时间：2022-03-23 18:50:41
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1.1中医辨证治疗方法中医辨证治疗讲究辨证分析病症，根据具体病理变化辅以药物治疗。大致分为五型：湿热交阻型、热毒蕴结型、肝郁气滞型、肝肾阴虚型、脾胃失和型。（1）湿热交阻型：临床表现为面黄如橘、面垢厚重,舌偏红、舌苔黄腻、纳差、乏力等，治疗方法以解毒退黄、清热利湿为主。可采用茵陈、黄枝子、虎杖、藿香、郁金、海金沙、厚朴、车前仁煎服，并根据病情变化适当增减药量。（2）热毒蕴结型：临床常见口干苦、面黄、尿黄、脘痞泛恶、乏力病急。治疗方法以化浊开窍、清热解毒为主。可采用黄栀子、茵陈、大黄、犀角、黄芩、银花、连翘、郁金、菖蒲、紫草、板兰根、玄参、生地、胆草煎服治疗。（3）肝郁气滞型：临床常见口苦恶心、食欲不振、情绪抑郁、胸闷不舒、头晕目眩。治疗方法以和胃理气、疏肝解郁为主。可采用白芍、柴胡、丹参、枳壳、郁金、炒香附、甘草、茯苓煎汤服用。（4）肝肾阴虚型：临床常见腰膝酸软、手足心热、口干耳鸣、肝区隐痛、舌红少苔、两目干涩。治疗方法以养肝滋肾、养阴为主。可采用明沙参、当归、生地、金铃子、枸杞子、麦冬、丹参、淮药、白芍、谷芽煎服，适病情发展增减药量。（5）脾胃失和型：临床常见食欲不振、大便稀溏、食谷不化、喜暖畏寒、腰膝冷痛，严重者下肢浮肿、舌胖质淡。治疗方法以调肝和胃、健脾益气为主。可采用木香、砂仁、茯苓、鸡内金、麦芽、泡参、白术、丹参、甘草煎汤服用。
1.2疗效标准根据卫生部颁布的有关病毒性肝炎临床诊断标准将治疗效果分为显效、有效、无效三个标准。显效：患者临床症状明显改善，患者食欲好转、肝区痛感明显减轻、肝脏功能基本恢复正常；有效：患者临床症状明显减轻，肝脾症状稳定无恶化，肝区无明显压痛；无效：患者临床症状无明显改善，肝脏功能无任何好转。
1.3统计学处理所有患者数据资料均采用统计学软件SPSS19.0进行统计学处理分析，所有计数资料采用t检验，计量资料采用x2检验。总有效率（%）=（显效例数+有效例数）/总例数x100%。
2结果
经中医辨证治疗后，56例患者中显效患者26例，有效11例，无效患者19例，总有效率为66.07%，治疗过程中患者均未出现明显不良反应。
3讨论
中医理论认为病毒性肝炎主要病灶在脾胃，病灶累及肝胆。病毒性病灶发病主要由于体内湿热郁结，又外感病邪发生肝胆湿热阻滞、胆液运行紊乱，渗入血液引起皮肤黄疸。又因热毒蕴结、阳气失运、气血受阻，导致患者气滞血虚，中医治疗从祛湿利尿治疗为主。西医认为病毒性肝炎主要病变部位在肝，而中医认为病变部位主要在脾胃，但两者理论并无出入，中医学所述五脏是功能性概括，并没有指具体脏器，中医病理中所讲的脾脏发挥运用主升清、主运化、主统血的作用与西医中肝、胆、胃的作用相同。另外，治疗病毒性肝炎除药物治疗外还需再饮食和休息上多加注意。
根据胃溃疡的发病过程控制相关药物进行治疗。采用抗酸性的药物，采用细胞内部的受体剂、粘膜的保护成分以及幽门螺杆菌的消除剂和抗生素完成相关药物的治疗过程控制。抗酸剂有碳酸氢钠和氢氧化铝，主要的复方剂是胃舒乐、胃康等等，这类药物可以有效的缓解相关治疗过程。阻断剂H2包括甲氰咪胍、法莫替丁和呋喃硝胺，这些药物都是通过对细胞壁的阻碍过程完成胃酸分泌的控制，从而保证有效的防止胃酸过多造成胃部不适。法莫替丁服用八周后逐步完成治愈效率的90%以上。胃黏素受体阻断剂可以一直胃部的细胞壁的胃酸受体控制，完善综合性胃酸分泌的有效愈合效果。
2胃部的粘膜保护剂控制
通过增加胃黏膜内部的药剂使用可以加深胃部的粘膜厚度，对胃部十二指肠粘膜起到有效的控制和保护作用。表面制剂是采用硫酸化的蔗糖碱性铝盐，保证水内释放过程控制。分别采用胃蛋白酶和胃酸的综合作用实现胃酸内部环境负电颗粒的控制，形成一种较为丰富的粘糊状物质，这种物质可以有效的形成一个内部的保护屏障。De-Nol是一种胶质枸橼酸铋盐，具有与硫糖铝类的物质同样的刹菌剂，可以保护增胃部粘膜的有效控制过程[2]。
3抗幽门螺杆菌类型的药物控制
伴随着胃炎、胃十二指肠的感染问题的严重控制，HP感染情况收到威胁，完善胃炎和胃溃疡的有效治疗过程控制，降低整体发病率，采用胶态果胶铋类药物，四环素或阿莫西林可以完成有效的治疗过程，采用甲硝唑，一天三次给药，连续两周服药，可以有效的清除80%～90%的幽门螺杆菌。另外，对于胃溃疡的相关药物治疗还有抗生长抑制素八肽，可以有效的改善综合性的消化系统的分泌过程控制，逐步的改善胃溃疡的内部出血和病变，从而有效的控制病情的发展过程。
4胃溃疡的维护治疗过程控制
教学效果评价分为客观成绩测试和主观自我评估2种方式。客观成绩测试主要是学生在肾病科实习结束时的出科考试，包括理论测试和综合能力测评，其中理论测试成绩和综合能力测评各50分。主观自我评估以自制问卷的形式对3个班的教学成果进行随机调查，对学生学习兴趣、课堂知识的掌握程度和理解力、临床动手能力等方面进行调查。
