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【中图分类号】R681.56【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0479-02
随着现代社会工作节奏加快，职业人员因工作繁忙而长时问低头伏案，致颈椎病的发病率呈逐年增高及年轻化趋势［1,2］。颈椎病常分为椎动脉型、 神经根型、脊髓型、交感神经型和混合型。椎动脉型颈椎病的根源，主要是颈椎间盘退行性变后，椎体间松动，半脱位，椎体缘、钩椎关节增生，产生骨赘 （骨刺或骨嵴） 或椎间盘破裂脱出压迫椎动脉，导致椎动脉壁水肿，血管狭窄痉挛，脑缺血缺氧而引起各种症状［3］。一般保守治疗大多为中医手法治疗。高压氧疗法可以很快提高脑部供氧而缓解症状。我科自2009-2010年就椎动脉型颈椎病80例分别采用高压氧结合中医手法及中医手法治疗两种方法进行治疗及护理，前组效果显著与后组，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料:80例椎动脉型颈椎病病人为我院2009年1月～2010年3月入住针推伤科的患者，随机分组：其中A组40例为高压氧结合中医手法治疗及护理组，B组40例为中医手法治疗及护理组。A组中男23例，女17例。B组中男 22例，女18例。 2组患者年龄、性别、病程等差异无统计学意义（P>0.0 5）。
1.2 治疗方法: A组针灸取穴：风池、风府、大椎、天井等穴位，取32号1.5寸的不锈钢毫针，采用爪切和夹持进针法,深度为0.5～1.0寸，施以平补平泻手法,要求局部有得气感。之后接G9805－C低频电子脉冲治疗仪（上海医用电子仪器厂出品），连续波，频率为40Hz，电流强度为2mA，持续时间为20分钟，在完成电针治疗后进行火罐、推拿、药熏每日1次以及颈椎的牵引治疗每日2次，下午采用多人空气加压舱，加、减压各15 min， 治疗压力 0.2 MPa （2 ATA），稳压后采用面罩吸氧方式吸纯氧60 min，中间休息5min吸舱内空气。 10天为1疗程，共治疗2个疗程。
B组治疗同前但无高压氧治疗。
1.3 疗效判定标准:疗效标准按国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》［4］拟定。治疗2个疗程后即进行疗效评价，临床治愈：眩晕等症状消失，颈部活动自如，能正常活动及工作；显效：眩晕等症状基本消失颈部活动不受限，能坚持活动及工作；有效：眩晕等症状改善可适当活动及工作；无效：治疗前、后症状和体征无改变。
2 结果
A组治愈率明显优于B组（P
表1 2种方法对椎动脉型颈椎病的疗效比较（n,%）
A组与B组治愈率比较， a:x213.33, P
3 护理
3.1 心理护理：该类病人由于在出现眩晕、颈部疼痛不适时会影响工作及睡眠，并在一系列临床症状的折磨下，会产生焦虑、紧张、烦躁等心理变化。我们根据患者的不同知识层次、年龄和性格特征等情况，耐心细致地向患者讲解本病的发病机制、注意事项、治疗方法和功能锻炼等方面的内容，使其对疾病有一定的认识从而解除思想顾虑，增强战胜疾病的信心。
3.2 针灸护理：针灸是治疗颈椎病的主要保守疗法之一，通过针刺局部穴位，能够改善颈部椎枕肌群的紧张状态，减轻颈椎退变对血管的机械压迫和对颈神经根的刺激［5］。护理人员在针灸治疗过程中要密切观察患者的面色，出汗等一些反应情况，随时听取患者的主诉，以防出现晕针等意外发生。另外还要掌握一些针灸治疗的常见禁忌症：患者在饥饿、极度疲倦或者精神高度紧张时，不宜进针；体质虚弱者要掌握好刺激量，并尽量采取卧位等；局部皮肤有感染、溃疡、瘢痕等，要更换穴位，不适宜在病变局部进行针刺；若操作不慎出现晕针、局部皮下出血、滞针等异常情况，应做好相应的处理。
3.3 推拿护理：推拿手法治疗具有行气活血，化瘀止痛之功，能够促进局部气血运行，缓解颈部软组织痉挛，而且可以舒解小关节的粘连。护士应指导患者在医生推拿治疗前后半小时不宜进食并排空大小便；推拿时，均匀呼吸，全身放松，勿用力与医生对抗；推拿后用颈托固定颈部，卧低枕休息。个别患者在第一次接受治疗后的24 h之内，有手法反应，如疼痛加重等。但在24 h之后迅速减轻。此情况应在治疗前告诉病人，以减轻其心理负担。
3.4 牵引护理：颈椎牵引治疗颈椎病常用而有效［6］，其作用机制主要是调整和恢复被破坏的椎管内外平衡，消除刺激症状，恢复颈椎正常功能［7］。采用颈椎电动牵引仪，取坐位间歇牵引方式，牵引重量根据患者体质等情况调整，一般为为5～9 kg，保持时间60s，间歇时牵引重量2～3 kg，保持时间10s。牵引与间歇交替进行，牵引角度为后伸约1 5 0，每日二次，每次20分钟，1 0次为一疗程 ；
在牵引过程中应观察患者是否有不良反应，如头晕、恶心、心悸、疼痛加重、肢体麻木等，尤其是要密切注意患者的呼吸状态，防止下颌和耳周围疼痛。不可随意加减牵引重量，特别对首次牵引者或首次剂量加大者,牵引中应询问是否不适以便调整。
3.5 中药熏蒸护理：中药熏蒸是利用中草药与热力发挥疏通腠理、活血化瘀的作用，中草药经熏蒸可使局部血管扩张，减轻该处深部组织的充血，改善血液循环，减轻炎性水肿，解除局部神经末梢的压力，使肌肉、肌腱、韧带等组织松弛，从而缓解疼痛，改善麻木等症状。护士帮助病人取平卧位，充分暴露熏蒸部位，并嘱病人全身放松，使病人感觉舒适。熏蒸温度调节在40℃-42℃为宜：温度过高会灼伤皮肤，温度过低时则达不到应有效果。护士在熏蒸时应密切检查熏蒸部位的皮肤情况，防止皮肤灼伤或出现热疹、过敏反应，如有反应者，应立即通知医生，严重时停用熏蒸。熏蒸时间为30分钟，在熏蒸过程中还要注意观察患者有无胸闷等不适反应。
3.6 功能锻炼护理：在疾病的康复阶段，进行必要的功能锻炼，有利于病情的康复，还可以防止颈椎病的复发。其主要目的是增强项背肌肉力量以保持颈椎的稳定性，可恢复及增进颈椎的活动功能，防止颈椎关节的僵硬。操作方法：双手插腰，低头动作使下颌部尽力接触第一领扣，仰头使面部与屋顶平行；左、 右歪头，使耳垂尽量触到肩峰；头左、右旋转，先用头部旋转，再以下颌部尽力接触肩峰。上述动作六拍为一节，每日为2～3次，每次10分钟；在锻炼过程中必须掌握好运动量，做到循序渐进，避免劳累过度，不仅达到疾病恢复的目的，还可以预防颈椎病和颈椎病的复发。
3.7 高压氧护理：高压氧治疗前应常规对患者交待治疗时的注意事项,教会患者正确佩带使用吸氧面罩并予以演示。叮嘱患者不要将火种、通讯器材、手表等危险违禁或易受损物品带人舱内。加压时通过氧舱对讲系统告知患者如有不适应及时做捏鼻鼓气调压动作，并随时与舱外沟通，以保证加压的顺利进行。并佩带好吸氧面罩开始吸氧，治疗结束减压前告知患者取下吸氧面罩，缓慢减压后出舱。
出舱后应询问患者在舱内治疗时的感受，与患者进行必要的交流。对患者提出的问题给予正确、合理的解释。
4 讨论
椎动脉型颈椎病的保守治疗一般采用针灸加电针治疗后进行火罐、推拿、药熏以及颈椎的牵引等一系列综合治疗，能够改善颈部椎枕肌群的紧张状态，并能行气活血，化瘀止痛，从而缓解，改善症状。但其缺点是不能很快改善脑部缺血、缺氧状态，有效率低。近年来，高压氧应用到椎动脉型颈椎病的治疗，大大提高了疗效。在高压氧下，血中氧分压较常压下提高了17 ～20倍，大大增加了组织的含氧量，可迅速纠正脑缺氧［8］。同时高压氧能减轻椎动脉血管壁水肿，缓解痉挛、扭曲，从而显著地增加脑部组织的供血、供氧，很快缓解患者脑部的缺氧状况［9］。两者结合起到了协同作用，增强了疗效。
我们在护理中不但要认真做好宣传教育工作，及时指导鼓励病人，对病人应耐心、细致、周到，更需做好各种治疗的护理，保证患者的安全，促进疾病的康复，提高患者的生活质量。
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关键词：抗生素废水；高级氧化工艺；降解机理
中图分类号：X703.1文献标识码：A文章编号：16749944（2014）10016504
1引言
抗生素广泛存在于抗生素生产废水、医院废水[1～3] 、城市污水处理厂[4， 5]、养殖废水、地表水[2， 6]、饮用水[2， 3]及土壤[7]中，其残留水平从ng/L到μg/L，检出的抗生素包括β-内酰胺类、磺胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类、四环素类、林可胺类等。抗生素生产废水、医院废水、养殖废水和生活污水是抗生素的主要环境污染源。抗生素属生物难降解物质[8， 9]，可长期残留在环境中，对生态环境与人居的危害有：①引起微生物耐药性[10]；②影响水生生物生长和繁殖[11， 12]；③影响植物生长[13， 14]；④影响人类健康。我国是抗生素生产和使用大国，因此，抗生素污染控制技术研究与应用已成为当前环保领域的热点。
