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第一条为建立多层次社会医疗保障体系，保障居民的基本医疗需求，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔**7〕20号）和省人民政府《关于开展城镇居民基本医疗保险工作的意见》（皖政〔**7〕85号）等文件精神，结合本市实际，制定本规定。
第二条本市市区未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的在校学生、未成年人和其他非从业城镇居民（以下简称“城镇居民”），都可依据本规定参加城镇居民基本医疗保险。
第三条城镇居民基本医疗保险坚持下列原则：一是属地管理原则；二是大病统筹原则；三是权利与义务相对应原则；四是个人缴费、政府补助相结合原则。
第四条市劳动保障部门主管城镇居民基本医疗保险工作，并负责组织实施。市医疗保险基金管理中心为城镇居民基本医疗保险经办机构，负责城镇居民基本医疗保险日常工作。
各区人民政府负责辖区内城镇居民基本医疗保险工作。区劳动保障部门负责指导居民委员会开展参保登记等工作。
市教育部门负责协助组织中小学校做好在校学生的参保工作。
市卫生部门应加强对医疗机构的监管，并配合做好定点医疗机构管理工作。
市财政部门应加强基本医疗保险基金的监督和管理，确保资金按时到位。
市地税部门负责城镇居民基本医疗保险费征缴工作。
第二章基金筹集及参保办理
第五条城镇居民基本医疗保险基金包括：
（一）参保居民个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）政府补助的资金；
（三）基金利息收入；
（四）其他渠道筹集的资金。
第六条城镇居民基本医疗保险费的筹集标准为：
（一）在校学生、未成年人：120元／人•年。
（二）其他非从业城镇居民：270元／人•年。
第七条城镇居民基本医疗保险费实行个人缴纳和政府补助相结合的方式，根据对象的不同采取不同的标准，具体标准见《**市城镇居民基本医疗保险费用个人缴纳和政府补助一览表》(附件1)。
第八条参保对象中的低保人员由市民政部门负责认定；重残人员由市残疾人联合会负责认定；低收入家庭中60周岁以上老年人的具体界定标准由市民政部门会同财政、劳动保障部门制定，由民政部门负责认定。
其中，A、B类低保人员、重残人员和低收入家庭中60周岁以上老年人，统称为“城市困难人员”。
第九条在校学生由所在学校组织办理参保缴费等手续；未成年人、其他非从业城镇居民到其居住地或户口所在地的社区居民委员会办理参保缴费等手续。
第十条城镇居民办理参保手续时应根据需要提供户口簿、身份证、学生证、低保金领取证、残疾人证等相关材料。
第十一条城镇居民参保缴费受理截止日期为当年的9月10日。
第十二条政府补助资金由市财政部门负责在每年的12月31日以前划拨到城镇居民基本医疗保险基金财政专户。
第三章医疗保险待遇
第十三条参保居民基本医疗保险不设立个人账户。城镇居民按时足额缴纳基本医疗保险费后，于当年10月1日至次年9月30日期间（保险年度），享受本规定的医疗保险待遇。
第十四条基本医疗保险基金的支付范围（包括药品目录、诊疗范围等）与城镇职工基本医疗保险规定相同。
第十五条基本医疗保险基金保险年度最高支付限额为：
（一）在校学生、未成年人：20万元；
（二）城市困难人员：15万元；
（三）其他城镇居民：10万元。
第十六条参保居民住院发生的、符合基本医疗保险基金支付规定的、起付标准以上的医疗费用，根据人员类别、就诊医疗机构等级等因素，由基本医疗保险基金和个人按规定的比例分担，具体见《**市城镇居民基本医疗保险待遇一览表》(附件2)。
基本医疗保险基金支付最低不少于参保居民住院发生所有费用的30％。
第十七条参保居民患有《**市城镇居民基本医疗保险慢性病目录和待遇一览表》(附件3)所列慢性病的，其年度内发生的、符合规定的门诊医疗费用，可以享受医疗保险基金门诊补助待遇。患有上述慢性病的参保人员，在参保登记时可一并领取并如实填写《慢性病就诊卡申请表》，同时提供本人真实有效的病历、化验及检查报告单等，经市医疗保险专家委员会确认后，由市医疗保险经办机构发放《慢性病就诊卡》。参保居民自领取《慢性病就诊卡》之日起，凭《慢性病就诊卡》享受规定的门诊补助待遇。
第十八条慢性病门诊的年起付标准、门诊补助的比例、年补助限额详见《**市城镇居民基本医疗保险慢性病目录和待遇一览表》。
第十九条持《慢性病就诊卡》的参保居民，每年可选择一家经批准的定点医院或社区定点医疗机构为自己的慢性病定点诊疗机构，其在定点机构发生的符合规定的医疗费用，按规定进行门诊补助。
第二十条慢性病门诊补助药品范围，由市劳动保障部门在征求医疗专家意见的基础上另行制定并公布。
第二十一条参保的在校学生发生意外伤害，住院和门诊医疗费用均纳入医疗保险基金支付范围。其中符合规定的门诊医疗费用80元以上部分，意外伤害在校期间发生的，基本医疗保险基金按100％的比例支付，意外伤害非在校期间发生的，基本医疗保险基金按75％的比例支付。门诊一个年度内基金的最高支付限额为**0元。
未成年人、其他非从业参保居民非他人原因意外伤害发生的住院医疗费用，纳入基本医疗保险基金支付范围。
第二十二条参保居民因犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、医疗事故、交通事故等发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
参保居民未经批准（急诊除外）在非定点医疗机构发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
第二十三条保险年度内，在校学生、未成年人因病或非他人原因意外伤害亡故的，基本医疗保险基金将向法定受益人一次性支付抚恤金：首年参保支付抚恤金**0元；以后连续参保每增加一年，抚恤金增加**0元，最高不超过10000元。
第二十四条城镇居民连续参保满3年的，基本医疗保险基金支付比例（包括住院、慢性病门诊）增加3个百分点。以后连续参保每增加一年，基金支付比例增加一个百分点，但最高不超过7个百分点。
**7年参保居民的**7年度参保年限连续计算。
第二十五条城镇居民基本医疗保险基金当年如有节余，将视节余情况，对参保人员当年个人负担医疗费用较重的，再给予一定补偿。市劳动保障部门会同财政部门提出意见，报市政府批准后向社会公布。
第四章医疗保险管理
第二十六条参保人员在本市定点医疗机构发生的医疗费用，本人支付的部分，由参保人员与医疗机构直接按规定结算；基本医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构与市基本医疗保险经办机构按月按规定结算。
第二十七条参保人员经批准在非定点医疗机构发生的医疗费用，由参保人员凭有效发票、费用清单、出院小结、批准件等到市医疗保险经办机构按规定进行结算。
第二十八条城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，单独列账管理，专项用于城镇居民基本医疗保险。
经办城镇居民基本医疗保险所需各项经费不得从基金中提取，由市、区财政根据规定另行安排。
第二十九条城镇居民基本医疗保险经办机构应按照社会保险基金管理的有关规定，建立健全财务制度、内部管理制度，加强基金的规范管理，并接受市审计、财政、劳动保障等部门的监督检查。
第五章法律责任
第三十条参保人员、定点医疗机构采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险基金的，除由医疗保险经办机构追回所发生的相应费用外，是参保人员的，暂停下一次享受城镇居民基本医疗保险待遇资格，发生的医疗费用由本人承担；是定点医疗机构的，将视情节轻重给予通报批评、取消定点资格等处理。
第三十一条城镇居民基本医疗保险经办机构工作人员，在工作中、、索贿受贿，以及工作失职造成基本医疗保险基金损失的，由城镇居民医疗保险经办机构追回损失；市劳动保障部门对直接负责的主管人员和直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六章附则
第三十二条**8年为我市城镇居民参保缴费的“基准年度”。**8年以后新增的城镇居民（含新出生的婴儿），以成为城镇居民的下一年度为其参保缴费的“基准年度”。断保后又参保的，以断保年度为其参保缴费的“基准年度”。
