时间：2023-02-12 22:16:32
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（由建设单位负责并盖章）
xxx公安消防支队：
我单位建设的*********************工程，由**************工程公司承建，*********************设计院负责设计，******市建设工程质量监督站负责质量跟踪监督，并委托**********消防工程监理有限公司承担现场监督，并由*********************消防设施检测单位于2007年11月245日完成本工程消防工程电气及消防设施检测，确认检测结果为合格。工程于2007年12月21日通过了五方主体预验收工作，并完成了有关问题的质量整改闭合，现已具备竣工验收条件，工程具体情况汇报如下：
一、 工程概况（建筑类别、总平面布局和平面布置）： ************与广场路交叉口，南邻广场路，北邻飞鹏巷，西朝信河街，东邻居民区。属居民集中区域，为消防重点控制单位，本工程建筑物为地下一层、地上十八~二十二层，独立裙房二层组成。总建筑面积为40192m2,地下部分5252.34m2。总建筑高度分别为：64.3m、70.30m、80.90m、9.30m。一层层高为4.50m、二层层高为4.80m，三层层高为4.50m；地下室一层高度分别为：机动车库5.60m；设备房4.80m非机动车库3.80m。地下事室主要有两个消防通道口，设计容量为400m3的消防水池及设计容量为18m3的喷淋专用水池、消防排烟风机房、自备发电房等设备房，地上二层~三层商场部分设置有两座消防楼梯。屋顶设有电梯机房，正压送风机房及消防水池设计容
量18m3等设施。
1、建筑类别及耐火等级：一类高层建筑及地下室，耐火等级为一级，北侧商业部分为二类多层建筑，耐火等级为二级。
2、主体结构采用全现浇钢筋砼框架—框支剪力墙结构，地下室连体，地下室设有汽车库，非机动车库。一、二层设有商场、办公区等公共场所，三层设为架空层（技术层）、露天部分设屋顶花园等休闲场所；四层及以上为住宅。
二、建筑内部装修情况：
三、安全疏散与消防电梯情况：
四、消防水源、消防电源情况：
五、消防工程设施情况：
1、 本工程消防报警系统采用消防中心控制系统，由自动报警系统、楼层疏散指示系统、消火栓系统、喷淋系统、消防排烟系统、正压送风系统、消防广播和消防电话等系统组成。消防中心设在D-1栋一层，消防中心采用集中报警控制器控制。
2、 本工程联动系统为集中控制，联动控制台设在一层消防控制中心内，联动功能主要有：火灾报警后停止送排风机，打开排烟口和正压送风口，启动排烟风机和正压送风机，火灾确认后接通警报装置，10~15秒后接通紧急广播，组织疏散，同时启动消防水泵、喷淋泵，电梯迫降至底层。
3、 消防控制室的联动逻辑和手动功能：a、手动按钮动作时，立即联动消防设备。b、消防栓按钮动作时，立即启动消防泵和喷淋
泵。C、烟感、温感、水流指示器等报警时，应确认后方可联动消防设备。d、消防紧急广播扬声器、排烟口及暂停空调机等功能应联动着火层及上、下层，e、消防控制室应有各消防设备的启停启示，并能手动控制各消防设备的启停。f、消防控制室内的消防广播应能手动开启，也可自动开启,设有话筒，也可放录音带。g、消防中心应设有消防支队的直通专用电话，在消防水泵、电梯机房、风机房应设有消防电话。
六、 工程施工过程：
