熟，呈网状或海绵状，功能活跃的成骨细胞、成纤维细胞与功能活跃的破骨细胞同期发挥作用，进行内外骨痂塑建和改建，部分骨小梁被吸收;术后21天，内外骨痂改建、塑建进一步完善，骨髓腔已通，骨折线消失，骨折被修复;术后28天，骨折处大部分可见内外骨痂已桥接，与相连的健康骨相近似，骨小梁数量较多，顺力线排列，骨髓腔全部已贯通，血管丰富，可见大量密集排列整齐的成骨细胞，破骨细胞数量少。对照组动物至21天，内外骨痂处于塑建和改建阶段，而开放组在骨折处有大量纤维组织和成纤维细胞，仅见大量成骨细胞，断端依然明显;至28天，对照组、开放组两组骨痂生长稀疏，排列紊乱，外骨痂数量大、较厚，未形成与健康骨形态相近的致密性骨皮质，骨小梁大部分未会师桥接，骨折处可见较多纤维细胞、成骨细胞和破骨细胞，部分标本软骨化骨不全，骨髓腔未再通。
4.三组骨痂积分比较 每个时间段动物数为5只，每只兔作2张切片，每组观察10张切片。术后7天三组骨痂积分的比较无显著性差异(P>0.05)，术后14、21、28天治疗组骨痂积分与开放组比较有统计学意义(P
5.三组不同时期骨痂内骨系细胞立体定量比较 每个时间段动物数为5只，每只兔作2张切片，每组观察10张切片。术后7、14、21、28天三组Vvt、Vv比较有显著性差异(P
讨 论
骨折属于中医损伤“血瘀证”范畴。中医认为，骨折损伤气血，导致血液离经妄行，恶血留滞，形成血瘀，以致气血运行不畅，瘀积不散。气血瘀阻，经络闭塞是创伤骨折的病机核心。历代医家均把药物外敷视为治疗骨折的一个重要环节，并且占有非常重要的地位。祖国医学认为骨折愈合就是“瘀去、新生、骨合”的过程。《内经》曰:“气伤痛”，“形伤肿”，骨折损伤气血、经脉， 气血运行失常，致“气血凝结”。以活血化瘀、消肿止痛、续筋接骨作为治疗骨折疾病的基本原则， 是骨折修复的必用之法。鸡胚地龙接骨膏是我院应用多年治疗骨折的外治药，其遣方用药严格遵循祖国医学外治之法。《理瀹骈文》曰:“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药;所异者，法耳”。外治之法， 药物可直达病所。“用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入腠理，通经贯络，或提而出之，攻而激之，较之服药尤有利，此至妙之法也”。现代药理学的研究表明[1～4]，外用活血化瘀中药后，骨折部位的脉冲迅速下降，增加了骨折断端组织毛细血管的开放量， 改善循环，瘀血消散，代谢产物的清除加快。改善微创伤造成的血液流变学向高凝状态转化。促进骨折局部的血肿吸收，多核白细胞活性明显增强，表现为吞噬功能增强，血肿吸收机化加快。
鸡胚地龙接骨膏由透骨草、五倍子、五加皮、骨碎补、乳香、没药、血竭、川续断、红花、威灵仙、自然铜、地龙等23味中药组成。该方针对骨折损伤后血脉受阻，瘀血，留滞经络，局部肿胀，疼痛或骨已接正，筋已理顺，瘀血未净，合而不坚。损伤后期筋骨软弱，筋肉挛缩，关节不利，兼有外邪等症组方。方中乳香、没药、红花、牛膝活血散瘀，行气通经;川续断、西瓜子、自然铜、骨碎补补肝肾、壮筋骨;五加皮、透骨草祛风湿，止痹痛，强筋壮骨、威灵仙、川草乌祛风除湿，通经止痛;生鹿角清营凉血，地丁、银花清心解毒，消散瘀痛;檀香、冰片走窜之品开窍醒脑;儿茶清热止血，妙用出壳之小鸡血肉有情之品，益气补精生肌，引药入骨肉血脉为使药。使药物通过皮肤直接作用于病所， 发挥诸药之功。其中川续断[5]、自然铜[6～8]等均有改变骨的形态，促进成骨细胞增殖的作用。纵观全方组成， 君臣佐使， 相得益彰，诸药合用可使腠理疏通，活血散瘀，消肿止痛，接骨续筋，风邪得去，散瘀止痛不忘壮骨生新，标本同治。本研究显示，给予鸡胚地龙接骨膏外敷治疗21天，新西兰大白兔伤肢完全愈合，骨折线消失，骨髓腔再通，而对照组和开放组动物骨折处未愈合，断端清晰可见。并且观察到鸡胚地龙接骨膏组用药14、21及28天的X线检查显示，骨折修复、作生物力学性能抗折力测试、骨痂评分及骨痂内成骨细胞立体定量显著高于对照组和开放组(P
参考文献
[1]黄春梅，苏培基，李大刚.中药促进骨折愈合的临床研究文献的评价[J].广西中医学院学报，2006， 2:123-124.
[2]舒玉林，吴文华，王绳新，等.补损续筋丸化裁促进骨折愈合的临床研究[J].世界中西医结合杂志，2008，3 (3):157-159.
[3]翟献斌，王宗辉.泰山接骨膏治疗骨折的临床研究[J].中医正骨，2007，19(4):11-13.
[4]高启龙，陈永强.活血化瘀法对血管生成效应与机制探析[J].中国中西医结合杂志，2008，28(5):459-462.
[5]陈小硅，李福安，葛亚飞.续断对大鼠去卵巢骨质疏松的骨形态剂量学研究[J].中医正骨，2004，16(5)：7-9.
[6]赵利平，房少新. 自然铜对家兔骨痂中微量元素的影响[J].中兽医医药杂志，2003，3：39-40.