超过“基准年度”参保的，必须从“基准年度”起补齐缴纳医疗保险费的个人缴纳部分，且补缴期间的医疗费完全自理。
第三十三条城镇居民基本医疗保险个人缴费、政府补助标准以及基本医疗保险待遇，随着社会经济发展水平和居民医疗保险基金运行状况，可做相应调整。调整方案由市劳动保障部门会同财政部门提出，报市人民政府批准后实施。
第三十四条在确保参保者权益的基础上，城镇居民基本医疗保险经办机构可以借助商业保险社会化管理平台，根据有关规定，探索保险机构参与城镇居民社会医疗保险管理，合理分散风险。
一、关于《实施方案》的形成过程及基本原则
（一）形成过程。建立城镇居民基本医疗保险制度，关系到广大人民群众的切身利益，关系到社会和谐稳定，是惠及人民群众的一件大事，是完善社会保障体系的重要内容，是保增长、保民生的重要举措。为解决城镇居民的医疗保障问题，2007年7月，国务院下发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）。2007年9月，河北省人民政府下发了《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（冀政〔2007〕99号），全国各地相继开展了城镇居民基本医疗保险试点工作,按照省政府的统一安排。我省从2007年开始，分两批启动了城镇居民医保试点，截止2008年底，已有9个设区市全面实施，参保率达到了80%以上。我市和邢台被列为第三批，今年下半年同步启动。
对于启动我市城镇居民基本医疗保险工作，市委、市政府极为重视，市委书记、市长、主管市长多次听取相关部门的汇报，对我市城镇居民基本医疗保险工作提出了具体要求。按照市委、市政府的要求，及时建立了由劳动保障、财政、卫生、民政、残联、桃城区政府等9个部门单位参加的城镇居民基本医疗保险联席会议制度。我们从去年开始，组织力量对我市的城镇居民人员构成、城镇居民年人均可支配收入、医疗费用支出等情况进行了调查测算，3月初组织相关人员赴沧州、廊坊、石家庄等地学习城镇居民基本医疗保险工作经验，在调查测算、交流和借鉴我省先期试点的9个设区市开展城镇居民基本医疗保险经验的基础上，根据省政府《实施意见》和我市实际，经过反复讨论、修改和论证，起草了《*市城镇居民基本医疗保险实施方案》。经过市城镇居民医疗保险联席会议反复讨论修改后，上报市政府常务会议研究通过，并报经省政府批准同意，形成了现在的《实施方案》。这个方案政府已印发正式文件，近期*日报将全文刊发。
（二）基本原则。根据国务院《指导意见》和省《实施意见》及国家、省会议精神，结合我市实际，在制定城镇居民基本医疗保险《实施方案》过程中，坚持了五条原则：
1、低水平、广覆盖原则。低水平就是在城镇居民基本医疗保险制度起步阶段，从我市实际出发，综合考虑城镇居民的基本医疗需求和家庭、财政的承受能力，确定适当的筹资标准和保障水平。广覆盖就是在全市已经实行了城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的基础上，将目前还没有医疗保障的人全部纳入保障范围，实现我市基本医疗保险的无缝隙全面覆盖。
2、保住院、保门诊大病的原则。城镇居民基本医疗保险的重点是解决城镇居民患大病看不起病，因病致贫问题。因此，我市《实施方案》明确保障的重点是参保居民住院和门诊大病医疗费用。同时，将医疗费用较高的恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及肝、肾移植后服用抗排异药（各类学生及18周岁及以下非在校居民还包括再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病）门诊治疗费用列入了保障范围。
3、家庭缴费与政府补助相结合的原则。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予补助。我市对所有参保居民都给予了补助，规定了具体的标准。其中，对低保对象、重度残疾人和低收入家庭中60周岁以上的老年人全部由政府给予补助，个人不缴费。
4、缴费年限与医疗保险待遇挂钩的原则。鼓励参保居民连续缴费，《实施方案》规定参保居民连续缴费每满5年，城镇居民基本医疗保险基金支付比例提高3%，累计最高不超过9%。
5、分级管理、分级负担的原则。根据我市的经济状况和城镇居民医疗消费水平，为了充分利用卫生资源、增强保障能力，《实施方案》明确了我市城镇居民基本医疗保险以市、县（市）为统筹单位，由市本级、县（市）两级统筹，实行统一政策、统一标准，同时启动，同步推进。桃城区、开发区参加市本级统筹，其余县（市）统一执行本实施方案，并根据方案的主要内容制定具体的实施细则。市本级参保人员（不含大学生）除中央、省财政补助和个人缴费外，剩余部分由市、区财政各补助50%。
二、关于《实施方案》的主要内容
《实施方案》共八章四十四条，对城镇居民基本医疗保险的参保范围、筹资标准、个人缴费和补助办法、医疗保险待遇、大额医保、管理服务等方面都作了规定。
（一）关于参保范围。根据省政府《实施意见》和2009年3月26日人社部召开的全国第三批城镇居民医保启动工作视频会议规定，要拓宽城镇居民基本医疗保险的参保范围，提出灵活就业人员、农民工等可以自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保；关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加城镇职工医保确有困难的，经批准也可以参加城镇居民医保。据此，我市确定的范围是：本行政区域内，没有参加城镇职工基本医疗保险的非从业城镇居民以及其他符合国家和省有关政策规定及文件精神的人员均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
（二）关于筹资标准。按照大数法则，城镇居民参保人数越少，相应的筹资标准应该越高，这样才能降低风险。但考虑我市的实际情况以及居民的收入水平较低，采用了较低的筹资标准。
1、成年居民的筹资标准（300元/人年）。这是参考省内其他地市的情况。全省其它十个设区市的筹资标准均在300元至390元之间，我市筹资标准选择全省最低水平每人每年300元，其中含大额医疗保险费50元。
2、未成年人筹资标准（160元/人年）。省内第一批试点市中未成年人的筹资标准在100元至160元之间；第二批试点市中未成年人的筹资标准多数在160元至180元之间。我市参考第二批试点市和邢台的情况确定了未成年人的筹资标准为每人每年160元，其中含大额医疗保险费10元。
（三）关于个人缴费和补助办法。按照家庭缴费和政府补助相结合的原则，根据我市的财政能力和家庭负担能力，《实施方案》确定了个人缴费和财政补助办法。对于市区参保人员的补助，除中央、省财政补助和个人缴费外，已启动的九个设区市和正在启动的邢台市均采取了由市、区各负担50%的办法进行补助。因此，我市也采取全省统一的市、区各负担50%的办法，具体如下：
1、正常居民。筹资标准为每人每年300元。其中个人缴费190元，剩余部分由各级财政补助。其中，中央财政40元、省财政50元、市财政10元、桃城区财政10元。
低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人，筹资标准为每人每年300元。个人不缴费，全部由各级财政补助。其中，中央财政70元、省财政80元、市财政75元、桃城区财政75元。
2、各类学生、18周岁及以下非在校居民。筹资标准为每人每年160元。其中个人缴费50元，剩余部分由各级财政补助。其中，中央财政40元、省财政50元、市财政10元、桃城区财政10元。
低保对象或重度残疾的学生、儿童，筹资标准为每人每年160元。个人不缴费，全部由各级财政补助。其中，中央财政45元、省财政55元、市财政30元、桃城区财政30元。
3、市内的在校大学生。筹资标准为每人每年160元。其中个人缴费50元，剩余部分由各级财政补助：中央财政40元、省财政50元、市财政20元。
4、属于市开发区所辖的居民。除中央、省财政补助和个人缴费外，市财政和开发区财政各负担50%。
（四）关于医疗保险待遇。城镇居民基本医疗保险基金重点用于保障参保居民的住院医疗费用和门诊大病费用支出，根据我市的筹资标准和医疗消费水平，《实施方案》确定了我市城镇居民的医疗保险待遇水平。
