时间：2022-06-07 20:19:24
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腹腔镜与传统开腹手术相比具有创伤小、出血少、手术时间短、恢复快等优点,但其早期并发症也不容忽视,术后24小时是护理的关键期,如观察处理不及时则影响手术成功率及患者康复,甚至导致严重后果。宫腔镜和腹腔镜联合手术可以同时实施宫腔内与盆腔内疾病的诊断与治疗,发挥两种微创手术的最大作用,可大大提高疾病诊断的准确性和治疗的有效性、安全性。我院2007年10月~2008年12月行宫腹腔镜联合手术患者140例,现将手术护理配合总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组140例患者,年龄23~51岁,平均37岁。其中不孕症78例,慢性盆腔炎10例,子宫肌瘤5例,卵巢子宫内膜异位囊肿10例,多囊卵巢综合征15例,功能性子宫出血10例,子宫纵隔2例,多发性子宫肌瘤7例,节育环异位3例。所有患者手术顺利,手术护理配合到位,患者术后恢复良好。
1.2 手术方法:患者行全身麻醉,取膀胱截石位,腹部、阴道、外常规消毒,铺无菌巾,气腹针呈45°~60°,从脐部插入腹腔,建立人工气腹,气腹成功后,拔出气腹针,改头低脚高位。脐部行套管椎穿刺置10mm套管,下腹左右两侧行套管椎穿刺,分别置5mm和10mm套管。行宫腔镜手术时,将患者复原,调节膨宫压力为100~150mmHg,灌流液速度为200~300ml/min,电切输出功率为80~100W,电凝输出功率为50~70W。配制防粘连液(乳酸纳林格氏液500ml,内加糜蛋白酶400U、庆大霉素8万U、地塞米松10mg),放入腹腔内预防粘连。
2 护理配合
2.1 术前访视:手术前由手术室护士到病房做术前访视,仔细查对病人的各项术前准备工作是否完善,向患者作自我介绍,交代术前常规准备及注意事项,向患者发放术前访视宣传单,具体介绍手术室环境、麻醉方法及配合要点等有关知识,并将图谱展示给患者。结合图片、文字、语言等方式达到先入为主的目的,使患者能够在术前即对实施的手术有较为全面的了解。
2.2 与麻醉师的配合:术前与麻醉师进行沟通,了解麻醉用药、剂量、给药速度,麻醉师对建立静脉通路位置选择的要求及特殊配合的要求等,以便在操作并与麻醉师配合时做到心中有数,争取缩短麻醉诱导时间,并在最短的时间内完成麻醉。
2.3 手术设备及器械的准备:手术前应仔细检查器械,设备功能是否完善,数量是否齐备,消毒是否合格,防止术中因设备故障、器械缺少、不配套等原因延长手术时间。
2.4 巡回护士、器械护士的配合:巡回护士、器械护士一起陪护病人进手术间。巡回护士手术开始前将室温调至22~24℃,建立静脉通路。将主机放置于合适位置,接通电源,检查好各开关,将电刀负极板贴于患者肌肉丰富处,并连接各种管道和导线,避免摄像头和冷光源导线打折、扭曲,保持图像清晰,输出良好,管道畅通。器械护士应熟练掌握手术步骤及腔镜器械的安装,提前30 min洗手,将熏蒸消毒后的腔镜器械用生理盐水冲洗干净,拭干,按要求安装好各组件[1]。腹腔镜器械和宫腔镜器械分别摆放于两个器械台上,以便于护士根据手术情况迅速准确无误的传递器械;通过这些配合可以有效的缩短机器、器械到位时间,又一次为顺利进行手术赢得了时间。
2.5 与手术医生的配合:了解每一位外科手术医生的操作习惯,在不违反无菌技术操作原则的基础上,尊重并服从医生的操作习惯,与医生之间要始终保持相互默契,意见统一,从而做到工作高效率、配合高效率。
2.6 缩短麻醉苏醒时间:宫腹腔镜联合手术,采用的麻醉是气管插管吸入麻醉的方法,吸入麻醉的苏醒过程即的排出过程为:组织血液肺泡体外,任何影响组织血液灌注及降低心排出的因素均可影响病人的苏醒[2]。因此,配合麻醉师在手术结束前10~15 min停止吸入,改用异丙酚维持BIS(麻醉深度监测仪)于麻醉水平[2],并通过持续机械通气,加快输液速度,适应给予利尿剂等方法,缩短病人苏醒时间。
3 小结
妇科宫腹腔镜联合手术具有住院时间短、疼痛轻,失血少,术后并发症少,术后恢复快等优点[3]但各种器械使用频繁,数量较多,只有做好充分的术前准备工作,培养优秀的专科护士,提高手术配合者的熟练程度和操作技巧,并要熟悉手术者和麻醉师的操作特点,才能在手术中做到配合默契、得心应手,从而达到缩短手术时间,减轻患者痛苦的目的[4]。
参考文献
[1] 郭利.最新医院手术室护理操作技术与质量控制标准及考核评分指导手册[M].北京:人民卫生科技出版社,2008:262-263
[2] 庄心良,曾固明,陈伯銮,等.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2003:461,1007
【关键词】妇科；宫腹腔镜；围手术期
腹腔镜诊治是利用腹腔镜观察盆、腹腔内脏器的形态、有无病变，必要时取活组织进行病理检查，以明确诊断。宫腔镜检查采用膨宫介质扩张宫腔，通过纤维导光束和透镜将冷光源经子宫镜导入宫腔内，直视下观察子宫颈管、子宫内口、宫内膜及输卵管开口，对宫腔内生理及病理情况进行检查和诊断，比传统的刮宫、子宫造影、B超等更直观、准确、可靠，更准确地取材送病理检查；也可在直视下行宫腔内的手术治疗[1]。我院自2012年10月16日至2013年5月16日共进行宫腹腔镜联合手术20例，经过细致的术前、术中及术后的护理，患者均康复出院，现将围手术期的护理体会汇报如下：