我公司建立了各部门及各级管理人员的质量责任制，明确各自的质量责任，建立完善的工程自检制度，分工明确，责任到人。对整个工程施工程序进行严格的控制，在每个分项施工前，进行严格的技术交底，并依据技术交底要求和验评标准进行检查、验收、做到跟踪同步，各项技术复核项目，自行复核合格后，报请质监站，建设单位和监理单位平行验收，在符合设计要求和验收规范的规定后，再进行下一道工序施工。现场使用的各种材料均要求具备合格条件，对不合格，杂乱产品拒之门外（主要消防材料生产厂家及采购数量见附表1）。
村内道路硬化建设项目竣工验收报告
一、工程概况
1、工程名称：XXX年财政专项扶贫资金项目—XXX镇XXX村委会XXX村小组村内道路硬化工程建设碑记
2、建设单位：XXX镇XXX村委会XXX村小组
3、监理单位：XXX建设监理有限责任公司
4、招标单位：XXX镇公共资源交易中心
5、施工单位：XXX建筑公司
6、硬化面积：XXX㎡平方米
二、施工概况
该工程是XXX年财政专项扶贫资金项目工程，位于XXX镇北边，距离村委会公里,距离镇政府公里，国土面积平方公里，海拔 米，年平均气温 ℃，年降水量毫米，适宜种植玉米、烤烟等农作物。有耕地 亩，林地 亩。村小组，有农户 户、 人，其中党员连心户 户 人，该村农民收入主要以种养业为主。
主要施工内容为：村内道路硬化，包括前期道路基础清理平整既路床整形 ㎡， mm厚C25现场自拌混凝土道路硬化 ㎡。中期拉纹、切缝及后期道路保养等。
施工依据施工组织，根据工期，质量要求，村委会成立质量监督领导小组管理体系，从施工设计预算，到原材料、半成品、成品、检验评定，都正常有序地进行施工，本工程自 年 月 日开工，于 年月 日竣工。
三、施工阶段工程质量控制
施工过程中，按照设计预算要求和村组意图，要求施工单位在施工中遵守国家和地方建筑法规、规范，遵守现行建筑施工验收规范和分项工程操作工艺标准。要求监理单位建立健全质量监督管理体系，建立有效的质量监督机制。对工程质量实行自检、专检，在施工内部形成三级自检质量控制体系。做到开工有报告，施工有措施，技术有交底，材料有检验，隐蔽工程有记录，质量有自检，竣工有资料。
工程中主要的原材料进场必须由供货方提供相应的质保资料，经村三委、监理共同验收，并按规范进行见证检验，合格品方可使用，不合格品予以退场。其原材料均有出厂合格证及相应的合格报告。
四、工程质量评定
该扶贫项目工程经建设单位、施工单位、监理单位多方努力。现已基本完成施工合同所需要的内容，经预验，认为本工程基本进入竣工状态。
1、本工程共1项，村内道路硬化工程，施工单位自评为“合格”。基本满足施工验收要求。
2、工程观感质量综合评定为“一般”。
在本工程施工过程中，我方在质量方面严格把关，全面检查，但必存在有不足之处，以上评价意见敬请建设方、监理方、扶贫办各位领导、专家审核。希望各位领导在检查中提宝贵意见，对所提的意见我方一定及时督促整改并认真复查，争取把一个合格的工程交付村集体手中。
委托人联系电话：
被委托工程验收单位：
工程验收参验人员：
委托人：
监理人员：
工程验收地址：
工程竣工验收依据：北京市标准《家庭居室装饰工程质量验收标准》dbj/t01-43-XX
工程概述：
此工程两室两厅一卫，建筑面积37平方米，层高2.8米装修工程。
验收结论：
一、该工程装饰面层多处空鼓、开裂，该项验收不合格。
依据：标准9.0.2腻子应使用具有耐水性能的腻子,腻子与基体结合坚实、牢固、不起皮、不粉化、不裂纹。
二、 一厅门及门框油漆有刷纹、流坠(见委托单示意图⑿)，该项验收不合格。
依据：标准9.0.3油漆表面应平整、光洁、无漏刷、脱皮和斑迹，清漆木纹清晰，大面无裹棱、流坠和皱皮，颜色基本一致，无刷纹。五金、玻璃洁净。
三、一厅地砖空鼓率20.8%，二厅地砖空鼓率12.5%及卫生间墙砖空鼓率5.98%(见委托单示意图②⑩⒀)，该项验收不合格。