1、住院起付标准。起付标准是参保居民每次住院需先由个人负担的一定额度医疗费用。设起付标准主要是为了约束参保居民的住院行为。省内已启动市的起付标准都确定在200元至1000元之间。我市《实施方案》按照不同等级的医疗机构，分别确定相应的起付标准：一级定点医疗机构（含定点社区卫生服务中心）为300元，二级定点医疗机构为500元，三级定点医疗机构为700元。
门诊特殊疾病起付标准：省内已启动市的起付标准都确定在500元至1200元之间。我市定为500元。
2、报销比例。城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保居民起付标准以上、最高支付限额以下的住院和门诊大病医疗费用。省《实施意见》要求参保居民的医疗费用可以控制在规定支付范围内50％－70％的报销水平。我市《实施方案》确定的报销比例为：一级定点医疗机构70%，二级定点医疗机构60%，三级定点医疗机构50%。确需转往异地就医的报销比例不降低。
3、年度最高支付限额。最高支付限额是在一个年度内基金支付参保居民医疗费用的累计最高额度。按照我市《实施方案》规定，年度最高支付限额为10万元，包括两部分：城镇居民基本医疗保险最高支付限额为3万元；大额医疗保险最高支付限额为7万元。今后将随着社会经济发展和财政、居民收入的提高以及城镇居民基本医疗保险基金的运行情况，对城镇居民基本医疗保险缴费标准、财政补助办法和医疗保险待遇等做出相应调整，并报市政府批准后实施。
需要说明的是：城镇居民的报销比例，从数字上讲和新农合的差别不大，但由于城镇居民的医疗需求及消费水平相对较高，并且其药品目录、诊疗项目范围较宽，一次性材料报销比例较高，转外地报销比例不降低，实际报销数额能达到10万元（其中基本医疗保险最高支付3万元，大额医疗保险最高支付7万元）。因此，城镇居民的实际待遇水平将比新农合要高。
（五）关于大额医疗保险。为了解决患大病医疗费用家庭负担困难的问题，我市《实施方案》确定在城镇居民基本医疗保险的基础上，同时建立大额医疗保险。城镇居民大额医疗保险参照城镇职工大额医疗保险的运作方式，依据大数法则和医疗保险逐步提高统筹层次的趋势，实行市级统筹，由市医疗保险经办机构统一向商业保险公司投保。所有参加城镇居民基本医疗保险的人员同时还要参加大额医疗保险，在一个结算年度内大额医疗保险最高支付限额为7万元。
三、加强组织，优化服务，确保城镇居民基本医疗保险工作顺利开展
城镇居民是分散的群体，做好城镇居民基本医疗保险工作，必须加强服务、强化管理。《实施方案》明确了市区城镇居民基本医疗保险经办工作由市医保中心负责管理，各县（市）由各县（市）的部门经办，这样可以充分利用城镇职工基本医疗保险管理体系和现有医疗卫生服务资源。同时可以增强防范风险的保障能力，更充分地发挥有限基金的作用。
关键词：城镇居民；医疗保险；基金管理
国家通过立法的方式为医疗保险提供了法律支持，采取强制的手段督促用人企业以及员工个人定期缴纳医疗保险的费用，一旦医疗保险的缴纳人出现了负伤、疾病、生育等情况时，不需独自支撑所有的医疗费用，而是将这笔费用分成三份，分别由个人、企业以及国家三方力量共同支付，以此来减轻企业以及个人的经济负担。我国的基本医疗保险制度虽然已经发展了很长的时间，但是由于各种影响因素，使得医疗保险制度的建立仍旧处于初期发展阶段，本文对基本医疗保险的具体落实情况进行分析。
1商业保险参与基本医疗保险带来的影响
我国的医疗保险的基本制度改革活动从二十世纪末就已经开展了，发展到现在，有了许多新的发展，商业保险参与基本医疗保险的建设工作中就是一个重大举措，我国城镇居民过去使用的医疗保险中，一般是由以家庭或者个人为单位进行支付再加上政府的资金补助作为资金来源，但是在经济发展速度极快的现代社会，经办医保基金的机构已经呈现出了多种形式，其中商业保险公司是一个具有多方面优势的经办机构，其精算技术领先、还具有专业的保险人员、优质的服务性网络以及对于风险的现代管理模式都是商业保险公司胜出其他基金经办机构的原因。因此现代的基本医疗保险的经办组织不再单一，而是由商业保险公司、卫生部门以及政府的相关部门合作，共同对城镇居民的医疗保险进行管理和运营，以此减少运行医疗保险制度需要的成本。商业保险公司参与到城镇居民的医疗保险的管理工作的主要方法，和其将我国的新型农村作为合作对象进行办理的的医疗保险的方法相似，可以将征缴、管理以及检查三项工作分离进行，征缴医疗保险的基金的工作由政府的相关部门来进行；城镇居民的医疗费用报销工作由作为经办组织机构的保险公司来进行，最后一方面的规范、指导以及监督医疗机构的工作由我国的卫生部门来负责。通过这种分别管理的工作方式，可以保证我国的基本医疗保险的相关工作能够有效地顺利进行。商业保险公司在进行管理医疗保险时主要通过三种方法：首先是管理基金型，这种方法对于商业保险公司是十分有利的，这正体现了政府与商业保险公司进行合作的优势，政府将运作以及管理医疗保险的工作委托给商业保险公司，商业保险公司在正常的管理工作之后，可以向政府收取管理费用，之所以说这种方法有利于商业保险公司主要是由于，在这种运作方式之下，政府承担所有的未知风险，商业保险公司则非常安全，但是同样地，商业保险公司也会对医疗保险管理工作产生懈怠心理，使保险管理工作出现漏洞。另外一种商业保险公司参与医疗保险管理工作的方法是签订保险合同，签订合同这种行为是符合市场运作的基本方式的，政府将社会补贴以及个人家庭缴纳的费用为参保的费用，和商业保险公司的合作方式主要通过签订商业性的合同来进行，这种方法的特点与第一种方法不同，因为承担风险的主体变为商业保险公司，虽然可以有效地促使商业保险公司重视起对于医疗保险的管理工作，但是我国的商业保险公司发展的时间比较短，还不具备承担全部风险的能力，其能够运用的数据还没达到准确预测不同的疾病发生的概率，使得其保险产品的设计工作难以进行得很顺利。第三种混合型。这是一种风险共担方式，是第一种和第二种模式的综合。这种模式主要是在保险合同型的基础上，商业保险公司运作和管理医疗保险基金。基金运营的盈利和风险由保险公司和政府共担。具体而言，保险合同可以规定一个有限的盈亏区间，保险公司在该区间内盈亏自负。超出该盈亏区间，风险由政府承担，盈利结转人下一年度的医疗保险基金。这种模式可以调动保险公司和政府两方面的积极性，主动有效地监督管理基金的运营。缺点是保险公司仍然承担了较大的风险，特别是现在缺乏医疗保险有关基础数据的情况下。另外，如何平衡保险公司和政府各自应承担的风险比例也是较为棘手的问题。
2医院对于基本医疗保险的影响
毋庸讳言，“看病难、看病贵、医患关系紧张”成为现在社会各界普遍关注的问题，有不少文献指出医院行为是问题的关键。切实解决城乡居民看病负担重，因病致贫返贫的问题也成为现在进行的医疗体制改革的主要目的之一。城镇基本医疗保险“低水平起步”的基本原则决定了医疗保险基金的总量是有限的，如何尽可能高效率地利用有限的医疗保险基金非常关键。高效率地利用医疗保险基金不仅需要基金经办管理方的高效运营，还需要通过各种方式降低医院的收费标准。医疗保费的支付主要有后付制、预付制和混合制三种。后付制较为常见，是指保险公司作为付费第三方事后根据患者的实际发生的医疗支出同医院结算。预付制是无论医疗的实际费用是多少，保险公司给医院的支付是固定的。混合制实际上是前两种方式的结合。目前我国保费的支付主要采用的是第一种方式，而国外很多国家则是采用第二种方式。后付制的优点是对于患者来说较为方便，但是不利于医疗费用的控制，在这种情况下医生有开大处方的激励。预付制的优点是完全锁定了风险，但是医院可能会因此挑病人或是不肯用好药，这对患者的福利有负面影响。在我国的医疗体制中，公立医院是事实上的垄断者，从某种程度上讲，医院的垄断可能比医患之间信息不对称所造成的医疗体系资源配置的扭曲，还要严重。如果我们坚持方办医的思路，鼓励各种资金参与医院的建立，切实打破医疗体系的垄断，那么可以预期医疗费用的飞涨将得到一定程度的遏制。一旦医疗费用稳定在比较低的水平上，即使是有限盘子的城镇居民医疗保险基金也可以对城镇居民起到较高水平的保障作用。
3结论
为了使我国的城镇居民拥有更好的医疗保险服务，我国的政府、商业保险公司以及卫生组织应当针对我国社会的现状，改变合作模式，不仅要加强对于商业保险公司的监督与约束力度，还要不断地优化医院体系，解决医院体系对于城镇居民治疗疾病的不良影响，提升我国城镇居民的生活质量，相关的改革工作必须持续性进行。
作者:丁德鑫 单位:黑龙江省巨浪牧场社会保险事业管理局
参考文献
[1]于涛.城乡居民基本医疗保险开新篇———写在城乡居民基本医疗保险整合之际[J].山东人力资源和社会保障，2014（7）.