1资料与方法
1.1一般资料2012年10月16日至2013年5月16日，我科运用宫腔镜+腹腔镜联合手术治疗患者20例，年龄21-46岁。住院日3-7天，平均住院日4.5天。其中8例为不孕症患者，8例卵巢肿瘤，2例患者为盆腔包块需手术确诊，2例患者为子宫肌瘤剥出。20例患者均采用气管插管复合麻醉，麻醉成功后经腹腔镜进行手术。
1.2护理方法
1.2.1术前护理
1.2.1.1心理护理由于宫腹腔镜联合手术是一项新的技术，多数患者对此类手术了解较少，患者及其家属术前会出现恐惧、焦虑、紧张、甚至绝望等心理问题。护理人员首先让患者及其家属了解宫腹腔镜联合手术的优点，介绍手术成功的病例。加强心理护理，消除顾虑，减轻恐惧，增加信心，使其以最佳的心理配合治疗。
1.2.1.2术前准备遵医嘱做好术前准备，①术前检查：术前常规检查血、尿、便常规、心电图、胸透了解心肺功能有无异常，抽血查生化全套、出凝血时间，患者有无月经来潮等。②皮肤准备：常规腹部皮肤备皮清洁手术区域，妇科腹腔镜手术对脐孔的皮肤准备要求较高，脐孔凹陷于体表，不易清洗，清洗脐部是预防穿刺口感染的重要环节[2]。③肠道准备：所有进行腹腔镜手术的患者都应该常规进行肠道准备，手术前日晚予肥皂水灌肠。严重的盆腔粘连、子宫手术内膜异位症，可能涉及肠道的手术，术前2天给予液体饮食及灌肠。④手术前用药：遵医嘱术前三十分静脉点滴抗菌素，术前三十分钟阴道内塞软化、扩张宫颈的药物。
1.2.2术中护理巡回护士准确核对患者身份，在进行各项护理操作时要告知患者，注意动作轻柔，注意保护患者隐私。合理摆放，避免局部受压。宫腔镜手术时摆膀胱截石位，腹腔镜手术时把手术脏器摆在高位是腹腔镜手术中决定病人的首要原则，其次是手术操作的需要和手术者的方便。手术过程中脚架、肩托均应配有垫。以防术中患者肢体受压时间过长而造成神经损伤。术中密切观察，巡回护士与洗手护士配合，连接调节宫腹腔镜各系统，调节各仪器设备所需的数值。观察各种液体的流速，余液量，患者的情况。防止气体进入膨宫液体中，配合医生保证电刀的安全使用等都是保证手术顺利进行和防止发生并发症的必要护理措施。手术结束时及时认真检查腔镜器械及设备的完好。按腔镜器械的清洗灭菌要求处理器械。因腔镜器械、仪器、设备均系贵重医疗器械，应按规范存放，定位放置，定期维护。
1.2.3术后护理
1.2.3.1术后与活动患者返回病房取去枕平卧位，头偏向一侧，以免误吸。持续低流量吸氧4-6小时。可预防高碳酸血症的发生，提高氧分压，加快CO2排除，还可预防CO2膈下引起反射性疼痛及麻痹性昏迷[3]。6小时后护理人员帮助患者改半卧位，并指导患者适当在床上做翻身活动。术后24内协助患者下床活动。保留导尿管及腹腔引流管，保持外阴清洁，每日用碘伏消毒3次，鼓励患者早期下床活动。
1.2.3.2术后观察观察血压、心跳、血氧饱和度、呼吸等生命体征的变化，腹痛，阴道流血量，观察引流管，导尿管的引流情况。防止引流管，宫腔压迫管脱落，保持会清洁。通过密切观察及早发现手术并发症。
1.2.3.3穿刺孔和疼痛的护理观察穿刺孔有无渗血、渗液，保持干燥，如渗血较多浸润敷料，应及时更换。宫腹腔镜手术微创切口，很大程度上降低了术后疼痛，一般不需特殊处理，少数患者盆腔内粘连严重，下腹部疼痛较重，必要时可以给予双氯芬酸钠50mg塞肛，护理人员同时要做好患者和家属的解释工作。
1.2.3.4术后并发症的护理最常见的有出血、皮下气肿、腹肩部的疼痛。①出血：多因血管结扎脱落，或电凝血管不全所致，护理人员要密切观察切口有无渗血、渗液。②皮下气肿：是最多见的并发症，多因气体从气针处分散于皮下或气腹时直接灌入皮下所致，压之有捻发音。发生皮下气肿时告知患者不要紧张，不用特殊处理，24h后可自行吸收[4]。③腹肩部的疼痛：术后2h内，腹部残留C02气体所致，因多嘱患者多翻身，一般疼痛于术后1-2d可自行缓解。
1.2.4出院指导妇科腹腔镜手术后更重要的体能恢复是在出院以后，我们向患者及家属作详细的出院指导，提高患者的生命质量。
1.2.4.1饮食的指导注意营养，选择高蛋白，高维生素饮食，以利于切口愈合及身体康复。
1.2.4.2活动及休息的指导保持乐观情绪！劳逸结合！注意保持外阴清洁，6月内禁性生活及盆浴，以免阴道残端感染出血。
1.2.4.3复诊的指导1月后门诊复查。对于宫外孕保留一侧输卵管且有生育要求者，于每月月经干净3-7天内行输卵管通液术，3个月为1个疗程，防止再次发生宫外孕；宫外孕患者术后需定期复查血HCG值直至正常。
2结果
本组20例手术均获成功，术中无大出血，4例术后当日穿刺孔出血，报告医生及时处理后愈合良好；5例肩背部疼痛，自行缓解。本组病例经过精心护理后均顺利康复出院。
3讨论
宫腹腔镜联合手术在妇科手术领域中日渐重要，因此护理人员要加强新技术的学习，提高业务水平，本组20例患者围手术期的护理总结，认为加强围手术期护理，对腹腔镜手术患者的康复具有积极的促进作用，通过加强围手术期的心理护理，使患者树立战胜疾病的信心，积极与医务人员合作，减轻、消除患者的恐惧和焦虑情绪，全面周到的术前准备，细致的术中护理，术后加强呼吸道的护理及术中、术后并发症的防治是手术成功的重要保证。
参考文献
[1]乐杰，等.妇产科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2000：468.
[2]董玲.腹腔镜手术治疗宫外孕188例围手术期护理[J].齐鲁护理杂志，2011，17（2）：50-51.
