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风险事件是指在护理工作中对患者、医院工作人员、探视者造成损害或被投诉的事件[1]随着社会的发展,人民群众的科学文化素质不断提高,对护理工作提出了更高要求,门诊抽血室作为医院的一个窗口,患者流动性大、病种复杂、文化层次参差不齐,抽血工作量大,使得护士工作压力大,尤其在抽血高峰时段,因患者相对集中,患者和护士极易产生急躁情绪,稍有不慎就可能出现护患纠纷,抽血室是容易发生风险事件的主要场所之一,为此,我们及时分析了抽血室的护理风险因素,制定有针对性的防范对策,取得了较好的效果,有效地预防风险事件的发生,现介绍如下:
1 风险因素分析
1.1 患者方面存在的风险因素
1.1.1 抽血高峰时段人员集中,患者心情迫切 根据门诊挂号、就诊等流程,患者抽血高峰时段一般出现在上午8:00~10:00,由于此时段患者集中,抽血护士相对较少,且许多患者需要继续空腹做其他检查,患者心情迫切,容易出现焦急,拥挤,谩骂等现象,护士稍有不慎就可能发生风险事件。
1.1.2 血管条件及凝血机制较差的患者,对护士操作技术要求高,患者年龄跨度较大,需要定期抽血复查,一次穿刺失败或按压不当易出现皮下淤血等现象。加之患儿哭闹不配合家属极易出现不满情绪。
1.1.3 患者对无菌技术及消毒隔离要求高,医院因病种较多,患者对其他病高度敏感,担心在抽血过程中被感染其他疾病。因此,高度关注护士抽血操作过程中的每一个环节,对护士在抽血过程中的无菌技术及消毒隔离要求较高。
1.2 护士方面存在的风险因素
1.2.1 护士缺乏有针对性的业务培训 抽血室工作相对单一,操作简单,容易忽视对抽血护士的业务培训。个别护士抽血操作不规范,在患者集中、工作繁忙的情况下,为缩短抽血时间,简化流程、不正规操作,导致发生风险事件。
1.2.2 抽血时间短暂,缺乏护患沟通 护士抽血操作一般在2 min左右完成,护患之间接触时间短暂,缺乏充分的沟通和交流。患者在焦急等待后的短暂时间内,希望得到尽可能多的相关信息,而护士急于完成抽血操作,容易忽略患者的需求,从而导致风险事件。
1.2.3 护士安全知识欠缺,对风险意识认识不足 抽血室护士高度关注静脉穿刺操作及患者局部血管情况,忽略对患者整体的精神情绪等观察,对晕针、穿刺点出血等意外,处理不及时。操作环节中忽视患者的监督,不注重将操作关键环节完全展示在患者面前,使患者认为无菌操作不严格,容易发生护理风险事件。
1.2.4 护士对化验方面知识了解少,检测项目繁多,患者对相关信息的问题较多,慢性病患者的临床检查项目繁多,各项检查的目的、要求有所差异,尤其是对一些不经常做的检查项目,在解答和告知患者时容易出现迟疑或错误而致风险事件发生。
2 防范抽血风险事件发生的对策
2.1 增强服务意识 树立以患者为中心的观念,规范护理行为,提高护士严格遵守各项规章制度的意识,从法律责任的高度约束自己的行为,把患者的安全、健康放在首位,克服工作的随意性,正确留取血标本,防范风险事件的发生。
2.2 杜绝差错事故 护士双人核对检验所采用的试管、采血量、是否贴对联根、试管与验单的号码是否相符,询问患者是否知道抽血前的注意事项,例如是否空腹、需服药或停药等,核对无误方可抽血。 抽血时严格按操作规程,准确抽取所需血量,核对无误再把标本分类放置。
2.3 合理调配人力资源 合理调配人力资源,实行弹性工作制,在抽血高峰时段增加抽血护士,安排高年资护士上岗,提高穿刺一次性成功率,以减少患者排队等候时间。对抽血后的患者进行穿刺部位按压指导。
2.4 严格无菌及消毒隔离制度,规范抽血操作流程 加强无菌及消毒隔离技术的培训,严格执行无菌技术操作和消毒隔离制度,避免交叉感染。要求护士在执行抽血操作时,做到一人一巾一管一带一消毒,护理人员在为每位患者抽血前后用快速消毒液消毒双手。规范抽血操作流程:核对姓名、性别、年龄、检查项目,告知出结果时间,穿刺后再次核对相关信息,进行穿刺部位按压指导。
2.5 加强业务及沟通技巧的培训 对抽血护士进行理论和实际操作培训及考核。护士需经常学习沟通技巧,尊重患者知情同意权,有利于增进护患感情,减少医疗纠纷的发生[3];组织护理人员讨论如何在短暂的抽血时间内取得患者信任,进行良好的护患沟通;沟通时,要求护士用温暖的话语,娴熟的技术缓解患者紧张、急躁的情绪;遇患者晕针、穿刺部位按压不当等情况,及时给予积极的处理,主动履行告知义务,耐心解答患者提出的问题,热情为患者提供优质的服务。
2.6 加强安全知识教育,提高护士风险防范意识 组织护理人员积极参加安全知识教育,学习有关的法律、法规,查找工作中的安全隐患,对以往患者投诉的风险事件进行个案分析,制定有针对性的防范对策。加强风险教育,要求抽血室护士熟练掌握穿刺技术,严格无菌和消毒隔离观念,增加相关社会知识,及时更新服务理念,加强护患沟通,提高风险防范意识及对风险事件发生的预见能力。
3 总结
医院门诊抽血室是展示医院护理服务的重要场所,对抽血室风险因素进行分析,持续改进抽血室工作,制定风险防范对策,缩短了患者等候时间,提高了抽血护士的静脉穿刺技术、护患沟通能力,增强了风险防范意识,有效地避免了抽血室风险事件的发生,为患者营造了放心、安全的抽血环境,大大提高了满意度,降低了风险事件的发生。
参考文献
[1] 邹晓清.风险管理在临床护理管理中的运用.护理管理杂志,2003,3(6):22-23.