一、指导思想和基本原则
建立城镇居民基本医疗保险制度的指导思想是：按照构建社会主义和谐社会的总体要求，坚持以人为本，完善社会保障体系，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗制度，不断扩大医疗保险覆盖面，让更多城镇居民能够享有基本医疗保障。
建立城镇居民基本医疗保险制度的基本原则是：根据本区经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资标准和医疗保障水平；坚持以大病统筹为主，重点解决住院和门诊大病医疗费用；以家庭为单位参保，实行个人缴费和财政补助相结合；医疗保险基金以收定支，收支基本平衡。
二、城镇居民基本医疗保险参保对象
宿豫城区范围内，具有城镇户口的居民（含少年儿童和中小学生），未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的人员，属于本办法城镇居民基本医疗保险对象。
其他乡镇（社区）的城镇居民，应参加新型农村合作医疗。
三、城镇居民基本医疗保险缴费标准和办法
（一）缴费标准：城镇居民基本医疗保险费按每人每年150元标准筹集，具体按以下标准缴费：
1．少年儿童、中小学生（18周岁以下）、城市低保人员、四级以上的残疾人员，个人每年负担30元，财政补助120元。
2．老年居民（男60周岁以上、女55周岁以上），个人每年负担60元，财政补助90元。
3．劳动适龄人口（男18—60周岁、女18—55周岁）城镇居民，个人每年负担120元，财政补助30元。
（二）缴费办法：参加基本医疗保险的城镇居民在每年3月底之前（2007年度医疗保险费自参保之日起缴纳），以家庭为单位一次性缴纳当年的医疗保险费，到医疗保险经办机构办理缴费手续。
四、城镇居民基本医疗保险待遇标准
城镇居民基本医疗保险待遇按自然年度计算，即每年1月1日—12月31日为1个结算年度。
1．报销门诊医药费，标准为每人每年50元，包干使用、超支自理，节余部分转下年度使用，实行个人帐户管理。
2．报销住院医疗费，区内定点医院住院医疗费起付线500元，区外市内定点医院住院医疗费起付线800元，市外定点医院住院医疗费起付线1000元。起付线以上住院医疗费分段计算，累计按比例报销。
区内定点医院住院费报销比例标准为：起付线以上—5000元，报销50%；5001元—10000元，报销55%；10001元—30000元，报销60%；30000元以上，报销70%。
区外市内定点医院住院费报销比例，在上述标准基础上降低10个百分点；市外医院住院费报销比例，在上述标准基础上降低20个百分点。
城镇居民每人每年住院医疗费报销最高限额为4万元。
3．参加基本医疗保险的城镇居民，因工伤、生育、交通事故和其它意外伤害等所发生的医疗费用，医疗保险不予报销。
五、城镇居民基本医疗保险就医管理和医疗费结算报销办法
1．门诊医疗，由本人自选医院门诊医疗。门诊费用由个人垫付，就医后持门诊费发票和医疗保险证到医保经办机构一次性从个人帐户中报销。
2．住院医疗，实行定点医院住院医疗。患病需住院治疗的，由定点医院检查诊断并提出“住院报告”，经医疗保险经办机构办理登记批准手续后住院（因急病住院的，应在住院后次日起3日内补办登记批准手续）。宿豫区内定点医院为：宿迁市中医院、珠江医院、工人医院。区外定点医院为：市人民医院、省人民医院。住院医疗费用由个人垫付，出院后次日起10个工作日内持“住院费发票、出院记录、医疗费清单、医嘱复印件”等手续到医疗保险经办机构结算报销。未经医保经办机构办理登记批准手续住院的，住院医疗费不予报销。
3．住院医疗费结算报销办法：住院医疗费结算报销按照“城镇职工基本医疗保险药品目录”和“城镇职工基本医疗保险管理办法”规定执行，超出“目录”和“办法”规定范围的药品、检查和治疗项目费用不予报销。使用医疗保险药品目录中“乙类”药品的费用，报销比例在上述标准基础上降低10个百分点。
4．肝肾移植后抗排斥治疗和血透两种大病门诊，参照住院医疗待遇标准和管理办法执行。
六、城镇居民参加基本医疗保险时间和参保手续。
1．参保时间：2007年7月1日—2007年12月31日为城镇居民统一办理参加基本医疗保险手续过渡时间，在过渡时间内办理参保手续，并按规定标准缴纳医疗保险费，从缴费之日起一个月后享受城镇居民基本医疗保险待遇。超过过渡时间参保的，即2007年12月31日以后（新生儿除外）办理参保手续的，按规定标准缴纳医疗保险费，自缴费之日起6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇，6个月内所发生的医疗费用，不予报销；已参加基本医疗保险的城镇居民，中途中断缴费后，再次接续缴费参保的，以前参保的费用不累计、不结转，自接续缴费之日起6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。
2．参保手续：以家庭为参保单位，持户口薄、身份证、以及其它有效证件到医疗保险经办机构办理登记、领证、缴费等参保手续。
七、城镇居民基本医疗保险基金的征收和使用管理
1．城镇居民基本医疗保险基金，由劳动保障部门负责收缴，财政部门统一管理和监督使用，实行收支两条线管理，财政专户储存，专款专用。医疗保险经办机构按月向财政部门申请拨付医疗保险费，并按月向财政部门上报城镇居民基本医疗保险经费使用报表。当年基金结余转下年使用，当年基金缺口由财政垫支。劳动保障、财政、审计等部门要加强对城镇居民基本医疗保险基金的管理和监督。
2．劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险组织管理工作，区医疗保险经办机构承担城镇居民基本医疗保险具体业务工作，所需办公业务经费列入区由财政预算。
3．卫生部门负责城镇居民基本医疗保险就医管理工作，加强定点医院管理，提高服务质量，规范医疗服务价格，降低医疗费用，保障城镇居民安全、方便就医。
4．社区设立城镇居民基本医疗保险办事机构，主要负责做好城镇居民参加基本医疗保险政策宣传、参保动员、审核登记以及其他相关的管理工作。
5．城镇居民基本医疗保险其他管理事项，参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
1、城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。
2、2016年1月《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》。《意见》指出整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。
（来源：文章屋网 ）
第一条为建立我市城镇居民基本医疗保险制度，保障城镇居民基本医疗需求，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条建立城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）制度的基本原则：
（一）坚持低水平起步原则；
（二）坚持权利与义务对等原则；
（三）坚持政府引导、自愿参保原则；
（四）坚持个人（家庭）缴费与政府补助相结合原则；
（五）坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则；
（六）坚持统筹协调、合理衔接原则。做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等衔接。
第三条市劳动和社会保障部门负责研究制定全市居民医保政策、办法，做好组织实施监督工作。
市社会保险事业管理局（简称经办机构），负责居民医保的日常工作。
各自治县、区人民政府要在各街道办事处、社区设立居民医保服务平台，配备专职管理人员，在经办机构的指导下，负责组织本行政区域内参保居民的入户调查、申报登记、材料审核、就诊证（卡）发放等工作，所需办公经费（含经办费用）由同级财政列支。
教育及其他有关部门负责组织所属学校在校学生的参保登记、身份认定、基本医疗保险费代收代缴、就诊证（卡）发放等工作。
财政部门负责做好政府补助资金的预算、资金拨付和基金监管等工作，并确保必要的办公经费（含经办费用）。
民政部门负责低保及低保边缘对象的身份确认，协助组织参保，做好城市特困居民医疗救助和居民医保制度衔接工作。
残疾人联合会负责重度残疾人的身份确认，协助做好组织参保工作。
发改委负责将居民医保制度建设纳入国民经济和社会发展年度计划及中长期规划，根据发展需要安排居民医保基本建设项目。
卫生、公安等部门按照各自的工作职责，协同做好居民医保工作。
第四条居民医保实行市、县分级统筹，分别管理，市、县（区）财政分别补助。
第二章覆盖范围
第五条不属于城镇职工基本医疗保险制度范围的下列各类人员属于居民医保参保范围：
（一）本市范围内的城镇大中小学在校学生（含职业高中、中专、技校学生）；
（二）具有本市城镇户口、18周岁以下的非在校城镇居民；
（三）具有本市城镇户口，因企业确有特殊困难未参加城镇职工基本医疗保险的低保对象、低保边缘对象、重度残疾人；
（四）具有本市城镇户口的其他非从业城镇居民。
第三章基金筹集及缴费标准第六条居民医保基金来源：
（一）参保居民缴纳的基本医疗保险费；
（二）财政补助资金；
（三）社会捐助资金；
（四）基金利息收入；
（五）其它渠道筹集的资金。
第七条居民医保缴费标准：
（一）大中小学在校学生和18周岁以下非在校城镇居民每人每年80元，其中个人缴纳40元，财政补助40元。属于低保对象、重度残疾人的，个人缴纳15元，财政补助65元。属于低保边缘对象的，个人缴纳30元，财政补助50元。
（二）18周岁至60周岁以下的城镇居民每人每年295元，其中个人缴纳255元，财政补助40元。属于低保对象的，个人缴纳85元，财政补助210元。属于重度残疾人的，个人缴纳55元，财政补助240元。属于低保边缘对象的，个人缴纳170元，财政补助125元。
（三）60周岁及其以上的城镇居民每人每年295元，其中个人缴纳195元，财政补助100元。属于低保对象、重度残疾人的，个人缴纳55元，财政补助240元。属于低保边缘对象的，个人缴纳125元，财政补助170元。
第八条由县（区）财政供给经费学校的在校学生基本医疗保险财政补助资金由市、县（区）财政分别按60%、40%比例承担，其他学校在校学生基本医疗保险财政补助资金由市财政全额补助。
其他城镇居民按户口所在地，实行属地管理，基本医疗保险财政补助资金由市、县（区）财政分别按60%、40%比例承担。
第九条参加居民医保的同时，必须参加大额医疗补充保险，委托商业保险公司承办，所缴纳的保险费，政府不予补助，缴费标准及管理办法由市劳动和社会保障部门另行制定。
第四章参保与缴费
第十条在校学生按学年度参保，每年9月15日前以学校为单位进行统一申报登记；其他城镇居民按自然年度参保，每月20日前以家庭为单位在户口所在地或居住地社区进行统一申报登记，符合参保条件的同一家庭成员参保时必须同时全部参保。
年龄计算截止参保缴费当年的12月31日。
参保居民只能以一种身份参保，身份确认以参保登记之日为准，一个参保年度内居民参保身份不予变更。
第十一条在校学生由所在学校负责代收基本医疗保险费，并及时缴纳到经办机构；其他参保居民到指定银行缴纳基本医疗保险费。
第十二条居民医保按年度实行预缴费制，参保居民必须一次性缴纳全年的基本医疗保险费。不按时连续足额缴费的，视为中断参保，续保时必须补齐断保期间的欠费，所补缴的欠费由个人承担，不享受政府补助。
第十三条有条件的用人单位可以对职工家属参加居民医保的个人缴费部分，自行给予适当补助支持，其享受的税收鼓励政策，按国家有关规定执行。
第十四条市财政全额补助的在校学生基本医疗保险财政补助资金需经学校登记确认，经办机构审核，报送市财政部门核准。
市、县（区）财政按比例承担的在校学生、其他参保居民基本医疗保险财政补助资金需经学校、社区登记确认，县（区）劳动和社会保障部门审核，经办机构复核，分别报送市、县（区）财政部门核准。
市、县（区）财政部门必须将财政补助资金及时足额划入居民医保基金专户。
第五章基本医疗保险待遇
第十五条城镇居民只能参加一种社会基本医疗保险，不得重复享受社会基本医疗保险待遇。
第十六条在校学生自参保缴费当年的9月1日至次年的8月31日享受基本医疗保险待遇；其他城镇居民自参保缴费当月起满三个月后享受参保年度的基本医疗保险待遇。
中断参保重新缴费的，从补足欠费当月起满三个月后享受基本医疗保险待遇，中断期间所发生的医疗费，基金不予支付。
第十七条参保居民享受住院和门诊特殊病种的基本医疗保险待遇。
第十八条居民医保基金支付设起付标准和年度最高支付限额。
（一）市内定点医院住院的起付标准为：一级医院200元、二级医院300元、三级医院500元。在一个参保年度内多次住院的，起付标准依次降低100元，但最低不低于100元。
（二）门诊特殊病种治疗起付标准为400元/年。
（三）转市外医院住院起付标准为600元，一个自然年度内多次转市外医院住院治疗的，起付标准不予降低。
（四）基金年度累计支付最高限额为3万元。超过最高支付限额部分的医疗费，由大额医疗补充保险按规定支付。
第十九条参保居民在定点医疗机构所发生的符合基本医疗保险规定范围内的医疗费，在起付标准以上、最高支付限额以下部分，基金按照以下比例支付：
（一）大中小学在校学生和18周岁以下非在校城镇居民：
1.在本市定点医院住院的：一级医院70%、二级及三级乙等医院65%、三级甲等医院60%；
2.在本市定点特殊病种门诊治疗的60%；
3.转市外医院住院的60%.