【关键词】
宫腹腔镜；手术；护理
作者单位：461000河南省许昌市中心医院妇科
目前所知，微创手术造成的创伤较小，疼痛感低，而且能够及早恢复，当前，宫腔镜和腹腔镜在妇科手术当中已经被联合应用，效果明显。本文选取80例患者对其护理措施进行效果分析，现报告如下。
1资料与方法
11一般资料
选取本院2009年1月至2012年12月80例宫腹腔镜联合手术患者，年龄 22～56 岁，其中有12例为黏膜下肌瘤伴盆腔粘连症状，6例为慢性盆腔炎双侧输卵管粘连症状，6例为宫腔息肉伴输卵管积水症状，4例为子宫内膜异位症状，2例患者月经量多，2例患者在经期出现紊乱症状伴有卵巢囊肿。
12方法
患者是膀胱截石位，脐孔下缘切开小切口并放置套管针构成人工气腹，于下腹部选第 2、3 穿刺点，放置腹腔镜进行探察，再将改成头低臀高，将粘连带进行松解，并还原输卵管，且将卵巢瘤进行剥除，置入宫腔镜予以探查，然后对病变位置电切、电灼，加压注入亚甲蓝溶液显示病变发生位置，输卵管造影等。
2结果
本文所选取的80例患者均获得手术成功，手术所需时间为30～60 min，未发生子宫穿孔、大出血等并发症状，手术后患者能够及早恢复健康，经4～5 d可出院。
3讨论
31术前护理
护理人员需要具有较为专业的知识，护士需对宫腔镜及腹腔镜技术有较为全面的了解， 详细了解两者联合手术方法，根据需要安排护理计划，针对性实施护理， 降低并发症出现几率，减少术后恢复所需时间。对患者进行常规检测，包括心电图、胸片、阴道分泌物等，防止出现生殖道感染等手术禁忌证。通常月经干净后3～7 d时间内膜较薄，此时宫腔具有较清楚视野，方便实施手术治疗。
心理护理：手术进行前，由于患者对手术情况不了解，所以会产生紧张恐惧等情绪， 而且患者对术后众多情况会出现担忧，害怕疼痛，并担心出现并发症等。及时了解患者心理状况，以积极热情态度进行讲解并给予心理指导，使患者及其家属了解此手术方法的优点，安全性及可靠性，使其消除恐惧等不良心理，以积极心态配合手术治疗。
皮肤护理：在进行手术备皮外，还需将脐孔处予以清洁。有资料显示，予以石蜡油碘伏进行清洁消毒，能够尽可能减少皮肤刺激，确保脐孔和皮肤不会受到损伤并杀菌，对预防术后切口感染有重要临床意义[1]。
胃肠道护理：手术前3 d应以番泻叶10 g泡茶饮用，手术前1 d即应用流质食物，手术前晚和清晨以01%温肥皂水不保留灌肠，且于手术前晚22： 00起开始禁食。
阴道和宫颈护理：手术前3 d以1∶5000高锰酸钾进行阴道冲洗，1次/d。手术当天早起以2%碘伏予以阴道擦洗。手术前3 d开始服用50 mg米非司酮，软化宫颈，有利手术进行。按照医嘱， 做好麻醉用药。
32术中护理
配合麻醉师进行手术麻醉，且保持侧卧屈膝位，经全麻插管后将患者保持在膀胱截石位，于肩处垫好肩托，脚架需低于30 cm，使两腿分开约110～120 °，下肢外展放在腿架上，在腿架上需垫置海绵垫，且其上放一对折布，置入极板，布且固定在腿架上，在固定腿部同时，还可以防止肢体接触到金属物，出现意外电灼伤情况。用床单将右上肢并在患者身侧处，形成气腹，按照情况调节手术床，让患者保持臀高头低状况，手术床与地面成 30 °。配合医师将气腹设好，以常规法消毒铺巾，然后进行手术切口治疗。手术过程中需严密检测患者病情改变情况，由于宫腹腔镜手术所应用的致使气腹中产生大量CO2，宫腔中所具有的膨宫液较易导致患者发生血压改变情况，并影响到患者呼吸和心率，配合麻醉师注意患者体征改变及固定状况，严格注意肢体是否接触到金属物，避免发生灼伤。保持室温防止受凉。手术过程中按照其进展，护理人员需配合医师随时传递准确的手术器械。所应用操作器械均需在术后及时收回，避免划伤导线。切口缝合并以创可贴覆盖。病变组织需放置在标本袋内并送验[2]。
33术后护理
手术完成后6 h内严格监测患者生命体征改变情况， 并听取患者感觉。保持4～6 h的低流量吸氧，增加血氧浓度，防止出现高碳酸血症。仔细观察患者穿刺孔是否出现渗血情况并观察阴道出血量和颜色，遵医嘱注射缩宫素。对所放置导尿管进行合理护理，通常术后24 h可以将尿管拔除，在其拔除导尿管后需鼓励患者大量饮水并及时排尿。观察是否出现疼痛，若膈下发生疼痛现象，通常和二氧化碳刺激到膈肌有一定关系，通常可以自行缓解。若出现腹痛症状，通常和宫腔镜扩张宫颈时受到牵张，其反射收缩刺激到子宫平滑肌有一定关系，情况严重的患者可以应用止痛药物治疗。手术完成24 h后能够下床进行适量活动，来缓解腹胀症状，避免出现肠粘连，也能够避免出现下肢静脉血栓等症状。术后6 h患者一般需食用流质食物，在排气后可以食用半流质食物然后逐渐过渡到正常饮食。合理进行会阴擦洗护理，2次/d，由于术后阴道会有出血、流液现象，局部潮湿很容易导致感染，所以要求患者保持会位的清洁并经常更换护垫。
通常手术完成后的4～5 d即可出院，手术后通常都会出现少量阴道出血或是有血水样液体状物质流出，一般持续7～10 d，然后会缓慢的成为黄水，通常会持续1个月。在此期间患者不可进行洗盆浴和性生活。每天都需要清洗外阴。1个月实施门诊复查， 若有发热、腹痛、大出血等不良症状，需尽快就医[3]。
总之，宫腹腔镜联合手术效果明显，通过有效的护理能够促使患者得到良好健康教育，使患者保持良好心理状况，以最佳状态接受治疗并尽快恢复，有较高的临床推广价值。
参考文献
[1]沈芳宫腹腔镜联合手术33例的观察和护理.中国误诊学杂志，2009，9（26）：64966497.
【关键词】
宫腔镜;腹腔镜;联合手术;不孕症
随着妇科手术微创的兴起和内镜技术的普及与提高,宫、腹腔镜联合检查在临床上的应用越来越广泛[1]。本文对我院妇科2007年10月至2009年10月应用宫-腹腔镜联合诊治的125例不孕症患者的临床资料进行了回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 125例不孕症患者行宫腔镜-腹腔镜联合手术,患者年龄22~38岁,平均(30.2±5.6)岁;不孕年限为1~12年,平均(3.8±2.3)年。全部患者术前均行子宫输卵管碘油造影术,均排除女方排卵障碍、男方不孕因素及免疫因素。
1.2 方法 患者于月经干净3~7 d接受手术,术中取截石位,使用电视腹腔镜系统,在全麻下腹腔镜探查盆腹腔,根据盆腹腔及双附件探查情况行相应的手术:盆腔粘连松解术、输卵管伞端造口术、输卵管整形术、内膜异位灶清除术、卵巢囊肿剥除术、多囊卵巢打孔术、肌瘤剥除术等;后置入宫腔镜,根据宫腔及输卵管开口探查情况行相应的手术:宫腔粘连松解术、黏膜下肌瘤切除术、内膜息肉摘除及子宫纵隔电切术等;同时在腹腔镜监视下经宫腔镜下输卵管插管行通液检查,注入稀释美蓝液50~100 ml,检查输卵管的通畅程度,术毕评估疗效。
2 结果
本组均成功实施了宫腹腔镜手术,无手术并发症发生,无1例中转开腹。发现有盆腔病变者107例,占85.6%,其中不孕原因居前3位依次是盆腔粘连及输卵管阻塞(40.8%)、子宫内膜异位症(21.6%)、子宫内膜息肉(6.4%)。术中采用全麻,患者无痛苦、出血少、手术时间短,术后恢复快,2~3 d出院,住院时间短,腹壁疤痕小,不影响美观。术后随访给予输卵管通液、指导受孕等。随访84例,已有34例自然受孕,5例采用辅助生殖技术而受孕。