依据：标准8.1.4墙地砖铺贴应平整牢固、图案清晰、无污积和浆痕，表面色泽基本一致，接缝均匀、板块无裂纹、掉角和缺棱，单块板边角空鼓率不得超过数量的5%。
四、墙体电源线未套线管直接埋入抹灰层内、顶部电源线分线处接头未入线盒(见委托单示意图⑦)，该项验收不合格。
依据：标准3.0.2电气布线宜采用暗管敷设，导线在管内不应有结头和扭结，导线距电话线、闭路电视线不得少于50厘米，吊顶内不允许有明露导线，严禁将导线直接埋入抹灰层内。
五、给水管未做固定，管路弯曲(见委托单示意图⑥)，该项验收不合格。
依据标准2.0.2管道安装应横平坚直、铺设牢固，坡度符合要求，阀门、龙头安装平正，使用灵活方便，明管刷防锈涂料，暗管刷防腐漆。
六、卫生间坐便器，下水口周边有渗水痕迹(见委托书单意图①)因无水源，无法做通水试验(固该项结果有水源后待定)。
委托人联系电话：
被委托工程验收单位：
工程验收参验人员：
委托人：
监理人员：
工程验收地址：
工程竣工验收依据：北京市标准《家庭居室装饰工程质量验收标准》DBJ/T01-43-2000
工程概述：
此工程两室两厅一卫，建筑面积37平方米，层高2.8米装修工程。
验收结论：
一. 该工程装饰面层多处空鼓、开裂(见委托单示意图③⑤⑧⑨⑾)，该项验收不合格。
依据：标准9.0.2腻子应使用具有耐水性能的腻子,腻子与基体结合坚实、牢固、不起皮、不粉化、不裂纹。
二. 一厅门及门框油漆有刷纹、流坠(见委托单示意图⑿)，该项验收不合格。
依据：标准9.0.3油漆表面应平整、光洁、无漏刷、脱皮和斑迹，清漆木纹清晰，大面无裹棱、流坠和皱皮，颜色基本一致，无刷纹。五金、玻璃洁净。
三. 一厅地砖空鼓率20.8%，二厅地砖空鼓率12.5%及卫生间墙砖空鼓率5.98%(见委托单示意图②⑩⒀)，该项验收不合格。
依据：标准8.1.4墙地砖铺贴应平整牢固、图案清晰、无污积和浆痕，表面色泽基本一致，接缝均匀、板块无裂纹、掉角和缺棱，单块板边角空鼓率不得超过数量的5%。
四. 墙体电源线未套线管直接埋入抹灰层内、顶部电源线分线处接头未入线盒(见委托单示意图⑦)，该项验收不合格。
依据：标准3.0.2电气布线宜采用暗管敷设，导线在管内不应有结头和扭结，导线距电话线、闭路电视线不得少于50厘米，吊顶内不允许有明露导线，严禁将导线直接埋入抹灰层内。
五. 给水管未做固定，管路弯曲(见委托单示意图⑥)，该项验收不合格。
依据标准2.0.2管道安装应横平坚直、铺设牢固，坡度符合要求，阀门、龙头安装平正，，使用灵活方便，明管刷防锈涂料，暗管刷防腐漆。
关键词:示意图 对照表 验收监测报告(表)编制
环保设施竣工验收监测报告(表)是指在建设项目竣工试生产(或试营运)期间,依据环境保护行政主管部门的计划安排,建设单位委托有资质的单位对其建设项目设计、施工、投产各阶段环境保护工作开展监测与调查,根据环境影响评价文件及其批复提出的具体要求进行分析、评价并得出结论编制而成的技术资料。验收监测报告(表)为建设项目竣工环境保护验收提供技术依据,是依据环境保护验收监测或调查结果,并通过现场检查等手段,考核建设项目是否达到环境保护要求的基本依据;是检验建设项目环境影响评价与建设项目环境保护“三同时”制度贯彻落实情况的基本依据。为此,国家环境保护行政主管部门颁发的《建设项目环境保护管理条例》(国务院令第253号)和《建设项目环境保护验收管理办法》(国家环保总局令13号)强调验收报告的作用,规范验收监测报告(表)的编制和运用。
一、验收监测报告(表)的重要性及作用
