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[关键词]医疗机构；新生儿；病房建设；服务能力；调查分析
[中图分类号]R174 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）04-55-05
我国新生儿学科起步较晚，但自20世纪70年代至今，经过几十年的迅速发展，已逐渐形成了独立的学科。近年来，我国新生儿的救治水平大幅提高，新生儿死亡率由1991年的33.1‰下降至2011年的7.8‰，降幅明显。但随着我国二孩政策开放，新生儿科医疗服务资源越显匮乏。佛山市南海区作为广东省二线城市发展极具代表性的区域，医疗机构学科建设颇具规模。本研究通过对佛山市南海区开设产科的各级医疗机构开展全面的现状调查，对其新生儿病房的布局、建设、技术、设备、人员配置等情况作了全面的调研和评估，为加强广东省二线城市新生儿病房医疗服务建设提供参考依据。
1资料与方法
1.1一般资料
本次调查对象为佛山市南海区所有开设产科的医疗机构，包括三甲综合医院和妇幼专科医院，二甲综合医院，一甲医疗卫生院，共有17家。调查时间为2016年11月1～15日，本次调查研究覆盖全区所有开设产科的医疗机构。
1.2调查方法
由佛山市南海区新生儿科医疗质量控制中心（挂靠医院是佛山市南海区第六人民医院）设计《2016年南海区新生儿科服务能力现状调查表》，其内容包括人员设置及培养、开展的技术项目、业务量及技术指标、科研工作等。该调查表的Alpha信度系数与效度KMO系数均在0.8～0.9之间。
以问卷调查的形式开展调查活动，调查数据统计周期为2015年10月～2016年9月，针对各医疗机构新生儿科的布局、建设、技术、设备、人才等情况作全面的调研。参与调查的医院指定负责人，对各医院负责人进行集中培训。发放设计好的调查表，由各医院负责人收集、总汇、审核相关资料，并做好填报工作，对有疑问的问卷进行复核。
1.3统计学处理
数据采用SPSS 19.0软件进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用X2检验，P
2结果
2.1新生儿专业归属
佛山市南海区17家开设产科的医疗机构中，三甲医院2家（11.8%）、二甲医院8家（47.0%）、一甲医院7家（41.2%），其中开设产科但未开设新生儿科或新生儿病区的有1家（5.9%），设立新生儿科病床但归属于儿科的有11家（64.7%），独立设置新生儿科的有5家（29.4%），其中O置NICU的有3家（17.6%）。
2.2新生儿科（病区）的业务情况
病房收治病种前三位为新生儿高胆红素血症、新生儿肺炎、早产儿。前三位死因为急性呼吸窘迫综合征（33.3%）、新生儿重度窒息（26.7%）、早产儿和极地出生体重儿（20%）。新生儿窒息死亡率0.8%。
2.3新生儿病房和NICU开放床位数及年住院量情况
17家医疗机构中三甲医院、二甲医院、一甲医院新生儿科床位所占比例分别为24.4%、50.4%、25.2%；年住院总量所占比例分别为30.7%、47.0%、22.3%。三甲医院新生儿科床位、NICU床位均数及平均年住院量均明显高于二甲医院（P
2.4人员配置情况
佛山市南海区5家独立开设新生儿科的医疗机构总床位数为125张，而人员配置中，护士总数与开放床位比为0.82：1，医护比为1：2.49；新生儿科医师中高级职称占68.3%，住院医师仅占31.7%，中高级职称比例明显高于住院医师比例（X2=10.98，P
2.5产儿科合作，产房、手术室新法复苏及设备情况
各级医疗机构新生儿新法复苏的开展及产儿科合作率高达94.1%，但空氧混合仪、T-piece复苏器的普及率仍较低，分别为35.3%和29.4%。见表3。
2.6医疗设备情况
各级医疗机构配置率最高的医疗设备是温箱、光疗仪、复苏囊及喉镜等基本治疗和抢救设备，佛山市南海区尚未配置价格高昂的一氧化氮治疗仪。见表4。
2.7新生儿科技术开展情况
各项治疗技术的开展率为0%～94.1%，开展率最高的为新生儿气管插管术，各项诊断技术开展率为5.9%～88.2%，最高的为微生物培养。见表5。
3讨论
我国新生儿学科起步较晚，但发展迅速，成为儿科学、围产医学最为活跃的一个重要分支。本次调查研究显示，佛山市南海区的新生儿病房建设初具成效，新生儿诊疗服务已达到一定水平。
调查显示，佛山市南海区新生儿病房建设覆盖率较高，17家开设产科的医疗机构中，设新生儿科（病房）的有16家，达94.1%，个别二甲医院已建立较成熟的NICU，显示出佛山市南海区新生儿学科向着独立学科方向发展迅速。但目前我国尚未实施统一的新生儿科分级标准，本次研究也是按照医院级别分层，发达国家已建立较成熟的新生儿病房分级制度。封志纯也提出新生儿病房分级建设与管理的建议，希望能对推动我国新生儿学科的建设和规范发展做出贡献。
规模方面，平均新生儿病房床位15.6张，平均NICU床位1.0张，总体来说佛山市南海区新生儿病房建设已初具规模，但各级别医疗机构间差距较大。从各级医院新生儿床位开放及收治病人数来看，二甲医院所占比例明显高于其他级别医院，分别为50.4%及47.0%，这表明二甲医院在佛山市南海区新生儿科服务中发挥了重要作用。
人员配备方面，2010年卫生部印发《新生儿病室建设与管理指南（试行）》中指出护士人数与床位数之比应当为0.6：1以上。按照《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015）》的要求，到2015年，全国三级医院、二级医院的护士配置应当达到国家规定的护士配备标准，其中，三级医院全院护士总数与实际开放床位比不低于0.8：1，二级医院应不低于0.6：1。佛山市南海区5家独立开设新生儿科的医疗机构护士总数与开放床位比为0.82：1，体水平已达到其中三甲医院的要求。但本研究中计算的是新生儿科护士总数与注册床位比，目前大多数医院都存在加床现象，实际开放床位数远超过注册床位数。因此，如果按照实际开放床位数计算，则护床比的真正比率偏低。医护比为1：2.49，超过《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015）》中对医护比1：1.2的要求，但与世界发达国家或地区相比仍明显低下，香港地区、日本、泰国、德国、英国等国的医护比例为1：4以上；芬兰、挪威、加拿大等国家医护比1：6以上。按照我国卫生部等级医院标准要求三级医院主任医师、副主任医师、主治医师、医师的比例为1：3：5：7，佛山市南海区新生儿科医师组成结构不合理，主要以中高级职称为主，住院医师仅占31.7%，低年资医师偏少，后备力量不足。而“全面二孩”政策实施后，我国出生人口数量增加，儿科医生短缺形势更加严峻。卫生人力资源是卫生资源中的基本要素，是卫生事业可持续发展的决定性资源。佛山市南海区新生儿科仍需增加医护人员配置的投入，在新生儿科医生就业和从业方面给予优惠，提高医护人员的待遇和社会地位，否则将影响本区新生儿科发展。
