时间：2024-02-03 16:58:44
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当前我国正处于经济体制和卫生医疗体制改革的进程中，随着体制改革的不断探索，公立医院（以下简称医院）管理暴露出了越来越多体制上的问题，严重地制约了医院自身的进一步发展和我国卫生事业的健康发展。医院采购机制是目前医院管理体制中存在问题较多的环节，采购机制的改革是医院管理体制改革中的重要环节，也是提高医院自身生存能力、减轻患者医疗费用负担、治理医药购销领域商业贿赂的必然要求。
一、医院采购管理机制改革的意义
首先，医院采购机制的改革是在市场经济条件下，提高医院自身生存能力的要求。据不完全统计，医院每年的采购总额约占收入总额的60%以上，如果除去财政补助，那么每年的采购总额约占收入总额的70%左右。
其次，医院采购机制的改革是减轻患者医疗费用负担的要求。目前我国医疗费用居高不下，已成为一大社会顽疾。在降低医疗费用的大趋势下，要求医院必须从采购环节入手，开源节流，降低采购价格和成本，在保障自身发展需要的基础上进一步减轻患者的医疗费用负担。
再次，医院采购机制的改革是反商业贿赂的要求。当前我国医院的采购机制很不完善，普遍漏洞较多，成为滋生腐败的温床。《2006年全球腐败年度报告》指出，各国在医疗卫生方面的公共支出由于腐败而造成的损失一般占公共卫生支出的5%。防范医药购销领域的贿赂行为已成为治理商业贿赂的重点之一。
二、医院采购管理机制的现状
（一）医院采购管理机构和人员安排
由于医疗系统本身的特殊性，目前绝大部分医疗机构的采购职能根据物品的属性大致归属于总务、设备、药剂等部门。目前我国公立医院采购团队通常都由非专业采购人员组成，专业水平、谈判能力、综合素质低，无法适应当前医院采购工作的需要。在职业道德方面，采购员及其他相关人员的自我约束能力不强，从事医院库房会计岗位的人员学历也普遍偏低。
（二）医院采购预算机制
在我国，医院属于事业性单位，其预算的制定受政府财政部门和卫生主管部门指导、管理和控制。医院的年度预算基本上是按照财政部门和卫生行政部门的要求编报，预算不能反映医院下一年度资本性支出、经营及财务的真实情况。作为医院预算的重要组成部分，采购预算也只是根据历史数字的匡算，不具有现实指导意义。
（三）医院采购决策机制
物品采购计划由各库管按照历史数据，预测出物品消耗量，数据的来源主要依靠各库管主观经验来估计。通常，药品按照门诊和住院用量来决定，医疗耗材按照各病房的预计耗用量，办公消耗性物资按照各部门的实际需求来采购。对于科室临时需求的，一般按照各部门的申请采购。设备的采购根据科室业务提出要求，设备部门批准后报请主管领导或院办公会批准后采购。
（四）供应商的选择与评价制度
随着各地卫生系统集中采购功能的不断深化，绝大部分省市的卫生行政部门对其所管辖医院实行了药品统一集中招标采购，非集中招标药品一般经医院药事委员会集中评审后采取议标等方式确定供应商。对药品、器械、设备等物品的供应商，绝大部分医院尚未进行管理或者实质性的管理，即便已经开始管理的医院，由于物品采购部门的不集中、评价标准不统一，很难保证评价的公平性，也无法对供应商进行统一、有效的管理。
（五）医院采购内部控制与监督
公立医院的采购管理工作形式上比较完整，但从各医院的实践来看，剔除医院自身的特性外，其制度仍然无法达到内部控制的要求，多数情况下采购管理部门拥有采购计划的制定与审批、采购、验收、库房管理与发放、付款计划的制定等一系列权力，不符合内部控制的要求。同时，医院普遍缺乏对采购主管部门和采购活动的监督，即使有一定的监控机制，基本上也都是事后监督，所起到的作用微乎其微，不能行之有效地保护医院的经济利益。
三、公立医院现有采购机制的弊端及其产生原因
（一）医院采购职能部门设置不合理导致管理混乱、采购效率低下
我国多数公立医疗机构物品采购的权力分散在多个部门，属于主体分散的采购方式，不利于医院领导层的统一控制和决策。各部门的采购职能没有予以科学、合理的界定，导致采购范围交叉，必然不利于采购资金总额的控制，引起采购管理的混乱。
（二）全面预算管理体系尚未建立，加大了采购资金占用量和医院运营成本
当前公立医院普遍没有建立起全面预算管理体系，因而也就没有科学的年度采购预算，项目采购也不例外。全面预算管理体系的缺失，导致物品的消耗没有控制指标，消耗性支出没有目标成本，一切均按实际耗用量采购，采购的随意性较大，因而也就无法控制采购成本。没有依据，那么采购什么，采购多少就不能得到合理的控制。
（三）内部控制与内部监督机制不完善，容易滋生商业贿赂现象
由于采购主管部门通常都掌管着医院采购计划的制定和审批、物品的采购与验收、管理与发放等权力，采购渠道不公开，采购方式不透明，缺少内部约束机制，极易滋生一些腐败行为。医院大约占有90%左右的药品、医疗耗材、医疗设备的市场购买力，按照市场流通的法则，其获得的物品采购价格必然会低于市场零售价，但事实是医院的实际采购价格往往高于市场。
（四）采购管理制度不健全，采购流程不合理，采购风险失控
采购管理制度不健全或者执行不力、管理不善，必然会产生严重的浪费现象。如在物品试用方面，多数医院的管理就比较混乱。一些医院为加强采购工作，实行招标采购，但是由于没有建立起相关的内部控制制度，暗箱操作严重，公开招标流于形式，采购风险有增无减。
四、改革医院采购机制的建议
本文认为，医院必须整合所有采购资源，重新规划，成立集中的专职采购部门，采用集约化采购管理模式，统一事权，集中采购。集约化采购模式是采购管理的内在要求，其优点：一是有利于集中管理供应商；二是便于实行对采购资金的统一管理；三是有利于实现采购预算控制，做到合理采购；四是便于与兄弟医院的集中采购部门建立联合采购机制，形成规模采购效应。具体来讲，应在以下方面作出改进。
（一）改革现有的采购管理组织
成立集中采购部门是医院进行采购管理、节约采购成本的关键，也是实现医院成本管理目标和宗旨的必要手段。为了降低采购价格，整合采购资源，公立医院应尽快成立科学、高效的集中采购机构，构建科学的医药物流供应链，以相对较低的成本获得尽可能大的收益，挖掘“第三利润源泉”。同时，要成立采购决策部门和采购监督部门，统一行使医院重大采购决策和采购监督职能。如成立采购管理委员会和采购监督委员会。
（二）构建网络化采购预算管理模式
通过提高医院决策者、管理层对预算的认知程度，建立以目标利润为导向的，以预算管理委员会、预算专职部门以及预算责任网络为医院预算管理的组织体系。预算管理委员会负责组织有关人员对目标利润进行预测，审查、研究、协调各种预算事项。实行预算责任单位与预算专职部门相互监控的方式，使它们直接具有内在的相互牵制作用。预算专职部门应直接隶属于预算管理委员会，以确保预算机制的有效运作。
（三）建立健全各项采购管理制度
为确保采购活动的正常、有序开展，保持采购工作的连续性和稳定性，在成立集中采购部门的同时，必须明确采购管理各职能部门的职责，按照科学、合理的采购流程，建立健全与采购有关的各项规章制度。既要达到监控的目的，又要保证流程合理、有效，从而提高采购效率。此外，还必须尽快建立评价供应商的制度和标准，建立供应商的电子档案，加强对供应商的管理。
（四）不断完善内部控制和监督制度