验收监测报告(表)编制质量的好坏是决定一个建设项目能否顺利通过环保竣工验收,取得验收批复,从而正式投产运行的关键。加强建设项目环境保护竣工验收报告(表)的编制和管理工作,对于增强环保设施验收工作的准确性、客观性和科学性,切实提高环保验收工作的质量,具有十分重要的意义。验收监测报告(表)主要针对排放污染物对环境造成污染或危害的建设项目而编制,在《建设项目环境保护管理条例》和《建设项目环境保护验收管理办法》两文中仅明确了验收监测报告的章节:包括总论、建设项目工程概况、建设项目污染及治理、环评及其批复要求、验收监测评价标准、验收监测结果及评价、国家规定的总量控制污染物的排放情况、公众意见调查结果、环境管理检查结果、验收监测结论及建议、附件等11个部分的内容;要求应充分反映建设项目环境保护设施运行和措施落实的效果;各项污染物达标排放情况;建设项目周围环境的影响;环境管理的全面检查结果。但是如何编制一份高质量、简明易用的验收监测报告(表),使之既便于环保行政主管部门在现场验收时审查,又便于企业日常环保管理运用,在上诉两文中没有明确表述。通过对近年来几十余份验收监测报告(表)的编制工作经验总结,本人认识到绘制好“示意图、对照表”是编制一份高质量的验收监测报告(表)的重要而简便易用的方法。
二、验收监测报告(表)中应绘制的示意图
在一份验收监测报告(表)中应绘制:地理位置图、厂区平面图、工艺流程及产污环节示意图、物料平衡图、水平衡图、污染治理工艺流程图和污染物采样点位示意图。其中应重点补充完善工艺流程及产污环节示意图和污染物采样点位示意图,其它图件可直接选用项目环评资料中相应的图件。
(一)生产工艺流程及产污环节示意图
一般情况下,工艺流程图应在设计单位或建设单位的科研或设计文件基础上,根据工艺过程的描述及同类项目生产的实际情况进行绘制,一般可用方块流程图表示。以一个二氧化碳制取工艺为例:
(二)污染治理工艺流程图
一般情况下,污染治理工艺流程图,根据污染物治理的实际特点进行绘制,通常也可用方块流程图表示。以一个皮革厂的污水处理工艺流程示意图为例:
三、验收监测报告(表)中可编制的主要对照表
一个建设项目的验收监测报告(表)中应包括:工程项目组成及主要环境问题对照表、环保设施(措施)建设情况对照表、生产负荷对照表、监测结果对照表、排放总量测算结果对照表及环境影响敏感点对照表等几类对照表,其具体样式分别如下:
(一)工程项目组成及主要环境问题对照表
此表中工程各组成部分与主要环境问题进行一一对照,清楚表明主要污染源及主要环境问题。
(二)环保设施(措施)对照表
此表将环评及其批复中要求的各污染物治理设施(措施)与项目实际建设情况一一对照,清楚地反应项目环评及其批复要求的落实情况。
(三)生产负荷对照表:
此表将项目各产品的设计年产量、设计日产量及其75%设计日产量与验收监测期间实际日产量进行一一对比,从而简明扼要地说明项目验收监测期间生产负荷是否满足国家环保总局《建设项目环境保护设施竣工验收监测技术要求(试行)》中的相关规定,进而说明监测数据的有效性。
(四)监测结果对照表
此表以噪声监测结果为例,将监测结果与验收标准一一对照,清晰表明污染因子是否达标排放。
(五)排放总量测算结果对照表
此表中以项目污染物年实测排放核算量与环评建议年排放量或标准允许的年排放量进行直接比较,直观地反映出项目总量控制达标情况。
四、示意图和对照表的作用
工程项目组成及主要环境问题对照表结合项目工艺流程与产污环节示意图分析可以明确污染源及主要污染因子;环保设施(措施)建设情况对照表可以说明建设项目对环评及批复中要求的各污染源治理设施(措施)的实际建设落实情况;生产负荷对照表说明建设项目验收工况情况,结合质量控制与质量保证就体现验收监测数据的准确性、有效性;污染因子监测结果对照表说明建设项目各污染物环保设施的治理效果;排放总量对照表说明建设项目总量达标情况。总之,该验收监测报告(表)编制方法能够形象直观且又简明可行地编制好一个建设项目的验收监测报告(表),既避免了文本中一堆数字的枯燥,又避免了大量文字叙述的繁冗,具有极强的操作性。