【关键词】静脉抽血； 儿童； 失败因素； 改进措施
【中图分类号】R322.1+23 【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2012）10-0141-011临床资料
自2011年9月-2012年9月，我院有80例静脉抽血儿童 ，其中77例穿刺94次抽血成功，其中3例因过度肥胖一次穿刺失败自动放弃。77例中男性41例，女性36例。
2穿刺失败原因分析
2.1儿童因素
2.1.1自身特点，血管细小，有的儿童过度肥胖，血管难找。
2.1.2有的儿童从外周静脉抽血时，血容量不足，很难一次抽出所需血量。
2.1.3早上抽空腹血时，血管不充盈，血管就会难找。
2.1.4血流缓慢，呈高凝状态，进针后不易抽回血。
2.2儿童心理因素： 多数儿童排斥医护人员，入院就紧张害怕，具有恐惧心理，不能配合抽血护士，进针后，挣扎致使血管里的针头出来，让他感觉很痛，更增加了儿童的恐惧心理。
2.3穿刺针的因素： 因为一次性注射器针头粗且长，进针手感不灵敏，由于针头直接连接在空针上，不易固定，有时进针后儿童稍微挣扎，针头就易出血管。
2.4操作者的因素： 有时护士找不到血管或不能一针见血时，就会情不自禁紧张，这样就会影响正常水平发挥，家长有时不满意，恶语相加时，也会给护士增加心理负担。
2.5环境因素： 很多儿童入院后，看到医院环境就开始心理紧张害怕，加上消毒水的刺激，或寒冷等因素，这些都可刺激血管收缩变细。
3改进措施
3.1正确选择血管： 选择相对粗直充盈，有弹性的血管，有时外周血管较清晰，尽量避免穿刺看不见摸不着的血管，那样没有信心，会给自己增加压力。
3.2热敷或浸泡法： 可用温热毛巾热敷抽血部位的血管，当选外周静脉血管时，可用温水浸泡手或脚，改善血液循环，使血管扩张，静脉充盈，这样既易找到血管也易抽到所需血量。
3.3改进穿刺针： 把一次性注射器的针头，从衔接处取下，换上5号或5号半的小儿头皮针，这样针头短，进针时手感灵敏，也容易固定，小儿挣扎时，固定的针头与注射器之间，有细软管缓冲，减少针头从血管里出来的几率。
3.4不断提高穿刺技术和心理素质： 工作中除了良好的责任心爱心耐心外，要细心和关心，对家长的夸奖谦虚，对批评要虚心，这都需要良好的职业素质和心理素质，都会影响技术的发挥。遇到问题要充分的理解家长的心情和要求，尽量做到一针见血。不能一针见血给儿童造成恐惧和痛苦，也降低了家长对你的信任度。
3.5注意沟通技巧： 尤其面临着孩子，要面带微笑，态度和蔼，安慰鼓励的同时，给他们讲述英雄的形象，勇敢的面对，同时和家长沟通好，取得家长的配合，不要孩子吓的哭闹，你还要责骂孩子，这样只好使他更加恐惧。家长也要多鼓励表扬孩子。让他给其他孩子作表率。
3.6完善设施，改善环境： 儿童的恐惧，有时受其他孩子的影响，所以要一人一室，室内设有空调，免费热水和毛巾，在儿童抽血室可喷涂儿童卡通图案，放他们爱看的动画片，消除孩子的紧张害怕的情绪，分散他们的注意力。他们就不会感觉很痛。
4结语
我们在穿刺抽血过程中，除了要有精湛的技术外，还要不断自我完善，不断总结经验，这样才能不断提高穿刺技术。
效率，强化显微镜的使用管理制度也十分重要。（1）显微镜应实行集中保管，统一编号，统一编目。这样有利于全面掌握显微镜的数量、性能，便于统一调配，合理使用，最大限度地发挥其功效，以保证实验课的开出率。（2）建立显微镜使用卡。做到学生持卡，对号使用显微镜。这样每位学生使用固定的显微镜，既能使他操作熟悉，又易及时查出显微镜损坏的原因，并责任到人，也就增强了使用者的责任心。（3）加强课后检修。实验课结束，应及时听取任课教师及学生对显微镜使用情况的反应，并及时进行检修，以排除故障，这不仅有利于实验课的开出，又可延长显微镜的使用寿命。电子显微镜技术实验课深受学生们的欢迎，他们希望增加实验教学课时数和开放实验室，提高实践动手能力，开阔了科研之路，为从事基础和临床医学实践工作打下了坚实基础。通过这些年实验教学的心得就是体会落实科学发展观，以学生为本，以培养学生实践能力、创新能力为核心，坚持传授知识、培养能力与提高素质的协调发展。
参考文献
[1]吴英俊， 吕强，祖国美.电子显微镜技术在医学实验教学中的应用体会[J].继续医学教育，2010.02.