规范的内部控制制度可以大大降低采购风险，有效预防不良采购行为和商业贿赂现象。在采购活动中，最为重要的是对采购价格、质量（包括产品质量和服务质量）、数量、供应商的控制。因此要建立采购计划权、价格控制权、市场采购权、质量验收权、资金结算权相分离的内控机制。在库房管理部、综合采购部和财务部门之间形成“管计划不管采购，管采购不管结算”的制约机制，实现对采购订单信息流、实物流和资金流的全流程跟踪，增强采购透明度。在实际操作中主要是通过预算、请购、订购、招标、合同、验收、结算等环节来严格加以控制。此外，为加强物资核算工作，必须严格执行会计委派制。
（五）引入“适时制管理（JIT）”模式
采用适时制管理，即只在需要的时间，按需要的量，采购需要的物品，零存货是JIT的最高目标。JIT作为一种管理思想，在提高整个供应链对需求的响应时间、降低供应链的物流成本、实行按需及时供应等方面，具有重要的借鉴意义。医院的采购管理应引进“适时制管理（JIT）”模式，加强医院存货管理，从而降低成本，提高资金使用效率。
（六）加强采购人员队伍建设和管理
为了提高采购员拒腐防变的能力，防止其走向犯罪的道路，首先要打造一支责任心强、职业道德良好、谈判能力强、综合素质高的采购团队，然后定期采取多种措施加强职业道德教育和警示教育，按期进行岗位轮换。
（七）加快开发网络采购系统
不断优化物品采购流程，适时开发网络采购系统，实现采购业务的网络化运作，确保采购活动公开、公正和公平，加大控制力度，提高交易透明度，减少流通环节，提高采购效率。如适时采用网上竞价（E-Biding）系统，通过充分竞争的环境，把价格和服务的底线推到循环竞争的极限。
公立医院采购机制的改革创新是一个循序渐进的过程，需要在实践中不断去探索，使其沿着制度化、标准化、透明化的方向发展，实现采购活动的阳光作业。
【参考文献】
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城乡医疗服务体系基本形成
2012年8月28日，漳州龙海市第一医院住院部，40岁的尿毒症患者朱宝美因心脏衰竭被送来住院。“女儿说不想治了，想去死。”指着女儿黑瘦的胳膊上一排排留有针孔痕迹的伤疤，母亲庄丽英流着泪告诉记者，“女儿家是低保户，村里免费给一家人参加了新农合，现在在县里就能看这个病，大多数钱都能报，才敢来医院看病。”
朱宝美家是龙海市隆教乡红星村的贫困户，一家三口人全靠丈夫一年外出打工的一万多元收入生活。2011年2月，朱宝美被查出患有尿毒症，这对本来就一贫如洗的家庭来说更是雪上加霜。2007年村里免费为他们家入了新农合，这让绝望中的朱宝美看到了生机。如今，朱宝美一个星期需做三次血液透析，一次320元左右，一个月花费在4000元左右，其中75%的费用可以报销；到了年底，朱宝美还可以拿到新农合大病二次补偿，2011年她拿到的补偿额度为两千多元。此外，她还可以享受到当地为低收入家庭所提供的医疗救助等政策。
近年来，作为公立医院改革的一项重要任务，福建省在抓医保全覆盖、提高保障水平的同时，下大力气构建基层医疗服务体系，让像朱宝美这样的老百姓在家门口就能少花钱看好一些常见病、多发病和危急重症病。
记者调研发现，泉州、漳州、厦门等地近几年对公立医疗机构的投入很大，全省城乡医疗服务体系基本形成。漳州龙海市2011年被列为福建省县级公立医院改革试点，市卫生局局长陈丁俊说，龙海近三年共落实到位本级医改配套经费3.46亿元，其中落实到龙海市第一医院医改经费0.73亿元。龙海市第一医院负责人甘少华说，近年来随着地方政府对医疗卫生投入的加大，县级医院服务能力和水平大大提高，接诊的住院病人数和门诊病人数不断增长，百姓对家门口医院的信任度也逐步提高。
厦门大学附属中山医院嘉莲社区卫生服务中心主任林海南做了12年的社区卫生服务中心主任，他感慨地说，“这几年厦门对公立医疗机构重视空前，财政支持力度很大，我们中心就是市政府出资两千多万元购买的。”厦门市海沧区后溪卫生院院长李新海说，卫生院5年前还只是两幢石头房屋，2011年预防保健楼投入使用，2012年综合楼也已经通过验收，当地还投入了一百多万元购买彩超、全自动生化仪等设备；如今卫生院的门诊量达到了每个月八千多人次，基本能满足周边老百姓的就医需要。
“以药补医”局面有望打破
采访中，记者发现，在福建省政府投入的乡镇卫生院、社区卫生服务中心全面实现药品零差率后，泉州、漳州、厦门等地正在酝酿在县市一级公立医院中逐步取消药品加成，“以药补医”的局面有望打破。
2011年被列为福建省县级公立医院改革试点的石狮市，2011年7月1日起在市医院推行药品零差率销售，实现公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道向服务收费和财政补助两个渠道转变，并同步降低大型仪器检查价格。据统计，2012年7月份该医院门诊次均费用较2011年同期减少4.46元，下降2.9%，门诊次均药品费用减少16.59元，下降20.02%，门诊次均药占比下降9.64%，群众门诊就医费用有所下降。
石狮市副市长庄宝玲告诉记者，为了推动公立医院改革，石狮市在全国首创成立公立医院改革管理委员会，由市委书记担任主任，成员包括组织、宣传、人事、编制、财政、经济、卫生等部门，打破政府原有的对公立医院实施分散管理的旧体制，形成协调、统一、高效的公立医院管理体制。“过去医院的院长是组织部门管，副院长是宣传部门管，人员编制由编办管，价格由物价部门管等；公立医院改革首先就是要理顺体制，然后才能打破部门利益推动医院改革。”庄宝玲说，经过相应的测算，2012年下半年，石狮市医院在实行药品零差率加成和其他服务价格调整后政策性亏损估计为333万元，这些由市政府财政补助。
厦门市于2011年7月1日已经推出市、区属公立医院药品加成率降低5%措施，并计划于2012年年底前实现取消药品加成。厦门市卫生局副局长孙卫说，“厦门取消药品加成是逐步实施的，在取消药品加成的同时，也在逐步调整服务收费的价格，2011年已经调整了两百多项服务收费，2012年五百多项服务收费价格调整工作还在进行，还要进行合理的测算。”厦门大学附属第一医院副院长童绥君表示，“取消药品加成后医生的价值通过医事服务费来体现，没有以药补医的动力，至少从医院层面上杜绝了医生多开药的现象。”
陈丁俊告诉记者，龙海市第一医院也将于2012年年底前推行药品零加成政策，“通过测算，医院由此带来的政策性亏损在200万元左右，由政府来承担”。
便民惠民措施频出
随着公立医院改革中体制机制的逐步理顺，记者发现，泉州、漳州、厦门等地公立医院在优化服务、创新管理等方面“各显神通”，便民惠民措施亮点频出：
推行“预约挂号”，解决群众“看病难、看病烦”。在厦门，全市各大公立医院专家、专科、专病门诊的预约量已达到50%以上，其中厦门大学附属第一医院实现了门诊的100%预约。记者在厦门市多家医院采访发现，医院里不再出现患者排长队等候的现象。8月30日上午，记者在厦门大学附属中山医院门诊楼看到，患者都在座椅上等待着叫号就诊。孕妇叶呈克告诉记者，自己怀孕已经6个月了，每次来检查都十分方便。“这次我是一周前通过网络预约了昨天的产检，按照预约时间下午3点过来，很快就做了产检。医生让我今天过来做化验检查，就又过来了一趟。”