3 讨论
3.1 宫腔镜、腹腔镜联合用于诊断不孕症的价值 不孕症病因复杂,女性不孕症的发病率为3.5%~11.3%,发病因素包括:年龄因素、精神因素、营养因素、内分泌因素、机体免疫因素、先天发育及内外生殖器病变因素等。本组资料表明慢性盆腔炎和内异症是导致盆腔性不孕的前两位原因。
3.2 腹腔镜联合治疗不孕症的优势 宫、腹腔镜联合应用在评价输卵管通畅度,诊断盆腔粘连、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、子宫腔内疾病等比子宫输卵管碘油造影、B超有更高的敏感性和特异性[2]。宫、腹腔镜联合应用能够直视下全面评估整个盆腔及宫腔情况并给予对症治疗。一般认为宫腹腔镜手术对于单纯输卵管粘连或伞端闭锁或不完全阻塞的效果最好;子宫腔内黏膜下肌瘤、内膜息肉、宫腔粘连、子宫纵隔等不孕症原因常规检查不易发现,宫腔镜可轻易诊断,同时在腹腔镜监视下进行治疗将更安全,子宫穿孔、水中毒等并发症大大减少。宫腹腔镜手术属于微创手术,减少患者痛苦,同时对宫腔、盆腔内环境的干涉较小,避免加重原有的慢性炎症及粘连,术后恢复快。
综上所述,宫腹腔镜联合手术充分发挥了微创的优势,其手术时间短、损伤小、恢复快,并且在一次麻醉下可以对不孕的原因全面评价和明确诊断,在诊断的同时进行治疗,手术安全,疗效可靠,值得在临床上推广。
参 考 文 献
【关键词】 宫腔镜； 腹腔镜； 不孕症； 妊娠率
不孕症的发病率随着现代社会的发展越来越普遍，很多不孕症患者经常规检查仍不能明确病因，随着妇科内镜技术的普及，使用宫腹腔镜联合治疗不孕症，提高了妊娠率，本文对宫腹腔镜联合诊治不孕症126例进行分析，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2007年1月~2010年12月，在本院就诊的126例患者，均经过一般治疗无受孕，而进行宫腹腔镜联合治疗，平均年龄32.48岁，孕次0~5次，不孕时间最短2年，最长6年，全部排除男性因素，其中原发不孕32例，继发不孕94例，继发性不孕中有1次及1次以上人工流产史73例，12例自然流产，9例有分娩史。
1.2 方法 手术时间为月经干净3~7 d，排除生殖器炎症，采用STORZ公司生产的宫腔镜和腹腔镜器械，患者全部采用气管插管全麻，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，气腹成功后，放置腹腔镜器械。扩宫后放置宫腔镜器械，5%葡萄糖膨宫，膨宫压力由自动压力监测仪控制。
宫腔镜下观察宫腔形态、子宫内膜状态，同时宫腔镜下进行子宫内膜息肉切除术、子宫纵隔切除术、宫腔粘连分解术、黏膜下肌瘤切除术。在腹腔镜监视下进行输卵管通液（美兰），观察输卵管柔软度和蠕动、伞端形态和美兰溢出情况，判断有无输卵管因素存在。
腹腔镜下观察盆腔各脏器外观，有无子宫肌瘤及卵巢囊肿存在，有无盆腔粘连情况、多囊卵巢和内异症病灶等，同时进行盆腔粘连分解、输卵管伞端造口、输卵管整形术、内异症清除、子宫肌瘤剔除术、多囊卵巢打孔术［1］。
2 结果
2.1 不孕症原因分析 126例患者全部经宫腹腔镜联合诊断，并经过病理证实，发现慢性盆腔炎53例占42.1%，是不孕的第一病因，原发不孕占25%，继发不孕占47.9%，两者比较差异有统计学意义（P
2.2 输卵管通液情况 126例患者全部进行宫腹腔镜联合操作，同时进行直视下输卵管通液，126例252条输卵管经过治疗后通畅228条，再通率90%，其余输卵管阻塞因粘连严重或靠近宫角及近断端阻塞，导丝疏通失败［2］。
2.3 术中和术后情况 术中出血平均56 L，最多90 L，手术时间平均62.5 min，最长30~140 min，住院3~7 d，平均4 d，术后当天恢复排气率87%，拔除导尿管和下床活动率100%，手术未发现子宫穿孔及临近器官损伤。术后随访3~48个月，共有62例受孕，妊娠率为49.2%，3例宫外孕占2.4%，2例自然流产占1.5%。
3 讨论
3.1 宫腹腔镜联合手术提高了不孕症原因的诊断率 本文数据统计显示，慢性盆腔炎症造成的盆腔粘连仍然是不孕症的主要原因，与文献［3］报道相符，炎症引起输卵管扭曲、积水、阻塞是主要表现。但是有15.9%的患者是正常盆腔，存在或不存在宫腔因素，因为宫腔因素往往容易被忽视，尤其是没有症状的子宫内膜息肉，较小黏膜下肌瘤，容易造成漏诊。运用宫腹腔镜联合检查能直视病变部位，帮助临床医生作出诊断。宫腔镜还可发现宫腔粘连、子宫内膜过度损伤及子宫纵隔。
3.2 宫腹腔镜联合手术可以诊断同时进行治疗，拓宽了内镜手术治疗不孕症的范围 输卵管阻塞、扭曲、积水、伞端包裹是不孕症的主要原因，腹腔镜诊断的同时可以进行输卵管整形术，分解粘连，切除膜状粘连，解除束带状粘连等。对于输卵管积水和伞端包裹可以进行输卵管造口术，在输卵管伞端打洞，暴露输卵管黏膜，卷袖状翻出输卵管黏膜，电灼输卵管固定，必要时缝针固定。然后再进行输卵管通夜，见伞端美兰通畅流出，即告手术成功。但对于输卵管形态欠佳、僵硬、蠕动差的患者，术后受孕率低，告之患者及早行IVF-ET，以免错过最佳年龄和排卵时期。腹腔镜诊断发现有14.2%的子宫内膜异位症存在，回顾病史患者没有痛经史，但术中可见巧克力囊肿、内异症结节等。有报道无法解释的不孕症患者有1/3发现子宫内膜异位症，笔者进行腹腔镜下内异症结节电灼术，术后可以使用GnRH-α 3.75 mg，1次/月，疗程3个月，减轻内异症，防止内异症再次造成盆腔粘连，停药后即恢复排卵，治疗效果好。多囊卵巢在内分泌治疗效果欠佳的情况下，可行多囊卵巢表面多点电凝穿孔减压术，术后激素水平可以得到改善，恢复排卵率达70%~90%，是PCOS的有效治疗手段。子宫性不孕因素也逐年提高，其中黏膜下肌瘤和肌壁间肌瘤及也是不孕症原因之一，在宫腔镜或腹腔镜诊断的同时可切除病灶，恢复盆腔正常结构，并取得良好效果。
3.3 宫腹腔镜联合手术在不孕症诊治中的价值［3］ 宫腹腔镜联合手术，手术时间短，损伤小，恢复快，在一次麻醉下，可以对不孕的原因进行全面评价和明确诊断，在诊断同时进行治疗，既经济，效果好，手术又安全，患者易于接受［4］。因此，宫腹腔镜联合手术对女性不孕症的诊治具有重要价值。
参 考 文 献
［1］ 夏恩兰.妇科内镜学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:132-201.
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［3］ 刘晓珊.腹腔镜诊治不孕症患者盆腔病变156例疗效分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2005，21（9）：563-564.