本文系统介绍常用的高级氧化抗生素处理工艺，并根据抗生素不同分类，对近年β-内酰胺类、磺胺类、大环内酯类、喹诺酮类抗生素高级氧化降解机理的研究进展进行综述。
2抗生素高级氧化处理工艺研究
4结论
臭氧氧化和各种Fenton氧化工艺对抗生素去除效果较高，可作为处理抗生素废水的首选。高级氧化对青霉素类降解途径主要分为内酰胺环开环和羟基化（苯环位置）两种；对磺胺类经降解最终生成SO42-、NO3-、NH4+、CO2及其他难降解中间产物；对喹诺酮类降解包括羧酸键断裂、与哌嗪基连接乙基断裂、环丙基和氟键断裂、哌嗪环开环等。
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(一)人口老龄化形势严峻
调查显示，截至2019年6月，福建省的老年人口同比增加了73.9万人，达到644.9万人，已占全省人口总数的16.6%。按照此发展趋势预测，到2035年福建老年人的占比将超过30%。可见，福建省的老龄人口基数较大，增长速度快，人口老龄化形势越来越严峻，对养老服务的需求在显著增加。此外，由于老年人易患病，治疗有一定的难度，治疗周期一般也较长，因此对医护服务的需求也在急剧增加。
(二)家庭照顾功能持续弱化
家庭养老是福建省最为传统且主要的养老方式，然而受计划生育政策等因素的影响，家庭结构发生了根本性的改变，家庭规模持续小型化，照料功能在不断减弱。因此探索新的养老模式，以承接家庭溢出的养老功能，为老年人口提供持续的生活照料势在必行。
(三)传统养老机构无法提供专业的医疗护理
提供生活照料一直都是传统养老机构的主要功能。但是目前失能和半失能的高龄老人逐渐增多，他们除了需要普通的生活照料之外，也需要专业的医疗护理服务。然而，目前福建省的大多数养老机构没有医疗条件，无法为失能和半失能老人提供专业的医疗照护服务，迫切需要医疗资源的有力支持。
总之，传统的家庭养老功能在持续弱化，大多数养老机构也不能提供专业的医疗护理，探索新的养老服务模式已经迫在眉睫。因此走医养结合之路，促进“医”与“养”的深度融合发展已经成为完善养老服务体系的必然选择。
二、福建省医养结合现状
(一)多种模式并存发展
近年来，福建省采取多种措施，着力推进医疗与养老的融合，使多种医养结合模式并存发展，目前最主要的有三种模式：第一种是“内设式”医养结合模式，即在有条件的养老机构内设医疗部门，为养老人员提供一些基本医疗服务，采取该模式的主要有福州市社会福利院、福州金秋老人护理院等；第二种是“合作式”医养结合模式，即养老机构与医疗机构开展多种形式的合作，实现医疗资源和养老资源的无缝对接，福州市文澳老年公寓就是此模式的典型代表；第三种是“转型式”医养结合模式，即鼓励经济效益不佳的基层医疗机构开展养老服务，转型发展为医养结合机构，从而满足老年人的养老需求和防治需求，如福州市第六医院转型发展为老年医院。
(二)医养结合政策体系开始构建
近年来，国家和各级政府都纷纷出台各项政策，并召开具体会议来支持医养结合的发展。福建省政府也根据地区实际情况出台了相关政策：2017年，福建省出台了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，提出了构建医养结合模式的规划要求；2018年福建省卫健委确定33个单位为第二批省级医养结合试点单位；2019年12月，福建省卫健委了相关指导意见，明确了从人才、资金等方面来提供保障，推动医养结合的发展。
(三)医疗结合落实效果欠佳
在各项政策的推动下，福建省的养老机构纷纷进行医养结合型转型和构建，目前福建省的医养结合型机构占比已经高达92.2%。但实际运作中，这些医养结合机构中只有4.4%的机构在内部独立设置了具有看诊功能的医疗部门；有一部分医养结合机构只是内设了简易药房，并没有看诊功能；还有三分之二的养老机构只是和医疗机构签订了合作协议，实现了表面上的“医养结合”，实际上并没有医疗作用。总之，福建省的医养结合落实效果与设想中的有较大差异，远远不能满足老人的医养需求。
三、福建省医养结合养老模式发展面临的困境分析
(一)专业人才匮乏
据统计现今福建省入住养老机构的人数有五万多人，按照较为理想的配置比例计算，护理人员应达到一万人左右。然而目前福建省的养老护理人员只有九千多人左右，护理人员配置不足且大部分护理人员为外来进城务工人员，并不具备专业的护理知识。专业性的护理人员短缺，严重影响着医养结合养老机构的服务质量。
(二)扶持政策难以落实
扶持政策难以落实已经成为制约福建省医养结合的重要因素。福建省的养老与医疗体系采用分而治之的方式，各职能部门各自为政，陆续出台了各种推进医养结合的相关扶持政策，这些政策涉及规划、医养机构设立、土地使用、财政补贴等多个方面。但是，各部门所推行的政策往往存在重复交叉之处，管理标准、可享受的优惠政策经常不一致，难以实现政策协同，大大阻碍了政策的有效落实。
(三)基层推广难
据调查，福建省的老年群体更愿意“非离家式养老”，特别是在闽南地区，大部门老人都不愿去机构养老。现今福建省的医养结合模式主要还是机构式，一般在城市进行推广，在农村等基层地区推广较为困难。基层推广的主要形式是家庭签约医生，广大居民尚未完全接受这一理念，基层地区的医养结合只能依靠乡镇卫生院和村卫生室等实现低水平的服务。
(四)医养结合支付体系缺失
医养结合要能够持续运行下去的一个重要因素就是要有能提供资金支持的医养结合支付体系。医疗保险可为医养结合服务提供方和受益方提供必要的资金支持[4]。但是根据对福建省民政厅、医保局、省医保中心等相关机构的调研显示：目前福建省的医疗保险主要覆盖医疗机构的基本医疗服务项目、药品等，并不覆盖医养结合模式中的护理服务费用。目前，福建省的大多数医养结合机构不属于医疗机构的范畴，其产生的各种医疗、护理等费用均无法享受医保报销。由于医养结合支付体系的缺失，大部分医养结合机构无法通过医保结算来为入住的老年人降低医护成本，直接抑制了对医养结合服务的有效需求。
(五)服务主体参与积极性不高
医养结合工作的顺利开展，仅凭政府的力量是很难完成的，更需要的是各方服务主体的积极参与。然而受各种因素的影响，福建省的养老服务市场中各方主体参与的积极性并不高。普通民办养老机构内设医疗机构的成本相对较高，加之缺乏相关政策的有力支持，其参与动力不足。而条件好的医疗机构由于自身医疗资源往往供不应求，因此只会把有限的医疗资源投放于常规医疗，在其内部设立养老机构的意愿和动力都不足。
四、福建省医养结合养老模式困境的原因分析
(一)医养结合复合型人才培养不足，发展受限福建省医养结合复合型人才缺失主要有三方面的原因：第一，从人才培养角度来说，开设养老护理相关专业的高等院校较少，目前仅福建医科大学等少数院校有开设此专业，能培养的专业人才较少，且大部分毕业生的首要就职选择是医院，很少学生愿意去养老机构发展；第二，从从业人员本身来说，现有从事养老护理工作的人员大多为农村进城务工人员，年纪普遍偏大、学历和学习能力都不佳；第三，从养老护理职业本身来说，该职业工作环境压抑、工作强度大、薪酬不高、社会认同感低。
(二)管理主体的协调机制尚未形成，导致政策难以落实
扶持政策难以落实的主要障碍是管理主体的协调机制尚未形成。从福建省现行行政管理体制来看，医养结合主要涉及医疗卫生服务和养老服务两大领域的多个行政部门，如民政、卫健、社保等部门。各主管部门平行运行，分别在分管的领域独立地制定政策、管理资源和发挥职能，一般只对各自的上一级部门负责，缺少部门间的横向沟通和整合，尚未形成有效的协调机制，难以实现政策的协同，导致各项扶持政策落实困难。
(三)传统养老观念根深蒂固，导致基层推广困难
受传统养老观念的影响，福建省特别是农村地区的老人对养老机构非常排斥，对“非家庭养老模式”存在诸多误解，觉得养老机构是儿女不孝和孤苦无依的代名词，因此即使疾病缠身、生活无法自理也不愿意入住专业的养老机构。传统养老观念根深蒂固，导致医疗结合在基层推广很难。
(四)医保政策相关规定不完善
根据医保政策的规定，医养结合型机构只有纳入医疗机构的范畴，才有资格享受医保报销政策。目前福建省的部分医养结合机构还不具备医疗资格，不属于医疗机构的范畴。有一些医养结合机构虽然具备医疗资格，但是由于医保规定未能纳入“医保定点”，其提供的各种医疗服务无法纳入医保结算范围。少数医养结合机构提供的医疗服务虽纳入医保结算覆盖范围，但是其提供的医疗养护服务大都不在医保支付范围内。
(五)优质医疗、养老资源匮乏，医养机构参与医养结合动力不足