建立“医疗服务集群”，让百姓在家门口就可以享受优质医疗。厦门市探索公立医院与社区卫生服务机构纵向协作的“医疗服务集群”，提升基层医疗服务水平，有效分流门诊患者。莲前社区卫生服务中心由厦门大学附属第一医院直接管理，并共同探讨社区首诊、双向转诊制度。中心主任刘志松说，“我们和医院实行人、财、物一体化管理，有了大医院作后盾，基层医疗业务水平就有保障。”龙海市也推出市医院与多家基层医疗卫生机构双向转诊、分工协作机制。石码社区卫生服务中心主任陈志国说，社区与龙海市第一医院开展合作后实现了“双赢”，每年有四十多个病人转到医院，医院也有二十多人转到社区来，既解决了大医院患者拥挤现象，也提升了基层的服务能力。
区域卫生信息化建设方便百姓就医。孙卫说，厦门市建立了覆盖全体市民的居民健康信息系统，市民可以自由查阅、管理和使用自己的个人健康档案，还可以通过互联网或手机等预约挂号、调阅检查报告等。
相应制度仍需要完善
记者在采访中也发现，随着公立医院改革的不断推进，公立医院补偿制度缺失、药品集中招标采购存在缺陷等问题逐步显露。
首先，公立医院补偿机制急需建立。随着福建省各公立医院改革试点城市开始取消药品加成，取消后如何对公立医院进行补偿成为摆在各地面前的一个重大课题。目前各地的做法主要是通过提高服务价格和增加财政补助来弥补取消药品加成后的“大窟窿”，但提高服务价格后当地医保能否承受、增加财政补助后地方财政能否承受等问题随之而来。
庄宝玲说，根据测算，石狮市医院在实行药品零差率后，年药品收入损失在一千四百多万元，其中通过调整服务价格可增收七百多万元，剩下的六百六十多万元由市政府财政来补助。陈丁俊也表示，通过测算，龙海市取消药品加成后医院的损失在1000万到1100万元之间，其中七百多万元通过提高服务费来弥补，当地政府承诺补助200万元。
龙海市新农合管理中心主任许智贤告诉记者，龙海市城乡居民有73万多人，基本都参加了新农合，当地筹资标准为人均290元，经过测算后可以有七百多万元用于支持龙海市第一医院在降低药品价格和提高服务价格后带来的医保的增加。“服务类收费均属于医保报销范畴，但如果龙海市其他两家公立医院都取消药品加成，并按照目前的标准提高服务价格，新农合基金将难以承受。”
孙卫也表示，取消药品加成核心是要降低百姓的就医负担，同时又不减少医院的收入，财政又要合理负担，因此在提高服务费上就要精细化测算。厦门市人力资源和社会保障局医疗保险处副处长杨丽娟说，取消药品加成后，提高的服务项目部分必须经过严格测算，仅2011年厦门市取消5%药品加成同时提高两百多种服务项目价格后，社保基金统筹账户就增加了1亿多元的费用支出。
其次，药品招标制度需要进一步完善。在采访中，基层医务人员纷纷反映，福建省实施药品集中招标采购后，杜绝了单个医院药品采购的腐败现象，但采购到的部分药品价格仍然虚高，一些价格低的药品却出现了“中标死”的现象。
石狮市医院院长钱家强坦言，虽然政府推动公立医院取消药品加成，但是老百姓对药品价格下降的感觉并不明显，主要原因还是药品的价格虚高，老百姓用药依然很贵。“一些药品在招投标的时候换个包装反而更贵了，这种现象依然存在。”钱家强不无忧虑地说，“如今大医院一半的收入仍然是药品，取消药品加成后的损失都高达几千万元，现在县级医院盘子并不是很大，政府还补助得起，如果所有的医院都推行，这将是一个很大的‘窟窿’。如果药价虚高的水分不挤掉，政府掏了钱最终老百姓却没有得到大的实惠，一些钱流到药品中间商和医院的手里。”
关键词：信息化建设；公立医院；互联网；改革
一、信息化建设进程中突显的问题及不足之处
当前公立医院信息化建设中出现了一些问题，具体表现在下面几点：第一，对信息化注重度较低，信息化建设只是表面工作。大多数医院管理人员对信息化的好处认识淡薄，一直没有产生体系化的信息管控概念。在每天的管理中工作，不够全面地执行以往的业务规程，无法主动地找到在这方面的改良。这就使得其信息化建设只是存在表面，无法从根本上实施。第二，复合型人才紧缺，不利于医院信息化建设。为了保证医院信息化建设能够尽快实施，医院要引进的人才不仅要掌握计算机技术，而且要掌握管理和医学知识。这才能使得医院信息化的前进方向同自身情况相符合，才能使得医院更快和更好地发展。第三，当前一些规章制度的更新和完善赶不上信息化建设的步伐。当信息化建设不断加快步伐的同时，内部的一些业务规程与管理制度不能进行随时的升级和改善。这就导致当前的各项制度比较陈旧，内容空洞，理论无法联系实际，让这项工作的充分开展达不到预想的成效。
二、信息化推行的改善建议及具体做法
1.优化和更新工作程序，提高病人满意度。首先，优化和更新自主化的就医流程。患者通过使用电脑以及智能手机进行门诊自助挂号，根据自身的实际情况设定时间、预约专家，然后进行挂号和诊疗。不断优化升级门诊排队挂号程序，然后在所有区域配备智能自主叫号装置，对患者的候诊时间实施提示。这样就确保了患者的疏散分流，提高了医院的工作成效。其次，加快推广医疗缴费一卡通制度。在医院关键位置装备智能自主缴费一体机和打印设备，运行自主一体的智能缴费机制。所有病房配备POS机，就医患者就能在所有地方实施费用缴纳。注重提高结算速度，改善患者的入院体验。再次，强化医院的各类工作站的创建和完善。将门诊工作室、医疗站点以及各个科室的临床数据站的系统整合起来，在最大程度上汇集病人的所有医疗记录、门诊检测报告以及影像数据。这就可以让医院在最大程度上了解患者的信息，得出最客观和精准的临床诊断。最后，设立并实施病人满意度评价体系。在门诊自助评价系统的前提下，在医院通过自助挂号机和网络回访等手段让病人进行就医满意度的评价。满意度评价体系的设立和实施充分确保了评价的真实性和准确性，最终提升了患者对公立医院的满意程度。2.推动信息系统构建，实现信息化管控模式。首先，更新优化临床数据体系，提升医疗质量。推广运行门诊管控程序，注重患者电子病历信息在整个医院内推广应用。强化对病历质量的管控，将传统的终末质控升级为现代的环节质控。加强HIS电子病历的LIS危机值的随时监测和警示功能，以优化医疗数据短信模块的推送能力。强化医院感染电子化监控程序的推广，强化移动查房程序的推行。进行抗生素规范使用、单病种临床路径等措施，促进其使用率的增大。其次，完善LIS，提升检验效率。充分利用检验信息系统使得检验标本达到了条码化管理，保证了各个标本都能和对应的患者实施关联，有效避免了标本传输流程中的人为失误，确保了检验报告的精准性。除此之外，利用扫描条码识别标本，不仅节约了人力成本，而且加快了检验标本的核收和报告发放的速度，有助于医技科室限时服务承诺的贯彻实施，提升了病人的满意程度。再次，强化医学影像信息系统，提升检查效率。大力强化放射科的信息系统、医学影像存储与传输系统、超声科影像管理系统和消化内镜信息系统。最终实现关键检验检查平台信息化，提升对检验检查数据的收集和处理效率。最后，完全运行信息自动化程序，进行信息化管控。优化人事和财务管控程序、“诊断-治疗-住院”预约程序、病人入院管控程序等各项管控体系。通过多系统融合的自动监测装置，搭载医院管理辅助决策数据程序，从本质上改善了医院的工作水准和管理成效。推行物流管控程序，药房通过自助发药机与HIS的对接运行，最终实现其病房用药、医嘱的数据信息接收工作。这不仅提高了药品的分发效率，节约了人力及财力，而且增强了准确性和工作效率。3.不断改进地区协同医疗服务形式，给公立医院予以信息化后盾。提高公立医院的数据资料融合，凭借互联网和大数据等手段，建立健康档案、医学影像、检测报告、电子病历等不同区域的数据信息互通服务平台，做到地区内的诊断的一致认可。针对各个公立医院或者乡镇卫生院开展远程医疗措施，设置与基层医疗单位对接的信息数据共享平台。在最大程度上确保各个医院之间、医疗工作者之间、医疗工作者与病人之间的紧密相连，为社会上的公立医院管控机制与服务机制改革提供坚实后盾。4.加强对慢性病管控，创建各地病人电子诊疗档案。不断运用内部人才、关键技术和设备等资源，凭借现在的共享网络，在当地针对各式各样的慢性病进行筛查，为这些患者设立电子档案。推行利用电子治疗档案的信息数据诊断的模式，对慢性病患者的详细病情不间断地追踪，进行仔细与具体的治疗和药物建议，最终实现较好的成效。
