时间：2022-07-08 18:58:40
引言：易发表网凭借丰富的文秘实践，为您精心挑选了九篇小班教育随笔范例。如需获取更多原创内容，可随时联系我们的客服老师。
【关键词】幼儿教育；正面语言；行为引导；温柔坚持
一、正面语言
1.刚入园
带过小班的老师都很清楚，开学初一进教室，小孩子哭的昏天暗地，老师们分成好几拨，哄完这个哄那个，抱完这个抱那个，有些孩子有特别执拗，老师使出浑身解数还是没办法让他不哭，这时老师们难免会着急，有时也会对孩子说出一些反话，例如：你再哭妈妈、爸爸就不来接你了。说完这句话老师也发现小朋友并不会因为这句话而消停，反而哭得更凶、更厉害。因为小班孩子“直观形象思维”的年龄特点决定了他们会把大人的话当成真的。因此，小班老师应该运用正面语言引导孩子。如：泽均小朋友每天都会问很多遍：“老师，我妈妈怎么还没来？”我回答：“妈妈再过几小时就要过来了，我们一起等等她好吗？”久而久之，他问过我后自己都会说：“妈妈已经在路上了，我在这里等他”；晨曦小朋友则会问：“老师，你送我回家好吗？”我回答：“好的，不过老师现在很忙，我也要照顾其他小朋友，你等等我好吗？等我把小朋友照顾好了，妈妈也会来了，就不用老师送你回家了。”上学第三天，她主动跟我说：“老师，我妈妈会来接我的。”
2.孩子的好奇心
“幼儿动作的发展不仅对他们的身体发育，而且对他们的思维发展都有重要的价值。刚刚走过婴儿期的3岁幼儿，正处于直觉行动到具体形象思维的过渡阶段，他们的认识很大程度上要依赖行动”。
孩子年龄还小，对世界充满了好奇，很多认知都需要通过他们的眼睛、双手去探索、去发现，因此孩子的世界有时特别 “忙碌”，如果教师没办法体会到孩子的这种忙碌是他们探究世界的方法，对孩子加以无端的斥责，影响了孩子的探索欲望和探索的主动性。特别是小班小朋友刚入园，对所有的事物都充满了好奇，总是喜欢这里摸摸，那里碰碰。遇到班级里刚投放新的玩具、布置新的墙饰的时候更是爱不释手，有事没事总是想去摸一摸、玩一玩，以至于经常会玩得忘了其他的事情。这时候我们老师有时候会忍不住说：“不要玩了；不要碰；不要看了；不要……”。这会严重的打击了孩子的好奇心。当孩子对新玩具爱不释手的时候我们可以说：“现在小朋友都在等着你洗手吃点心呢，我们先洗手吃点心，等下再玩好吗？”；“你再玩一小会儿，让小朋友等太久了不礼貌，下次再继续玩好吗？”。我们还可以利用散步时间让孩子到处看看、摸摸、玩玩，增加孩子对幼儿园的情感，保持孩子对幼儿园环境的好奇心。我们可以这样说：“现在我们去散步了，小朋友可以看看、摸摸、玩玩，不过等不要离老师太远，老师好保护你们喔。”
二、正面的行为引导
“爱模仿，三岁幼儿突出的年龄特征。他们喜欢模仿老师、家长和伙伴。小班幼儿正是在模仿中学习、成长的。模仿可以成为他们的学习动机，也可以成为他们学习他人经验的过程。幼儿的模仿并不是消极被动的临摹，他们在模仿中同样一有创造，有自己个性与情感的表达”。因此，小班教师在带班的时候一定要以正确的行为影响孩子，尽量不要做出不利于幼儿身心健康发展的动作被孩子模仿了。有一天我在О嗟氖焙颍早间接待孩子都在自选玩具进行游戏，我看到孩子玩得很开心，就坐在操场的台阶上看孩子玩，这时候千羽刚刚来园，看到我坐在台阶上她也跟着坐了下来，我鼓励她自己去选玩具她也不肯，看了看我继续坐在我旁边，这时我马上拿起了一个皮球，跟她说：“千羽，我们一起玩球吧！”果然，她就开心的跟我一起玩起了皮球。还有刚开学的一次户外活动，我们三位老师在户外看着孩子做游戏，配班老师侧身坐在跷跷板上看着小朋友游戏。隔天户外活动时，有几个幼儿也玩跷跷板，也是侧身坐在跷跷板上，在我的纠正下孩子是马上改了过来，但是第三天，孩子还是继续侧身坐跷跷板玩。为了避免给幼儿带来危险，我特意找了配班老师，跟她说以后我们教师坐在跷跷板上也要跟孩子一样的正确做法，然后在一次晨间安全教育5分钟的时候我跟孩子讲了正确坐跷跷板的方法及错误坐跷跷板的危害，进过这次活动之后，孩子再也不会侧身坐跷跷板了。因此，有时我们认为一个很小的事情，其实会对孩子造成很大的影响，如第一个案例中，虽然经过老师的动作鼓励，孩子马上能自主的进行游戏。但是如果老师没有及时发现孩子的对教师的不正确动作的模仿行为，放任孩子自由发展的话，也许就会养成孩子的惰，不利于幼儿身心健康的良性发展。在第二个案例中，其实老师的错误动作示范给幼儿带来了潜在的危险，而且老师还需要通过花更多的精力来纠正孩子的危险行为。因此，特别是小班年段的老师，在一日活动中，一定要时刻关注自己的言行举止，让自己正确的言行影响孩子，为孩子的终身良好发展提供正确的、良好的榜样。
三、温柔的坚持
很喜欢一首诗歌《牵一只蜗牛去散步》，每次读来总有一股清流流过自己的心田，是啊！当一名幼儿园教师就像牵着一群“蜗牛”在散步，就算“我催它，我唬它，我责备它”也没办法改变他的行进速度。因此，老师在对孩子的引导过程中，要适时调整自己的脚步，配合孩子的步调，以孩子能接受、容易接受的方式进行启发，引导。
孩子刚从家里来到幼儿园，刚参与到集体活动中，很多集体的规则及习惯跟孩子在家里很不一样，例如，有的家长在家里没有要求小朋友小便完要洗手；洗完手后要擦干手；吃完饭要漱口；等等一些良好行为习惯的培养有时容易被家长忽略，一旦到幼儿园这些孩子就会显得很茫然，今天老师提醒了小便好后记得洗手，也许下午小朋友就马上忘记了。这时老师对幼儿良好行为习惯的培养的坚持很重要，但有时候老师们会过于急躁，“明明洗手这件事我已经说过很多次了，为什么孩子还是忘记了呢？”这样的问句应该存在过很多小班老师的心头；“老师不是说过小便后要洗手吗？你怎么又没洗手？”洗手间里经常也会发生这样的质问。因此，老师们要记住一个原则“温柔的坚持”，对孩子的良好习惯培养不是一蹴而就，教师们要保持冷静的头脑和温柔的耐心，期初的时候我们是这儿做的：当孩子小便完又忘记洗手的时候我们这样提醒他：“小朋友，小便完要记得洗手喔。”并坚持一个月的时间让配班老师每次在幼儿洗手时在洗手间提醒幼儿。经过我们一个月的坚持，现在我们班孩子已经养成了小便完洗手的良好习惯，有时我们怕小朋友忘记偷偷的观察，也没有发现孩子敷衍了事的洗手，都是按照老师的洗手步骤认真洗手。家长们也反应孩子自从上幼儿园后卫生习惯变好了，有时家长在吃东西前忘记洗手都是孩子提醒的。
最后，我想以《牵一只蜗牛去散步》的结尾来结束，望作为幼儿园老师的我们都能跟随着孩子的步调，在孩子的童年时代做一个“尊重幼儿的人格和权利，尊重幼儿身心发展的规律和学习特点，促进每个幼儿富有个性的发展”的支持者、引导者、合作者。
【关键词】股骨干骨折；髓内钉；钢板
文章编号：1004-7484（2013）-01-0156-01
临床实践中发现，要对股骨干骨折进行牢固固定与理想复位存在一定难度，因为在治疗后容易出现黏连以及移位现象[1]。因此在对此类患者进行手术治疗时，应采用适当的内固定方法，以便尽快帮助患者恢复肢体功能，并预防并发症。本文分析了股骨干骨折的钢板与髓内钉内固定治疗疗效，报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本次共研究了80例患者，其中男性为46例，女性为34例；患者年龄在16岁至70岁之间，平均年龄为38.2岁；58例为闭合骨折，22例为开放骨折。采用随机的方法将这80例患者分为两组，每组40例，分别采用钢板内固定（甲组）与髓内钉内固定（乙组）进行治疗。这两者患者的性别、年龄以及骨折类型情况均无显著性差异，即P值大于0.05，因此可以对比两组疗效。
1.2方法为甲组的40例患者采用钢板内固定的方法进行治疗。手术采用全麻，手术切口为大腿前外侧，切口的长度在10厘米至18厘米之间；所使用的加压钢板为6孔至12孔之间，将患者的骨膜组织剥开，剥离的长度为8厘米至16厘米之间，如患者为粉碎性骨折，则在内固定时采用拉力螺钉或者是钢丝。
将髓内钉内固定作为乙组的40例患者的治疗方法，将梅花针作为内固定工具，对骨折进行复位；如患者粉碎性骨折，则将带锁式髓内钉作为内固定器械，对骨折进行复位。手术切口的长度在6厘米至10厘米之间，骨膜组织剥离的长度在4厘米至8厘米之间，应用闭合式以及开放式穿钉法进行复位。
2结果
经过治疗后，甲组40例患者的手术效果情况如下：28例的手术效果为优，8例为良好，其余4例的手术效果较差。甲组40例患者的手术效果情况为，35例的手术效果为优，4例为良好，其余1例的手术效果较差，两组的手术效果具有显著性差异，P值小于0.05。甲组骨折愈合的平均时间为405天，乙组骨折愈合的平均时间则为275天，两组的愈合时间同样存在显著性差异，P值小于0.05。由以上分析可知，乙组疗效优于甲组。