目前，福建省拥有的养老机构中真正具备医疗服务能力的只占两成，医养机构参与医养结合的动力不足最根本的原因在于优质的医疗、养老资源不足。养老服务属于微利项目，对于大部分普通养老机构而言，优势养老和医疗资源均匮乏，在缺乏政策和资金支持的情况下是难以承担内设医疗机构所需的高运营成本的。而有条件内设养老机构的三级综合性医院却因医养结合项目经济效益低下，因此内设养老机构的动力不足，倾向于把有限的优势医疗资源投放于有经济效益的常规诊疗项目。基层医疗机构医疗因为优势医疗资源相对匮乏，诊疗护理水平较低，资金和能力都有限，难以内设养老机构或者为合作的养老机构提供高质量的医护服务。
五、推进福建省医养结合养老模式发展的对策
(一)建立专业人才培养机制
1.加快培养专业性照护人才。鼓励福建省的高校、职业院校设立养老护理相关专业，设立对此专业学生的入学补贴。同时，引导学校和医养结合养老机构之间签订产学合作协议，定向培养，打开人才培养与输送的通道。
2.设立在职人员入职补贴制度。可对在职人员给予岗位津贴，通过提高养老护理岗位的薪酬水平来吸引更多的人才加入护理行业。
3.建立在职人员长效培训机制。为在职人员提供各种形式的继续教育、在岗培训等服务，通过分级培训，线上、线下多种培训手段结合，进一步提高其从业素质。
(二)建设整体性行政管理体制，促进医养结合政策的有效落实
建立整体性行政管理体制是实现医养结合从理念走向实践的重要保证。医养结合的管理体制并非是单纯的卫生部门与民政部门的“混合”，而是要做好顶层设计，建设一个各管理部门能够长效配合的协作体系。从福建省层面来讲，首先要建立一个牵头部门作为部门间的决策中枢，负责统筹规划医养结合工作，制定统一的标准规范；其次，要明确界定各管理部门的职责范围，防止在管理上产生重叠和缺位；第三，建立部门间横向协调机制，特别是要建立民政部门和卫生部门间的横向沟通机制，做好信息共享和互通，以促进医养结合政策的有效落实。
(三)发展多元医养结合养老模式促进养老观念转型
发展多元化的养老模式可以让民众对医养结合养老模式有一个全新的认识，更新公众的养老观念。目前福建省的医养结合模式还是以机构式为主，但是大部分老年人倾向选择非离家式养老，因此医养结合养老服务如何送至社区乃至居民家庭中仍是工作重心。对此，福建省应采取分类扶持的办法，重点发展家庭和社区模式。首先，继续推进医养结合家庭模式，进一步推广“家庭医生”签约制度，推进家庭病床制度的落实，使老人在家养老的同时可以享受专业的医疗服务。其次，大力推进医养结合社区模式，可以社区为单位建设养老院，然后由基层医疗机构承接社区养老院的常规诊疗服务。总之，通过发展多元化的医养结合养老模式，以促进民众养老观念的转型，促进其在基层的推广。
(四)完善医保支付政策，试点长期护理保险制度
医养结合机构无法享受到相应医保报销优惠政策的问题，是制约医养结合养老模式发展的重要因素之一，急需国家有关部门创新体制完善医保支付政策。首先，主管部门应加快设立明确的准入标准，可适度放宽，以推动符合条件的医养结合机构纳入医疗机构范畴，使其享受到医保的报销政策，但同时也要防止医保资金的流失。其次，由于医养结合主要涉及的医疗行为是长期护理，因此应积极探索建立长期护理保险制度。可借鉴青岛等地的经验，由人社等部门共同研究出契合福建省实际情况的长期护理保险制度，促进其与医疗保险互相对接，以降低老人的经济负担。
为进一步加快我市医养结合省级试点先行市建设步伐，稳步推进我市社会养老服务发展，市政协成立以主席为组长、副主席为副组长、相关界别组委员参加的调研组，对我市医养结合工作进行了专题调研，并与市民政、卫计、市医院颐养中心等部门和单位就这一议题进行专题协商，形成协商报告如下。
一、 协商所达成的共识
截止2017年底，我市60周岁以上老年人达14.127万人，人口老龄化率达16.95%。养老资源方面，现有医养结合机构（临清市颐养中心）1家，养老机构9家，其中公办4家养老院，民办养老机构5家，全市共有养老床位5020张。医疗资源方面，我市现有三级医疗机构1家、二级医疗机构3家、8个社区卫生服务中心、16个基层卫生院和二、三、四人民医院。
近年来，市委、市政府高度关注老龄事业，将社会养老服务作为保障和改善民生的重要举措，稳步推进医疗卫生与养老服务融合发展，有效保障了我市老年人基本健康养老服务需求。目前主要采用五种“医养结合”养老服务模式：
（一）医养结合。 注重以老年人需求为导向，积极引导、培育、扶持市场资源和社会力量广泛参与，大力推动医疗卫生机构与养老产业结合，不断增加养老服务供给。我市新建的市医院颐养中心是一家集养老、医疗、护理、康复、临终关怀为一体的医养融合型养老机构，是市政府重点民生工程，也是我市唯一一家省级新旧动能转换重点项目。项目占地面积260亩，总建筑面积15万平方米，建成养老床位1140张，一期工程已投入运营。另外，我市华美医院养老项目已通过前期论证，正式向市民政局提交建设申请，规划占地197亩，医护型养老床位1000张，一般性老年生活床位800张，康复、疗养、卫生保健床位200张，病房床位1000张，建筑面积20万平方米，前期各项工作正在有序开展。
（二）社区养老。注重加强社区养老服务与医疗资源结合，加快社区居家养老服务建设，扶持安民区院建设了“安民医院日间照料中心”，正在支持市医院建设规范的“古楼社区老年人生活服务中心”，支持华美医院建设“华润社区老年人生活服务中心”。随着这些中心的建成，能自理老人的可以活动、健身，失能、半失能老人可以享受日间生活护理照料、康复理疗、精神慰藉等多项服务，既解决了子女没有时间照顾老人的后顾之忧，也解决了老人不用离开社区便可享受养老服务的问题。同时，通过政策引导，逐步落实老旧小区、新建小区养老服务用房配建工作，将养老服务用房无偿提供为老服务组织，建立面向居家老人提供服务的站点，开展助餐、助浴、代购、维修、家政、康复、医疗签约等多项服务。
（三）签约服务。注重开展多项签约服务，探索适合老年人看病就医便捷高效的新途径。市人民医院设立老年病科和老年病床，为入住老年人提供预约就诊、急诊救治、中医保健等多项服务；19所基层卫生医疗机构开设老年人康复科，配备专业人员为老年人健康进行科学管理与评判。市辖区23所医疗卫生服务机构均开通老年人就医绿色通道和“双向转诊”服务。目前我市老年人家庭医生签约1.57万人，签约率71.7%，健康管理率72.2%，稳步构建“小病就地诊治，急危重病到医院，经医院治疗好转或痊愈回家”的新模式。
（四）定期巡诊。注重加强养老机构与医疗机构的对接服务，为入住养老机构的老年人定期开展巡诊和接诊，部分解决了高龄、失能、半失能老人身体活动不方便的问题。没有条件建立医疗站点的敬老院，指导建立与二级以上医院协作对接，协作医院定期组织全科医生对入住老年人、尤其是失能、半失能老人进行巡诊和接诊服务。目前我市4处中心敬老院、5处民办养老院已同市医院、华美医院、安民医院、第三人民医院分院、中医院等医疗机构签订“医疗服务合作协议”，使老年人足不出户也可享受到医疗服务。
（五）平台建设。注重加强信息平台建设，将互联网技术应用于基本医疗和基本公共卫生服务中。目前正与移动公司联合，在城市社区和基层卫生院建立智慧健康养老服务平台。该平台肩负120急救、健康咨询、群众满意度调查回访，以及突发公共卫生事件处置等多项职能。通过为老年人配备智能腕表，将老年人心率、血压、睡眠、出行、运动等一些基础数据及时反馈医院平台，数据异常时自动报警，值班医师可随时实现健康监测。遇有紧急情况，还可以选择一键拨号至亲友电话或医院急救电话，获得及时救助。
二、协商过程中发现的困难和问题
医养结合是构建健康养老服务体系的必由之路，也是积极应对人口快速老龄化的长久之策。要放眼长远、务求实效，稳步推进这项工作有序开展。但从工作实际看，由于社会认知、投入不够、政策保障、专业人才匮乏等多重问题，我市医疗卫生与养老服务有机融合之路并不顺利，面临诸多困难和矛盾。
（一）从养老机构看“医养结合”。主要表现为“三多三少”：一是摸索多、经验少。近年来，中央、省、市先后出台大量相关文件，对于解决医养结合养老机构建设中遇到的问题提出了解决办法，但对于养老机构和医疗资源的结合缺少具体、符合我市实际、操作性强的政策措施。目前我市养老机构开展医养结合工作仍处于起步阶段，发展历史短，很多工作都在摸索之中，可借鉴的成功经验少，医养结合审批手续繁琐，承担养老服务尚且运营艰难，难以承受医疗护理重担。另外，医养结合养老机构还不能纳入医疗保险定点机构，严重降低了医养结合养老机构投资建设的积极性。 二是投入多、补贴少。医养结合养老机构建设需要大量的资金做后盾，而养老机构普便运营困难，财政补贴的相关政策有待制定和落实。一般性养老机构建设，省、聊城市给予一张床位补贴1万元，医养结合养老机构每张床位给予补贴1.2万元，但相比建设投资，医养结合养老机构每张床位需要建设投资近20万元，缺口相差很大。目前，养老机构建设补贴主要依靠省、聊城市一次性建设补助和运营补助，县级财政还没有将补助资金纳入预算，省、市要求的每年本级留成的彩票公益金的50%以上要用于养老服务体系建设还没有落实。三是困难多、办法少。养老机构开展医养结合最大的困难在于资金、政策、标准和专业人才队伍缺失，因为是我市是示范先行试点，上级的很多政策和指导办法还未及时跟进制定和出台，单靠自己解决难度很大。养老机构内设医疗机构或开办诊所，需要聘请有医师资格的医生和有护理资格证的护士，大部分传统养老机构难以给医护人员提供同等的工资福利待遇。同时，在养老机构从业对医护人员的发展也受到一定的限制，极大的降低了医护人员的参与积极性。这些现实问题如不能有效解决，医养结合工作任重而道远。