2统计学方法
使用SPSS20.0软件进行统计学处理，计量资料以x±s表示，采用非配对t检验，计数资料采用卡方检验（χ2）。P<0.05为差异有显著性。
3结果
（1）3组学生对不同教学模式教学效果的反馈见表1。通过调查，发现3种不同教学模式的学习中，以CBL、PBL模式带教的学生学习氛围浓厚，学生学习兴趣高涨，对知识掌握能力和理解能力、临床动手能力等方面均有较大程度提高；与PBL相比，CBL在临床动手能力、文献查阅及处理、分析能力等方面提高略为占优。（2）3组学生的客观成绩测试见表2。与LBL组比较，*P＜0.05，#P＜0.01。从表2结果可见：理论考试方面，CBL、PBL均明显优于LBL组，P＜0.05，PBL组略优于CBL组；在技能考核方面，CBL、PBL组均显著优于LBL组，P＜0.01，而CBL组又略优于PBL组。
4讨论
LBL教学法特点[1]是以教师课堂授课为主，以教材为中心，全面、系统地讲解理论知识。其优点在于系统性强，传授信息量大；而缺点则是学习者较被动，理论与实际联系不够密切。以问题为基础的教学模式（problem-basedlearning，PBL），以问题为导向，以学生为主体，以培养学生的能力为教学目标。PBL教学法颠覆了传统的医学教育方式，创立以问题为基础，以医学生为主体，以小组讨论为形式的学习模式，在教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例进行问题研究。
有学者[2]认为，强调把学习设置到复杂的有意义的问题情景中，通过学习者的合作来解决真正的问题从而学习到隐含在问题背后的科学知识，培养了学生解决问题和自主学习的能力。PBL可促进医学生的实用性及创造性思维，但由于过分强调学生在教学实际中的完全主导作用，极大弱化了教师的介入和引导功能，导致学生准备相关案例讨论时靶向性不强，往往易出现在耗费大量时间后学习效果并不明显的现象，在一定程度上限制了PBL教学法的应用及推广。基于此，一种在PBL基础上改良的教学模式CBL教学法日益受到重视和应用。CBL主要核心是以案例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导。通过事先准备的教学相关案例，引导学生探索、发现和解决问题，从而使学生的学习兴趣不断得到强化，独立探索能力得到极为有效的培养和锻炼。在学习过程中，教师可通过具体案例或程序设定，诱导学生进行相关的探索和学习。通常情况下，教师可以在课前提供相关的病例阅读材料，继而辅助学生讨论病例，在课堂中解决关于病例的所有问题。有学者[3]研究发现，CBL教学模式既沿袭了PBL教育模式培养学生思考、解决问题的能力，又避免了其耗时多、解决问题不集中等弊端。但在医学教学实践中，也发现当面对大量无法通过自学完成的病例分析，学生会产生一种浮躁心理。同时，由于讨论时间短，学生难以清晰表达出这类问题分析与讨论的结果。
笔者在临床带教中体会到，以CBL教学为例，基本的教学流程主要包括：选择病例分组进行病例分析确定学习目标新的学习发现组员之间充分交流达成学习共识与临床实践有机结合。例如，在运用CBL教学法讲授中医“水肿病”时，事先需要在病房选择一个典型的肾病综合症案例，并带领学生对病患者进行详细的病史询问和体检验查，同时描述此类患者具有如颜面眼睑四肢浮肿、腹水、胸水等水肿特征，让学生事先对该病有较为深刻的直观印象；之后让管床学生进行病例表述，教师对不足及错误之处随时补充和纠正，并提出需要解决的核心问题，如肾病综合征的典型临床表现、诊断标准、常规治疗，中医“水肿病”之阴、阳水鉴别诊断、分型证治等；最后进行小组讨论，各组成员对所收集的相关信息进行充分的交流和分析，并要求组长汇总，提出相应的中、西医诊治计划。在讨论过程中，带教老师需要较好地控制课堂时间和及时纠正错误，对病例要进行总结性发言，其间可借助多媒体、典型图片等现代教学手段，以利于学生对相关的知识点更好地理解和掌握，最后提出针对该案例学习的重点和难点。教师应在讨论结束时，对各小组的表现、学生们分析和解决问题能力、优点及不足等进行扼要的总结和评价，以激励学生增强学习的积极性和主动性，以期在临床实习中尽可能较为全面、深入地掌握肾病科相关知识和技能。
在调查中笔者发现，大部分学生对PBL、CBL教学模式持欢迎态度，认为这2种教学模式能够很快让学生进入学习状态，对新知识的接受和理解能力、临床动手能力等方面有很大提高。在临床实习带教中，教师将PBL和CBL引入教学活动，通过准备案例、鼓励学生独立探索和分析、教师的讲解讨论和总结，最终引导学生将课堂所学到的知识运用到临床实践，不仅加深了对肾科疾病的理解与认识，活跃了学习气氛，还十分有效地缩短了课堂学习与临床实践的差距，完成了从理论知识到临床实践的转化，有利于临床整体思维的培养。相应的考核成绩也显示，CBL和PBL教学效果明显优于LBL教学模式，尤其在运用书本知识解决临床实际问题及培养临床思维等方面有着非常突出的优势。