（二）其他参保居民：
1.在本市定点医院住院的：一级医院60%、二级及三级乙等医院55%、三级甲等医院50%；
2.在本市定点特殊病种门诊治疗的50%；
3.转市外医院住院的50%.第二十条在市内医院经门诊抢救无效死亡的，所发生的符合基本医疗保险规定范围内的急救医疗费，基金按住院医疗费规定给予支付；因急诊在市外医院住院或门诊抢救无效死亡的，所发生的符合基本医疗保险规定范围内的医疗费，基金按转市外医院住院医疗费规定给予支付。
第二十一条参保居民连续缴费年限每满1年，基金支付比例相应提高1%，最高支付比例70%.参加城镇职工基本医疗保险的缴费年限，不视同参加居民医保的缴费年限。
参保居民要求退保的，已缴纳的基本医疗保险费不予返还。
第二十二条居民医保基金支付范围，按照城镇职工基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目、服务设施范围和支付标准以及省劳动保障厅《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（辽劳社〔2007〕172号）规定执行。
第二十三条跨自然年度住院的参保患者，按出院时所在年度规定，享受基本医疗保险待遇，也可选择在住院当年的12月31日结清医疗费用，可不办理出院手续，次年按重新住院规定享受基本医疗保险待遇。
第二十四条参保居民因病情需要转市外医院住院治疗的，必须先办理相应的转诊手续，遵守转诊规定，转诊权限仅限于本市三级甲等医院和专科医院。
第二十五条下列情形之一所发生的医疗费，居民医保基金不予支付：
（一）在国外或港、澳、台地区治疗；
（二）未经批准，在非定点医疗机构治疗；
（三）与转诊治疗内容不相符；
（四）自杀、自残（精神病除外）；
（五）打架斗殴、醉酒、吸毒及其他因本人违法犯罪所致伤病；
（六）交通肇事、意外伤害、医疗事故等有明确赔偿责任者；
（七）流产、生育、计划生育；
（八）其他违反居民医保规定。
第二十六条门诊特殊病种实行准入制度，参照《本溪市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理办法》执行。门诊特殊病种为：
（一）脑出血、脑血栓后遗症；
（二）癌症（晚期）；
（三）糖尿病（具有并发症）；
（四）尿毒症；
（五）结核病（活动性）；
（六）精神病；
（七）肝、肾、骨髓等组织器官移植术后；
（八）系统性红斑狼疮。
第六章医疗服务管理
第二十七条居民医保实行定点医疗机构管理，经卫生部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，愿意承担我市居民医保定点医疗服务的，可向市劳动和社会保障部门提出申请，由市劳动和社会保障部门负责定点医疗机构资格审查和确定；经办机构就有关服务范围、服务内容、服务质量和结算办法与定点医疗机构签订医疗服务协议，明确各自的责任、权利和义务，并按协议考核办法，加强对定点医疗机构的监督管理。
第二十八条定点医疗机构要坚持“因病施治、合理治疗、合理用药”的原则，严格执行入、出院标准和诊疗操作规程，为参保居民提供优质医疗服务。
第二十九条定点医疗机构应当建立和完善内部管理制度，严格执行居民医保各项政策规定和医疗服务协议，配备专（兼）职管理人员，做好居民医保的内部管理工作。
第七章医疗费用结算
第三十条参保患者所发生医疗费用的结算：
（一）参保患者在定点医院住院或门诊特殊病种诊疗时，所发生的符合基本医疗保险规定范围内的医疗费，只承担个人自付部分；基金支付部分，由定点医疗机构与经办机构结算。
（二）因转市外、急诊等原因未在定点医院就诊的，所发生的医疗费由个人全额垫付，持相关手续到经办机构按规定审核报销。
第三十一条定点医疗机构于每月规定时间内，将上月参保患者在本院诊疗所发生的医疗费，上报给经办机构，经办机构按规定审核后，应由基金支付部分，按时向定点医疗机构拨付。
第八章基金管理和监督
第三十二条居民医保基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占、挪用。
第三十三条经办机构事业经费由财政预算列支。
第三十四条经办机构要严格执行有关规定，做好居民医保基金的使用和监督管理工作，建立健全预决算制度、财会制度和内部审计制度，并接受财政、审计等部门的监督。
第三十五条设立由政府有关部门代表、医疗机构代表、城镇居民代表和有关专家代表等参加的居民医保基金监督组织，定期督查居民医保基金的收支和管理情况。
第三十六条对居民医保工作中的违法、违规行为，各有关部门要按相关规定予以处理，情节严重构成犯罪的，应移交司法机关依法追究刑事责任。
第九章附则
第三十七条根据经济发展和居民医保基金运行情况，适当调整缴费标准、财政补助标准及居民医保待遇等相关政策。
第三十八条本溪满族自治县、桓仁满族自治县应结合本地实际，参照本办法组织实施居民医保工作。
广州市城镇居民基本医疗保险实施细则完整版根据《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》(穗府办[20xx]22号，以下简称《试行办法》)，制定本实施细则。
一、参保登记与缴费
(一)参保登记业务的办理
各区劳动保障、民政、残联及教育等部门，根据居民居住分布情况，在本辖区内的每个街道(镇)劳动保障服务中心、民政办公室、残联部门、托幼机构及学校等机构设立参保登记点。本市医疗保险统筹区域内(包括越秀区、海珠区、荔湾区、天河区、白云区、黄埔区、南沙区、萝岗区行政辖区)的城镇居民(下简称居民)分别按以下方式办理参保登记手续：
本市城镇户籍的未成年人(指当年6月1日前未满18周岁的居民)、非从业居民、老年居民由本人或人自主选择到本市任何一个街道(镇)劳动保障服务中心办理参保登记手续;
本市各类学校正式学籍的在校学生、入托幼机构的本市城镇户籍未成年人分别由所在学校、托幼机构统一办理参保登记手续;
在上述居民中，本市最低生活保障对象、低收入困难家庭人员、社会福利机构收容的政府供养人员到所属街道(镇)社会事务(民政)办公室办理参保登记手续。
本市重度残疾人员到所属街道(镇)残联部门办理参保登记手续。
(二)参保登记资料
1、参保居民填写《广州市城镇居民基本医疗保险参保申报表》，凭以下资料办理参保登记：
(1)非从业居民、老年居民及各类高等学校、中等职业技术学校和技工学校全日制就读的学生，应当提供户口簿和身份证原件、复印件(户口簿的复印件包括户主名字的首页及参保人当页，下同);
(2)未成年人、中小学校全日制就读的学生应当提供户口簿原件、复印件，其中出生后三个月内的新生儿应当同时提供《出生证》原件、复印件;
(3)外国籍学生，申请参保时应当提供护照原件、复印件;
2、参保人如选择委托银行划账方式缴纳居民医疗保险费，需提供指定银行存折与复印件、存折户主身份证原件与复印件，按规定格式填写并签署《委托银行自动转账付款缴纳社会保险费授权书》。未办理委托银行自动转账付款手续的参保登记人员，自行前往市地税部门委托代征银行网点缴费。
3、以下居民除提供上述资料外，还需提供相应资料：
(1)低收入困难家庭人员，需提供《广州市低收入困难家庭证》;
(2)城市最低生活保障对象人员，需提供《广州市城镇居民最低生活保障金领取证》;
(3)农村最低生活保障对象人员，需提供《广州市农村居民最低生活保障金领取证》;
(4)重度残疾的人员，需提供《残疾人证》。
(三)居民个人信息的采集及审核
各街道(镇)劳动保障服务中心负责未成年人、非从业居民、老年居民，托幼机构负责其入托儿童，学校负责其在校学生个人参保信息的采集和核对，并每周将参保登记资料送所在区社会保险基金管理中心审核;区社会保险基金管理中心在收到资料的10个工作日内审核并打印《广州市城镇居民基本医保个人征缴核定单》(以下简称《核定单》)，再由上述参保登记机构分发给其参保人员。
各街道(镇)民政部门负责其登记的参保人个人信息的采集、核对和初审，于每月20日前提交区民政局复审;各区民政局每月23日前将审核参保人个人资助资格结果送所在区社会保险基金管理中心;区社会保险基金管理中心在收到资料的10个工作日内审核并打印《核定单》，再由各街道(镇)民政部门分发《核定单》给其参保人员。
各街道(镇)残联部门负责重度残疾人员的参保信息采集和核对，初审参保人个人资助资格后，每月15日前提交区残联部门复审;区残联部门每月20日前复审并汇总后提交给区民政局，各区民政局每月23日前将审核参保人个人资助资格结果送所在区社会保险基金管理中心;区社会保险基金管理中心在收到资料的10个工作日内审核并打印《核定单》，再由各街道(镇)残联部门分发《核定单》给其参保人员。
对于不予受理参保登记和审核未通过的参保人，各参保登记部门出具不予参加居民医疗保险告知书。
省、市、区公费医疗管理部门负责管理的家属统筹医疗的居民暂不参保。
每月最后2个工作日各参保登记机构暂停受理参保登记业务。
(四)保险年度的起止时间
居民基本医疗保险费按年度征缴。以当年7月1日至次年的6月30日为一个保险年度。
居民参保登记后建立医疗保险关系，在本保险年度内有效。
(五)保险费的征收
居民基本医疗保险费由地税部门委托银行负责代征。具体代征业务由地税部门与银行签订代征协议予以明确。
(六)缴费办法与缴费期限
已参保登记的居民凭《核定单》在规定期限内到地税部门委托的代征单位进行缴费。其中，首次参保的居民于参保登记次月3-23日缴费，新年度连续参保的居民于每年6月3-23日缴费。