（二）从医疗机构看“医养结合”。主要表现为“三个缺乏”：一是缺乏医护人员。医护人员短缺现象较为明显，医疗机构开展自身业务就很紧张，开展养老服务压力更大。医疗机构在自身市场需求很旺盛的情况下，到养老机构巡诊、接诊，很大程度上没有时间精力、抽不出医务人员。二是缺乏利益驱动。医疗机构和传统养老机构虽然开展了签约式服务，但是由于传统养老机构规模小、供养老人少，医疗卫生机构开展为老服务不能获取经济效益，没能真正实现医养有机融合，还存在“两张皮”问题。与传统养老机构相比，医养结合机构因为其更高层次、专业的医疗服务导致收费较高，把大多数老年人“挡在门外”，机构也难以获得经济效益。三是缺乏政策保障。医疗机构的医务人员在日间照料中心，最老年人出现意外而引起纠纷，如果能开通老年人意外险，就会在一定程度上消除医疗卫生机构和养老机构的后顾之忧。另外，医生多点执业问题的解决政策还未落地，医生离开医院到养老机构就业会有职业风险。
（三）从老年群体看“医养结合”。主要表现为“三个不平衡”： 一是预期和现实不平衡。老年人对医养结合的发展未来期望很美好，希望能尽快实现老有所养医、老有所养、老有所乐，现实中很多医养结合工作进展缓慢，有些措施实际效果并不理想，难以解决居家老人或养老机构入住的高龄、失能、半失能老人的便捷医护问题，面对突发性重大疾病仍然束手无策，对多元化、高质量、近距离的社会养老服务需求日益迫切。二是需求与供给不平衡。随着人口结构的快速变化，我市老年人口对健康养老的社会化需求越来越大，要求的养老服务标准越来越高，传统的基本养老服务体系已经不能满足现实社会需要，独子、失独家庭将很快进入面对社会养老问题的高峰期。从现实来看，我市社区居家养老服务体系尚未真正建立，供给严重不足，社区居家养老服务需求与市场实际供给严重脱节，如果不做好前期准备工作，可能会造成工作上的被动。三是收入与收费不平衡。目前我市医养结合养老机构只有市颐养中心一家，属中高端医养机构，收费标准相对较高。面对此类医养机构养老服务的收费标准，大多数工薪阶层和城乡居民难以承受，传统的养老院又因为基础设施较差、服务项目单一不愿入住，面向社会大众的社区居家健康养老服务建设势必会提上重要议事日程。
（四）从政府部门看“医养结合”。主要表现为“两个不完备”：一是部门联动机制不健全。卫计部门是国家卫计委指定的医养结合牵头部门，而民政部门是养老服务具体管理部门，二者能否实现紧密结合至关重要。另外，据初步估算，医养结合项目从立项到正常运营至少涉及17个职能部门。在运营过程中，至少需要民政、卫计、人社、财政四个部门的密切协作配合。交叉重叠的部门管理直接导致医养结合机构处于“九龙治水”的困境中，部门之间职责界定模糊，容易出现利益纷争、责任推诿等问题，这些是医养结合工作推进缓慢的关键原因之一。二是政策保障体制不健全。医养结合工作是试点性、创新型工作，政策先行是保证做好这项工作的根本，很多配套政策需要提前研究制定。但从实践看，这项工作做得并不到位。比如说，养老机构内设医院或诊所能否纳入医保定点的问题，长期护理险扩面的问题，老人意外险试行的问题，养老机构与医疗机构有机融合的问题，社区居家养老服务体系标准化建设的问题，“12349”社区居家养老服务平台何时开通的问题，等等还有很多。
三、对策建议
我市是山东省医养结合示范先行市，医养结合工作影响深远、意义重大。需要进一步调高任务目标，结合贯彻落实上级关于新旧动能转换的部署要求，以健康养老服务体系建设为根本，创新体制机制，完善配套体系，学习借鉴成功经验，少走弯路，务求实效，及时化解社会养老服务发展中出现的新情况、新问题，确保我市健康养老事业稳步持续发展。为此，建议如下：
（一）顶层设计，健全政策保障体系。医养结合工作涉及改革发展深水区，示范先行市的定位决定了上级很多指导性配套政策滞后工作现实，需要大胆决策、实践和创新。一是成立议事协调机构。尽快建立部门之间统筹联动工作机制，打破民政、卫计、人社三条线分立状态，从根本上解决“养老不医护、治病不养老”的问题。每周定期通报各自工作动态，共商破解制约养老服务发展的难题，多出经验、出办法、出典型，为我市养老事业做出积极贡献。二是提高批办效率。建议民政、卫生共同编制申办养老项目审批服务指南，优化审批流程，精简办事环节，推进“一门式”服务，对新办医养老结合机构推行并联审批，积极协调解决消防审批、竣工验收、卫生防疫、环境评价等实际困难，打造无障碍审批环境。三是加大扶持力度。建议加大财政对养老机构建设扶持力度，将养老机构建设市（县）级需要配套的补助资金纳入年度预算。严格落实省、聊城市要求，将每年本级留成彩票公益金的50%以上用于展医养结合工作，加快传统养老服务机构提档升级。对基层公立养老机构新建医疗机构或引入医疗机构分支机构，以及资源利用率较低的医疗机构转型为护理院、康复医院、安宁疗护中心的，严格按上级规定给予资金支持或运营补贴。
（二）务求实效，规范社区居家养老服务体系。建议学习借鉴湖北省随州市“两室联建”工作思路，试点推进老年人互助照料活动中心和卫生室标准化建设。一是科学化选址。严格按照建设规划和“一村（居）一策”提出的选址建设方案，选择人口相对集中、交通十分便利的地方作为建设地点。具体操作有以下几种模式：老年人互助照料活动中心在中心户、农资服务中心、电信服务网点等原有服务项目上建成并运营，卫生室就近建设。卫生室在村（居）委会已建成或正在建的，可以从村（居）委会调剂办公用房建设老年人互助照料活动中心。卫生室和老年人互助照料活动中心都需要兴建的，必须统一规划，选择在人口密集、集中，交通便利的位置联合兴建，并且要建有老年人室外活动场地。二是标准化设计。依照“两室”功能定位和室内布局要求，对“两室”进行统一规划，结合实际设计图纸。严格按照标准设计，卫生室设有独立的诊断室、治疗室、观察室、公共卫生室、药房；老年人互助照料活动中心设置“四室一厨”，即日间休息室、休闲娱乐室、图书学习室、健身康复室和厨房。三是优质化建设。选派质量监督代表进驻“两室”联建施工工地，对施工材料实行专人专管，实时跟踪项目建设过程。质量监督专班对所进原材料实行登记制度，杜绝不合格建筑材料进入工地，及时开展工程建设质量验收。同时完善建设施工档案，实行责任追究制，施工单位对“两室”工程质量终身负责；在“两室”建设中，对床铺、档案柜、电脑、有线电视、空调以及厨具等硬件设施进行统一配置，对标识标牌、规章制度等统一制作。四是多元化投入。地方政府是责任主体，将“两室联建”建设资金纳入财政预算。探索市场化运作筹资的新路子,通过“土地资产置换、老板垫资、单位自筹、爱心资助”等方式多元筹资，有条件的地方鼓励村办或个人办农村“两室”，通过实施驻村（居）工作队帮扶、慈善捐助、企业冠名等方法解决；同时，对建设资金严格监管，防止重复性建设、开发性建设、举债性建设。
三是整合资源，搭建智慧养老服务体系。建议学习借鉴河南省新乡市“12349”平台建设经验，为老年人提供方便快捷的居家养老服务。一是建好信息平台。依托“12349”居家养老信息服务平台，将老年人的基本资料、健康情况、家庭信息、个人兴趣等相关资料录入信息系统，并以该系统为载体，通过市场化运作的形式，实现养老需求和服务供给的有效对接。二是选好运营模式。老年人会使用、企业愿意参与是信息系统能否发挥作用的关键。根据老年人理性和节俭的消费特征，探索开展积分制养老模式，凡系统登记的老年人在指定的联盟单位消费可以积攒积分，积分可以在与12349信息平台合作的超市、医院、餐馆等服务网点抵现金使用。三是盘活社会资源。大力宣传并营造养老、敬老、孝老社会氛围，引导社会各行各业加入信息平台提供无偿或低偿服务，大力整合家政服务、旅游、医疗、商场、物业等与老年人生活密切相关的服务资源，以信息平台为纽带、以积分制为核心，建立异业联盟，在扩大服务中产生规模效益。
医养结合工作情况的调研报告一： 根据县人大常委会年度工作要点安排，近日，肥西县人大常委会教科文卫工委对县医、养、健结合工作试点情况进行了深入调研：听取县卫计委、县民政局、县财政局等部门工作情况汇报，深入到严店乡五保供养中心实地考察、了解情况，召开相关人员参加的座谈会，听取意见和建议。在此基础上，形成调研报告。