(一)教学方法。对照组学生采用传统教学法。实验组学生理论课采取任务驱动教学法、案例教学法、启发式教学法相结合;实训课采取情景模拟教学法。具体如下:1.任务驱动教学法。共分为6个步骤:明确任务－制定工作计划－解决方案－工作实施－检查控制－评价反馈。如:以“消化性溃疡”为例，结合临床实际工作将教学目标确定为:了解消化性溃疡的发病机制，掌握其临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗原则，教师在授课过程中可采用多媒体动画演示等方法辅助。理论知识的讲解完成后，制定完成初、中、高级任务目标的标准，教师和学生共同对教学效果进行评价反馈。该方法有利于促进学生基础理论知识的掌握。2.案例教学法。在学生掌握基本的理论知识后，精选典型临床病例导入，按照教学大纲要求，结合临床实际工作，提出需要解决的问题。让学生分析、思考、讨论后发言。教师根据学生发言，有针对性地讲解，拓宽学生解决问题的思路。通过对病例的深入分析，引出理论内涵，将理论知识与解决实际问题结合起来，提高学生利用综合知识分析问题和解决问题的能力。3.启发式教学法。在理论教学过程中，教师要善于把握学生原有的认知结构，分析学生原有的认知结构向新的认知结构转化的过程。教师提出问题后，通过语言、表情、动作、实物、图片等启发学生思考，引导学生利用图书、网络查阅资料，提出个人见解，小组讨论后确定答案。这种教学方法有助于培养学生良好的学习方法和学习习惯，培养其终身学习的能力。4.情景模拟教学法。在完成理论教学之后，教师根据教学内容结合临床实际创设具有代表性的情景案例，运用简易标准化病人设置情景，将病案教给学生后，让学生自由组合扮演医生、患者、家属等，在模拟病房模拟入院经过，包括模拟病史采集、体格检查、辅助检查、小组讨论后作出诊断及鉴别诊断、治疗、健康指导等，根据病情变化作出现场处理。采用学生互评、教师点评相结合的方式对该模拟过程进行评价，指出存在的问题。培养学生综合运用知识、团体协作以及医患沟通的能力。
(二)考核评价。以综合评价学生的综合技能和职业素养为目标制定考核方案，考核内容与基层医疗单位临床实际工作接轨，采用多元化的考核评价方法:理论考试、技能考试、临床综合病例分析相结合。理论考试和病例分析由教研室统一命题，学生分组抽签进行技能考试。理论考试、技能考试、病例分析满分均为100分。(四)数据处理。采用SPSS10．0统计软件进行统计学分析，两两比较采用配对t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
二、研究结果
两组学生考核评价结果见表1，为有统计学意义。结果如表1所示，与对照组学生相比，实验组学生的理论考试、技能考试、病例分析成绩均有显著提高，两组学生的成绩差异具有统计学意义。说明基于工作过程的内科学改革，将知识、技能、综合职业素质、服务理念贯穿于日常教学内容，提高学生的能力和素质，明显提高教学效果。
三、讨论
本研究显示，基于工作过程的高职临床医学专业内科学课程改革，将知识、技能及综合职业素质教育贯穿于教学内容中，循序渐进地提高学生的能力和素质，培养学生良好的职业态度和行为规范，可全面提高内科学教学质量，提升毕业生综合素质。基于工作过程的课程改革，不是教师告诉学生应该怎么做，而是学生主动参与的学习过程，教师引导学生主动发现问题、积极思考、动脑分析、动手操作、相互配合，充分激发了学生的求知欲望，培养其创新意识，多数学生能够主动参与教学过程，在“做中学”、“学中做”，综合能力得到全面提升。
1．1实施方法2组理论授课教学内容相同。本研究在2个班中医内科学临床见习中实施。
1．1．1试验组实施以病例为引导的教学方法。首先，按照中医内科学见习教学大纲的要求，以常见病、多发病的患者为主，带教老师带领学生接触患者，一般以新入院的患者为好。第1次接触患者时，通常以1个学生为主向患者及其亲属询问有关病史，然后由小组其他成员补充询问。接着由同一个学生或另一个学生进行望、闻、问、切四诊查体，并将检查结果向全组汇报。如果学生问诊或查体有遗漏或错误时，可以相互指正和补充，直到全组学生认为无遗漏和错误为止，必要时带教老师亦可进行适当的提示和补充。其次，接触患者后带教老师应立即组织学生进行第1次小组讨论，让主询问病史的见习生进行汇报、归纳和分析患者的病史和临床特点，提出初步的临床诊断和鉴别诊断及其依据，拟订进一步的诊疗方案，然后再由其他学生进行质疑并提供新的意见。