关键词：宫腔镜腹腔镜不孕症围手术期护理
中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）11-0186-02
不孕症是妇科中的常见病，女性不孕症的原因很多，可以是单因素造成，也可以是多因素造成，宫腔镜、腹腔镜联合应用能直观、准确全面地明确盆腔、宫腔疾患，并予以针对性治疗，效果满意。我科自2005年5月以来宫腹腔镜联合治疗56例，效果满意，现将护理体会介绍如下：
1资料与方法
1.1 一般资料
2005年1月至2010年5月我科共收治女性不孕症56例，年龄在20～41岁，平均30.6岁，原发性不孕5例，继发性不孕39例，诊治盆腔炎12例，不孕年限3～8年，术前进行妇科检查，B超及化验检查，排除男性不孕、激素水平紊乱、免疫因素及染色体异常等原因造成的不孕症后，对高度疑有盆腔粘连、输卵管阻塞、有盆腔、宫腔器质性病变等患者应用宫腹腔镜联合手术。
1.2 设备及方法
1.2.1 采用德国WOC公司生产的直管型检查用宫腔镜和蛇牌电视腹腔镜，配合电视显示系统，膨宫液为0.9%生理盐水或5%葡萄糖液，亚甲蓝注射液1支，0.5%甲硝唑100ml。
1.2.2 手术方法：对56例患者全部于月经干净后3～5天行腹腔镜联合手术，患者行全麻气管插管，同时消毒腹部至会手术野，取膀胱截石位，先行宫腔镜检查，了解宫腔形态，子宫内膜性状等情况，然后常规气腹下腹腔镜检查，依次检查子宫、子宫直肠陷凹、卵巢、输卵管、盆腔腹膜等情况。
2结果
本组56例经宫腹腔镜联合治疗，经过1年的随访已怀孕29例，其余27例因各种原因未妊娠，要继续跟踪。
3护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理：不孕症患者心理压力较大，存在不同程度的焦虑、抑郁，受到来自家庭、社会的双重压力，护士要多与她们交流和沟通，涉及个人隐私，注意要保密，加强宣教，介绍腹腔镜的优点，清除患者的心理压力，详细介绍手术的重要性、必要性及手术前后的注意事项，介绍同种患者治愈后已生育的例子，使其树立信心，配合医生治疗，提高效率。
3.1.2 术前准备：（1）查血尿常规及凝血生化全套、白带常规及输血前免疫全套检查，对有阴道炎患者治愈后再进行手术，无炎症者手术前3天用0.5%碘伏阴道擦洗两次，术前晚清洁灌肠，以防手术并发症中可能涉及肠道手术，腹腔镜手术脐孔准备很重要，先用棉签沾强生婴儿油清洁后，再用75%酒精清洁，最后用生理盐水清洁，术前1小时肛塞米索前列醇400ug软化宫颈便于操作。
3.2 术后护理
3.2.1 一般护理：(1)患者术后回到病房时做好交接班，注意观察生命征的变化，给予常规吸氧、心电监护6小时，全麻病人应观察患者神志情况，预防患者呕吐，头偏向一侧，以免窒息。(2)卧位：术后6小时内取去枕平卧位，6小时后协助患者翻身，再床上活动双下肢300次/日，鼓励患者第二天下床活动，避免肠粘连，预防下肢静脉血栓 形成，起床后应注意防止性低血压。（3）营养与饮食：术后6小时进食流质饮食，但要避免牛奶、豆浆、甜品等产气食物，以防肠胀气，排气后改为普食。
3.2.2观察阴道出血情况：主动了解术中情况，主要阴道出血量及颜色，按医嘱常规术中及术后静滴抗生素一次，有活动性出血要报告医生处理。
3.2.3 腹痛的观察：原因：(1)术中扩张宫颈引起的牵张反射刺激子宫平滑肌反射性痉挛。（2）宫颈内积血块刺激子宫收缩引起痉挛性疼痛。（3）子宫穿孔出血刺激腹膜引起，患者诉下腹部疼痛时要观察部位和性质，分析其原因。
3.2.4 保持会阴清洁：宫腹腔镜术后阴道出血，阴道流液变多导致阴道炎症，嘱患者保持会阴清洁干燥，每日会阴消毒2次，以防感染。
3.2.5 术后常规并发症的观察和护理：（1）过度水化综合征：由于手术时间过长或者膨宫压力过高，灌注液入体内过多所致，术后要注意观察患者有无烦躁不安、呼吸困难、急促等等，控制输液速度和输液量，防止肺水肿和心力衰竭的发生。（2）出血：术后要注意阴道出血量、颜色，若出血量超过月经量，应报告医生给予处理。
3.2.6 健康教育：患者应自己保持会阴清洁，禁止盆浴和性生活1个月，出院后加强营养，禁止重体力劳动3个月，不适及时就诊，1个月后门诊随访。
4护理体会
通过56例女性不孕症经过宫腹腔镜联合治疗的围手术期护理，经过术前评估、充分准备、及时诊治、严密观察手术后的生命体征，使患者安全度过围手术期的保障，无一例并发症发生，给妇女生儿育女带来福音。
参考文献
【摘要】目的 探讨宫腹腔镜联合鞘膜内子宫切除术的手术配合方法。方法 对40例患者实施宫腹腔镜联合鞘膜内子宫切除，术中做好护理，严密观察病情，准确传递手术器械。结果 手术均顺利完成，无1例因手术配合不当而引发的并发症。结论 娴熟、准确的手术配合是手术成功的有力保障。
【关键词】宫腹腔镜；鞘膜；子宫切除；手术配合。
宫腹腔镜联合鞘膜内子宫切除术在去除病灶、解除症状、恢复功能等方面已达到开腹手术治疗的疗效，并且有手术切口小、组织损伤小、术中出血少、术后伤口疼痛轻、发热及感染少、恢复快等优点。我院对40例患者施行宫腹腔镜联合鞘膜内子宫切除，效果满意。现将手术配合报告如下：
1 临床资料
宫腹腔镜联合鞘膜内子宫切除术40例，最大年龄48岁，最小年龄34岁，平均年龄42．88±3．25，其中子宫肌瘤25例，子宫腺肌症11例，宫血4例，有下腹部手术史4例。手术时间134.63±41.36分钟，出血量164.00±61.72ml。
2 术前准备
2.1患者准备：术前一天手术室护士按手术通知单到病房进行访视，仔细查阅病历资料，了解病情，向患者及家属说明腔镜手术的优点，手术和麻醉的注意事项，手术人员的技术水平，麻醉方式和术中使用的先进仪器。鼓励患者说出心中的感受和需求，针对不同的心理问题，做好心理疏导。耐心解答患者的疑问，消除患者的紧张、恐惧和失落的心理，鼓励患者以最佳的心态接受手术。