一、基本情况
自国家、省、市关于推进医疗卫生与养老服务相结合文件下发后，县政府及相关职能部门积极应对人口老龄化趋势，认真落实相关文件精神，整合养老及医疗资源，在推进医养结合方面进行积极的探索，初步摸索出一条符合实际的五保老人医、养结合模式，较好地解决了集中供养五保老人老有所养、病有所医问题。如严店乡五保供养中心，自2017年5月设立老人医疗专护区以来，累计得到及时救治的五保老人2600多人次，五保老人生病救治不及时和无人护理难题得到有效解决。目前，全县十五个五保供养中心均设立医疗专护区。
二、试点工作中存在的问题
人口老龄化，呼唤医、养、健结合。目前，此项工作正在进行试点，但还面临一些困难和问题，如在严店乡五保供养中心调研时了解到：医疗专护区运转经费不足、医务人员缺乏等，影响和制约了医、养、健结合试点工作的有效开展，需要县政府及其相关职能部门和社会各界倾注更多的支持、关怀。
三、对策与建议
(一)强化政策保障。要根据国家、省、市有关医养结合文件精神，立足我县实际和试点工作经验，特别是要针对试点工作中存在的问题，明确解决办法，落实鼓励措施，引导医养结合机构有序、加快发展。要根据全县老年人群医疗服务需求和养老、医疗资源分布状况，统筹做好各类医养结合机构的科学规划和合理布局，实现医疗机构与养老机构资源的有效配置和有机衔接，提高老年人等特殊人群对公共服务资源的利用效率。要加大财政投入，研究出台推动民间投资的政策，激发民间投入的积极性。要在深入调研的基础上，划分好“医”、“养”界限，尤其是要解决好广大人民群众关心的养老机构内设医疗服务纳入医保政策问题，要认真进行研究，搞好政策衔接，支持医、养结合机构逐步步入良性循环。
(二)强化资源整合。要认真研究建立医疗机构与养老机构日常合作、业务协作机制，统筹协调养老医疗资源，促进医疗机构与养老机构资源的有效整合，推动“吃不饱”的乡、村医疗机构就近和“住不满”的养老机构等“结对子”，提高资源的利用效率，促进医疗资源和养老资源的良性互动。乡镇卫生院要逐步把村(居)卫生室的医疗资源和老人健康诊疗融为一体，最大限度地发挥公益医疗资源的社会效益和经济效益。要认真落实有关政策，为社会力量举办养老机构提供便捷服务，特别是为民营医疗机构发展医、养结合事业留出空间。
(三)推进融合发展。要按照国家、省、市文件要求，结合我县养老和医疗资源分布情况，督促全县各类养老机构与各级医疗机构建立协议合作关系，确保到2017年底，50%以上的养老机构能够以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务，到2020年实现全覆盖。要充分利用现有医疗卫生服务资源，创办老年康复中心、老年医院、护理院，支持部分闲置床位过多的县、乡医院和专科医院转型为老年人护理院，开展养老服务;鼓励支持乡、村医疗卫生机构为社区与居家养老提供优质的医疗服务，满足老年人日益增长的健康养老需求。
(四)突出人才支撑。要不断强化医养结合发展的人才保障，提高医养结合机构的养老服务水平。建议县政府及相关职能部门将老年医学、康复、护理人才作为急需人才，纳入卫生技术人员培训规划和临床骨干医师培训范围;积极探索建立医疗机构和养老机构在技术和人才方面的合作机制，鼓励医疗机构内优秀的执业医师和执业护士到养老机构中开展服务，不断提高从业人员的工作能力和水平;出台相关激励政策，对养老机构从事医护工作的专业技术人员在申报、评定职称方面，给予与医疗机构医护人员同等待遇。
(五)强化对试点工作的领导。 县政府及相关部门要进一步提高认识，切实将医、养、健结合工作进一步摆上位置，抢抓政策机遇，强化组织领导，增加财政投入，有序推开卓有成效的试点，合力推进我县医养结合事业健康发展，为建设健康幸福的新肥西作出新的贡献。
医养结合工作情况的调研报告二： 为积极应对日益增长的人口老龄化问题，提高老龄人口健康服务能力，满足“老有所医、老有所养”的基本需求，近年来，我区积极探索“医养结合”服务模式，取得了初步成效。
一、工作进展及成效
(一)探索医养结合体系建设，推动资源优势互补。
按照国务院及省市人民政府关于加快推进医养结合的指示精神，区政府制定了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的实施方案(试行)》，待政府常务会研究通过。按照方案，大力推进卫生和养老服务资源整合：一是支持有条件的医疗机构开设老年病区、老年护理床位;二是推动有条件的养老机构与医疗机构举办医养结合联合体;三是鼓励辖区内部分医院转型为养老护理院;四是推进基层医疗卫生机构与社区居家养老服务有机结合;五是支持养老机构按相关规定申请设立医务室或护理站，提高养老机构提供基本医疗、护理服务的能力。
截至目前，区民政部门管理养老机构11个，设养老床位1186张(其中批准新民医院开设老年护理床位300张)。区卫生部门核批了乐年长者之家等3家社区养老机构内设医务室、护理站，区民政部门牵头组织我区6家养老机构与市一院建立了医养结合联合体，初步实现养老机构基本医疗卫生服务全覆盖。
(二)创新医养结合服务模式，构筑居家养老服务基础。
依托社区卫生服务机构基层优势，建立以家庭医生为主的“点对点”健康服务体系。家庭医生服务团队主动深入社区和家庭，通过实施“积分制”、“健康储蓄银行”、“粉丝签约”和老年人健康俱乐部等形式，对社区老年人实施分级分类健康管理。截至今年5月底，全区组建57个家庭医生服务团队，签约服务3.8万余户7.8万余人，其中60岁以上老年人4.3万余人。
建立以“医联体”为专业技术支撑的“个性化”健康服务体系。各社区卫生服务中心分别与市一院、省针灸医院建立“医联体”，把综合医疗专家和中医康复专家纳入到家庭医生服务团队，开展“个性化”签约服务。今年4月，双岗中心创新组建 “2+2”家庭医生专业服务团队，成立了老年人健康管理、高血压病、糖尿病和脑卒中康复4个专业服务小组，已与56位居家老人签订了有偿签约服务包，以满足多元服务需求。
(三)丰富医养结合服务内涵，建立机构养老服务机制。
为强化养老机构中集居老人的健康保障，从今年6月起，区属各社区卫生服务中心与辖区养老机构建立固定服务关系：一是每季度主动上门对养老机构开展1次健康教育讲座，对老年人进行常规健康体检，并指导康复治疗。二是与养老机构建立24小时服务热线，对常见病、多发病随时进行上门诊疗。三是接收老人住院治疗和康复，根据康复情况及时转回养老机构。四是老人享受慢病选择性药物免费治疗等卫生惠民政策。2012年以来，我区高血压和2型糖尿病免费发药人次分别达8.9万人次、4.3万人次，免费金额达310余万元，其中老年人发药比例占98%以上。
二、存在困难和问题
随着人口老龄化持续发展，老年人的健康和养老是当今社会发展面临的一大问题，而解决健康和养老问题最有效的手段就是医养结合。从全国范围看，医养结合是一个新兴课题，都处于积极探索中。实际工作中主要存在以下困难和问题：
(一)医养结合服务需求与承载力不对称。据统计，2017年全国60岁以上老年人口占总人口比重超过16.1%，而且每年处于上升趋势;预计2024年超过20%，2041年超过30%，并于2050年达到近34%的水平。我区2017年60岁以上老年人8.4万人，达到全区户籍人口的17%，老龄化趋势与全国同步。而我区在养老机构养老的不足800人，基本上是一些患病、失能、失智等需要长期医疗、护理、康复和生活照料的老年人，绝大多数老人包括“失独”、“独残”等计生特殊群体选择居家养老。庞大的养老和老年人医疗服务需求，给现行养老和健康体系带来严重挑战，已成为全社会不可回避的问题。
(二)医养结合行业管理体制不完善。目前养老机构由民政部门设置审批和管理，社区养老和居家养老服务由街居负责，医疗服务由卫计部门主管，医保支付政策由人社部门制定。由于制度、行政职能和资金分割等因素，各相关部门在实施医养结合时存在行业壁垒、职责交叉、业务交织等情况，其分而治之的格局势必造成医疗和养老资源相互阻隔，难以做到目标一致，优势互补，协调统一和横向整合，老人的医养统一问题难以得到有效保障。
(三)医养结合机构定性定位不明确。从实际服务看，完整功能的医养结合机构既不能完全替代养老机构，也不能替代医疗机构，应该有其鲜明的特点和需求群体，在设置审批上也必须进一步明确标准体系和审批部门。按现行政策，完整的医养结合机构审批权归属不明确，即使同一投资主体在设置医疗机构和养老机构时分别由卫生和民政部门审批，运行机制相对独立，没有解决医养结合到底姓“医”还是姓“养”的问题。
(四)医养结合医保支付政策仍然保守。以疾病医疗为中心的现行医保支付政策，对老年人的健康管理、疾病预防、早期诊疗、家庭医生签约服务、家庭病房等医疗健康服务项目均未出台相关支付标准。即便是最新出台的医养结合病床医保支付办法，对老年人的患病病种有明确规定，且病种数较少。可以说，当前医保支付政策不同程度地遏制了医养结合服务业的发展，需要进一步放开。