新生儿窒息是围生期新生儿最常见的疾病，同时是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一。新生儿复苏作为围产医学产儿科配合的第一个切入点，是产儿科医护人员共同保护胎儿完成向新生儿平稳过渡的一个复杂的生理过程，其质量不仅影响新生儿存活率，而且关联着其生命质量。因此，新生儿复苏是新生儿医学的重要内容，注重基层医院培训与管理是降低新生儿窒息死亡率和致残率的关键。尽管佛山市南海区新生儿新法复苏的开展及产儿科合作率高达94.1%，但新生儿重度窒息仍为新生儿病房主要死因之一（26.7%），新生儿窒息死亡率达0.8%。另外，国外研究表明，新生儿复苏时使用纯氧会对新生儿产生伤害，达到目标血氧饱和度后应降低使用氧浓度，可达到更好的复苏效果，同时减轻高氧损伤。但佛山市南海区新生儿病房空氧混合仪及T-piece复苏器的普及率仍较低，分别为35.3%和29.4%，说明仍需加强佛山市南海区新生儿新法复苏技能培训及和这方面的设备投入。
母乳喂养的4大优点
对一个健康的母亲分娩的健康足月新生儿，出生后早期得到充足的母乳喂养应该是最理想的营养与喂养方式。
1营养丰富。母乳是婴儿最理想的食物与饮料，它含有最适合婴儿生长发育的各种营养素。
2易于吸收。母乳的质和量会随着婴儿生长发育而不断变化以适应婴儿的需要，这些营养成分的比例适当，易于婴儿的吸收与利用。
3增强抵抗力。母乳中含有丰富的抗体、活性细胞和其他免疫活性物质，可增强婴儿的抗感染能力，从而减少感染性疾病发生率以及预防某些过敏性疾病。
4简单方便。与人工喂养相比，母乳喂养简便、经济、温度合适、且促进母婴感情及婴儿身心健康发展。
母乳喂养新链接
近期公布的由中华医学会肠内肠外营养分会儿科学协作组、外科分会新生儿组、儿科分会新生儿专业学组共同创立的“新生儿营养支持临床应用指南”，对母乳喂养的适应症与感染症均有明确规定。
对怀疑或明确诊断为半乳糖血症婴儿、母亲患有活动性结核病、HIV病毒、CMV病毒感染或正在接受同位素放疗(乳汁含放射性物质)、抗代谢药物治疗，以及母亲正在吸毒、酗酒等，应严格限制母乳喂养。对于肝炎病毒携带者也建议避免母乳喂养。
在上述情况下，专家们建议采用与母乳成分接近的配方乳喂养新生儿。并希望这些婴儿定期做医学检查，以早期发现婴儿的围产感染。
另外，产假休完即将上班的哺乳母亲，担心上班后哺乳不能及时，婴儿营养不能保证充足，这种情况下，建议母亲事先做好上班后的喂养安排，在上班前1个月可逐渐开始混合喂养，选用近似母乳的配方奶粉作为母乳喂养的补充。
新生儿缺血缺氧性脑病（HIE）是严重危及新生儿生命及易造成后遗症的常见病。本文回顾分析了我科病房自1994年1月至2012年4月收治的182例HIE的临床资料，就其诊断与治疗的临床体会，总结报告如下。
一 临床资料
1.1 诊断标准：全部病例符合1989年济南会议HIE诊断标准「1。
1.2 一般资料：本组182例轻度窒息156例，重度窒息26例，男110例，女72例，胎龄＜37周24例，37-42中周148例，＞42周10例，入住我科时间：生后24小时以内108例，24小时-72小时80例，出生后1分钟评分4-7分156例，0-3分26例。
1.3 临床表现及CCT结果：激惹状1例，肌张力减弱72例，肌张力消失24例，呼吸暂停26例，惊厥96例，呼吸不规则170例，反映差哭声弱98例，前卤张力增高72例，呕吐108例，口吐白沫98例，哭声尖直76例，头颅血肿60例，黄疸114例，硬肿26例，呼吸增快18例，点头样呼吸18例，全部病例在出生后24小时-7天内行CCT检察，其中有低密度表现124例，由低密度及高密度表现58例，其中合并硬膜下血肿25例。
1.4 治疗方法：酌情给予吸氧，保持体温，常规护理，支持疗法（葡萄糖、能量合剂、Vitc、VitB6、ATP、CoA、细胞色素C、维生素E），镇定（鲁米那纳、安定），降；颅内压（甘露醇、速尿、地塞米松），改善微循环，营养脑细胞(东莨菪碱、复方丹参、胞二磷胆碱、脑活素)，纠酸（碳酸氢钠），抗生素抗（防）感染，住院时间7-16天。
二、 结果
轻度窒息的全部治愈，中毒窒息的治愈18例，死亡12例，转院6例，其中住院后三年内来院随诊的132例，均未见后遗症表现。
三、 讨论
HIE十围产期窒息缺氧导致脑的缺氧缺血性损害，临床出现一系列脑病的表现，脑组织以水肿、软化、坏死和出血为主要病变、重症者常有后遗症。随着诊疗水平的提高，而日渐引起人们的重视，我们通过对本组织182例患儿的临床特点，CT所见，诊疗转归，进行回顾性分析有如下几点体会：①患儿的反复吸吮动作，打“哈欠”实际上十脑缺氧的常见表现，并均为轻度窒息患儿，本组轻度窒息患儿反复吸吮，打“哈欠”的108例占69%，而重度窒息患儿中无一例出现；②口吐白沫是新生儿窒息或HIE的另一早期常有的表现，而不能依次诊断新生儿肺炎，这时应予注意呼吸是否增快，本组伴有口吐白沫者98例，占48.4%，均出现在生后6小时以内，仅有18例同时伴有呼吸增快，点头样呼吸而诊断并发新生儿肺炎；③新生儿抽搐方式不典型；尤其是早产儿，临床上出现轻微短时的口角、面肌抖动、皱眉、睁眼凝视、阵发性青紫、呼吸暂停等往往都是新生儿抽搐的特殊表现形式，本组有24例是因窒息复苏后出现阵发性青紫而请我科会诊后确诊，这时的抽搐是HIE的表现之一，而抽搐又加重了脑HIE的程度，对此应重视更观察，及时发现予以止痉处理，以阻止造成脑组织缺血缺氧的恶性循环；④HIE病发黄疸的特点是程度轻、消褪快，本组织合并黄疸114例，占62.7%，全部表现如此特点，其中重要的原因是我们认为与HIE的患儿多在3天内，黄疸出现前或黄疸出现同时，多种治疗方案的提前介入所发生的退黄作用有关；⑤CCT检查问题：由于HIE有生后病变继续进展的特点，检查脑实质缺氧缺血性损害及脑室出血，以出生后4-10天检查为宜「2。这样做在提高了CCT阳性率的同时也减少了急性期可能因为搬动而造成的危害，这是值得一提的是本组织曾有30例在1-3月内复查CCT，报告均提示蛛网膜下腔增宽。对此我们的考试是否与此阶段颅骨发育而脑组织发育慢，两者不同步引起的生理性变化。如同小儿脊柱与脊髓的发育不同步的生理特点一样「3。西点应引起高度重视，不应一味认为系HIE的后遗表现，或脑发育不全，脑积水等等，以避免因此而重复治疗带来不要的经济负担和机体的伤害。此观点因复查CCT的病例较少，尚需今后进一步总结探讨；⑥鲁米那的应用问题：鲁米那有镇静止痉，降低氧耗与细胞代谢率，诱导活化肝酶，清除氧自由基等多项功能，且新生儿对此药耐受性好，安全范围广，在此病的治疗中使用鲁米那钠能有效止痉使患儿渡过急性应激期，我们建议不管有无抽搐，均应常规应用，而不应该在出现抽搐后再予使用；⑦吸氧问题：及时正确的吸氧对HIE的顺利康复有重要的意义。由于此病生后病变继续发展的特点，临床症状也以48-72小时程度最重，表现最明显「4。故建议吸氧的时间上应维持3天为宜，以充分减少脑水肿，降低HIE的继续损害程度；⑧胞二磷胆碱与脑活素的疗效比较：国内许多学者曾就此做过比较研究指出：两者单用或合作在疗效上无显著差异。本组虽未做详细统计，但临床观察疗效上无显著区别，且胞二磷胆碱货源充足，价廉物美，建议放心使用。出生后24小时以后应用，疗程10-14天。临床使用尚未发现副作用。以上几点拙见愿请同道指教。