【关键词】 注射室;风险管理;服务流程
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随着人们自身保护意识的不断增强，病人对医疗、护理服务质量及医疗护理安全要求不断提高，在护理工作中常因服务态度及操作水平问题而引起病人或家属的不满和投诉。门诊注射室是病人多、病种复杂、流动性大的窗口部门,护士工作量大、工作繁杂紧张，护患纠纷、护理投诉、护理差错事故容易发生,注射室护士的心理压力越来越大。为了规避护理风险,保障护理安全,减少护患纠纷的发生,提高护理质量，我们针对门诊注射室的特点,对其存在的护理风险问题进行调查分析，通过对注射室的服务流程重塑，做好护理风险的管理，护理纠纷及护理投诉明显减少，现总结如下。
调查资料
1.一般情况 病例来源于2008年1～12月和2009年1～12月在我院注射室注射和抽血的患者,注射人数分别为132000次和191000人次。同期收集在我院注射室发生的纠纷数、护理投诉数,差错次数，医院监察室每月调查的门诊注射室的病人满意度的平均数。经调查，2008年度护理差错2例，护理缺陷38例，护理投诉30件;2009年度，没有护理差错发生，护理缺陷12例，护理投诉12件。
2.风险评估 门诊输液室是各类患者集中的地方,护理对象为多年龄段、多病种的输液患者,以年老体弱和学龄前儿童为主。患者流动性大,来院时间不固定,使输液治疗时间分布不均匀,一般高峰时段在上午。静脉用药种类多,护士有对药品名称和剂量规格不熟悉的情况，患者来自不同的专科,护士对患者病情不了解，即使护理人员严格按照“三查七对一注意”执行，不时仍有一些不安全事件的发生。输液时，护士服务态度问题，穿刺技术不熟练，都可引起护患关系不协调;病人个体差异、药物调剂问题都有发生不良反应的可能;抽血时，病人血管因素加上护理技术不到位，都可以引发病人的不满;化验单填写不全或漏抽血样，或用错试管，都有可能发生医疗纠纷。事先评估这些风险，有备无患，可以减少护患纠纷，提高护理质量。
管理措施
1.优化服务流程
(1)扩大装修注射室：对门诊注射室的位置进行调整，重新布置输液区环境，将输液室分为成人输液区和小儿输液区，配备了60张多功能输液椅和15张输液床,10张小儿床，以满足不同层次、不同年龄和不同病情患者的需求。扩大输液室面积，设有小儿活动游乐室，内备有各式各样的小儿玩具，使小孩在护理人员的监护下玩耍，在输液过程中不哭闹，同时在门诊楼层增加保洁员，及时清理小儿的大小便及各种拉圾。输液区内配有电视机、空调，空气消毒机、饮水机等，为病人提供温馨的输液环境。简化就诊流程，划价、交费、取药一个窗口就能完成，大大缩短了就诊时间，保证各个就诊环节的畅通，大大减轻患者候诊时的不安情绪。每个输液区设立输液分诊台,由一名护士负责核对药物,抄写输液单，根据病人的病情安排输液区位，并向患者交待有关注意事项。为避免同名同姓病人的输液差错，发放双座号牌，一式两份座,一份挂在输液瓶上,一份交给病人。护士将配好的药连同处方、输液卡、座位牌到患者座位或床前,核对无误后,才进行注射。
(2)抽血室信息网络管理：收费处、化验室、抽血室电脑联网，收费处计算机收费时存入病人的基本资料和抽血信息，护士录入病人收据号码后电脑即显示病人的基本资料和抽血清单，核对后准备好试管，录入试管并打印条形码给病人，抽血护士给病人抽血并交待相关的注意事项，病人凭着试管条形码到化验单打印处去取化验单。从而减少了手工抄写容易出现的漏项、难辨认等差错。
(3)做好临床用药安全管理：加强护士执行药物治疗过程中各个环节的管理，严格执行各项操作规程，强化自我管理意识，强化护士的慎独精神，严格执行查对制度，注射前询问药物过敏史,做好“三查七对”,药柜内的药品存放、使用限额应定期检查，一些高危的药品不得与其它药品混合放置，如氯化钾，磷化钾等应和其它药品分开放置，严格把好药物配伍禁忌关，控制输液的流速，预防输液反应。
(4)做好输液观察：护士要随时掌握输液情况,及时发现药物不良反应。并将健康教育贯穿于整个输液过程，护士利用巡视时间对患者进行健康宣教,告知病人避免空腹输液，在空腹状态下,机体代谢减弱,针刺可激活机体产生一系列的生理变化,使心率、呼吸加快,血压升高,极易造成头晕、恶心等“晕针”现象。不能擅自调节滴速，输液滴速过快会使全身不适,肺水肿等。宣传栏内提供各种疾病的健康教育宣传单，如禽流感的预防、老年常见病的防治等。增强护患之间沟通交流,使患者身心处于最佳的治疗状态。
2.加强基础建设
(1)进行专业知识培训：护士的专业素质和能力与护理差错、事故的发生有直接的联系。根据本科室特点做好护士的培训计划,每年对护士进行“三基三严”考试考核各两次，做到人人达标。组织护士参加各种医疗、护理学术活动，提高护士的专业水平。分析现存的或潜在的护理风险问题,完善护理规章制度及技术操作规程，修订注射室护理工作制度、制定护理风险应急预案、常用护理技术操作流程,尤其是青霉素过敏性休克抢救程序、护理纠纷或投诉时的处理程序等。
(2)做好护理质量管理：每月评价护理风险干预有效性,对所发生的护理问题,病人的护理投诉、护理纠纷及护理差错进行分析讨论并提出改进措施，对护理工作环节进行调整。注射室与门诊医师、药房、检验科等部门有不可分割的联系,做好与相关部门的协调工作,是有效减少医患纠纷一个重要环节，建立良好的护患关系，加强医患沟通,改善服务态度。