五、结论
验收监测报告(表)编制采用示意图、对照表的方法能高效、直观地将环保设施竣工验收监测资料呈现给验收领导与专家。此种模式版面美观、文字简洁、图文并茂,操作十分方便,对增强验收监测报告(表)编制的准确性、客观性,提高验收监测报告(表)编制的质量,促使潜在的生产力转化为现实的生产力发挥着十分重要的作用。
参考文献:
竣 工 验 收 质 量 评 估 报 告
***********监理有限公司
2013年**月**日
****************厂房 竣工验收质量评估报告
一、工程概况
建设单位：**************** 工程地点：**************** 设计单位：**************** 勘察单位：**************** 监理单位：**************** 施工单位：****************
本工程为钢结构，地上一层，总建筑面积13900.8m2，不设地下室。建筑抗震设防类别为乙类，建筑结构安全等级为二级，所在地区的抗震设防烈度为7度。 二、评估依据
1、施工合同及委托监理合同 2、施工图纸及设计有关文件
3、《工程建设标准强制性条文》2009版
4、《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB50204-2002）（2011版） 5、《砌体工程施工质量验收规范》（GB50203-2011） 6、《建筑装饰工程施工质量验收规范》（GB50210-2002） 7、《屋面工程质量验收规范》（GB50207-2012） 8、《建筑地面施工质量验收规范》（GB50209-2011） 9、《钢结构工程施工质量验收规范》（GB50205-2001） 10、《钢筋焊接及验收规程》（JGJ18-2012）
11、《给排水管道施工质量验收规范》（GB50242-2002） 12、《电气安装工程施工质量验收规范》（GB50303-2002） 13、《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300-2001） 14、我国现行建筑工程强制性条文及标准；
三、地基与基础分部工程
本工程采用柱下钢筋砼独立基础，持力层选择粉质粘土与残质砂质粘性土，承载力特征值fak=200Kpa，基底进入持力层不少于500mm。基础垫层为强度C10的混凝土，其余均为C25的混凝土；基础梁的保护层厚度为50MM。混凝土采用泉州市九日山混凝土有限公司供应之商品混凝土。地基与基础分部工程于2013年***月***日通过验收质量合格（详见地基与基础质量评估报告）。
地基与基础分部工程质量评定为合格。 四、主体结构分部工程
1、砌体子分部（1.200m以下）
砖砌体工程采用混凝土多孔砖，采用M5水泥混合砂浆砌筑，砌筑前先浇水湿润。砖墙砌筑上、下错缝，内外搭接，在砖与砼体接沿柱高方向每40cm高予埋2Φ6钢筋伸入墙体不小于1m，砖砌体水平竖向灰缝厚度为10mm，砌体砂浆饱满、灰缝、顺直，砌体表面平整、垂直、构造柱留设位置准确，符合设计及施工规范规定要求。
2、钢结构子分部（1.200m以上）
主体结构采用Q345B钢材，次构件钢构件采用Q235B钢材，墙面檀条采用Q345热浸镀锌檀条，主体构件采用扭剪型高强螺栓连接，次构件采用镀锌螺栓连接，油漆采用防锈油漆，钢构采用喷砂除锈后涂装防锈漆，墙面采用横铺WS-778圆浪版T=0.5mm、HPC洁净钢板镀锌铝AZ150。所有材料均有出厂合格证明材料，并按规范要求进行进场复检，均符合要求。钢构件涂层表面均匀，无明显流坠、针眼、气泡等缺陷。观感质量总体评价一般