参考文献
［1］ 韩玉昆，虞人杰，卜定方，新生儿缺血缺氧性脑病临床诊断依据和分度，中华儿科杂志，1990：28（1）：31
［2,4］ 中华医学会儿科学会新生儿学组，新生儿缺血缺氧性脑病诊断依据与临床分度，中华儿科杂志，1997：35（2）：99
【摘要】 目的 为避免某些医源性因素对新生儿造成伤害，确保新生儿健康成长。方法 作者对近年在临床遇见的因服用“深海鱼油”，而发生的新生儿不良临床表现和处理进行了回顾总结，同时对其可能的疾病诊断、发病机理作了探讨。结果 发现新生儿服用“深海鱼油”后分别出现的皮肤、消化道、呼吸道等不同程度的症状和体征，其最大可能的诊断为新生儿过敏，但造成过敏的确切成分有待进一步研究。结论 新生儿服用深海鱼油可产生某些潜在疾病，在新生儿也可存在过敏性疾病，且随着社会发展，新的过敏原会不断增加，作为保健品的“深海鱼油”并不适合作为新生儿维生素AD的补充。
【关键词】 深海鱼油；婴儿，新生儿；临床表现；过敏性疾病；保健品
新生儿具有特殊的病理生理特点，许多诊断、治疗方法难于在新生儿领域实现，因此新生儿疾病的诊断、治疗等方面受主观与客观因素的影响，尤其在药物使用方面。由于受到药物剂型、规格不足的制约，新生儿用药往往参照或套用婴幼儿、儿童甚至成人的用药剂量和方法，势必会对新生儿造成医源性伤害。作者在近2年中，遇见因服用某国内品牌的“深海鱼油丸”（简称鱼油）所致的新生儿不良临床表现5例，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 病例来源于2010年3月-2012年3月门诊、住院患儿，男3例，女2例；均为足月顺产儿，单胎4例，双胎1例；出生时Apgar评分：10分3例，9分2例；体重3.38±0.15kg；均为母乳喂养、没有发热。均否认辅食添加及环境改变等，生后24小时内常规进行卡介苗、乙型肝炎疫苗预防接种，父母非近亲婚配，否认有遗传性疾病史，家属中有过敏性疾病史3例。
1.2 病例介绍
例1：男，24天，“全身皮疹4天”来院，因当地医生指导，家属自行购买鱼油，于生后17天每日1丸口服，服后3天出现全身皮疹，并逐渐增多就诊。查体：全身情况良好，颜面、躯干、四肢散在红色斑丘疹，压之褪色，少部分有少许渗出。血常规：Hb166g/L，WBC17.54×109/L，N0.78，L0.16，hs-CRP5.8mg/L。立即停用鱼油，炉甘石洗剂外用，皮疹日见减少，一周后消失，半月随访无特殊。
例2：男，23天，“阵发性哭闹，伴反复呕吐1天”来院。生后21天自行购买鱼油口服，每日1丸，2日后患儿出现阵发性哭闹，伴反复呕吐就诊。呕吐物始为奶样物，随后出现暗红色液体，且小便量有减少，大便每日2次，为黄色成形稀便。查体：阵哭，面色稍白，皮肤稍干，哭声响，反应可，无脱水征，前囟平，心肺（-），腹稍隆，脐带已脱落，干燥，未及包块，肠鸣活跃。大便常规：
黄稀。呕吐物检查：隐血++。停用鱼油，适量补液，对症处理。次日症状缓解，3天出院，半月随访无特殊。
例3：女，26天，“皮疹3天伴咳喘2天”来院，生后20天，服用鱼油3天，颜面部出现皮疹，隔日伴有轻微咳嗽、气喘就诊，纳食可，吸吮有力，大小便正常，病前否认有“呛奶”及异味刺激等病史。查体：新生儿面容，面色红，颜面部有较多红色点状皮疹，压之褪色，呼吸稍促，鼻翼无扇动，口唇不绀，无三凹征，两肺呼吸音粗糙，可闻及少许哮鸣音，心率150次/分，未闻及杂音。腹软，脐部干燥，已脱落。未及包块，肠鸣正常。胸片检查：两肺纹理增粗，肺透亮度增加。血常规：Hb154g/L，WBC15.24×109/L，N0.72，L0.16，hs-CRP4.8mg/L。血钙：2.1mmol/L。停用鱼油，布地奈德溶液气雾吸入治疗。次日症状缓解，皮疹约一周消失，半月随访如正常同龄儿。
例4：男，24天，“腹泻3天”来院。生后18天，口服鱼油（每日1丸），3天后突然出现腹泻，每日8-10次，量不多，为黄色稀水便，未见黏液及脓血便，偶有呕吐，小便略减少，吸吮有力。查体：新生儿貌，精神稍萎，脱水征不明显，肠鸣活跃。大便常规：脂肪球+。停用鱼油，适量口服补液，及对症处理，次日腹泻次数减少，一周后大便成形。
例5：女，25天，“皮疹3天，伴腹泻1天”来院。生后19天服用鱼油，3天后发现颜面部皮疹，隔日伴大便次数增加，由原来每日3次增加到每日7-8次，性状为黄色稀便，量一般，不发热，小便量减少不明显。查体：全身情况良好，脱水征不明显，哭声响，反应好，颜面、躯干部点状红色皮疹，压之褪色，心肺（-），腹稍隆，脐部干燥，脐带脱落，肠鸣活跃。大便常规：黄稀，脂肪球+。停用鱼油及对症处理。腹泻3天后改善，皮疹一周消失。
2 讨 论
2.1 关于诊断 新生儿期时间短暂，期间会经历解剖生理多方面的调整，任何不良刺激均可能给新生儿带来伤害。本组病例都在服用深海鱼油后2-3天出现相应不良临床表现，涉及皮肤、消化道、呼吸道。而且在停用鱼油并经适当对症处理后症状缓解，未产生更进一步后果，说明处理正确及时。但临床表现各异值得探讨。
病例均为足月顺产儿，纯母乳喂养，无发热，生长发育良好，预防接种后二周以上。例1主要表现为皮疹，例5为皮疹加上腹泻，在停用鱼油及对症处理后不日缓解，从皮疹的角度看，不支持病毒感染，也可基本除外因牛乳蛋白、疫苗接种等常见因素所致，符合因服用鱼油产生。例2表现为阵发性哭闹伴反复呕吐，例4为单纯腹泻，病前均否认辅食添加及环境改变，同样发生于服用鱼油后，且停用后对症处理症状消失，因此可以除外由于喂养不当或感染所致，支持服用深海鱼油造成的一种肠道表现。例3在皮疹后出现咳喘，结合年龄特点，常见病因为先天性支气管软骨发育不全、低钙喉痉挛，及感染性支气管炎症等，但处理上未使用钙剂、及相关抗感染，症状在应用布地奈德溶液雾化吸入2次后缓解，皮疹也短期消退，提示为某些致敏因素造成的支气管痉挛，病前否认“呛奶”及异味刺激等病史，故同样符合由鱼油所致。资料显示所出现症状均支持为深海鱼油所致的不良临床表现，最可能的原因为鱼油过敏，但是否为新生儿食物不耐受，或存在“有毒物”所致中毒也需考虑。前者应在生后不久出现，以腹泻为主，且次数频繁，大便有酸味，添加辅食方缓解，因此基本除外。后者从临床治疗后的转归看不支持。