2.2物品准备：德国产wolf电视影像系统，气腹机、单、双极高频电凝系统，粉碎机，腹腔冲洗吸引器，子宫旋切器，血管闭合器，1号薇乔可吸收套扎线，全套腹腔镜手术器械，常规进腹手术器械。做好整个手术仪器系统的安装、连接。腹腔镜手术的气腹很重要，只有在充分气腹下才能在穿刺时不伤及内脏及大血管，因此，护士在术前要认真仔细检查二氧化碳储罐，使之完好备用。器械及连线接均置低温等离子灭菌器内灭菌备用。
3 术中配合
3.1巡回护士配合
3.1.1热情接患者至手术室，认真核对，确保准确无误。将室内温度控制在22～25℃，相对湿度为40%～50%。正确选择静脉穿刺部位，提高穿刺成功率，减少血管内膜损伤，开放静脉通路，必要时开放两条。将开放静脉侧手臂外展，以65～75°为宜，不超过90°。过度外展，腋部血管神经受牵拉压迫，而损伤臂丛神经。嘱术者及助手不能倚靠在外展的手臂上，并尽量缩短手术时间，避免长时间外展造成患者双上肢及肘部不适。留置导尿管时，选择型号合适的双腔导尿管，在麻醉状态下插入，动作轻柔，操作规范，深浅适宜，见尿后再插入1～2cm，确保气囊在膀胱内，以防损伤尿道粘膜，气囊内注入8-10ml生理盐水，向外轻拉尿管，使气囊部分贴于尿道内口上方达到固定的作用。
3.1.2护理 进行腹腔镜操作时采取头低臀高20°～30°的膀胱截石位，宫腔镜操作时采取头高臀低20°～30°的膀胱截石位，术中按需要随时调整。 麻醉前摆放，边操作边询问患者是否舒适，由于此时患者处于清醒状态，身体知觉未丧失，能配合巡回护士完成每一步操作，明显提高患者的舒适程度。将患者双腿弯曲于腿托上，腿托应托住小腿处，窝处衬垫质地柔软的海绵垫，并有3～5cm的厚度，才能保证长时间手术时腓总神经不受损伤。用约束带将腿固定于腿托上，约束带不要直接系于膝关节上，应固定在膝关节上3～5cm处，保持约束带平整松紧适宜，以容一指为宜。腿托架不宜过高，双膝上举一般不超过30cm, 小腿处于水平位。双腿分开110°～120°，保证患者肢体放置功能位，双腿分开过大腓骨小头压于腿托上，导致腓总神经和肌腱的损伤[1]，过小不利于手术操作。将高频电刀的负极板贴于患者大腿肌肉丰富处，整个手术过程中使负极板保持干燥，患者的皮肤不能触及任何金属物，以防止灼伤。
3.1.3协助麻醉，采用气管内插管、静脉复合麻醉，协助静脉诱导、气管插管，致使麻醉满意。放置头架平行于下颌角，气管导管用绷带固定于头架上，防止插管移位或脱落。嘱举镜者勿将双手的力量加于头架上，以防外来重力的压迫，使头架折断发生意外。
3.1.4 眼睛的保护： 麻醉后眼睑闭合不良者涂红霉素眼药膏，敷料遮盖。
3.1.5病情观察：气腹过程中要认真检测心率、呼吸、血压，尤其是腹内压，呼末CO2的变化，以防高碳酸血症、心律失常的发生[2]。密切观察静脉输液是否通畅，穿刺点有无肿胀，尿液的性质及量。腹腔冲洗液的温度选择用37-39℃左右接近人体温度的无菌生理盐水，以防止术后的寒战、躁动和低体温[3]。
3.1.6手术结束时的配合，术毕改平卧位时，先将两腿依次放平，再将头低臀高位改为平卧位。先将一侧下肢缓慢放平，轻拍小腿肌肉，做被动屈膝运动，放平后测一次血压，观察心率、血压的变化，再按同样的办法放平另一侧，这样使心血管系统有一个代偿的过程[4] , 以免双下肢同时放平引起血液瞬间转移向下肢，导致有效循环血量的锐减。改平卧位之前，尽量吸尽腹腔内的液体，排除残余二氧化碳气体。由于头低臀高位使腹腔内液体及二氧化碳气体聚集于上腹部，刺激膈肌及膈神经导致术后患者肩背疼痛，同时患者身体重力向下集中在肩部，如果手术时间过长也可造成肩部疼痛，严重者可造成肩部的损伤[5]。
3.2洗手护士配合：洗手护士提前20分钟洗手上台准备器械，与巡回护士共同清点手术器械与敷料，积极主动配合手术。协助消毒铺巾，理顺各种导线避免互相缠绕影响操作，连接线的下端由巡回护士分别与相对应的接口连线。在脐孔下缘切口处插入气腹针，建立气腹，开始时低流量向腹腔内充入二氧化碳气体，让机体有适应的过程，然后高流量8ml/min充气，使腹腔内压力维持在12～14mmHg。根据手术步骤准确传递器械，随时处理器械上的血渍，碳化物等。准备好套扎圈，打活结，由术者根据子宫大小，形态决定套扎圈的大小。将旋切下的子宫及时用标本袋装好交巡回护士固定，术后送检。整个手术过程备好碘伏小纱布，随时擦拭镜头上的血渍。再次检查各残端，无出血，尽可能排尽腹腔内的液体及二氧化碳气体，缝合切口，结束手术。彻底清洗、保养器械，灭菌备用。整个手术过程注意保护患者的隐私和保暖。
4 体会
宫腹腔镜联合鞘膜内子宫切除术是一种微创手术，能在手术治疗疾病的同时保持阴道生理解剖的完整性，维持主韧带和骶韧带对盆底的支持作用，保留了骶韧带内的神经，不影响膀胱和直肠的功能，性生活不受影响，减少术中和术后的并发症；又切除了宫颈移行带和宫颈管内膜，减少术后宫颈残端癌发生的可能性[6]。术中出血少，手术时间短，防止了肠粘连，病人恢复快。因此，这是子宫切除的一种理想术式。为使手术顺利进行，确保病人安全，手术室护士应熟练掌握手术步骤及配合要求，应注意以下方面。
4.1心理护理：术前护理人员必须以亲切的语言对病人进行耐心细致的解释工作，说明手术的目的和过程，使病人相信医护人员对她的手术方案和一切准备工作是认真负责和完善的，从而使病人放心，能愉快地配合医生进行手术。术中经过术前的指导，大多数病人能配合医生，但也有少数病人仍较紧张、怕疼，因此病人到手术室后，护士应很好地安慰，鼓励并指导病人更好地配合手术，使病人因得到医护人员的关心而有安全感，消除紧张情绪。
4.2手术过程中严格执行无菌操作、严格遵守内镜清洗、消毒规范：基本采用人工清洗，低温等离子灭菌。术后在流水下反复冲洗，清除血液、粘液、折卸至最小单位，置1：200的多酶清洗剂中浸泡10分钟，然后彻底清洗、漂洗、保养，镜及附件必须达到灭菌[7]，防止病原微生物进入机体。术后密切观察体温及皮肤愈合情况。由于严格的消毒灭菌，本组患者无1例发生感染。