3讨论
在生物力学理论当中，明确提到了要使骨折尽快愈合，则应确保存在应力刺激[2]。在本研究的乙组当中，将髓内钉作为治疗器械，并将髓内固定作为治疗方法，能够牢固固定骨中心轴，因此应力以及主应力不会对主钉产生较大的作用，减少了钉体出现断裂以及弯曲的现象。相对于钢板内固定的治疗方法而言，髓内钉内固定方法遮挡应力的作用更小。因此，有利于改善骨强度以及骨折愈合程度。由于髓内钉内固定是一种弹性固定方法，所以不仅可以维持骨强度，也能够提供应力，促进骨折愈合。此外，髓内钉内固定法应用了独特的固定方式，其固定能力极强，能够有效预防出现旋转畸形以及骨折缩短等不良状况，在固定旋转移位以及轴向转移方面，具有较强的能力，手术之后无需进行外固定，因此患者可以尽快练习肢体功能，预防出现关节僵直与其他并发症。
在本研究的甲组中运用了钢板内固定的方法进行治疗，与乙组的治疗方法相比，钢板内固定手术需剥离面积较大的骨膜，可能对软组织造成较大的创伤，术中出血量较大，且钢板内固定的方法能够对应力产生较大的遮挡作用，因此不利于促进患者的骨折愈合[3]。此外，如患者为股骨下的三分之一处发生骨折，将钢板内固定作为治疗方法，将会严重损伤软组织，进而影响到膝关节功能。如果软组织遭到严重损伤，将可能导致大腿下段与膝关节之间发生粘连现象，因此如采用该治疗方法，则应及时为患者锻炼膝关节的功能，以预防出现黏连。
综上所述，在股骨干骨折的治疗方面，髓内钉内固定的治疗具有创伤小与固定牢固以及加快骨折愈合的优点，且术后能够有效预防出现并发症。此外，髓内钉内固定的治疗方法还可以有效预防骨折端以及关节出现黏连现象，实行手术之后，关节功能可以得到较好的恢复。在本研究当中也证实髓内钉内固定比钢板内固定的手术效果更优，疗效也更好。因此，髓内钉内固定应作为股骨干骨折复位的首选治疗方案。
参考文献
[1]张维蛟，韩秀清，王东生.带锁髓内钉与动力加压钢板治疗股骨干骨折骨不连的临床比较[J].中国老年学杂志，2010，16（19）：1397-1398.
[关键词] 桡骨远端粉碎性骨折；普通钢板；锁定钢板；疗效比较
[中图分类号] R683.41 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）10（c）-0031-02
桡骨远端粉碎性骨折是一种较为严重的常见骨折，多发于中老年人群中[1]。桡骨远端为松质骨结构，绝大部分老年患者都有骨质疏松症等症状，此为老年人容易造成严重的粉碎性骨折的原因。桡骨远端粉碎性骨折如果得不到及时的治疗，或者治疗方法不当，都会直接造成关节炎、关节畸形及功能障碍等一系列的并发症，给患者带来心理和生理上的创伤，严重影响患者的生活质量[2]。目前对于桡骨远端粉碎性骨折的治疗常用方法是钢板固定，而针对于钢板的选材，缺乏相关研究报道，2007年2月～2010年12月在本院治疗的桡骨远端粉碎骨折老年患者，采用普通钢板和锁定钢板两种方法治疗，对这两种方法的疗效进行比较，现将报道总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象入选于2007年2月～2010年12月在本院治疗的桡骨远端粉碎性骨折患者50例，将其随机分为两组，普通钢板组20例，其中，男8例，女12例，年龄65～81岁，平均（69.42±4.78）岁；骨折按AO/ASIF的分类标准：A2 型5例，B3 型9例，C1 型4例，C2 型2例；闭合性骨折14例，开放性损伤6例；造成骨折原因：交通事故伤6例，跌倒伤8例，高处摔落伤5例，其他伤1例。锁定钢板组30例，其中，男12例，女18例，年龄67～79岁，平均（68.53±5.27）岁；A3 型5例，B3 型6例，C1 型6例，C2 型9例，C3 型4例；闭合性骨折21例，开放性损伤9例；交通事故伤9例，跌倒伤13例，高处摔落伤5例，其他伤3例。两组在年龄、性别比、造成骨折原因及骨折分类等一般资料方面差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
锁定钢板组治疗方法[3]：患者仰卧位，采用全身麻醉，患者肢体外展处于手术台上，进行常规消毒处理。首先，在C型臂X线机透视下，通过合适的手法牵引手掌和手指，尽量使关节面平整，并得到初步矫正。再者，入口从桡骨远端掌侧着手，切口尽量小。然后在桡动脉和桡侧屈腕肌桡侧之间进入，切断旋前方肌，注意保护神经和动脉，暴露出骨折的区域，用2枚克氏针交叉将骨折固定做为临时固定，通过挤压等方法将桡骨背侧骨折块还原原来位置，如果有骨缺损的可以用同种异体骨植于代替。最后根据骨折情况，选择相适应的锁定钢板或普通钢板置入桡骨远端掌侧，C型臂X 线机透视下确定钢板位置情况及骨折复位情况后，缝合旋前方肌，放置橡皮膜引流，缝合切口。术后应继续使用抗生素，预防伤口感染、血栓形成和炎症等并发症，并及时做好术后的关节功能恢复锻炼，利于骨折愈合。
1.3 疗效评定标准
术后保持对患者进行随访工作，所有的患者都得到了随访，随访时间7～16个月，平均10.3个月。疗效用功能评估及影像学评估两项来衡量，参照Dienst M等[4]制定的功能评估标准和影像学评估标准[5]制定疗效考察标准，优：骨折完全愈合，疼痛症状消失，腕关节活动不受限制，握力正常；良：骨折愈合，疼痛症状改善，偶尔出现，腕关节重活动受限制，握力正常；可：骨折愈合，但存在损伤，关节经常疼痛，活动受限较大；差：骨折愈合但有畸形，肿痛持续，正常生活严重受限制，关节功能明显减弱。另外，骨折术后影像学评价标准中，将尺偏角减少和掌倾角减少两项得分累计，0～1分为优，2分为良，3～4分为可，5～6分为差。
1.4 统计学方法
采用SPSS 15.0统计软件统计处理及分析，计数资料采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组的骨功能评价结果对比
两组患者均达到愈合，愈合时间范围在 2～5 个月，平均3.2个月。 在治疗后两组各有1例伤口处感染，经过相应的处理后愈合。术后随访，在骨功能评价项目中，锁定钢板组优13例（43.33%），良13例（43.33%），可3例（10.00%），差1例（3.33%），优良率为86.67%；而普通钢板组为3例（15.00%），8例（40.00%），4例（20.00%），5例（25.00%）及55.00%，经过卡方检验，锁定钢板组的优良率明显高于普通钢板组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2 两组的影像学评估结果对比
在影像学评估项目中，锁定钢板组优12例（40.00%），良15例（50.00%），可2例（3.33%），差1例（6.67%），优良率为90.00%；而普通钢板组为2例（10.00%），10例（50.00%），2例（10.00%），6（30.00%）及60.00%，经过卡方检验，锁定钢板组的优良率明显高于普通钢板组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
3 讨论
桡骨牵扯着腕关节，关系着手的功能正常发挥。而由于老年人群的特殊化，加上局桡骨远端部骨量缺失、骨松质压缩、桡骨轴向缩短、皮质骨粉碎、关节面塌陷不平、失去正常的掌倾角和尺倾角等[6]，造成了桡骨远端粉碎骨折，给患者造成了严重的影响。如果不及时治疗或者治疗不当，会给患者带来更严重的后果，所以作为固定钢板的选材也显得十分重要。
普通钢板由于结构特点，钢板会松动，固定稳定性不是很好，较容易出现桡骨远端关节面不平整，引起畸形、创伤性关节炎、疼痛和腕关节功能障碍等[7]。相比之下，锁定钢板能克服这些问题，它为解剖形设计，钢板与桡骨远端贴附良好，其螺钉与钢板之间通过钉板联锁形成牢固的稳定性能，充分应对所有针对骨折区域的压力，从而避免钢板松动问题的出现。另外，其对关节面复位后的折端提供了良好的固定，有利于骨折的解剖复位和断端稳定，保护了骨膜，而且使手术更为便捷，患者腕关节功能快速恢复[8]。
综上所述，锁定钢板治疗老年桡骨远端粉碎骨折的疗效优于普通钢板，手术操作简单，固定稳定性强，并发症少，是一种可靠的治疗手段。值得临床应用及推广。
[参考文献]
[1] 何玉祥. 锁定加压接骨板治疗老年桡骨远端粉碎性骨折[J]. 检验医学与临床，2011，8（12）：1509-1510.