(3)增加护理人员编制：护理人员编制不足,工作量大,未能及时给病人解决问题，容易引起医疗纠纷。输液室常常人满为患.繁忙而嘈杂的工作环境使一部分心理素质较差的护士情绪不稳定，给患者和家属感到不安全感，甚至会导致工作忙乱而出错。病人家属的要求得不到满足，如病人的液体滴完没有及时处理，病儿发热没有及时观察等引发的护理纠纷为多见。护理部根据实际情况调整人员编制，实行弹性排班：护士长根据患者治疗高峰期合理安排护士工作时间。缩短治疗高峰期患者等待的时间，设立弹性班，改变忙闲不均，避免人力资源浪费又不能满足患者需求的状况，合理排班，每班设有巡回护士加强巡视，及时发现问题及时处理。结果评价 根据两年来门诊注射室所发生的护理差错、护理缺陷、投诉纠纷、患者意外事件的例数,以及患者、家属满意度调查记录的资料进行分析。结果显示，2008年度输液与抽血人数为132000例，其中护理差错2例，护理缺陷38例，护理投诉30件，护理满意的人数达114200人，满意率为86.52%;2009年度输液与抽血人数为191000人，其中护理缺陷12例，护理投诉10件，护理满意人数达181900人，满意率为95.24%。2009年与2008年比较,发生护理差错、护理缺陷、投诉纠纷的例数明显减少(p<0.05),差异具有统计学意义;患者满意率由86.52%上升到96.24%。讨 论 护理风险是指医院内病人在护理过程中有可能发生的一切不安全事件。风险管理是指对病人、工作人员、探视者可能产生伤害的潜在风险进行识别、评估，并采取正确行动的过程[3]。在日常护理工作中,护理风险虽然不可能完全避免,但健全门诊输液室的服务流程管理,有针对性地分析门诊输液室护理工作安全隐患,采取有效措施,规范了护理行为,可保证护理安全和病人安全,提高患者的满意率，达到减少护理风险的目的。在护理风险管理中我们体会到,护理安全措施仅仅停留在人员的安全意识、法制观念的教育是不够的,重要的是如何把好执行的环节，针对门诊输液室和抽血室存在的薄弱环节,结合工作实际,规范输液区域,提高门诊输液质量,使病人投诉、护理差错下降。调查显示2008年与2009年同期相比,注射室护理投诉人数由30例下降到10例,护理差错次数由3例降到0，患者满意率由86.5%上升到96.2%。
护理风险产生的原因主要有如下几方面:①护士的业务技术不高引起的护患纠纷:如注射时因操作技术不当使注射部位疼痛、肿胀;②静脉抽血时反复穿刺，取标本时操作不当,致血标本溶血、凝血等;③护士的服务态度不佳，沟通解释不到位，没有交代用药注意事项而引起的护理纠纷;④护理人员编制不足,没有及时给病人解决问题而引起的医疗纠纷;⑤护士临床用药过程中没有做好查对制度而引起的护理差错和护理纠纷。我们通过评估护理工作中存在的或潜在的护理风险,健全护理风险管理制度,加强护理人员的管理和业务素质、法律知识培训,改进护理工作，改善注射室环境，重塑注射室服务流程，简化病人的就诊流程,从而收到了一定效果。输液过程中主动巡视,严密观察患者的病情变化,并对患者进行用药、防病治病等方面知识的健康宣教,可以杜绝静脉输液过程中的许多安全隐患;提高护士的理论知识和临床经验,对于辨别药物的作用、副作用以及不良反应、药物的配伍禁忌等是至关重要。只有做好门诊输液各环节的质量管理,才能提高门诊输液的安全性。我们认为，护理风险管理是一项长期的、持续的工作,要不断健全护理管理机制,有效的推行科学化、系统化、制度化的风险管理,才能减少护理风险事件的发生,真正为病人提供安全、有效、优质的护理服务。
【参考文献】
[1]蔡铜山,钟德富,张海林,等.推行医疗风险管理,提高医疗服务质量[j].解放军医院管理杂志,2001,8(5):342-343.
[2]黄美娥.静脉输液过程中的护理缺陷分析及对策[j].护理管理杂志, 2005, 5(5): 49-51.
1体检工作的特点
1.1季节性在北方因气候原因，个人体检以及各个单位的体检一般安排在每年3月中旬~6月底，9月中旬~第二年1月中旬。
1.2工作集中性在一年内短短的7~8月份时间，安排多个人、多单位的体检工作，做好计划统筹安排十分关键。
1.3体检项目多样性各个单位依据自身经济状态、人员年龄特点、工作性质的不同，选定的不同检查项目，导致体检项目差异大。笔者把检查项目分成各种不同的检查套餐，加强各个环节的把关，保证检查的准确无误。
1.4受检人员多样性受检人员由于年龄、性别、职业等的不同导致的对体检工作配合差异性大。而且均为陌生面孔，及时掌握体检者的心理状态，及时调整不当局面，达到良好沟通、默契配合。
2体检流程的护理管理作用
2.1体检前的护理工作流程
2.1.1预约须提前3天到护士长处预约，护士长负责填写团体体检预约安排表，包括单位名称、预约时间、体检时间、体检人数。根据体检中心的接待能力合理安排，按体检合约填写体检通知书，包括体检具体时间、项目、注意事项及要求，并交给体检单位联系人。体检单位根据体检通知书要求，在体检前1～2天将体检人员姓名、人的电话，以便随时取得联系［2］。
2.1.2准备体检组护士提前1天做好准备工作，包括：（1）体检表：按要求填写单位名称、体检者姓名、年龄、性别、检查项目，盖团体体检章，并按姓氏的第一个拼音字母排放，以便快速查找。（2）物品准备：护士长指导并检查护士备好相应物品，如：注射器、血压计、体重计等。根据人员情况分配抽血、测血压、身高、体重及导医护士等工作。若有行动不便，备好轮椅或特殊照顾人群建立起临时绿色通道。（3）体检前一天通知餐厅经理按体检人数准备早餐。（4）需到其单位体检时要联系车辆并装备有关仪器物品。（5）检查各诊断室、检查室内设备是否齐全［2，3］。
2.2体检中的护理管理护士长应亲自指导、协调体检全过程，保证体检过程的顺利进行。
2.2.1安排好导医工作专职导医在体检的每个环节热心为大家服务，合理分流受检人员，以便对体检过程中发现的问题给予及时解决［4］。
2.2.2分组体检把受检人员按项目如：胸透、抽血、测血压、身高、体重、心电图、超声、查体等分组分开，体检人员及时间合理安排，做到不拥挤，不扎堆，保证体检过程快捷、有序进行。
2.2.3把好抽血管理关因为抽血检查项目繁多，并且不能马上得到结果，大量体检本的填写；试管的保存；实验、化验单的发送过程中最容易出差错，笔者总结出各个单位分窗口抽血，一个单位若项目不同以分类抽血法，抽血者和编号者严格三查七对，收回体检表编号与抽血编号相一致。每个人的体检本上都有与体检流程相同的体检项目，做完一项后做出标识，这样既清楚又不容易出现错误［3］。