4.3规范操作：巡回护士熟练掌握各种设备仪器的性能、使用步骤和连接方式，确保电源无故障，同时注意监测腹腔内压力的变化，维持通畅的气流量。洗手护士全面了解器械的名称、使用方法和手术步骤，掌握套扎圈的打法，随时擦拭器械上的血渍及电凝钳上的碳化附着物，掌握腹腔镜器械使用中的注意事项及手术进行中的故障排除，做到主动、快捷、正确与术者配合，确保手术顺利，以缩短手术时间。
4.4合理安置手术，避免患者局部组织长时间受压而损伤。
4.5腹腔镜手术所用器械及仪器精密、贵重，使用、清洗时轻拿轻放，洗净擦干上油后，放入专用器械盒内，固定位置保存，纤维导光束使用过程中不得弯折扭曲，用后呈环状盘好，以免损坏光纤，摄像头、内镜、光纤的镜面禁用粗糙的物品清洗，以免损坏镜面，冷光源、摄像主机监视器各旋钮回复零位，除尘罩保护。
参考文献
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1资料与方法
1.1临床资料：2005年1月～2009年1月在本院就诊的35例纵隔子宫患者。不完全纵隔33例，完全纵隔2例。年龄在23～35岁，平均28.5岁。
1.2临床表现及诊断方法：患者中有23例出现了自然流产，其中最少发生1次，最多发生4次。有习惯性流产的18例。早产8例次，其中最少发生1次，最多发生2次。宫外孕2例次，原发性不孕9例次（有正常性生活、未避孕、同居2年从未怀孕者）。B超诊断27例，子宫输卵管碘油造影术诊断2例，宫腔镜检查诊断6例。其中2例术前，1例术中发现合并卵巢囊肿，2例合并子宫肌瘤，6例输卵管不通畅，3例盆腔黏连。
1.3手术方法：均采用腹腔镜联合宫腔镜行子宫纵隔电切术。术前行心电图、血液电解质、血常规等检查。介绍手术基本程序，患者签署手术同意书。手术患者在全身麻醉下取膀胱截石位，在脐轮下做1～2 cm切口，注入二氧化碳气体建立人工气腹，经此孔置入腹腔穿刺器，插入腹腔镜，置入5 mm或10 mm套管，会放置举宫器举起子宫，检查子宫大小、形状、双输卵管卵巢外形以及盆腔其他部位存在的病变。检查腹腔和内生殖器全貌，确诊后开始宫腔镜操作。探测宫腔深度，用4～10号扩宫器扩张宫颈，置入电切镜，用5 %葡萄糖液为膨宫介质，在电子膨宫泵作用（压力采用10～12 mmHg）下持续灌注500～3 000 ml，观察宫腔病变部位，用电切环依次切除子宫纵隔。部分子宫纵隔较薄者，可用针状电极将纵隔划开，切割时电刀向前逆行切割为宜。纵隔较厚者，可用环状电极从两侧对称切割。完全性子宫纵隔者，用环状电极从两侧宫腔对称进行切割。切割第一刀时，用一扩张棒在另一宫腔作指示，防上损伤至对侧子宫壁。纵隔切通后，夹闭一侧宫口，防止膨宫液外溢。切割至宫颈内口时，保留纵隔，长度为纵隔至宫颈外口约3～5 cm ，以免导致宫口松弛而出现妊娠后流产、早产。切割纵隔完毕后，将宫腔镜退至宫颈内口处，观察宫腔是否恢复正常宫腔形态，是否对称，避免出现人为的宫腔变形，影响受孕。术后放置宫内节育器（ IUD） ，预防宫腔黏连。完成宫腔内操作后，对盆腔内其他器官的病变，如需进行输卵管通畅度检查、囊肿剥除、盆腔黏连分离、子宫肌瘤剔除等操作，可在下腹部适当增加辅助穿刺套管，进行相应的腹腔镜手术。
2结果
35例患者均一次性切开纵隔，切除纵隔时间15～25 min，术中平均出血量（35±5） ml，术中无子宫穿孔发生，术后无感染发生。所有病例术后均予雌激素序贯周期治疗3个疗程，术后3个月宫腔镜复查22例宫腔形态恢复正常，宫底内膜修复光滑未见纵隔痕迹，5例残余纵隔长径小于1 cm，未予处理。8例失访。
3例合并卵巢囊肿者，腹腔镜下行卵巢囊肿剔除术，2例术前已B超发现卵巢包块，术中冰冻诊断2例为卵巢良性浆液性囊肿，1例术中诊断为巧克力囊肿；6例输卵管不通畅者手术当中行输卵管通液术，手术顺利。
术后有8例术前怀孕但反复流产患者术后1年再次怀孕，其中5例已妊娠足月行剖宫产分娩，新生儿均体重在2 500 g以上，其余3例妊娠患者在随访中。
3讨论
子宫纵隔导致不孕及流产、早产的原因目前尚未完全清楚，有理论提出可能与子宫纵隔血管形成不良，供血不足，子宫纵隔部位的子宫内膜对雌激素无反应有关。受精卵进入宫腔后，子宫纵隔部位的子宫内膜未能蜕膜样变，使受精卵在此部位无法着床，造成不孕。即使着床，会因营养供应异常造成流产。由于子宫纵隔的存在，使宫腔形态异常，宫腔狭小，在子宫壁着床的受精卵，发育至妊娠中晚期时，易发生流产和早产。
当纵隔子宫影响生育时，宫底楔形切除纵隔是传统治疗方法[2]。子宫畸形的传统矫治方法是经腹子宫整形术，手术创伤大，出血多，术后子宫腔和盆腹腔内黏连影响手术疗效。宫腔镜联合腹腔镜手术，不开腹不需切开子宫，在微创伤环境下使子宫腔恢复正常解剖学形态，去除引起不孕与不育的病因。而宫腔镜下纵隔切除不仅可避免了开腹手术后盆腔黏连和子宫切开后疤痕形成的风险，还可最大限度提高了宫腔的有效空间，这对于提高术后妊娠率及生育率具有重要意义。腹腔镜与宫腔镜联合手术的优点还在于腹腔镜可监视宫内操作，大大提高手术的安全性，是防止子宫穿孔必不可少的措施，并可在腹腔镜下观察宫腔镜下子宫透光实验以判断纵隔是否切除到位，使术者能最大限度切开纵隔以恢复宫底正常解剖形态，有利于提高术后妊娠率。对于腹腔内有病变的患者也可以同时进行手术，避免了2次手术给患者带来痛苦[3]。相对于传统开腹手术，宫腔镜子宫纵隔电切术具有手术时间短，对腹腔脏器干扰少，创伤小，术后恢复快等优点。但术中仍然不能忽视并发症的发生。术中并发症主要包括子宫穿孔，子宫出血，水中毒以及静脉空气栓塞等。其中以子宫穿孔最为多见，腹腔镜监护宫腔镜手术能够直视观察子宫浆膜面的变化，当宫腔镜作用电极对子宫肌壁切割或凝固过深即将发生穿孔时，由于局部组织受热传导，在子宫浆膜面会产生相应改变，或在腹腔镜下看到自宫腔镜内透出较强光亮，及时提示术者停止操作。此外，腹腔镜下还可以及时拨开肠管或其他邻近器官，避免宫腔镜作用电极及其热传导造成的损伤。与超声监护相比，腹腔镜监护不仅能够及时诊断子宫穿孔，同时还可以修补穿孔和处理其他脏器损伤。此外，术中应严密观测患者生命体征，出血量等，避免发生水中毒，空气栓塞等并发症发生。操作中应采用低灌注，尽量缩短手术时间，如发生并发症立即对症处理，抢救病人生命。另外，腹腔镜手术为Ⅰ类手术，宫腔镜手术为Ⅱ类手术，因此宫腹手术无菌台应分开，避免交叉感染。术者由宫腔操作返回腹腔操作时必须换手术衣及手套。