[2] 魏志宇，曲龙，刘黎亮，等. 应用锁定钢板治疗桡骨远端骨折疗效观察[J]. 中国现代医药杂志，2010，12（8）：99.
[3] 熊湘彦. 普通钢板与锁定钢板治疗老年桡骨远端粉碎骨折的疗效比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2012，27（1）：69-70.
[4] Dienst M，Wozasek GE，Seligson D. Dynamic external fix-ation for distal radius fractures[J]. Clin Orthop Relat Res，1997，338：160-171.
[5] 陈伯健，张莉，王昭佩，等. 两种外固定治疗桡骨远端骨折的临床对比研究[J]. 时珍国医国药，2007，18（8）：1877-1878.
[6] 孙明宏，刘德群. 老年桡骨远端骨折锁定钢板固定与保守治疗的比较[J]. 实用骨科杂志，2008，14（8）：487-488.
[7] 董飞，陈鸿辉，陈瑞光，等. 锁定加压钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折37例[J]. 实用医学杂志，2007，23（2）：214-216.
大连瓦房店市中心医院急救中心，辽宁大连 116300
[摘要] 目的 比较交锁髓内钉与锁定钢板治疗股骨干骨折的临床效果，为临床选择最佳手术方式提供理论依据。方法 选择该院2011年4月—2012年12月收治的78例股骨干骨折患者作为观察对象，分为观察组和对照组，观察组实施交锁髓内钉内固定治疗方法，对照组给予锁定加压钢板内固定。比较两组患者平均手术时间、术中出血量、平均住院时间、术后48 h引流量、术后48 h血红蛋白值、骨折愈合时间、膝关节优良率以及术后并发症等情况。 结果 两组患者手术时间、膝关节优良率及48 h血红蛋白值方面存在的差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后48 h引流量多于对照组（P＜0.05）；观察组术中出血量、骨折愈合时间、平均住院时间优于对照组，且观察组并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05）。 结论 从整体效果来看，交锁髓内钉内固定治疗方法具有术中出血量少、预后快、并发症少等优点，其临床效果显著，且优于锁定钢板内固定。在治疗成人股骨干骨折时，可根据患者具体情况选择手术方式，推荐术式为交所髓内钉内固定方法。
关键词 交锁髓内钉；锁定钢板；股骨干骨折
[中图分类号] R68 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）12（c）－0038-02
骨折是指人体骨骼完整性和连续性受到破坏，且多由外力引起，具有间接性。股骨干骨折在临床上比较常见，且多发于男性患者[1-2]。股骨干骨折发生后，给治疗和预后带来很大不便。传统常规治疗股骨干骨折时间较长，且术后常伴随并发症。目前，临床治疗股骨干骨折主要有两种术式，一是交锁髓内钉，二是锁定加压钢板内固定。在很多发达国家，交锁髓内钉内固定在股骨干骨折治疗中最为常用[3]。该院在临床实践中，根据患者实际情况选择手术方式。为进一步比较两种治疗方法的临床疗效，该研究选择2011年4月—2012年12月该院78例股骨干骨折患者作为观察对象，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择该院收治的78例股骨干骨折患者作为观察对象，其中男58例，女20例；年龄22～54岁，平均年龄（39.7±2.4）岁。所有患者均符合四肢骨折相关诊断和治疗标准[1]，且均为闭合性骨折。发生骨折原因：车祸41例，高空坠落10例，摔伤8例，其他19例；随机将患者分为观察组（38例）和对照组（40例），其中观察组男31例，女7例；对照组男27例，女13例。
1.2 手术方法
观察组患者实施交锁髓内钉内固定方法进行治疗，取患者仰卧位，实施连续硬膜外麻醉，并将患者双下肢放置在牵引床上。位置调整正确后，在C形臂透视下进行复位。充分消毒后，以大转子作为原点，向股骨干近端纵向切开1条长约8 cm 的切口。并将深筋膜切开，将直径3 mm的导针插入到患者骨髓腔中，并使其穿过肌肉组织。扩髓后，将股骨近端髓内钉主钉沿着导针向下逐渐置入。在X 线引导下，将主钉深度、位置调整至最佳位置。再次透视，若内固定位置、骨折复位良好，则冲洗切口后逐层进行缝合，并留置负压引流；对照组实施锁定加压钢板内固定方法进行治疗，取仰卧位，实施全身麻醉或连续硬膜外麻醉。在C型臂监视下观察患肢长度，并以健肢作为参考进行矫正，保证患肢长度以及旋转角度与健肢相同。确定复位正确后，根据实际情况在骨折远端（或近端）做切口，充分分离软组织，注意尽量不要切开患肢骨膜。在骨表面安装锁定加压钢板，并应用X射线对钢板位置进行调整。在骨折近端和远端分别放置1枚加压螺钉，保证骨折处复位维持在完整状态下，并在钢板远近两端各放置2～4枚单皮质锁定螺钉。术后缝合切口，并留置引流管。
1.3 骨折愈合标准
优：大腿无疼痛感，患者行走能力正常，骨折端未出现畸形；良：患者偶感疼痛，其行走能力正常，成角、旋转畸形＜10°，下肢缩短＜1.0 cm；可：大腿存在明显疼痛感，成角、旋转畸形为10～20°，下肢缩短1～3 cm；差：疼痛感加强，需借助拐杖行走。成角、旋转畸形＞20°，下肢缩短＞3 cm。膝关节功能评分：根据特种外科医院膝关节功能评分为标准[4]:其中疼痛30分，行走能力22分，功能18分，屈曲畸形10分，肌力10分，稳定性10分（差≤59分；一般60～69分；良好70～84分；优秀≥85分）。
1.4 指标观察
随访6～12个月，比较两组患者平均手术时间、术中出血量、平均住院时间、术后48 h引流量、术后48 h血红蛋白值、骨折愈合时间、膝关节优良率以及术后并发症等情况。
1.5 统计方法
将两组数据录入到spss 17.0统计软件中，其中计量资料对比采用t检验，计数资料对比采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗情况比较
所有患者均获得随访，随访时间为6～12个月。两组患者手术时间、膝关节优良率及48 h血红蛋白值方面差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术中出血量、术后48 h引流量、平均住院时间、骨折愈合时间均优于对照组（P＜0.05）。详见表1、表2。
2.2 并发症比较
观察组并发症发生率为7.9%，显著低于对照组（32.5%），χ2=6.268，P＜0.05，见表3。
3 讨论
目前，交锁髓内固定术和锁定钢板内固定术是治疗股骨干骨折的主要手术方法。由于锁定钢板内固定术术中出血量较多，加之患者耐受力差等不良因素，手术过程中存在很大风险。钢板加压内固定术后，患者可在早期活动患肢。但由于该术式容易发生针道感染、固定针脱落等并发症，患者不能过分负重，给患者日常生活带来很大不便；而交锁髓内针内固定术能够迅速稳定患处，患者可以在术后早期进行功能性恢复和锻炼，有效避免形成畸形，减少患者致残率和病死率。同时，交锁髓内针内固定术术切口较小，术中出血量少，对患者骨膜不构成破坏性影响，具有良好稳定性和安全性。