三、成效体会与思考
信息化建设对公立医院改革的作用表现在：第一，病人的就诊流程更深层次地优化，医院的工作效率明显提高。第二，医院医疗水平快速提高，医疗纠纷显著下降，病人对医院的满意度逐步提高。第三，医院管控程序运行，加快了管理成效。就比如OA和物流传输程序、智能送药等管控程序推行，在很大程度上节约了人力和物力，使得管理人员能够对医院数据流动实施整体、细致和实时地掌握，有效提升了管理效率。第四，有利于医院内部数据的共同利用，强化了医院总部与下级分院的联系。而且分院医生能够将诊断结果从所在分院直接发送至总部，总部专家在最快的时间内集中会诊，制定方案并反馈，这不但实现了优质的医疗资源下沉，而且人们在当地就近就能够享受到三甲医院的医疗服务，防止了重复检查，从本质上改善了患者的就医体验。第五，强化了所在地的疾病防控效果。例如在当地实施慢性病筛查，为这些慢性病患者构建健康档案，然后医院获得了这些患者的身体状况。有了详实和精准的信息获得，能够尽可能地知晓当地潜在的患者及其实际情况，就能够及时地进行诊疗行动，增强了当地慢性疾病的控制和预防能力。
结束语
总之，信息化建设对公立医院改革有很大作用，公立医院要做到以下几点：第一，高度认识，转变观念。这项重要工作是医院资源合理优化的坚实动力，整个医院都要提高思想认识。管理人员要强化对这项工作的深刻领悟，形成思维超前的信息化管控思路，然后制定同这项工作相匹配的规章制度，让信息化建设真正落实到位。第二，重视培养和使用综合型人才。公立医院实现信息化建设一定要要有具备计算机理论知识、管理思想和医学理论知识的符合型人才。公立医院一定要要优化管理机制，切实做好对高素质综合型人才的培养和使用，创建符合人才发展的优质环境。并且要强化梯队性人才的培养方案，让内部人才的组成更加层次和专业，提高内部人才的抵御风险能力。第三，创建同目前信息化相匹配的业务规程和管理制度。一些业务规程与管理机制相对落后，阻碍了医院信息化建设的步伐。故在全医院要提高思想认识，依据医院自身条件，制定适合医院未来发展的信息化战略，不断优化和完善业务规程和管理机制，让它们跟得上医院信息化前进的步伐。
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关键词 公立医院 以药补医 零差率
中图分类号：R197 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）23-0036-04
2012年开始，相关公立医院改革取消“以药补医”机制的相关政策层出不穷，1月召开的全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺表示，争取“十二五”期间在全系统稳妥有序地革除“以药补医”弊端，全面取消“以药补医”，理顺补偿机制。2012年将在300个试点县先行推开该政策，力争2013年在县级医院普遍推行，2015年在所有公立医院全面推开。
1 各地区对取消“以药补医”的落实情况
1.1 国家试点城市的落实状况
早在2009年，国家已选定上海、厦门、鞍山、镇江、潍坊和深圳等16个城市作为公立医院改革的试点城市，近年又新增了北京作为第17个试点城市。经目前调研分析发现，17个试点城市在公立医院改革方面，工作落实重点不一（管办分开，政事分开，医药分开等），而对于取消“以药补医”层面的工作，目前各试点城市落实状态亦不一致，其中工作开展较为激进的城市有芜湖、鞍山、西宁、深圳和洛阳5个城市。早在2011年，鞍山、芜湖、西宁已在其管辖（所有/部分）公立医院内，实施药品零差率，取消药品加成。“十二五”政策出台后，洛阳市和深圳市也立即顺应国家要求，提出自2012年起，在市属的大多数公立医院取消“药品加成”（表1）。
除以上5个城市在取消“以药补医”层面已落实工作且覆盖医院较为广泛外，另有5个试点城市（中庸派），亦已按照“十二五”开展取消“以药补医”的工作，但仅在所属城市部分地区试点进行，如上海、株洲先挑选个别区县作为试点，未来再逐步铺开；七台河市和北京则是选取个别医院作为试点（表2）。而目前，此两种公立医院试点落实方法亦是国内各省市挑选试点所采取的主要方式。
此外，镇江、潍坊、马鞍山、鄂州、遵义、昆明、宝鸡这7个国家试点城市至今在取消“以药补医”层面的工作涉及较少，试点内容都聚焦于其他相应的改革，如落实管办分离、提升卫生服务能力等。
1.2 非国家选定省市的落实状况
除以上国家选定的17个试点城市外，截至2012年5月，又有11个省及直辖市自主落实取消“以药补医”，具体情况见表3。
2 取消“以药补医”的医院落实状况调查分析
目前，在以上提及的多数区域和医院，“零差率”正在落实或2012年将落实，当然亦有少数区域和医院在2011年已开始落实“零差率”，笔者对安徽省芜湖市及河南省焦作市进行选择性实地调研。
2.1 安徽省芜湖市（芜湖第一人民医院、芜湖第二人民医院）
2.1.1 药品费用控制
调研医院目前15%的药品加成已全部取消，实现零差价率。芜湖市已成立药品管理中心来管理各个医院的药品采购，取消各医院的药剂科，医院的药品收入占医院总收入比例由50%左右降至目前的30%左右。在受访医生所在科室，平均每个住院患者的花费由8 000元降低到目前的6 000元左右。
2.1.2 临床用药限制
在取消药品加成的同时，芜湖医院还对不同级别医生的药物处方作了限制，对同一病种不同阶段的用药亦做了大致规定。一旦某医生对某药品的用量过大，医院会对该医生进行严格的用药评价并将其公布，故目前芜湖医院医生选择药物的权利大幅降低，对同种功效的药品，进行轮换使用。而对于价格昂贵的原研进口药，总体处方亦有所降低。
2.1.3 财政补偿机制
药品加成取消以后，提高了服务费、诊疗费，并新增加了查房费（15～20元）、药事服务费。但据受访医生反馈，政府没有实质性的措施来弥补取消药品加成后医院的总体损失，政府仅是在医疗基础建设上、医院贷款方面、商品房上给予医院一定补助，目前医院退休人员的费用也改由政府承担。
2.1.4 改革效果反馈
受访医生对目前芜湖公立医院改革的满意度比较低。主要原因在于其对医生的收入并没有实质性的提高，同时对医生处方药品的限制又逐步增大。亦有受访医生认为，目前公立医院改革缺乏全医疗行业统一的规范。
2.2 河南省焦作市（修武县中医院、修武县人民医院）
2.2.1 药品费用控制
两家医院自2011年9月份开始，已全部取消15%加成，实行零差率。2012年3月1日起，医院均实行先住院后付费制度，即按病种核算疾病费用，交少部分费用。若出院时不支付其余费用，则新农合记录，未来不再接手治疗，对于药品收入占比变化情况医生均不清楚，表示有可能下降。
2.2.2 临床用药限制