1 耐心的心理护理
绝大多数就诊者对抽血都存在不同程度的焦虑和恐惧心理，这种心理会出现血管反射性收缩变曲，管腔变细，管壁变硬，不利于针头顺利进入血管。护理人员要做好耐心解释，主动与患者沟通，要采取尊敬和真诚的态度与之交流，尽最大努力避免患者引起负面情绪。
2 舒适的环境
舒适、整洁的环境有利于消除患者的紧张情绪，使患者心情舒畅，主动配合治疗。采血室要保持空气新鲜，每日用紫外线消毒，按时开窗通风，做好室内的清洁卫生及恒温保暖工作，做到整洁、舒适，护理人员面带笑容，态度和蔼迎接每一位就诊的患者。
3 选择合适的血管
抽血是临床治疗的常用手段， 合理选择血管是基础护理操作的重要内容。长期药物治疗的老年患者，血管受到破坏和硬化；还有生理老化的特征，如血管迂曲、瘪陷，使可供穿刺的血管减少。肥胖患者的血管弹性好，深而不滑但不易触摸。小儿患者采血不易配合。采血时根据不同的患者应选择合适部位血管穿刺，可提高穿刺成功率。
4 促进血管充盈法
扎止血带后嘱患者握拳可增加血管的充盈度，适当延长扎止血带的时间也能使血管更充盈。临床研究发现扎止血带20～50s为最佳时间。天气寒冷使血管挛缩，血液循环缓慢，可采用热水袋暖手，使皮肤血管扩张，增加血管的充盈度，静脉穿刺时，操作者以左手拇指轻压拉紧皮肤并固定静脉，针头直刺血管，减少穿刺时间，提高穿刺成功率，从而减轻病痛。
5 掌握合适的进针角度
进针时，针头与皮肤成45°～50°角，针头与皮肤接触点面积相对减少，进针压强大，则速度快，疼痛轻。针头进入皮肤后，角度要立即放小，才能避免刺穿对侧管壁，见回血再稍向前水平推进，连接负压采血管抽血。
6 正确的按压方法和时间
拔针时动作要轻柔，并顺着进针的角度和方向逆向拔针，采用正确的按压法。我们在多年临床研究发现采用逐步按压法，按压针眼3min既可缩短按压时间又能有效减少淤血发生率。具体方法：抽血后保持伸手姿势，拔针后护士立即用左手拇指沿血管纵向按压，第1min按压力度中等，第2min稍减轻力度，第3min采用轻度按压。护士应亲自进行穿刺后的按压工作，避免交于患者或陪护，这样可减少针眼局部皮下淤血的发生。
7 重在提高操作技能
面对日趋激烈的医疗场竞争和人们对健康日益增高的要求。护理人员必须不断提高业务水平，熟练掌握基础操作技能，使静脉抽血一次成功率达98%，同时要认真体会和总结操作手法，进一步掌握无痛拔针和正确按压止血的方法。
8 保护好血管
保护好血管，减少局部淤血，可以减轻患者的痛苦，同时可保护患者的皮肤完整性。若发生意外时，患者有良好的静脉系统，将会为抢救赢得时间。因此，保护好血管，是护患共同的行为。门诊患者从思想上比较忽视对血管的保护。临床观察>2cm的皮下淤血，完全吸收需5～10d，不仅给下次穿刺增加了难度，也造成患者心理上的恐惧。提前加强此方面的教育，对患者会产生一定的影响，可起到相互配合的作用，从而达到保护血管的完整性。
9 加强门诊护理人员健康教育的意识
近年来，随着整体护理的逐步普及，健康教育在病区已作为一项重要工作被护士和患者所接受，这对促进患者恢复健康起到了关键的作用。但门诊患者流动性大，停留时间短，与护士接触时间短，加之护士缺乏主动教育的意识，所以，门诊患者健康教育仍存在不足。但护士与患者接触的时间最多，与患者交流的机会最多，护士应主动担负健康教育的责任，重视收尾工作。拔针时，边操作边向患者讲解拔针后的正确按压时间、按压方法、穿刺点不宜揉搓，按压结束后不宜立即负重，以免造成淤血。我们要在有效时间内，做好对每1例患者的健康教育，帮助患者解决实际困难，掌握正确的应对方式，真正让患者满意放心。
参考文献：
[1] 徐润芳，宋桂玲，张洛灵.上颌窦穿刺中晕厥的预防及护理[J].实用护理杂志.2002.45-45.
[2] Callaghan S，Copnell B，Johnston parison of two methods of peripheral intravenous cannula securement in the pediatric setting[J].J Infus Nurs，2002，25（4）：256-257.
[3] Foster L，Wallis M，Paterson B，et al.A descriptive study of peripheral intravenous catheters in patients admitted to a pediatric unit in one Australian hospital[J].J Infus Nurs，2002，25（3）：159-160.
量体温
测量体温是每日清晨例行查房的项目之一。
一次，一位老者不小心错将体温计头冲外反插在胳肢窝里。10分钟后收表，老人抽出体温计随手递给护士，小护士定睛细看，发现温度没有丝毫上升，不由得惊呼：“哟，您怎么没有体温呀?”
老者不慌不忙地答道：“那麻烦您摸摸我还有热乎气吗?”
抽血
某日下午，抽血室门前静悄悄的没有病人，于是医生也躲到里屋休息去了。
忽然一位年轻小伙子气喘吁吁地跑来，焦急地喊道：“有人吗?还抽吗?”话音未落，两位医生疾步奔出，医生甲不耐烦地说：“什么事这么大声嚷嚷?”
医生乙超级精炼地答道：“找抽的!”
口渴
“我动手术了，”一个人对他的朋友说，“但医生把一块海绵留在我的肚子里了。”
“那是不是很不舒服?”
“也不，就是总感到口渴。”
光付款再治
病人：“大夫，我的记忆力现在越来越差了。”医生：“差到什么程度?请举个例子。”病人：“我上了公共汽车，老是忘记买票；去饭店吃饭，也总是不付款就走人。”医生：“那您先把医疗费付清了，我再替您诊治!”
没零钱找
“杰克，你怎么了?为什么老是捂着腮帮?”
“我拔了两颗牙。”
“可你昨天只说有一颗牙疼啊?”
“牙医没零钱找!”