3、主体结构分部工程于2013年***月***日通过验收质量合格（详见主体结构质量评估报告）。
主体结构分部工程质量评定为合格。 五、装饰装修分部工程 1、楼地面子分部
本工程的楼地面采用金刚砂混凝土面层，表面平整度、坡度等均符合要求。踢脚线与墙体基层结合牢固，表面洁净，上口平直。
该楼地面子分部工程质量评定为合格。 2、抹灰子分部
本工程内、外墙面抹灰层与基层粘结牢固，无脱层、空鼓、裂缝等缺陷，其表面平整度、阳角方正、立面垂直度等基本符合施工规范要求。
该抹灰子分部工程监理评定为合格。 3、门窗子分部
（1）铝合金窗分项
铝合金窗具有出厂合格证，安装的位置，开启方向均符合设计及规范要求。
（2）钢制防火门分项
钢制防火门安装位置和尺寸符合要求，安装牢固，开启方向准确，小五金配件齐全。
（3）门窗玻璃安装分项
本工程选用塑钢窗，5mm厚浮法玻璃。玻璃品种、规格、尺寸、色彩等符合设计及规范要求，并有出厂合格证和检测报告。玻璃裁割尺寸正确，安装牢固，无裂纹、损伤和松动现象。密封条与玻璃接触紧密、平整。
该门窗子分部工程质量评定为合格。 4、饰面砖子分部
外墙面砖面层分项
外墙面采用饰面砖镶贴，面砖有出厂合格证，饰面砖的颜色基本均匀一致，光泽度一般，砖缝平直、无裂纹等现象，阳角基本方正，阴角顺直度一般，滴水线顺直。外墙整体观感一般。
该饰面砖子分部质量评定为合格。 5、涂饰子分部
内墙面面层采用白色乳胶漆。所用材料有出厂合格证，涂刷罩面的颜色
基本均匀一致，光泽度一般。与抹灰层粘结牢固，无脱皮、掉粉、漏刷等现象，整体罩面层观感一般。
该涂饰子分部工程质量评定为合格。 6、实测情况
该装饰分部工程经实测，主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求，实测合格率80％以上，符合验评标准的规定。
装饰分部工程质量评定为合格。 六、建筑屋面分部工程
金属板铺装分项
屋面采用热浸镀铝锌钢板，所用材料有出厂合格证，施工质量符合设计及规范要求。该建筑屋面分部工程经实测，主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求，实测合格率80％以上，符合验评标准的规定。
建筑屋面分部工程质量评定为合格。 七、本工程各分部质量评定情况：
1、地基与基础分部质量评定如下表：
2、主体结构分部质量评定如下表：
3、建筑装饰装修分部质量评定如下表：
4、建筑屋面分部质量评定如下表：
5、给排水与采暖分部质量评定如下表：
6、电气分部质量评定如下表：
八、混凝土、砂浆试块强度评定情况（标养）：
1、混凝土试块强度评定情况：以上混凝土试块强度经统计评定满足要求。 2、砂浆试块强度评定情况： 以上砂浆试块强度,经统计评定满足要求。 九、工程所使用的主要材料，试验检验情况：
1、水泥合格证8份,检验报告8份，试验结果全部合格。
2、钢筋合格证5份, 力学性能检验报告5份，试验结果全部合格。 3、焊接性能焊条、焊剂合格证各1份,电弧焊检验报告2份,试验结果全部合格。
4、细集料检验报告5份，碎石检验报告4份,试验结果全部合格 5、混凝土普通砖、混凝土小型空心砌块出厂合格证各1份，检验报告各1份,试验结果全部合格。
6、土壤击实、土壤密实度检验报告各1份,试验全部合格。
7、内墙腻子粉出厂合格证、出厂检验报告各1份，内墙乳胶漆出厂合格证1份，检验报告1份，符合要求。
8、塑钢窗合格证1份，玻璃合格证1份，门窗三项物理检验报告3份，