在取消药品加成的同时，改革亦涉及用药的选择。据医生反馈，需在规定的药品目录中选择药品，一个处方最多只能有5大类用药，且根据医生的不同级别有不同的规定，尤其是辅助类用药，但目前该政策仍未完全落实。由于有费用控制，医生一般比较偏好民营企业的药品，但在治疗过程中如果有病情不能控制或者恶化的情况，会考虑使用国外品牌或者价格贵的药物。人民医院的某位肿瘤专科医生反馈，治疗一个癌症患者，抗肿瘤主流化疗用药（铂类等）的费用不得超过整体用药费用的55%。
2.2.3 财政补偿机制
取消药品加成后，两医院亦提高了诊疗费、手术费、护理费，其中中医院原2元/次的诊疗费可能会提高到5～7元/次，病床费也将有所提高，提高的比例未知；人民医院原2元/次的诊疗费可能会提高到15元/次。医生反馈未得到政府实质性的经济补偿，仅离退休人员的经费由政府支出。
2.2.4 改革效果反馈
该县中医院没有肿瘤专科，不进行化疗及相关治疗。而此次医改后，人民医院的住院患者明显增多。同时，原来医院绝大多数接收的是“在省会城市或地级市做完手术回来化疗”的患者，现在亦会开展一些肿瘤手术。
3 结语
公立医院取消“以药补医”的落实顺利与否，不仅取决于国家和省级政府的态度及政策。由于此前15%的药品加成是医院主要的经济来源，而中央及地方是否能够合理地加大财政投入、各地财政补偿是否能及时到位，才是政策落实并良好延续的关键。
目前，政府对公立医院的很多补偿项目都没有明确的规定，投入仍很不到位，无法有效地补偿医院取消“以药补医”的巨大决口[1， 2]。而对于已经落实该政策并且运营状况较为稳定的医院，基本都在取消药品加成的同时开展了“不同级别医生对药物处方作相应的限制，由于“药费比控制”和“临床用药限制”等规定，医生的处方权受限。而且，在使用相同通用名的药物时，医生更倾向于使用价格相对便宜的药物。另外，据相关基层医生反馈，“试点改革”的执行对于其收入的提高并不明显。说明此次改革对于处方医生而言，增多了限制和麻烦，但利益刺激不足。
公立医院取消“以药补医”，医生的临床处方行为将随之改变，这将直接影响大部分处方药生产企业，包括了现有产品的营销方式和企业创新研发品类选择两个方面。“全面推进支付制度改革”被列为公立医院取消“以药补医”需突破的关键问题。如果公立医院进行付费方式改革，将现行的“按项目付费”转变为“按病种付费”，每位患者所需支付的费用将被限定，院方除了收取常规的医疗服务费用，在药品方面的收费空间必然缩小，那么医院在收益方面对药品的依赖也随之减小，高价处方药在医院的销量必将受到严重的影响。面对这一趋势，处方药企业应当摆正心态、积极应对。
在此，笔者建议应进一步重视并加强学术营销，通过学术推广带动销量增长。此举不仅可以树立良好的企业形象，使产品更易得到院方的信任及认可，而且在出现药品不良反应的情况下，厂家和院方均能提供相关的临床用药依据，在一定程度上避免医患纠纷。
总体而言，公立医院取消“以药补医”对制药企业而言是把双刃剑，但通过调查分析可以初步看到，对于国内生产仿制药，由于公立医院改革政策中均涉及病种费用控制，限制药品选择权，故对于生产价格相对实惠，但为治疗主流用药的仿制药企业而言，机遇仍然大于挑战。
参考文献
[1] 陈宛媛. 公立医院改革所遇瓶颈问题及其解决措施[J]. 现代医院管理， 2012， 10（3）： 14-16.
本刊讯 据卫生部网站消息，根据国务院医改领导小组第10次会议要求，卫生部于2011年12月5日在京召开县级公立医院综合改革试点意见座谈会，听取部分省（区、市）卫生厅局主要负责同志对《县级公立医院综合改革试点意见征求意见稿》（以下简称《试点意见》）的意见和建议。会议由陈竺部长主持，张茅、马晓伟、刘谦同志出席会议。北京等12个省（区、市）卫生厅局负责同志，中央编办、国务院医改办、财政部、人力资源社会保障部、以及卫生部相关司局负责同志共50余人参加了会议。
各省（区、市）卫生厅局负责同志根据近年各地探索，结合县级医院工作实际，围绕推进综合改革试点工作，对《试点意见》的有关内容提出了意见和建议，会议收到了预期效果。
陈竺：全科医生培养将逐步规范为“5+3”模式
本刊讯（《中国医药导报》记者 刘志学）去年12月6日，全国医学教育改革工作会议在京召开，卫生部部长陈竺指出，培养高质量全科医生，是当前医学教育改革和医药卫生体制改革的一项重点工作。全科医生培养制度的建立和实施，已经成为医学教育模式新变革的核心。
据了解，2012年将是全科医生规范化培养制度正式实施的第一年。但在目前，我国合格的全科医生十分匮乏，注册全科医疗科的执业医师仅有8万余名，占执业医师总数的4.3%。而在重视基层卫生的国家和地区，全科医生一般可占到医师总数的1/3甚至1/2以上。陈竺指出，建立全科医生制度是推进医学教育改革、加快高质量医药卫生人才培养的重要举措。能否培养出大批合格的全科医生，建立以全科医生为核心的基层卫生服务团队，将直接关系到重大疾病的有效防控、人民群众健康水平的提高和医疗费用的合理控制。
就全科医生规范化培养制度实施，陈竺提出4点要求：注重统筹规划，制定切实可行的分阶段培养规划；注重政策保障，着手建立全科医生使用管理制度和从业激励机制；遴选和建设合格的全科医生培养基地，注重全科医学师资队伍培训；注重培养质量控制，确保所培养的全科医生合格达标。
陈竺指出，目前我国全科医生培养制度已经明确了“一种模式、两条路径、三个统一、四条渠道”的顶层设计：“一种模式”即全科医生培养逐步规范为“5+3”模式，前5年为临床医学本科教育，后3年为全科医生规范化培养；“两条路径”即“毕业后规范化培训”和“临床医学专业学位研究生教育”，今后要逐步过渡到毕业后规范化培训的统一途径；“三个统一”即统一全科医生规范化培养方法和内容，统一全科医生执业准入条件，统一全科医学专业学位授予标准；“四条渠道”即过渡期培养全科医生的4个主要途径，包括大力开展基层在岗医生转岗培训、强化定向培养全科医生的技能培训、提升基层在岗医生的学历层次、鼓励大医院医生到基层服务。
陈竺要求探索建立有利于发挥中医药特色优势“四大体制”
本刊讯 去年12月3日，河北省振兴中医药事业大会在石家庄市召开。卫生部部长陈竺在会上提出，要充分发挥中医药在深化医改中的重要作用，落实对中医药的投入倾斜政策，在基本药物制度实施、公立医院改革试点、医疗保障制度建立以及价格形成机制等方面，充分考虑中医药的自身规律和特点。
陈竺说，中医药简、便、验、廉的特点，对于把医改不断推向深入，让老百姓真正享受到医改带来的实惠具有重要意义。但在这当中，如果没有政策的有力扶持，中医药的“廉”就意味着中医医疗机构收入的减少、效益的下降，中医药队伍的稳定也将受到影响。因此，要结合实际、突出重点，切实在解决长期制约中医药发展的关键问题上有所突破。要落实对中医药的投入倾斜政策，探索建立有利于中医药特色优势发挥的管理体制、补偿机制、运行机制和监管机制。
据介绍，近年来，河北省中医药财政投入逐年增加，由2008年的2872万元增加至2010年的1.9914亿元。河北省省委副书记、代省长张庆伟，副省长孙士彬出席会议并讲话。
河南确保村卫生室标准化全覆盖
本刊讯 （《中国医药导报》记者 王 伟 特约记者 周 勇）记者日前从河南省卫生厅了解到，该省近日出台了《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》。《实施意见》要求，2012年年底前全面完成村卫生室标准化建设，并提出加强对乡村医生培养，完善乡村医生补偿、养老政策，多渠道保障乡村医生收入。