总结
一个庸医开诊以来，治愈率很低，第一年只有20％。于是“庸医”的名声传出去，就诊人数大大降低，到年底只有两个病人来看病。一个治愈了，另一个医治无效，不幸殒命。年底，他要向主管部门交一份年终总结。他想了一下，便在总结中写道：“由于自己注意钻研业务，医疗技术提高，对病人的治愈率从去年的20％提高到今年的50％，只有一人死亡。”
无奈
在诊所。医生：“看来，您今天咳嗽要比昨天好多了。”病人：“可不是，大夫，要知道，我整整练了一宿。”
号脉
【关键词】血气分析；影响因素；防范
【中图分类号】R446.1+2【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）02-0072-01
临床实验室检测结果具有一定的客观性，是临床医生判断患者病情的重要参考依据，因此，检验结果的正确与否十分关键。检验过程根据过程特性分为检验分析前、分析中和分析后3个环节[1]。人体的血液要保持一定范围的PH值才能使体内的各种物质代谢正常进行。检测血气分析主要在于了解患者体内血液酸碱度及其各项指标的变化，通过这些结果的变化来了解患者体内通气功能、氧合作用等情况，而检验人员获得相对较准确的结果，就要掌握其各种影响因素，并针对性地进行防范。现就患者、护士、实验室三个主要方面进行综述。
1患者的影响及防范对策
由于血气分析取血来源于动脉，在行动脉穿刺时，由于患者的恐惧及心理压力，有患者会产生呼吸急促的现象，使得患者气体交换加快，从而引起PH、PO2升高，PCO2降低，还有患者由于瞬间憋气，使得患者气体交换减慢，从而引起PH和PO2下降，PCO2升高[2]。防范对策：病人应安静，舒适，不紧张。操作者应避免使用消极的词句，应用各种方法使病人感到舒适，消除患者的紧张情绪。如果不是卧床病人，取样前至少应躺3～5min。
2护士的影响及防范对策
护士负责标本采集，采集到合格的动脉血是完成血气分析的前提。动脉穿刺技术不过关，抽到静脉血，血中含有空气，影响实验结果，每年新护士上岗的时间段这种现象会增多。防范对策：加强对护士技能的培训，特别是新上岗护士的培训。采集动脉血时要注意对动脉的保护，取血穿剌要流畅，不使用压脉带。
3实验室的影响及防范对策
3.1抗凝剂肝素肝素作为抗凝剂通常用于血气分析。稀释（液体肝素）会引起外部离子改变，样本中存在的离子可能发生螯合作用（Ca2+），因此考虑液体肝素的影响，要结合其测定项目来进行考虑，如果测定项目只是检测PH/PCO2/PO2，有或者没有血红蛋白/红细胞压积，只需要考虑其稀释作用。如果测定项目中还包括钠、钾、锂等，则要考虑这些离子与肝素的结合形成螯合物，使测定结果偏低。使用玻璃注射器时，吸入液体肝素并全部推出之后，虽然使得很紧的注射器得到，便于抽血和抗凝，但针管与栓塞之间还会有一层肝素，其肝素量约为0.05ml，若抽血量为1ml，则误差约为5%，所以要减少稀释误差的话，就要增加抽血量，目前医院都是使用塑料注射器，针管与栓塞之间还有极少量的肝素，并且很难定量，液体肝素中PO2的浓度65～265mmHg，而PCO2则不存在，依然会造成稀释误差[3]。这种稀释作用对Hb结果同样会产生影响，使Hb测定结果降低，并与稀释倍数成正比。在而对红细胞压积和离子浓度来说，对它们的影响会更加明显，1份血液中细胞约占0.45，血浆约占0.55，如果稀释作用发生在血浆中，对全血来说，稀释作用为10%，而对于电解质和红细胞压积而言其稀释作用增加了1倍，达到了20%。防范对策：用肝素锂取代肝素钠盐，肝素锂能减少血中微纤维的形成，同时消除了同一份样本测定钠时出现钠盐的干扰，特别是在能同时测血气和电解质的仪器上。但如果用同一样本测定锂，就不能用肝素锂作为抗凝剂，要用肝素钠，如果血气分析还直接或间接结合测定离子钙（Ca2+），需要使用特殊的“钙缓冲”肝素，因为普通肝素可与部分钙结合，使读数明显低于实际值，造成测定误差。为保证结果误差最小，实验时肝素最终浓度应为500～1000μl/ml。浓度与血液标本的比例必须严格按照操作规程执行。
3.2标本的运送及保存标本采集后要立即送检，由于血液抽出后，其细胞代谢仍在进行，所以不宜放置过久。实验研究表明，血气标本放置30min内检测，其PH、PCO2、PO2结果变化不明显。若放置超过60minpH、PO2逐渐下降，PCO2逐渐上升，其结果差异有显著意义。防范对策：若在30 min内无法检测，或是仪器出现故障，而在30min内无法修复，必须把标本保存置于冰箱，如果标本运送路程较远，超过30min路程的，则必须把血液标本置于低温中保存运送。
3.3标本中有凝固现象标本中有大凝块，操作人员容易发现，但一些很少的凝丝或小凝块就很难发现，一但小凝块或小凝丝进入测量室，要么阻塞管道或测量室，使之无法检测，或是测出一个错误的结果，影响临床诊治。防范对策：在操作时注意检查标本，在将标本推入仪器时，用力一定要轻，让血液很自然进入测量室，当感到有阻力时，不要用强力推，检查是否有凝块。在推入的同时注意观察测量室血流情况，血液中不能有空泡，电极头不能有气泡，否则结果不准。
综上所述，血气分析可随时反映患者血液中的酸碱状况和供氧情况，临床医生经常以此作为急诊检验项目，主要用于救治危重患者，所以检验人员必须依据血气分析的结果，同时结合患者基本情况，进行合理的分析，当发现结果明显异常时，应及时和临床医生取得联系，排除各种影响因素，通过各个环节的严格把关，树立质控意识，才能为临床提供准确可信的分析结果。
参考文献
[1]叶应妩，王毓三，.申子瑜.全国临床检验操作规程（3版）[M] .南京：东南大学出版社，2006：10.
[2]刘宏译.血气分析前的准备[M]. 北京：卫生部临床检验中心印，2-5.