关于过敏性疾病的诊断，依据为病史、体检、临床表现、过敏原皮肤点刺试验、血清食物特异性IgE检测筛查及食物回避试验与食物激发试验，而食物激发试验为确诊依据[1]。本组资料显示，临床病史、体检及表现可以佐证诊断为过敏性疾病，但由于新生儿的特殊性，相关的食物回避、激发试验等难于实施，实属遗撼。
2.2 关于过敏性疾病 近年随着儿科疾病谱的不断变化[2]，过敏性疾病持续增加，累及约25%的儿童[3]。严重危害小儿生理、心理健康。引起了儿科专家的广泛关注，先后出台了相关的专题讨论、专家共识、诊治建议、临床研究[4-6]。基本一致的观点是特应性皮炎、胃肠道过敏症状是婴幼儿早期过敏性疾病的常见表现形式，与喂养方式、家属史、季节有关，人工喂养者、母孕期有过敏史及秋季发病率最高。随年龄增加，过敏表现逐渐由皮肤过敏、胃肠道症状转为呼吸道过敏性疾病，其IgE解导的免疫机制增加，对呼吸道过敏原的反应增强，而对食物过敏原反应减少。提示：食物过敏原在婴儿早期为常见。在食物过敏原的描述中指出：90%的食物过敏与牛奶、鸡蛋、大豆类、小麦、花生、鱼、虾、坚果类等8种食物有关[3]，而牛奶蛋白是其中最常见的病因。本文报道的由于食入鱼油所致的新生儿过敏，国内未见报道。提示过敏性疾病在新生儿也存在，且随社会发展，新的过敏原在不断增加。
2.3 过敏性疾病发病机制探讨 在婴儿过敏性疾病的分类中，根据受累器官主要分为皮肤过敏症（特应性皮炎、血管性水肿、荨麻疹）、胃肠道过敏症（嗜酸性细胞胃肠炎）、呼吸道过敏症（过敏性鼻炎、过敏性哮喘、眼过敏症、全身过敏反应、过敏性休克），过敏原种类中以食物过敏、吸入过敏原过敏、药物过敏为主[5]。有人通过对婴儿早期过敏性疾病临床研究[6]认为：特应性皮炎、胃肠道过敏症状是早期过敏性疾病的常见表现，与喂养方式、家族史、季节有关，人工喂养者、母孕期有过敏史及秋季发病率最高。本组5例新生儿过敏性疾病的主要表现以皮疹、消化道及呼吸道为主，与研究报告一致，但过敏原介于药物与食物之间，而临床症状不严重，可能与新生儿免疫特点有关。
服用鱼油产生过敏的发病机制难于确定，张氏等[6]研究观察到：在婴儿早期约18.4%婴儿出现不同程度的特应性皮炎或消化道症状体征，通过对喂养方式的分析、比较，人工喂养婴儿发生过敏表现的慨率明显高于母乳喂养者，虽然不能确定为食物过敏，但可以推断食物过敏尤其是牛奶过敏是婴儿早期过敏性疾病的重要表现形式。同时发现，在母乳喂养中也存在一定的过敏表现的患儿，但明显低于人工喂养儿，提示前者食物过敏与其免疫系统发育不成熟、口服耐受未建立、消化道黏膜屏障通透性大、肠道正常菌群未建立、母亲孕期、哺乳期所接受、暴露的抗原等诸因素有关，后者提示母乳较牛乳对婴儿过敏更具有保护作用，缘于母中含有大量免疫调节因子如促炎因子、肿瘤坏死因子1α、白细胞介素β、抗炎因子转化生长因子β、IL-10等及其相互平衡[7-9]，
本组病例，均为纯母乳喂养，且仅3/5有家属过敏史，提示新生儿过敏性疾病的发生机理可能更为复杂。张氏观察[6]发现：过敏患儿随访前后血TIgE、ECP水平均不同程度升高，前者升高印证了对狭义过敏性疾病IgE介导免疫机制的认识，即Ⅰ型变态反应，常在进食数分钟内出现症状，可累及皮肤、呼吸道、消化道，这些症状常同时出现，但无特异性，随年龄增加IgE介导免疫机制增加。但越来越多资料表明非IgE介导免疫也是过敏性疾病重要发病机制，如嗜酸细胞介导（EOS）、IgG免疫复合物、T细胞介导等多种机制，常于进食后数小时或数天后出现症状[10]。本组病例服用鱼油致出现不良表现时间在三天左右，符合相关发病特点，同时症状相对较轻，提示并非Ⅰ型变态反应所致。
2.4 维生素AD与鱼油补充 鱼油，主要成份来自深海无污染的鳕鱼肝油、胶囊（明胶、甘油、山犁糖醇、纯化水）、食品添加剂（维生素E）等经过加工制成。富含天然维生素A、D以及二十二碳六烯酸（DHA），长期服用有利儿童健康，保护视力、皮肤和增强免疫力，促进钙磷吸收，但临床对新生儿应用没有相应资料。
关于补充维生素D，中华医学会2008年制定的维生素D缺乏性佝偻病防治建议指出：婴儿出生后两周摄入维生素D400IU/d至2岁。应包括食物（人乳、配方奶、强化维生素D的非奶制品）、日光照射及相应维生素AD制剂的补给[11]。因此临床普遍达成共识，尽早补充维生素AD对小儿健康有益。但理解上有一定偏差，且对制剂要求临床相对比较模糊，认为只要含有相关成分者均可使用。
本组病例中服用鱼油完全是因家长不了解，加上商家误导所致，错误理解为维生素AD就是鱼肝油，鱼油等于鱼肝油。维生素AD为药物，制剂纯度相对较高，而鱼油是保健品，纯度相对低下，加上目前市售保健品良莠不齐，成份混杂，可能存有导致新生儿过敏或“有损健康”的因子，会增加新生儿过敏或其他疾病的发病风险，但确切的致病成份尚难于确定，有待进一步探讨。
本文从另一角度提醒同道，由于市经济冲击，以及医学科普知识普及率不高，百姓对医学常识的知晓率不足，造成误将保健品作为治疗用药者并非少见，加上国内保健品市场相对混乱，难免影响百姓身体健康，尤其在新生儿药物使用剂量、剂型不足及用药说明指导不到位等因素，容易造成年轻父母的误解，必须引起临床医师高度重视和关注。据相关资料介绍：深海鱼油为来自于深海鱼类加工而成的保健品，在常人眼中自然充满神秘色彩。假的多，真的少，功能多为虚假，能否提供营养成份值得探讨。并明确指出：深海鱼油适合中老年人，婴幼儿、孕产妇等慎用[12]。因此，即使深海鱼油中维生素AD含量达到婴幼儿的需要量，对新生儿仍然不合适。
参考文献
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关键词 新生儿 肺炎 CR X
新生儿肺炎是临床常见病， 如治疗不彻底，易反复发作，影响孩子发育，容易造成新生儿死亡，随着围产期因素及早产儿的增多，新生儿肺炎近年来发病率增高，新生儿肺炎以弥漫性肺部病变及不典型的临床表现为其特点【sup】［1］【/sup】。新生儿肺炎发展变化快，并发症多， 辅助检查主要依靠胸部放射检查，早期诊断可明显降低并发症和死亡率。本文对我院新生儿科2009～2010年收治的181例新生儿肺炎患儿的临床及 CR资料进行回顾分析，旨在进一步提高对新生儿肺炎的认识及早期诊断正确率。
资料与方法
一般资料：本组181例，男101例，女80例。年龄1～28天。胎龄足月者96例，早产儿85例。出生时体重＜1500g 21例，1500～2500g 49例，＞2500g 111例。其中顺产103例，剖腹产53例，难产25例。围生期窒息史69例。