三、对策和建议
针对当前人口发展现状、老龄化发展趋势及存在的问题，发展医养结合将会是一项重要的民生工程。当前，在积极实践和探索的基础上，政府的主要任务是：基本建立医养结合体制机制，完善医养结合政策法规体系，多元化、多途径形成医养结合服务网络，为老年人提供生命过程中各个时期所需的可负担的公共服务。为此提出如下意见和建议：
(一)发挥政府主导作用，做好医养结合顶层设计。
一是出台意见，分类明确定位。各级政府要从上而下出台实施意见，成立领导小组，明确部门职责和牵头单位，形成工作合力。要根据不同类型，分类明确医养结合机构姓“医”或姓“养”的问题。凡是养老机构开设医疗诊室由民政部门为主管单位;凡是医疗机构增设养老机构，由卫生行政部门为主管单位;凡是以医疗、护理、康复为主的护理院(完整功能的医养结合机构)增设养老床位，由卫生行政部门为主管单位。以上三种形式医养结合机构，同级民政、卫生行政部门要相互备案，并针对老年人群“医”或“养”的不同需求，做好入院引导和合理分流。
二是配套政策，建立运行机制。卫生行政、民政、人社等多部门尽快联合出台相关政策，对医养结合养老机构审批准入、行业管理、人才队伍建设、政府购买服务等方面给予支持。规划、房产部门要出台相关规定，在新建的一定规模的社区中同步规划建设医疗、养老配套用房。要积极改革医保政策，将完整功能的医养结合机构优先纳入医保定点范围，将医养结合服务项目、居家养老诊疗费用逐步纳入医保报销范围，消除行业障碍和“瓶颈”。
(二)坚持多元资本发展，完善医养结合服务体系。
积极探索社会资本参与机制。建立和完善社会资本发展医养结合的扶植政策，引入专业医养结合品牌企业入驻。规划、土地、财税等部门为社会资本举办医养结合型养老机构在规划布局、土地使用、财政补贴、税费减免等方面出台优惠政策，有步骤、有规划地吸引更多的社会力量和民间资本参与医养结合养老服务。
加快医疗养老机构转型升级。鼓励二级以下医疗机构增设医养结合病床或转型为医养结合机构;提高养老机构内设医疗护理科室覆盖率;推进基层医疗卫生机构与养老服务的有机融合，开展签约服务;鼓励综合性医院与养老机构建立“医联体”，实行对口支援、双向转诊、医护培训等。要坚持政府主导、社会力量参与的原则，为计生“失独”、“独残”家庭及农村“五保”户提供基本医疗和养老服务保障。
(三)加强专业队伍建设，强化医养结合保障措施。
一是完善专业人才培养、评聘和使用机制。民政、人社和卫生等部门应加大养老专业服务人才的培养培训力度，加强对医养结合机构中的医生、护士、管理人员和护理员的培训;鼓励专业院校毕业生到医养结合机构从事养老服务工作，并给予相应的特殊岗位补贴;养老机构内设医疗机构及其医护人员在资格认定、职称评定、技术准入等方面，与其他医疗机构同等对待，激发医护人员的工作热情和积极性。
二是建立人员岗位配套政策。对政府主导的医养结合型医疗机构，合理增加护工型人员岗位，保障基本服务需求;对医养结合型养老机构，合理增加医护人员岗位，提高医疗服务能力。对社会力量举办的医养结合机构，根据投资规模合理核定医疗技术岗位、护工岗位和一般服务性岗位，并根据多部门考核情况，通过政府购买服务的形式予以基本保障。
关键词：新医改；财务管理；应对措施
中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2013）01-0-01
一、前言
医院的财务管理工作是医院经营管理的重要环节。随着新医改政策的逐渐深入，医院应当转变财务管理观念以适应新医改的要求，加强管理和监督力度，完善预算机制，合理控制成本和费用支出，提高医院财务管理人员的业务水平，进而提高医院的经济效益和社会效益，为实现医院的可持续发展提供有利条件。
二、新医改对医院财务管理的影响
新医改政策采用多种方法来改革并逐步完善医药收支分开管理以及“以药补医”的机制，使医院格局逐渐多元化，形成合理的医药价格管理机制，支持并鼓励民营资本建立非营利性质的医院。同时，加大对医疗收费的监督力度，使参保人员和医保部门成为监督的主要力量。新医改政策对医院的财务管理工作产生了重大影响。
第一，对财务管理观念的影响。新医改政策充分发挥了市场机制的作用，医院必须树立以人为本的基本观念，采取综合治理的方式，以提高经济效益为理念，不断完善并更新财务管理工作的观念，逐步强化财务管理工作职能[1]。
第二，对预算管理工作的影响。财务管理工作的重要组成部分是预算管理。新医改以相对较低的费用来满足人民群众基本的医疗需求。为了适应新医改政策，医院财务管理工作应当重视预算管理的作用。改变旧体制下预算部门的设置，合理规划投资资金，科学制定业务收支计划，同时，结合医院的实际情况和医疗市场的特点，采取科学、灵活、严谨的预算管理办法，为医院经济效益的提高提供有利条件。
第三，对收费结构以及筹资渠道的影响。在新医改政策下，医疗账户由统筹账户和个人账户组成。在一定程度上加剧了医院财务管理的工作内容。比如，个人账户要求医院的财务管理工作更加精细化。统筹账户的结算方式比旧模式复杂，同时，需要医保中心和医院之间进行数据信息的交流沟通。在新医改中，要逐步取消公立医院药品加成的传统，医院的收费不单单归于物价部门管理，医保部门和参保人员也成为医疗收费的监督力量，使收费更加趋向于透明化、公开化，有助于规范医疗收费结构[2]。同时，在一定程度上制约了医院传统的“以药养医”的收入模式。在新医改政策的实行过程中，国家采取了社保定点资格审定的方式，参保人员可以通过对比来选择医院，使医院之间的竞争日益加剧。
三、应对新医改政策的财务管理措施
1.加强资金管理，转变管理观念
在新医改政策下，医院传统的“以药养医”的收入模式发生改变，医院的财务管理工作也应当加强资金管理，实行精细化管理的方式，为节约型医院的建设和发展创造有利条件[3]。首先，合理的预算管理。医院要综合分析医院自身发展的需要、医疗服务价格的变动、周边居民的收入以及医疗消费需求等因素，建立一项科学合理且行之有效的预算管理机制。其次，应当提升资金的使用效率以及管理效率。要对医院的药品材料、物资的库存等进行定期的核定，以减少物资积压，减少资金的占用率，对医院的流动性资产以及存货进行有效的管理。同时，加强对医院固定资产的管理。最后，减少医院内部不必要的人力资源投入和费用支出。加大对医院技术人员的培训，使投入能够达到预期的效益。医院的财务管理工作人员应当转变管理观念，提高财务风险意识。完善成本核算制度，控制费用的支出、降低资源消耗、节约能源，规范收支的范围，从而充分发挥医院财务预算管理的作用，为节约型医院的建设奠定基础。
2.多元化办院，多渠道筹资
由于新医改政策采用了市场机制，医疗设备的不断更新、医疗技术日益精进，使医院之间的竞争逐渐加大，医院应当采取多元化办院的格局，采取多渠道筹措资金的方式，来为医院的长足发展提供充足的资金支持。医院应当在自身的建设和发展中，控制投资额度，评估财务风险，加强理财观念[4]。医院要在国家政策允许的范围之内，尽量争取当地银行和政府的支持，尽量获得扶贫资金和低息、贴息的发展资金。医疗设备的更新越来越快，医院可以采用租赁或分期付款的方式来减少医院资金的占用，减少医院大额资金的支出。
3.提高财务人员素质，优化财务管理流程
新医改政策实行过程中，要求医院同外部机构进行交流沟通，医院财务管理人员应当深入了解新医改方案的内容，提高财务管理人员适应新医改的能力和综合素质。医院要加强对财务管理人员的培训力度，不断更新财务人员的知识储备，掌握财务信息的最新动态，提高财务风险意识，使账务人员熟练掌握新医改要求的财务工作。从而达到新医改对医院财务管理工作的新要求。医院要规范财务管理工作，推进财务管理的信息化和精细化进程。医院的财务管理需要和保险机构以及医保中心交流数据信息，账目的处理应当规范。系统化的财务管理策略是优化财务处理流程的前提和基础，医院应当整合分析往年的财务信息和资料，对医院的财务活动进行合理的预算。同时，通过计算机网络技术来完善财务处理的操作流程，可以借助“医卡通”等方式来打破传统的消费流程，为患者提供便利，提高医院的工作效率和管理效率。医院要想得到可持续发展，应当对财务管理做好内部审计以及监督工作。
四、结语
新医改政策的逐步推进，对医院的财务管理产生了重大影响。为了适应新医改的要求，医院应当采取科学合理的预算，控制成本和费用支出，定期检查医疗设备，节能减耗，为节约型医院的建设和发展创造条件。同时，加强对医院财务人员的培训力度，提高财务管理人员的综合素质，提高医院财务管理的效率，提高医院的经济效益和社会效益。
参考文献：
[1]秦桂芳.浅谈新医改对医院财务管理的影响及对策[J].科技创新，2010（09）：59.