该研究显示，两组患者手术时间、膝关节优良率及48 h血红蛋白值方面差异无统计学意义（P＞0.05），与胡野等[5]学者报道结果相符。观察组术后48 h引流量多于对照组（P＜0.05）。且观察组术中出血量、平均住院时间、骨折愈合时间均优于对照组（P＜0.05）。分析原因主要有以下几点：（1）术中出血量：交锁髓内针内固定术方法在治疗股骨干骨折手术过程中，只需较少剥离骨折周围软组织或骨膜。因此，术中出血量较少；而锁定钢板内固定术需要对骨膜及软组织进行充分剥离，且手术过程中易对小动脉构成损伤，因此出血量较多。（2）术后引流量：该研究所选案例均在术后48 h后将引流管拔除，并对引流量进行详细记录。结果表明，交锁髓内针内固定术引流量大于锁定钢板内固定术，分析原因可能为，钢板内固定切口较长，缝合时可起到止血效果，故术后引流量比较少；而实施交锁髓内针内固定术的观察组患者，手术过程中需要扩髓置钉，可引发髓腔内出血。虽然髓腔内出血血流速度缓慢，但却表现为持续性出血。因此，术后48 h平均引流量大于对照组，且差异有统计学意义。（3）骨折愈合时间：交锁髓内钉内固定术切口较短，对骨膜及骨折周围软组织损伤较轻，因此，该术式不易破坏和影响骨折位置血气运行，故可促进骨折良好愈合。权威文献[6-7]表明，交锁髓内钉可在股骨干骨折位置形成轴向中间固定，其产生的遮挡作用较小，可有效刺激骨折位置应力传导，进而促进骨痂生长，为骨折愈合创造良好条件。
另外，该研究结果显示，随访6～12个月，与对照组比较，观察组患者并发症发生率比较低（P＜0.05）。进一步说明交锁髓内钉内固定术在术后并发症方面优于锁定加压钢板内固定。若从整体治疗效果看，交锁髓内钉内固定术术中出血量少、预后快，其临床疗效优于锁定钢板内固定术。因此，推荐首选术式为交所髓内钉内固定方法。但由于两种术式手术时间、术后引流量比较接近，在治疗成人股骨干骨折时，要根据患者制定手术方案。并密切关注交锁髓内钉内固定术围术期阴性失血，为保障临床手术安全性奠定基础。
参考文献
[1] 智春升，李忠强，刘灿祥，等.四肢骨折治疗方法研究[J].中外医疗，2012，31(16):21-22.
[2] 王黎明，邱冠军，张伟东，等.三种手术方法治疗四肢骨折效果比较[J].中国矫形外科杂志，2012，5（10）：100-101.
[3] 高清远，谢兵.老年四肢骨折手术治疗方案[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，10（13）：163-164.
[4] 智春升，李忠强，刘灿祥.外固定架与股骨近端锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的比较[J].中外医疗，2011，30（5）:21．
[5] 胡野，周业金，张逸飞，等. 交锁髓内钉与锁定钢板治疗股骨干骨折的临床效果比较[J].安徽医药，2014，18（8）:1491-1492.
[6] 欧阳建江，庞向华，欧兆强.股骨干骨折两种内固定方式隐性失血的临床分析[J].实用医学杂志，2014，27（2）:85-86.
【关键词】胫骨近端骨折；经皮微创钢板；髓内钉
胫骨近端关节外骨折多是由高能量暴力损伤所致，多伴有较广泛的软组织损伤或缺损。在临床实践中，其治疗可选的方法很多，包括非手术治疗、外固定、髓内钉、钢板固定等，但是各种方法均有局限性[1]。目前，临床以髓内钉和钢板固定最为常用，但两种方法的效果孰优孰劣尚未有共识的观点，基于此，本文比较了髓内钉治疗与钢板固定治疗胫骨近端关节外骨折的临床疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料于2012年1月――12月在本院选取胫骨近端关节外骨折患者86例，以随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组各43例。观察组中，男30例，女13例；年龄21-65岁，平均（42.2±7.6）岁；病程0.5h-8h，平均（3.8±1.5）h；按AO/OTA分型：41A1型23例，41A2型11例，41A3型9例。对照组中，男28例，女15例；年龄21-64岁，平均（41.6±7.8）岁；病程1.0h-7.5h，平均（4.1±1.6）h；按AO/OTA分型：41A1型25例，41A2型9例，41A3型9例。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均自愿参加本研究，并签署知情同意书。两组患者的性别构成、年龄分布、病程与类型等资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
1.2.1对照组予以髓内钉治疗。硬膜外麻醉，患者仰卧，屈髋屈膝90°，沿胫骨结节内侧至髌骨内侧做纵切口，向外牵开髌韧带，显露胫骨平台前缘骨皮质，于平台下1cm，正中稍偏内侧处用开口锥开孔，在透视下向胫骨髓腔内插入髓内钉，经骨折端时在X线机透视下进入远骨折段，使骨折端稍有分离移位，完成远段交锁。
1.2.2观察组予以经皮微创钢板固定治疗。硬膜外麻醉，患者仰卧，垫高患肢膝关节下方。取胫骨近端前外侧切口，长约6cm，深达皮下，将胫前肌起点附着点处做部分剥离，以便放置LISS接骨板。C型臂X线机直视下对骨折做闭合手法复位，以骨膜剥离器在骨膜与胫骨前肌筋膜之间紧贴骨面插入，在骨膜和肌肉间插入LISS接骨板，再以4枚锁定螺钉固定两端，自锁，冲洗，关闭切口。
1.3观察指标①手术时间；②术中出血量；③骨折愈合时间；④疗效评价：术后至少随访6个月，并于术后6个月时按Johner-Wruhs标准[2]评价临床疗效，分为优、良、中、差。
1.4统计学分析采用SPSS15.0统计软件进行数据分析，计量资料用χ±s表示，组间比较采用t检验，计数资料及率的比较用χ2检验，P
2结果
两组均按计划完成手术，术后均获得随访，随访6-12个月，X线片显示骨折均骨性愈合，胫骨力线好，膝、踝关节水平，踝、膝关节活动良好，均无感染、断钉、固定失效等并发症。两组患者手术、骨折愈合情况及临床疗效比较见表1。可见观察组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间均少于对照组（P
3讨论
胫骨近端关节外骨折是临床最常见的四肢骨折之一，因胫骨干周围仅有肌腱组织和皮肤覆盖，软组织的缓冲作用非常有限，因而在外界暴力作用下很容易导致胫骨骨折和软组织的损伤，在外翻剪力的作用下还常合并腓骨骨折。
在外科手术治疗中，目前临床常用的方法包括髓内钉、经皮微创钢板固定等。髓内钉治疗范围较广泛，只要满足上下两端能安装1枚锁钉便可治疗。但临床实践发现，由于胫骨上段髓腔较大，以及肌肉作用有向前、向外成角的倾向，再加上偏内侧成角的进针方式，骨折易于发生成角或移位。综合文献观点及临床实践，髓内钉应用于胫骨近端骨折的弊端[2]主要表现在：①如患者负重过早易导致髓内钉或交锁钉断裂；②术中易损伤胫前动脉及神经和腓总神经；③手术创伤较大，易对韧带及周围组织造成损伤，尤其是髌韧带，常引起膝关节疼痛或屈膝部分受限。经皮微创钢板固定是新近应用于临床的一种新型内固定系统，微创钢板能够实现固定角度的稳定性，且与骨直接接触较少，对骨膜施压较小，避免了对骨膜的破坏，有利于骨膜的血液灌注，从而使骨折不愈合的发生率大大降低。同时，该系统可实现早期行关节的功能锻炼，降低了术后出现关节僵硬的并发症。
本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间均少于对照组（P
参考文献
[1]金粉勤，薛锋，徐雪荣，等.外固定支架和带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折的对比研究[J].中华创伤杂志，2013，29（1）：53-56.