临床表现：新生儿肺炎与大孩子肺炎在表现上不完全一样，临床症状和体征不典型，无明显的特异性。主要表现为呼吸急促、口吐白沫、面色苍白、精神萎靡、反应较差、不吃不哭，一般不发热，咳嗽轻。有时就是“感冒”症状，如鼻塞、呛奶。双肺呼吸音粗，部分患儿可闻及湿音。
检查方法：采用南京医疗器械厂PLX 102移动X光机或岛津BSX-50AC X光机摄仰卧前后位胸部正位片，用德国AGFA CR系统进行图像处理。尽量于新生儿平静呼吸的吸气终末曝光摄片。常规对新生儿进行防护，特别是对性腺等腺体器官加强防护。诊断由3名主治医师以上进行集体阅片。
结 果
181例新生儿肺炎中支气管肺炎95例（52.5%）；间质性肺炎40例（22.1%）；大病灶肺炎28例（15.5%）；大叶和（或）节段性肺炎18例（9.9%）。新生儿肺炎的CR表现具有多样性，发展变化快。主要表现如下。
肺纹理改变：肺纹理增多及肺门影模糊，是常见的重要的征象，虽不具特征性，但几乎所有的支气管肺炎都有此征。表现为肺纹理增多、增深，边缘模糊，肺门阴影浓密模糊。本文146例有此征象（80.7%）。
病灶影：①小病灶：多见于支气管肺炎，双肺野见多发点片状高密度影，病灶可互相融合，多见于两肺中下野中内带，本文99例（54.7%）；②大病灶：可见斑片状边缘模糊的高密度影，单发多见，本文28例（15.5%）；③大叶或节段性病灶：肺实质浸润影呈全叶性或节段性，可同时伴有小病灶存在，本文见18例（9.9%）。④间质条纹状阴影：双肺野见不规则条纹状密度增高影，边界清楚，部分交织成网状。本文40例（22.1%）。
局限性肺气肿：肺野内局限性透亮区，并可有同侧横隔平坦现象。本文见38例（21.0%）。
急性肺膨胀征：不是本病的特征性表现，但是一个重要的早期征象， 可见于各型肺炎，本文见39例（21.5%）。
支气管充气征：为本病的特征性表现之一，本文见59例（32.6%），表现为支气管及其分支充气显影，呈管状透亮影。
心后影征：下叶肺炎由于肺泡实变，整个心影后的密度增高。使肺血管纹理失去对比而不能显影，本文见27例，占15.0%，多见于左侧心后影。
上纵隔、心缘和（或）横膈模糊征：表现为上纵隔、心缘和（或）横隔的全部或部分轮廓模糊不清，这是与之相邻近的肺实质病变的反应。本文见32例（17.7%）。
并发症：叶间胸膜反应，本文见9例（5.0%）；肺不张，本文见16例（8.8%）；气胸，本文见8例（4.4%）；少量胸腔积液，本文见3例（1.7%）。
讨 论
新生儿机体反应能力较差，全身免疫功能低下，在较早发生时无明显的症状和体征，主要表现为呼吸急促、口吐白沫、面色苍白、精神萎靡、反应较差、不吃不哭，随病情的发展，出现鼻翼煸动、、凹陷征，心率增快。起病较晚的症状相对比较典型，足月儿常发热，但也可体温正常。肺部可听到粗细不等的湿音。本文中109例无明显症状和体征。新生儿肺炎症状和体征多不典型，CR片所见是诊断本病的重要的依据。
新生儿肺炎按病因分为吸入性肺炎和感染性肺炎。吸入性肺炎主要原因多在围产期时宫内缺氧，胎儿呼吸中枢受到刺激，引起胎儿深度吸气，羊水和胎粪被吸入胎儿肺中，吸入物导致肺泡实变；其次由于吸入物刺激，导致毛细血管充血水肿和渗出，使肺实变加重，并发细菌感染。感染性肺炎多见于晚期新生儿，是由于感染各种病原体所致。早期新生儿肺炎以吸入性肺炎多见，晚期新生儿肺炎以感染性肺炎为主，两者CR表现不易区分。
新生儿肺炎CR表现：早期主要表现为肺纹理增粗、模糊，随病情的发展沿肺纹理出现模糊点片状高密度影，以后沿肺纹理扩散，可融合成大片，小段肺不张或肺气肿常同存，还可表现支气管充气征，心缘或膈面模糊征等。各种变化可单独或合并存在。
新生儿肺炎的CR表现多样化，新生儿的胸部CR片，具有以下特点：因为新生儿的肺脏不是完全张开，因此肺野的范围较小，胸腺较大，纵隔脂肪组织多，而且卧位摄片时心影也放大，肺门影较小，肺纹理较细。正常新生儿的肺野看不到肺纹理。根据新生儿解剖特点，在观察新生儿CR片时要着重观察两肺中内带，特别是右肺中内带中下肺野，因肺炎病灶多出现在这些部位；早产儿因肺发育不成熟，其CR片表现为肺部透明度低，肺纹理增多，有散在细小颗粒状阴影等特征【sup】［2］【/sup】，在诊断时需注意加以鉴别。
新生儿肺炎的临床症状和体征不典型，由于新生儿呼吸器官和功能不成熟，如不及时治疗，就很容易引起呼吸衰竭、心力衰竭、败血症乃至死亡。早期诊断、早期治疗可明显提高新生儿肺炎的治愈率。胸片应作为新生儿肺炎常规检查【sup】［3］【/sup】，对临床可疑病例，在做好防护的情况下及时进行X线检查，可做为临床早期诊断的重要依据，对提高临床诊疗水平有重要的意义。由于新生儿脏器娇嫩，处于生长发育的重要阶段，尽量减少X线辐射对新生儿的影响，原则上应尽量避免接触X线。如果病情确实需要，根据防护优化原则，建议新生儿的非摄片部位进行防护，摄片要一次完成，尽量减少摄片条件；摄片时要选择新生儿平静安睡、呼吸平稳时或吸气末尾时曝光【sup】［4］【/sup】，实际工作中可能较难掌握。随着影像技术的发展， X光机曝光时间短，CR系统有强大的后处理功能，比传统X线有辐射剂量低、照片质量高等优点，只要新生儿安静、仰卧前后位，一次曝光就可摄出高质量的胸片。
总之，新生儿肺炎临床症状不典型，CR片表现多样化，早期诊断、及时治疗对于提高新生儿肺炎的治愈率有重要的意义，能够改善预后，降低新生儿病死率。CR检查可为新生儿肺炎的临床诊断提供重要的依据，是临床工作首选的影像学检查方法。由于新生儿肺炎无特异性，临床表现与CR表现常常不吻合，影像医师在诊断时应密切结合临床，全面综合分析，做出正确诊断。对临床怀疑新生儿肺炎的患者，建议尽早进行胸部CR检查，及时做出明确诊断。
参考文献
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为人父母可说是生命中最重要的职责，当宝宝出了产房后，不管愿不愿意，两人世界就已经结束，未来的三人行，甚至四人行的家庭形式，都是即将面对的挑战。
做好准备迎接挑战
怀孕前，夫妻就应该要有心理准备：“照顾、教养小孩，确实不是件容易事。”尤其当了父母之后的身心疲惫，更非未生养者所能理解。
必修1：关爱陪伴胜于物质的满足
照顾孩子，是长期的责任与功课，需要不断地学习，陪着他一起成长，父母对孩子不应该只是生养他的躯体，最需要的是能够衷心愿意拨时间陪儿女一起成长，而非只是以金钱物质满足孩子的需求生活，却缺乏教养陪伴的心思。不论对新生儿或是年幼的宝宝来说，能够拥有父母的关爱陪伴，就是最好的安全感来源，也是孩子身心健全的基础。
必修2：以孩子的眼睛看世界