据了解，河南省目前有注册在岗乡村医生近14万人。乡村医生总体收入偏低、保障制度不健全、管理不规范等问题日益突出。据河南省卫生厅有关负责人介绍，加强乡村医生队伍建设，对于全面推进基层医疗卫生机构综合改革，加快建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度具有重要而深远的意义。
关键词：公立医院；创收机制；改革
中图分类号：F274 文献标识码：A
目前我国内需不足，收入分配差距大，通过医改减轻群众就医负担，改善收入差距，对提高人力资本、启动内需有积极作用。在中国新医改实施的短短几年中，中国纳入基本医疗保障体系的人数已达到12.7亿，占总人数的95%，就是说，在中国 “全民医保”的制度框架已形成，一个覆盖人口最多、全世界最大的医保网即将在我国建立。但医保覆盖扩大并未起到降低个人负担的作用，反而带动了个人负担上升？医生是高风险、高投入的职业。医务人员非常辛苦还承担着巨大的压力。参比世界上其他国家，我们的医生工资待遇太低了，医生的人力资本付出得不到合理回报，才导致了医生行为的不规范。
1调动医生积极性的典型模式和做法
1.1河曲把差额补贴变为全额补贴的模式
山西省是一个欠发达省份，卫生投入历史欠账较多，总体医疗资源总量不足。从2011年开始，山西省采取“先行试点、分步推进”的方法，河曲县，就是其中最具有代表性的，作为全省第一个对县直医院实行全额拨付的县。从2011年9月份开始，县医院、县中医院、县妇幼保健院、县皮肤病医院确定为财政补助公益性事业单位，按照全员聘用的人员工资、绩效工资由原来财政拨款60%，提升到全额补贴。另外，县政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、政策性亏损补贴、承担的公共卫生任务给予专项补助。
河曲县公立医院改革起步早、起点高，说明当地政府具有魄力和智慧，他们对县医院实行全额拨款的同时，强调提升县医院服务质量，这一点难能可贵，值得在县级医院推广。河曲县新的补偿机制建立，让医院和医生安心，对改革充满希望，使广大医务人员静下心来为群众提供优质、廉价的医疗服务，保障了全县医疗卫生事业的健康发展。通过财政增加补助，鼓励引导县直医院医生优先使用基本药物，明显减轻了群众看病买药的负担。
1.2香港的做法和我们过去国有企事业单位体制非常相近
在香港，医生除了体面的工资待遇以外，主要提供了住房、教育保障，免除他们的后顾之忧。这样，医生的管理就非常容易，而且违规的成本非常高，如果医生还拿回扣，还乱开药，他就得掂量掂量了。解决人的激励问题，这是医改成功的关键。为医务人员提供良好的福利待遇，稳定的工作岗位和事业发展的良好平台，是可以抑制趋利行为的。
1.3把药品流通采购、过度医疗环节虚高的费用挤出来，直接补偿给医生作为福利待遇
真正实现全省医疗机构用药、高值医用耗材、大型医用设备统一定价、统一招标采购，医院和药厂不再有直接利益关系。中标的药厂将药物配送至医院后，由国库支付中心支付药款，统一配送，取消中间环节，零差率销售。这一做法，将大量小、散、乱的药厂挤出了市场，切断了药品流通环节的利益链，挤出了流动环节的大量水分，降低了药品价格。而“挤出”的这部分钱，也拿过来给医生作为福利待遇。如庆阳按药品销售额和政策规定加成率计算差价补偿模式
庆阳市是甘肃省县级公立医院综合改革试点单位之一，从2011年起实行全部药品零差价销售。对辖区公立医院人员工资实行全额预算，对西药和中药分别按15%和25%的差价由财政按月拨付。
目前，县级公立医院药品存在两种差价，一种是药品收入减去药品费实现的实际差价，另一种是按药品费乘上国家规定加成率形成的政策性差价。两种差价存在很大差异，一般县级医院药品加成率在20%-30%，最高的达到50%左右，擅自提高药品价格和药品集中招标采购后医院与药品供应商举行第二次谈判降低药品进货价格形成药品高加成率，是违纪行为，政府不应给予承认和支持，政府应该按国家规定的药品加成率形成的差价予以补偿。医院取消药品加成后，药品销售和药品成本基本持平。
1.4建立激励性的分配制度
如汉中财政包工资的模式, 把财政投入的钱，包括投入到公共卫生的钱、新农合的钱、医保的钱统统打包，给医生涨工资。陕西省已确定在50个县（市）进行公立医院改革试点。其中建立新型补偿机制方面，汉中市成为欠发达地区的“样本”。按照汉中市政府关于推进县级公立医院改革指导意见的要求，将在编在岗人员工资、离退休人员费用打入财政预算的盘子。具体是，财政保综合医院在编在岗人员工资不低于70%，中医院和妇幼保健院纳入全额预算管理；县级公立医院按照“财政预算到单位、绩效考核到个人”的原则，全面实行全员聘用，岗位管理，建立凸显公益性的绩效考核分配制度。
一个经济欠发达的地区，政府履行自己的责任加快公立医院改革步伐，充分感受到改革者的决心和勇气，其定义在于欠发达地区能做的，发达地区就不在话下。汉中模式特点，财政补助不是医院缺啥补啥，而是实行综合改革，其财政补助既考虑取消药品加成因素，又考虑医疗服务价格低于医疗成本的政策性亏损补助，同时又兼顾医院发展。是建立一种常态的财政补偿机制，对激励医护人员的积极性和促进医院公益性的回归发挥重要作用。
2深化人员编制改革
2009年12月26日，辽宁省人民政府关于实施国家基本药物制度推进基层医药卫生体制综合改革试点工作的实施意见（辽政发[2009]35号），附件1辽宁省基层医疗卫生单位机构设置和编制配置指导意见规定，政府举办的乡镇卫生院人员编制以县为单位综合考虑经济发展状况、财政收入、自然地理条件等因素，按每万人农业户籍人口7－9核定。乡镇中心卫生院的人员编制按每万名农业户籍人口10名核定；乡镇卫生防保单位的人员编制按每万人农业户籍人口2人核定。乡镇卫生防保机构在乡镇卫生院的，要将此类编制纳入乡镇卫生院人员编制总量内管理，专编专用。
我省农业人口1567万人，按人员编制最高线计算，乡镇卫生院（含防保站）应设置人口编制1.8万人，目前我省乡镇卫季院实有人员2.5万人，超编0.7万人，政府举办的社区卫生服务中心的人员编制按每万人服务人口7人核定，服务人口在5万人以上的社区卫生服务中心按每万人服务人口6人核定。我省城市人口2807万人，按编制定额计算应配置1.4万人，目前实有人员1.2万人，缺编0.2万人。
我省基层医疗人聘用安置基本原则是：在编制数额内，按照科学合理、精简效能原则设置岗位，坚持公开、平等、竞争、择优的原则，按规定程序竞聘上岗。在改革中产生的未聘人员，可结合本地实际，采取多种渠道、多种形式妥善安置。在安置未聘人员时，要坚持以内部消化安置为主，使未聘人员尽量在本部门，单位内部得到安置，要采取区别对待，对未聘人员要实行“老人老办法、新人新办法”，保证职工的合法权益，争取他们对改革的理解，确保未聘人员安置工作平衡顺利，维护社会和谐稳定。对社区卫生服务机构缺编人员，可由现有一级或二级医院及衔道卫生院，国有企事业单位所属医院转型或改造调剂解决。
我省卫生事业“十二五”发展规划要求，医院医护比要达到1：1.2，乡镇卫生院距离要求差距较大，应调整内部人员结构，适当增加护士人员。城市社区卫生服务机构基本达到规划要求。
3几个值得注意的问题