试验结果符合要求。
9、钢板出厂合格证5份，试验报告5份；角钢出厂合格证4份；槽钢出厂合格证2份；工字钢出厂合格证1份； 圆钢出厂合格证2份，试验报告2份；螺栓出厂合格证4份，试验报告4份；均符合要求。 十一、建筑给排水分部工程 1、室内排水系统子分部
室内排水管道安装工程检验批，符合要求； 2、安全和功能检验情况
排（雨）水管道灌水试验符合要求。 建筑给排水分部工程质量评定为合格。 十二、建筑电气分部 1、防雷及接地安装子分部
（1）接地装置安装工程检验批，符合要求； （2）避雷引下线敷设工程检验批，符合要求； （3）接闪器安装检验批，符合要求； 2、安全和功能检验情况
基础接地电阻测试：最大值 0.80 Ω（欧姆），最小值 0.3Ω（欧姆），均小于设计要求值 1 Ω（欧姆）,均符合要求。
建筑电气分部工程质量评定为合格。 十四、工程质量控制资料、安全和功能检验资料
工程质量控制资料、工程安全和功能检验资料，经核查基本齐全。 十五、沉降观测
该工程建筑物沉降观测共设24个沉降观测点,累计最小沉降量2mm,最大沉降量4mm，沉降均匀。 十六、工程观感质量评定
该工程观感质量评定一般。
十七、评估结论
综上所述，本工程施工质量符合设计及规范要求，质保资料齐全，根据《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300-2001的标准，该工程质量等级我司评定为合格。
法人代表：
技术负责人：
总监理工程师：
我单位于_________，该项目的建设内容为：_________。
项目环境影响评价文件于_____年__月__日经_______审批同意，现________等污染防治设施建设已经建成。
项目已经按照环境影响评价文件和批复意见的要求落实有关设施和措施，现将有关竣工环境保护验收资料呈报贵局，请予审批。
附件：
1、××××
2、××××;
……
×××(申请单位盖章或申请人签名)
年 月 日
联系人： 联系电话：
申请书中其它需要说明的问题：
XXX水库除险加固工程经省、市主管部门批准立>！
①、大坝前坝坡1563高程以上改为浆砌块石，加固上游坝坡，在大坝左坝肩心墙与溢洪道右侧墙接触面的齿墙后增设一道砼防渗墙;
②、加固溢洪道及下游河道治理;
③、更换弧形工作门及平板检修门，更换弧门启闭机;
④、加固改造上坝及进库公路;
⑤、增设大坝观测设施与自动化控制系统。
工程于2001年5月31日开工建设，2002年6月底全面竣工，历时13个月，除险加固工程按照设计批准的方案已完成了主要工程，即：完成了大坝前坝坡加固工程;溢洪道加固及下游河道治理工程;完成上坝公路加固工程，包括1.27公里的公路护坡及3.2公里的沥青路面铺设，以及公路桥1座，过洪涵洞6座;完成输水泄洪洞事故门、工作门、启闭设备制安工程;完成大坝自动化监测设备的安装及其它工程等，目前，由于受地方配套资金影响大坝砼防渗墙工程未能完成和坝体渗流水位测量仪未安装，其余主体工程均已按设计要求完成。 该工程共完成投资额915.24万元(不包括待验费20万元)，完成主要工程量为：土石方开挖8.39万m3 ，土石方回填2.02万m3，浆砌石1.16万m3，砼0.15万m3，耗用水泥1782T，钢筋(钢材)40.54T，木材11.26 m3，沥青93.70 m3，劳动工日5.69个工日。
二、验收条件检查结果：
依据水利部《水利水电建设工程验收规程》的有关规定，该工程按设计要求已完成了主要工程施工任务，虽然受地方配套资金影响使个别尾工未能完工，但不影响工程正常安全运用。工程投资使用合理，竣工决算已经完成并通过了竣工审计。竣工资料已准备齐全，工程施工质量已通过了**市水利基本建设质监站的质量检验，并出具了《工程质量检验评定报告》，工程质量合格。在工程完工试运行中，工程能正常运行，经济效益和社会效益显著，已具备正式验收条件。