孩子的成长有阶段目标，以刚出生的新生儿而言，接触到的是一个与妈妈的子宫完全不同而陌生的环境，对宝宝而言是相当大的挑战。很多新手爸妈常抱怨孩子日夜颠倒，母体的保护没有日夜之别，因此刚出生的宝宝并没有所谓的日夜之别，应该给宝宝时间去适应新环境，之后就会渐渐步入常轨。另外，若以母乳喂宝宝，饿了就吃是一定的道理，父母不需担心会因此宠坏他或养成他的坏习惯等问题，随着宝宝成长，能吃的量增多，自然会拉长喂食的时间。当爸爸妈妈愿意转换观点，才能以平常心来陪宝宝度过这段适应期。
必修3：妥善调整规划时间
孩子出生后，父母的责任与压力自然而来，不论是照顾新生儿或对未来的教养、经费等相关考虑，都十足令人劳心劳力，时间不够用，是必然的自然反应，可能过去常有的应酬与交际，都为了教养大事而被迫耽误或取消。生活步调一定要有所调整，重新规划、运用时间，排出重要顺序，才能在教养的同时，从容面对新生活。
必修4：避免不必要的比较
在教养孩子的功课里，不要出现太多的比较，否则容易产生不必要的挫折感，父母一旦在教养过程出现比较，难免会产生不必要的担忧，例如，身高体重等生理现象，每个孩子的发展程度都不一样，只要依照各自的成长步调正常生长即可，不需要与他人比较，否则，由比较而来的压力，很容易打击原有的成就感。对于外来的耳语、声音可以适当的接受和参考，但不要过度放大，若有疑问时应询问医师专业的建议以为依循。
必修5：充分善用信息
为人父母最需知道如何寻求资源与协助，不论是新生儿的照顾或日后的教养问题，有许多事不是夫妻两人就能轻松解决的事，懂得如何善用资源，就能拥有最好的后援。根据以下相关信息，能帮助新手父母成功上路。
1. 大型医疗院所的卫教信息：现在几乎所有大型医疗院所，都设置了相当完整且丰富的网站，而由其提供的数据，的确也因为有专人维护与监督，而有较完整且正确、客观的解答，而非只是以讹传讹。
2. 大型社会组织或机构：由具有公信力的组织团体或机构，也能提供相当可信度的解答。
3. 网络讨论区的搜寻：网络讨论区属于经验的分享，但建议不要太相信单一性的响应，否则除有可能是广告花招外，也可能只是个人偏方，不尽适用。
4. 同一问题寻求不同专业来解答：如果发现宝宝有某些稍具疑惑的问题，最好多问几个不同的专业来寻求解答，这是保障自己最好的方法。
5. 医院的医疗资源：在新生儿从医院出院后，如果有照顾上的问题，一般生产医院的婴儿室或新生儿病房，都会愿意给予解答，有照护方面疑问的父母，不妨试试。
别听信非专业的建议
【摘要】为了推进医药卫生体制改革，更好地体现医务工作者劳动价值，解决好人民群众看病就医的难题，根据国家、省、市医疗改革的相关要求，按照《太原市城市公立医院综合改革实施方案》等有关规定，在充分调研的基础上，借鉴了其他试点城市医改成果，充分考虑我市经济发展水平，我市于2016年11月1日出台《太原市城市公立医院医药价格改革实施方案》，在全市12家公立医院试点执行。
【关键词】太原市 公立医院医药价格改革
医疗改革是当前社会普遍关注的一个热点问题。目前，我国医疗服务面临看病难、看病贵等问题，这些问题已经严重影响到社会稳定和经济可持续发展。为了推进医药卫生体制改革，更好地体现医务工作者劳动价值，解决好人民群众看病就医的难题，根据国家、省、市医疗改革的相关要求，按照《太原市城市公立医院综合改革实施方案》等有关规定，在充分调研的基础上，借鉴了其他试点城市医改成果，充分考虑我市经济发展水平，我市于2016年11月1日出台《太原市城市公立医院医药价格改革实施方案》，在全市12家公立医院试点执行。太原市妇幼保健院作为试点医院也列入其中。
此次医改以政府为主导，破除公立医院逐利机制，取消以药补医，建立新型医疗服务价格管理体制和机制，缓解医疗服务价格结构性矛盾，利用价格机制，引导患者合理分流，推动分级诊疗制度的实施，有效控制医疗费用不合理增长，促进医药卫生体制综合改革顺利开展为目标。医药价格改革的基本原则为“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位；分类指导，同步推进、统筹协调；三医联动，配套实施取消药品加成减少的合理收入，本着总量平移原则，建立公立医院举办主体补助”。通过调整医疗技术服务收费标准补偿80%，医院加强成本核算、节约运行成本负担5%，国家财政补贴15%”的合理补偿机制。运行了两个后，我认为此次医疗服务项目价格改革中存在一些问题，具体分析如下：
一、价格调整未涉及儿科体系，未体现儿科医务工作者的劳动价值
其中调整医疗技术服务收费标准补偿80%，通过合理提高诊查费、治疗费、手术费、护理费等体现医务人员劳务价值的服务收费和偏低的床位费。从而激发医务工作者提升技术服务水平和服务能力，同时患者也能得到更好的医疗服务。此次价格补偿，共涉及诊查费、治疗费、护理费、床位费、社区卫生服务保健费、手术费、大型医用设备检查价格和检验价格八类2221项. 但在此次《太原市城市公医院医药价格改革实施方案》中，医疗价格调整五升两降中没有对儿科体系做出政策的倾斜，其中新生儿护理由12元调整为13元，新生特殊护理由5元调整为7元，新生儿静脉输液由10元调整为12元，但其他新生儿项目均未涉及。价格调整幅度相当少，完全不能体现儿科医务工作者的劳动价值，过低的价格无法调动大家提升技术服务水平和服务能力。经调研，同样作为省会城市的济南新生儿护理为40元、新生儿特殊护理为20元、小儿静脉输液为20元，深圳市新生儿特殊护理定价52元，收费远远远高于我市。经成本测算，我院儿科体系整体亏损25%左右。其实在《全国医疗服务价格项目规范2012版》中，对“一般治疗操作”这一大类中有对“六岁以下儿童加收不超过30%”的明确规定，这部分项目包括注射、静脉输液、抢救、灌肠等所有基础治疗操作。在2005版中Ⅰ级护理是9元，新生儿护理是12元，其实也是体现了对儿科的30%的价格倾斜，即9*（1+30%）=11.7元。在我市这次医改调整的项目中，Ⅰ级护理是24元，新生儿护理为13元，价格竟然低于成人，这是背离了实际情况的，体现不出儿科医务人员护理时间长、难度大、风险大的价值。当前，儿科医疗资源紧张，国家卫生计生委、国家发展改革委、教育部、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局《关于加强儿童医疗卫生服务改革与发展的意见》中提出：对于儿童临床诊断中有创活检和探查、临床手术治疗等体现儿科医生技术劳务特点和价值的医疗服务项目，收费标准要高于成人医疗服务收M标准。但是我市此医改均未涉及。
以下为我院涉及到的儿科医疗服务项目内容、成本测算：
二、保留方便门诊挂号费0.5元/人・次的收费项目不合理
个人建议应该取消。因为0.5元的挂号费作为与诊查费几乎捆绑，现实中容易产生歧义，很多患者误以为挂号金应是诊查费。同时根据医保政策，诊查费由医保统筹基金支付，随着云医疗、掌上支付出等各种医疗信息化的应用，网上预约或缴费要分别进入两个程序才能完成，患者者增添不便。现阶段取消挂号费也符合国家医疗服务的有关政策规定。