如果学生在讨论中发现自己在问诊和查体方面的某些遗漏和错误，可由学生自行提出解决的办法。若确实存在某些遗漏和错误而学生没有及时发现时，带教老师应适当提示学生并提供必要的讲解，帮助学生想办法补充遗漏，纠正查体错误。在此过程中，带教老师应鼓励学生提出自己的不同见解和异议以及其他各种相关的问题。老师可暂时不直接解答这些问题，可将这些问题归纳、总结为一个个具体的问题，按学生兴趣分配给每个学生，作为学生自学的内容，要求他们应用各种资源(包括教科书、杂志、网络、图谱等资料)寻找这些问题的答案，必要时带教老师可为学生指出需查阅的相关资料等。再次，在全班讨论前，小组中指定一名学生对病例进行追踪，这名学生利用业余时间向患者的主管医师询问患者的病情发展变化、相关辅助检查结果，必要时在主管医师带领下察看患者。每次获得新的病例资料后，这名学生都要及时地向全体组员汇报。在全班讨论前小组长组织全小组的同学对病例进行讨论，并将讨论结果和诊疗过程制作成PPT形式，待全班大讨论时用。最后，在全班大讨论时，带教老师做主持。各小组先由一名学生用PPT形式向全班同学将本组病例的病史、查体、辅助检查结果、实际诊治过程及其结果进行讲述，还可以讲述自己的学习心得，本组其他同学可对该同学的发言进行补充和更正，并阐述自己的意见及自学心得(每组10min以内)，然后由带教老师和其他组的同学围绕病例提问题，该小组的学生进行解答，最后带教老师对该病例所涉及的临床问题进行归纳总结、补充、讲解，并对该小组的学习过程进行点评。逐个小组依次进行。
1．1．2对照组采用传统的中医内科学见习带教方法。
1．2效果评价学期末对学生发放调查问卷，结合临床技能考核成绩、中医内科学综合笔试考试成绩得出结论。
1．3统计学方法应用SPSS13．0统计软件进行统计学分析，计数资料采用秩和检验。
2结果
2．12种教学方法临床技能考核成绩效果比较中医内科学临床技能考核成绩总分30分，“优”为27分及以上，“良”为22分及以上至27分(不含27分)，“中差”为22分以下。考核成绩效果比较见表1。由表1可见，2组中医内科学临床技能考核成绩效果比较差异有统计学意义(P＜0．05)，试验组优于对照组。
2．2对2种教学方法的主观评价分析2011—2012学年、2012—2013学年共发放调查问卷196份，收回有效问卷194份，分别从学习主动性、积极性，是否开阔思路，能否培养自觉学习能力，能否提高互助沟通能力，能否对基础知识起到复习作用，能否锻炼对疾病判断力和对资料的分析能力，语言表达能力，能否享受学习兴趣等8个方面进行调查。2组调查问卷A+B选项(A选项为有明显作用，B选项为有作用)结果比较见表2。
2．32种教学方法综合考试笔试成绩效果的比较中医内科学卷面成绩满分70分，“优”为63分及以上，“良”为52分及以上至63分(不含63分)，中差为52分以下。笔试成绩效果比较见表3。由表3可见，2组综合笔试考试成绩效果比较差异有统计学意义(P＜0．01)，试验组明显优于对照组。
3讨论
以上研究结果表明，以病例引导的教学模式具有以下优点:①有助于学生掌握基础理论;②提高学生中医内科临床思维和诊治的能力;③激发学生的学习兴趣，拓宽知识面;④对全面提高中医内科学教学质量、培养优秀的新型医学人才有着重要意义。以问题为基础、以病例为引导的教学方法已经成为近年来国际上受到广泛重视的一种教学模式。该模式是教师引导下的以学生为中心的教学方式，强调把学生设置于复杂的、有意义的问题情境，通过合作解决问题来学习隐含于问题背后的科学知识，形成解决问题的技能，培养自主学习的能力，激发学生学习的积极性和主动性，为提高教学质量，改善教学方法提供新的依据。新的教学法在中医内科学临床见习教学过程的实施中，同学们的学习主动性、积极性得到了充分的调动，开阔了思路，在学习过程中享受到了学习和教学的乐趣，整个课堂气氛活跃，通过深入的学习，扩大了知识面，利于临床思维能力的培养，由此可看出与传统教学模式相比，以问题为基础、以病例为引导的教学方法效果更佳。
为提高教学质量和效果，本课程组根据课程内容和学生特点，从实际出发，筛选改造与优化组合各种教法，提高教学效果。在教学过程中，培养学生分析问题、解决问题的能力。基于国家执业医师考试和临床岗位需求，根据不同的教学内容采用恰当灵活的教学方法，例如：（1）案例教学法，例如讲解有关“牙髓炎”内容时，学生分组讨论病例资料，教师到各小组参与讨论，主要是引导学生思维方向。学生能够在以病例为载体、以问题为引导的模式下，全面掌握本章节所涉及的重点内容，提高对复杂病例的分析及处理能力。实现各内容之间的相互贯通。（2）角色扮演是通过患者和医生互换角色，演绎患者诊疗过程。在学习“口腔检查”实训课时，一组学生充当患者，一组学生充当医生，在带教老师的指导下进行练习，培养了学生为患者服务的意识及医生的责任感，形成良好的职业道德，还有助于增强医患沟通能力。无论采取何种教学方法，应根据不同的教学内容采用恰当的教学方法，以利于提高学生通过国家执业医师考试的通过率，改善口腔内科学教学效果。