关键词：心跳骤停；积极抢救；恢复心跳；护理
心搏骤停是指各种原因导致的心脏射血功能突然中止，是临床上最紧急的危险情况[1]，若不及时处理，会造成全身组织器官尤其是心脑的不可逆损害而导致死亡。心肺复苏技术是针对各种原因导致心搏骤停，在4～6min内所必须采取的急救措施之一，目的在于尽快挽救脑细胞在缺氧状态下坏死，及身体其他器官因缺血缺氧造成的损害。据资料统计冠心病，心肌梗死占我国中老年人死亡人数的1/4，严重威协我国人民的健康[2]。心肌梗死严重的并发症是心搏骤停，死亡率极高。为了降低死亡率，提高抢救成功率，护士除要熟练掌握心肺复苏技术，还要懂得医护抢救的密切配合及抓紧抢救时机，越快越好。心搏骤停抢救30min无恢复心跳，不一定意味着患者临床死亡。我院于2012年4月收治1例心搏骤停患者，经我科医护人员的共同努力抢救45min，恢复了心跳。在呼吸机辅助呼吸支持下护送入病房ICU继续治疗。现将抢救护理体会报导如下：
1 病例资料
某男，60岁，因突发胸闷，胸骨后压榨性疼痛2h，送当地卫生院处理后呼我院120接回。9：10医师护士车床送患者入抢救室。患者昏迷，抽泣样呼吸，8次/min，口唇四周未端发绀，全身湿冷，体温不升，瞳孔等圆等大3.5mm，对光反射消失，大小便失禁，颈静脉无充盈，脉搏摸不到，血压测不到，SPO2 36%.听诊心音低钝，律欠整，92次/min，双肺呼吸音弱，心电图示：①频发房性早搏伴短暂性房速；②急性广泛性前壁心肌缺血；③心室传导阻滞。诊断：①冠心病急性心肌梗死；②心源性休克。处理：护士评估患者情况后，给予患者平卧，背部垫硬板，取复苏，立即开放气道，吸痰，大流量吸氧，准备气管插管用物，开呼吸机，调节好各参数，协助医师行气管插管，成功后，连接呼吸机辅助呼吸，心电监护及多参数监测血压，血氧饱和度，患者已经有一条静脉输液，再用留置针在上肢较粗的静脉开通一条静脉通道，抽血检查，查血常规，离子，心肌酶，抽动脉血查血气分析，及时将血标本送检。9：15患者出现呼吸心跳骤停，立即行心肺复苏术，电击除颤共3次，除颤能量150～200J，使用肾上腺素共6mg静注，纳美酚，多巴胺，安碘酮，碳酸氢纳等药品，插尿管停留，记出入量。10：00患者恢复心跳，心率脉率一致，94～100次/min，口唇，甲床转红润，SPO2 94%～96%，请病房ICU医师会诊，同意转科治疗。10：40在转运呼吸机辅助呼吸支持下，安全护送入病房ICU继续治疗，详细交班。记录抢救过程。
2 急救护理配合
接到出车护士打回来的电话，知道患者属于危急重症，立即准备重症抢救车床，通知抢救成员准备抢救患者，调试好呼吸机，吸痰机，除颤机，准备多参数机及心电监护机，抢救车及抢救药品等。救护车一回院，护士医师立即将患者护送入抢救室。患者昏迷，抽泣样呼吸，8次/min，口唇四肢末端发绀，全身湿冷，脉搏摸不到，血压测不到，SPO2 36%，听诊心音低钝，律欠整，92次/min，呼吸音弱。患者随时都有可能出现呼吸心跳停止。必须立即做好心肺复苏准备。A护士边向患者家属交待病情及讲述抢救措施，取得患者家属同意，边协助医师行气管插管，证实气管插管成功后，连接呼吸机辅助呼吸，B护士为患者心电监护，多参数监测血压血氧。在上肢较粗的血管用留置针 再建立一条静脉通道，抽血检查血常规，离子，心肌酶，抽动脉血查血气分析等，及时送血标本，插尿管停留，正确执行医嘱。9：15患者出现呼吸心跳停止。A护士立即为患者心脏按压，并报告医师，胸外心脏按压100次/min，为保证心脏按压质量，每2min医师护士替换一次，密切观察心电监测及多参数变化，及时电击除颤，能量是150～200J，在心跳未恢复前尽量缩短停止按压时间，如替换人，电击除颤等，使患者心脏按压能持续进行。10：00患者恢复心跳，脉率心率一致，94～100次/min，口唇甲床转红润，SPO2 94%～96%，B护士严密观察病情及各监测数据并记录。定时抽血监测血液离子变化情况，钾，钠，钙离子是影响心脏电生理最重要的电解质，血钾过低，影响心肌代谢，导致快速心率失常，甚至心脏停搏。所以要及时报告检验结果，血pH低时，会出现酸中毒，要提醒医师及时补碱，测中心静脉压，衡量调整输液速度。记录出入量及抢救过程。患者恢复心跳稳定后，协助医师通知病房ICU医师会诊，同意转科后，告知患者家属现患者情况，及需要转送病房ICU进一步治疗，在转运过程中，患者可能会出现的危险。得到患者家属的理解和支持，协助患者家属办理住院手续。通知病房ICU准备病床，呼吸机，吸痰机，抢救车等。10：40min，A B两个护士及医师，患者在转运呼吸机辅助呼吸支持下，安全护送入病房ICU，交班。详细记录抢救过程。
3 护理体会
3.1冠心病心肌梗死是我国中老年人的常见病[3]、多发病，及早做好预防保健，疾病知识的宣传教育，提高人群对该病的认识和重视。我院门诊，急诊科制订了健康小册子，内容有常见病，多发病的好发年龄，原因，症状，就诊，预防等知识及图片，针对不同患者，尤其是中老年患者发放相应小册子，鼓励他们参与防病治病。
3.2心搏骤停是心肌梗死致死的并发症，来势凶猛，如不及时发现，及早抢救，死亡率极高。所以，我们必须熟练掌握心肌梗死患者的症状表现，密切观察病情变化，随时记录患者各项监测参数，及时向医师汇报。准确掌握，评估患者心跳呼吸骤停的指征（患者突然意识丧失，昏迷 ，面色由苍白迅速转为发绀，颈动脉搏动消失，触摸不到搏动，听诊心音消失，血压测不到，呼吸骤停或呼吸开始由拉泣样逐渐缓慢，继而停止。）熟练掌握心跳呼吸骤停患者抢救护理配合的每个细节，准确无误地执行医嘱，严密监测患者生命体征的各项参数，及时记录并报告医师，做好相应处理。
3.3患者经抢救恢复了心跳后，为防止患者 再次出现心搏骤停，我们在护理时，更要加强责任心，除了密切观察患者生命体征变化，还要定时抽血检查，动态监测患者血液离子变化，因血钾过低，会影响心肌代谢，导致快速心律失常，以致心脏停搏。
4 小结
患者突发胸闷，胸痛呈胸骨后压柞样疼痛2h，全身湿冷。心电图示：①频发房性早搏伴短暂性房速；②急性广泛性前壁心肌缺血；③心室内传导阻滞，提示患者急性心肌梗死，并且很容易出现心律失常，心室颤动，心跳停止等并发症，所以，我们接到出车护士电话后，立即做好心肺复苏等抢救准备。患者接回院后，护士能及时准确地配合医师做好每个环节抢救，落实每一步抢救护理措施。由于患者病情复杂，我们未能在短期内使患者恢复心跳，但是，我们没有放弃，坚持抢救，终于行心肺复苏等抢救45min，患者恢复了心跳，并且脉率一直平稳在90～100次/min。此病例心肺复苏抢救护理是成功的。严密观察病情变化及准确有效的抢救及护理配合，能大大提高心跳呼吸骤停患者的抢救成功率。
参考文献：
[1]倪昕.老年性心肌梗死的临床特点和护理[J].现代护理实践杂志，2010，8（112）：13.