此次医改提出我市要建立动态调整机制，原则上每两年评估一次，适时进行调整从而达到完善医药费管理制度，严格控制医药费用不合理增长，切实减轻患者负担。 因此，我们从工作实际出发，提出以上两点建议，诚恳希望有关部门能充分调研，并考虑国家关于儿科体系的相关政策和成本测算数据，对我市儿科部分医疗服务项目的价格做出调整。
关键词 5岁以下儿童死亡 婴儿死亡 死因构成
为了解《临翔区儿童发展规划纲要》的5岁以下儿童率指标的完成情况、儿童死亡率的动态变化及原因，找出围产期保健和儿童保健工作中的薄弱环节，针对性地制定干预措施，从而提高儿童保健质量，降低5岁以下儿童死亡率，现将临翔区2001～2010年5岁以下儿童死亡情况进行分析如下。
资料与方法
资料来源：依据卫生部妇幼卫生司1991年下发的《中国5岁以下儿童死亡监测方案》及国际疾病分类标准，由县、乡、村三级妇幼保健网络收集、整理及审核上报的辖区范围内2001年～2010年的5岁以下儿童死亡的年报资料，包括本地户口及居住1年以上的流动人口。同时，还收集《云南省2010年妇幼卫生工作主要指标汇编》中临沧市及云南省5岁以下儿童死亡的相关信息。
方法：采用生态学分析方法对辖区范围内2001～2010年的5岁以下儿童死亡情况进行分析。主要指标包括年龄别死亡率、死因顺位、死亡前就医情况。
统计学处理：对历年来的年报资料死亡率与构成比的描述、X2检验、X2趋势性检验。
结 果
临翔区5岁以下儿童死亡情况：2001～2010年临翔区5岁以下儿童死亡率下降了18.57‰，其中婴儿死亡率下降了14.84‰，新生儿死亡率下降了9.39‰，经趋势性X2检验，5岁以下儿童的年龄别死亡率均呈逐年下降趋势。经X2检验，2010年临翔区5岁以下儿童死亡率已分别低于临沧市（19.31‰）及云南省（15.31‰）水平。见表1。
死因顺位分析：在431例死亡婴儿中，共调查到339例婴儿的死因，主要死因为出生窒息、肺炎、早产等，其他原因死亡27例（6.26%）；而1～4岁儿童死亡110例，调查了99例的死因，主要死因为意外及肺炎。见表2。
死前就医情况及死亡地点分布：有40.5%的儿童死前未就医，死亡地点主要是在家中；死前就医主要在村卫生室及县级医院。在就医途中死亡的比例仅7.02%。见表3和表4。
讨 论
10年来，临翔区新生儿、婴儿及5岁以下儿童死亡率呈逐年下降趋势，不仅实现了《临翔区儿童发展规划纲要》的终期目标，而且低于全市及全省的平均水平。主要原因是实施了“降消”项目、新农合政策、农村孕产妇住院分娩项目，政府加大了对妇幼保健的投入，改善了产、儿科的急救条件，规范了产、儿科的各种医疗抢救常规。
降低5岁以下儿童死亡率的关键是降低婴儿死亡，工作重点是降低新生儿死亡。但调查表明婴儿的死因顺位依次为出生窒息、肺炎、早产、腹泻、先天异常和营养性疾病等，提示围产期保健仍是我区的薄弱环节，今后工作的重点应加强新生儿窒息复苏技术的培训，提高产儿科的新生儿疾病的诊治水平和实际操作能力，加强围产期保健，减少早产的发生。
5岁以下儿童死前的医疗卫生利用调查显示：多数家庭在儿童死前发生了就医行为，就医地点主要在村卫生室及县级医院；死亡地点主要是在家中，在就医途中死亡的比例较低，提示我区的儿童保健网络相对健全，但村医的医疗技术水平有待提高。
建议：①重点加强新生儿窒息复苏和新生儿疾病诊治的培训：对各级医疗单位产科、儿科医师加强有效培训，重点是围产期与新生儿期保健。产时必须详细观察产程，提高产科质量，加强产儿科合作，改善产科抢救措施，加强新生儿插管技术、早产儿低体重儿的喂养护理保健常规等。②多部门协作加强儿童先天性疾病的预防保健工作：在5岁以下儿童死亡中的先天性疾病占有较高的比重[1]，不仅需要加强孕产妇系统管理、重视母孕期营养，加大孕妇保健知识宣传培训，普及遗传优生知识等一系列医疗，而且需要得到政府、妇联、民政、财政等多部门的密切配合。③加强基层儿童系统管理：调查发现5岁以下儿童死因漏报率较高，应加强基层儿童系统管理，尤其是切实加强新生儿访视，并进行ARI和腹泻的预防及监测[2]，降低呼吸道和消化道疾病的发生，把高危儿、体弱儿在最基层的专案管理起来，提高高危孕产妇及高危儿管理率，识别处理好围产儿异常的诊治、筛查和及时转诊工作。④预防意外事故发生：溺水、交通意外等是1～4岁儿童死亡的一个重要原因，要加强家庭健康教育及安全教育，使家长识别生活中的有害习惯及行为对儿童产生的危害，及时纠正幼儿的不良行为，建立农村托儿机构或组织农忙临时托儿站，预防意外发生。
参考文献
【摘要】目的：了解我县5岁以下儿童死亡年龄别和主要死因别死亡率的变化趋势、死亡就诊情况，为制定儿童生存、发展的战略措施提供可靠依据。方法：以我县2001～2007年全县18个医疗保健机构上报的5岁以下儿童死亡报告卡为基础资料，计算新生儿、婴儿、5岁以下儿童死亡率及5岁以下儿童主要死因别死亡率、死亡就诊情况。结果：我县2007年新生儿死亡率、婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率分别为12.81‰、18.14‰、20.99‰。与2001年相比分别下降36.55%、25.89%和33.97%。结论：2001～2007年我县的新生儿、婴儿、5岁以下儿童死亡率在逐年下降。主要死因别死亡率：出生窒息、早产低出生体重、肺炎、腹泻死亡率也明显下降。新生儿破伤风发病死亡连续4年为零。
【关键词】5岁以下儿童死亡率；死因；死亡就诊
国际社会把婴儿死亡率的高低作为衡量一个国家或地区社会经济发展和社会文明程度主要标志之一，也是《中国儿童发展纲要》和地方各级政府制定儿童发展纲要的主要指标，为进一步了解影响我县5岁以下儿童死亡的相关因素，探索行之有效的降低5岁以下儿童死亡的干预措施。现对我县2001～2007年468例5岁以下儿童死亡进行统计分析，并提出对策建议。
1 资料与方法
1.1 资料来源：2001～2007年全县18个医疗保健机构上报的5岁以下儿童死亡报告卡，儿童保健季报、年报(国统)报表以及县妇幼保健院每年底抽样1/3的乡(镇)进行儿童死亡质控报告。
1.2 方法：对2000年10月1日～2007年9月30日我县18个医疗保健机构上报的468例5岁以下儿童死亡报告卡，按年龄别死亡率、主要死因别死亡率、死亡就诊情况进行统计、对照分析。
2 结果
2.1 2001～2007年我县5岁以下儿童死亡468例，其中新生儿死亡262例，占5岁以下儿童死亡的55.98%；婴儿死亡353例，占5岁以下儿童死亡的75.43%；1~4岁儿童死亡115例，占5岁以下儿童死亡的24.57%。