【关键词】 肱骨干骨折； 带锁髓内针； 微创钢板
近年来，随着交通事故的增多以及高空坠落等情况的多发，肱骨干骨折在临床中逐步增多[1-2]。传统肱骨干骨折治疗方法不仅手术创伤大，而且还容易发生桡神经麻痹[3-4]。本院近年来，通过带锁髓内钉固定治疗和微创钢板固定治疗肱骨干骨折，取得了较好效果。现将有关结果报道如下，以期更好的服务肱骨干骨折患者。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2011年8月-2013年1月收治的肱骨干骨折患者共70例。按随机数字表法分为对照组和观察组，所有患者均为新鲜骨折。对照组32例采用经皮微创钢板固定术，其中男19例，女13例；年龄22～76岁，平均37.6岁；受伤原因：车祸17例，摔伤10例，坠落3例，重物砸伤2例；AO分型：A型4例（12.5%），B型8例（25.0%），C型20例（62.5%）。观察组38例采用带锁髓内钉固定治疗，其中男23例，女15例；年龄21～74岁，平均38.3岁；受伤原因：车祸21例，摔伤12例，坠落3例，重物砸伤2例；AO分型：A型5例（13.2%），B型10例（26.3%），C型23例（60.5%）。两组患者在年龄、性别、受伤原因构成、AO分型方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 观察组 使用带锁髓内针固定治疗。臂丛神经阻滞麻醉，按照患者骨折类型选择合适的手术切口，使用止血钳纵行分离三角肌直至暴露肱骨近端骨面。进针点为大结节顶部内侧。然后在导针的引导下，使用扩髓器扩髓，要让髓腔超过髓内钉1 mm。接着复位，并临时固定骨折断端，测量髓腔长度。安放好适合的髓内钉主钉后，再依次安放近端、远端髓钉。在安放过程中，要保护好肱动脉，并保持与肩峰适当距离，以免造成肱动脉的损害，并降低术后髓内钉和肩峰发生撞击的风险，维护关节功能。
1.2.2 对照组 使用微创钢板固定治疗。在臂丛神经阻滞麻醉后，从上臂前外侧入路，沿桡神经解剖方向分离以暴露桡神经。使用湿润橡皮膜保护桡神经和周围软组织。解剖复位骨折断端。复位临时固定后，将锁定钢板进行适当折弯，以保持与肱骨的形态一致，然后沿肌组织神秘按、骨膜浅面间隙插入，在骨折断两侧用3～4枚锁定螺钉固定皮质，C型臂X线机透视下确定骨折对位对线良好，术后使用肩托带保护，3 d后进行肩肘关节功能锻炼。
1.3 观察指标 记录两组患者手术时间、术中出血量、并发症、骨折愈合时间、骨折愈合率、肩关节功能评分等。其中：肩关节功能评分使用Constant-Murley评分，在最后一次随访时进行。
1.4 随访 患者随访6～24个月，平均随访13.6个月。其中：观察组平均随访13.4个月，对照组平均随访13.9个月。随访了解患者康复情况和术后不良反应，并进行健康教育。在最后一次随访，进行肩关节功能评分。
1.5 统计学处理 使用SPSS 18.0进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，比较使用t检验法，计数资料使用 字2检验，以P
2 结果
2.1 两组术中情况比较 观察组手术时间、术中出血量均明显少于对照组，差异有统计学意义（P
2.2 两组术后恢复情况比较 两组在骨折愈合时间和肩关节功能评分上比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 两组并发症发生情况 观察组6例出现并发症，并发症发生率为15.8%，其中，肩痛伴肩关节活动度减小4例；另分别有1例桡神经麻痹、术中医源性骨折1例。对照组7例出现并发症，并发症发生率为21.9%，其中，桡神经麻痹3例，肩痛（或肩关节活动度减小）2例，骨折畸形愈合2例。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（字2=6.89，P>0.05）。术中及随访，均未发现患者有感染、内置物断裂或骨折不愈合等严重并发症。
3 讨论
近年来，由于交通事故频发、高空坠物增多以及老年人摔倒等因素，肱骨干骨折有增长趋势[5]。传统的钢板固定治疗术在临床实践中发现易导致桡神经损伤，而且手术创伤较大。因此，在钢板固定治疗的基础上，形成了微创钢板固定治疗术[6]。相比于传统固定方法，该方法由于不用暴露骨折断端，而且桡神经得到了一定保护，因此手术创伤较小[7]。带锁髓内针固定治疗作为肱骨干骨折治疗的另一种常见手段，无论是顺行髓内针固定还是逆行髓内针固定对患者均有一定的损伤[8]。顺行髓内针固定易对肩关节形成一定损伤，逆行髓内针则可能会造成医源性骨折。因此，就微创钢板固定治疗和带锁髓内针固定治疗的效果进行比较具体重要价值。
在本研究中，比较了带锁髓内针固定治疗和微创钢板固定治疗在肱骨干骨折治疗的效果。从本组资料来看，观察组骨折愈合时间为（10.27±1.76）周，肩关节功能评分为（97±5）分。对照组分别为（10.46±2.22）周和（95±6）分，两种方法在骨折愈合时间和肩关节功能评分上比较差异无统计学意义（P>0.05）。但是，在术中情况和并发症发生情况来看，带锁髓内钉固定治疗的手术时间和术中出血量均低于微创钢板固定治疗组，而且还可以降低并发症发生率。本研究的大部分结论与张隆等[9]的研究结论是一致的。在其报道中，指出带锁髓内针和微创钢板在治疗肱骨干骨折上，并发症发生率无显著差异（P>0.05）。这一情况，应该与患者骨折情况、具体操作等客观条件有关。
事实上，随着临床实践的不断发展，关于带锁髓内针和微创钢板在治疗肱骨干骨折的价值基本上趋同，即两种治疗方法各有优缺点[10]。带锁髓内针不容易发生断裂，可以有效避免骨膜剥离，降低对骨折端血运的影响。但是带锁髓内针对肩关节功能的影响较为突出，而且逆行固定还可能造成医源性骨折。微创钢板则可以不用剥离骨折断骨膜，满足生物学固定要求。但是，由于肱骨干特殊的解剖结构，微创钢板也可能损伤重要血管或神经走向。
综合本研究来看，相比于微创钢板固定治疗肱骨干骨折，带锁髓内针固定治疗虽然在骨折愈合时间和肩关节功能评分方面无明显优势，但是可以有效缩短手术时间，减少术中出血量，且并发症发生率较低。由于不同方法各有优缺点，在临床中要根据患者症状，合理选择。
参考文献
[1]郭辉.三种金属植入体内固定治疗肱骨干骨折的比较[J].中国组织工程研究，2012，16（26）：4936-4940.
[2]王宏家，余忠慧，孟祥凤.远端带锁髓内针治疗肱骨干骨折术后并发桡神经损伤原因分析[J].中国当代医药，2012，19（28）：187-188.
[3]廉会存.交锁髓内钉内固定与加压钢板内固定治疗肱骨干骨折的疗效分析[J].中国伤残医学，2013，21（4）：92-93.
[4]秦练，陈琦，周赤兵.带锁髓内钉和锁定钢板内固定治疗肱骨干骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（5）：50-51.
[5]赵锦阳，于建林.46例交锁髓内钉固定治疗巩固干骨折的疗效观察[J].中国保健营养，24（2）：718.
[6]朱砂.肱骨干骨折两种固定术疗效比较[J].当代医学，2011，17（23）：110-111.
[7]牛小育.带锁髓内钉固定治疗肱骨干骨折疗效观察[J].骨科，2012，3（1）：41-43.
[8]张进.肱骨干骨折两种固定术疗效比较[J].吉林医学，2012，33（9）：1799-1800.
[9]张隆，李文毅，郑旺，等.肱骨干骨折微创钢板固定与带锁髓内针固定术疗效对比分析[J].中国临床实践，2010，13（15）：1689-1690.