2加强多层次和多学科的融合
在以往的教学过程中，课堂教学主要是按照龋病、牙髓病、牙周病、粘膜病来进行授课的，这种教学方式与口腔其他学科之间缺少贯通，导致综合分析问题和解决问题的能力较差。因此，应加深与其他学科的贯通。例如“牙痛”的患者，要培养学生分析引起牙痛的原因，可以是口腔修复科、口腔颌面外科等引起，因此要充分论证各种学科的特点，做出明确的诊断。例如讲解“开髓术”，应该与口腔解剖生理学联系牙髓腔的特点。这样才能更好的理解知识。
3改革效果
通过对2011、2012级口腔医学专业学生在实习阶段的评价，发现学生在临床实习过程中对，可以完成一些新技术的基本操作，通过开展综合病例分析，学生综合分析问题和解决问题的能力得到了极大的提高。本研究设计的综合病例全部来自临床病例，参考国家执业医师考试要求对病例设计的各种问题，使学生对于临床常见疾病都能做出正确和全面的诊断与治疗设计，充分表明学生分析和解决实际临床问题的能力得到极大的提高。得到了教学医院的一致好评。
4讨论
为适应新时期经济社会的发展、医学模式的转变以及医药卫生体制的改革，优化医药卫生人才的知识结构，将新知识和新技术纳入考核范畴。国家医学考试中心多次组织专家进行专题讨论，修订考试大纲，能较全面地反映考生的实践能力和临床判断能力，在实施中，执业医师考试与教学工作之间的关系一直是临床医疗与教学工作的重要研究方向，针对这些内容，许多学者进行研究，刘礼斌在系统分析口腔内科教学与国家执业医师考试间存在的问题后，对口腔内科学教学的改革主要有：培养高素质的教师队伍，扎实讲授理论教学，建设完善题库，加强临床技能培养以及医德医风教育等内容。
1内科学临床教学现有模式存在的问题
1．1临床教学模式局限性
1992年世界卫生组织卫生人力开发教育处Bo－elen博士提出了“五星级医生”［2］的概念，1999年制定的本科医学教育“全球医学教育最低基本要求”［3］，均确定医生不只是诊疗疾病，更应承担健康教育的任务，主动、有效地增强群体的健康保护意识，能参与社区保健决策，平衡与协调个人、社区和社会对卫生保健的需求。21世纪医学教育专家委员会于2010年12月在《柳叶刀》杂志提出未来的医学教育要求［4］，所有医学卫生人才都应掌握运用知识、批判性思维和注重伦理行为的能力。对于医学生而言，既要培养其专业的医学知识和临床操作技能以及一定的实践能力，还需培养为患者和人群服务、与人沟通、关怀他人和管理疾病的能力。一直以来，医学教育的着眼点放在疾病诊治方面，因此，传统的完全依赖教学医院的临床实践教学方式，注重基本理论、基本知识和床边诊疗技术的训练，为医学生提供了理论与临床实践相结合的学习场所，其作用是不用置疑的。但是，这种模式容易忽略对医学生临床职业胜任力的培养，尤其是社区保健能力、意识及慢性病管理能力的培养，社区实践教学几乎为零，使医学生自我保健、家庭保健和社区保健方面了解甚少，医学生多数缺乏公共卫生观念，缺乏预防为主和群体观念。随着医学模式转变和现代社会对临床医生要求的转变，暴露出传统的临床教学模式的局限性。
1．2临床教学资源局限性
师资力量不足。教学医院临床教师在医院中不仅是一名教师，更是一名医务工作者，并且需要完成科研任务，当前医患关系紧张、医疗纠纷屡屡发生、医闹现象不断涌现，致使医务人员面临的压力和风险越来越大，如何在完成繁忙医疗及科研工作的同时，高质量地完成临床教学任务并不是每一位临床教师都可以做到的。目前，我国大多数教学医院临床教师接受的均是传统的教学模式，关于社区保健及慢性病管理方面的教学意识不强，使得内科学现行临床教学关注的重点仍为实践技能学习，例如：病历规范化书写、体格检查、病历汇报、腰穿、腹穿、骨穿、胸穿等每个医学生必须掌握的基本功训练。医患沟通能力以及相关的法律法规学习通常停留在理论授课及学生在临床学习过程中观摩感悟，关于社区保健、慢性病管理能力及群体健康保护意识的培养几乎为零。教学病种不足。教学医院每天面临大量从各基层转诊的危急重症患者，医学生从急性病诊治中获得的知识、技能和态度并不完全适用于慢性病的评估和管理，这个矛盾随着医学生进入社区医疗机构工作而凸显出来。处理急、慢性病的策略完全不同，比如对于急性疾病强调的是病人的疾病及其对疾病的诊断和治疗。相比较而言，对于慢性病则更加强调患病的人和对病人的评估与管理，评估是一个比诊断含义更宽广的概念，包含了对病人的生理、心理、社会以及构成健康危害状态的其他因素的综合评价。
2社区实践教学融合内科学临床教学模式的必要性
社区医学是确认和解决有关社区群众健康问题的一门科学，是以人为中心、家庭为单位、社区为基础、预防为导向服务的学科，是以社区为立足点，关注常见病、多发病，应用人类学、流行病学、社会学等多学科的方法和技术，以达到预防疾病，促进健康的目的。