2.2 2001～2007年我县5岁以下儿童年龄别死亡率及年龄构成：见表1。2007年新生儿死亡、婴儿死亡和5岁以下儿童死亡率分别为12.81‰、18.14‰、20.99‰，较2001年的(20.19‰、24.48‰、31.79‰)分别下降了36.55%、25.89%和33.97%。在死亡年龄构成上每年以新生儿死亡为主，但在新生儿死亡构成比上2007年与2001年相比下降了36.55%，可见我县妇幼卫生工作，在降低5岁以下死亡方面取得的成绩是显著的。
2.3 我县2001～2007年5岁以下儿童主要死因别死亡率：见表2。新生儿破伤风发病死亡率已连续4年为0，新生儿窒息死亡率2007年的3.20‰与2001年的7.73‰相比，下降了58.60%。早产低出生体重2007年的3.91‰与2001年的8.59‰相比下降了54.48%，5岁以下儿童肺炎2007年的2.49‰与2001年的7.30‰相比下降了65.89%。5岁以下儿童腹泻2007年0.71‰与2001年2.58‰相比下降了72.48%。
2.4 2001～2007年468例5岁以下儿童死亡地点及死亡前就诊情况：见表3。死亡地点：县级以上医院105例、占死亡22.44%，乡卫生院60例、占死亡的12.82%，村卫生站15例、占死亡的3.21%，家中或途中288例、占死亡的61.54%。
死亡前就诊情况：县级以上医院就诊的113例、占24.15%，乡卫生院就诊的80例、占17.09%，村卫生站就诊的16例、占3.42%，未就医的259例、占55.34%。
就2007年5岁以下儿童死亡59例中：在县级以上医院12例、占20.34%，乡卫生院17例、占28.81%，家中或途中30例、占50.85%。在县级医院就诊15例、占25.42%，乡卫生院12例、占20.34%，村卫生站1例、占1.70%，未就医31例、占52.55%。
3 讨论
2001～2007年我县5岁以下儿童年龄别死亡率、主要死因别死亡率均逐年下降。
3.1 5岁以下儿童死亡年龄别死亡率：新生儿、婴儿和5岁以下儿童死亡率比2001年(20.19‰、24.49‰、31.79‰)分别下降了36.55%、25.89%和33.97%。
3.2 5岁以下儿童主要死因别死亡率：新生儿窒息、早产及低出生体重、5岁以下儿童肺炎、5岁以下儿童腹泻死亡率，分别以2001年的7.73‰、8.59‰、7.30‰、2.58‰为基数到2007年分别下降了58.60%、54.48%、65.89%、72.48%，新生儿破伤风死亡率已连续4年为0。
3.3 5岁以下儿童死亡地点及死亡前就诊情况：2007年死亡于家中或途中占50.85%，与2001年的64.86%相比下降了14.01%。2007年死亡未就诊的占52.55%，与2001年的60.81%相比下降了8.26%。
3.4 统计资料显示，我县妇幼卫生工作在新“纲要”目标实施的7年里取得的成绩是明显的。这是我县在“三网”监测项目和“降消”项目的实施中，加强了各乡(镇)卫生院监测工作监督、检查，严格进行年终的监测质控，不断提高了儿童系统保健管理率。在“降消”项目中加强健康教育和乡(镇)卫生院产、儿科设备建设与人员技术培训，实施贫困孕产妇救助，实行住院分娩限价收费等提高住院分娩率措施的结果。
但我县就2007年婴儿死亡率18.14‰，仍然高于全市、全省平均水平，离“纲要”目标以及“四川省2008妇幼保健年活动”要求到2010年全省婴儿死亡率控制在13‰以内的目标尚有较大差距，就2007年5岁以下儿童死亡地点，死亡前就诊情况来看，尚有50.85%的儿童死亡于家中或途中，有52.55%的儿童死亡前未就过医。由此可见，我县农村经济条件较差，医疗保健条件相对落后，就我县的实际情况来看，重点在于少数民族乡(镇)。
3.5 影响我县5岁以下儿童主要因素
3.5.1 我县是多民族杂居县。全县16个乡(镇)其中少数民族乡7个，占乡(镇)总数43.75%。少数民族受经济、文化和风俗习惯的影响，不易接受孕产期保健及儿童保健服务，不愿到医院住院分娩，甚至孕期就纳入贫困救助对象并发给了住院分娩救助卡后，产时仍然还在家自然分娩。家庭接生就常见的脐带绕颈、呼吸道堵塞等新生儿窒息都不能正确处理。再就是县保健院在每年抽样调查中了解到，个别少数民族家庭重男轻女的观念仍然存在，增加了不明原因的新生儿死亡。因此，我县每年少数民族乡(镇)新生儿死亡率远远高于汉区乡(镇)，是影响我县5岁以下儿童死亡的重要因素。
3.5.2 地广人稀、交通不便、三级妇幼卫生网“网底”不健全。全县16个乡(镇)，面积3320平方公里，平均每个乡(镇)地域面积200平方公里，面积最大的达290平方公里，最远的农家到卫生院步行需7h以上。全县172个行政村，仅有村卫生站107个，占行政村的62.21%，而7个少数民族乡的村卫生站达不到行政村的20%。由于村卫生站不健全，给卫生院保健人员下村入户工作带来了极大的困难，儿童保健服务不到位。同时，因受经济和交通条件的影响，一些儿童患病未就医就死亡于家中或途中，是影响我县5岁以下儿童死亡的主要原因。
3.5.3 乡(镇)卫生院产儿科急救能力低下。全县16个乡(镇)除4个中心卫生院外，12个乡(镇)卫生院均缺乏儿科专业医师，儿科疾病的诊断及新生儿窒息复苏能力低下，尽管近年县保健院组织过新生儿窒息复苏的临时培训班，因《执业医师法》的规定、执业和岗位职责分工，很少涉及接生工作，接生工作就一名妇幼保健员，她们既是信息资料员、健康教育员、社会宣传员又是产、儿科临床医生，工作繁杂、儿科的急救处理能力较差，是影响我县5岁以下儿童死亡的因素之一。
4 对策与建议
4.1 加强健康教育：我县健康教育应以少数民族群众为重点。①县保健院每年组织一次乡(镇)专题健康教育培训，培训对象为乡政府及相关部门领导、村社干部、妇女主任、村医及村妇幼卫生信息员等。通过培训群体广泛向每个家庭进行宣传教育。②乡(镇)卫生院在每月召开村医及村妇幼卫生信息员例会中，要把健康教育作为一个重点。③县保健院每年印制孕产妇及儿童保健的健康教育资料，下发到各乡(镇)，由乡保健员、村医、村妇幼卫生信息员送发到每一个孕产妇、儿童家庭。④明确健康教育是乡卫生院、村医、村妇幼卫生信息员主要工作职责，并将健康教育工作纳入乡(镇)卫生院、村卫生站的目标管理，年终进行目标考核。
4.2 建立健全少数民族乡(镇)村卫生站：政府应认真落实中央的有关文件精神，在全面推行农村合作医疗的今天，应把建立村卫生站作为为民办实事的重点来建设，由财政投入为至今没有卫生站的行政村建立村卫生站，鼓励医学中专以上毕业的无业青年担任村医，适当解决他们工作报酬，并将妇幼保健、疾病控制以及农民参合管理等基础性公共卫生工作作为村医的主要工作任务，这样既有利于行政村的公共卫生管理又方便了农民就医。
4.3 加强乡(镇)卫生院产儿科人员队伍建设：除中心卫生院外，人事及卫生行政部门应为乡卫生院专业配置培训1~2名儿科专业医师，财政应增加投入配置完善卫生院儿科诊疗、急救设备，进一步规范、提高乡卫生院儿科诊疗水平和急救处理能力。