1 资料
120份不合格误差化验标本事例来自于作者所在医院2008年1月至2011年1月住院患者的血液标本401例，尿液标本44例，其他痰液等标本26例。主要包括明显的外观不合格标本如试管类型的错误、标本采集量的不足或过多、未及时送检的标本、申请单与标本不符的错误等；另一方面是检验科生化室、免疫室、微生物实验室等各个专业组与临床的沟通中的工作记录(已经明确排除检验分析过程中的可能造成的因素)，包括标本凝固、采血部位的不当(如血气标本值与病情极度不符)，患者的准备不够充分(如药物的浓度峰值等)。
2 标本采集前存在的误差
血液检验标本采集前患者的生理准备包括是否在安静状态下，如：晨起基础状态下还是活动后等、饮食状况包括空腹和进餐后几小时等的要求、服用的药物包括是否服用降糖药等、运动及情绪等各方面。都会对患者的检测结果造成不同程度的影响。因此，标本采集前护理人员应向患者宣讲有关常识，使患者从心理和身体上做好充分准备。
3 标本采集中存在的误差
31 在有静脉输液的同侧肢体进行抽血的影响。在有静脉输液的同侧肢体抽血，无论穿刺部位在近端还是远端，标本的生化指标或多或少都会受到影响。在120例误差标本中同侧输液进行采血的占60%。如：一位大出血的患者，第一次抽血结果：钾237 mmol/L，钠385 mmol/L，氯388，二氧化碳77 mmol/L，糖277 mmol/L，总蛋白224 g/L，白蛋白122 g/L；第二次抽血：除糖106外，其他结果均正常。
32 抽血量的影响。生化标本按不同检测目的采血量是有所区别的，如全血大生化要求抽血量3 ml或以上(35个项目抽一个管)；抗凝标本应严格按比例采血不论量是多少一定严格按照采血管上面标注的采血量采血，比例失调则容易引起检测的误差发生。如：一位抢救患者，第一次血气结果：pH7315、PaCO2 66 mm Hg、PaO2 45 mm Hg，Hb91 g/L、K18 mmol/L；第二次抽血(按要求)：pH715、PaO2 89 mm Hg，Hb114 g/L、钾离子42 mmol/L。导致结果较大差异的原因是这位患者抽血困难，第一次标本量不足1 ml。
在统计数据中标本采集量
33 不认真进行查对的影响。护理人员在进行采集标本时未严格按照操作规程进行，未认真查对患者的姓名、床号、试管等。一次检验科回报了2份结果：患者甲的尿素67 mmol/L，肌酐71 μmol/L，尿酸326 mmol/L；患者乙的尿素136 mmol/L，肌酐432 μmol/L，尿酸455 mmol/L。但是，临床主治医生认为此份报告与患者的实际情况严重不符，于是实验室再次复查，复查结果无误，追究原因发现是因为护士在抽血时，未认真查对患者的基本信息，将两位同住一室的患者的标本试管弄错，致使结果颠倒。
4 标本采集后存在的误差
41 标本送检不及时的影响。带肝功能、血糖等检测的标本应立即送检，否则血糖浓度将会随着停留时间的延长因糖酵解的缘故而降低。某临床科室星期一送检了8份标本，血糖结果平均为16 mmol/L，血钾平均为71 mmol/L，而几位患者都没有低血糖和高血钾的症状。原来标本有的是前一天抽的，护士将标本放置在2~8℃冰箱中认为不会对结果产生影响，未及时送检而造成的。
42 未按送检要求的影响。血氨标本在抽血后应该立即放置在盛有冰水的容器中送检，但是有的护理人员将标本直接插入冰块盒中，这样容易引起溶血；有的护理人员甚至将血液标本和冰块直接放入一次性手套内，而且试管封盖处未盖严，冰块融化后冰水进入标本管内造成严重溶血，导致不能检测。
5 讨论
造成检验标本不合格出现误差的因素有很多，而这其中由于护理相关因素所造成的不合格误差标本又占到了7044%；而由于医生填写化验单不规范、电脑下错医嘱所造成的仅占到了不到9%，且这一因素也随着我院2008年实行电子病历的规范化管理后在逐年的递减。
在产生此类不合格化验标本的护理因素中，护理人员采集标本的方法不正确(包括标本的凝固或溶血、使用试管的类型不正确、标本的采集量不足、采集的部位不正确等)是造成化验标本不合格和产生误差的主要原因。但是临床重要的检验标本送检的不及时或者张冠李戴的严重差错却更加的应该引起重视。
另一方面，由于我院于2010年起，开始在临床检验标本管理中推行条码信息系统和标准真空采血技术后，将条码信息系统运用到护理站检验标本的管理中，从医嘱的产生开始到检验结果的产生，均可通过标本的唯一的条码信息被跟踪，而在临床患者标本采集阶段，护理人员可以通过查看此项条码来获取采集所需要的特殊信息及要求如试管的类型、标本采集的量、采集的时间等，并将不同类型的试管采用不同的颜色来区分，这样就可以有效的减少差错的发生，也可以使临床的不合格标本的发生率较前有明显的下降。有报道，在推行条码系统后，不仅仅减少了不合格检验标本的发生率，还可以有效的提高工作率［3］。
参 考 文 献
［1］ 李燕平重视分析前质量控制 提高检验质量中华检验医学杂志，2005，28(2)：219.