2．1社区实践教学补充内科临床教学资源不足
社区医院与教学医院的服务目标、对象、诊断依据、治疗措施及预后评估均不相同。社区医院更多接触常见病、多发病，更多依赖临床症状、体征、体格检查作出诊断、鉴别诊断，对常见急症的处理原则和院前急救的基本知识要求较高；对慢性疾病的管理、预防有更多经验，可使学生树立预防为主的思想和大卫生观念，为将来在专科医疗实践过程中开展全科医疗协调打好知识、能力、素质基础；社区医院的危重症患者相对较少，医患关系比较融洽，患者往往乐于配合教学工作，学生可以获得很多亲自动手实践的机会，其实习效果远非模拟人和标准化病人所能达到。
2．2促使医学生综合能力提高
临床教学需全方位接触临床，早起临床教学阶段以社区医院为主，教学医院补充，进行问诊、体格检查、医患沟通和交流技巧等训练。结合社区病例、病种特点，将内科学中部分常见病、老年病、慢性病以及恶性肿瘤等病例的学习及管理放到社区进行；而对内科学中的危重、急症病的诊疗常规以及医院医疗常规、日常工作常规等技能的掌握、熟悉和了解安排在教学医院进行。目前，我国多所医学院校尝试社区医学教育与教学医院相结合［5－6］，我国医科大学医学本科生实行2周社区实习，90％以上的学生认为实习有助于了解我国社区卫生服务和全科医学发展的现状，有助于增强对慢性病和三级预防观念的理解，有助于培养医患沟通能力、团队协作能力、健康宣教能力和动手操作能力。社区医院与教学医院、临床技能培训中心强化训练相结合的临床实践教学模式可使临床理论与临床实践有机结合，既有利于训练临床思维及技能，也有利于提高沟通技能、信息获取与管理能力、职业态度与法规知识、危急重症病人的确认和救治等方面的能力，成为合格的医学人才。
3社区医院与教学医院相融合的临床教学模式的实践
从2009年9月起，武汉大学医学院与美国芝加哥大学医学院合作进行的医学教学改革，对新入校的临床医学专业本科生实行临床病理生理及治疗（Clinicalpathophysiologyandtherapeutics，CPPT）教学模式，理论学习阶段结束后，总结发现学生综合素质明显提高。目前这些学生已进入临床学习阶段，作者借助教学改革的契机，结合本院具体情况，探索了构建社区医院与教学医院相结合的临床教学模式。
3．1建立社区实践教学基地，培养基地骨干教师
采用卫生主管部门与教研室推荐相结合的方式确定了7个社区实践教学基地，并组织教学基地的主管领导、教学秘书、骨干师资进行培训，培训内容包括教学基地管理制度、本科生实习管理制度、全科医学教育现状、社区师资培养、社区基地建设、全科社区师资应具备的基本素质和能力等内容。学校根据社区实践教学基地的规模和师资情况，在每个教学基地安排5－15名学生。
3．2制定教学计划及考核方式
将社区实习作为毕业实习的部分内容，每名学生到社区医院实习2周，根据临床基础技能（问诊、体格检查）、临床资料分析能力、临床沟通能力、实际解决问题能力、临床科研能力五方面制定教学内容。根据教学内容制定考核方式，开放式考核方式为主，采用现场考察、调查报告、临床资料分析、实习体会等方式。带教教师应熟悉每次实践的目的、内容，本校教师定期与社区教师联系，现场共同做好实习的业务指导，检查并考核学生学习情况，以提高社区实践的带教质量。
3．3教学形式多样性，提高学生积极性
以讲座形式开展社区健康教育与卫生宣传工作，促使学生团队合作、收集医学资料及提高表达能力；参与流行病学调查与预防接种工作，学习如何与社区人群进行交往、如何收集调查资料及统计分析调查资料；参与社区常见病、多发病、慢性病的门诊及预防保健工作，查阅社区居民健康档案，居民常见病、多发病、慢性病的门诊及预防接种卡片等资料；运用社区医学理论发现社区居民常见卫生问题，了解社区居民健康状况及影响因素，应用循证医学的观点和方法为社区居民解决卫生问题，提高医学生作为“医生”的职业荣誉感。
4结语
1、IL-1和IL-2
IL-1是第一个被鉴定的，它主要由激活的单核吞噬细胞分泌，还能被其他各种不同的细胞产生，如上皮细胞、内皮细胞、淋巴细胞、炎症细胞等。目前认为IL-1基因多态性与多种慢性炎症性疾病有关[6]，具有活性的IL-1可分为两种亚型：IL-1α和IL-1β。两者基因结构虽有差异，但活性相似，并作用于同一受体。IL-1α能激活T淋巴细胞表达IL-2,并能诱导多种细胞表达IL-8mRNA。IL-1β能激活气道上皮细胞产生IL-8,GM-CSF。IL-1β可协同其他细胞因子活化B细胞产生IgE，促进嗜酸性粒细胞产生炎症介质，增加气道阻力形成气道高反应性[7]。哮喘患者气道平滑肌反应性改变和气道平滑肌的IL-1β自分泌有关[8]。吸入IL-1后能增加气道中性粒细胞浸润，并增强吸入缓激肽引起的气道高反应。