【关键词】锁定解剖钢板；股骨近端防旋髓内钉；不稳定股骨转子间骨折；骨质疏松
【中图分类号】R68342【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）14-0097-01
不稳定股骨转子间骨折属股骨转子间骨折的严重类型，虽然股骨部位血运丰富、松质骨多，一般而言保守治疗即可取得较佳的愈合效果，但保守治疗易引起褥疮、感染、血栓等严重并发症，影响患者的预后质量。因此，多数学者认为，行早期外科手术治疗是改善患者预后的重要手段，然而目前临床关于应用锁定解剖钢板（LPFP）还是股骨近端防旋髓内钉（PFNA）尚存在一定争议[1]。为此，笔者进行了前瞻性临床分析研究，现报告如下。
1资料与方法
11一般资料选取我院2008年7月至2013年7月收治的不稳定股骨转子间骨折患者216例，按治疗方法将其分为LPFP组及PFNA组。其中，LPFP组患者108例，男68例，女40例；年龄65～81岁，平均（709±64）岁；骨折原因：交通事故61例，跌落伤61例，运动伤18例；改良Evans分型：II型25例，III型59例，IV型24例，Sigh分级：1～2度38例，3度64例，4～5度6例。PFNA组患者108例，男65例，女43例；年龄65～82岁，平均（715±72）岁；骨折原因：交通事故58例，跌落伤33例，运动伤17例；改良Evans分型：II型25例，III型59例，IV型24例，Sigh分级：1～2度41例，3度60例，4～5度7例。两组患者的性别、年龄、骨折原因及分型等资料比较无统计学差异（P>005），具有可比性。
12纳入与排除标准纳入标准：①经骨盆正位X线片确认骨折并用双能X射线骨密度仪测量确认骨质疏松症[2]；②受伤前有独立行走能力。排除标准：①合并精神疾病、恶性肿瘤或预期生存期≤3个月；②病理性骨折或陈旧性股骨转子间骨折。
12手术方法
121锁定解剖钢板手术方法患者于骨科牵引床上取仰卧位，行硬膜外麻醉，以足部固定器行牵引、手法复位。于髋关节外侧开10 cm左右切口，牵引下对骨折部位进行复位并用克氏针暂时固定。于近端切口将锁定钢板插入，在C臂指引下将3枚导引针打人，钻孔后将三枚锁定螺钉置人股骨颈内，并将一枚螺钉于钢板远端置人。于切口远端再置入至少2枚锁定螺钉，去除克氏针；在C型臂X线机下确定颈干角，向股骨头颈、骨折远端、股骨头处分别置入3枚、1枚、3枚螺钉进行固定。明确固定效果良好后，留置骨科引流管，结束手术。
122股骨近端防旋髓内钉手术方法、麻醉、牵引等操作同LPFP组。自大转子顶点沿股骨干方向向上做长约5cm纵形切口，先找到大转子顶点，插入直径约2mm髓腔导针。股骨近端扩髓后，置入长度合适的PFNA主钉，用近端130°瞄准器定位，在螺旋刀片钻头导向器接触皮肤部位开2cm切口，保持前倾角15°钻入直径约2mm导针，经导针测量螺旋刀片的长度，用11mm空心钻钻开股骨外侧皮质沿套筒插入长短合适的螺旋刀片，轻轻锤击至限深处后顺时针旋转插入器，使螺旋刀片压缩骨折间隙并处于锁定状态。再应用瞄准器远端孔开长约5cm小切口，安装远端锁定钉。最后拧入髓钉近端尾帽。再次C臂机透视确认无误，冲洗切口，不放置引流管，逐层缝合。
13观察指标对两组患者手术情况、术后并发症情况进行记录，并比较。并对对患者进行1年的随访，在末次随访中参照Harris评分对其髋关节功能进行评价[3]，并分析其疗效：优：Harris评分≥90分；良：80分≤Harris评分
14 统计学分析 数据采用SPSS180软件进行分析，计量资料用均数加减标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P
2结果
21手术情况由表1可知，LPFP组手术时间、术中出血量、切口长度、X线透视时间、住院时间、骨折愈合时间均显著高于PFNA组（P
22术后并发症由表2可知，LPFP组与PFNA组术后并发症比较无明显统计学差异（P>005）。
23临床疗效比较由表2可知，LPFP组与PFNA组末次随访Harris评分分别为（814±62）分、（829±55）分，无明显统计学差异（P>005）；LPFP组优良率944%，PFNA组优良率954%，两组患者临床疗效比较无明显统计学差异（P>005）。
3讨论
在不稳定股骨转子间骨折伴骨质疏松患者的治疗中，及时手术治疗十分必要，而手术方式的选择则是保证患者预后的重要环节。LPFP是钉-板系统的代表性治疗方法之一，通过股骨近端外侧骨皮质的固定，达到分担张力、应力传导，加压骨折断端的作用，在促进骨折愈合上具有一定疗效；PFNA将传统拉力螺钉改良为螺旋刀片，在防止内翻、切割方面具有较佳意义，且PFNA主钉的4°外翻角有助于手术创伤的下降。
本研究表明，PFNA治疗的患者能够在保证更低的手术时间、创伤、出血量、X线透视时间与LPFP治疗相比明显缩短，但两者患者的住院时间，骨折愈合速度无明显差别。在手术中，LPFP固定方式为偏心固定，对于较大剪切力的抵抗效果不佳[4]，导致术后需要更长的卧床时间，不利于早期康复锻炼，影响骨折的愈合速度。而PFNA直接置于髓腔内，显著缩短了内固定力矩，有利于抵抗较大的经股骨轴向载荷，保证了负荷传载的进行，在保证固定效果的同时有效避免了骨折短缩、旋转的发生。此外，近端螺旋刀片对周围骨质的挤压不仅可以增加PFNA的把持力、抗剪切力，还可通过主钉的自动锁定避免骨折块旋转、塌陷的发生，具有坚强固定、避免髋内翻的优势。有利于患者早期的锻炼以及骨折周围血供的恢复及早期愈合，对其生活质量的提高具有重要意义。
综上所述，LPFP与PFNA在治疗不稳定股骨转子间骨折伴骨质疏松症中均可发挥良好的疗效，而PFNA能够进一步缩短手术时间、降低术中出血量、促进早期愈合、减少透视次数，在改善患者生活质量方面具有更为积极的意义。
参考文献
[1] 张长青.关于老年股骨转子间骨折的当代观点[J].中华骨科杂志，2012，32（7）：611-613.
[2] 赵海生，徐耀增，王贵贤，等.股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子下骨折[J].中国组织工程研究，2013，17（48）：8368-8373.
[3] 李靖扬，周瑜博，乔为民，等.四种金属植入物内固定修复老年股骨转子间骨折的比较[J].中国组织工程研究，2014，18（26）：4163-4167.