宫腔镜子宫纵隔切除是子宫的整复手术，不仅能够有效地恢复子宫腔的正常形态，同时又不破坏子宫肌壁的完整性，随着宫腔镜技术趋于成熟，该技术已替代开腹矫形术成为治疗子宫纵隔的标准术式[4]。文献报道，纵隔周围子宫内膜上皮化覆盖并修复手术创面只需4～5周，因此术后患者6～8周即可妊娠。而且不必因此在分娩时行剖宫产术分娩。但仍有个案报道妊娠期子宫破裂，因此纵隔切除术后患者应规范孕期和产时监护，对于潜在并发症及早干预，保证母婴安全极为重要[5]。
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中图分类号: R711.76;R711.74 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)05-0909-02
子宫纵隔是生殖系统最常见的畸形, 由于子宫纵隔妨碍正常着床及正常胎盘的发生,是导 致不孕或习惯性流产的最常见原因,而反复流产更容易导致输卵管阻塞。我院采用宫腹腔镜 联合治疗子宫纵隔并输卵管阻塞10例,取得良好效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年5月至2008年5月,在我院不孕症专科就诊的患者行子宫输卵管造影(HSG)、B超提示, 诊断为子宫纵隔并输卵管阻塞10例患者,住院行宫腹腔镜联合手术,即宫腔镜子宫纵隔切除 术 和腹腔镜下输卵管粘连松解术或输卵管伞端造口术等手术。年龄21~40岁,平均28.5岁;其 中不完全子宫纵隔8例,输卵管壶腹部或伞端阻塞10例,10例均有流产史。
1.2 手术方法
月经干净3~7d进行手术,常规查血、尿常规,肝、肾功能,白带常规,胸片,ECG,无手 术及麻醉禁忌证。术前均行宫腔镜检查明确诊断,以估计子宫纵隔的长度和宽度,术前12h宫 颈管内放置导尿管或阴道放置米索前列醇2片,以松弛宫颈。全部采用气管内全身麻醉。术中 采用的设备及器械为日本奥林巴斯公司的持续灌流式宫腔镜电切镜,针状电极, 奥林巴斯公 司的腹腔镜。膨宫液使用5%葡萄糖液,膨宫压力100~140MMHG,切割电流60~80W,电凝电流4 0~50W。
取膀胱截石位,常规消毒下腹部及外阴、阴道,铺巾,放置举宫器,于脐部置入腹腔镜 ,在左右阑尾点行第二、第三穿刺点,检查子宫形状、大小,卵巢、双输卵管外形及盆腔粘 连情况。有盆腔粘连行盆腔粘连松解术,恢复盆腔正常解剖位置。在腹腔镜监护下,扩张宫 颈 至12号,完全子宫纵隔者,于宫颈内口作为切除纵隔最低点,采用针状电极由纵隔下极向基 底部左右对称切割,以左右宫角部为对照,底边与双输卵管开口相平,保留宫底厚度在1.5c m左右,在宫腔镜下能同时观察到两侧输卵管开口,并以环状电极切除多余的纵隔组织,切 至与周围子宫内膜相平,如有活动性出血,则电凝止血。并在腹腔镜下行输卵管高压灌注术, 输卵管伞端造口术等手术。手术结束后放置宫内节育环,并给予人工周期治疗3个月。3个月 后在宫腔镜下行取出节育环了解宫腔情况,行输卵管通液术。
2 结果
2.1 宫腔镜检查及手术
10例有8例为不完全纵隔,全部均为单宫颈,有3例左右宫腔大小不 一致,均在腹腔镜监护下行子宫纵隔电切术。
2.2 腹腔镜检查及手术
10例盆腔都有粘连,4例与肠管粘连严重,4例输卵管与子宫盆壁粘连呈包裹性,而形成盲端, 术中行盆腔粘连松解术、肠粘连松解术、输卵管伞端整型造口术,并在腹腔镜监护下行子宫 纵隔电切术后行以上手术。
2.3 手术情况
10例手术均在宫腔镜、腹腔镜联合下一次性顺利完成,无子宫穿孔、膀胱、肠管损伤等并发 症的发生。手术出血量20~100ml,平均出血50ml。
2.4 随诊结果
8例患者均回院进行定期随访,随诊时间为6~12个月。3个月后在宫腔镜下行 取环术,镜下见无宫腔粘连、宫腔出血等并发症,双输卵管开口清晰。10例中已有3例妊娠 ,5例月经正常,其余2例失访。
3 讨论
子宫畸形的发病率在0.1%~1.0%之间,子宫畸形常致早期流产、反复流产、过期流产和不 孕不育,不孕不育妇女中子宫畸形占14%[1],而合并输卵管阻塞者不孕的发生率 更高。
10例确诊患者均经B超及子宫输卵管造影初筛诊断,由于10例患者合并有输卵管阻塞,为了 更明确评估子宫纵隔的类型及处理并存的盆腔情况,腹腔镜宫腔镜联合检查是诊断子 宫纵隔的金标准[2],均行宫、腹腔镜联合手术替代了传统开腹手术,本组10例均 在腹腔镜的监护下进行子宫纵隔切除,提高了宫腔镜手术的安全性,同时术中可通过透光情 况判断子宫纵隔切开的程度,并在腹腔镜下行输卵管高压灌注术、输卵管伞端造口术、盆腔 粘连松解术等手术。10例手术均出血少,无子宫穿孔、肠管损伤等术中并发症发生。
10例中已有3例妊娠,5例月经正常,其中1例放置宫内节育环,并给予人工周期治疗3个 月后,在宫腔镜下取环和了解宫腔内创面修复情况,并停用人工周期治疗一个月后即妊娠, 术后不需要长时间避孕,所以宫腔镜子宫纵隔切开成型术改善了子宫纵隔的产科预后,也减 少了妊娠子宫破裂的风险[3]。
采用在腹腔镜监护下经宫腔镜进行子宫纵隔切除术是一种操作容易、安全有效的 方法,避免了切开子宫的不良后果,故在子宫壁不留疤痕,妊娠后尚可经阴道分娩[4 ],而且合并有盆腔疾患如输卵管阻塞的患者,宫、腹腔镜联合手术具有非常重要的临床 意义。
参考文献:
[1] 冯缵冲,邵敬於. 实用宫腔镜学[M].上海:上海医科大学出版社, 1999:80.
[2] 夏恩兰. 妇科内镜学[M]. 北京:人民卫生出版社,2001:167.
[3] 段华.子宫中隔及宫腔镜子宫中隔切除术对妊娠及其结局的影响[J].中 华妇产科杂志,2005,40(11):738.