重组IL-1ra在一定程度上抑制过敏原引起的炎症反应。IL-1还能促进趋化因子的分泌。在哮喘中，IL-1具有广泛的病理作用，和其他的因子又紧密的联系，各因子之间相互影响，共同介导炎症的整个过程。IL-1可能成为哮喘发病的重要细胞因子。在哮喘发作中气道平滑肌细胞收缩，导致气道狭窄，引起气道阻塞，加重缺氧症状气道平滑肌又是重要的细胞因子来源，分泌趋化因子和炎症细胞、淋巴细胞来共同调控炎症反应。气道平滑肌的效应和IL-1有不可分割的关系。在哮喘的发病过程中，IL-1不仅仅影响IL-5、粘附分子、趋化因子的活性，激活炎症细胞，淋巴细胞，加重哮喘症状。IL-1和其他的细胞因子共同作用，在不同的时期，发挥不同的效用，通过COX-2增加前列腺素，和肾上腺素能受体产生相反量的cAMP发挥作用，进一步调控细胞内的信号转导。IL-1ra作为有效地竞争性拮抗剂，减轻炎症，改善哮喘症状，在治疗哮喘中的作用也就更加突出[9]。
IL-2主要由Th1细胞产生的，对嗜酸性粒细胞具有趋化作用。IL-2受体由3个相互独立的亚单位组成，即IL-2Rα、IL-2Rβ、IL-2Rγ。血清中sIL-2R水平可反映T淋巴细胞的活性程度。T淋巴细胞、NK细胞、B淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞均不同程度表达IL-2受体。IL-2生物学功能必须通过细胞膜上的IL-2R（mIL-2R）介导，才能发挥作用。IL-2在哮喘方面的研究报道较多。Lai等报道，发作期哮喘患者外周血sIL-2R明显高于正常组，病情缓解sIL-2R有所下降[10]。Park等检测了肺泡灌洗液（BALF）中IL-2和sIL-2R浓度，发现有症状哮喘患者明显高于无症状哮喘患者和正常对照组，并且IL-2浓度与sIL-2R浓度间存在一定的相互关系[11]。
2、IL-3、IL-4、和IL-5
IL-3、IL-5均是由T淋巴细胞、肥大细胞产生的，目前已知IL-4是IgE合成过程中最重要的调节因子，在支气管哮喘的发生过程中具有重要作用[12]，IL-4是Th2细胞分泌，在哮喘患者的BALF中，激活的T淋巴细胞可表达IL-3、IL-4、IL-5、GM-CSF的mRNA。IL-3、IL-4、IL-5、GM-CSF促进肥大细胞、嗜酸性粒细胞聚集、激活，IL-4又是激活B细胞使之表达IgE的重要因子之一。Th细胞的IL-4和IFN-γ是哮喘患者血清IgE浓度的一对重要调节因子[13]。IL-4促进B细胞的活化和增殖，诱导IgE的合成，IFN-γ则拮抗IL-4的作用，抑制IgE的合成[14]。有实验表明，IL-4和IFN-γ产生不平衡与特应患者体内IgE升高关系密切，是导致IgE异常与哮喘发作的重要原因。有研究证实IL-4在疾病中的表达是哮喘发病的重要相关因素[15]；IL-5是调节嗜酸性粒细胞在肺内募集的主要细胞因子，在哮喘发病中起关键作用[16]。
3、IL-6、IL-8、IL-9和IL-10
IL-6可由多种细胞分泌，如巨噬细胞、单核细胞、T细胞、B细胞等。IL-6与其它因子共同作用，促进炎症和免疫反应，如和IL-5共同作用促进IgE合成，诱导T细胞分化。T细胞在哮喘气道炎症反应中起中枢作用。研究证明[17],IL-6参与了哮喘发病过程，而且体内IL-6水平在一定程度上可以反映气道内嗜酸性细胞活化和气道炎症的程度。IL-8来源较为广泛，除主要来源于人血液单核细胞和组织巨噬细胞外，淋巴细胞、中性粒细胞、内皮细胞和成纤维细胞等在IL-1、TNF-α、PHA和LPS等诱导剂作用下，均能合成并释放一定形式的IL-8。IL-8对中性粒细胞、T淋巴细胞、嗜碱性粒细胞具有强烈的趋化作用[18]，并可激活中性粒细胞释放各种炎性介质。据报道，哮喘患者的痰液[19]、BALF[20]中的IL-8较正常者明显增高。
IL-9是由CD4+Th2细胞分泌的多效性的细胞因子，在机体的免疫应答中具有多种免疫调节作用，可作用于参与哮喘发病的多种炎症细胞，是一种具有重要的潜在临床应用价值的细胞因子[21]，IL-10主要由单核巨噬细胞、T细胞、B细胞产生。研究表明，IL-10通过抑制多种因子如TNF、IL-4、IL-5等的分泌、减少IgE产生、提供机体对过敏原的耐受性等途径减轻哮喘的过敏炎症[22],IL-10能抑制多种细胞合成其他细胞因子，对哮喘治疗、转归具有重要意义。哮喘患者BALF中IL-10浓度明显低于正常人，同时又发现哮喘患者外周血单个核细胞(PBMC)无论刺激与否，其合成及释放IL-10的量均低于正常人。实验研究证实，支气管哮喘发作期和缓解期患者IL-10均减少，IL-10水平和IgE含量的变化呈负相关，提示IL-10水平的下降与支气管哮喘发作密切相关，并且其水平随着病情发作与缓解而波动，可作为临床支气管哮喘病情监测的重要指标[23].