由社会医疗救助金资助缴费的人员，以市民政局对资助对象及社会医疗救助金应资助金额的审核确认作为参保缴费。
(七)居民基本医疗保险费的归集
地税部门征收的居民基本医疗保险费，当月足额划解到居民基本医疗保险基金财政专户，并与市社会保险基金管理中心(以下简称市基金中心)、市医疗保险服务管理中心(以下简称市医保中心)、市财政局定期对账。
市基金中心在每月10日前将社会医疗救助金资助数据报表送市民政局，市民政局审核确认后在当月20日前送市医保中心。
市基金中心核定各级政府对个人缴费已到账的参保人和社会医疗救助金资助对象的政府应资助金额，送市医保中心。市医保中心按月汇总各级政府应资助金额及社会医疗救助金应资助金额，向市财政局申请拨款，按年度清算。
市财政局将各级政府和社会医疗救助金的应资助资金统一划入居民基本医疗保险基金财政专户。市民政局、市医保中心及市财政局定期对账。
二、参保变动、资料变更
(八)续保手续
已参加居民医疗保险的人员，新年度续保不需重新办理参保登记手续，按规定缴纳城镇居民基本医疗保险费后，其居民医疗保险待遇自动延续。
(九)停保手续
需要停止居民医疗保险关系的，须由参保人(监护人)填写《城镇居民基本医疗保险停保登记表》，于当年5月底前向所属参保登记部门办理停保手续。
参保人未在当年5月底前申报停保，而新年度又没有缴费的将在新年度结束后自动停保。
(十)资料变更的办理
参保人姓名、身份证号码、户口关系、个人身份等基本资料需要变更的，需填写《广州市城镇居民基本医疗保险个人资料变更表》，并回原参保登记部门办理变更手续。
入托儿童、在校学生等参保人离园、毕业、转学、新年入学等情况，在新年度继续参加居民医疗保险，基本资料需要变更的，由托幼机构或学校到所在区社会保险基金中心办理变更手续。
三、 保险凭证管理
(十一)社会医疗保险卡的管理
广州市城镇居民医疗保险卡(以下简称居民医保卡)作为参保人员就医和办理医保有关业务的凭证，由市医保中心统一管理。居民医保卡参照广州市城镇职工医保卡的制发方式办理。
居民医保卡兼具普通储蓄卡金融功能。
街道(镇)劳动保障服务机构、托幼机构、学校、区民政部门、区残联在为参保人办理首次参保登记的次月19日后，持有关资料到申办地所在区的医疗保险经办机构领取居民医保卡，并于月底前将医保卡分发给当月已缴费的参保人。
(十二)社会医疗保险卡的使用
居民医保卡只限参保人本人使用，不得转借他人，违规使用产生的医疗费用，经查核后由参保人本人承担。
居民医保卡遗失或重制期间，以挂失证明或重制卡回执替代居民医保卡。
(十三)保险凭证的效用
参保人员到定点医疗机构就医，须出示有效的医疗保险凭证和有效身份证件;在其出示有效的医疗保险凭证前，就医所发生的医疗费用全部由参保人员自行承担。
参保人急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示医疗保险凭证的，其亲属应当在其入院三个工作日内补办示证手续。
参保人员因符合计划生育政策规定的生育及终止妊娠办理住院登记时，须同时出示计生部门审批的有效证件原件。
四、就医管理
(十四)《居民医保门诊病历》和《异地就医记录册》的管理与使用
市医保中心统一印制《广州市社会医疗保险门诊病历》(简称《居民医保门诊病历》)和《广州市社会医疗保险异地就医记录册》(简称《异地就医记录册》)，参保人在本市定点医疗机构就医时，按物价部门规定的价格购买并自行保管。具体使用办法由市医保中心另行规定。
(十五)住院、门诊特定项目和指定慢性病门诊的就医管理
居民医疗保险参保人员在本市定点医疗机构住院、门诊特定项目和指定慢性病治疗的就医管理，按照我市职工医疗保险制度有关规定执行。
(十六)普通门(急)诊就医管理
普通门(急)诊是指门诊特定项目及指定慢性病门诊以外的门(急)诊就医。
在能够使用本市医保信息系统进行门(急)诊费用记账的社会保险定点医疗机构中，在校学生、未成年人选择一家社区卫生服务机构(二、三级医疗机构设置在本部的社区医疗机构除外，下同)或所在学校的医疗机构和一家其他医疗机构，老年居民选择一家社区卫生服务机构，作为其门(急)诊就医的选定医疗机构。
在校学生、未成年人到指定的医院进行相应专科疾病门(急)诊治疗，可享受规定的待遇。具体指定医院及专科由市医保中心另行公布。
每一社保年度内，参保人在拟选定医疗机构首次进行普通门(急)诊就医时办理确认选定医疗机构手续。参保人或其监护人填写《居民医保门诊病历》内的《普通门(急)诊选定医疗机构登记表》，并粘贴近期正面免冠一寸彩色照片;医疗机构核对参保人资料后，在照片边角处贴上专用标签;参保人当次就诊记帐结算后即确认该就诊医疗机构为其当年度选定医疗机构。
确认选定医疗机构后，当年度内不予变更。但参保人有户口迁移或因定点医疗机构资格变化，以及未成年人和在校学生转学升学等特定情况的，可以到市医保中心各办事处办理变更选定医疗机构手续。
(十七)异地就医管理
1、参保人以下异地就医情形，可按《试行办法》规定享受相应的居民基本医疗保险待遇：
(1)在境内同一异地居住半年以上、已办理了长期异地就医手续的参保人员，在异地选定医疗机构住院、门诊特定项目及进行指定慢性病治疗的;
(2)经审批同意转诊到市外公立医疗机构住院的;
(3)异地急诊住院或急诊留观的;
(4)在校学生寒暑假、因病休学期间，回到户籍所在地，或外地实习期间在当地公立医疗机构住院、门诊特定项目及指定慢性病治疗或急诊的。
不属于以上范围异地就医发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。
2、居民医疗保险异地就医的管理， 参照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
对于在境内同一异地居住半年以上的参保人员，按长期异地就医管理，应当办理长期异地就医手续，使用《异地就医记录册》，规范异地就医信息记录。
其他情形异地就医的，按临时异地就医管理。
五、居民医疗保险待遇
(十八)待遇范围与标准
居民医疗保险待遇范围与标准，按照《试行办法》有关规定执行。
老年居民参保人在其选定医疗机构门(急)诊就医所发生的基本医疗药费，按50%记账报销;
在校学生和未成年人，在其选定的社区医疗机构或所在学校医疗机构就医发生的普通门(急)诊基本医疗药费，按70%记账报销，在其选定的其他医疗机构、指定医院及专科就医发生的普通门(急)诊基本医疗药费，按40%记账报销;
参保人按规定就医发生的普通门(急)诊医疗费用，属于应由个人支付的，由参保病人直接向定点医疗机构结算支付;属于应由居民医疗保险基金支付的，由定点医疗机构先予记账再按月向市医保中心申报结算。
参保人在非选定医疗机构或非指定医院及专科就医发生的普通门(急)诊医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。但是，在校学生寒暑假期间，或因病休学、外地实习等期间，在异地公立医疗机构急诊就医发生的门诊基本医疗药费，由居民医疗保险基金按照40%的支付比例办理零星报销。
(十九)跨险种的待遇衔接
城镇居民在参加居民医疗保险期间，转为参加城镇灵活就业人员医疗保险的，在已缴费的居民医保年度内，处于灵活就业人员医疗保险等待期的月份，可继续享受居民医保待遇。
(二十)年度最高支付限额的累计
在一个社保年度内，居民随身份转换改变社会医疗保险参保险种的，按参加不同险种期间发生的医疗费用分别累计， 并分别计算年度最高支付限额。
(二十一)缴费年限
城镇居民参加居民医疗保险的参保缴费年限，不累计为参加本市职工基本医疗保险的参保缴费年限。
六、基金支付
(二十二)基金支付范围与标准
居民医疗保险基金支付参保人医疗费用的范围，按照本市城镇职工基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的有关规定执行。
符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用，按照本市企业职工生育保险医疗费支付项目和目录范围及《试行办法》规定的标准执行。
(二十三)基金不予支付的情形
有以下情形之一的，其有关医疗费用，居民医疗保险基金不予支付：
1、未经核准，在广州市社会保险定点医疗机构以外的医疗机构就医的;
2、自杀、自残的(精神病除外);
3、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的;
4、明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的医疗费用;
5、在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的;
6、国家、省、市规定的不予支付的其他情形。
七、定点医疗机构管理与医疗费用结算
(二十四)定点医疗机构管理
居民医疗保险的定点医疗机构管理，按照本市城镇职工基本医疗保险制度的有关规定执行，市医保中心与各定点医疗机构签订补充协议。
(二十五)医疗费用结算
参保人住院、门诊特定项目和指定慢性病治疗发生的基本医疗费用，按本市城镇职工基本医疗保险相应的结算方式结算。
在校学生及未成年人等参保人按规定在本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用，按服务项目方式结算。