[关键词] 股骨髁骨上骨折；老年患者；逆行交锁髓内钉内固定；股骨远端锁定钢板内固定
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）18-0073-03
股骨髁上骨折属于常见临床损伤，有效治疗并促进膝关节功能恢复的关键在于正确复位并在骨折的愈合与术后功能锻炼期间维持位置不变[1]，术中对操作的要求较高，一旦出现操作失误，很容易造成骨折畸形愈合的情况，影响患者的膝关节功能，难度较大。基于患者的损伤多由高能量暴力造成，病情复杂，而老年患者自身的身体条件较差，故如何选择合适的固定方法意义重大。既往治疗经验表明，通过特殊器械的辅助应用，有利于内固定操作中程序的简化和稳定性的增加。本文选择我院骨科2014年1～12月间收治的老年股骨髁上骨折患者40例作为研究对象，比较分析逆行交锁髓内钉与股骨远端锁定钢板内固定治疗老年人股骨髁上骨折的临床疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院骨科2014年1～12月间收治的老年股骨髁上骨折患者40例作为研究对象。将其随机分为两组，分别设为A组、B组，且每组均为20例。A组患者中，男12例，女8例，年龄65～84岁，平均（75.1±2.9）岁。患者均有明确的致伤原因，其中，交通意外10例、跌伤2例、高处坠落5例、重物砸伤3例。按照骨折AO分型标准，A1型、A2型和A3型的患者分别为8例、10例、2例。B组患者中，男11例，女9例，年龄65～86岁，平均（75.9±3.2）岁。患者均有明确的致伤原因，其中，交通意外9例、跌伤3例、高处坠落4例、重物砸伤4例。按照骨折AO分型标准，A1型、A2型和A3型的患者分别有7例、10例、3例。两组患者在性别、年龄、致伤原因以及临床分型等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准 年龄≥65岁；均经影像学诊断确认为股骨髁上骨折，属于闭合性损伤，具有手术适应证，且对治疗内容知情同意，自愿参与本次实验研究。
1.2.2 排除标准 合并严重心血管疾病或者肝肾功能障碍的患者；合并血液系统疾病或者凝血功能障碍的患者；无法耐受手术治疗的患者；属于病理性骨折、陈旧性骨折的患者。
1.3 方法
1.3.1 A组 A组患者采用逆行交锁髓内钉内固定治疗，患者取仰卧位，经硬膜外麻醉或全身麻醉后，在股外侧做一切口，在骨折处有限切开，行常规复位及临时固定，在患者的髌骨下极到胫骨结节之间的位置作一小切口，依次将髌韧带、关节囊切开之后使股骨髁间暴露在操作视野中，选择在后交叉韧带止点前5 mm处开口，扩髓、置髓内钉，依次锁定骨折近端钉和远端钉，使主钉钉尾到达股骨髁间软骨下5 mm处完成。
1.3.2 B组 B组患者采用股骨远端锁定钢板内固定治疗，同法麻醉后，绑止血带，并在患者的股外侧做切口，经股外侧肌、股直肌间入路，股骨髁充分暴露后实施复位，并使用克氏针临时固定。选用长度合适的股骨远端锁定钢板进行固定，固定期间维持良好对位对线，股骨髁部及骨折近端都用3～4枚螺钉分别固定，必要时行植骨处理，负压引流，缝合切口[2]。
1.4评价指标
分别对两组患者的切口长度、手术时间、术中出血量等指标进行比较，经12～24个月的随访后观察两组患者的膝关节功能恢复效果。
其中，患者的膝关节功能恢复效果按照Bristol标准进行评价[3]：以末次随访时患者完全无疼，膝关节的屈曲度>130°，伸直
1.5 统计学分析
采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析，其中计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料使用%表示，采用χ2检验，P
2 结果
2.1 两组患者手术相关观察指标比较
A组和B组患者的手术切口长度分别为（9.8±1.1）cm、（17.9±1.6）cm，术中出血量分别为（395.9±68.3）mL、（568.2±93.4）mL，A组显著优于B组，而其手术时间分别为（85.2±12.5）min、（73.1±11.4）min，B组显著优于A组，差异有统计学意义（P
2.2两组患者膝关节功能恢复效果比较
经随访，A组和B组患者的膝关节恢复优良率分别为95.0%和90.0%，两组比较差异无统计学意义（χ2=0.360，P=0.548>0.05）。见表2。
3 讨论
随着现代观念的转变，老年人的社会活动不断增加，其发生股骨髁骨上骨折的机率也越来越高，特别是在老年患者各项身体机能不断退化，慢性基础性疾病以及骨质疏松等发生率升高的情况下，其治疗的难度和复杂性也相应提高[4-6]。
本文比较了两种内固定治疗老年股骨髁骨上骨折的临床效果，结果可见在切口长度和术中出血量的比较方面A组优于B组的情况，而在手术时间的比较方面B组短于A组。两组患者的膝关节恢复优良率分别为95.0%和90.0%，差异无统计学意义（P>0.05），提示二者均是治疗老年股骨髁骨上骨折的有效方法。这与蒋守海等[6]的研究结果基本一致，其还对两组患者的术后不良反应发生情况进行了记录和比较，发现采用逆行交锁髓内钉内固定治疗的患者术后存在生肢体短缩、骨折端成角的情况，采用股骨远端锁定钢板内固定治疗的患者则容易出现轻度膝外翻，但都不十分严重，不会对患者的恢复造成过大的影响，也均无感染、内固定断裂以及骨不连现象出现，提示两种治疗方法均具有较好的安全性。
采用逆行交锁髓内钉治疗过程中由于手术切口更小、术中出血量少的优点可以提高老年患者的耐受性，适用范围更广，同时，其固定的稳定性强、符合微创治疗原则，更有利于骨折的愈合和早期膝关节功能康复；另一方面，交锁髓内钉固定治疗属于髓内中心固定，有效避免了偏心固定的弯曲应力对骨骼造成的生物力学干扰，降低了膝关节内外翻畸形的发生率[5-7]；而固定允许骨折端间的微运动，则可以通过生理应力的产生刺激骨痂的生长，为骨折愈合提供有利条件；但在术中锁定螺钉放置时，其可能存在一定的困难，需不断进行调整，手术时间更长，增加了切口暴露的时间和术后感染的发生风险。而采用股骨远端锁定钢板内固定则具有操作相对简便、手术时间短的优点，这是由于锁定钢板在形状设计上与患者的股骨远端解剖轮廓基本一致，更有利于安装[8-10]；同时，由于术中无需对骨膜进行大范围的剥离，钢板与骨骼之间无需紧密贴合，一方面能够改变传统接骨板与骨骼之间以摩擦力为基础的传统固定模式，另一方面能够对患者的骨、骨膜血运进行充分保护，与BO原则相符；通过骨骼、钢板、螺钉的一体化固定，可以实现骨折处的有效、稳固内固定，更利于患者在术后早期实施功能锻炼[11，12]。
需要注意的一点是，采用股骨远端锁定钢板内固定治疗因钢板与螺钉的紧密结合，对于合并骨质疏松的患者有良好的效果，不会出现螺钉松动、退出等的现象，特别是随着年龄的增加，激素水平的变化，骨质疏松的发生率越来越高，其在老年股骨髁骨上骨折患者的治疗中有更大的优势，但也存在切口大、对患者的损伤程度更重的缺点[13-15]。研究中还对逆行交锁髓内钉内固定治疗股骨髁上骨折的切口入路进行了改良，将既往膝关节前外侧切口入路改为大腿下段前外侧与膝关节前内侧两个切口入路，避免了传统入路需要切开股外侧肌腱、创伤过大的缺陷，而且降低了对膝关节稳定性的干扰，术野更加清晰，利于手术操作的进行和手术时间的缩短。
总之，通过逆行交锁髓内钉和股骨远端锁定钢板内固定治疗老年股骨髁上骨折均能获得比较理想的治疗效果，有利于患者的膝关节功能恢复，二者各有优缺点，可在具体治疗过程中根据患者的实际情况选择合适的治疗方法。
[参考文献]
[1] 李文成，刘秦松，蔡宇，等. 锁定钢板与髓内钉治疗股骨远端骨折的临床对比分析[J]. 河北医学，2013，19（2）：177-180.
[2] 廖春来，王培信，李培浩，等. 复杂类型股骨远端骨折的手术方式选择[J]. 山东医药，2011，51（32）：95-97.
[3] ，苗娜，王维彬，等. 股骨髁锁定钢板治疗股骨远端粉碎性骨折的临床效果观察[J]. 中国综合临床，2014，24（6）：579-581.
[4] 廖春来，王培信，李培浩，等. 股骨远端复杂骨折的内固定方式选择[J]. 中国实用医药，2010，5（36）：20-22.
[5] 陈华伟，蔡延禄，林瑞忠，等. 逆行交锁髓内钉和解剖型锁定钢板治疗股骨远端骨折[J]. 中国医药指南，2015，13（5）：25-26.
[6] 蒋守海，王春，夏建军，等. 逆行交锁髓内钉与股骨远端锁定钢板内固定治疗股骨髁上骨折的疗效比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2013，28（6）：566-567.
[7] 宫涛，孙占胜，王伯珉，等. LISS钢板与逆行交锁髓内钉内固定术治疗C2型股骨髁间骨折疗效比较[J]. 山东医药，2014，54（42）：81-83.
[8] 黄兴力，袁风. 逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折[J]. 实用骨科杂志，2013，19（9）：849-851.
[9] 黄忠兆，张立新，郝明，等. 逆行交锁髓内钉治疗老年股骨髁上、髁间骨折[J]. 临床骨科杂志，2013，16（6）：629，632.
[10] 杨通宇，覃家永，陆耀宇，等. 逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折效果分析[J]. 中国现代医生，2013，51（28）：47-48.
[11] 陶建军，白胜波. 逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折的临床疗效观察[J]. 现代诊断与治疗，2014，21（4）：726-728.
[12] 汤继磊，沈向阳，陈春美，等. 股骨远端骨折逆行交锁髓内钉和微创内固定系统手术对软组织血清标志物的影响[J]. 江苏医药，2013，39（18）：2196-2197.
[13] 冯利君，刘凯. 股骨远端骨折应用逆行交锁髓内钉临床治疗分析[J]. 临床医学，2014，34（2）：70-71.
[14] 郭德洪. 逆行交锁髓内钉治疗股骨下段骨折的临床体会[J]. 国外医药（抗生素分册），2014，35（6）：后插1-后插2.