有几个问题应引起政府和社会各界的关注。一是政府投入，中央财政主动，但地方政府不积极。如辽宁省先行的11个试点县，地方政府尚无配套资金投入，这可能与地方财政困难有关。二是试点县医疗服务价格调整后，医保部门定额或限额付费标准没有相应提高。因为医院的业务收入靠病人，但90%的病人（包括转诊病人）来自医疗保险机构，即参保病人。若是其付费标准不随之调整，等于医疗服务价格处于“空调”状态。三是补偿程度较低，因调整医疗服务价格增收的部分加上政府投入，只占试点县减少的合理收入的80%左右。这种偏低的补偿机制不会调动医院职工的积极性，会影响改革效果，最终会影响公立医院公益性的实现。四是在对试点县公立医院补偿机制改革情况跟踪反馈过程中发现，辽宁省有两个试点县根本未启动补偿机制改革，医疗服务价格也未作任何调整。究其原因，当地县卫生管理部门表示：由于省里只把该县县医院定为试点医院，而该县中医院不是，而两家医院的规模、实力、患者量、经济收益等均差不多，平时经常明里暗里相互竞争。所以，试点县医院管理者认为如果进行医疗服务价格调整，则会促使患者白白流向县中医院，影响本医院的经济收益。当被问及为何不由医疗保险机构补偿时，他们的回答是，现在医保机构和医院的关系十分紧张。日常报销都要被拖上很长时间，哪敢再相信医保机构呢？省里拨付的300万元被挪作他用了。
一、机构改革实施时间步骤
此次机构改革工作从年月1日开始，到年月20日前结束。采取分步实施，稳步推进的方式进行，按照先直属单位、工商所负责人和机关股室（含协会）负责人配备到位，再机关股室（含协会）、直属单位、工商所副职配备到位，再机关工作人员岗位，行政服务中心登记注册窗口岗位、申投诉中心窗口岗位、经济检查大队工作人员岗位到位，最后其他工作人员岗位调整定岗到位的步骤，积极稳妥完成机构改革工作。
二、关于实施机构改革有关问题
1、关于人员定编问题。省编办核定我局机关行政编制25名，基层专项编制134名，工勤编制18名，事业编制11名。结合我局现有人员情况，各单位定编数和领导职数见《市工商行政管理局人员配备一览表》（附件2）。
2、关于基层工商所管辖范围问题。适当调整马家店和五柳树工商所管辖范围，即：将原五柳树工商所管辖的民主路西侧（含中央商城和宜昌宏达码垛机械厂宿舍区）划归马家店工商所管辖。其它工商所管辖范围不变。
3、关于协会设置问题。市工商局挂靠市个体劳动者私营企业协会和市消费者协会，各协会设办公室负责日常工作。
4、关于工商所内设机构问题。各工商所内设机构均按一室一队一站模式设置，各工商所应当根据辖区经济区域科学、合理划定若干个片区、网格，全面推行网格化管理。工商所市场监管执法队根据履职需要可分设若干队，具体承担片区、网格的市场监管执法职责，较大工商所可明确一队具体承担本所职责范围内的经济检查执法工作。各工商所片区、网格、市场监管执法队的设置由各工商所结合辖区实际划分、申报，人事股审核，市局党组审定。
5、关于人员定岗问题。我局现有行政编制人员123人，占编制数的77%，缺编36人；工勤编制人员12人，占编制数的67%，缺编6人；事业编制2人，占编制数的18%，缺编9人。在此次机构改革中，在保证机关内设机构编制数的前提下，按工作需要和缺编比例相应安排直属机构和派出机构人员。机关股室(含协会)负责人采取竞争上岗、双向选择的办法定岗；副职采取个人自荐、单位推荐、组织决定的办法定岗；机关股室（含协会）、重要窗口和执法机构工作人员采取个人自荐、考试、组织决定的办法定岗；其他工作人员岗位采取个人自荐、轮岗交流、组织决定的办法定岗。定岗时间及办法市局将另行下发通知。
6、关于直属单位和工商所内设机构负责人任职问题。原则上由各单位班子副职兼任，确需其他人员任职的，由所在单位报市局审批。
7、关于经济检查中队负责人任职问题。经济检查中队队长由各工商所负责人兼任，各工商所应明确1名副所长负责经济检查工作。
三、工作要求
1、加强组织领导。为确保机构改革和人员定岗工作顺利进行，市局成立机构改革和人员定岗工作领导小组，局长任组长，副局长为副组长，副局长、纪检组长为成员。领导小组下设办公室，副局长任办公室主任，为成员，办公室设在人教科，负责机构改革和人员定岗工作事宜。
市、县国土资源局为同级人民政府的工作部门，其机构编制由同级人民政府管理。豫区国土资源局的机构编制上收到市人民政府管理，改为市国土资源局豫分局，恢复设立市经济开发区国土资源分局，分局均为市国土资源局的派出机构。县国土资源局的领导干部管理体制调整按照市委组织部和市国土资源局党组转发省委组织部、省国土资源厅党组《关于调整国土资源主管部门干部管理体制的通知》的有关规定执行。
各县根据实际情况和工作需要，按乡镇或区域设置国土资源所，为县国土资源局的派出机构。乡镇国土资源所人员编制，以县编制部门年核定编制数为基数，实行总量控制。人员超编的乡镇国土资源所应尽快调减人员，严格控制编制。乡镇国土资源所为全额拨款事业单位，其工作人员依照公务员制度管理，现有人员按照规定的标准和程序进行审核、过渡。各县的乡镇国土资源所机构编制由县人民政府管理。市辖区的乡镇、街道国土资源所，其机构编制由市人民政府管理，业务隶属于区国土资源分局。
严格实行对土地的集中统一管理。市辖区和各类开发区（园区）用地必须纳入市、县政府统一供应渠道和管理范围，实行统一规划、统一供地、统一管理，严禁擅自下放土地管理权限。市、县土地储备中心由同级人民政府的国土资源局负责管理。
加强国土资源财务管理。市国土资源局（含派出机构）的人员、公用及专项经费全额纳入市级财政预算，县国土资源局（含派出机构）的人员、公用及专项经费全额纳入县财政预算，以确保国土资源主管部门工作的正常运转。市、县财政部门要加强对国土资源局各项资金的财务管理，切实落实“收支两条线”规定。国土资源专项资金必须实行专款专用，不得截留、挤占和挪用。审计、国土、监察、财政等部门要加强对国土资源专项资金征收、管理、使用的审计监督工作。
豫区、开发区的土地出让金收益仍留归区人民政府和开发区管委会按规定使用。
二、完善土地利用总体规划编制和审批管理体制
各级土地利用总体规划的编制和报批工作由同级人民政府负责。市国土资源部门要依法做好土地利用总体规划的审核报批工作。市、县及县人民政府所在地城镇、省重点中心镇的土地利用总体规划的编制、修改或调整，由市人民政府审核后报省人民政府审批。其他乡镇的土地利用总体规划，由市人民政府根据省人民政府的授权进行审批。
各级政府要严格土地利用总体规划的实施管理，确保规划任务落实，切实保护好耕地特别是基本农田。
三、强化国土资源执法监察职能
进一步健全国土资源执法监察体系。市、县分别设立国土资源执法监察支队、大队，隶属同级国土资源局管理，接受上级国土资源执法监察部门的业务指导，人员依照公务员制度管理，现有人员按照规定的标准和程序进行审核、过渡。
切实加大执法监察力度。对违反土地利用总体规划、违法占用耕地特别是基本农田、擅自改变土地用途、破坏浪费矿产资源、损害人民群众利益等重大违法行为，各县人民政府及国土资源局必须严肃查处。对县、乡（镇）人民政府及国土资源管理部门违反国土资源管理法律法规的行为，由市国土资源局直接查处，对大案要案要公开曝光。
切实加强国土资源执法监察队伍建设，提高执法监察人员素质和执法水平，改善装备。认真落实国土资源执法监察报告备案、动态巡查等各项制度，发现破坏、乱占等违法行为及时制止和处理。
四、加强对国土资源管理体制改革工作的领导