在校学生、未成年人及老年居民按规定就医发生的普通门(急)诊药费，属于医保基金支付的，医院先予记账，由市医保中心与定点医疗机构按服务项目、年人均限额或月次均限额等方式结算。具体方法在医疗服务协议中确定。
(二十六)居民医疗保险待遇追溯
居民医疗保险待遇追溯的范围：
新生儿在出生后3个月内(含3个月)参保并缴纳了出生当年度居民医疗保险费的，从出生时至缴费当月就医发生的基本医疗费用;
在校学生在当年10月31日前参保缴费的，从当年7月1日起至缴费当月就医发生的基本医疗费用;
在《试行办法》实施后3个月内(20xx年8月23日前)参保缴费的，从当年7月1日至缴费当月就医发生的基本医疗费用。
居民医疗保险待遇追溯的结算方式：
1、住院医疗待遇追溯采用病人先交押金，医院延迟结算的方式操作。
从20xx年7月1日开始，定点医疗机构为已参加或准备参加居民医疗保险但尚未能享受待遇的本市户籍住院病人办理出院结账时，经与参保病人协商后可收取与本次住院医疗费等额的押金。
待出院病人能享受居民医保待遇后，自20xx年8月1日起，凭居民医保卡、有效身份证件、押金收据、出院证明到原住院医疗机构申办医疗费记账结算。
定点医疗机构在医保信息系统上查询确认参保人身份待遇后，为其补办入院登记和出院结算手续并即时退回与应记账医疗费等额的押金。
2、急诊留观和在审批有效期内的其他门诊特定项目、指定慢性病的医疗待遇追溯，按住院医疗待遇追溯方式处理。
3、普通门(急)诊医疗待遇追溯按由选定医疗机构代办零星报销方式办理。
自20xx年10月31日起，选定医疗机构开始受理参保人在待遇追溯期内在本医疗机构发生的门(急)诊基本医疗药费零星报销申请。
选定医疗机构代办门(急)诊医疗费零星报销的步骤如下：
(1)参保人到原发生医疗费用的选定医疗机构填写《广州市城镇居民医疗保险门(急)诊医疗费用医保待遇追溯申请单》(以下简称《申请单》)，并出示居民医保卡、有效身份证件和《医保门诊病历》，同时提交居民医保卡正反面复印件、医疗费收据(发票)原件、医疗费用明细。
选定医疗机构当即对资料进行审核、确认，并在《申请单》上盖章，将回执交参保人。
(2)选定医疗机构按月汇总居民门(急)诊待遇追溯的零报申请资料，填报《广州市城镇居民医疗保险选定医疗机构门(急)诊医疗费用追溯申报汇总表》(以下简称《申报表》)。
选定医疗机构每月将参保人提交的零报申请资料和《申请单》送市医保中心办事处，集中办理门(急)诊医疗费用零星报销。
(3)市医保中心受理、审核居民门(急)诊待遇追溯的零报申请资料后，直接将属于居民医保基金支付的费用划拨到参保人居民医保卡的银行个人结算帐户。
(二十七)跨社保年度结算
跨社保年度连续住院、门诊特定项目治疗，须按社保年度办理分段结算，其发生的医疗费用按社保年度分别累计，只计付一次住院起付标准。
(二十八)跨险种结算
参保人在住院期间发生医疗保险险种待遇变更的(如居民医保转为职工医保，或职工医保转为居民医保的)，须办理分段结算，医疗待遇标准按办理结算时应享受的有关标准计算，只计付一次住院起付标准。
八、医疗费零星报销
(二十九)零星报销医疗费用的范围
以下费用属于零星报销医疗费用的范围：
1、经核准，参保人员确因患病急诊或抢救，以及病情特殊需要，在非本市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的符合规定的医疗费用;
2、因客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能补录系统结算的、已由参保人垫付的基本医疗费用;
3、居民医疗保险待遇追溯范围内由定点医疗机构代办零星报销的普通门(急)诊基本医疗药费;
4、符合本细则第(十七)条规定的异地就医范围的基本医疗费用。
(三十)零星报销方式
参保人应当自医疗费用结算之日起计算，在3个月内携带以下资料，向市医保中心申请零星报销。
1、居民医保卡原件及正反面复印件;
2、医疗费用开支明细清单(或医疗机构证明的手工记录清单);
3、财税部门印制的医疗收费收据或发票;
4、《医保门诊病历》或《异地就医记录册》及其他资料。
在资料齐全的情况下，市医保中心于40个工作日内完成审核、结算并将属于居民医保基金支付的费用划拨到参保人居民医保卡的银行个人结算帐户;属于疑难案例或需现场核查等特殊情况的，不超过90个工作日完成审核、结算。
市医保中心确认资料不全时，应一次性告知补齐缺失资料;经审核后作出不予支付结论的，应在40个工作日内告知参保人。
九、其他
(三十一)社会医疗救助管理
由民政部门确认的困难居民，享受居民医疗保险待遇后，根据有关规定再享受社会医疗救助，具体办法按市民政等部门的有关规定执行。
(三十二)实施起点时间与时效
本实施细则自之日起施行，有效期三年。有效期满，根据实施情况依法评估修订。
基本医疗保险参与人员按照《国务院关于建立 城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)的规定，城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、 集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、 民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。这就是说，必须参加城镇职工基本医疗保险的单位和职工，既包括机关事业单位也包括城镇各类企业，既包括 国有经济也包括非国有经济单位，既包括效益好的企业也包括困难企业。这是目前我国社会保险制度中覆盖范围最广的险种之一。
（一）任务目标。根据省、市政府的文件要求，2008年将我县原来的城镇居民医保政策，调整为与全省统一的医保政策，实施新试点方案，调整后新方案将覆盖城镇所有非从业居民，参保覆盖面达到80%以上；2009年实现城镇居民基本医疗保险全覆盖，完善以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。
（二）基本原则。坚持低水平起步，重点保大病的医疗需求，逐步提高保障水平；坚持统筹协调，做好医疗保障制度之间的政策调整、衔接和完善；坚持政府组织引导，相关部门各负其责，纳入社会事业发展规划，实行责任目标管理；坚持统一政策标准，统一规范管理，与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助制度整体推进。
二、参保范围、缴费和补助、待遇保障
（三）参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。
（四）缴费和补助。
1、缴费标准。2008年成年人每人每年180元；学生儿童每人每年80元（其中成年人每人每年个人缴纳110元，学生儿童每人每年个人缴纳10元）。2009年成年人每人每年190元；学生儿童每人每年90元。2009年新增部分由财政给予补贴，个人缴费不变。
2、补助标准。2008年成年人每人每年补助70元，其中，中央财政补助40元，省财政补助18元，县财政补助12元，个人缴费110元，从2009年起成人每人每年补助80元。
（1）属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保，中央财政补助45元，省财政21元，县财政14元。个人不缴费。
（2）其他低保对象参保，按不低于缴费标准的80%给予补助，其中中央财政补助70元，省财政36元，县财政38元。个人缴纳36元。
（3）持证的贫困残疾人和丧失劳动能力的重度残疾人参保，按不低于缴费标准的80%给予补助，中央财政补助70元，省财政36元，县财政38元。个人缴纳36元。
（4）低收入家庭60周岁以上老年人参保。中央财政补助70元，省财政36元，县财政24元。个人缴纳50元。
（5）其他居民参保，中央财政补助40元，省财政18元，县财政12元。个人缴纳110元。
（6）学生和儿童参保，中央财政补助40元，省财政18元，县财政12元。学生和儿童缴纳10元。
以上各项补助原则上不能重复享受，具体补助标准就高不就低。国家调整补助标准时，随国家标准进行调整。
（五）待遇保障。
城镇居民基本医疗保险重点保障参保居民的住院和门诊大病医疗；基本医疗保险统筹基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定支付标准。
1、医疗服务待遇。参保居民年度缴费后，在医疗保险待遇支付期内，可享受住院和门诊大病（门诊大病暂定为恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗和器官移植后抗排异治疗3种）医疗待遇，参保中小学生还可享受意外伤害住院和门诊治疗待遇。
城镇居民基本医疗保险服务范围和标准与全省城镇职工基本医疗保险服务范围和标准（即“三个目录”）相一致。
2、费用支付待遇。城镇居民基本医疗保险费用支付待遇包括住院和门诊起付标准、最高报销限额、医疗服务等待期和医疗待遇支付期、报销方法与比例。
起付标准。是指参保居民住院或门诊大病时首先由个人自付费用部分。具体标准为社区卫生服务机构起付标准200元，县以上医疗机构的起付标准400元，门诊大病一个年度内只设一次起付标准。学生儿童不设起付标准。