三、验收组织准备情况：
***水库除险加固工程项目法人目前已编制完成了《工程建设管理工作报告》和《工程竣工验收鉴定书》(草稿)，工程设计、施工、监理、运行管理等单位均已编制完成了相应的“工作报告”。依据《水利水电建设工程验收规程》的有关规定，项目法人提请上级主管部门成立“竣工验收委员会”，负责***水库除险加固工程的竣工验收工作。
四、建议验收时间、地点和参加单位：
根据工程完成情况和省、市主管部门的相关要求，***水库除险加固工程竣工验收工作建议拟定于2004年 月 日进行，验收地点在
，参加单位有省水利厅、**市水电局、财政局、计划局、**河流域水资源管理局及项目法人、设计、监理、施工、质量监督、运行管理等有关单位。
收到日期
填写
编号说明
1.此验收申请报告根据《建设项目环境保护设施竣工验收管理规定》制定.’
2.建设单位应最迟在建设项目整体正式验收二个月前按要求填写并报环境保护行政主管部门审查.
3.表格中还不能讲清的内容可以另加页补充说明.
4.封面页建设单位需加盖公章.
5.本报告一式六份,四份报送各级环境保护行政主管部门(国家,省(自治区,直辖市),所在地省辖市或地区,县),一份报送主管上级,一份本单位存档.本报告由国家环境保护局统一印制.
表一
建设项目名称
建设项目主管部门
建设项目性质(新建,改扩建,技改,迁建)
环境影响报告书(表)审批机关
及批准文号,时间
初步设计审批机关及批准文
号,时间
投资总概算(万元)其中环保投资
实际总投资(万元)其中环保投资
环境影响报告书(表)编制单位
环保设施设计单位
环保设施施工单位
环保验收监测单位
建设项目开工日期
建设项目投入试运行日期
表二
主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力);
主要原辅料名称及年需求量(包括水.电.煤等):
表三
主要生产工艺及污染物产出流程图:
表四
主要污染物处理流程图
废水处理设施一览表
表五
废水处理
设施名称
废水量
(吨/日)
废水处理能力
(吨/日)
治理
办法
投资
(万元)
监测结果
(毫克/升)
执行
标准
排放
时间
备注
设计
实际
污染物
名称
处理前
处理后
处理效率
废气处理设施一览表
表六
废气处理
设施名称
废气量
(万标立方米/年)
废气处理能力
(万标立方米/年)
治理
方法
投资
(万元)
监测结果
(毫克/立方米)
执行
标准
废气筒
高度
备注
设计
实际
污染物
名称
处理前
处理后
处理
效率
表七
噪声
产生噪声装置
治理措施
投资(万元)
厂界噪声
监测点编号
该点主要敏感目标及
距厂界距离
原本底值
(dB(A)]
监测结果
[dB(A)]
厂界噪声排放标准
注:环境噪声为厂界外一米处的噪声测试结果可附监测布点图
表八
固体废弃物名称
产生量
处置情况
投资
(万元)
备注
总计
综合利用情况:
表九
其它污染物名称
排放量
治理方法
监测结果
执行标准
备注
绿化和生态恢复措施及恢复情况:
表十
环保设施工程质量评价:
环保管理制度,人员定岗情况:
监测手段及人员配置:
表十一
尚未完成的环保设施及存在问题:
结论和建议:
表十二
验收委员会(小组)意见
表十三
建设项目主管部门意见:
(公章)
年月日
地方环境保护行政主管部门意见:
(公章)
经办人(签字):
年月日
表十四
负责验收的环境保护行政主管部门意见:
环监验()号
(公章)