国土资源管理体制改革涉及面广、任务重、政策性强，各级人民政府要高度重视，切实加强领导，精心组织，抓好落实。要制定具体实施方案，认真组织实施。各地对实施中出现的问题，要认真研究，提出解决办法，并及时向市人民政府报告。在改革过程中，要严肃各项纪律，妥善处理好各方面的关系，确保各项工作规范、平稳运行，做到思想不散、秩序不乱、工作不断、国有资产不流失。
各县（区）的改革必须于年11月底前完成。改革工作完成后，各县（区）人民政府要将有关情况向市人民政府作出报告。
论文关键词：高师院校；公共心理学；教学改革与建设
心理学是建立在生理学、哲学等相关基础学科之上的一门公共课程，是教育学、中学各科教材教法等后继课程和实践环节的基础课程。其课程目标是通过心理学学习，使学生掌握心理学的基本原理，形成正确的心理学观念，掌握解决心理问题的基本方法和技能。这不仅是高师学生职前准备之必需，而且对提高大学生科学文化素养，优化大学生的心理素质大有裨益。所以，我们必须明确公共心理学的地位和作用，高度重视公共心理学的教学改革，提高其教学效果。
一、公共心理学教学中存在的问题
长期以来，人们对公共心理学课程的改革作了有益的尝试，但改革的成效却不大，心理学的教学中仍然存在许多问题，“教师厌教，学生厌学”的现象仍然严重，根本无法发挥该门课程的应有作用。这些问题主要包括以下几个方面：
1.教学体系和教学内容上的问题。大多数公共心理学教材仍然是普通心理学体系，有的是教育心理学体系，有的是儿童心理学体系，有的以普通心理学为基础，再加上学习心理学、发展心理学、社会心理学、心理健康教育等分支心理学的综合体系。后一种教材编排看似内容丰富而全面，但给人总的感受是体系庞杂，逻辑混乱，易使学生所学的心理学知识支离破碎。综观高师公共心理学教材，普遍存在“重理论，轻实践；重知识，轻技能”的倾向，偏重从专业角度对理论知识进行阐述，这些内容可以为心理学专业学生的学习奠定基础，但对师范生来讲难度较大，脱离学生和师范教育实际，缺乏应用性的问题，而且大多内容陈旧枯燥，激不起学习动机，不能解决新形势下教育中出现的一些新问题，难以指导今后的中小学教育实践，也不利于高师生心理素质的提高。
2.教学方法上的问题。公共心理学课程的教学手段陈旧、方法简单，仍然以传统的课堂讲授为主，注重知识的灌输。教师以课程计划、教学大纲、教科书、教案为标准，扮演权威代言人的角色。即使重视或使用案例传授教学，课堂上也主要是采用互动交流的方式，学生们的参与程度和积极性并不是很高。另外，现在课堂教师也采用新的教学模式和现代化教学手段，但经常导致学生的认知超载，并没从真正意义上达到学习效果。师生关系仍然是教师向学生的单向传递，学生的经验、情绪、态度、需要和兴趣等主观因素被忽略，导致课堂气氛沉闷，学生缺乏学习热情。
3.教师素养方面的问题。公共心理学的授课教师大多是理论型，从高校到高校，缺乏中小学教育实践经验，因而他们的讲授可能更偏重于概念、理论的阐述，涉及到实际应用的教学则相对较少。公共心理学课程内容繁杂，涉及到心理学的各个领域，很少有教师对这些领域都能驾轻就熟，教学中往往自己擅长的部分多加发挥，不擅长的部分则一带而过，从而影响到学生所学知识的系统性和全面性。
4.教学评价体系和考核上的问题。心理学课程考核追求标准化、客观化，方式过分单一，以学生掌握心理学知识数量的多少作为好坏的标准，一般主要是以书面来考察学生对心理学课程的主要概念、理论的理解，这样就直接导致学生课堂上只是听讲、记笔记，考前背笔记，而没有真正领悟心理学知识，更谈不上学会运用这些知识。
二、公共心理学课程教学改革和建设的途径
1.明确高师公共心理学的课程目标。在高师公共心理学课程的科学改革中，我们首先要明确教学的目标，即高师公共心理学一方面应为高师生的个人成长提供心理指导，培养教育其作为一名资格教师应该必备的心理素质，为将来的教师专业化发展奠定良好的心理基础；另一方面通过教学使其了解掌握学校教育教学中的各种心理现象和青少年学生教育发展的特点和规律，以指导他们将来的教育教学实践。
2.优化课程体系和内容。课程目标的实现依赖于课程内容的设置。针对目前心理学教材体系和内容上存在的问题，必须对现有的课程体系和内容进行整合和优化。近几年我们对心理学课程体系进行了不断的探索和改革尝试，在课程内容结构体系上我们注意突出以下特点：①基础性：要保证心理活动的高效性，就必须遵循心理的活动规律；要保证心理的正常活动，就必须遵循心理的发展规律。公共心理学课程必须注重对心理学基础知识的介绍，使学生了解心理学基本理论和知识，掌握心理活动和心理发展规律。因而，我们以打造未来教师的心理学基本素养为宗旨，精选心理学科的基础知识和基本理论，在教材体系上主要以心理的发生发展、认知、情绪、意志、人格等内容为主线，以深入浅出的方式介绍心理学的基础概念和理论知识的同时，又强调内容体系的相对完整。②时代性：在课程内容上，除了介绍经典的理论和研究之外，我们还注意吸收国内外心理学研究中的新成果、新信息，反映当代心理科学的新进展，这一特点一方面体现在教材的正文中，另一方面通过书中的专栏提供的与正文内容相关的故事和背景材料、实践链接反映出来。③师范性：我们注重反映新课程改革精神，坚持理论联系实际原则，重视心理学知识与教育、教学情境相结合，各章根据实际情况增加了“心理规律在中小学教育教学中的应用和相应能力、品质的培养”等应用性内容，从而使得教材的内容更能满足师范生未来职业的需要。
3.多元化教学方式改进教学方法。围绕着课程建设的目标，我们在教学中灵活采用多种教学方法和现代教育技术，改变了传统的教学方法、手段和模式，尽可能变学生被动学为主动学，强调课堂上的演示练习、分析讨论和课后的教学活动模拟实践等，强化了学生的主体意识、激发了学生主动学习的热情。注重学生的创新精神、实践能力、独立分析问题、解决问题的能力的培养。①“讲授、讨论、案例分析”相结合的教学模式与方法。对心理学理论进行“画龙点睛”式精讲；创设问题情境激发学生进行讨论；就学生现实生活中所关心的见闻或教育教学中的典型问题，来引导激发其从心理学角度进行分析思考，使学生加深了对心理学概念、原理、理论的理解，形成多视角心理学观念，增强实际应用能力。②以“问题”为主线进行启发式教学模式。例如在讲“人的个性心理”时，我们用“你了解自己吗？了解你的好朋友吗？你怎样描述自己或朋友的特点？”等问题引出个人的心理特点——能力、人格这样的主题，有效地调动学生的学习积极性，促进学生积极思考，激发学生潜能。③教学与实践相结合的方法。注意理论讲述与实验室实验、课堂演示、测验相结合。心理实验室向全校师生开放，教师结合教学内容指导学生到实验室操作，让学生在动手操作中进一步理解抽象的心理学概念；在课堂教学中，充分使用多媒体教学演示系统，增强视听效果、扩大信息量，把心理学中的一些经典实验在课堂上演示，如讲无意注意和有意注意时就把经典的实验进行了多媒体设计，让学生直观的理解无意注意的特点、有意注意的范围等问题；对学生进行气质、性格等测验，把心理游戏引入到课堂教学中，引导学生进行自我心理分析，了解自我个性的主要特征及其形成原因，并提出完善与发展自己人格的措施或建议，培养学生对心理学理论原理的应用能力，这种结合深受学生欢迎，学生学习热情高涨。④通过课外阅读和查阅文献、撰写心理学小论文，既培养了学生自学能力，促进学生个性发展，又提高了学生分析和解决教育教学实际问题的能力。