我县成人最高支付限额为4万元，学生儿童最高支付限额为6万元。
医疗待遇支付期。参保居民（包括学生儿童）的医疗待遇支付期统一为与缴费年度相一致的一个完整年度或一个治疗周期。
医疗服务等待期。参保居民年度缴费后，医疗服务等待期为3个月，中小学生、儿童没有等待期。
报销方法与比例。在县内医院住院治疗的（包括门诊大病），报销比例为：在县内定点医疗机构发生的住院费用按60%报销，经批准转院或急诊在非定点医院、域外医院治疗发生的住院费用按50%报销，学生儿童的住院和门诊大病（包括意外伤害）医疗费用的报销比例相应提高20%。其它的医疗待遇和管理办法按照《*县人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》（长政发〔2001〕30号）执行。
3、大额医疗保险。参保的城镇居民医疗费超出封顶线以上部分可通过参加大额医疗保险报销，即每人每年另交60元大额医疗保险费，年度内（或一个治疗周期内）最高可报销13万元。学生儿童不设大额医疗保险。
三、管理和服务
（六）参保管理。
1、居民参保统一在规定的参保缴费时间内，到指定的社区办理参保手续。中小学生以学校为单位统一组织到医疗保险经办机构办理参保手续。城镇各街道社区劳动保障服务站（所）负责辖区内城镇居民基本医疗保险登记参保、信息收集变更等服务管理。
2、已参加城镇职工基本医疗保险的人员可用本人个人账户结余资金为其家庭成员缴费，有条件的用人单位对其职工家属参保可给予缴费补助。
（七）基金管理与监督。
1、城镇居民基本医疗保险基金管理实行“以支定收、收支平衡”的管理原则，纳入社会保障基金财政专户统一管理，专款专用，不得以任何理由挤占和挪用，确保基金安全。实行经办机构管理核算、银行、财政直接支付资金的管理办法。
2、建立风险储备基金。城镇居民基本医疗保险统筹基金收入5%的比例，从当年统筹基金结余中提取风险储备金，风险储备金规模保持在统筹基金年收入的15%，达到规模不再继续提取。风险储备金作为专项储备资金主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险，一般情况下不得动用风险储备金，如确需要应由医保经办机构提出申请，经县劳动保障、财政部门审核，报县政府批准并上报市劳动保障、财政部门备案后执行。
3、城镇居民基本医疗保险基金执行统一社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。财政、劳动保障部门负责对居民基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。
4、建立由政府有关部门代表、医疗机构代表、有关专家和人员等参加的社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督。
（八）医疗服务管理。
1、“三个目录”管理。根据基本医疗保险服务范围和标准相一致原则，城镇居民基本医疗保险“三个目录”管理，按照省劳动保障厅印发的《关于明确城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目、住院服务设施标准的通知》（吉劳社医字〔2007〕455号）有关规定执行。
2、定点医疗机构管理。城镇居民基本医疗保险医疗服务要建立社区首诊制和双向转诊制的医疗管理制度。医疗保险经办部门要与定点医疗机构签定医疗服务协议，规范对定点医疗机构的管理，明确医疗保险经办机构和定点医疗机构的权利和义务。
各定点医疗机构要严格执行城镇居民基本医疗保险各项规章制度，加强医疗机构内涵建设，提高医疗服务质量和水平，改善医疗服务环境。
3、医疗费用支出管理。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出。要完善支付办法，合理控制医疗费用，明确医疗费用结算办法，按规定与定点医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理，积极推进按总额预付结算方式和协议确定医疗费用标准的办法。
（九）经办能力建设。城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的业务经办，要由医疗保险经办机构统一管理。街道社区劳动保障服务站（所）要增加城镇居民基本医疗保险经办职能，突出延伸服务和上门服务，将服务重心向辖区内重点人群和困难人群倾斜。街道社区专职工作人员的招聘及其待遇支付可通过增加编制和从社区公益性岗位等渠道解决。
四、制度衔接和深化改革
（十）对已参加城镇居民基本医疗保险的灵活就业人员、进城务工人员及困难企业职工（含退休人员），要从城镇居民基本医疗保险制度中进行剥离，逐步纳入城镇职工基本医疗保险范围，在剥离过渡期内要确保上述人员的基本医疗待遇保障不中断。
（十一）进一步完善职工基本医疗保险制度。改变原有参保方式和结算方法，确保方便、快捷、准确无误，提高服务标准和服务质量。
五、加强组织领导
（十二）提高认识。各相关部门要进一步统一思想、提高认识，将城镇居民基本医疗制度建设和试点工作列入重要工作日程组织实施，层层落实目标责任制，县政府成立以县委常委、常务副县长为组长，以县劳动保障、发展改革、财政、卫生、民政、教育、药监、残联、老龄办等部门为成员单位的城镇居民基本医疗保险工作领导小组，下设办公室，办公室设在县劳动和社会保障局，负责组织协调和指导试点工作。
（十三）加强部门协调。劳动保障部门要牵头负责政策咨询、综合协调和业务管理；发展改革部门要将城镇居民基本医疗试点工作纳入国民经济和社会发展规划；财政部门要做好城镇居民基本医疗保险财政补助资金的审核、拨付、资金管理和监督工作；卫生部门要加强社区卫生机构建设，加大对定点医疗机构的管理力度，不断提高医疗服务质量和服务水平；教育部门要组织在校城镇中小学生必须全部参加城镇居民基本医疗保险；民政部门要对城镇困难群众给予医疗救助，并做好医疗救助与城镇居民基本医疗保险的衔接，协助做好社区居民特别是低保家庭成员的参保组织实施工作；药监部门要做好药品和医疗器械的质量监督管理工作；残联和老龄办要做好有关补助对象的身份确认、补助政策的宣传和参保工作。
（十四）明确管理职责。县劳动和社会保障局是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险的组织实施和管理工作，其他有关部门和单位协助。县医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、使用、管理和医疗服务管理等工作。社区劳动保障服务站（所）是医疗保险经办机构工作职能的扩展和管理服务方式的延伸。
一、我市普通高校、中等职业学校医疗保健工作的基本状况
2009年，我市高等教育普通本专科在校生19017人，中等职业学校在校生64786人（其中非本市户口15337人），技工学校在校生16602人。
目前，我省省属本科院校实行由省财政厅根据在校生人数（前些年按1998年在校生人数，近两年按实际在校生人数）按60元/人•年的标准实行医疗费补助的政策，而专科高职院校、民办院校及中等职业技术学校的在校生未享受政府财政的医疗补助，客观上造成普通高校和中等职业学校在校学生医疗保健工作不平衡和不公平的现象，加重了学校的办学负担和学生家长的经济负担，部分学校甚至存在学生有病看不起现象。
近年来，随着社会医疗成本费用的上涨，加上省财政对学生的医疗费补助款一直是按1998年在校生数为基数进行补助，使得普通本科院校医疗保健费用普遍短缺，各院校的医疗费超支严重，特别是高职、中等职业在校学生的医疗问题仍未解决。
二、搞好我市大中专学生医疗保健工作需要注意的问题
大中专学生医疗保健工作具有以下特征：一是学生群众中个体差异大。青年学生属于无收入的消费群体，由于各地区经济发展水平不平衡，家庭经济状况不同，学生的消费支付能力相差悬殊。二是在校学生规模庞大，学生学习、居住生活高度集中。三是青年学生年轻体健，发病多为常见病和急症，以及极少数重大疾病，极少慢性病。
根据以上特征，我们认为，在制定基本医疗保险方案的时候应充分考虑青年学生的特点，使青年学生的基本医疗保险方案有别于社区居民。
（一）有关医疗保险方案应符合普通高校、中等职业技术学校的实际情况和青年学生的特点，缴费标准和保障水平力求全市基本一致，与公费医疗水平基本相当。
（二）缴费标准问题。我们认为缴费标准应充分考虑我市经济发展和居民收入水平，尽可能做到标准适当，保障有效，切实减轻学生的负担。
（三）财政经费来源问题。按照学校隶属关系，省属院校和民办高校由省负责，市属院校由市负责。
（四）中小学教师医疗保险问题。目前我市中小学教师参加的是城镇职工医疗保险，个人工资扣2%，单位出6.5%，按照教师平均工资1500元/月计算，每年缴交医疗保险费1530元，另外每人每年1月份还要缴纳100元个人医疗帐户基础金，合计1630元/年。教师平时可用医疗ic卡买药看病、住院报销。但我市中小学教师的医疗保障制度还不够落实，存在农村教师看病难的问题。有的县（市、区）财政未能拨款保障应纳入财政医疗保险费用只有个人工资的2%，有的教师每年缴医疗保险费低于300元，难以有效解决看病难的问题。建议各级政府采取切实有效的措施，按照《教师法》第二十九条规定，切实落实“教师的医疗同当地国家公务员享受同等的待遇”政策，使我市中小学教师能够得到应有的基本医疗保险待遇。