4.其他
IL-7对细胞扩增有潜在激活作用。IL-12在参与哮喘的发病过程中起着重要的作用,Naseer[24]等观察到过敏性哮喘患者呼吸道活检组织中IL-12mRNA的表达较正常人水平显著降低,说明哮喘患者体内IL-12的产生分泌不足，变应原以CD4+T细胞的IL-12mRNA表达的抑制、减少IL-12与其受体的结合，也促进了哮喘的发病[25]。
文献报道，IL-13与哮喘的发生发展密切相关[26,27],IL-13强烈抑制由细菌脂多糖(LPS)诱导的单核细胞分泌IL-6、IL-1β、TNF-α、IL-8。IL-13基因对儿童哮喘有重要影响[28];IL-15刺激外周血中T细胞增殖以及B细胞增殖和分化。IL-15联合其他单核-巨噬细胞来源的细胞因子，如IL-12,可高效地增强NK细胞的细胞毒性和产生细胞因子，如IFN-γ的能力，这种协同作用在体内可能更为重要。NK细胞在宿主抗病毒感染方面起主要作用，提示应用IL-15可高效增强宿主的免疫力，从而减少哮喘的发病次数。
IL-16作为一种淋巴细胞趋化因子，参与了支气管哮喘发病极早期的调节，其调节时段早于IL-4、IL-5、IL-3等其他细胞因子，在引起气道内CD4+T细胞、嗜酸性粒细胞、单核巨噬细胞的趋化和活化中发挥重要作用，参与哮喘气道炎症形成[29]。
IL-17是由活化的CD4+、CD45RO+记忆T细胞产生的一种细胞因子。IL-17在体外能激活支气管哮喘患者的成纤维细胞（FB）、巨噬细胞产生并分泌一系列与气道重构有关的细胞因子，如GM-CSF、TNF-α、IL-1β等，是T细胞诱导的炎症反应的早期启动因素，可能参与哮喘发病与气道重构[30]。实验证实[31]，哮喘急性发作时，气道炎症中炎性细胞之一的中性粒细胞在气道中大量聚集可能与细胞因子IL-8及IL-17的作用密切相关。
IL-18可诱导IFN-γ的产生，是一种与IL-12作用相似的细胞因子，与IL-12协同作用可诱导产生IFN-γ,对其他细胞因子也有重要调节作用，从而产生多方面的生物学作用[32]。
5、与IL相关的哮喘治疗
1内科学临床教学模块建立的研究背景
随着与河北医科大学非隶属附属关系的建立，我院临床医生教学意识和技能也在逐年提高，虽然每学年开学前各教研室都进行了集体备课和师资培训，但无论是理论授课，还是见习带教，仍然存在对教学大纲理解程度和教材内容取舍不一，实践教学时对常见病、多发病的遴选和指导比较随意，见习带教教师每学年都由低年资主治医师轮流担任，造成教学效果参差不齐，教学质量难以再提高的问题。因此基于精细化管理理念，细分教学管理单元，加强临床教学管理，规范教学过程，以提高教学质量成为我院的教学工作重点。我院2011年以内科教研室为主开始研究内科学临床教学模块的建立，逐渐形成教师易于掌握使用的教学素材型模块，2012年开始采用并鼓励教师使用，并在使用中进一步完善。
2内科学临床教学模块的设计管理
2.1运用临床案例教学法（TBL），根据内科学教材和课程、见（实）纲中要求掌握的内容，搜集、筛选、整理内科学各三级学科常见病、多发病的典型病例，并按系统归类形成“案例模块”。
2.2运用问题教学法（PBL），对临床诊治过程分阶段编排并提出临床问题，编写“问题模块”。
2.3编写教师在撰写教案过程中，引导、补充、评价和总结应遵循的标准，形成“指导模块”。
2.4编写实践考核方案、教学评价体系。
2.5利用网页制作软件逐个生成上述模块的网页课件，其内容包括：典型病例分析、理论课教学讲义、问题解答、考试考核等单元。
2.6将网页课件按照疾病系统分类组合成内科学临床教学资料库，生成本地网站。
2.7内科学临床教学模块与医院电子病历信息系统有效对接；充分利用医院信息化系统，在临床教学中动态实时调用病历资料，提高教学质量。
2.8在临床教学实践中采用网页课件教授，由教师和学生采用问卷调查评估教学效果。在设计过程中，探寻精细化管理模式与内科学教学管理的关系，对临床案例教学法（TBL）和问题教学法（PBL）与规范临床教学过程和完善实践考核的相关性进行研究。并对入选典型案（病）例的标准以及问题模块、指导模块、考核方案和教学评估的方法学设计进行研究和探讨。
3内科学临床教学模块的评估与教学质量管理
3.1学生考核管理
见习阶段的结课考试试卷，基础知识客观题占70%，病例分析为主的主观题占30%；实习阶段的出科考核，问诊查体病历书写占50%，诊疗操作占10%，理论考核（以病例分析选择题为主）占30%，思想表现和出勤占10%。考试结束对考试成绩进行分析，并结合学生对考核成绩、学习兴趣、自学能力、采集病史能力、综合分析能力和临床思维能力提高程度等方面的自评结果形成考试总结。
3.2师资培训与备课管理
每学年对新担任内科学见习、实习带教教师进行培训，内容包括：相关职责制度规范、教学大纲和教材、教学各模块的使用、网页课件制作教案讲义的方法等。由内科教研室组织培训并考核，通过后方能担任本学年带教任务。为了避免受到教师对教学内容的理解能力、个人临床经验、诊治水平和表述能力不同的影响，内科教研室要求各三级专业学科授课前要通过教师间的交流进行总体和单元备课，法和学法。
3.3教学质量监控管理