[2]仲玲.浅谈新医改方案下的医院财务管理[J].资治文摘，2009（03）：71.
一、经济管理
经济管理就是在市场经济规律的指导下，通过改进经济管理手段和方法，运用科学的经济手段来计划、组织、实施、指导和监督医院经济活动，以提高整体经济管理水平的工作。经济管理工作中通过合理的使用人力、物力和财力开展经济分析和核算，最大可能的减少劳动消耗，在完成医疗、科研、教学和预防等工作的基础上，取得最大的保健服务经济效果，满足人们的保健需求，创造更多的经济效益和社会效益。
二、经济管理面临的新形势
1．医保付费逐渐替代了传统的收费。近年来，我国的医疗保障制度改革得到了大力的推进，患者交纳医疗费用的平台逐渐转移到了医保结算中心，患者和定点医疗机构达成协议之后，规范了医院的收入，预算收入则代替原先的直接收费变成医院的主要收入来源。医院中医疗人数的多少决定了医院的收入，因此医保的覆盖面积扩大之后，医院的收入也会随之发生变化。
2．“以药养医”逐渐消失。以前，药品收入构成了很大一部分经济收入来源，“以药养医”的现象非常普遍［1］。自从我国药品流通体制改革之后，逐渐取消了药品的额外收入，经济效益开始需要依靠控制成本费用和加强内部管理效益。在这种形势下，经济管理工作成为了重点工作内容。
3．医疗企业之间的竞争逐渐激烈。我国的医疗卫生市场开放之后，医疗领域开始出现了各种民间资本和外资资本，这直接加剧了医院之间的竞争，使医院的外部环境变得严峻。在这种形势下，医院要充分把握机会，转变经济管理的理念，改进经济管理的方法，以更好地适应当前的医疗市场。
三、新形势下提高医院经济管理水平的有效措施
1．加强医院的成本管理。新形势下，医院要提高收益必须要投入一定的成本，不断加强成本管理。具体可以从以下几个方面做起：首先，树立成本管理意识。只有认识到成本管理工作的重要性，才能做好成本管理工作。医院的经济管理部门要制定出一套完整的成本管理制度和程序，加强医院工作人员的成本管理意识，并将其落实到实际工作中，确保医院经济活动的正常进行，进而提高医院整体的经济效益。其次，不断提高医院的成本效益。医院经济管理工作的主要任务就是用有限的资源来实现最大的利益，因此提高成本效益就是医院成本管理的核心工作。医院只有做好成本管理工作，才能发挥出成本的最大价值。
2．拓展医疗市场和领域。随着市场经济形势的迅速发展，医院之间的竞争也越来越激烈，医院只有加强经济管理、不断完善医疗设备、拓展医疗市场，提高医院的市场竞争力，才能提高医院的整体经济效益。医院之间可以加强沟通合作，吸收各自的优势和经验，以不断完善医院的医疗服务水平，提高医院的就诊人数，进而推动医院的快速发展。
3．不断强化医疗服务质量。医院的主要产品就是医疗服务，所以加强医院的经济管理工作是强化医疗服务质量的核心。随着新医疗改革的不断推进，医院要树立良好的质量意识，重视医疗服务工作，充分认识到我国医疗改革的新形势，通过积极的学习各种新的医疗改革政策，完善医院的各项规章制度，更好地把握医院的发展趋势，不断加强医院的经济管理工作。医院开展各项工作的重要前提就是制定一系列的标准，因此医院要对标准进行统一规范，比如医疗卫生质量标准、用药规范、出入院标准等，以促进医院的健康发展。
4．逐步深化内部管理。深化内部管理是医院改革的重要内容，人力资源在医院的发展中具有非常重要的作用，因此要特别加强人事制度改革，以不断提升医院的市场竞争力。通过深入挖掘医院的人力资源，不断精简机构、提高医院各部门的工作效率，以降低医院的运行成本。医院要树立起新的服务理念，通过借鉴其他行业的管理经验，加强服务人员的培训工作，以不断提高医院的服务管理水平。深化医院的内部管理改革，建立健全适应新医疗市场的内部管理机制，改革财务管理工作，成立内部审计部门，建立总会计师负责制度，加强医院资金管理，进而提高医院的财务管理工作效率。
5．加强经济管理的信息化建设。随着科学技术的进步，各行各业都开始将信息化技术应用到管理工作中。医院经济管理信息化建设是时展形势下的必然要求，医院的经济管理模式逐渐由科学管理和定向管理转变为动态管理。当前，我国很多医院还没有建立起统一的信息系统平台，不能实现信息数据的共享，医院只有整合信息系统，实现医疗信息的动态管理，才能提高医院经济管理工作的效率和质量。当前，很多医院的固定资产管理都分散于各个部门，如果将信息化建设应用到固定资产管理工作中，就可以实现固定资产管理的一体化和连续化，提高资产管理的效率。
四、结语
在当前的市场经济形势下，医院要在市场竞争中占据有利地位，就要加强经济管理，通过科学的预测当前的市场背景，结合自身的发展情况，不断提升经济管理水平，不断提升医院的市场竞争力，进而促进医院的可持续发展。
作者:谌军 单位:重庆市黔江区中医院
《任务》明确，今年将以公立医院改革为重点，以机制建设为抓手，全面深化重点领域和关键环节改革，深入推进医疗、医保、医药三医联动，用中国式办法破解医改这个世界性难题。
与以往不同的是，此次工作任务还明确标明了14项需要在2014年内完成的工作任务。其中包括多项涉及医改关键问题的政策文件，如城市公立医院试点实施方案、医师多点执业的意见、商业健康保险的政策措施等。
《任务》主要内容
① 加快推动公立医院改革
包括推进公立医院规划布局调整、建立科学补偿机制、理顺医疗服务价格、完善县级公立医院药品采购机制、健全分级诊疗体系等8项重点任务
② 积极推动社会办医
包括放宽准入条件、优化社会办医政策环境、加快推进医师多点执业、推动社会办医联系点和公立医院改制试点工作等4项重点任务
③ 扎实推进全民医保体系建设
包括推进城乡居民基本医保制度整合和完善筹资机制、改革医保支付制度、健全重特大疾病保障制度、推进异地就医结算管理和服务、发展商业健康保险等5项重点任务
④ 巩固完善基本药物制度和基层运行新机制
包括巩固完善基本药物制度、建立短缺药品供应保障机制、进一步改革人事分配制度和稳定乡村医生队伍等4项重点任务⑤ 规范药品流通秩序
包括规范药品流通经营行为、提升药品流通服务水平和效
率、改革完善药品价格形成机制等3项重点任务
⑥ 统筹推进相关改革工作
包括完善公共卫生服务均等化制度、加强卫生信息化建设、建立适应行业特点的人才培养机制、加强医疗卫生全行业监管等7项重点任务
Good News好消息
国家卫生计生委：医院泄露个人电子病历将追责
为进一步规范人口健康信息管理，国家卫生计生委近日印发《人口健康信息管理办法（试行）》，规定责任单位采集、利用、管理人口健康信息应当遵循医学伦理原则，保护个人隐私。对违反规定泄露个人健康信息的，情节严重的可依法追究法律责任。
北京确定首批医养结合试点养老机构
北京市卫生计生委近日确定东城区、西城区为医养结合试点区县，金融街老龄公寓等4家养老机构为第一批医养结合试点养老机构。
上海国际医学中心正式开业
5月28日，上海国际医学中心正式运营。上海众多医疗界顶尖专家也首次在非公立医院集体多点执业。院方表示，目前多点执业的专家已超过90名，门诊挂号费为300元―1200元，普通病房与公立医院特需病房的价格差别不会很大。
浙江更新基层医院绩效分配政策