【关键词】前臂双骨干骨折；大年龄儿童；弹性髓内钉
作者单位：450053郑州市儿童医院骨科手术治疗大年龄儿童(>9岁)前臂双骨干骨折是必须的，但方法的选择颇有争议，本文旨在比较切开复位钢板内固定与闭合复位弹性髓内钉固定治疗大年龄儿童(9~16岁)前臂双骨干骨折的疗效。
1资料与方法
1.1一般资料病例纳入标准：①新鲜骨折闭合复位后骨折成角大于10°或大于30°的畸形愈合骨折。②尺桡骨中段骨干开放性骨折。排除标准如下：单骨固定的或钢板和弹性髓内针混合固定的，合并其他骨折的(如盖氏、孟氏、桡骨近端)，病理性骨折的。收集我院2000~2010年通过钢板内固定或弹性髓内针固定治疗前臂双骨干骨折病例，符合条件且资料完整的病例共35例，平均年龄13.2岁(9~16岁)，弹性髓内钉组21例，切开复位钢板螺钉固定组14例。
1.2方法分析所有入选病例的资料，包括：受伤时年龄、性别、损伤机制、固定方式、内固定取出时间、骨折类型(开放骨折采用Gustillo-Anderson1分型)，并发症。手术时间、止血带时间、失血量及术中并发症。回顾术前、术中及术后随访时前臂正侧位X线片。测量骨折处成角大小。平均随访1.3年(7个月至1.5年)。手术均由操作熟练经验丰富的医生完成。
所有患者均至少随访至骨折愈合后内固定取出。“骨折愈合”标准为骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；超过3个月为“延迟愈合”，超过6个月为“不愈合”。远期并发症包括严重并发症(遗留后遗症或需二次手术处理)与轻微并发症(仅需简单处理)。
末次随访时评估患侧前臂活动(与健侧对比)，包括前臂旋前旋后及肘腕关节屈伸活动。根据Price分级系统2，前臂旋转活动受限超过10°即被认为是旋转活动丢失。
1.3统计学方法采用SPSS 17.0进行统计学分析，计量资料比较应用t检验，并发症发生情况比较采用Fisher确切概率法，检验水准α=0.05。
2结果
2.1一般情况髓内钉固定组(21例)：男14例，女7例；右11例，左10例；钢板螺钉固定组(14例)：11男，3女；右7例，左7例；受伤时平均年龄钢板螺钉固定组(14.4;10.9~16岁)与弹性髓内针组(12.5;9~14.6岁)差异有统计学意义。髓内钉固定组有13例在闭合复位下性弹性髓内针固定，8例辅助小切口下弹性髓内针固定。
图11例12岁男孩双前臂骨干骨折术前X线片(a)，弹性髓内针内定术后X线片(b)，8月后内固定取出后X线片(c)
2.2骨折AO分型弹性髓内钉组没有复杂性骨折，19例为22-A3.2，2例为22-B3.1；钢板螺钉内固定只有1例复杂性骨折为22-C1.3(10例为22-A3.1；2例为22-B3.2；1例为22-B3.1)；弹性髓内针组有2例开放性骨折，钢板内固定组有5例开放性骨折，两组在性别、伤时年龄及骨折类型上差异无统计学意义。伤后时间钢板组显著高于髓内钉组(P
2.3疗效两组在术后3月(P=0.705)与6月(P=1.00)时评价骨折愈合情况差异无统计学意义。最后一次随访时两组在前臂旋前旋后活动丢失上并无差异。
2.4并发症弹性髓内针组4例发生严重并发症(2例再骨折，1例尺骨不愈合，1例骨筋膜室综合征)，8例发生轻微并发症(4例延迟愈合，3例浅表感染，1例鹰嘴滑囊炎)；钢板组严重并发症4例(2例再骨折，1例尺骨不愈合，1例钢板断裂)，4例发生轻微并发症(4例延迟愈合)。
3讨论
尽管钢板内固定治疗成人前臂骨折已达到大家认可，而在儿童前臂骨折手术方式的选择上仍然有争议。治疗儿童前臂手术方式有弹性髓内针固定和钢板螺钉固定两种。两者在固定不稳定性骨折方面已经被证明为有效的方法［1］。
弹性髓内针固定于钢板固定相比有小切口、手术时间短、对骨折部位干扰少的优点［2］。最近Fernandez et al［3］通过对64位儿童(3~14岁)前臂双骨干骨折的研究，得出弹性髓内针固定有更好的影像学结果，切口美观，手术时间短等优点。而之前对前臂双骨干骨折的研究儿童年龄范围比较广泛，没有大于9岁儿童组的针对性研究。国内曾有对大于8岁儿童前臂双骨干骨折的研究［4］。我们通过对大于9岁儿童前臂双骨干骨折的研究得出与之相似的结论，髓内针组手术时间和止血带应用时间明显缩短。
有学者［5］认为钢板内固定有利于桡骨弓的恢复，从而不影响前臂的旋转功能，但我们通过对大于9岁儿童前臂双骨干骨折中桡骨弓幅度与纵向长度百分比的研究，发现弹性髓内针固定和钢板内固定都能有效恢复桡骨弓，对前臂旋转功能的影响，两者差异无统计学意义。
Schemitsch与Richards［6］等提出的桡骨残余畸形与前臂旋转功能丢失有相关性，这在我们的研究中没能得出同样结论。而事实上，即使钢板内固定能恢复桡骨弓，仍有大量的病例出现旋转功能受限。但我们也不得不认识到这也许与本研究的样本小有关。而对两者之间是否有相关性，可以同过一个大样本前瞻性研究，来妥善解决。
儿童前臂骨折愈合并发症在以前的研究中被证明是罕见的。Ortega et al［7］在对16例年龄不超过13岁的前臂双骨干骨折的研究中没有任何延迟愈合或不愈合。此外有学者［8］通过对26例4~16岁前臂骨折研究发现无论使用IM治疗还是钢板螺钉固定，平均愈合时间相同，为3.5 月。同样我们在对年龄大于9岁前臂双骨干骨折患儿的研究中，发现术后3月和6月的骨折愈合没有显著性差异，所有延迟性愈合的都在6月内愈合。在弹性髓内针钉组1例尺骨骨不连的，没有进行进一步治疗，在术后7月是自然愈合。在钢板内固定组，1例骨不连是尺骨楔形骨折，再次行钢板内固定于术后8周愈合，在14个月随访时前臂活动完全恢复。
手术治疗前臂双骨折，与传统的闭合复位石膏夹板固定治疗相比具有更多的并发症。尽管弹性钉组总的并发症发生率高于钢板组，但是，弹性钉组的并发症常较轻微［9］。我们的研究也得出同样的结论。轻微并发症的出现提醒我们要锐性截断针尾，针尾突出骨皮质约0.3~0.5 cm。术后1年手术取出内固定，如果出现皮肤激惹，要尽早取出内固定。
相对以往对广泛年龄范围患儿研究，我们的研究表明，对于大于9岁患儿，弹性髓内针组与钢板内固定组具有有相同疗效。由于是回顾性研究，无法控制患儿年龄，我们研究的缺点在于两组年龄有差异，弹性髓内针组的平均年龄要比钢板内固定组小1.9岁。
总之，我们认为，闭合复位弹性髓内钉固定对于大年龄儿童(9~16岁)的前臂骨干双骨折同样为一安全有效的治疗方法，具有切口小，手术时间短等优点。
参考文献
［1］Kay S, Smith C, Oppenheim WL. Both-bone midshaft forearm fractures in children. J Pediatr Orthop, 1986,6:306-310.
［2］Huber R, Keller H, Huber P, et al. Flexible intramedullary nailing in fracture treatment in children. J Pediatr Orthop, 1996,16:602-605.
［3］Fernandez FF, Egenolf M, Carsten C, et al. Unstable diaphyseal fractures of both bones of the forearm in children: plate fixation versus intramedullary nailing. Injury, 2005,36:1210-1216.
［4］张中礼，杨建平，蔡少华，等.弹性钉与钢板固定治疗大年龄儿童前臂双骨折的疗效比较.中华小儿外科，2009,8：510-513.
［5］Van der Reis WL, Otsuka NY, Moroz P, et al. Intramedullary nailing versus plate fixation for unstable forearm fractures in children. J Pediatr Orthop, 1998,18:9-13.
［6］Schemitsch EH, Richards RR. The effect of malunion on functional outcome after plate fixation of fractures of both bones of the forearm in adults. J Bone Joint Surg Am, 1992,74(7):1068-1078.
［7］Ortega R, Loder RT, Louis DS. Open reduction and internal fixation of forearm fractures in children. J Pediatr Orthop, 1996,16:651-654.