为调动医务人员积极性，浙江省人社厅、财政厅和卫计委日前联合出台意见。明确了基层医卫事业单位绩效工资总量要建立动态增长机制，收支结余可用于分配；基层医疗卫生事业单位可自主决定本单位绩效工资的分配形式和分配办法，不受绩效工资结构比例等限制。
Bad News坏消息
国内多数戒烟门诊“名存实亡”
2013年，全国尚在运行的戒烟门诊仅有94家，且多数只能提供戒烟建议和心理干预服务，仅有26家戒烟门诊开展戒烟药物治疗。由于缺乏财政支持和经济效益，全国的“戒烟门诊”多数已名存实亡。
安徽安庆发生暴力袭医案件
5月24日，安徽省安庆市立医院一名护士被一名女患者用刀刺入腹部导致严重受伤。目前，凶手已经被警方刑事拘留，事因正在调查中。据现场医生介绍，此事或由于沟通不畅，行凶者认为医护对她不够关心，也对临床用药的解释不满。
成都10家三级医院一年被欠费2000万元
近日，有媒体对成都的10家三级医院调查后发现，2013年这些医院被欠费的总额就已超2000万元。四川大学华西医院欠费总额最高，超过600万元。在庞大的欠费群体背后，既有真正需要救助基金补助的患者，也存在蓄意欠费的病员。
《中国经济周刊》记者采访发现，如皋的养老实践极具社会意义且可复制、易推广，但仍有许多问题有待国家顶层设计的进一步完善，更亟须社会各界形成协调机制。
“公建民营”助推“医养结合”
如皋自古就是长寿地区，以子女赡养为基本模式的“居家养老”是如皋地区的传统，四代乃至五代同堂的家庭在当地可谓比比皆是，如皋市民政部门提供给《中国经济周刊》记者的数据显示，90%以上的如皋百岁老人与子女、孙子女、重孙子女等生活在一起。
虽然民间习俗偏向于居家养老，但随着改革开放以后许多人外出工作、学习或者虽人在本地但少有闲暇，直接照顾老人的时间难以得到保证；老年病、慢性病以及部分老人失能、失智需要的专业护理也给居家养老造成了技术障碍。
针对客观形势的变化，如皋市投入人力、物力将原有的公办敬老院转型发展为集五保供养、社会寄养、老年服务、残疾康复、临终关怀等功能于一体的区域性养老服务中心，养老机构的“公建民营”可谓成功范例。在确保国有资产不流失、机构公益性质不变、原工作人员性质不变、服务水平不降低、老人生活质量不变、原有房屋性质不变的前提下，如皋市引入拥有医疗资源、护理体系健全的江苏博爱投资有限公司，利用市属社会福利中心近万平方米闲置房屋建设现代化养老护理院，并使之成为示范性民营养老机构。该市丁堰镇敬老院则作为“如皋市长寿星养老服务中心”，委托具有专业资质和管理经验的无锡市滨湖区马山镇峰影养老院开展社会化养老服务。
主打“医养结合”的“公建民营”模式取得了较好的社会效益。博爱康复护理院常务副院长刘纯告诉《中国经济周刊》记者，“医疗康复和养生护理相结合是如皋机构养老的一大特色，‘博爱’建院以来服务的老年对象已经超过1000人。”
与“博爱”、“长寿星”一样，在“卫生准入、民政扶持、医保定点”的政策鼓励下，如皋市围绕“医养结合”新建或转型了一批养老机构，使全市养老床位数达到老年人口数的31.78‰，提前达到了省定标准，尤其为失能、失智的老人提供了居家养老难以得到的照顾。潜在市场和积极的政策吸引了民间资本的目光，近年来，不断有外地企业向如皋市政府表达举办养老机构的意愿。
规模建设遭遇发展瓶颈
如皋市民政局副局长钱德贵向《中国经济周刊》记者表示，“和北、上、广等地正在兴起的‘高端养老’不同，如皋养老产业推出的概念是‘体验长寿能量’――‘如皋住一年，多活一百天’。但如何在‘非营利性质’和‘可持续发展’之间找到平衡点是一个难以破解的题目，值得全社会共同探讨。”
刘纯表示，“康复护理与综合医院相比，前期投入相差无几，但运营收益却不可同日而语。以如皋这样的县级城市为例，综合医院一张床位的年收益可达30万元，用于康复护理却难以越过8万元的关口，因此，‘博爱’尽管常常处于‘满床’状态，至今仍是负债经营。”
与博爱康复护理院有所区别，如皋市福康医院老年护理中心设在距城区30公里以外的吴窑镇，服务对象基本上是当地的失能、半失能农民。该院院长蔡小山告诉《中国经济周刊》记者，福康医院从2012年起介入养老产业，囿于农民的收入水平和恋家情结，养老病房的入住率不尽如人意，日常运营仍需门诊医疗贴补。
相较于个别机构的经济效益，钱德贵更加关注体系建设的外部环境，“《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》预计2020年我国60周岁以上的老年人口将达到2.43亿，2025年将突破3亿，这是一个巨大的刚性需求，但现在整个社会对养老事业的认识还远远不能跟上形势需要，一些部门规章甚至成了发展机构养老的障碍。”。
钱德贵以国家明文鼓励的“盘活校舍、民宅等闲置资源用于养老服务”为例跟《中国经济周刊》记者算了一笔账。据测算，5年以后如皋老年人口将达42万，按照相关标准，养老床位至少需要17000张；如果平均每100张床位占用13亩土地（含附属配套设施），那就要有2000亩以上的土地指标，完全新建对于一个可用土地极其有限的县级市来说很不现实；如果将养老机构都建到土地相对宽裕的偏僻乡村，远离丰富多彩的城市生活也不符合帮助老人“颐养天年”的设计初衷。
鉴于此，钱德贵表示，应当也只能在“盘活闲置房产”上做文章。“现在恰恰缺少积极的‘盘活’环境，比如说，许多闲置房产缺少历史档案，改造工程又难以设计完美，规划、消防、环评、防疫……每个部门都要审查原始资料，每次审查又都有可能使改造计划搁浅甚至令投资者望而却步。”
《中国经济周刊》记者从如皋市民政局提供的相关资料中看到，因为土地、规划、竣工、消防等资料不能完备，江苏省2300多家民办养老机构获得“设立许可”的只有300多家。
美好前景期待政策助力
政府和机构经营者都十分看好养老事业，并做出了极大的努力，但许多依靠基层政府和单一机构都无法解决的问题依然困扰着他们，比如老人的养老服务购买力、机构的技术支撑延续力等。
“与日本、美国等发达国家不同，我们的医疗保险中并不包含养老护理这类项目，因此许多老人虽有入院需求，但又不愿因自费支出太多让子女承受更重的负担。”刘纯设想，“如果国家能够在医疗保险中划出或者增加一块‘养老护理险’，老人进入养老机构的可能性就会大得多。”如皋市民政局社会事务科相关负责人马树艺觉得，如果医保不能增加养老护理的项目，从中划出一块投保商业险也不失为一个可行的办法。“养老护理的费用能由医疗保险承担50%那就比较理想了。”
蔡小山表示，与大城市高端养老“一床难求”相反，由于真正依靠种地生活的农民根本就不具备相应的支付能力，农村的养老护理机构入住率一直很低，难以实现“规模效益”，与他同时期进入养老行业的一些投资者因此已经悄然退出。他认为，农村的养老更应当由政府“托底”，“政府应该是农民养老的第一责任主体，不能只把眼光对准城市，对准‘地产养老’之类的高端项目，因为养老问题一定会首先出在农村。”
专业护理人员严重不足似乎更是养老机构经营者挥之不去的烦恼。在博爱康复护理院，记者了解到，该院的护理人员大都为50后、60后的下岗人员或农村妇女，虽然不断接受专业培训，但仍不能适应不断进步的护理技术和日益增长的服务需求。
